MINISTERIO DE SALUD Lima, 28, de BEN ENBRE.. del. 2215 Visto, el Expediente N° 15-095129-001, que contiene el Informe N° 046-2015- ESNVCRCMPOSQIDAIS/DGSPIMINSA, de la Direccion General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, el Informe N° 001-2015-OGPP-OPGI-EBS/MINSA, de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto del Ministerio de Salud y el Informe N° 1216- 2015-OGAJIMINSA, de la Oficina General de Asesoria Juridica de! Ministerio de Salud; CONSIDERANDO: Que, los numerales II y IV. del Titulo Pretiminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, disponen que la proteccién de la salud es de interés publico, siendo la salud publica responsabilidad primaria del Estado y la salud individual responsabilidad ‘compartida por el individuo, la sociedad y el Estado; Que, los literales a) y b) del articulo 5 de! Decreto Legistativo N° 1161, Ley de ‘Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud, establecen como funciones rectoras de! Ministerio de Salud, la de formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluat la politica nacional y sectorial de promocién de la salud, prevencién de enfermedades, recuperacién y rehabilitacion en salud; asi como dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecucion y supervision de las politicas nacionales y sectoriales, la gestién de los recursos del sector; asi como para el otorgamiento y reconocimiento de derechos, fiscalizacién, sancién y ejecucién coactiva en las materias de su competencia, respectivamente; ‘Que, la exposicién ambiental de las personas a metales pesados es un problema de Salud Publica debido a la potencial toxicidad aguda y crénica en el ser humano generado por estos agentes ambientales, asi como por la amplia variedad de fuentes como son las naturales y las antropicas que incluyen las actividades productivas y extractivas, sean formales e informales. En ese contexto ta ingestién de alimentos contaminados, inhalacién de polvo y el agua contaminada han sido identificadas como importantes factores de exposicién a metales; Que, la contaminacién de las personas y sus efectos, asociados a la intensidad y persistencia de la exposicién, se caracteriza por la dificultad de precision en sus caracteristicas clinicas, sus prolongados periodos subclinicos, su extensi6n, alcance y prolongacién de efectos en el tiempo; ademas de su caracter persistente, residual, latente, acumulativo, con variados efectos sinérgicos; lo que nos enfrenta a un escenario significativamente complejo al momento de su identificacién y determinacién;Que, la contaminacién a nivel mundial representa uno de los problemas amblentales mas importantes por los efectos nocivos que causa en el hombre, animales y vegetales, el que surge cuando se produce un desequilibrio como resultado de la adicion de cualquier sustancia al medio ambiente, debido a los diferentes procesos productivos del hombre (fuentes antropogénicas) y actividades de la vida diaria; problemética a la que et Peri no es ajeno, al encontrarse entre los principales agentes contaminantes identificados. en nuestro pais, como es el plomo, mercurio, arsénico, cadmio y otros; Que, mediante documento de! visto la Direccién General de Salud de las Personas ha sefialado que se ha constatado la existencia de exposicion de metales pesados y otras. sustancias quimicas que podrian afectar la salud de las personas especialmente en nifios, y gestantes; Que, en ese contexto, la Direccién General de Salud de las Personas, en su condicién de érgano técnico del Ministerio de Salud, en los procesos relacionados a la atencién integral, servicios de salud, calidad, gestion sanitaria y actividades de salud mental ha elaborado el Documento Técnico: “Plan de Accién de Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrién — Pasco 2015", cuya finalidad es contribuir a mejorar las condiciones y reducir el riesgo de exposicién a metales pesados a través de atenciones integrales especializadas de las provincias de Pasco y de Daniel Alcides Carrién del departamento de Pasco, con el propésito de identificar, promover practicas y entornos saludables, asi como prevenir riesgos en la salud, y mitigar los riesgos sociales asociados a conflictividad y violencia sox Que, con el Informe N° 001-2015-OGPP-OPGI-EBS/MINSA, la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto ha emitido opinidn favorable; Que, mediante e! Informe N° 1216-2015-OGAJMINSA, la Oficina General de Asesoria Juridica ha emitidoopinion favorable; Con las visaciones de la Directora General de la Direcci6n General de Salud de las Personas, de! Director General de la Direccién General de Epidemiologia, del Director General de la Direccién General de Promocién de la Salud, de! Director General de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto, de la Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica, del Viceministro de Salud Publica y del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud: y, De conformidad con lo dispuesto en el Decreto Legislativo N’ 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud; ‘SE RESUELVE: Articulo 1.- Aprobar el Documento Técnico: “Pian de Accién de Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrién — Pasco 2015", que forma parte integrante de la presente Resolucién Ministerial Articulo 2.- Disponer que las direcciones generales, oficinas generales, érganos desconcentrados y organismos publicos del Ministerio de Salud, dentro del ambito de sus competencias, incorporen en sus Planes Operativos Anuales, las actividades contenidas en el Documento Técnico: “Plan de Accion de Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrién - Pasco 2015*MINISTERIO DE SALUD Articulo 3.- Disponer que las acciones contenidas en el Documento Técnico “Plan de Accién de Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrién — Pasco 2015” ‘se desarrollen con cargo al presupuesto institucional del Ministerio de Salud y del Gobierno Regional del departamento de Pasco, sin demandar recursos adicionales al tesoro publico. Articulo 4, Disponer que la Direccion General de Salud de las Personas y la Direcci6n Regional de Salud Pasco, en ejercicio de sus funciones, supervisen el cumplimiento de las acciones contenidas en el Documento Técnico: “Plan de Accién de ‘Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrion - Pasco 2015". Articulo §.- Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la presente Resolucién Ministerial en el Portal institucional de! Ministerio de Salud, en la direccién electronica: httpyAwww minsa.qob, rencia/index.asp?op=115. Registrese, comuniquese y publiquese. Rorpape ANIBAL VELASQUEZ VALDIVIA Ministro de Salud s.RUze,Documento Técnico: Plan de Accién de Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrisn-Pasco __ 2015DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 INTRODUCCION: ANTECEDENTES. FINALIDAD. OBJETIVOS..... BASE LEGAL... AMBITO DE APLICACION 7. CONTENIDO DEL PLAN 7.1 SITUACION ACTUAL..... 7.1.4 POBLACION BENEFICIARIA..... 7.1.2 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD. 7.1.3 PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD 7.3 CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCIO! : : 7.4, DESCRIPCION DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOG...... ei 7.5 PRESUPUESTO......... Pa Pe No 7.6 CRONOGRAMA 19 8. RESPONSABILIDADES 19 9. ANEXOS.... ‘Anexo N° 02 erase, PROTOCOLO DE ATENCION MEI ICA. 1.1. _ PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS DE TENGION FRENTE A UNA EXPOSICION AL PLOMO........ ve 1.1.1. Atencién del Paciente Jn el Establecimientos de salud de primer ni fe 1.4.2. Nivel 1.1.3, Atencién del paciente en el Estableci Nivel 7 1.1.4. Diagnéstico diferencial de la intoxicacién por Plomo. 