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Instrumento de Autoevaluacion Resolución 1441 de 2013 PDF
Instrumento de Autoevaluacion Resolución 1441 de 2013 PDF
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Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
TODOS LOS SERVICIOS
2
2
(*) Nota: Podr ser compartido con otros servicios de carcter ambulatorio .
Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
1. rea de entrevista.
2. rea para el procedimiento odontolgico.
3. Lavamanos por consultorio (En caso de contar el consultorio con
unidad sanitaria no se exige lavamanos adicional.)
4. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta
para el lavado de instrumental.
5. rea independiente para disposicin de residuos.
6. Ambiente para uso exclusivo de elementos de aseo que incluye
poceta.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de una unidad cuenta con:
1. rea para entrevista mnimo 1 por cada 2 unidades
2. rea para el procedimiento odontolgico
3. Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas).
4. Barrera fsica fija o mvil entre las unidades.
5. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el
proceso de esterilizacin, No se exigir cuando la Institucin cuente
con central de esterilizacin que garantice el servicio.
6. rea independiente para disposicin de residuos.
Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las
reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones
ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico, para el
equipo de rayos X de uso odontolgico (periapical o panormico). Toda fuente
emisora de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente,
expedida por la autoridad competente.
Cuenta con:
1. Unidad Odontolgica:
Dotacin
- Silln con cabecera anatmica,
- Escupidera,
Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
- Lmpara odontolgica de luz fra,
- Bandeja para instrumental,
- Eyector,
- Jeringa Triple.
- Mdulo con: Acople para piezas de mano y micromotor y Contra-ngulo.
2. Negatoscopio
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de
mano, u otros, podrn estar o no incorporado en la unidad.
Dotacin de equipos segn el mtodo de esterilizacin definido
Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la
capacidad instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de
ciclos de esterilizacin da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales,
2. Exploradores,
3. Pinzas algodoneras
4. Jeringas, crpulas
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales,
2. Cucharillas y/o excavadores.
3. Jeringas, crpulas.
Se dispone mnimo del siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal,
2. Condensador FP3 o empacadores,
3. Porta amalgama,
4. Opcional Bruidor y/o cleoide-discoide,
5. Opcional Esptulas inter-proximales,
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes
Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
calibres para baja y alta velocidad.
Instrumental para endodoncia:
1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.
Instrumental para exodoncia simple y quirrgica:
1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bistur
Instrumental para periodoncia:
1. Curetas.
El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el
profesional.
En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con
el equipo e instrumental necesario segn la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.
Si en el consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta con:
equipo de rayos X correspondiente, con 2 delantales plomados 1 segn
especificacin del equipo.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Aplica lo de todos los servicios
insumos
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc, conforme a la especialidad ofertada.
Procesos Prioritarios 3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran
presentar durante los procedimientos realizados.
Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
5. Si en consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta
con protocolo para la toma de rayos X.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios
Registros.
Disponibilidad de:
1. Imagenologa en las especialidades requeridas
Interdependencia de
2. Esterilizacin.
Servicios
3. Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos bajo
sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga.
Consulta Externa
Servicio: Consulta Externa de Medicina Alternativa
Descripcin del Servicio:
Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en su
entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultradiluidos, previamente experimentados en el
hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin.
Medicina Tradicional China: es un Sistema Mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con
etiologa, diagnstico y pronstico propios basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin de la
enfermedad, curacin y rehabilitacin; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales como
herbolaria, acupuntura, moxibustin, ventosas, sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica adecuada para el
mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio.
La acupuntura y procedimientos y procedimientos asociados: consiste en la regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de
circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas de determinados
puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona.
Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias naturales. El
diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en investigacin
cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional,
Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en un
tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional,
formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor) y
terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de microdosis
de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Consulta Externa Medicina Alternativa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada
una de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin
Talento Humano superior legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado mediante la
certificacin de la formacin especfica.
Infraestructura. Aplica lo exigido en consulta externa general.
Consulta Externa Medicina Alternativa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Para Ayurveda:
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
1. Camilla para los dharas (con desage, la cual debe ser de fcil
limpieza)
Dotacin Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin
vasoconstrictor.
2. Contenedor especial para desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias para control de reacciones anafilcticas: con los
medicamentos, soluciones, elementos mdicos, que garantice el manejo de una
reaccin anafilctica.
Lo exigido en todos los servicios.
Para homeopata:
1. Los profesionales de la salud que ofrezcan o presten servicios de
homeopata, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos
homeopticos (producto terminado) especficos que requieran para
tratamiento inicial o inmediato durante la consulta.
Medicamentos, Para acupuntura:
Dispositivos Mdicos e 1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad
insumos establecidos para este tipo de productos, ser desechables, contenedor
especial para desechar las agujas.
2. Moxas y ventosas.
3. Electroacupuntor, en caso de que el profesional de la salud lo ofrezca como
mtodo teraputico.
4. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para
suministrar directamente al paciente.
Para Naturopata:
Consulta Externa Medicina Alternativa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
1. Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los
servicios.
2. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para
suministrar directamente al paciente.
Para Ayurveda:
1. los mdicos que ofrezcan o presten servicios de medicina ayurveda, podrn
suministrar a sus pacientes, los medicamentos ayurvdicos (producto
terminado) especficos que requieran para iniciar el tratamiento.
Adicional a lo exigido en todos los servicios
Procesos Prioritarios Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones
propias de las mismas.
Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo exigido en todos los servicios
Interdependencia No aplica
1.1.1.2Urgencias
Grupo Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Urgencias mediana y alta complejidad
Urgencias
Servicio: Urgencias baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin
inmediata de servicios de salud , a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La
atencin debe ser prestada las 24 horas.
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Mdico general con certificacin de entrenamiento en soporte vital avanzado con renovacin mnimo
cada dos aos y Auxiliar de Enfermera con entrenamiento en soporte vital bsico
Talento Humano Todo el personal cuenta con certificacin de formacin en atencin a vctimas de violencia sexual,
expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud, segn normatividad vigente, (Resolucin 459
de 2012) la que la modifique, adicione o sustituya.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de
circulacin restringida y cuenta con las siguientes caractersticas:
1. El acceso al servicio es independiente y exclusivo.
2. Sala de espera
3. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta
Infraestructura 4. rea de lavado de pacientes.
5. Las puertas de acceso, permiten el paso de camillas y sillas de ruedas.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo.
Estacin de enfermera, cuenta con las siguientes y caractersticas:
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
permanente de las camas de observacin o cuenta con un sistema alternativo para la
visualizacin de los pacientes.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
Ambiente exclusivo, sealizado con disponibilidad de:
Lavamanos dispensador de jabn gliserinado.
Los consultorios que se encuentren en el mismo ambiente dentro de un servicio especfico, pueden
compartir el lavamanos y no encontrarse dentro de cada consultorio. Disponibilidad de oxgeno.
Sala de reanimacin (puede ser la misma sala de procedimientos): Cuenta con las siguientes
caractersticas
1. Ambiente exclusivo, delimitado y sealizado.
2. Oxgeno
3. Tomas elctricas para conexin de equipos
4. El acceso permite el ingreso de camillas en estado normal o en estado de emergencia.
El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos, permite la movilizacin de equipos y personal
necesarios para la atencin del paciente.
Disponibilidad de:
Lavado de manos y
Mesn de trabajo con poceta de lavado.
Cuando tengan salas de: Procedimientos, enfermedad respiratoria aguda (ERA), rehidratacin y yesos,
cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
Disponibilidad de:
2. rea para lavado y desinfeccin de equipos e instrumental, con mesn de trabajo que incluye
poceta.
3. Lavamanos
4. Unidad sanitaria para los pacientes.
5. Oxigeno y succin. ( No aplica para sala de yesos)
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Sala de observacin adultos, discriminada por sexo y cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
2. Oxigeno
3. Vaco por red o por equipos.
4. Bao para pacientes discriminado por sexo.
5. rea por cama que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y
emergencia.
6. Barrera fsica mvil entre las camillas.
7. Sistema de llamado de enfermera por cada cubculo de observacin
Sala de observacin peditrica cuenta con las siguientes caractersticas
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
2. Oxigeno
3. Vaco por red o por equipos
4. Bao
5. Cuando se trata de lactantes, rea acondicionada para baarlos y vestirlos.
6. rea por cama cuna que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y
emergencia.
7. Barrera fsica mvil entre las camas (En el caso de cunas no se requiere barrera fsica)
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico,
2. Equipo de atencin de partos,
3. Monitor de signos vitales.
Dotacin
4. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central
con regulador de vaco.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
6. Equipo de toracotoma.
7. Oxgeno y Aire Medicinal
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
8. Carro de paro y equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador con capacidad para realizar descargas sincrnicas
En el rea de consulta mdica cuenta con :
Camilla con estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos
Tensimetro y fonendoscopio,
Termmetro,
Disponibilidad de :
Equipo de rganos de los sentidos
Balanza de pie.
En urgencias peditricas cuenta con:
Balanza
Pesa beb
Cinta mtrica
En sala de procedimientos cuenta con:
Camillas rodantes con freno y con barandas
Equipo de pequea ciruga
En sala de observacin:
Camillas rodantes con freno y con barandas
Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios
Dispositivos Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH, ITS y
Mdicos e anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo definido en la Resolucin 459 de
insumos 2012 la que la modifique, adicione o sustituya.
Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante
las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar atencin inicial de urgencias a los
Procesos prestadores que no tengan ofertado este servicio.
Prioritarios Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos, procedimientos y/o
actividades documentados y divulgados para:
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas que el servicio
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
atiende.
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u
hospitalizacin de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome de abstinencia
a substancias psicoactivas.
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa u
hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los
riesgos del manejo ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual segn
normatividad vigente.
Si dispone de Sala de Rehidratacin Oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimientos del estado clnico. Criterios de tiempos
mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los
riesgos de la deshidratacin.
Si dispone de Salas ERA, cuenta con:
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los
seguimientos del estado clnico.
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes
con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en las sala y de los que no.
Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas
en la definicin de procedimientos menores.
Historia Clnica y Adicional a todos los servicios:
Registros 1. Deber contar con tarjetas de Clasificacin inicial de lesionados.
Disponibilidad de:
1. Servicio de radiologa bsica para baja complejidad salvo en Centro o Puesto de Salud con
camas donde no se exigir.
2. Servicios del laboratorio clnico.
3. Transporte especial de pacientes
4. Esterilizacin
5. Servicio de transfusin
Interdependencia 6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento)
Cuenta con:
1. Servicio Farmacutico.
2. Hospitalizacin.
Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra
1. Disponibilidad de Transporte especial de pacientes
2. Cuenta con Servicio farmacutico y Hospitalizacin en Salud Mental
Servicio: Urgencias mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin
inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin
debe ser prestada las 24 horas del da. Las patologas, el recurso humano requerido y la dotacin del servicio requieren de
mayor especialidad que la baja complejidad.
Urgencias mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
En mediana complejidad, mdico general o mdico especialista
en medicina de urgencias o Medicina Familiar permanente, las
dems especialidades ofertadas Mdicos especialistas que
podrn estar de disponibilidad.
En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades
ofertadas, con apoyo de mdicos generales.
En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera
permanentes.
Talento Humano Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta
y mediana complejidad debern contar con certificacin de
formacin de la competencia para soporte vital avanzado de
mnimo 48 horas que se debe renovar cada dos aos.
Todo el personal mencionado excepto los mdicos, debe contar con certificado
de formacin en la competencia en soporte vital bsico.
Todo el personal cuenta con formacin en atencin a vctimas de violencia
sexual, segn normatividad vigente, expedida por la Entidad Departamental o
Distrital de Salud.
Infraestructura Aplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad.
Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de
Dotacin reanimacin con:
Camilla rodante con mecanismo de freno
Urgencias mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Mesa auxiliar rodante,
Aspirador de secreciones,
Adecuado sistema de iluminacin,
Monitor de signos vitales con mnimo presin arterial no invasiva.
Oximetra de pulso.
Electrocardiografa
Frecuencia respiratoria y
Temperatura
Desfibrilador con paletas adulto y peditrico con capacidad para descargas
sincronizadas y Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y
permanecer conectado, cuenta con electrodos de monitoria y gel para
desfibrilacin.
Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplica para el
consultorio donde se atiende la urgencia s ginecoobsttrica.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar
Bombas de infusin.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Aplica lo de todos los servicios
insumos
Procesos Prioritarios Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.
Historia Clnica y
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad
Registros.
Adicional a lo exigido en urgencias de baja complejidad, cuenta con:
1. Servicio de transfusin.
2. Hospitalizacin
Interdependencia
3. Unidad de Cuidado Intensivo
4. Salas de Ciruga.
5. Fisioterapia Terapia respiratoria.
Urgencias mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Disponibilidad de:
Nutricin
Dotacin Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de lo bsico, con: eco cardigrafo de alta
resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado,
continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente
en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo con el ciclo cardaco,
controles para definicin de imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del doppler
y bidimensional para realizar cambios en: Lmite de transmisin, profundidad, poder
de transmisin, control de compresin, compensacin y tiempo de ganancia con
transductores y que stos sean: electrnicos de disposicin fsica, o mecnicos
siempre y cuando sean de alta resolucin.
Si realiza procedimientos intervencionistas cuenta adems en la Sala de rayos X
para procedimientos especiales con
1. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector,
oxmetro de pulso, equipo de pulsosuccin y
Diagnstico cardiovascular
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
2. En Sala de recuperacin camillas con barandas y monitores de signos vitales
con alarmas, de acuerdo con las guas de atencin clnica establecidas por la
institucin.
3. En Sala de Observacin: Camilla con barandas y equipo bsico de
reanimacin.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Procesos Prioritarios Aplica lo de todos los servicios
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios
Registros.
Para procedimientos invasivos cuenta con:
1. Hospitalizacin
Interdependencia 2. Esterilizacin
3. Cuidado Intensivo y
4. Sala de ciruga
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Electrodiagnstico
Descripcin del Servicio:
Servicios de apoyo diagnstico donde se realizan electroencefalogramas - EEG, electromiogramas - EMG, neuroconducciones, potenciales
evocados y otras pruebas similares
.Electrodiagnstico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin
Talento Humano (Fisiatra) o Neurlogo u otra especialidad que en su formacin acadmica
haya realizado entrenamiento en el rea de Electrodiagnstico
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa,
Infraestructura procedimientos.
Aplica lo de todos los servicios
Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografa, el equipo
deber contar con especificaciones de:
1. Ser porttil
Dotacin
2. Con batera de autonoma mnimo de 12 horas
3. Con conexiones que realicen mnimo EEG, EKG, y saturacin de
oxgeno.
Almacenamiento de informacin en tarjeta SD.
Medicamentos,
Aplica lo de todos los servicios cuando maneje medicamentos dentro de
Dispositivos Mdicos e los procedimientos.
insumos
Procesos Prioritarios Aplica lo de todos los servicios
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios
Registros.
Interdependencia No aplica
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Transfusin sangunea
Descripcin del Servicio:
Es la organizacin tcnico-cientfica y administrativa de una institucin mdica o asistencial, destinada a la transfusin de sangre total o de sus
componentes, provenientes de un Banco de Sangre.
Los servicios transfusionales no podrn existir fuera de una institucin prestadora de servicios de salud.
Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Disponibilidad de bacterilogo el cual ser de exclusividad en Instituciones de alta
Talento Humano complejidad. Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el
manejo de transfusin sangunea
Cuenta con ambiente tcnico de procedimientos con las siguientes caractersticas:
1. rea para neveras.
2. Iluminacin natural y/o artificial.
Infraestructura 3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
rea para realizacin de flebotomas teraputicas
Cuenta con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus
componentes,
2. Descongelador de plasma
3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C,
4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
Dotacin deteriorarse.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible
que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado
pueda deteriorarse.
6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro
interno para control de temperatura,
Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
7. Pipetas automticas,
8. Centrfuga lavadora de clulas (serfugas).
9. Agitador o rotador de plaquetas
10. Incubadora para tubos de ensayo
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo exigido para todos los servicios.
e insumos
Cuenta con:
1. Proceso para el abastecimiento de sangre y componentes sanguneos.
2. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades
documentados y divulgados en cuanto a la asepsia y antisepsia para el
manejo del procedimiento de transfusin sangunea.
3. El servicio cuenta con Manual de procedimientos tcnicos para el manejo de
sangre y componentes sanguneos.
4. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades
documentados y divulgados para la recepcin, almacenamiento,
conservacin, entrega y disposicin final de la sangre y componentes
sanguneos.
Procesos Prioritarios 5. Protocolo para el manejo investigacin y anlisis de las reacciones adversas
a las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.
6. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la
seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la
disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin
sangunea, quie incluye:
a. Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de
abastecimiento, manejo de sangre y componentes:
i. En la recepcin de los componentes sanguneos debe incluir la
verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado
fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de
componente, identificacin inequvoca de unidad de componente
Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y
receptor de la sangre y verificacin del cumplimiento adecuado de la
cadena fro.
ii. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos de
manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autlogos o
para pacientes especficos (unidades peditricas) para que sean
fcilmente identificados por el personal del servicio y enfermera y se
haga adecuado manejo y uso.
iii. Establecer controles formales en la entrega correcta y oportuna de los
componentes sanguneos; (controles en la recepcin de la orden
mdica, en la toma de la muestra y su marcaje y entrega al servicio
transfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes
(pruebas de compatibilidad) identificacin correcta de la unidad
indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca de
unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido
para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la
sangre para su entrega a enfermera.
iv. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos
para evitar la confusin de las unidades y su administracin a
paciente diferente al que le fue solicitado.
7. Registro de las transfusiones en la historia del paciente, que incluya como
mnimo: La razn para la transfusin, el producto y volumen que fue
transfundido y la hora de la transfusin.
Cuenta con:
1. Contrato convenio con un banco de sangre para el abastecimiento de
sangre y componentes sanguneos.
Historia Clnica y
2. Registro de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes
Registros
realizados en el servicio.
3. Registro de la informacin definida por el banco de sangre para los
componentes sanguneos, previo a la aplicacin en el paciente,
Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
4. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
5. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios
solicitantes.
6. Registro de pruebas pretransfusionales.
7. Informacin post-transfusional.
8. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos
9. Registro de temperaturas de nevera congelador y descongelador de plasma.
Registro de incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o
hemocomponentes descartadas.
Interdependencia No aplica.
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Toma de muestras de laboratorio clnico
Descripcin del Servicio:
Recursos tcnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a la toma de muestras de origen biolgico y/o biolgicos, que sern remitidos a
los laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, dependan o no legal, tcnica, cientfica y administrativamente de un laboratorio clnico,
con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren exmenes clnicos, cumpliendo con las normas y procedimientos
que para la remisin y traslado de muestras y/o pacientes.
Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio
con el que mantengan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados
como sedes del laboratorio clnico del cual dependen
.Toma de muestras de laboratorio clnico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Bacterilogo quien lidera el servicio y podr contar con auxiliares de laboratorio
Talento Humano clnico o de enfermera con certificacin de formacin en toma de muestras,
siempre bajo la supervisin del bacterilogo.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas.
1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).
2. rea o cubculo para toma de muestras con superficie de trabajo para este
fin.
3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material. En sta no
debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales
Infraestructura lavables.
4. Mesn slido para la centrifuga.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, los cuales pueden
estar compartidos con otros servicios.
Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. (Aplica para
toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clnico).
Dotacin. Los equipos necesarios segn las muestras que tomen.
Medicamentos, Adicional a lo exigido en todos los servicios:
.Toma de muestras de laboratorio clnico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Dispositivos Mdicos e 1. En el servicio se cuenta con los registros y soportes de la seleccin,
insumos adquisicin, recepcin tcnica y administrativa, almacenamiento,
manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos
mdicos y/o reactivos de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma
de muestras, adems tener el control de existencias a entradas,
salidas y mximos y mnimos de todos los productos y fechas de
vencimiento cuando aplique.
Cuenta con :
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
3. Manual gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del
Procesos Prioritarios laboratorio clnico.
4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
5. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio.
6. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden
presentar los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra.
7. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras.
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao
serolgico si aplica.
Historia Clnica y
Registros 3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar
tanto la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con
el nombre de la persona que la entrega y quien la recibe.
4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con
el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz.
5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente
.Toma de muestras de laboratorio clnico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
con el nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realizo.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente, adems de lo anterior:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre
del laboratorio clnico que los realizar.
Interdependencia Cuenta con Laboratorio clnico de referencia
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio en el cual se realizan los procedimientos de baja, mediana y/o alta complejidad; de anlisis de especmenes biolgicos de origen humano,
como apoyo a las actividades de diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades.
Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite muestras
a un laboratorio de referencia para el procesamiento de muestras de exmenes que no realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de
muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de toma de muestras. Se clasificarn en bajo, mediano y alto grado de complejidad,
de acuerdo con el nivel de especializacin de las pruebas, exmenes y procedimientos que se realicen, el talento humano, administrativo, de
infraestructura fsica y tecnolgica del que dispongan.
Laboratorio dependiente: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
El grado de complejidad del laboratorio clnico ser:
De alta complejidad cuando el prestador oferte uno ms exmenes de nivel 3 segn la clasificacin del acuerdo 029 de 2011 o la norma que la
modifique, adicione o sustituya.
De mediana complejidad si ms del 20% de la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico son de 2 nivel conforme a lo previsto
en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya y
Ser de baja si la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico es igual o superior al 80% de los exmenes definidos en el nivel 1
conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa
clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico, adems, podrn contar con
personal profesional con certificado de la formacin en la competencia de las
actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio
Talento Humano clnico.
Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de
lo anterior con bacterilogos especializados o con certificado de la formacin en la
competencia del procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese
laboratorio
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera los
auxiliares de enfermera cuentan con certificado de la formacin en la competencia
de la toma de muestra de los pacientes del servicio.
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en
disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar
con certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados
codominantes.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas:
1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser
compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales
independientes, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.
3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados.
4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes
caractersticas:
- Secciones o reas separadas e identificadas.
- rea administrativa,
Infraestructura - Mesones de trabajo.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Espacio para lavado de material
- Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial.
Mediana y alta complejidad; Adems de los ambientes, reas o espacios y
caractersticas del laboratorio de baja complejidad cuenta con:
1. Ambiente administrativo Independiente del ambiente tcnico.
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de
elementos. (No se exigir cuando la institucin cuente con central de
esterilizacin que garantice el servicio).
3. Deposito de materiales y reactivos
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
Ambiente para metodologas radiactivas En caso de realizar este tipo de pruebas
se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida
por la Autoridad Reguladora Nuclear
Baja, mediana y alta complejidad
Todos los laboratorios clnicos debern tener los equipos Manuales, semi-
automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen
Alta complejidad
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de
micosis subcutneas y/o profundas, cuenta con cmara de flujo
laminar.
2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los
Dotacin
mtodos utilizados, cuenta con:
- Cmara de aire de flujo laminar.
- Termociclador automtico.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
Equipo de filtracin de medios
Adems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios
Medicamentos, 1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios
Dispositivos Mdicos e que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos para
insumos pruebas de tamizaje.
Adems cumplirn con la normatividad vigente en reactivo vigilancia
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con :
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manuales de manejo y limpieza de equipos.
6. Manual de esterilizacin si aplica
7. Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos
realizada a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn
Procesos Prioritarios documentadas.
8. Protocolos que incluyan acciones en radioproteccin, tcnica radiolgica,
calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica,
establecidos por la Institucin.
9. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras, aplica lo de
se servicio.
10. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con
patologas de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de
acuerdo con las guas y protocolos de Vigilancia en Salud Pblica.
11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en trasplantes debe garantizar
atencin 24 horas para los procesos de donacin y trasplante.
Adicional a lo exigido en toma de muestras, cuenta con:
1. Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, exmenes
ordenados y pruebas realizadas.
2. Registro de validacin de pruebas y ensayos.
Historia Clnica y
Registros 3. Formato de reporte de resultados.
4. Registro de control de calidad interno y externo.
5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los
resultados del control de calidad interno y externo, deben mantenerse en
archivo de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
por la normatividad de historia clnica vigente.
6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo
relacionado con ese servicio.
Interdependencia Esterilizacin cuando aplique.
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Tamizacin de cncer de cuello uterino
Descripcin del Servicio:
Es aqul servicio que cuenta con los recursos tcnicos , humanos y de infraestructura, apropiados destinados a pruebas de tamizacin como:
Toma de muestra de tejido del cuello del tero, para ser analizada posteriormente en el laboratorio, con el fin de detectar la presencia de clulas
anormales o cancerosas, pruebas ADN/VPH y/o tcnicas de inspeccin visual.
Estos servicios deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que
mantengan convenio o contrato. Cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes
del laboratorio clnico del cual dependen y se declararn cuando no dependan administrativamente de un laboratorio clnico no se encuentren
dentro de la misma edificacin.
Cuando se realicen tomas de muestra en reas extramurales, debern garantizar el cumplimiento de los estndares aqu definidos.
Este servicio se regir por lo definido en la Resolucin 412 de 2000 y 4505 de 2012 o las que la modifiquen adicionen o sustituyan.
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Para toma de citologa de cuello uterino, cuenta con mdico enfermera auxiliar de
enfermera sta ltima slo en aquellos lugares donde se demuestre que no existe mdico ni
enfermera, adicionalmente certifica entrenamiento en la realizacin del procedimiento.
Para la toma de citologa de cuello uterino ms prueba de ADN VPH, se cuenta con Mdico
Talento Humano Enfermera Auxiliar de Enfermera. sta ltima solo podr realizar el procedimiento en los
sitios donde se demuestra que no existe enfermera ni mdico, adicionalmente certifica la
formacin en el procedimiento.
Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por Mdico o Enfermera.
Toma de muestras ginecolgicas o citologas, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente fsico Independiente y delimitado.
Infraestructura
2. Unidad sanitaria.
Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Camilla con estribos
Dotacin 2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente
3. Escalerillas
4. Mesa para dispositivos
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
5. Bata para el paciente
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el proceso
de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos.
2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador.
Medicamentos, 3. Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables.
Dispositivos Mdicos 4. Lmina portaobjetos
e insumos 5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para rotular el extremo de la lmina.
6. Kits de de toma de pruebas de ADN VPH cuando se oferten.
7. Gradillas que garanticen el almacenamiento d las muestras.
8. De acuerdo con la oferta se deber contar con la dotacin definida en el protocolo de
atencin.
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Procesos Prioritarios
2. Control de calidad de las muestras tomadas.
Procedimiento de control y entrega de resultados
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras tomadas.
Historia Clnica y 2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
Registros laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Registro de Control de Calidad de la toma de muestras y medidas correctivas
Interdependencia Esterilizacin cuando se reutilicen los espculos
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Descripcin del Servicio:
Servicio en el cual se realiza el anlisis de las muestras de citologa cervico-uterinas.
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico especialista en patologa o citotecnlogo o citohistotecnlogo o
citlogo. Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o
Talento Humano citohistotecnlogo, o citlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un
patlogo quien har el control de calidad
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas.
1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultados
Ambiente tcnico para microscopia que cuenta con:
1. Lavamanos
Infraestructura
2. Mesones de trabajo que incluye poceta para coloracin
3. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta
4. Iluminacin natural y/o artificial
Ventilacin natural y/o artificial
Cuenta con:
1. Microscopio binocular
Dotacin.
2. Batera para coloracin
3. Elementos para archivar lminas.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Aplica lo de todos los servicios.
insumos
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
Procesos Prioritarios
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en
toma de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras
Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las
acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los
laboratorios de salud pblica
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los
realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Historia Clnica y Registros
4. Formato de reporte de resultados
5. Registro de control de calidad interno y externo.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier
otro que le aplique.
Todos los registros, documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo
y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.
Interdependencia Esterilizacin cuando requiera
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio de histotecnologa
Descripcin del Servicio:
Servicio donde se realizan preparados, montajes y se observan tejidos de origen humano con microscopios pticos, como paso previo necesario para que el material
de estudio pueda ser examinado por el patlogo
. Laboratorio de histotecnologa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico especialista en patologa quien lidera el servicio, puede
Talento Humano contar con citohistotecnlogo histotecnlogo
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados
y sealizados con las siguientes caractersticas.
1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las
siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y
sealizados con la siguientes caractersticas:
Infraestructura - rea para histotecnologia.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos
- Mesones de trabajo
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos,
2. Dispensador de parafina,
Dotacin 3. Bao de flotacin,
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
Micrtomo de cuchillas
Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios.
. Laboratorio de histotecnologa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Dispositivos Mdicos e
insumos
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y externo y sus respectivos
manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
Procesos Prioritarios 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Protocolo de transporte de muestras
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Formato de Reporte de resultados
3. Registro de Control de Calidad
Historia Clnica y Registros
4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del
laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el
tiempo contemplado por la normatividad vigente.
Interdependencia No aplica.
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio de patologa
Descripcin del Servicio:
Servicio donde se realiza el estudio integral, macro y microscpico de fragmentos de tejido u rganos (biopsias), obtenidos a travs de estudios
endoscpicos o quirrgicos convencionales. Lo que ayuda a la obtencin de diagnsticos histopatolgicos definitivos, con el fin de que el mdico
tratante realice diagnsticos y tratamientos racionales de las diferentes enfermedades.
Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico especialista en patologa, quien lidera el servicio. Puede
Talento Humano contar con histotecnlogo o citohistotecnlogo
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y
sealizados y con las siguientes caractersticas.
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopia
- rea para histotecnologia.
- rea para macroscopia
Infraestructura - Secciones identificadas.
- Ducha manual o lavaojos
- Lavamanos
- Mesones de trabajo.
- Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Segn los exmenes que realicen:
1. Microscopio binocular,
Dotacin 2. Material de diseccin: Procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas,
bao de flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo
para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas
temperaturas para estudios especializados) y criostato (si se realizan
Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
biopsias por congelacin).
Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Aplica lo de todos los servicios.
insumos
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos
manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Procesos Prioritarios Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin
Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de
muestras del laboratorio de citologa cervico-uterina.
Protocolo de transporte de muestras
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que
los realiz.
Historia Clnica y 3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Registros 4. Formato de Reporte de resultados
5. Registro de Control de Calidad Interno y externo.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier
otro que le aplique..
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio
deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo
Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
contemplado por la normatividad vigente
Interdependencia No aplica.
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio deber
existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o Cuidados
especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo Servicio
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta
complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin
Atencin institucional de paciente crnico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio peditrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo peditrico
Cuidado intensivo adultos
Unidad de quemados adultos y/o peditricos
Hospitalizacin
Servicio: Hospitalizacin baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, para
realizarse monitorizacin y/o un procedimiento, los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en
un servicio de internacin o de hospitalizacin. Aplica a todos los servicios de internacin, sin perjuicio de los adicionales
que se exijan a cada uno de los servicios de internacin.
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Disponibilidad de:
Talento Humano Mdico general, Enfermera y Auxiliar en Enfermera, que podrn ser
compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia garantizando el cubrimiento del servicio
Cuenta con los siguientes ambientes reas o espacios exclusivos, delimitados,
sealizados.
Estacin de enfermera que cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite
visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin o
cuenta con un sistema alternativo para este fin.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
Infraestructura 4. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
Habitaciones de hospitalizacin:
1. La capacidad mxima por habitacin es de cuatro (4) camas
2. Disponibilidad de oxigeno, aire medicinal y vaco por paciente
3. Las habitaciones de hospitalizacin disponen de bao.
4. Los baos cuentan con los accesorios de soporte para la movilidad de
pacientes y sistema de llamado al personal asistencial.
5. Las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso
de pacientes en sillas de ruedas
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
6. Las puertas de los baos abren hacia afuera o cuentan con un sistema
que les permita ser abiertas con facilidad.
7. El ambiente de los baos no cuenta con barreras arquitectnicas y
permite el desplazamiento del paciente.
Cuando se oferte atencin para adultos y pediatra, la hospitalizacin no podr
compartir ambientes.
No podrn compartir rea pacientes hombres y mujeres
Si se ofrece hospitalizacin peditrica, deber contar con rea extraccin de
leche materna y de preparacin de frmulas artificiales
Cuando se tengan habitaciones para pacientes con condiciones de
aislamiento, adems de las condiciones antes sealadas, cuentan con las
siguientes caractersticas:
1. La habitacin es unipersonal
2. Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta, lavamanos y
almacenamiento de elementos de proteccin personal.
3. Bao.
Todos los servicios de internacin cuentan con:
1. Carro de paro y equipo de reanimacin de acuerdo con las
especificaciones definidas en todos los servicios. Mnimo se exige uno
por cada piso de la institucin.
Adicionalmente en hospitalizacin disponibilidad de:
1. Succionador
Dotacin 2. Electrocardigrafo para hospitalizacin adultos.
3. Bombas de infusin si administran medicamentos en goteo estricto
4. Glucmetro.
5. Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes
hospitalizados
6. Silla de ruedas.
Cuenta con:
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Oxgeno, aire medicinal y vaco con equipo o con puntos de sistema central
con regulador
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Aplica lo de todos los servicios
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria
de evolucin de pacientes
Guas, procedimientos, manuales o instructivos para:
- Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
- Solicitud de interconsultas.
- Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina
- Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
- Control de lquidos.
- Plan de cuidados de enfermera.
- Administracin de medicamentos.
