NOTIFICACIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES

DIRECCIN DE HSE

CODIGO Elaborado:
VERSIN:
GHS-F-032 25/11/2014
Este formato se utilizar nicamente en caso de que la herramienta corporativa no est disponible o las lneas telefnicas de reporte
D
DESCRIPCIN CORTA: Fuga de aceite hidrulico sobre la va FECHA DE REMISIN 1
D
FECHA DEL INCIDENTE/FALLA DE CONTROL 1

HORA DEL INCIDENTE/FALLA DE CONTROL

LUGAR DE OCURRENCIA: Pozo Castilla 507

DEPENDENCIA: Subusuelo Castilla
EMPRESA CONTRATISTA: INDEPENDENCE
NUMERO DE CONTRATO MA0009346

Marque con una X

INCIDENTE x FALLA DE CONTROL

NIVEL DE CONSECUENCIA REAL L AFECTACIN A: PERSONAS

ECONMICAS x
NIVEL DE CONSECUENCIA POTENCIAL M AMBIENTAL
CLIENTES
IMAGEN

TIPO DE INCIDENTE
OCUPACIONAL x SEGURIDAD DE PROCESOS RADIOLGICO
AMBIENTAL SEGURIDAD INDUSTRIAL TRNSITO

Un incidente puede tener afectacin de varios tipos. En caso de ocupacional diligenciar los siguientes campos:

NOMBRE DEL AFECTADO: NOMBRE DEL AFECTADO: NOMBRE DEL AFECTADO

CC: CC: CC:
CARGO: CARGO: CARGO:
ACTIVIDAD: ACTIVIDAD: ACTIVIDAD:

TIPO DE FALLA DE CONTROL

ACTO INSEGURO CONDICIN INSEGURA

DESCRIBA QU SUCEDI (Qu, Dnde, Cundo, Cunto)

El da 01 de abril de 2017 a las 07:00 am, durante el pulling de EBES, se realiza pull de la sarta con la Y tool en superficie, el supervisor le da arriba a la sarta, en ese momento se genera e
instrument cayendo el pozo, se continua con el retiro del equipo BES, sin salida de los instrument, se informa al Company Man,

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REPORTA:

Luz Angela Jimnez A. REGISTRO

C.C. 1073669558 x
CARGO: Jefe HSEQ N

Este formato se utilizar nicamente en caso de que la herramienta corporativa no est disponible o las lneas telefnicas de reporte
 VERSIN: 01

as de reporte
M A A
1 4 2017
M A A
1 4 2017

0 7 0 0

CASI ACCIDENTE

BRE DEL AFECTADO:

VIDAD:

omento se genera el desprendimiento del

as de reporte