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Declaracin Jurada

Ley de Simplificacin Administrativa


Reglamento N25035

Yo .., con DNI


., estado civil soltero y con domicilio

En uso de mis derechos ciudadanos declaro bajo juramento lo siguiente:


No tener antecedentes penales ni judiciales.
Gozar de buena salud fsica y mental.
Dejo constancia que no he sido coaccionado para firmar esta declaracin
jurada y que lo hago libre y voluntariamente, para dar la firma al pie de este
documento.

Ciudad, fecha

Nombre y firma