- Inmovilizacin de pacientes.
Procesos Prioritarios - Venopuncin.
- Toma de muestras de laboratorio.
- Cateterismo vesical.
- Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas
- Referencia y contrarreferencia.
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales:
En el paciente neonato debe colocarse un brazalete con la identificacin de la
madre y asegurar la identificacin por medio de rtulos en la incubadora
Contar con protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de
identificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo
nombre.
Contar con una identificacin con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de
habitacin o similares, del paciente, que se debe elaborar inmediatamente que
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
es asignada la cama al paciente y anotar por lo menos tres datos del paciente
sin incluir la condicin de salud.
Contar con protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analticos, analticos y post analticos
Protocolos para:
1. Venopuncin para servicios hospitalarios y de urgencias y sitios donde
se realicen este tipo de actividades con el fin de prevenir las flebitis
infecciosas, qumicas y mecnicas
2. Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la
infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la
seguridad del paciente.
3
3. Prevencin y reduccin de cadas.
4
4. Prevencin de ulceras por presin
5. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservacin de la
seguridad de su atencin.
Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera
La institucin que ofrezca servicio de internacin debe garantizar el
cumplimiento de los requisitos sanitarios para servicios de alimentacin, ya sea
que se preste de manera directa o contratada y cuenta con protocolos para:
1. El manejo de nutricin enteral para los pacientes, segn las principales
patologas que maneja la institucin.
2. La preparacin de dietas para la alimentacin va oral.
Garantizar el suministro de alimentacin de los pacientes hospitalizados
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios
Registros
Disponibilidad de:
Interdependencia
1. Servicio de radiologa bsica para baja complejidad salvo en centro o
3
Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
4 Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
puesto de salud con camas donde no se exigir.
2. Servicio de laboratorio clnico,
3. Transporte especial de pacientes
4. Esterilizacin
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
mantenimiento)
Cuenta con:
1. Servicio Farmacutico.
2. Si cuenta con hospitalizacin peditrica, cuenta con lactario
Servicio: Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, que requiere
continua monitorizacin, tecnologa de punta y personal especializado con procedimientos que requieren estancia del
paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Por cada especialidad ofrecida, disponibilidad de mdico especialista quien ser el
responsable del paciente. Se debern encontrar diariamente evoluciones del
especialista en historia clnica.
El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, pueden ser realizados por
mdico general permanente.
Enfermera y auxiliar de enfermera permanentes.
En hospitalizacin peditrica de alta complejidad, contar con pediatra presencial,
que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio
especifique lo contrario.
Cuando se oferten servicios de hospitalizacin oncolgica, contar con:
Talento Humano Onclogo clnico y/o hemato-onclogo responsable del servicio, segn el tipo de
cncer a tratar, el control podr ser realizado por internista.
Si ofrece oncologa peditrica: especialistas en oncologa peditrica o especialista
en oncohematologa peditrica, responsable del servicio y el control hospitalario
podr ser realizado por pediatras con certificado de formacin para el control
mdico del paciente oncolgico peditrico.
Cada uno de los servicios de oncologa, se deber habilitar con identificacin del
onclogo responsable, notificando ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social
los cambios que se presenten en ste recurso humano.
El onclogo responsable del servicio debe residir en la misma rea donde ejerce.
Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de la formacin en la
competencia del cuidado integral del paciente oncolgico y auxiliares de
enfermera con certificado de la formacin en la competencia para el apoyo al
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
cuidado al paciente oncolgico, presenciales 24 horas
Disponibilidad de:
1. Psicologa
2. Trabajo social
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad, cuando se oferta
hospitalizacin peditrica cuenta con las siguientes reas o espacios y
caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados:
1. Las ventanas cuentan con sistemas de seguridad para los nios.
2. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que
impida que los nios puedan lesionarse.
3. Cuando se trata de lactantes espacio acondicionado para baarlos y
vestirlos
4. En caso de cuidado bsico neonatal y /o lactantes, ambiente exclusivo para
la extraccin de leche materna.
Cuando se tenga ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales (antes
llamado lactario) dispone de los siguientes espacios y caractersticas:
Infraestructura 1. Espacio de trabajo para procesos sucios
2. Espacio de trabajo para procesos limpios.
3. Espacio de trabajo para procesos estriles.
4. Mesn de trabajo que incluye poceta,
5. Lavamanos.
6. Paredes lisas, impermeables y lavables,
7. Pisos lisos impermeables y lavables.
8. Cielorasos lisos, impermeables y lavables
En hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos.
2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios
de oncologa peditrica
Dotacin Aplican los criterios para hospitalizacin de baja complejidad
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Las instituciones que oferten servicios de oncologa deben tener acceso a
computador con conexin a internet y software para registro nacional de cncer.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Aplican los criterios para hospitalizacin de baja complejidad
Para Hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Protocolos de atencin de las principales patologas tratadas en la IPS
teniendo como referencia las guas publicadas por el Instituto Nacional de
Cancerologa.
2. Procedimientos definidos para garantizar el manejo integral del paciente con
cncer de acuerdo con el tipo de patologa.
3. Protocolos para prevencin y tratamiento de neutropenia febril
4. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar la
gua que para el efecto cuenta el Instituto Nacional de Salud o construir otro
con base en evidencia cientfica.
Procesos Prioritarios
5. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual
5
se debe utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y Proteccin Social
y el manual de hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud.
6. Gua para prevencin y tratamiento de las complicaciones debidas a la
administracin de antineoplsicos.
7. Protocolos de deteccin y manejo de dolor.
8. Protocolos de manejo de cuidados paliativos.
9. Procedimientos para medicin de adherencia a las guas y protocolos de
manejo.
10. Comit de tumores con el propsito de desarrollar una actividad
coordinadora de control y asesora sobre la enfermedad
Historia Clnica y Aplica lo de todos los servicios
5
http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Registros Para hospitalizacin oncolgica, adems cuenta con:
1. Registro de tumores hospitalario.
Hoja o registro de quimioterapia
Adicional a lo exigido en baja complejidad
Cuenta con:
1. Laboratorio Clnico.
2. Servicio de transfusin.
3. Fisioterapia o Terapia respiratoria
Si cuenta con hospitalizacin peditrica, cuenta con lactario
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente cuenta con:
1. Servicio de hospitalizacin de alta complejidad con excepcin de los
servicios de dermatologa oncolgica.
2. Ciruga oncolgica
3. Quimioterapia
4. Unidad de Cuidado intensivo
Interdependencia 5. Hematologa
6. Servicio de transfusin sangunea
7. Patologa, con mdico patlogo presencial diurno, con capacidad de
procesar biopsias por congelacin, y de realizar marcadores tumorales.
8. Imgenes diagnsticas con servicio las 24 horas para radiografa simples,
ecografa, tomografa axial computarizada.
9. Laboratorio Clnico con capacidad para realizar hematologa, bioqumica,
microbiologa y micologa bsica las 24 horas e inmunologa clnica diurna,
Marcadores tumorales, estudios virales, estudios de biologa molecular,
citometra de flujo, citogentica. inmunohistoqumica, inmunofenotipo,
citogentica, y marcadores para biologa molecular, con centro de
referencia con experiencia en oncologa y hematologa.
10. Infectologa
11. Dolor y cuidado paliativo
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
12. Soporte nutricional
Servicio farmacutico de alta complejidad
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente disponibilidad de:
1. Trasplante de precursores hematopoyticos cuando oferten oncologa
hematolgica
2. Radioterapia
3. Gentica
4. Medicina nuclear
5. Braquiterapia
6. Rehabilitacin
Si ofrece oncologa y hematologa peditrica aplica lo anteriormente exigido pero
para la especialidad peditrica
Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se
relaciona fundamentalmente con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin. En este servicio
funcionarn en forma independiente. a) Zona semi-asptica, y b) Zona de partos.
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera, que podrn ser compartidos
Talento Humano
con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o
permanencia garantizando el cubrimiento del servicio
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas
exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Ambiente de trabajo de parto cuenta con:
- Unidad sanitaria.
- Oxgeno y vaco
3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro
- Bao para personal
4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro
Infraestructura
- Puesto de control de enfermera.
- rea con lavamanos quirrgicos.
- Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con
central de esterilizacin anexa al servicio.
- Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta
Sala de partos que cuenta con las siguientes caractersticas:
1. rea de atencin al recin nacido.
2. Oxigeno y vaco en el ambiente de trabajo de partos.
3. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
exterior del rea.
4. Las puertas tienen un ancho que permite el paso de las camillas.
5. rea de adaptacin del recin nacido
Sala(s) de recuperacin (2 camillas por mesa de parto).
1. Para procedimientos quirrgicos de obstetricia, las reas y
ambientes debern cumplir con las caractersticas del servicio
quirrgico.
2. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo
podr tener en comn con ste, el vestier.
Si la institucin ofrece servicios de trabajo de parto y recuperacin, en la misma
rea, cuenta con:
1. Una sola cama por habitacin.
2. Bao.
3. Antecmara a manera de filtro incluye mesn de trabajo con poceta
y lavamanos
4. rea para recuperacin del recin nacido.
Adicional a lo exigido para hospitalizacin de baja complejidad, la sala de partos
cuenta con:
1. Lmpara quirrgica porttil o cialtica
2. Mesa de atencin de parto,
3. Equipos de atencin de partos,
Equipo de episiotoma y episiorrafia
Dotacin
Para el rea de adaptacin de recin nacido
1. Mesa para atencin del recin nacido.
2. Incubadora de transporte
3. Lmpara a de calor radiante o equivalente
4. Bscula
5. Pesa beb
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
6. Tallmetro o metro
7. Fuente de oxgeno con mezclador.
8. Oxmetro de pulso.
9. Fonendoscopio
10. Catteres vena umbilical
11. Equipo de reanimacin para administracin de presin positiva con lmite
de presin y manmetro.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios cuenta con guas de:
1. Atencin del parto,
2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia,
3. Complicaciones intraparto, instrumentacin,
4. Atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin,
reanimacin del recin nacido y criterios de remisin, vacunacin.
5. Guas para la preparacin de frmulas lcteas artificiales, priorizando la
lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se Implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud
Procesos Prioritarios y Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre
hijo y la prevencin de infecciones asociadas al parto.
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber
ser conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro
en el caso que se presente una urgencia en el hospital y deba iniciarse
manejo y remisin donde ofrezcan atencin integral al recin nacido
prematuro, con base en los lineamientos que para ste programa
establezca el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
8. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del
paciente para la atencin segura del binomio madre hijo:
a. Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras
administrativas a las gestantes
b. Definir e implementar polticas institucionales donde se establezca
los requisitos que deben cumplir los profesionales para la atencin
del binomio madre hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal,
parto y postparto.
c. Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la
atencin del binomio madre hijo y garantizar una adherencia
superior al 85%
d. Documentar o adoptar e implementar guas para atender oportuna
e integralmente al recin nacido desde la sala de partos.
e. Identificar a todo recin nacido institucionalmente
f. Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos neonatales
g. Verificar con lista de chequeo si se dispone de los insumos
necesarios para el manejo inicial de las emergencias obsttricas
(kits para el manejo de la emergencia obsttrica)
h. Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos los insumos
y dispositivos necesarios para la atencin del parto.
i. Evidenciar la transmisin efectiva de la informacin dentro del
equipo de ciruga
j. Implementar una lista de Chequeo para garantizar una vigilancia
estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos
mdicos y de enfermera, segn estado.
k. Junto con la EPS, evidenciar la revisin del proceso de referencia y
contra referencia para asegurar al binomio madre hijo el
transporte y la atencin en los diferentes niveles de complejidad de
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
los servicios que requieran
9. Procedimientos establecidos para la remisin a especialidades, a vacunacin,
pacientes a tamizaje de optometra, audiologa, y terapia integral segn
necesidad.
10. Gua de remisin de pacientes a los programas de Proteccin Especfica y
Deteccin Temprana
Historia Clnica y Adicional a lo exigido en todos los servicios.
Registros 1. Registro de partograma a toda materna en trabajo o labor de parto.
Adicional a las interdependencias anotadas en hospitalizacin de baja complejidad
Interdependencia cuenta con lactario
Disponibilidad de vacunacin
Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se
relaciona fundamentalmente con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin, pero con pacientes
con patologas que requieren monitorizacin continua, profesionales especializados y tecnologa de punta. En este servicio
funcionarn en forma independiente. a) Zona semi-asptica, b) Zona de partos.
Internacin
Servicio: Atencin institucional de paciente crnico
Descripcin del Servicio:
Servicio independiente y autnomo o al interior de una IPS con servicios hospitalarios o ambulatorios para el manejo de pacientes con procesos
crnicos e incurables, con una gran carga social tanto desde el punto de vista econmico como desde la perspectiva de dependencia social e
incapacitante, de etiologa mltiple y con desarrollo poco predecible. Incluye manejo de pacientes con patologa crnica y o terminal sin ventilacin y
pacientes con patologa crnica y o terminal con ventilacin.
Corresponden a servicios institucionales que desarrollan planes individualizados de cuidado y rehabilitacin (estableciendo
potencial rehabilitador), con apoyo de equipos de profesionales y tecnologa apropiada, en busca de mantener funciones,
prevenir el deterioro, promover la recuperacin e independencia funcional en el menor tiempo posible as como el cuidado
paliativo integral cuando su condicin clnica lo amerite.
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con
Mdico especialista quien lidera la atencin, El control hospitalario puede ser
realizado por mdico general 3 veces por semana y enfermera 12 horas diurnas
ambos pueden ser permanentes segn la morbilidad y estado del paciente.
Talento Humano Auxiliares de enfermera permanentes
Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de:
- Terapeuta Respiratoria,
- Fisioterapeuta y del lenguaje segn la patologa de los pacientes,
- Nutricionista y
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
- Psiclogo
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con
Mdico especialista quien lidera la atencin, y de disponibilidad y visita presencial
mnimo 1 vez por semana.
Enfermera y auxiliares de enfermera permanentes
Los controles podrn ser realizados por mdico general bajo la coordinacin del
especialista.
Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de:
- Terapeuta Respiratoria,
- Fisioterapeuta, terapia ocupacional y del lenguaje
- Nutricionista
- Psiclogo
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Infraestructura Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad contar con lo
requerido para sala de procedimientos.
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las
complejidades, contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de
tratamiento definido por la misma institucin en el manual de procedimientos o
planes de tratamiento
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador
1. Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente
Dotacin crnico sin ventilador,
- Monitor con trazado electrocardiogrfico,
- Electrocardigrafo,
- Ventilador de transporte,
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios.
e insumos
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
1. Adems de lo definido para todos los servicios y hospitalizacin
cuenta con guas protocolos, manuales o procedimientos para:
- Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento mdico, periodicidad de
valoracin por medicina general y especializada, comit tcnico
cientfico, informacin a usuarios.
- Consentimiento informado,
- Actividades de rehabilitacin (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia
del lenguaje, etc.). debe incluir el tipo de elementos e insumos
requeridos para cada tipo de actividad.
- Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual
deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan
las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir
los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de
Procesos Prioritarios pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la
institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o
infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los
procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con
trastornos del desarrollo intelectual.
- Auditora
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador
1. Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente
crnico sin ventilador cuenta con:
- Protocolos, manuales o procedimientos para revisin y mantenimiento de
equipos de ventilacin.
- La institucin garantiza la existencia de criterios de inclusin y/o referencia
o contrarreferencia cuando la situacin del paciente amerite otro grado de
complejidad.
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios
Registros
Atencin institucional de paciente crnico con o sin ventilador
1. Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente
Interdependencia
crnico sin ventilador disponibilidad de terapias que requiera el
tratamiento del paciente
Internacin
Servicio: Cuidado intermedio neonatal
Descripcin del Servicio:
Es el servicio donde se realizan actividades de monitoreo que incluyen: registro de Signos vitales (Frecuencia cardiaca, tensin arterial,
temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno) mnimo cada 3 horas, Control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra.
Control de peso diario.
Evaluacin y registro mdico dos veces al da y enfermera permanente.
Adicional a lo requerido para la atencin integral de la salud del neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida)
Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Mdico especialista en neonatologa o pediatra quien lidera la atencin las 24
horas que puede ser compartido con otros ambientes neonatales de la
Institucin.
Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya
Talento Humano cubrimiento las 24 horas.
Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin
especfica para el rea neonatal a excepcin de los especialistas en
neonatologa, medicina crtica y cuidado intensivo.
Internacin
Servicio: Cuidado intermedio peditrico
Descripcin del Servicio:
Es el servicio donde se realizan actividades de monitoreo que incluyen: registro de signos vitales (Frecuencia cardiaca, tensin arterial,
temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin) mnimo cada 3 horas, Control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra. Control de
peso diario.
Evaluacin y registro mdico dos veces al da si el paciente lo requiere y enfermera permanente.