25 Atencién del paciente en el Establecimientos de salud del Segundo 27 tos de salud en el Tercer 30 34 35DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015 4. INTRODUCCION: La exposicién ambiental de las personas a metales pesados es un problema de Salud Publica debido a la potencial toxicidad aguda y crénica en el ser humano generado por estos agentes ambientales,' asi como por la amplia variedad de fuentes como son las naturales y las antropicas que incluyen las actividades productivas y extractivas,” sean formales e informales. En ese contexto, la ingestion de alimentos contaminados, ihalacién de polvo' y el agua contaminada®** exposicion a suelos contaminados; han sido identificadas como importantes factores de exposicién a metales. La contaminacién del ambiente por metales pesados es un fenémeno complejo, cambiante,’ cuya dispersién se realiza en funcién de las medidas de proteccién del medio ambiente en el tiempo y el espacio. En tal sentido, la contaminacién de las personas y sus efectos, asociados a la intensidad y persistencia de la exposicion, se caracteriza por la dificultad de precision en sus caracteristicas clinicas, sus prolongados periodos subslinicos, su extensién, alcance y prolongacién de efectos en el tiempo; ademas de su cardcter persistente, residual, latente, acumulativo, con variados efectos sinérgicos; lo que nos enfrenta a un escenario significativamente complejo al momento de su identificacion y determinacion.® Aunque cada vez son mayores los conocimientos de los efectos adversos que inducen los metales pesados y sus derivados, hay aspectos que atin permanecen poco conocidos. Muchas organizaciones e instituciones, internacionales y nacionales vienen * Onganizacion Intemacional del Trabajo. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Tercera Edicion (esp), 1998, * Navarro M, Lopez H, Sénchez M, Lopez MC. The effect of industrial pollution on mercury levels in. water, soil, and sludge in the coastal area of Moti, Southeast Spain, Arch Environ Contam. Toxicol (1993), 24: 11-48: ® Falcb G, Nadal M, Liobet JM, Domingo JL. Riesgo t6xico por Metales presentes en Alimentos. En: ON Camedn AM, Repetto M. Toxicologia alimentaria. Diaz de Santos. Madrid, 2006. <2\" Agoncy of Toxic Substances and Disease Registy. Case studees in environmental medicine. Lead Joxiciy. US Department of Health and Human Services, Public Health Service. Atlanta, GA: The Agency, S Pediatr Clin North Am. 2007; 64:271-264. * Flanagan, SV, Johnston RB and Zheng Y (2012). Arsenic in tube well water in Bangladesh: health and gconomic impacts and implications for arsenic mitigation. Bull Word Health Organ £0:835-846 ? McLean, J£.; Bledsoe, BE. (1992). Behaviour of metals is sols, USEPA Ground Water Issue, PA/s40VS-220018. © Defensoria del Pueblo. Informe Extraordinario: “Los confitos Socio-ambientales por Actividades xractivas en el Perit. Abri 2007.DDCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 realizando incidencia respecto de los problemas de salud que se les asocian, difundiéndose cada vez mas la imperiosa necesidad de proteccién del ambiente, y de medidas de higiene y proteccién universales a fin de prevenir y limitar sus efectos en las poblaciones en expuestas. En las ltimas décadas, la calidad del aire que se respira en las capitales de todos los paises latinoamericanos se han deteriorado. Ello ha sido consecuencia de la instalacién de industrias en su periferia, e incluso en los centros urbanos, el rapido crecimiento de! parque automotor en base a vehiculos usados, sumado a ello una migracién y desorden de crecimiento poblacional en las grandes ciudades industriales, La ciudad de Cerro de Pasco tampoco se excluye de este crecimiento desordenado junto a una gran area de mineria a tajo abierto. EI Reporte Mensual de Conflictos Sociales de la Defensoria del Pueblo de Agosto de 2018, indica que a esa fecha se reportan 213 conflictos, de los cuales 142 son socio- ambientales, y el 65.2% de los mismos se originan por actividades de mineria. Los conflictos se encuentran con mayor presencia en 15 regiones del pais, ocupando la Regién de Pasco el decimotercero lugar.” EI Ministerio de Salud (MINSA) y la Direccién Regional de Salud Pasco como instancias encargadas de preservar la salud de la persona, familia y comunidad, desde un enfoque de derechos humanos, género e interculturalidad; incidiendo sobre los determinantes sociales y promoviendo entornos saludables, vienen realizando acciones en cumpiimiento de sus funciones, sin embargo las medidas que se implanten seran complementarias a las que realicen los otros sectores directamente involucrados del nivel nacional, regional y local. FWD) Ls caractersticas geogrsticas, y a dinémica sociopolitca y ambiental de la region 2 eeeasco, han generado espacios de concertacién y didlogo por parte de sus autoridades, wet s8 organizaciones sociales de base y de las comunidades participantes en esta problematica, los mismos que evidencian la necesidad de fortalecer el trabajo multisectorial e intra sectorial ‘9 DEFENSORIA DEL PUEBLO. Adjuntia para la Prevencién de Confictos Sociales y la Gobernablidad. REPORTE DE CONFLICTOS SOCIALES N° 138. Agosto 2015. Disponible en Qi. vw. defensotia.gob pe/moduies/Downloadsiconficios/2018/Reporte-Mensval-de-Confitos-DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015 2. ANTECEDENTES En los meses de mayo y junio del afio 2012, el Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccién del Ambiente para la Salud del Instituto Nacional de Salud ((CENSOPAS/ INS) desarrollé el estudio “Niveles de Exposicién a Plomo y Cadmio en nifios menores de 12 afios y gestantes de 5 comunidades del distrito de Simén Bolivar (Paragsha, champamarca, Quilacocha, Yurajhuanca y Sacra Familia), informado mediante el informe técnico N° 92-2012-DG-CENSOPASIINS, donde se precisa que se dosaron a 1,404 nifios menores de 12 afios y 37 gestantes encontréndose que el 48.3% de personas tenian niveles por debajo de los 10ug/dl, 35.9% tenian niveles entre 10 - 14.9yg/dl; y 15.9% con valores de plomo en sangre superior a 15.0ug/dl; concluyéndose que en las localidades estudiadas existe exposicién ambiental a Plomo y Cadmio,"”. Constitucionalmente el Estado protege a las personas, siendo el Ministerio de Salud y ‘el Gobernacién Regional de Pasco a través de su Direccién Regional de Salud (DIRESA) los involucrados directamente, y considerando la necesidad poblacional de la provincia de Pasco y Daniel Alcides Carridn, se propone el presente plan bajo una Perspectiva de prevenci6n, atencién, seguimiento y recuperacién de la salud de los Posibles dafios. 3. FINALIDAD Favorecer la reduccién del riesgo de exposicién a metales pesados en los habitantes de las provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrion, del Departamento de Pasco a través de la atencién integral y especializada, asi como de promocién de practicas y entornos saludables. OBJETIVOS Objetivo General Contribuir a reducir el riesgo de exposicién a metales pesados en los habitantes de las provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrién a través de la promocién de practicas y entornos saludables, prevencién de riesgos en salud, asi como atencién integral y especializada.DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION PASCO 2015 Objetivos Especificos. + Promover estrategias en gestién territorial en acciones de Promocién de la salud para la Implementacién de practicas saludables y entornos saludables a nivel comunitario y familiar en personas expuestas y en riesgo a exposicion a metales pesados en las provincias seleccionadas, * Brindar atencién médica integral y especializada, asi como seguimiento a las personas expuestas a metales pesados que superan el valor de referencia de plomo sérico en las provincias seleccionadas. ‘+ Fortalecer la impiementacién del Subsistema de Vigilancia Epidemiolégica en Salud Publica de factores de Riesgo por Exposicién e Intoxicacién por Metales Pesados y Metaloides en la Region Pasco en las provincias seleccionadas. ‘+ Evaluar la calidad sanitaria ambiental del agua de consumo humano, suelo superficial y recreacional y del aire en las provincias seleccionadas. ‘+ Financiar a través del SIS el tamizaje, atencién y seguimiento de las personas expuestas 0 afectadas por metales pesados en las provincias seleccionadas. ‘© Brindar asistencia técnica para la formulacién de Proyectos de inversion publica asociados a la promocién, prevencién, vigilancia saritaria ambiental y atencién de salud en los distritos con exposicién a contaminacién por metales pesados de las provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrion. . BASE LEGAL a) Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud b) Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud. ©) Resolucion Ministerial N° 072-2015/MINSA, que modifica la Resolucién Ministerial N° 525-2012/MINSA, la cual reestructuré la organizacién y dependencia funcional de las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud. Resolucién Ministerial N° 457-2005/MINSA, que aprueba el “Programa de Municipios y Comunidades Saludabies’ Resolucién Ministerial N° 277-2005/MINSA, que aprueba el "Programa de Promocién de la Salud en las Instituciones Educativas”.DOCUMENTO TEcNiCO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015 1) Resolucién Ministerial N° 402-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Programa de Familias y Viviendas Saludables”. 