Adicional a lo requerido para la atencin integral de la salud del paciente de 1 mes a 18aos cumplidos de vida
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
Talento Humano Disponibilidad de mdico especialista en cuidado intensivo peditrico medicina de
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
urgencias o pediatra quien liderar la atencin del paciente.
El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con
certificacin de formacin en control del paciente de cuidado intensivo peditrico, de
manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del
paciente de cuidado intensivo peditrico a excepcin de los especialistas en medicina
crtica, cuidado intensivo.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Deposito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
Infraestructura
Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un
sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las
siguientes caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente
3. Aire medicinal por paciente y
4. Succin por paciente.
El rea alrededor de cada cuna cama permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo
2. Glucmetro
3. Equipo de rayos X porttil
Equipo de rganos de los sentidos
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cuna cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Dotacin 2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central con regulador de vaco con regulador.
6. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de
traslado de pacientes.
Tensimetro y fonendoscopio peditrico.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
Procesos Prioritarios con protocolos para:
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
1. Alimentacin enteral o parenteral
2. Manejo de infecciones
3. Declaracin de muerte cerebral
4. Insercin de catter de presin intracraneana
5. Insercin de catteres centrales
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma
8. Broncoscopia
9. Toracentesis
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas)
11. Alimentacin enteral y parenteral
12. Anticoagulacin profilctica
13. Colocacin de tubo de trax
14. Paracentesis
15. Lavados abdominales
16. Venodiseccin
17. Embolectoma
18. Lavado peritoneal
19. Dilisis peritoneal
20. Hemodilisis
21. Hemodiafiltracin
22. Puncin lumbar
23. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
24. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva
25. Oxigenoterapia
26. Dilisis peritoneal
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de
familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
La institucin cuenta con e implementa procesos para:
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
1. Reducir el riesgo de la atencin del paciente critico
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para
el servicio
3. La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a
ventilador con un protocolo de higiene de vas respiratorias y ventilacin
mecnica.
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios
Registros
Disponibilidad de:
Transporte especial de pacientes
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Peditrica
2. Laboratorio Clnico.
Interdependencia 3. Servicio farmacutico
4. Servicio de transfusin
5. Radiologa
6. Soporte nutricional
7. Terapia respiratoria
Esterilizacin
Internacin
Servicio: Cuidado intermedio adultos
Descripcin del Servicio:
Es el servicio para la atencin de pacientes, adultos, recuperables, que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar
medidas teraputicas de soporte vital, pero que requieren ms monitorizacin y cuidados de enfermera que los que
pueden recibir en servicios de hospitalizacin convencional, donde se realizan actividades de soporte para la inestabilidad
neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o despus de una
ciruga mayor.
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Disponibilidad de mdico especialista en medicina crtica cuidado intensivo,
anestesilogo internista ciruga general medicina de urgencias, quien ser
responsable del paciente.
El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con certificacin
de formacin en control del paciente de cuidado intermedio adultos, de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.
Talento Humano
Enfermera, auxiliar de enfermera, presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas.
Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del
paciente de cuidado intermedio adultos a excepcin de los especialistas en medicina
crtica y cuidado intensivo.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
Infraestructura servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Deposito de equipos.
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas
de transporte
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un
sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes
caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos
2. Oxgeno por paciente
3. Aire medicinal por paciente y
4. Succin por paciente.
El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo
2. Glucmetro
3. Equipo de rayos X porttil
Dotacin Equipo de rganos de los sentidos
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
3. Bomba de infusin.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central con regulador de vaco con regulador.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de
traslado de pacientes.
Tensimetro y fonendoscopio adulto.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
con protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral
2. Manejo de infecciones
3. Declaracin de muerte cerebral
4. Insercin de catter de presin intracraneana
5. Insercin de catteres centrales
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma
Procesos Prioritarios 8. Broncoscopia
9. Toracentesis
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas)
11. Alimentacin enteral y parenteral
12. Anticoagulacin profilctica
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos
nacionales
14. Colocacin de tubo de trax
15. Paracentesis
16. Lavados abdominales
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
17. Venodiseccin
18. Embolectoma
19. Lavado peritoneal
20. Dilisis peritoneal
21. Hemodilisis
22. Hemodiafiltracin
23. Puncin lumbar
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva
26. Oxigenoterapia
Dilisis peritoneal
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares
incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Registros
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos
2. Ciruga
3. Laboratorio Clnico.
4. Servicio farmacutico
Interdependencia 5. Servicio de transfusin
6. Radiologa
7. Alimentacin
8. Ultrasonido
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Esterilizacin
Internacin
Servicio: Cuidado intensivo neonatal
Descripcin del Servicio:
La terapia intensiva neonatal es un servicio para la atencin de pacientes recin nacidos crticamente enfermos, hasta los 30 das de vida o 44
semanas de edad corregida.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin
clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria,
gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico especialista en neonatologa quien liderar la atencin del
paciente. Los controles podrn ser realizados por pediatras 24 horas, que
pueden ser compartidos con otras reas neonatales si se encuentran dentro del
mismo ambiente.
Los pediatras, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente
de cuidado intensivo neonatal.
Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la
competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto
Talento Humano Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.
Enfermera con estudios de postgrado o experiencia de un ao en cuidado crtico,
auxiliares de enfermera, presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas.
Cuenta con terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Disponibilidad de nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en
atencin del paciente de cuidado intensivo neonatal especfico en el rea a
excepcin de los neonatlogos.
Infraestructura Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.
Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado Intermedio neonatal, la unidad
cuenta con:
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
3. Monitor con trazado electrocardiogrfico, presin invasiva y no
invasiva, curva respiratoria y pulsoximetra.
4. Monitor de transporte
5. Incubadora de transporte.
6. Humidificador con control de temperatura.
7. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno
8. Desfibrilador peditrico donde reciban pacientes de posoperatorio
de ciruga cardiaca.
9. Aire medicinal.
Dotacin 10. Succin.
Alarma para gases medicinales
Adicional para cada cubculo disponibilidad de:
1. Bomba de microperfusin
2. Incubadora de cuidado intensivo servocontrolada.
Sistemas de administracin de presin positiva para reanimacin (amb) tipo
autoinflabe o flujo dependiente con control de presin.
Disponibilidad de:
1. Ventilador de alta frecuencia
2. Oxido ntrico
3. Hipotermia para manejo de asfixia.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de alarma de los equipos
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo exigido para todos los servicios.
e insumos
Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con
guas para:
1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana
hialina y sndromes aspirativos),
2. Hipertensin pulmonar,
3. Cardiopatas congnitas,
4. Asfixia perinatal,
5. Shock,
6. Ventilacin mecnica,
7. Barotrauma,
8. Uso de surfactante pulmonar.
Procesos Prioritarios 9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca,
cuentan con procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Protocolos para vigilar todos los indicadores para lograr optimizar la
nutricin de los neonatos y evitar la desnutricin intrahospitalaria.
11. Protocolo de atencin que incluya valoracin previa al egreso, por
parte del oftalmlogo pediatra o retinlogo.
12. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste
proceso para el servicio
Se garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la
donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al
respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del
Instituto Nacional de Salud.
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios
Registros
Disponibilidad de:
1. Valoracin con oftalmlogo
Interdependencia 2. Valoracin de cardiologa
3. Ecografa cerebral porttil
Transporte especial de pacientes
Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal
2. Cuidado bsico neonatal
3. Ciruga peditrica
4. Ecografa porttil
5. Laboratorio Clnico.
6. Servicio farmacutico
7. Servicio de transfusin
8. Radiologa
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Esterilizacin
INTERNACIN
Servicio: Cuidado intensivo peditrico
Descripcin del Servicio:
La terapia intensiva peditrica es un servicio para la atencin de pacientes nios desde los 31 das de vida hasta los 18 aos cumplidos de vida,
crticamente enfermos, recuperables.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin
clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal,
renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo peditrico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico especialista en cuidado intensivo peditrico pediatra, quien
liderar la atencin del paciente.
El especialista debe ser presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Los especialistas diferentes a los que cuentan con especialidad en cuidado
intensivo, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente de
cuidado intensivo peditrico.
Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la
competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto
Talento Humano Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.
Enfermera con estudios de postgrado en cuidado intensivo o certificacin de
formacin del cuidado de pacientes crticos, auxiliar de enfermera, presenciales de
manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Cuenta con terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Disponibilidad de nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en
atencin del paciente de cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los
especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la Unidad
Infraestructura
cuenta con ambiente exclusivo para la extraccin de leche materna
Cuidado intensivo peditrico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad
cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio
ofrecido.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno
6. Aire Medicinal
Dotacin Alarma para gases medicinales
Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
1. Ventilador de transporte,
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico,
3. Monitoreo de gasto cardaco
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
Marcapaso
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de alarma de los equipos
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y
adems se debe garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin
Procesos Prioritarios operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos
que al respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza
del Instituto Nacional de Salud.
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios
Registros
Cuidado intensivo peditrico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico
2. Hospitalizacin
3. Ciruga Peditrica
4. Laboratorio Clnico.
5. Servicio farmacutico
6. Servicio de transfusin
7. Radiologa
Interdependencia 8. Ultrasonido
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Esterilizacin
Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada
2. Resonancia Nuclear Magntica
Transporte Asistencial Medicalizado
Internacin
Servicio: Cuidado intensivo adultos
Descripcin del Servicio:
Atencin de pacientes, adultos, crticamente enfermos, recuperables, donde se desarrollan actividades precisas de
monitorizacin y manejo de pacientes, cuya condicin clnica, pone en peligro la vida en forma inminente necesitan soporte
para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o
despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico especialista en medicina crtica y cuidado intensivo quien
liderar la atencin del paciente y los controles podrn ser realizados por
anestesilogo, internista, gineclogo, cirujano general urgencilogo, segn la
oferta de servicios, quienes debern contar con certificacin de formacin del
control del paciente de cuidado intensivo adultos.
Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la
competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto
Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.
El control hospitalario puede ser realizado por un mdico general con certificado de
Talento Humano la formacin en la competencia del control del paciente en Cuidado Intensivo,
presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Cuenta con enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o
experiencia de un ao, en cuidado crtico, auxiliares de enfermera y terapeuta
respiratoria, o fisioterapeuta presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas.
Disponibilidad de nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en
atencin del paciente de cuidado intensivo adultos a excepcin de los especialistas
en medicina crtica y cuidado intensivo
Infraestructura Aplican los criterios de Unidad de cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos cuenta con la siguiente
dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de tres planos con baranda.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal
7. Alarma para gases medicinales
Dotacin
Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
1. Ventilador de transporte,
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico,
3. Monitoreo de gasto cardaco y
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
Marcapaso
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de central de monitoreo de los equipos.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Adiciona a lo exigido en Unidad de Cuidado Intermedio Adultos se debe garantizar
el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel
Procesos Prioritarios intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al respecto defina la
Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del Instituto Nacional de
Salud.
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios
Registros
Cuidado intensivo adultos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos
2. Hospitalizacin
3. Ciruga
4. Laboratorio Clnico.
5. Servicio farmacutico
6. Servicio de transfusin
7. Radiologa
Interdependencia 8. Ultrasonido
9. Esterilizacin.
10. Alimentacin
11. Soporte nutricional
12. Terapia respiratoria
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial Medicalizado
2. Tomografa Axial Computarizada.
Resonancia Nuclear Magntica
Internacin
Servicio: Unidad de quemados adultos y peditricos
Descripcin del Servicio:
Es el servicio destinado especficamente para la atencin de adultos o nios segn la oferta, con casos crticamente afectados, con disponibilidad
de personal mdico especializado en "plan quemado"
Dotacin Adicional a lo exigido para cuidado intensivo adulto o peditrico, segn la oferta del
servicio, cuenta con sala quirrgica con la dotacin bsica del servicio quirrgico y
Unidad de quemados adultos y peditricos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
disponibilidad de los siguientes elementos:
1. Instrumental bsico de ciruga plstica,
2. Dermatomo manual o electrnico,
Expansor de injertos
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Adicional a lo exigido para hospitalizacin la unidad cuenta con guas para:
1. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras,
2. Atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado
3. Mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma
tangencial precoz,
4. Diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica,
5. Manejo de la cicatrizacin,
6. Manejo del dolor,
7. Valoracin inicial de todos los pacientes por parte de nutricin y diettica,
Procesos Prioritarios medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia.
8. Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica,
Utilizacin de escalas del dolor.
Protocolos de:
1. Protocolo de intervencin en crisis a paciente quemado.
2. Protocolo de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones
locales, manejo de lquidos, control de peso.
3. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y
Control de visitas de familiares.
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicio
Registros
Interdependencia Adicional a las interdependencias exigidas para hospitalizacin de alta, cuenta con:
Unidad de quemados adultos y peditricos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
1. Hospitalizacin
2. Soporte nutricional
3. Trasplante de piel
4. Fisioterapia
5. Salas de ciruga
6. Unidad de cuidado intensivo peditrico o adultos de acuerdo con la oferta
del servicio.
Disponibilidad de psiquiatra o psicologa para alta complejidad.
1.1.1.5Quirrgicos
Grupo Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Ciruga ambulatoria
Quirrgicos
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Ciruga
Servicio: Ciruga baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren total asepsia, sala
quirrgica.
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con mdico general y mdico anestesilogo ste ltimo realizar slo un
procedimiento a la vez, estar presente durante todo el acto quirrgico y ser el
responsable del mismo.
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en
zonas dispersas con casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la
Talento Humano
condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre
que medie la ausencia de un mdico anestesilogo. Los Mdicos que estn
cumpliendo con el servicio social obligatorio solo podrn suministrar anestesia en
casos de urgencia vital.
Enfermera y auxiliar en enfermera, presentes en el servicio.
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera
en zonas dispersas, si no existe ste recurso en la zona.
En sala de recuperacin se debe contar con enfermera y auxiliar en enfermera
permanentes y disponibilidad del mdico responsable del acto anestsico y del
quirrgico.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes
2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro
3. Bao para el personal asistencial.
4. Sala de ciruga
5. Puesto de control de enfermera
6. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental si no cuenta con
central de esterilizacin anexa.
7. Ambiente exclusivo de aseo para el uso tcnico de los elementos de aseo
que incluye poceta.
8. Sala(s) de ciruga
Infraestructura 9. Sala(s) de recuperacin (2 camillas por quirfano).
10. rea con lavamanos quirrgicos.
11. Ambiente para depsito de equipos.
12. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos
mdicos.
Las salas de ciruga cumplen con las siguientes caractersticas especficas:
1. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y
el exterior del ambiente
2. Las puertas tiene ancho mnimo que permite el paso de camillas en
condiciones de rutina o de emergencia.
3. Cuenta con oxigeno,
4. Cuenta con aire medicinal
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
5. Cuenta con succin.
6. Sistema para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina,
haca el exterior.
7. El piso cuenta con caractersticas que permiten la conductividad elctrica
8. Si existen ventanas de abrir stas cuentan con un control de la apertura
que garantice el cierre hermtico en el momento de funcionamiento de la
sala.
9. La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio.
10. Cuenta con tomas elctricas por sala para conexin de los equipos
11. Cuenta con sistema de ventilacin mecnica que garantice renovacin de
aire por sala.
12. Cuenta con sistema de filtracin de aire.
13. Cuenta con alarma de rea para gases medicinales para monitorear el
suministro de las salas
La sala de recuperacin cuenta con las siguientes reas y caractersticas:
1. Est localizada dentro del servicio quirrgico.
2. Est comunicada con el rea de recepcin y entrega de pacientes.
3. rea de control de enfermera.
4. Mesn con poceta para trabajo limpio.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de ambiente de trabajo sucio que incluye mesn de trabajo y
poceta.
Cada cama de recuperacin cuenta con:
1. Tomas elctricas por camilla/paciente para conexin de equipos.
2. Oxgeno,
Succin.
Cada quirfano tiene disponibilidad de:
Dotacin 1. Desfibrilador
2. Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
no invasiva, electrocardiograma continuo y pulsooximetra
3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se
realizan en el servicio.
Sistema activo de extraccin de gases anestsicos
Cuenta con la siguiente dotacin:
1. Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza,
2. Mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin,
seguro de mezcla hipoxia, analizador de gases anestsicos, monitor de
oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador.
3. Lmpara cialtica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz
(vgr. oftalmologa),
4. Mesa para instrumental quirrgico,
5. Aspirador porttil,
6. Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas,
7. Tensimetro y fonendoscopio,
8. Camillas rodantes con barandas,
9. Equipo bsico de reanimacin
10. Cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno
central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo
de la contingencia de daos en la red, aire medicinal y vaco.
Alarma para gases medicinales
En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Aspirador de succin mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central con regulador de vaco con regulador.
2. Camillas
3. Equipo bsico de reanimacin.
4. Equipo para monitorear tensin arterial,
5. Trazado electrocardiogrfico,
6. Pulsoximetra por camilla,
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Desfibrilador
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Cuenta con un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica
diaria de evolucin de paciente
Cuenta con guas, procedimientos o manuales para:
1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas
3. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina
4. Reanimacin Cardiocerebropulmonar
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera
7. Administracin de medicamentos
8. Inmovilizacin de pacientes
9. Venopuncin.
Procesos Prioritarios 10. Toma de muestras de laboratorio
11. Cateterismo vesical
12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas
Cuenta con guas o protocolos para:
1. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso
para el servicio.
2. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, equipo de
salud, paciente, instrumental y equipos para la prevencin de infecciones
de sitio operatorio (ISO)
3. Guas de prctica clnica para la Evaluacin y registro Pre-anestsico, a
todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general.
4. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el
acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado,
controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos
contenidos mnimos son:
1. Antes de la induccin de la anestesia
Entrada
- El paciente ha confirmado.
Su identidad
Sitio quirrgico
Procedimiento
Consentimiento
Demarcacin del sitio
Control de la seguridad de la anestesia
Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente
Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos.
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios).
- Disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos adecuados
2. Antes de la incisin cutnea
Pausa quirrgica
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su
nombre y funcin.
- Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente
La identidad del paciente
El sitio quirrgico
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos
- El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la
operacin y la prdida de sangre prevista.
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
- El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema
especfico.
- El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si
existen dudas o problemas relacionados con el instrumental y los
equipos).
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales
3. Antes que el paciente salga del quirfano
Salida
- El enfermero(a) confirma verbalmente con el equipo:
El nombre del procedimiento realizado
Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas son correctos o no
proceden
El etiquetado de las muestras (que figuren con el nombre del
paciente).
Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los
equipos.
- El cirujano, el anestesilogo y el enfermero, revisan los principales
aspectos de la recuperacin y el tratamiento del paciente y realizan registro
oportuno de todo lo actuado
La lista anterior, no es exhaustiva, y puede ser completada o modificada para
adaptarla a la prctica Institucional
Historia Clnica y
Aplica lo exigido en todos los servicios
Registros
Disponibilidad de:
1. Servicio de Radiologa e imgenes diagnsticas de baja complejidad
Interdependencia 2. Servicios del laboratorio clnico.
3. Transporte especial de pacientes.
Patologa
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Cuenta con:
1. Servicio Farmacutico
2. Hospitalizacin
Esterilizacin
Servicio: Ciruga mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren recurso mdico
especializado, estancia hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento especfico y de tecnologa de punta por
procedimiento siempre en salas quirrgicas.
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de baja complejidad cuenta con:
1. Especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin,
instrumentadora para cada procedimiento quirrgico, enfermera y
auxiliar de enfermera.
2. Anestesilogo para cada procedimiento que requiera de alguna
tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa quien
slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto
anestsico y estar presente todo el tiempo en la sala de ciruga.
Talento Humano 3. Los mdicos con especialidades quirrgicas que cuenten en su
pensum o formacin acadmica adicional con entrenamiento en
procedimientos de ciruga esttica directamente relacionados con su
especialidad, podrn realizar esos procedimientos.
Si ofrece ciruga oncolgica, especialista en ciruga oncolgica especialista
quirrgico que demuestre haber adquirido las competencias en oncologa en su
pensum acadmico o certificado de formacin, de acuerdo con la oferta. Si oferta
ciruga oncolgica peditrica cuenta con mdico especialista en ciruga peditrica
mdico con especialidad quirrgica y certificado de la formacin en la competencia
de ciruga oncolgica peditrica de acuerdo con la oferta del prestador.
Aplica lo exigido para baja complejidad y adicionalmente, si la institucin realiza
procedimientos de ciruga cardiovascular, cuenta con:
Infraestructura Una fuente de oxigeno independiente para la bomba de circulacin extracorprea,
Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea y
aire para la bomba si sta la requiere
Dotacin Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad cuenta con monitor de signos
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
vitales, tensimetro
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo
Pulsoxmetro y/o monitor cardaco
En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Bombas de infusin
2. Estimulador de nervio perifrico
3. Presin arterial invasiva y no invasiva
4. Oxmetro de pulso.
5. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en
ciruga cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen
tcnicas anestsicas con flujos bajos.
6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos
que practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga
cardiaca, en trauma severo y en cirugas de ms de tres horas.
7. Equipo de gases arteriales.
8. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de
lquidos y sangre.
9. Cardiovisoscopio.
10. Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las
siguientes caractersticas:
- Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas
peditricas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres.
- Estiletes luminosos.
- Mscaras larngeas.
- Equipo de cricotiroidotoma percutnea.
Equipo de intubacin retrgrada
En sala de recuperacin, disponibilidad de:
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
1. Rayos X porttil.
Equipo de gasometra arterial y electrolitos
Para Ciruga Cardiovascular Adems de la dotacin para servicios quirrgicos
cuenta con:
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares:
Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente
Baln de contra pulsacin artica,
Toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea,
Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea
Intercambiador de calor,
Cobija trmica,
Salvador de clulas,
Fotforo de luz fra.
Para Ciruga Oftalmolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos
cuenta con instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica:
Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de
cauterizacin, instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por
el servicio
Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por: Mesa o
silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer lser,
microscopio, computador, monitor, microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante
de crnea debe contar con microscopio quirrgico binocular.
Para Ciruga Otorrinolaringolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos
y segn el tipo de procedimiento que realice cuenta con:
1. Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de
odo y de laringe, instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopio
para practicar ciruga endoscpica de senos paranasales.
Para Ciruga Plstica, Maxilofacial y de la mano
1. Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con:
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas
plsticas, segn el tipo de procedimiento que realice:
2. Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y
paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para ciruga de
mano, torniquete neumtico para ciruga de mano e instrumental
para ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y microplacas
Para Ciruga Urolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos:
1. Si realiza reseccin transuretral de prstata, cuenta con: Mesa
urolgica o con opcin para colocar estribos, sistema de irrigacin
con atril y succin, bolsas de irrigacin, bajante, equipo de
reseccin transuretral.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos Aplica lo de todos los servicios
e insumos
Adicional a lo exigido para baja complejidad, cuenta con:
1. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar
la gua del Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en
Procesos Prioritarios evidencia cientfica
Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones., para lo cual se
6
debe utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y el manual de
hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios
Registros
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, en alta complejidad, cuenta
con:
Interdependencia 1. Hospitalizacin.
2. Laboratorio Clnico.
6 http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
3. Servicio transfusional
4. Radiologa
Unidad de cuidado intensivo
Disponibilidad de:
1. Nutricin
Terapia respiratoria
Para ciruga oncolgica, adicionalmente disponibilidad de:
1. Dolor y cuidado paliativo
Radioterapia
Servicio: Ciruga ambulatoria
Descripcin del Servicio:
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren total
asepsia y se realizan en salas quirrgicas, pero que no requieren de internacin del paciente.
Ciruga ambulatoria
Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de mediana y alta complejidad, cuenta con
mdicos u odontlogos especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin.
Instrumentador en los procedimientos que se requiera.
Talento Humano
No se requerir anestesilogo si solo se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia
local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no
impliquen riesgo grave para la salud del paciente.
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente de vestier para pacientes
2. Ambiente de preparacin para pacientes.
Infraestructura 3. Unidad sanitaria para pacientes
4. Ambiente para recuperacin tarda.
Para ciruga ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige
sistema de extraccin de gases anestsico
Aplica lo exigido para ciruga de baja complejidad y se exigir la dotacin acorde con el
Dotacin procedimiento ofertado
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo exigido para todos los servicios
Mdicos e insumos
Adicional a lo exigido para ciruga de baja complejidad:
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos
Procesos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones postoperatorias,
Prioritarios controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones
que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin, garantizando el seguimiento del paciente postquirrgico
Historia Clnica y Aplica lo exigido para todos los servicios
Ciruga ambulatoria
Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Registros
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, disponibilidad de:
1. Hospitalizacin
2. Transfusin.
3. Radiologa de acuerdo con el servicio que ofrezca
Interdependencia 4. Transporte asistencial bsico
Cuenta con:
Servicio Farmacutico
Las cirugas plsticas estticas debern realizarse en instituciones con hospitalizacin, as su
connotacin sea ambulatoria
Ciruga
Servicio: Trasplante de rgano
Descripcin del Servicio:
Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de salud, para garantizar el estudio
pretrasplante, el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en
el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS). Para el caso de trasplante de rganos, debern garantizar procesos y
procedimientos para obtener, preservar, disponer y trasplantar rganos. Comprende el trasplante de rin, hgado, corazn, pncreas, pulmn,
intestino, multivisceral y los dems que el Gobierno Nacional autorice.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social, ser el encargado de establecer los estndares para todos los servicios que no se encuentren
contemplados en la presente norma.
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el
programa cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo
de trasplantes y un profesional de la medicina o enfermera para el apoyo de la coordinacin,
stos ltimos, para el caso de las IPS que cuentan con ms de un servicio de trasplantes.
Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, debern
contar con certificado de la formacin en la competencia de la gestin operativa de la donacin.
El Instituto Nacional de Salud, como ente tcnico cientfico especialista en el tema de
trasplantes, otorgar avalar, los programas de educacin no formal para la coordinacin
Talento Humano operativa de la donacin
Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que
ofrece la IPS, para hgado, hepatlogo o gastroenterlogo; para rin y pncreas, nefrlogo;
para corazn, cardilogo, para pulmn, neumlogo y para intestino y multivisceral los
especialistas clnicos para servicios de trasplante de rin e hgado.
Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin
durante su especializacin o certificado de la formacin en la competencia del control del
paciente pre y trasplantado en el servicio especfico
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad; cuenta
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
con:
para trasplante de rin cirujano general o urlogo;
para hgado, cirujano general, para intestino y multivisceral: cirujano general,
para corazn, cirujano cardiovascular;
para pulmn, cirujano cardiovascular y/o cirujano de trax segn lo requiera el paciente de
acuerdo a su situacin de salud.
Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin,
especialidad en trasplante del rgano ofertado, a excepcin de los cirujanos para trasplante de
corazn y pulmn quienes debern certificar formacin en el trasplante ofertado
A la entrada en vigencia de la presente resolucin, los especialistas clnicos de los programas de
trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a travs de la red de donacin y trasplantes, no
requerirn demostrar otro requisito para continuar en dicha actividad.
Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de
trasplante correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, quien no podr responder en
ms de una IPS con servicio de trasplante de rgano y se mantendr durante la vigencia de la
habilitacin.
A la entrada en vigencia de la presente resolucin, los especialistas quirrgicos de los
programas de trasplante, que estn debidamente inscritos a travs de la red de donacin y
trasplantes se entendern habilitados e inscritos para esta actividad, esta disposicin se aplicar
siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao, trasplantes del rgano en el
programa en el que est habilitado al cual pertenece.
Por cada programa de trasplante peditrico un especialista clnico segn el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; que cuenten con rotacin durante su especializacin o con
certificado de la formacin en la competencia de trasplante, de mnimo 6 meses para trasplante
peditrico
Para trasplante de hgado y corazn, deber contar con anestesilogo que acredite certificado
de la formacin en la competencia de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber
ser el suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de
trasplante
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante,
quienes para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la
IPS generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS
habilitada con servicio de trasplantes.
Enfermera (o), con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado.
Las IPS habilitadas con programa de trasplante para corazn y pulmn, que cuenten con recurso
humano en proceso de formacin para manejo del paciente trasplantado, debern inscribirlos
previamente como tal en la Coordinacin Regional de la Red de Donacin y Trasplante
respectiva
Los coordinadores operativos y especialistas del servicio de trasplante debern residir en el rea
departamental en la que se encuentra la IPS habilitada e inscrita ante la Red de Donacin y
Trasplantes.
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para
Infraestructura servicios quirrgicos de alta complejidad
Dotacin Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios
Mdicos e insumos
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con:
1. Gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que
incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de
acuerdo con el programa de trasplante que ofrece,
2. Programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
Procesos por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de
Prioritarios Donacin y Trasplantes.
3. Procedimiento para la evaluacin del cumplimiento de las guas o protocolos mediante
estudios de adherencia, aplicadas a una muestra representativa de historias clnicas de
cada paciente de acuerdo con lo establecido por la Coordinacin Nacional de la Red de
Donacin y Trasplante.
4. El seguimiento pos trasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con servicio de
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
trasplante que realiz el procedimiento otra IPS que tenga habilitado el mismo servicio,
mnimo durante los primeros tres meses de llevarse a cabo el trasplante. Posterior a este
periodo para el caso del trasplante renal, podr ser realizado por otros prestadores de
servicios de salud, segn lo descrito en consulta externa para especialidades mdicas.
5. La Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y trasplantes, definir los lineamientos
tcnicos en relacin con las actividades de la gestin operativa de la donacin que sern
llevadas a cabo por el equipo de coordinacin operativa de trasplantes y las IPS
generadoras.
6. Los servicios de trasplante de componentes anatmicos debern construir y reportar la
informacin e indicadores solicitados por el Instituto Nacional de Salud y la normatividad
vigente, a la Coordinacin Regional de la Red de Donacin y Trasplantes, para lo cual
deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante deben implementar procedimientos para garantizar la actualizacin
oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de acuerdo con lo establecido por el
Instituto Nacional de Salud.
Adicional a lo exigido para todos los servicios, cuenta con:
1. Resumen de la historia clnica del donante, en la historia clnica del paciente
trasplantado, donde queden consignados los resultados de las pruebas serolgicas e
inmunolgicas, registro de los criterios que se tuvieron en cuenta para la asignacin del
rgano con respecto a la lista de espera de pacientes activos para el momento de
trasplante. En ningn caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr
ser divulgada ninguna informacin relacionada con el donante o con el receptor, con
Historia Clnica y excepcin de los casos establecidos en la normatividad vigente.
Registros
2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un
trmino mnimo entre la firma del documento y la extraccin del rgano de 24 horas del
proceso de extraccin del donante, mediante declaracin juramentada ante notario
pblico.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que
particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin
regional de la red de donacin y trasplantes
Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad,
Interdependencia cuenta con:
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la
Institucin.
2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad.
3. Transfusin
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular.
3. Patologa.
4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con
entrenamiento y experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las
24 horas
Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal cuenta con:
1. Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular.
Dilisis renal y nefrologa Si realiza
Para trasplante heptico, Cuenta con:
1. Ciruga de vas digestivas
Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa
Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de:
1. Cardiologa.
Hemodinamia
Para trasplante de pulmn, cuenta con:
1. Ciruga torcica y cardiovascular, neumologa
2. Pruebas de funcin pulmonar complejas.
Fibrobroncoscopia
Para trasplante de pncreas, cuenta con:
1. Endocrinologa.
Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado Pncreas Rin: cuenta con
urologa y/o ciruga general
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Para trasplante de intestino, cuenta con:
Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa
Ciruga
Servicio: Trasplante de tejidos
Descripcin del Servicio:
Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el estudio
pretrasplante (cuando aplique), el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes
anatmicos definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS), para tejidos. Para el caso de trasplante de tejidos, deber
garantizar procesos y procedimientos para obtener y procesar (en el caso de trasplante autlogo); almacenar temporalmente, trasplantar y hacer
seguimiento a los tejidos trasplantados. Los trasplantes autorizados son: tejidos oculares, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y
componentes de la piel.
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y
componentes de la piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con:
Para trasplante de tejido, adems de los requisitos de talento humano de servicios
quirrgicos de mediana o alta complejidad, el prestador que realiza trasplante de
tejidos deber contar con el recurso humano de la especialidad para el tipo de tejido
que se trasplante de acuerdo con el uso del mismo
Para los servicios de consulta de especialidades odontolgicas que realicen
trasplante de hueso; odontlogo con especialidad en ciruga oral, maxilofacial,
Talento Humano periodoncia implantologa
Los especialistas que realicen trasplante de tejido podrn residir en ciudades
diferentes a donde realizan el trasplante, el seguimiento al receptor ser
responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la especialidad del tipo de
tejido trasplantado
Para trasplantes dentales, con utilizacin de tejidos de origen humano, se cuenta
con especialistas en implantologa ciruga oral, ciruga maxilofacial periodoncia
endodoncia prostodoncia
Para trasplante de tejido cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los
Infraestructura requisitos de infraestructura de servicios quirrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
criterios de ciruga ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, aplican los
criterios de consulta externa.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta
complejidad para ciruga.
Dotacin Aplica lo de todos los servicios
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado
por la autoridad competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas,
cuando provengan de bancos de tejidos del exterior
Medicamentos, Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir
Dispositivos Mdicos e las especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que
insumos suministra el tejido, dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las
recomendaciones en cuanto el almacenamiento y preservacin, dadas por el banco
que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo
institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya
valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de
acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems cuenta con programa de
auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el
programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin
y Trasplantes.