9) Resolucién Ministerial N° 040-201 1/MINSA, que aprueba los “Lineamientos de Vigilancia Ciudadana en Salud”. h) Decreto Supremo N° 031-2010-SA, que apruba el “Reglamento de la Calidad del Agua para Consumo Humano” i) Resolucién Ministerial N° 006-2015/MINSA, que aprueba la "Norma Técnica de ‘Salud que establece la Vigilancia Epidemiologia en Salud Publica de Factores de Riesgos por Exposicién e intoxicacién por Metales Pesados y metaloides”. }) Resolucién Ministerial N° 511-2007/MINSA, que aprueba la “Guia de Practica Clinica para el Manejo de Pacientes con Intoxicacién por Piomo", k)_ Resolucién Ministerial N° 389-2011/MINSA, que aprueba la “Guia de Practica Clinica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Intoxicacién por Arsénico”. 1) Resolucién Ministerial N° 757-2013/MINSA, que aprueba la "Guia de Practica Clinica para Diagnéstico y Tratamiento de la intoxicacién por Mercurio y Cadmio” m) Resolucién Ministerial N° 302-2013/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “definiciones operacionales y criterios de programacién de los programas presupuestales: Articulado Nutricional, Salud Materno, Neonatal, ‘enfermedades No Transmisibles, Prevencion y Control de! Cancer y Reduccién de la vulnerabilidad y atencién de emergencias y desastres” 6. AMBITO DE APLICACION El Plan de Accién de Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrién - Pasco 2015; es de aplicacién en los Establecimientos de Salud priorizados de las. Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrién, asi como en el Distrito Simén Bolivar. Ademés, se trabajaré en el campo preventivo promocional en la Provincia de Daniel Alcides Carrién priorizando la poblacién objetivo de nifios menores de 12 \ afios y gestantes. (Ver Tabla 1) Previa evaluacién y ajustes a las actividades implementadas del Plan de Accién para el ejercicio 2015, asi como del cumplimiento de metas de dicho Plan de Accién se podra aprobar el Plan de Accién para el periodo 2016,DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015. TABLA 01: Poblaci6n y Establecimientos de Salud Sea) ade POBLACION TOTAL 10,736, 4,126, 14,861 CHAUPIMARCA 3243 326 4 CS, UUACHIN 1.640 165 2 CS. TUPAC AMARU 7.803 761 2 HUAYLLAY 62 6 748 CS. HUAVLLAY 2 6 7a YARUSYACAN 226 20 246 5, SAN JUAN DE MILPO 726, 20 246, SIMON BOLIVAR 768 ee] 4823 GS. RANCAS 374 2 a6 (C5. PARAGSHA 6 7 7 PS. GUIULACOCHA 6 4 0) PS. YURAHUANCA 0 7 o7 P'S. SACRA FAMILIA oo 7 or PS. CHAMPAMARCA 46 16 162 TIGLAGAYAN 37 % a PS. YANAPAMPA 307 By 128 TINYARUARCO 774 o 7 Es. cOLAWUIRCA 08 6 «73 PS. SMELTER 3 6 E} P'S. HUARAUCATA 13 2 125 YANACANCHA 4,065 424 1,425 HOSP. DANIEL ALGIDES CARRION 2 85 207 PS. CAIAMARQUILLA 298 at 2 P'S. CANDELARIA 162 18 201 P.S. VIRGEN DEL CARMEN | 1,259 131 1 PS. VIRGEN DEL ROSARIO 1519 18 2 Fuente: DIRESA Pasco, 7. CONTENIDO DEL PLAN 7.1 SITUACION ACTUAL El casco urbano de la Ciudad de Cerro de Pasco se ubica en la provincia y departamento de Pasco, a una altitud de 4 380 msnm, a 315 Km. de la Ciudad de Lima, geogréficamente se localiza en las estribaciones occidentales de la Cordillera Central, de la Sierra Central del Peri. Desde el punto de vistaDOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINGIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION PASCO 2015 climatolégico se diferencian dos estaciones marcadas, la primera corresponde a la €poca de lluvia 0 avenidas y la segunda, época de estiaje o sequia. Estaciones ‘+ Epoca luviosa (Noviembre, Diciembre, Enero, Febrero, Marzo y Abril) predominando las lluvias y nieve. + Epoca seca (resto del afio). « Presién barométrica es 451,5 mmHg La Region Pasco tiene una poblacién de 299,807 habitantes. La Provincia de Pasco cuenta con una poblacién total de 156, 636 habitantes, representando el 54.59% de la poblacién total de ta Regién Pasco. La proporcién en zona urbana es 90.7% y rural 9.3%. Se cuenta con 41 409 mujeres en edad fertil con una proporcién de 54.6 % frente al total de las mujeres en edad férti! de la Regién La tasa de fecundidad total es de 04 hijos por mujer en edad férti, siendo mas alto que el indicador Regional de 4.9 hijos por mujer en edad fértil, y por consiguiente a nivel nacional (2.4 hijos). La tasa de Natalidad es de 11.9 por mil habitantes, promedio de la Regién Pasco, la Esperanza de Vida al Nacer es de 69.7 afios. GRAFICO 01: Mapa politico del Departamento de PascoDOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015, 7.1.1 POBLACION BENEFICIARIA Del total de la poblacién, en los 7 distritos de la provincia de Pasco", se estima atender a 10,736 nifios menores de 12 afios y 1,125 gestantes, las mismas que reci fan atencién integral y atencién especializada, asi como acciones de vigilancia poblacional. GRAFICO 02: Poblacion Estimada segun distritos priorizados en el Plan de Accién de Salud Pasco 2015 in Objetivo Estimado, segtin distritos priorizados PASCO- 2015, Lo tul. SMMEDR vente: Poblacién INEI Proyeccién 2015 ~ DIRESA PASCO 7.1.2 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD Como informacion general se tiene que las principales causas de morbilidad en la Provincia de Pasco, estan relacionadas con las inte nes respiratorias de vias superiores que ocupan el primer lugar con 34.5% de los casos, enfermedades de la cavidad bucal con 25.0%, enfermedades infecciosas intestinales con 6.2%, y los 2 Litimos como las Helmintiasis (parasitosis) y las enfermedades de trasmisién sexual con un 3.9% y 3.5% respectivamente. Estas cifras no tienen diferencia significativa con las estadisticas nacionales de las primeras causas de morbilidad durante el 2014 y en la ltima década.DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015, TABLA 02: 10 Primeras Causas de Morbilidad en la Provincia de Pasco 2014 ef onsnuoAces na |x a 0a | 1 | 088-n NESSONES AGIENSCELAS VAS RERATONAS SUPERIORS | 14 ‘ote | waaee | ses 2 | (¢O8- Ria BAERS CELA GAVIRO BAL oc aes [weave | ane 3 | 0-0 FENEADER NFSSOOEAS WERTH ver [an | ee [ms |e | ame | ee 7 [16m omy ores WasTomos WATERS RaAGiOWDES COVE Bwtamazo| 7 | wa | za [va [0 [aan] ow + | eae. 1on owes oa oraGo.en esrowacoven owooo | | zm | on | vas [vas [aso | on © | 10cm cemerRCion ve fae [a | | |e | 7 [ sense RAS BF EDAD 6a SSTENA URANO mo vee ves [ vem | or] ome | ae | os ooRSoPaTs «| | s2 [vam | vee [aa | a 2 | es eo MATAR ze [ae [en | om | ee | ame | ae 12 [a8 As FEEDS GE RANGNSTON PRRDONANTEFENTERGAL © [pos free | | ame | ae “uente; Oficina de Estadistica, Telecomunicaciones e Informatica 2014 7.4.3 PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD Las principales causas de mortalidad en esta provincia estén relacionadas a causas sobre; tumores malignos, Influenza y neumonias, traumatismos —accidentales, —_ enfermedades cerebrovasculares, enfermedades bacterianas, entre otros, guardando caracteristicas similares a las cifras nacionales con excepcién de la mortalidad atribuida a tumores que se encuentra ligeramente superior al promedio nacional. TABLA 03: 10 Primeras Causas de Mortalidad en la