Procesos Prioritarios Los servicios de trasplante de tejidos, deben reportar cada uno de los trasplantes
que realicen, indistintamente del origen de los tejidos utilizados; asi como los
incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al banco
proveedor que suministr el tejido a la coordinacin regional de la Red de Donacin
y Trasplante respectiva y cumplir con los dems lineamientos tcnicos que defina el
Ministerio de Salud y la Proteccin Social
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos
utilizados componentes anatmicos deben reportar la informacin e indicadores
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
solicitados por la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes y la
normatividad vigente. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de
trasplante de tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern
contar con el comit de trasplantes institucional.
En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional,
aprobar las guas de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de
dichos componentes.
En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin
del tejido suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen
de los tejidos utilizados.
En caso de que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el
certificado de necesidad teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS
y autorizacin de ingreso del tejido por el INVIMA
Historia Clnica y Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el
Registros soporte del Banco de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la
informacin de identificacin del tejido que garanticen su trazabilidad
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su
trazabilidad despus del trasplante
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal
que particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la
coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplantes
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad
que utiliza el componente anatmico
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los
Interdependencia criterios de interdependencia de los servicios quirrgicos de alta complejidad
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los
criterios de interdependencia de ciruga ambulatoria
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con
esterilizacin y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de interdependencia de
mediana y alta complejidad para ciruga
Traslado de pacientes
Servicio: Traslado asistencial bsico
Descripcin del Servicio:
Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre, martimo y/o fluvial, que no se encuentra crticamente
enfermo y que debe contar con una dotacin bsica para dar atencin oportuna y adecuada al paciente durante el
desplazamiento.
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o tcnico profesional en
atencin prehospitalaria o auxiliar en enfermera , en cualquier caso,
con certificado de formacin en la competencia de soporte vital bsico
Talento Humano de mnimo.
Para traslado terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la
autoridad de trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con capacitacin en primeros
auxilios.
Las especificaciones tcnico-mecnicas de las ambulancias terrestres, fluviales o
martimas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica
Colombiana (ICONTEC)
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos
Infraestructura por el sector salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen
las autoridades de trnsito terrestre, fluvial o martimo.
Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los
vehculos
Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
servicio, con ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos,
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos
impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada
para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son
impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la
atencin de salud, debe encontrarse dentro de la IPS y cumplir con las caractersticas
definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios)
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.
Para traslado asistencial terrestre:
Carrocera:
- Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el
paciente con comunicacin visual y auditiva entre s.
- Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte
posterior con una apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90
metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posicin de
abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente.
- El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio
de seguridad, con visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con
dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturarlas, en caso de
necesidad.
- Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente
para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud,
1.50m de ancho y 1.35 de alto.
- El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil
identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal.
- En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
leyenda AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de
la parte anterior externa de la carrocera, la palabra AMBULANCIA,
debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar
escrita en sentido inverso.
- En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el
nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM
segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud.
- En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia,
tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el
Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo
dispuesto en la Resolucin 4481 de 2012 y las dems normas que la
modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de Salud y la
Proteccin Social
Luces exteriores
- Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte
delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de
fcil observacin con la luz del da.
- En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un
dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin a la luz del da.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas
simtricamente en cada costado del vehculo.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas
distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo
Condiciones generales del interior del vehculo
- Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del
paciente, estos no tienen elementos afilados o cortantes, son de
material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por
agentes desinfectantes habituales.
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
- El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es
hermtica y se encuentra adherido al vehculo.
- Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable,
cuenta con cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y la
espalda.
- Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla
adicional.
- Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza y espalda.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y
USE EL CINTURN DE SEGURIDAD.
- Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material
resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen
sistema de puertas de material transparente, resistente, con anclajes
seguros para evitar la apertura de las puertas.
- Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado
para evitar que los medicamentos y equipos se caigan cuando el
vehculo esta en movimiento
- En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente
sin detrimento de su operacin.
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del
paciente.
- Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del
vehculo.
- Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo
y resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo
est en movimiento.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento
del paciente.
- Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia.
Sistema sonoro y de comunicaciones
- Tiene una sirena como sistema principal de alerta.
- Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con
su central, base o red de coordinacin
Para traslado asistencial martimo o fluvial
Condiciones generales de la embarcacin
- La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en
materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las
normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)
- La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada
en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de
material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y
resistentes a los agentes desinfectantes habituales.
- El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las
siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros.
- Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan
riesgo de accidente.
- El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado
en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales,
antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente
selladas.
- Cuenta con un banco para soportar una camilla principal, construido en
material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia.
- La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los
ocupantes del vehculo.
- La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en
materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las
normas y reglamentos vigentes.
- Cuenta con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para
proteger y cubrir los compartimientos del paciente, piloto y
acompaantes.
El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de
alerta, luces y exploradoras y en su parte interior para la fijacin de los rieles para
ubicacin de lquidos parenterales y accesorios mdicos
rea del paciente
- Cuenta con asientos tanto para los acompaantes como para el
motorista auxiliar con su respectivo espaldar.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y
USE CHALECO SALVAVIDAS.
- Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables,
sin bordes agudos o filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o
deslizantes, con anclajes seguros para evitar su apertura.
- Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de
identificacin para guardar los elementos, de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente
sin detrimento de su operacin.
Luces y otros elementos
- Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces
de navegacin para su correcta operacin diurna o nocturna.
- Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin
ptica (barra de luces) que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, de fcil observacin con la luz del da.
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del
paciente.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con
manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento
del paciente.
- El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no
le afecten.
Sistema de comunicaciones
Adicional a lo exigido en comunicaciones para ambulancia terrestre tiene un sistema
de perifoneo externo como mecanismo de alerta o de informacin
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales, cuentan con:
1. Camilla principal con sistema de anclaje.
2. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal y correas para asegurar el
paciente.
3. Tabla espinal corta o chaleco de extraccin vehicular
4. Atril portasuero de dos ganchos.
5. Silla de ruedas porttil, liviana y plegable, con una capacidad de carga de
mnimo 120 kg. Permitiendo el lavado y desinfeccin sin deteriorarse.
Deber tener mnimo dos cinturones de sujecin para el paciente y para su
transporte al interior de la ambulancia.
Dotacin 6. Monitor de Signos Vitales con mnimo monitoreo de Presin Arterial no
invasiva, brazaletes adulto y peditrico, electrodos para monitoria adultos y
peditrico, frecuencia cardaca y oximetra de pulso
7. Desfibrilador Automtico Externo
8. Un tensimetro adultos.
9. Un tensimetro peditrico.
10. Un fonendoscopio adultos.
11. Un fonendoscopio peditrico.
12. Pinzas de Maguill
13. Tijeras de material o cortatodo
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
14. Un termmetro clnico.
15. Una perilla de succin.
16. Una rionera.
17. Un pato mujeres.
18. Un pato hombres.
19. Una lmpara de mano (linterna) con bateras de repuesto
20. Una manta trmica aluminizada
21. Sistema de oxgeno medicinal con capacidad total de almacenamiento de
mnimo tres (3) metros cbicos permanentes disponibles. Adicionalmente
debe presentar sistema porttil de oxigeno de mnimo 0.5 metros cbicos
para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro
de oxigeno al paciente.
22. Aspirador de secreciones elctrico con dispositivos para succin de
repuesto (cauchos de succin /ltex),con sondas de aspiracin de varios
tamaos
23. Conjunto para inmovilizacin que debe contener inmovilizadores cervicales
graduables adulto (2) y peditrico (2), Inmovilizadores laterales de cabeza,
frulas de cartn o de plstico maleables para el brazo, antebrazo,
pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares y
vendas elsticas (varios tamaos).
24. Contenedores para la clasificacin y segregacin de los residuos
generados.
25. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg.
para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor y
paciente).
26. Chalecos reflectivos para la tripulacin
Herramientas y equipo de seguridad para el transporte en ambulancia martima o
fluvial:
1. Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de
carga de 2.26 kilogramos para la ambulancia.
2. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
motonave.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales cuentan con:
1. Guantes desechables.
2. Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
3. Ganchos de cordn umbilical estriles o similares.
4. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo
5. Sbanas para la camilla.
6. Cobija para el paciente
7. Tapabocas.
8. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de
oxgeno para adultos.
9. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de
oxgeno peditrico.
10. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio para adulto.
Medicamentos,
11. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio peditrica.
Dispositivos Mdicos
12. Una mscara de oxgeno simple para adulto.
e insumos
13. Una mscara de oxgeno simple peditrica.
14. Cnula nasal de oxgeno para adulto
15. Cnula nasal de oxgeno peditrico
16. Dos (2) mangueras o conectores de oxgeno
17. Aditamento supragltico de varias tallas adulto y peditrico.
18. Un sistema ventury o multiventury con diferentes fracciones inspiradas de
oxgeno.
19. Mscaras de oxgeno para sistema ventury adulto y peditrico
20. Dos (2) vasos humidificadores simples
21. Dos (2) vasos humidificadores ventury
22. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto
23. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica
24. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las
normas vigentes.
25. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo.
26. Cuenta con soluciones: (Suero Salino Normal 0.9% 500cc (6 unds),
Hartman o Lactato Ringer 500cc (4 unds), dextrosa en agua destilada al
10% 500cc (1 und), dextrosa en agua destilada al 5% 500cc (2 unds)
27. Catteres venosos de diferentes tamaos
28. Pericraneales o agujas tipo mariposa de diferentes tamaos
29. Equipos de microgoteo (3) y de macrogoteo (6)
30. Torniquetes para acceso IV.
31. Un torniquete para control de hemorragias
32. Jeringas desechables de diferentes tamaos(1cc a 50 cc
33. Frascos con jabn antisptico y quirrgico
34. Elementos de desinfeccin y aseo
Adicional a lo exigido para todos los servicios cuenta con guas, protocolos o
manuales para:
1. Manejo de urgencias.
2. Procedimiento de traslado que incluya traslado de nios y personas en
abandono o sin acompaante
3. Guas para el traslado asistencial en la modalidad ofertada.
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del
Procesos Prioritarios vehculo.
5. Rutinas de aseo del vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos,
instrumental y dotacin que as lo requieran.
7. Manual de limpieza y desinfeccin de la ambulancia y los equipos
biomdicos, camillas, etc.
8. Documento para la gestin integral de los residuos generados en la
atencin de salud y otras actividades.
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo definido en todos los servicios, debern contar con un registro con el
nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del
Historia Clnica y
servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y
Registros procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o
servicio.
Interdependencia Disponibilidad de esterilizacin
Traslado de pacientes
Servicio: Traslado asistencial Medicalizado
Descripcin del Servicio:
Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre , martimo y/o fluvial o areo, que se encuentra
crticamente enfermo y que debe contar con una dotacin de alto nivel tecnolgico para dar atencin oportuna y adecuada
a pacientes cuya patologa amerite el desplazamiento en este tipo de unidades.
Traslado asistencial Medicalizado
Cumple No No
Estndar Criterio
Cumple Aplica
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que
cuente el servicio que podr ser Mdico o Enfermera.
Como tripulantes de ambulancia:
1. Mdico
2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria
Talento Humano
Para mdico general, enfermera y tecnlogo cuentan con certificado de
formacin en la competencia de soporte vital avanzado de mnimo 48 horas.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas.
En caso de traslado areo medicalizado, el personal asistencial en salud, debe contar
adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas.
Adicional a lo definido para ambulancias terrestres y martimas y/o fluviales, las
especificaciones tcnico-mecnicas de las ambulancias areas, tendrn como referencia
la ltima versin vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC)y adicionalmente
cumplir con los que para ste tipo de servicios determine la Autoridad Aeronutica Civil
de Colombia
Infraestructura Para transporte terrestre, adicional a lo exigido en trasporte asistencial bsico terrestre:
Sistema elctrico
- Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador,
con potencia adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos
funcionen de manera adecuada y en forma simultnea.
- Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.
Traslado asistencial Medicalizado
Cumple No No
Estndar Criterio
Cumple Aplica
- Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo
bien identificados en el compartimiento del paciente
- Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de
corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el
compartimiento del paciente.
- Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente
protegido.
- Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30
metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica.
Para transporte areo
Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con
los que para ste tipo de servicios, determine la autoridad aeronutica civil de Colombia.
Condiciones generales
- Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la
salida con facilidad, sin necesidad de flexionar el paciente.
- El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de
reanimacin.
- Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de
seguridad.
- Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin
detrimento de su operacin.
- La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del
paciente.
- La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est
debidamente asegurada a la estructura de la aeronave.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y
USE EL CINTURN DE SEGURIDAD.
- La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.
- Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura
de la aeronave o estn en el interior de la camilla; con sistemas de
conexin rpida y con manmetros visibles y regulables.
Traslado asistencial Medicalizado
Cumple No No
Estndar Criterio
Cumple Aplica
- Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
- Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
- Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera
que se garantice su funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y
en especial, ante cambios de presin baromtrica, vibracin,
turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.
- En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre
correspondiente y los colores de identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde:
quirrgico y accesorios
Sistema elctrico
- Cuenta con fuente propia de energa bateras recargables, con
mnimo cuatro (4) horas de autonoma.
- Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras
diferentes a las de cido-plomo.
- La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de
los equipos para su funcionamiento regular durante el traslado del
paciente y para facilitar el uso permanente de los equipos a bordo
manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras.
- Sistema de comunicaciones
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita
establecer contacto con su central, base o torre de control.
En traslado asistencial terrestre Medicalizado, adicional a lo exigido en traslado
asistencial bsico terrestre y martimo o fluvial
1. Ventilador mecnico de transporte de acuerdo con la edad del paciente (adulto y
Dotacin peditrico) debe poseer modos de volumen y modos de presin, Bateria mnimo
para 4 horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente
y minuto, indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia
respiratoria mxima de la maquina y del paciente (respiracin espontanea).Debe
contar con alarmas auditivas y visuales de presin ,volumen, apnea, presin de
Traslado asistencial Medicalizado
Cumple No No
Estndar Criterio
Cumple Aplica
aire ,oxigeno y batera baja. Sistema de conexin rpida al oxigeno y al aire,
modos de control, asistido/control y CPAP.
2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo
electrocardiografa, oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y
respiracin. Alarmas auditivas y visuales de parmetros mximos y mnimos y de
batera baja. Batera mnimo para 4 horas
3. Electrocardigrafo de 12 derivadas.
4. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y
marcapasos transcutneo., bateras mnimo para 4 horas
5. Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo
6. Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
7. Dos bombas de infusin o una con dos canales .Bateras mnimo para 4 horas.
8. Un medidor de glicemia dextrometer.
9. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de
repuesto
10. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos(rectas y
curvas) y bateras de repuesto
11. Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
12. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
13. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos
(adulto y peditrico).
14. Guas de intubacin adulto y peditrico
15. Un cortador de anillos.
16. Pico flujo
17. Capngrafo
Si es para traslado neonatal adems de lo exigido para la dotacin de traslado asistencial
medicalizado
Ventilador mecnico de transporte neonatal
Suministro de aire y mezclador MIXER / BLENDER aire oxgeno y los dems
requerimientos del ventilador relacionado para Transporte Asistencial Medicalizado.
Una incubadora porttil .
Procesos Adicional a lo exigido en traslado asistencial bsico, contar con las guas bsicas de
Prioritarios atencin mdica prehospitalaria y de traslado de pacientes en la modalidad area
Historia Clnica y
Aplica lo exigido en traslado asistencial bsico
Registros
Traslado asistencial Medicalizado
Cumple No No
Estndar Criterio
Cumple Aplica
Interdependencia Disponibilidad de esterilizacin
1.1.1.7Otros servicios
Grupo Servicio
Otros servicios Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin
ventilador
Atencin domiciliaria paciente crnico con
ventilador
Consulta domiciliaria
Atencin prehospitalaria
Atencin consumidor de sustancias
psicoactivas
Otros Servicios
Servicio: Atencin domiciliaria
Descripcin del Servicio:
Servicio independiente y autnomo o dependiente de una IPS para el manejo de pacientes agudos o crnicos en ambiente domiciliario con criterios
controlados. Desarrolla actividades y procedimientos propios de la prestacin de servicios de salud, brindados en el domicilio o residencia del
paciente con el apoyo de profesionales, tcnicos o auxiliares de salud y la participacin de la familia o cuidador; que requieren un plan
individualizado de atencin, buscando mantener al paciente en su entorno, con el mximo confort y alivio de sntomas posible, garantizando su
seguridad, incluye:
Atencin domiciliaria paciente agudo.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador
Atencin domiciliaria paciente sin ventilador .
Consulta domiciliaria.
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Atencin domiciliaria de paciente agudo
Mdico y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de manejo, con
supervisin por parte del mdico especialista responsable del tratamiento del paciente, y
en zonas dispersas podr utilizarse herramientas como la telemedicina para orientar el
tratamiento con el mdico tratante .Auxiliar de enfermera para la administracin de
tratamientos
Atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador
1. Cuenta con auxiliar de enfermera bajo la supervisin de enfermera, la
permanencia en el domicilio del paciente, de la auxiliar de enfermera ser
Talento Humano determinada por la institucin segn la condicin del paciente y las guas y
protocolos de manejo institucional.
2. El mdico general y la enfermera deben estar disponibles las 24 horas y la
asistencia presencial se determina de acuerdo con el plan de manejo, con
supervisin semanal mediante comit tcnico cientfico.
3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud
generales o especializados, de acuerdo con la complejidad de los procesos
de atencin requeridos por el paciente. En todo caso, la responsabilidad del
cuidado del paciente debe estar a cargo del mdico tratante. Para efectos de
la coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria,
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
podr ser realizado por mdico general o mdico especialista.
4. Disponibilidad de terapia fsica, ocupacional y de lenguaje, nutricin y
psicologa, segn la condicin del paciente.
Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador
1. Mdico general y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de
manejo, con supervisin semanal por mdico especialista mediante comit
tcnico cientfico, el cual tendr bajo su responsabilidad la coordinacin del
programa y garantizar evoluciones peridicas del paciente, de acuerdo con
su condicin de salud.
2. Auxiliar de enfermera permanente las 24 horas en el domicilio del paciente,
segn criterio del comit tcnico cientfico , bajo la supervisin de profesional
de enfermera y con certificado de formacin en la competencia para el apoyo
al cuidado del paciente con ventilacin mecnica. El cual podr ser realizado
por la IPS contando con un programa estructurado. Todo el personal debe
tener certificado de formacin en la competencia para el apoyo para el
soporte vital bsico.
3. Disponibilidad de terapeuta respiratoria, fsica, ocupacional, del lenguaje,
nutricionista y psiclogo segn la patologa de los pacientes.
Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria
Consulta domiciliaria
1. Mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador
Para inclusin de pacientes en el servicio de atencin domiciliaria, se deber cumplir
con las siguientes condiciones y caractersticas:
- Accesibilidad al domicilio.
Infraestructura
- Servicios pblicos: Acueducto, alcantarillado, energa y telefona fija o
mvil
- Bao
- . rea para almacenamiento de residuos generados en la atencin
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
de salud, para luego ser transportados a la sede de la IPS.
- En caso que la institucin deba realizar el transporte de residuos,
debe garantizar el traslado separado de estos y aplicar las normas
de bioseguridad
En las instalaciones de la Institucin, se deber contar con:
1. rea para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos e
insumos asistenciales limpia, segura, ordenada, iluminada, con ventilacin, que
garantice condiciones de almacenamiento de acuerdo con las especificaciones
tcnicas del fabricante.
2. rea para disposicin de equipos biomdicos.
rea para el almacenamiento de los residuos previo a su tratamiento y/o disposicin
final
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador
1. El domicilio del paciente deber contar con nevera, en caso de que los
medicamentos requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena
de fro, cuando requiera resguardo de medicamentos en esas condiciones de
temperatura.
2. Maletn mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos,
pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro.
3. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
4. Maletn con elementos de curaciones.
Dotacin
5. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en
la atencin en casa.
6. Atriles.
7. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral.
8. Otros segn las especialidades ofrecidas.
9. Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el
plan de manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio.
10. El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos, insumos y equipos
que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal,
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
contenedores y bolsas para la clasificacin, segregacin y manipulacin de los
residuos biolgicos- infecciosos generados en el domicilio del paciente.
Disponibilidad de oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de
atencin domiciliaria de paciente sin ventilador:
1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos ventilatorios
asisto-controlado volumen y presin, soportados y espontneos, con operacin
sin gases de alta presin, que permita suministrar diferentes concentraciones
de oxgeno a bajos flujos, no repotenciado, con soporte tcnico certificado, que
no requiera aire medicinal para su operacin, con batera interna mnimo de 2
horas de soporte y batera externa de 12 horas. Se excluye todo equipo de
ventilacin mecnica de aplicacin en UCI.
2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de emergencia
de va area, succionador, cnula perilarngea y amb.
3. Disponibilidad de ventilador mecnico de respaldo
4. Aspirador de secreciones porttil.
5. Medicamentos, dispositivos mdicos y equipo de reanimacin bsica.
6. Se deber adems, garantizar la disponibilidad con soporte tcnico de:
7. Bombas de infusin
8. Bombas de alimentacin
9. Cuenta con oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno.
Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el plan de
manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio
El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos y equipos que requiera la
atencin del paciente y aquellos de proteccin personal para la manipulacin de los
residuos biolgicos generados en el domicilio del paciente
Consulta domiciliaria
1. Maletn Mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos,
pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro.
2. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
3. Maletn con elementos de curaciones.
Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atencin en casa. Atriles.
Medicamentos, Aplican los criterios de todos los servicios
Dispositivos Todos los medicamentos, dispositivos mdicos y otros insumos usados durante la
Mdicos e prestacin del servicio, deben ser garantizados a los pacientes usuarios del servicio.
insumos El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de frio.
Cuenta con procedimientos que se evalan y se socializan, sobre limpieza, desinfeccin
y/o esterilizacin segn se requiera para los equipos o instrumental que se utilicen en la
atencin de los pacientes
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico sin ventilador, cuenta con guas
protocolos o procedimientos para:
1. Inclusin de pacientes en el programa, seguimiento mdico, ingreso y egreso
de pacientes, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios.
2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte
3. Atencin segn morbilidad.
4. El manejo del dolor y cuidado paliativo.
Procesos 5. Atencin de enfermera y proceso de auditora.
Prioritarios 6. Revisin de equipos, alimentacin enteral, colocacin de catteres, practicas
de esterilizacin, procedimiento de reso de dispositivos.
7. Valoracin del domicilio previo al ingreso al programa, donde se evala el
cumplimiento de:
8. Condiciones de accesibilidad al domicilio.
9. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompaantes del
paciente para el manejo de los residuos biolgicos-infecciosos generados en
la atencin de salud y otras actividades y su dotacin. Ser responsabilidad
del prestador, garantizar los insumos necesarios para la gestin integral de
residuos.
10. Plan de gestin de residuos generados por la hospitalizacin domiciliaria.
11. Ruta sanitaria por cada domicilio inscrito al programa
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
12. Manejo de medicamentos en casa
13. Consentimiento informado.
14. El prestador es el responsable del manejo de los residuos peligrosos
generados en el domicilio hasta su disposicin final.
15. Diseo de ruta sanitaria por domicilio
16. Entrenamiento y capacitacin al paciente, familiar y cuidador que incluya
manejo de asepsia y antisepsia en el domicilio, manejo de residuos, uso y
almacenamiento adecuado de medicamentos y dispositivos mdicos.
17. Manejo de la informacin de la historia clnica por el equipo de salud.
Cuenta con un programa integral para la atencin segura del paciente en el domicilio.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de lo definido para
hospitalizacin domiciliaria de paciente sin ventilado, cuenta con guas protocolos o
procedimientos para:
1. Valoracin inicial de ingreso al programa, donde se verifique los
antecedentes, diagnstico, tratamiento actual, requerimientos nutricionales,
requerimientos ventilatorios, signos vitales, balance de lquidos,
medicamentos y terapias recibidas, criterios de ingreso al programa. Estos
criterios deben estar previamente definidos
Respuesta por parte de la institucin, en caso de falla del ventilador
Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general
En todos los casos aplica lo exigido para todos los servicios y es de relevante
verificacin lo determinado all acerca de historia clnica nica donde se consignen toda
la atencin en salud dispensada al paciente que permita trazabilidad y verificacin de las
acciones en salud realizadas al paciente a travs del tiempo.
Historia Clnica y Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador
Registros Adems de los estndares exigidos para todos los servicios deber contar con un
registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y
destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio,
evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el
programa o servicio. Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Todo paciente que ingresa a atencin domiciliaria debe tener los siguientes registros
1. Valoracin del domicilio
2. Consentimiento informado
3. Valoracin de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.
4. Registro de referencia y contra referencia (cuando aplique)
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador
1. Adicional a los estndares de paciente crnico sin ventilador. Debern ser
prestados por IPS que hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin
de pacientes crnicos, que garanticen la referencia y contrarreferencia a
servicios hospitalarios institucionales cuando el paciente lo requiera.
Adicionalmente, se deber garantizar por medio de la historia clnica la continuidad en la
atencin del paciente mediante un registro nico que permita la trazabilidad de la
atencin
Consulta domiciliaria
Aplica lo exigido para consulta externa general
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador, disponibilidad de:
1. Laboratorio clnico y servicio de transfusin.
2. Transporte especial de pacientes
3. Imagenologa simple.
4. Servicio farmacutico
5. Se debe garantizar el Apoyo teraputico
Interdependencia Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador, adicional a lo exigido en atencin
domiciliaria de paciente crnico sin ventilador:
1. Transporte asistencial medicalizado
La atencin domiciliaria de paciente con ventilador, debe ser prestada por IPS que
hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin de pacientes crnicos, que
garanticen la referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales
cuando el paciente lo requiera
Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general
Otros Servicios
Servicio: Atencin prehospitalaria
Descripcin del Servicio:
Se define como el conjunto de actividades, procedimientos, recursos, intervenciones y teraputica prehospitalaria
encaminadas a prestar atencin en salud a aquellas personas que han sufrido una alteracin aguda de su integridad fsica
o mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiologa, tendiente a preservar la vida y a disminuir las
complicaciones y los riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de ocurrencia del evento y durante su traslado hasta la
admisin en la institucin asistencial, que puede incluir acciones de salvamento y rescate.
Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
Cuenta con Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o Tcnico Profesional en
atencin prehospitalaria mdico.
En caso de que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o
Talento Humano
especialista, o Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria, deben contar con
certificado de formacin en la competencia de soporte vital avanzado de
mnimo 48 horas que debe ser renovado cada dos aos.
En caso de que el transporte que se habilite para los servicios de atencin
prehospitalaria sea una ambulancia, esta debe cumplir con los requisitos para
transporte asistencial bsico y medicalizado.
Otros vehculos de respuesta rpida (vehculos, motos, cuatrimotos) para el
traslado de personal asistencial, no destinado al trasporte de pacientes,
Infraestructura
debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades
de trnsito y contar un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado
exclusivamente al vehculo que permita un enlace permanente con los sistemas
de atencin de emergencias o con una central de servicio o de despacho.
Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificacin institucional.
De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:
1. Maletn reanimacin.
Dotacin
2. Desfibrilador externo automtico
3. Maletn de bsico trauma
Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
4. Maletn de uso mdico con medicamentos, equipos y dispositivos mdicos de acuerdo
con inventario establecido para uso en la atencin prehospitalaria, con base en guas de
prctica clnica y protocolos adaptados y/o adoptados por la Institucin.
5. Chaleco reflectivo para la tripulacin
Maletn para examen fsico:
1. Fonendoscopios (adultos y nios),
2. Tensimetros (adultos y nios),
3. Termmetro,
4. Lmpara porttil (linterna),
5. Guantes desechables y estriles,
6. Mascarillas o tapabocas desechables,
7. Gafas de bioproteccin,
8. Baja lenguas y
9. Ttijeras corta todo.
10. Equipo de rganos de los sentidos con bateras de repuesto.
11. Un medidor de glicemia dextrometer.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios
Mdicos e insumos
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para definir la
referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
1. Manejo de urgencias prehospitalarias
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada. (Solo en caso de prestar el servicio de
Procesos Prioritarios traslado)
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equpos y el vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y
dotacin que as lo requieran.
7. Procedimiento de traslado que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin
acompaante. (Solo en caso de prestar el servicio de traslado)
Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumple No No Aplica
Cumple
Adicional a todos los servicios, deber contar con tarjetas de clasificacin de multitud de
lesionados, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o
Historia Clnica y
trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal
Registros que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.
Interdependencia Esterilizacin
Otros Servicios
Servicio: Atencin consumidor sustancias psicoactivas
Descripcin del Servicio: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de substancias psicoactivas, en sus fases de tratamiento
y rehabilitacin, bajo la modalidad ambulatoria hospitalaria, mediante la aplicacin de un determinado Modelo o Enfoque de Atencin, basado
en evidencia.
1.1.1.8Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso:
Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus procedimientos con
productos que garanticen la seguridad en la atencin.
El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: Recibo y lavado, armado y empacado, esterilizado y almacenaje y entrega de materiales
estriles.
La esterilizacin podr ser realizada en una central de esterilizacin dentro de una IPS, fuera de ella como un proceso que se vende a la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, o como parte de un proceso dentro de una actividad que desarrolla un prestador independiente. En todos los
casos deber contar con habilitacin el proceso. En todas stas circunstancias, se deber contar con prcticas que aseguren el producto
esterilizado y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente.
La luz ultravioleta, las pastillas de formalina y el uso de oxido de etileno sin equipo automatizado, no son aceptados como mtodos de esterilizacin.
Ningn lquido utilizado fuera de una mquina podr ser aceptado como mtodo de esterilizacin, una vez que no permite una presentacin
asptica final, ni mtodo de control.
Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
En centrales de esterilizacin dentro o fuera de las IPS, cuenta con:
Enfermera instrumentadora, para el apoyo a alta y media complejidad
Para baja complejidad: auxiliar de enfermera, responsables del servicio
Talento Humano
Cuando la esterilizacin sea realizada por un profesional independiente, por
requerimiento de seguridad en la atencin de sus pacientes, dicho profesional ser
responsable de garantizar el producto final.
En centrales de esterilizacin dentro o fuera de las IPS cuenta con los siguientes
ambientes y reas de caractersticas exclusivas, delimitadas, sealizadas,
unidireccionales y de circulacin restringida
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Contar
con pocetas, mesones y suministro de agua, aire comprimido y desages.
2. Ambiente limpio con las siguientes reas:
- rea de empaque donde se arman y empacan los equipos.
- rea de esterilizadores acondicionada para el mtodo de
esterilizacin que se emplee.
rea de almacenamiento de insumos.
3. Ambiente de almacenamiento de equipos : donde se almacena el material
estril
Infraestructura
4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro,
con lavamanos
5. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno: ambiente independiente y
con una instalacin que siga las recomendaciones del fabricante del
esterilizador
6. Bao para el personal asistencial con lavamanos
7. Cuenta con tomas elctricas en todas las reas
8. Todo el servicio debe estar: limpio, bien iluminado, ventanas cerradas, no
uso de ventiladores.
9. Los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales
slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
10. Todos los muebles sern lavables y no sern de material poroso. La
madera no est indicada en stas reas
Cuando el proceso sea desarrollado por un profesional independiente, cuenta con rea
independiente del rea de procedimientos para realizar el proceso de esterilizacin, con
mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental, diferente al lavado
de manos. No se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que
garantice el servicio
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
independientes, cuentan con:
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se
utilizan en los servicios de la Institucin o el profesional independiente
segn la oferta de servicios cuando se trate de centrales independientes.
2. Los esterilizador/es cuentan con programa de mantenimiento preventivo,
validacin a la instalacin y recalificacin anual
Si se utiliza esterilizacin con xido de Etileno, ste cuenta con aireador
Dotacin Cubetas plsticas profundas de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y cepillos
para lavado
Selladoras, si el empaque lo requiere
Estanteras para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al
menos 25 cms y 6 cms de la pared
Para Centrales de esterilizacin
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilizacin
Carros de transporte de equipos estriles y contaminados, debidamente marcados para
el traslado seguro de los equipos fuera de la central de esterilizacin.
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
Medicamentos, independientes, cuentan con
Dispositivos Mdicos Detergentes diseados especficamente para ser utilizados en el lavado de instrumental
e insumos quirrgico y equipos mdicos
Empaque grado medico permeable al agente esterilizante a utilizar
Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las instrucciones del fabricante
Indicadores qumicos, biolgicos con sus respectivas incubadoras
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
independientes, cuentan con:
Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de esterilizacin:
- Transporte de material antes del ingreso al servicio de esterilizacin.
- Recibo de material
- Lavado, secado y lubricacin
- Empaque
- Esterilizado
- Almacenaje y entrega
1. Tiene un sistema de verificacin de integridad del dispositivo estril,
identificando cualquier deterioro que comprometa la permanencia de la
esterilidad.
2. Cuando se realicen procesos de esterilizacin con xido de etileno,
Procesos Prioritarios
cuenta con manual de procedimientos seguros por parte de los operarios
y de los dispositivos mdicos.
3. Socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de
almacenamiento del producto esterilizado que garantice el mantenimiento
de las condiciones de esterilizacin del producto esterilizado dentro y
fuera de la central en servicios como urgencias, salas de parto, salas de
ciruga, hospitalizacin, etc.
4. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos
mdicos diseados para un solo uso, los prestadores de servicios de
salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento
del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para el
cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o
complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a
Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
travs del comit de infecciones.
5. Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento
Institucional para el reso limitado de cada uno de los dispositivos
mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin
con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los
requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos,
nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas
actividades y su correspondiente validacin.
6. Para aquellos dispositivos mdicos que el fabricante recomienda un
nmero limitado de resos, cuenta con la documentacin necesaria que
soporte el proceso de acuerdo a lo que el fabricante recomienda.
7. Participacin en el comit de infecciones.
Para centrales de esterilizacin independientes de las Instituciones Prestadoras de
servicios de salud que vendan la actividad de esterilizacin, debern garantizar el
transporte seguro que permita mantener las condiciones de esterilizacin del producto
esterilizado
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
independientes, cuentan con:
1. Registro de resos por cada uno de los dispositivos mdicos
esterilizados.
Contar con los registros correspondientes a los procesos prioritarios asistenciales
Historia Clnica y definidos en se estndar
Registros 2. Registro de las cargas.
3. Registro de los reportes de todos los controles.
4. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos.
5. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la institucin.
Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilizacin
Interdependencia No aplica
Modalidades de prestacin
Modalidad Tipo
Ambulatorios
Intramural
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad
intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad
Extramural extramural
Atencin en unidad mvil acutica
Atencin domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor.
Telemedicina para prestador remisor - Con
Telemedicina
TELEUCI.
Telemedicina para centros de referencia
Terrestre
Transporte Areo
asistencial de
pacientes Martimo
Fluvial
Modalidad: Brigadas o jornadas
Descripcin de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en
salud, o infraestructuras fsicas de salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados, o actividades en salud que
se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres que requieren para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales
y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental Distrital de salud correspondiente con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental
o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones
establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin, de
conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de 1979 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
LAS BRIGADAS O JORNADAS DE SALUD EN LA MODALIDAD INTRAMURAL Es la prestacin de servicios de salud en infraestructura fsica de
salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados y que hacen parte de una institucin prestadora de servicios de
salud, que acondicionan temporalmente reas para la realizacin de procedimientos quirrgicos.
Podrn prestar, adems de los servicios definidos para las brigadas de salud en la modalidad extramural, los definidos en el "Formulario de
Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como servicios de baja y mediana complejidad de tipo ambulatorio.
Cuando la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS donde se est realizando la brigada o jornada de salud en la modalidad intramural tenga
habilitado el servicio de hospitalizacin, se podrn realizar procedimientos quirrgicos que requieran hospitalizacin posterior.
Brigadas o jornadas intramurales
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y
entrenamiento en las profesiones especialidades formalmente reconocidas por el
Talento Humano Estado, en el mbito de los servicios a ofertar en las brigadas o jornadas de salud,
cumplen con lo definido en el mbito intramural que se est ofertando
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Cumplir a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud y servicios
quirrgicos
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural, debern
incluir dentro de sus procesos prioritarios, los protocolos para el seguimiento a
pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser necesario y mecanismos
que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento postoperatorio de los
mismos
Se tiene definido un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan
servicios de brigadas o jornadas de salud en la modalidad institucional
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los
procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento
informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y
Procesos Prioritarios disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin.
Cuenta con protocolos para limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de acuerdo a los
equipos e instrumental que utilice
Las Brigadas o Jornadas de Salud en la Modalidad Extramural : Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa,
promocin y prevencin, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad en infraestructuras fsicas no destinadas a la
atencin en salud, o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres.
Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica
establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y
modalidad extramural.
Brigadas o jornadas extramurales
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el
mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el
mbito intramural
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, los profesionales,
tcnicos, tecnlogos y auxiliares que participen en las brigadas o jornadas de salud
Talento Humano de tipo extramural, sern responsables de las actuaciones, decisiones y
recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo con los protocolos establecidos
y a las competencias del ejercicio profesional
Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios bajo la
modalidad de brigadas o jornadas de salud, se sujetarn a las disposiciones que
reglamentan la tica mdica
Brigadas o jornadas extramurales
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales
riesgos no superarn los posibles beneficios para el paciente
Infraestructura La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la
modalidad extramural cuenta con un rea y ambientes para el almacenamiento de los
residuos generados en la atencin de salud y otras actividades
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o
mecnicos que se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud
Dotacin Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada
prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las
condiciones de los servicios que ofrezca
Dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos
sobre medida, dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de
Buenas prcticas de manufactura
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de
insumos
reactivos para pruebas de tamizaje
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud:
6. Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural,
debern incluir dentro de sus procesos prioritarios, los protocolos para el
seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser
Procesos Prioritarios necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el
seguimiento cuando el caso lo requiera.
El prestador cuenta procedimientos para la gestin integral de los residuos generados
en la atencin de salud.
Brigadas o jornadas extramurales
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Aplica lo exigido en todos los servicios
Historia Clnica y
Registros La Historia Clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el
prestador que realiza la brigada
De acuerdo a lo ofertado, se deber contar con los servicios interdependientes para
Interdependencia garantizar seguridad en la atencin
Modalidad: Atencin en unidad mvil terrestre
Descripcin de la modalidad:
Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte terrestre, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
La unidad mvil terrestre no podr prestar servicios hospitalarios, de urgencias ni de atencin de partos. Podrn prestar
servicios quirrgicos de procedimientos hasta de baja complejidad.
Atencin en unidad mvil terrestre
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, contar con el
recurso definido para el servicio en la modalidad intramural
Talento Humano
El vehculo contar con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple
con lo que determine para su actividad la autoridad de trnsito terrestre
El vehculo adems de los requisitos de salud, debe cumplir con los que para este
tipo de servicios, determine la autoridad de trnsito terrestre.
La institucin responsable del vehculo, deber estar clasificada por la autoridad de
trnsito terrestre, como empresa de transporte terrestre de servicios especiales y
contar con su permiso vigente.
La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno
de los vehculos ofertados .:
No se podrn prestar servicios hospitalarios, ni de urgencias, ni atencin de partos en
Infraestructura ste tipo de vehculos. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo
ciruga ambulatoria
La institucin responsable del vehculo garantiza sistemas de comunicaciones
permanentes con una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud
con quienes se establezcan convenios para la recuperacin de pacientes o con los
puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de salud. El
vehculo deber contar con convenios con las instituciones en las reas de influencia
donde preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de
comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso de que queden pacientes
hospitalizados o cuando un paciente requiera informacin una vez el vehculo se
Atencin en unidad mvil terrestre
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
retire de la zona. Igualmente cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por
parte de los usuarios
El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio
intramural, para cada uno de los servicios ofertados.
Modalidad: Telemedicina
Prestador remisor
Descripcin de la modalidad:
Prestador remisor es aquel prestador de servicios de salud, localizado en un rea con limitaciones de acceso o en la
capacidad resolutiva de uno o ms de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnologa de
comunicaciones que le permite enviar y recibir informacin para ser apoyada por otra institucin de igual o mayor
complejidad a la suya, en la solucin de las necesidades de salud de la poblacin que atiende, en los componentes de
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad.
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal
asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina
cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa
utilizada por el prestador, los procesos y herramientas inherentes a la prestacin de
servicios bajo esta modalidad.
Talento Humano
La captura de la imagen ecogrfica podr realizarse por tecnlogos de instituciones
remisoras ubicadas en zonas geogrficas de difcil acceso y con limitaciones de
oferta, quien para las siguientes entidades nosolgicas para ecografa preventiva
ambulatoria: obsttrica trimestre I, II y III y ecografa de urgencias: lquido libre en
cavidad peritoneal y retroperitoneal, obsttrica y ginecolgica de urgencias, derrame
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
pleural y taponamiento cardaco.
El tecnlogo en imgenes diagnsticas que realice la captura de la imagen de
ecografa cuenta con certificacin de la formacin en la ejecucin de protocolos para
la captura de la imagen ecogrfica arriba mencionadas.
El tecnlogo en imgenes diagnsticas que realice la captura de la imagen
de ecografa cuenta con entrenamiento en la ejecucin de protocolos para
la captura de la imagen ecogrfica en: ecografa obsttrica trimestre I, II y
III, ecografa de lquido libre en cavidad peritoneal y retroperitoneal,
ecografa obsttrica y ginecolgica de urgencias, ecografa de derrame
pleural y ecografa de taponamiento cardaco.
Adicional a lo previsto para servicios presenciales
Conexin a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita
Infraestructura garantizar durante la consulta y/o transmisin de informacin la prestacin de
servicios bajo esta modalidad con integridad y continuidad en forma sincrnica o
asincrnica segn sea el caso
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
La institucin garantiza el mantenimiento de los equipos de captura, transmisin y
almacenamiento de datos e imgenes para garantizar la calidad de la informacin, el
seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza
con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que
incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de
los fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo
Dotacin La institucin cuenta con los dispositivos perifricos necesarios, de acuerdo con el
tipo de servicios ofrecidos, de manera que se garantice la obtencin de la
informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el diagnstico
Los equipos de captura utilizados por la institucin garantizan que la informacin
obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice
su calidad y confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin
convencional
Si la institucin realiza teleconsulta especializada de primera opinin que implique la
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
necesidad del especialista de visualizar directamente el fondo de ojo, el odo o las
membranas mucosas de los sistemas respiratorio, gastrointestinal, reproductor o
urinario, deber contar con oftalmoscopio, otoscopio o los endoscopios que se
requieran, segn el caso que permita la transmisin de la imagen. De igual manera,
para la prestacin de servicios de cardiologa, y de otros en los cuales el especialista
del centro de referencia deba auscultar directamente los ruidos cardiovasculares,
fetocardia, respiratorios, intestinales o de otra ndole, la Prestador Remisor debe
contar con fonendoscopio o cualquier otro equipo biomdico que cumpla con esta
funcin requerida
Cualquier perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con
las condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con cmara digital de
alta resolucin que garantiza el mnimo de 8 megapixeles con luz blanca
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una
distancia mxima de 0.25 mm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la
interpretacin adecuada de la informacin recibida
Cuenta con Cmara Multipropsito con las siguientes caractersticas:
1. Zoom manual.
2. Luz LED blanca con automticos de blanco
3. Botn de congelamiento
4. Parasol para controlar la contaminacin de luz externa.
5. Anillo de Contacto: para aquellos estudios que requieran una distancia
mxima de 2,5 centmetros y tenga un contacto con la piel del paciente para
seguridad del mismo.
6. Velocidad Mxima de Fotogramas: para el diagnstico sincrnico el equipo
esta en la capacidad de capturar y transmitir el vdeo con una velocidad de
30 imgenes por segundo.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Lo definido para los servicios presenciales
insumos
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido en los servicios presenciales
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de
servicios bajo esta modalidad acorde con el modelo de atencin donde se evidencien
claramente los flujos, los responsables, los tiempos de respuesta, las caractersticas
y formas del relacionamiento con el Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es)
responsable(s) de pago . Estos procedimientos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin y se realizan actividades dirigidas a
verificar su cumplimiento
El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las
patologas que se van a atender bajo esta modalidad, incluidos la realizacin de
exmenes y o procedimientos si hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal
que atiende bajo esta modalidad y se realizan actividades dirigidas a verificar su
cumplimiento
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura,
Procesos Prioritarios almacenamiento y transmisin de la informacin; son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin y realiza actividades dirigidas a verificar
su cumplimiento
Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante
la captura de datos o imgenes, deben garantizar la resolucin necesaria para
permitir el Diagnstico, segn la Tabla de Valores Mnimos de Referencia para
Imgenes
El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se
establecen los casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o
mediante almacenamiento envo
Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a
la historia clnica correspondan al paciente
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar
complicaciones en su tratamiento
Historia Clnica y Adicional a lo exigido para los servicios presenciales
Registros Los Prestadores Remisores adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
la transferencia y el almacenamiento de datos, garantizando la privacidad del
documento y teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el
Ministerio de Salud y proteccin Social
El prestador garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha
almacenado
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por el prestador garantizan la
reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente
Los mecanismos de compresin utilizados por el prestador garantizan que la
informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. (compresin
sin prdidas)
El prestador cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos,
habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de
servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y
almacenados, y ser parte integral de la historia clnica
El prestador deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos
de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto
se deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin
segn tipo de usuario
El prestador utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de
datos que indica que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en
la firma digital de la historia clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin
1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o
sustituyan
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales
Interdependencia El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta
requiere, y que le permiten aumentar el grado de complejidad de los servicios que
presta bajo la modalidad de telemedicina
Modalidad: Telemedicina
Prestador remisor Con Tele-UCI
Descripcin de la modalidad:
La prestacin de servicios de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina, se restringe a aquellas situaciones en que por limitaciones de
acceso, oferta y disponibilidad de talento humano, la entidad remisora no pueda brindar el servicio de forma presencial con el personal especializado
con alcance especfico para las siguientes entidades nosolgicas:
Atencin inicial del trauma craneoenceflico.
Sepsis de origen mdico o quirrgico.
Sndromes coronarios agudos.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Complicaciones relacionadas con embarazo y parto.
La prestacin de servicios de cuidado intensivo bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, debe solicitarse a la Entidad Departamental o
Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se documente y evidencie su prctica segura y la disponibilidad de personal
debidamente entrenado para prestar el servicio.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente critico a travs de esta modalidad de servicios .
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal
asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina
cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa
utilizada por la institucin.
El prestador cuenta con mdicos generales con certificacin de formacin en el
Talento Humano manejo de la atencin por telemedicina de mnimo 160 horas en el manejo de cuidado
crtico, as:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado.
3. Ventilacin mecnica.
4. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
5. Manejo avanzado de trauma,
6. Manejo de la presin intracraneana.
7. Manejo de emergencias metablicas.
8. Manejo de lquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedacin y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides,
anticoagulantes y trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos
vasculares arteriales y venosos, uso de marcapaso transcutaneo, toracostoma
cerrada.
Profesionales de enfermera con certificado de formacin en la competencia del
cuidado del paciente crtico de mnimo 160 horas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Medicina crtica.
3. Preparacin y dosificacin de frmacos.
4. Toma de muestras para cultivo.
5. Monitoreo hemodinmico.
6. Interpretacin gases sanguneos.
7. Protocolo de sedacin.
8. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
9. Identificacin temprana de signos premonitorios del paro.
10. Desarrollo del plan de enfermera del paciente crtico.
11. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
12. Protocolos de trombolisis.
Adiestramiento supervisado en canalizacin perifrica de venas centrales, insercin de
lneas arteriales, intubacin traqueal, manejo de marcapaso transcutaneo, toma de
hemocultivo.
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
Personal auxiliar de enfermera con certificacin de formacin en el manejo de la
atencin por telemedicina de mnimo 40 horas en el cuidado del paciente crtico
Terapeuta respiratorio, o terapeuta fsico, o profesional de enfermera, con
certificacin de formacin en atencin por medio de telemedicina, de mnimo 60 horas
en:
1. Intubacin en induccin de secuencia rpida.
2. Inicio de ventilacin mecnica.
3. Extubacin programada.
4. Desinfeccin de equipos de terapia respiratoria.
5. Principios de ventilacin en sndrome de dificultad respiratoria aguda.
6. Principios de ventilacin mecnica en enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, incluyendo ventilacin no invasiva.
Anlisis de gases sanguneos
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta, el servicio
de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina cuenta con:
Conectividad permanente sin intermitencia para el monitoreo del
paciente critico las 24 horas del da con una velocidad y ancho de
banda que permita garantizar durante la consulta y/o transmisin de
informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad con
integridad y continuidad en forma sincrnica (ancho de banda mnimo
de 512 kbps, con reuso 2:1).
Infraestructura rea especfica con acceso independiente, localizada dentro de las
instalaciones de la institucin.
rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuesta
de manera que permitan el monitoreo y/o control visual permanente.
Barreras que delimitan el rea y separan fsicamente cada cubculo.
rea de trabajo limpio y sucio
Estacin de trabajo de enfermera con telemetra en tiempo real.
Fuentes de oxgeno central o por cilindros, con procesos que garanticen su
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No No
Cumple Aplica
disponibilidad permanente
El estudio radiolgico que se realiza en sta modalidad debe ser interpretado por un
mdico radilogo que cuente con certificado de formacin en la competencia del
manejo de la tecnologa utilizada por la institucin
La institucin cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los
organismos de Vigilancia, Inspeccin y Control
La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de
calidad, respaldo y soporte tcnico cientfico
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e Aplica lo exigido para los servicios presenciales
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
No aplica
Interdependencia