Provincia de Pasco 2014 eros ETRE MORTALIDAD Via- | taa~ | 30s Tota) % 17a} 200 | soe | O° {€29- O TUN ORES ROMAIN) AUGER ofs|{s[uyel|@ (Gis 118 NELLA (GAPE Y NEON eTe[e|l*>* |= ‘We a0 OTS CARAS ErTRUS CETRUMATONS AGoBEMAIES | we] e | 8 [= | @ pa (9-H BWIA CEREROVASC MARES efepe fb? pe p= te (23)- Ao) OTRAS BF SOM DADS BRCTERANE zpefel:[=>F (7a) RELIES ROL e)ep ep pe La (Wer, Vie ACEIDETES DETRRNRPORTE 7[o >? pel: |= |. (228 BF OIRADES BOURNICNS DAL CORAZON 72 pepe bee pe (Gi 7 DESUEDADES CRONCAS ELAS VAS REDPNATORUSERORS |e | | @ | 1 [ve | w | se (990-8) LEONE ANTONFLOAS WTEIEOARL MENTE ole >e>e > Lets Fuente: Oficina de Estadistica, Telecomunicaciones e Informatica 2014pechero DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 7.2. LINEAS DE ACCION. Las principales lineas de accién estan definidas en funcién a los objetivos establecidos: % Atencién Médica Integral, Especializada y Seguimiento a las Personas que presentan niveles de plomo sérico superior a los valores de referencia. Atencién diferenciada a través de médulos de atencién itinerante, * + Promocién de la Salud. % Monitoreo sanitario ambiental de la calidad del Agua para consumo humano, Aire y Suelo. + Vigilancia Epidemiolégica. + Acceso a la proteccién social del Estado; a través de la afiliacion al seguro integral de salud. Asistencia técnica para la elaboracién de Proyectos de Inversion Publica asociados a la promocién, prevencién y atencién de salud en distritos con exposicién a contaminacion por metales pesados. 7.3 CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCION. Con la finalidad de garantizar una atencién integral, oportuna y de calidad las acciones estén subdivididas en 2 componentes de ejecucién simulténea, los cuales se detallan: 7.3.1 COMPONENTE | - Atencién y Seguimiento Especializado ‘ Atencién universal a nifios menores de 12 afos potencialmente expuestos a metales pesados en las reas priorizadas. Se realizara a través de atencién en consultorios diferenciados en BESS 13 y I4, y a través de consultorios itinerantes en EESS 2 y I+ El proceso de atencién aplicaré un protocolo que incluye la consejeria al nifio y tutores, el tamizaje clinico, y ante la NWDOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015. presencia de condiciones de riesgo, se procedera a la toma de muestras biolégicas para analisis por laboratorio de los niveles de exposici6n al plomo. EI manejo individual seré en funcién a la categoria de ‘exposicién. (Ver anexo 1) ‘ Dosaje de plomo sérico a gestantes en areas priorizadas. Se incluira en el procedimiento de Atencién Pre Natal, como actividad rutinaria a todas las gestantes en el | Trimestre de Gestacién en las provincias seleccionadas. Ademas recibiran consejeria respecto a la prevencién de exposicién a metales pesados. EI manejo individual sera en funcién a la categoria de exposicién. (Ver anexo 1) ‘ Atencién y seguimiento especializado Se brindard atencién especializada a los nifios y gestantes (identificados a través de la atencién universal a nifios menores de 12 afios y el dosaje de plomo en la Atencién Pre Natal) que tengan niveles de plomo superior al valor de referencia. Las atenciones se realizaran seguin los protocolos de atencién especializada establecidos. (Ver anexo 2) La atencién seré provista mediante campafias médicas especializadas periédicas con apoyo de MAS SALUD e incluira Pediatria Ginecologia Neurologia Medicina Interna Psicologia 12DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015 Ademés se brindaran examenes de ayuda diagnéstica. Atencién y seguimiento médico especializado, a través del sistema de referencia y contrareferencia Las personas Identificadas como “casos" en las campafias médicas especializadas_periddicas_ que —_requieran procedimientos de mayor complejidad (laboratorio, diagnéstico Por imagenes, entre otros.), seran referidos para su atencién al Tercer Nivel de Atencién (Hospitales Nacionales o Institutos) Las evaluaciones estaran dirigidas a la identificacién de posibles daftos a la salud. Se realizaran visitas domiciliarias a aquellas personas identificadas en las categorias Ill, IV y V, que no hayan asistido a sus evaluaciones de control. Las visitas domiciliarias tienen por finalidad sensibilizar y educar ala familia, y se realizaran para recuperar su asistencia a la atencién médica especializada, asi como para fortalecer précticas saludables y reducir los riesgos de exposicion, 7.3.2 COMPONENTE II - Acciones de Salud colectiva Promocién de la Salud. Se realizaran acciones dirigidas a lograr el compromiso del Gobierno local para implementar medidas regulatorias de promocién y proteccién de la salud. Ademds se promoverd la organizacién de la comunidad, instituciones educativas y familias en Comités de promocién y prevencion de salud, para lo cual se desarrollaran talleres de capacitacién y sesiones demostrativas para promover practicas y entornos saludables. 13DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 ‘ Monitoreo sanitario ambiental de la calidad del Agua para consumo humano, Aire y Suelo. Monitoreo del agua para consumo humano. La evaluacién de la calidad det agua que viene consumiendo la poblacién del distrito de Simén Bolivar, Chaupimarca y Yanacancha, se realizara por la DIGESA en el marco de lo establecido en el Reglamento de la Calidad del Agua para Consumo Humano aprobado por Decreto Supremo N°031- 2010-SA que establece los pardmetros de la calidad fisicoquimica, hidrobiolégica, microbiolégica y parasitolégica Las otras localidades serén monitoreadas por la DESAIDIRESA Pasco, como parte de sus acciones de vigilancia sanitaria programada anualmente. Los muestreos se desarrollarén con una frecuencia trimestral, a fin de descartar al agua de consumo como la posible fuente de impacto en la salud de la poblacién. Los procedimientos a seguir para la toma de muestras serén los establecidos segin la Resolucién Directoral N°160- 2015IDIGESA/SA. Ademés, el proceso de toma, transporte y Procesamiento de muestras incorporaran un protocolo de ‘cadena de custodia y veeduria de los procedimientos. Las muestras serén analizadas en el laboratorio de Control Ambiental de la DIGESA. Los resultados de andlisis seran reportados por el Jlaboratorio, para la interpretacion correspondiente y remitida a la DGSP/MINSA. Monitoreo del suelo de uso residencial. Orientado a la evaluacién del suelo de uso residencial y recreacional en lugares seleccionados del aistrito de Simon Bolivar y sus principales localidades, EI analisis de los parametros inorganicos se desarrollard segiin lo indicado en el Decreto Supremo N° 002-2013-MINAM. 4DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 El muestreo tomar como referencia los criterios establecidos por la Subsurface Characterization and monitoring Techniques EPA 625/R-93003 y se realizar en las areas de mayor afluencia de la poblacién seleccionada para el presente Plan de Accién (centros educativos y/o areas recreacionales entre otros). El monitoreo de suelo se realizard aproximadamente cada seis meses. Las muestras serén analizadas en laboratorios externos acreditados. Monitoreo de aire Orientado a evaluar la calidad del aire en fa micro cuenca atmosférica que circunscribe al distrito de Simén Bolivar y sus principales localidades. Los pardmetros a evaluar son los establecidos en el Esténdar de Calidad de Ambiental-ECA para Aire (Particulas menores a 10 micras - PM10), asi también se evaluaran metales pesados en material particulado (plomo, cadmio, zinc, _hierro, manganeso, arsénico, entre otros.). Para la evaluacién de ‘material particulado se tomaré el ECA para Aire, en tanto la evaluacién de metales en dicho material se tomara como referencia la normatividad de Canada, Regulation 337, Desirable Ambient Air Quality Criteria (AAQC). EI monitoreo de aire se realizaré aproximadamente cada seis meses. Vigilancia Epidemiolégica Vigilancia Centinela en nifios del 1° grado del nivel escolar En el ultimo trimestre del 2015 se elaboraré el disefo, metodologia, muestreo y validacién de instrumentos. Ademas se fortalecerdn las competencias del personal de la salud para el desarrollo de la Vigilancia Epidemiolégica en Salud Publica de Factores de Riesgo por Exposicién e Intoxicacién por 15DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 Metales Pesados y Metaloides, y la metodologia de vigilancia centinela. A partir del 2016 se implementara la vigilancia centinela mediante estudios transversales en una muestra aleatoria y representativa de los nifios del 1° grado del nivel escolar. En coordinacién con el sector educacién se obtendrén los consentimientos informados de los padres, se aplicaran enouestas epidemiolégicas y se obtendran muestras séricas para el dosaje de metales pesados. incia de Cohortes prospectivas de nifios y gestantes con niveles de plomo superior al valor de referencia Con la finalidad de monitorizar y evaluar la atencién y seguimiento de las personas expuestas, en el tiltimo trimestre del 2015 se realizaré el disefio, metodologia, validacion de instruments y estandarizaran los procedimientos, asi como se desarrollaré el sistema de registro de los datos de la cohorte. Fortalecer la implementacién de! Subsistema de Vigilancia Epidemiolégica en Salud Publica de factores de Riesgo por Exposicién e Intoxicacién por Metales Pesados y Metaloi Se brindar asistencia técnica a la Direccién Regional de Epidemiologia y a las oficinas de epidemiologia de las Redes de salud. Ademés se capacitara al personal de salud de los distritos de riesgo priorizados para implementar la Vigilancia Epidemiolégica en Salud Publica de factores de riesgo, Vigilancia centinela de nifios de ter grado y Estudio de Cohortes prospectiva. 16DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINGIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 % Acceso a la proteccién social del Estado a través de la afiliacién al Seguro Integral de Salud. A fin de garantizar la proteccién financiera de los nifios y mujeres gestantes que no cuentan con cobertura de atencién por ningun seguro se gestionaré la afilacién a través del Seguro Integral de Salud -SIS. En caso las personas tengan Un seguro que cubra los dafios, se coordinara para intercambio de servicios ylo derivaré para la atencién respectiva de los afectados. ‘ Asistencia técnica para la elaboracién de Proyectos de Inversién Pablica asociados a la promocién, prevencién y atencién de salud en distritos con exposicién a contaminacién por metales pesados. Se brindarén capacitacién, asistencia técnica y acompafiamiento, al personal de! sector salud, salud y autoridades locales, para la formulacién de proyectos de inversién piblica asociados a la promocién, prevencién y atencién de salud. Se priorizara el desarrollo de: - Proyecto de Inversién publica para el Laboratorio Regional Quimico toxicolégico para andlisis de plomo en sangre por voltametria de redisolucién anddica. - Proyecto de Inversién publica para la Implementacién de i estacién fija de monitoreo de la calidad del aire y laboratorio portatil para la vigilancia de la calidad de agua para consumo humano y equipos para medicién de metales en suelos. - Proyecto de Inversién Publica para el Sisteria de Vigilancia Sanitaria Ambiental, 7.4, DESCRIPCION DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS, Se desarrollaran actividades dirigidas a la implementacién y ejecucién del plan, teniendo como actividades a desarrollar: 7DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCD Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015, % Direccién General de Salud de las Personas: Serd el responsable, conjuntamente con la Direccién Regional de Salud, de articular las acciones que se realicen con los Organos de Linea comprometides en el tema, Se encargarén de organizar, planificar, monitorear, supervisar y evaluar todo el desarrollo, hasta su cierre e informe final. * Direccién General de Promocién de la Salud: Realizaré el acompafiamiento en los talleres, reuniones, las sesiones educativas y demostrativas para la promocién de practicas saludables frente a la exposicién a metales, de la misma manera incentivaré la participacién activa de los gobiernos locales, sociedad civil, juntas vecinales, comunidad educativa, familias y los agentes comunitarios de salud de las dreas geogréficas seleccionadas. ‘ Direccion General de Salud Ambiental: En el marco de sus competencias desarrallaré en coordinacién con la DESA/DIRESA PASCO el monitoreo sanitario ambiental de la calidad del agua para consumo humano, aire y suelo en zonas residenciales y de recreacion. En el marco de sus competencias desarroliara la Vigilancia Epidemioldgica en salud Publica de factores de Riesgo por Exposicién e Intoxicacién por Metales Pesados y Metaloides en la Region Pasco y otras acciones tales como la vigilancia centinela. ‘ INS/Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccién del Ambiente para la Salud: En el marco de sus competencias se encargaré de la asistencia técnica para la adecuacion e implementaci6n del laboratorio para andlisis de plomo en personas expuestas. 18DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2018, ‘ Seguro Integral de Salud: En el marco de sus responsabilidades, se encargara del financiamiento del tamizaje y atenciones de sus asegurados, 7.5 PRESUPUESTO EI presupuesto para la ejecucién del Plan de Accién de Salud para las Provincias de Pasco y Daniel Alcides Carrion - Pasco 2015, asciende a S/. 2, 099, 760.00 Nuevos Soles. Las mismas que serén financiadas segiin el CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION — PASCO 2015. 7.6 CRONOGRAMA Ver informacién en anexos. 8. RESPONSABILIDADES 8.1. Nivel Nacional El Ministerio de Salud, a través de la Direccién General de Salud de las © GORZER Personas, en coordinacién con la Estrategia Sanitaria Nacional de Vigilancia y Control de Riesgo de Contaminacién con Metales Pesados y Otras Sustancias Quimicas, la Direccién General de Promocién de la Salud, la Direccién General de Epidemiologia, la Direccién General de Salud Ambiental, el Instituto Nacional de Salud y el Seguro Integral de Salud son los responsables de difundir el presente Documento Técnico, ‘coordinar las acciones con las distintas dependencias del Ministerio de Salud y sus organismos, asi como de supervisar y asesorar a la DIRESA Pasco, para el cumplimiento de Io establecido en el presente Plan de Accion, 8.2. Nivel Regional La DIRESA Pasco es la responsable de difundir, capacitar, implementar y hacer cumplir lo establecido en el presente documento técnico a nivel de Unidades Ejecutoras, Redes, Micro redes y establecimientos de salud, asi como de monitorear, supervisar y evaluar a los diferentes niveles de gestién en el ambito de su competencia, luego de la implementacién informaré de lo ejecutado al nivel inmediato superior. 19DOCUNENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015 8.3. Nivel Local Las Unidades Ejecutoras, Redes y Micro redes son los responsables de su aplicacién y cumplimiento, asi como de la coordinacién con los gobiernos locales, informando de lo ejecutado al nivel inmediato superior. ). ANEXOS ‘Se desarrollaran actividades dirigidas a la implementacién y ejecucién del plan, teniendo como complementos a: 20DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 eee Anexo N° 01 RNG DATA ELAN ACS AL PARA AS PROV DE PCD DANEL ALES CHAR PISCO TTS. 1 [I | = | ml | | “| woman, EES 7 | | |. a | | a a | ) | “| we | ne | | on! | t t ae] ne Jeane) a] | am =| f=! | 4 “ t ee “| |-4 21DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 ‘RONGAMA DE ACTIMOADES DEL PLAN DE ACEIONDE SALUD PARA LAS PROVNGAS DE PASCOY DANE ALCDES CARRION -PABOO HTS oe 22DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015, ‘CRENOGRIMA OF ACTIAOADES DEL PLANE ACIONE SALUD PARA LAS PROUNCUS DE PASCO DANEL ALGDES CARBON PASCO 2095 ae ea a ce E.GORZERDOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 Anexo N° 02 PROTOCOLO DE ATENCION MEDICA 4.1. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS DE ATENCION FRENTE A UNA. EXPOSICION AL PLOMO. El plomo es el metal toxico mas estudiado, y es detectable en précticamente todas las fases del ambiente. La severidad e impacto de los daflos varian con la edad y las circunstancias del huésped, siendo el principal riesgo en humanos ia toxicidad pare ef sistema nervioso. Las poblaciones mas susceptibles son los niftos, en particular lactantes durante el periodo neonatal, y el feto."? Siendo los grupos que deben tener luna mayor prioridad de evaluacién los nffos menores de 5 afios y gestantes, ‘Se considera expuesto al plomo a toda persona que este expuesto a valores de plomo ambiental que superen fos valores maximos permisibles (aplicables a la normatividad Vigente). Esta exposicién se traduce en valores de plomo en sangre u otra muestra biotogica, Deben de considerarse que el plomo si bien tiene como principal éqgano blanco de dafio al sistema nervioso central, se generan alteraciones en diferentes érganos y sistemas"**"*"* por lo que la evaluacién debe ser integral con la participacién de varias, especialidades y profesionales de la salud considerando la evaluacién y busqueda de dafios en los diferentes sistemas a los que puede afectar como son = Evaluacién de los cambios conductuales, alteraciones psicomotoras y del desarrollo neurolégico. ‘+ Evaluacién de sintomas o molestias digestivas, © Evaluacion y descarte de davio neurolégico periférico (neuropatia. ‘© Evaluacién cardiovascular + Evaluacién de déficits de fa funcién tiroidea, * Evaluacién de la funcién visual © Evaluacién de la funcién renal = Evaluacion de deficit auditivo. La intervencién ante ia existencia o sospecha clinica de dafios se brindara segun el nivel de resolucién del establecimiento de salud, considerando lo siguiente: " Curtis D. Klaassen, John B, Watkins. Toxicologia. La ciencia bésica de los t6xicos. Editorial The McGraw-Hill Companies. México, Quinta edicién 2001- pp: 996 Brewster UC, Perazella MA. A review of chronic lead intoxication: an unrecognized cause of chronic, kidney disease, Am J Med Sci 2004;327(6):341-7. “* Emest Hodgson. A Textbook of Modem Toxicology. Editorial John Wiley & Sons. New Jersey. Cuarta Edicion, 2010; pp: 674, Kirkby H, Gyntelberg F, Blood pressure and other cardiovascular risk factors of long-term exposure to lead. Scand J Work Environ Health 1985; 15-19, 24DOCUMENTO TECNICO: LAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015 1 nivel Todo paciente en el cual que se sospacha de exposicién al Plomo 0 que se conoce de los valores de plumbemia (valores de plomo en sangre) encima del valor de referencia, ddobe realizarse lo siguiente Atenci6n por el servicio de medicina general: el médico que brinde ta alencién debe conocer y haber sido previamente entrenado para la identificacién de factores de riesgo 0 signos de “alarma’; e! mismo que seré responsable del Atencién del paciente en el Establecimientos de salud de primer paciente para dicho nivel de atencién y debera realizar los siguientes procedimientos: > La anamnesis prestard especial atenci6n a los sintomas subjetivos ‘que pueden tener relacién con la toxicidad de! plomo, como son: Ateraciones del suefio, pérdide de memoria, hiperactivided, agresividad, desarrollo neurolégico retrasado, bajo rendimiento escolar, cefaleas, trastornos de cardcter, ansiedad, historia de pica, etc. Astenia, adelgazamiento. Parestesias, debilidad muscular, Dificultad de extension de la mano, etc. Anorexia, estrefimiento, crisis diarteicas, dolores __abdominales, epigastralgias. Nicturia, orinas coliricas. . Trastornos de Ia libido, entre otros problemas Evaluacién clinica detallada, aplicacion de la “Guia de Practica Clinica de menejo de pacientes con Intoxicacién por Plomo* ‘aprobado con RM N° 511-2007/MIINSA. Medir ia presién arterial, coloracion @ la piel, exploracién abdominal, exploracion rneurolégica considerando la valoracién de los pares craneaies, pruebas cerebelosas, sensiblidad, reflejos osteotendinosos, fuerza ‘motora y el nivel de desarrollo del sistema nervioso (desarrollo cognitive), entre otros elementos de exploracién fisica que considere la gui Solicitar el dosaje de plomo si el paciente aun no lo tiene, en caso exista un dossje previo, deberé de categorizario conforme a la Guia de Practica Clinica aprobada con RM N° §11-2007/MIINSA Solictar examenes auxiiares bésicos que incluyen: Hemoglobina y hemograma completo. Frotis de sangre periférica Glucosa. Urea Creatinina Examen completo de orine. nacional ooo 00 25DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 ce © Examen parasitolégico seriado (como complemento al “tratamiento integral’, cuando exista antecedentes 0 una elevada incidencia de parasitosis en la poblacién) > Referir el paciente al segundo nivel de atencién cuando corresponda debiendo considerarse para tal fin la presencia de datos > Notificacion epidemiotégica de los casos de exposicién segin la norma vigent » En caso de obtener dosaje con resultado que supera el valor de referencia para plomo citar a los demas miembros de la familia para evaluacion médica y el tamizaje, incidir ello si hay niffos y ‘mujeres gestantes, en cuyo caso de ser necesario coordinar con el equipo de salud para la visita domiciliaria en caso de no asistira la evaluacion, En caso algun familiar tenga signos de exposicion o infoxicacién se le aplicara todo e! protocoio, Evaluacién epidemioiégica El rea de epidemiologia debe realizar Ia investigacién respectiva conforme a Ja aplicacién de la norma de vigilancla epidemiolégica aprobade con RM N‘006-2015/MINSA Evaluacién del servicio social EI personal de servicio social deberd evaluar la situacion de la paciente asi como asegurar su afiiacién al SIS 0 la identificacién de otro riesgo social, en los casos ‘que ia persona no cuente con ningun tipo de seguro que tenga cobertura para los. datos identiticados. Evaluaci6n det servicio de odontologia EI personal de adontologta, realizara la evaluaci6n de las lesiones orales en la busqueda de datios asociados a la exposicion crdnica al plomo (gingivitis, ribete de Burton) Evaluacion det servicio de psicologia En el servicio de psicologia, se realizara la evaluacién considerando: + Evaluacién det coeficiente intelectual ‘+ Evaluacién del comportamiento y conducta adaptative. + Evaluacién del desarrollo del lenguaje + Busqueda de signos de Trastomos por Déficit de Atencién con Hiperactividad o de alteracion en el neuro-desarrolo. 26DOCUNENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 Se recomienda usar la escala de inteligencia de Stanford-Binet recomendada Para nifios menores de 5 aftos, asimismo puede usarse la Escala de Desarrollo Infanti! BAYLEY ill en menores de 42 meses, * en caso de nifios de 6 a 16 aflos se recomienda usar ia Escalas de Inteligencia de Wechsler para nifios Cuarta Version - WISC IV," en adultos se recomienda el Test de Benton o Test de Retencién Visual (TRV)", que es un instrumento clinico y de investigacién, creado para evaluar la percepcién visual, la memoria visual y las habilidades viso-constructivas. También se pueden usar la prueba de inteligencia de Wais, Test de Bender para nifios entre 3 y 11 aos. En caso el establecimiento no cuente con el servicio de psicologia, y el paciente no cuente aun con dosaje de metales, en el caso de nifios el drea de control del nifio sano deberé de realizar la evaluacién preliminar del desarrollo psicomotor y ‘ante el hallazgo de cualquier déficit coordinar la evaluacion psicolégica con el estabiecimiento de referencia; en el caso de adultos se realizara ante a historia de antecedentes de conductas o signos sospechosos. En caso el paciente tenga GOZZER Un resultado positive a plomo en sangre se coordinara en todos los casos para que se realice una evaluacién psicolégica. {Tratamiento Definidos 0 identificados jos niveles de compromiso, el médico tratante referiré al aciente 0 aplicara segin sea el caso el tratamiento segin la guia ‘Guia de Practica Clinica de manejo de pacientes con Intoxicacién por Plomo" aprobado ‘con RM N? §11-2007/MIINSA. . Atencién del paciente en el Establecimientos de salud del Segundo Nivel En el caso dei segundo nivel en el cual existe mayor capacidad resolutive todo Paciente referido del primer nivel o detectado en alguno de los servicios del hospital ‘que fuera catalogado con el diagnostico de exposicién al Plomo 0 sospecha clinica de ello, debe realizarse segun la disponibilidad de especialidades lo siguiente: @. Evaluacién integral a cargo del Médico Internista o pediatra capacitado: el ‘médico interista 0 pediatra, brindara la atencidn inicial y deberé conocer o haber sido previamente entrenado para el manejo de casos de exposicién o intoxicacién crénica por plomo, debiendo realizar los siguientes procedimientos: ° Essentials of Bayley Scales of Infant Development Il Assessment Maureen M, Black, Kathleen Matula. New York: John Wily, 1998. * Wechsler, D. (2011). Escala de inteligencia de Wechsler para Niflos IV (WISC-V). Buenos Aires: Paidés. ** Benton AL, Svan AB, Hamsher K, Vamey NR, Spreen ©. Contributions to Neurepsychological ‘Assessment. New York: Oxford University Press, 1964 27PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION. DOCUMENTO TECNICO: Evaluacién clinica detallada, considerando las directrices de la “Guia de Practica Clinica de manejo de pacientes con Intoxicacion por Plomo" aprobado con RM N° 511-2007/MIINSA ‘Anamnesis general presterd especial atencién a los sintomas subjetivos que pueden tener relacién con la toxicidad del plomo, ‘como son © Aiteraciones de! suefio, pérdida de memoria, cefaleas, trastomos de cardcter, ansiadad, etc. Astenia, adelgazamiento o atrofia Parestesias, debilidad muscular. Dificutad de extensién de ta mano, etc. Anorexia, estrefimiento, ctisis diarreicas, dolores, abdominales, epigastraigia. © Nicturia, orinas coliricas. © Trastomos de fa libido, Solicitar el dosaje de plomo si el paciente aun no lo tiene, en caso exista un dosaje previo, deberd de categorizario 0 validar ta categorizacion realizada en el primer nivel confomme a la Guia de Practica Clic aprobada con RM N° 51 1-2007/MIINSA Verificar que el paciente tenga 0 solictar de primera intencion ta siguiente bateria de exémenes auxiliares: Hemogiobina y hemograma completo, Frotis de sangre peritérica Glucosa. ° co 0 Urea Creatinina Examen completo de orina Proteinas séricas (otal y fraccionada) Transaminasas TGO-TGP. Bilirubinas, Fostatasa alealina, Gamma Giutamil transpeptidasa Proteinuria en orina de 24 horas. © Depuracion de creatinina Interconsulta a las especialidades disponibles considerando: ‘0 Evaluacién por nefrologia, ‘0 Evaluacién por neurologia y psicologia. ‘© Evaluacién por gastroenterologia 00000000000 28DOCUNENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 > Comunicarse con la oficina o area de epidemiclogia para que verifique la exposicién y realice la notificacién epidemiclégica segtin la norma vigente. b. Evaluacién renal: Medico Nefrélogo o internista capacitado en nefrologia, quien debera de considerar > Evaluacién médica especiatizada en busca de signos de dafio renal > Examenes de laboratorio que debe evaluar © Proteinas séricas © Proteinuria de 24 horas. © Depuracién de creatinina © B2- microglobulina > Ecografia Renal segin criterio cllnico, Exémenes de laboratorio y procedimientos especiales sujetos a indicacion médica especializada. ¢. Evaluacién Gastroenterolégica: Realizada por Médico gastroenterélogo © internista capacitado en gastroenterologia. > Evaluacion médica especiatzada en busca de dafio hepatico y signos clinicos orientadores como el Ribele de Burton (linea de suffuro que consiste en una linea oscura entre la base del diente y laencia) > Examenes de laboratorio. ‘+ Transaminasa Giutémico Oxalacética. ‘+ Transaminasa Glutémico Pirivica © Biirrubinas. + Fosfatasa Alcalina, + Gamma Glutamil Transpeptidasa. Ecogratia abdominal segun entero clinic. Examenes de laboratorio y procedimientos especiales sujetos 2 indicacién médica especializada d, Evaluacién Neurolégica-Psicolégica: Realizada por Psic6logo y Médico neurélogo o internista capacitado. La evaluacién médica y psicoldgica debe ser intagral considerande: > Evaluacion Clinica especializada en busca de dafios neurolégicos, cconsiderando una evaluacién clinica de: © Pates craneates. © Pruebas cerebelosas. © Sensibilidad, fuerza, eflejos tendinosos. 29DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 > Evaluacién del desarrollo del lenguaie. > Exémenes de laboratorio y procedimientos especiales segun hallazgos, como son electroencefalogramas, _potenciales evocades, electromiografia u otro segiin comesponda al hallazgo clinic. > Evaluacién del coeficiente intelectual > Evaluacién psicolégica para valorar destrezas adaptativas conceptuales, sociales y busqueda de signos de Trastornos por Déficit de Atencién con Hiperactividad o signos de aiteracion en el neurodesarrollo, Para la evaluacién neuropsicolégica, puede usarse la escala de Stanford-Binet en nifios menores de 5 afios, la Escala de Desarrollo infantil BAYLEY Ill en menores de 42 meses, en niftos de 6 a 16 aflos las Escalas de Inteligencia de Wechsler para nifios Cuarta Version - WISC IV, en adultos el Test de Benton 0 Test de Retencion Visual (TRV. También se pueden usar la prueba de inteligencia de Wais 0 ei Test de Bender para nifios entre 3 y 11 afos. En caso el establecimiento no cuente con el servicio de Neurologla, el area de psicologia deberd de realizar ia evaluacién del desarrollo psicomotor, psicometria y conductual; ante el hallazgo de cualquier déficit coordinara la referencia con el médico tratante para la evaluacién neurolégica con el establecimiento de referencia. 9. Tratamiento Definidos 0 identificados los riveles de compromiso, el médico tratante referira o aplicara el tratamiento segin la guia “Guia de Practica Cilnica de manejo de pacientes con Intoxicacién por Plomo” aprobado con RM N° §1 1-2007/MlINSA. 1.4.3. Atencién del paciente en el Establecimientos de salud en el Tercer En el caso del tercer nivel en el cual todo paciente referido 0 detectado en alguno de los servicios det hospital que fuera catalogado como con el diagnostico de exposicién al Plomo © sospecha de ello, debe realizarse segun la disponibiidad de especialidades io siguiente: a. Evaluacion integral: Realizada por Médico Internista 0 pediatra capacitado, segiin edad del paciente; el médico especiaista que brinde la atencién debe conocer y haber sido previamente entrenado para el manejo de casos de exposicion o intoxicacion crénica por plomo, brindara la atencién inicial debiendo ‘coordinar 0 realizar los siguientes procedimientos: 30DOCUMENTO TECNICO: LAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 > Evaluacién clinica detallada, considerando las directrices de la *Gula de Practica Ciinica de manejo de pacientes con Intoxicacion por Plomo” aprobado con RMN" 511-2007/MIINSA > Anamnesis general prestaré especial atencién a los sintomas subjetivos que pueden tener relaci6n con la toxicidad del plomo, ‘como son: © Ateraciones de! suetio, pérdida de memoria, cefaleas, trastornos de carécter, ansiedad, ete Astenia, adelgazemiento o atrofa, Parestesias, dobiidad muscular. Dificutad de extension de la mano, etc Anorexia, estrefimiento, crisis diarreicas, dolores abdominales, epigastralgias. © Nicturia, orinas colricas. © Trastomos de la libido, > Solicitar el dosaje de plomo si el paciente aun no Io tiene, en caso exista un dosale previo, deberé de categorizario conforme a la Guia de Practica Clinica aprobada con RMN’ 51 1-2007/MlINSA 0 soliitar una nueva prueba para confirma. > Verificar que el paciente tenga o solcitar la siguiente bateria de exémenes auxilares: ‘© Hemoglobina y hemograma completo Frotis de sangre peritrica Glucose. Urea 0000 Creatinina Examen completo de orina. Proteinas séricas (totaly fraccionada) ‘Transaminasas TGO-TGP. Bilirubinas, Fosfatasa alcalina, Gamma Giutami transpeptidasa Proteinuria en orina de 24 horas. Depuraci6n de creatinina Espermatograma. © Electrocerdiograma > Interconsulta a tas especialidades disponibles considerando: © Evaluacién por nefrologia © Evaluacién por neurologia 9 Evaluacién por psicologia, & ' 000000000 ° 208DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 Evaluacién por gastroenterologia. Evaluacion cardiovascular. Evaluacion oftalmol6gica. © Evaluacién por medicina fsica y rehabiltacion > Comunicarse con Ia oficina 0 area de epidemiologia para que verifique la notficacion epidemiolégica segin la norma vigente oo 0 @. Evaluacién renal: Realizada por Medico Nefréiogo. > Evaluacion médica especializada en busca de signos de dafio renal > Examenes de laboratorio que debe evaluar © Proteinas séricas, © Proteinuria de 24 horas. © Depuracion de creatinina, © B2-microglobutina Ecografia Renal segun criterio clinico. > Examenes de laboratorio y procecimientos especiales sujetos @ indicacion médica especializada. y f. Evaluacién Gastroenterolégica: Realizada por Médico gastroenterdiogo. >» Evaluacién médica especializada en busca de darto hepatico signos clinicos orientadores como el Ribete de Burton (linea de ‘sulfuro que consiste en una linea oscura entre la base del diente y la encia), Examenes de laboratorio, © Transaminasa Glutamico Oxalacétca. © Transaminasa Glutémico Pirdvica, © Bilirubinas. + Fosfatasa Alcaiina. © Gamma Glutamil Transpeptidasa, Ecografia abdominal seguin crterio clinico. Exémenes de laboratorio y procedimientos especiales sujetos a indicacion médica especializada. 7 = y 9. Evaluacién Neurolégica-Psicolégica: Realizada por Psicélogo y Médico neurélogo o internista capacitado en Neurologia. La evaluacion médica y psicologica debe ser integral considerando: > Evaluacién Clinica especializada en buscad de dafos neuroiégicos, considerando una evaluacién clinica de: © Pares craneaies. © Pruebas cerebelosas. 32DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 © Sensibiliad, fuerza, reflejos tendinosos. > Evaluacién del desarrolio del lenguaie. > Exémenes de laboratorio y procedimientos especiales segiin hhallazgos. como son _electroencefalogramas, _potenciales evocados, electromiogratia u otro segiin corresponda al hallazgo aiinico. > Evaluacion del Coeficiente intelectual > Evaluacion psicolégica para valorar destrezas adaptativas conceptuales, sociales y busqueda de signos de Trastomos por Défcit de Atencién con Hiperactividad o signos de alteracién en el neuro-desarrollo. Para la evaluacion neuropsicoligica, puede usarse la escala de Stanford-Binet en niffos menores de § afios, la Escala de Desarrollo infantil BAYLEY li en menores de 42 meses, en nifios de 6 a 16 afios las Escalas de Inteligencia de Wechsler para nifios Cuarta Versién - WISC IV, en aduitos el Test de Benton 0 Test de Retencion Visual (TRV. Tembién se pueden usar la prueba de inteligencia de Wais o el Test de Bender para nifios entre 3 y 11 afios. En caso el establecimiento no cuente con el servicio de Neurologia, el area de Psicologia deberd de realizar la evaluacién del desarrollo psicomotor, psicometria y conductual; ante el hallazgo de cualquier deficit coordinara la referencia con el médico tratante para la evaluacién neurolégica con el establecimiento de referencia. Evaluacién cardiovascular: Realizada por Médico cardiélogo > Evaluacién médica especializada, > Blectrocardiograma en busea de alteraciones del ritmo. > Exdmenes y procedimientos especiales segiin criterio clinico, Evaluacién oftalmolégica: Reallzada por Médico oftalmélogo > Evaluacion médica especializada, > Examenes de agudeza y percepeién visual. » Exémenes de laboratorio y procedimientos especiales segtin criterioclinico, Evaluacién por medicina fisica y rehabilitacién: Realizada por Médico Rehabilitador. > Evaluacion médica especializada, » Evaluacion de percepcién sensorial > Evaluacion de destrezas y desarrollo psicomotor. 33DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 bh. Tratamiento Definidos o identificados los niveles de compromiso, el médico tratante aplicara el tratamiento segin la gula "Guia de Practica Clinica de manejo de pacientes con Intoxicacién por Plomo" aprobado con RM N° §11-2007/MIINSA. En caso de ser ecesario ta quelacion debe priorizarse la hospitalizacién, asi como asegurar el retito de las fuentes de exposicién. Si el paciente no requiere tratamiento quelante, el manejo estaré orientado al control de dafos si estuvieran presentes. Al mismo tiempo el médico tratante deberé orientar al paciente a los cuidados de su salud y prevencién de exposicion. 1.1.4, Diagnéstico diferencial de la intoxicacién por Plomo En Ia evaluacién debe de considerarse como parte del diagnéstico diferencial los siguientes datos: Encefalopatias de otra etiologia Poli-neuropatias de otra etiologia ‘Abdomen agudo Retardo mental Intoxicacién por otros metales tras causas de anemia Sindromes convulsivos ‘Trastomos de la personalidad por otras causas tras causas de retardo del crecimiento y desarrollo del nifo. nYAGUIM, Guia de Practica Clinica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Intoxicacién por Plomo RM N° S11- 2007/MINSA 34DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION - PASCO 2015 Anexo 03 ACCIONES RECOMENDADAS SEGUN CATEGORIA DE EXPOSICION A PLOMO EN SANGRE Hasta <10 ~ El paciente require seguimiento y educacin a la famiia para la prevencién de fuentes de exposicion con ‘evaluacién médica y psicolégica. Seguimiento anual -199 ve ER 20- 44.9 “Rasanes anbienaies de Innedlato para Wentieadion y TTodo lo considerado en Ia categoria | Considerar reirar de la fuente de exposicién si es posible. Acciones sobre las fuentes de exposicién, Evaiuacién integral coordinada con el Establecimionto Salud o Centro educative. Evaluacién nutrcional, Monitoreo ambiental y ocupacional Realizar una evaluacion integral y dosaje plomo al 6to mes. Si persisten los resultados controlar 0 eliminar la fuente de exposicién en coosdinacién con las autoridades locales y sectoriales. Evaluacién nutricional semestral. Evaluacién psicol6gica semestal Hemoglobina semestal Notificacién a epidemiciogia. Todo lo considerado en la categoria I Retirar al afectado de ta fuente de exposicion si es posible. Confirmar el nivel de plomo en sangre a la semana, Evaluacién médica integral y tratamiento farmacolégico ssegin clinica (usualmente no presentan sintomas), en el Establecimiento de salud de referencia. Evaluacién por especialistas segin protocolo de atencién, Educacion a la familia que vive con el afectado dando Enfasis sobre higiene personal y prevencién de exposicién al plomo y nutricién. Investigar ruta y via de exposicion Evaluacién integral y control de plomo al 3er mes {hablendo cumplido las recomendaciones) y monitoreo trimestral hasta alcanzar la categoria Il Suplemento nutricional_y recomendaciones higiénico- dietéticas con suplementos alimenticios por 3-6 meses (calcio, hiero, proteina, zinc), con evaluacion trimestral Evaluacién psicolégica timestral. Hemoglobina trimestral Notificacién a epidemictogia. Control de Ia fuente de exposicion por las aulcridades regionales y sanitaras,DOCUMENTO TECNICO: PLAN DE ACCION DE SALUD PARA LAS PROVINCIAS DE PASCO Y DANIEL ALCIDES CARRION ~ PASCO 2015 45-69.9 ‘Todo fo sefialado en la categoria I ] ‘+ Retifo total y definitive del afectado de ta fuente de ‘exposicién. Reslizar un seguimiento médico integral domiciiario post alta. ‘+ Evaluaeién médica intagral en el segunda nivel de atencion, ‘s_ Evaluacién por especialisas. Monitoreo (Pb) mensual hasta aicanzar la categoria ily ‘en caso de presentar siniomatologia y ciiterio del ‘especialista dar tratamiento hospitaizada con quetante, Evaluacién nutrcional trimestral. Evaluacion psicolégica timestral Hemoglobina trimestral. Notificacién 2 epidemiologia. v Mayor de 70 "Todo fo sefialado on Ta categoria I~ WV. Notficacion a epidemiologia. Retiro total dela fuente de exposicion. Diagnéstico definitive de caso clinica para atoncion médica especilizeda inmediata. 0 en cuidados intensivos si existe encefalopatia. '* Tratamiento quelante @ criterio del especialisia del tercar rival de atencion, ‘= Moritoreo det plomo sérico de ser posible semanalmente hasta alcanzar la categoria IV. 20077MINSA FUENTE: Gula de Pradica Cinta para el Manejo de pacientes con intoxscacion por Piome RM NT S1T- 36