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Gua NICE | 09 MAR 15

Neumona adquirida en la comunidad y hospitalaria

Diagnstico y manejo en adultos.
Autor:SinanEccles,CeliaPincus,BernardHiggins,MarkWoodheadBMJ2014349:g6722.Diagnosisandmanagementofcommunityandhospitalacquiredpneumoniain
adults:summaryofNICEguidance

Desarrollo
Laneumonaadquiridaenlacomunidadesunaenfermedadquecausaunaelevadamorbilidadytieneunaprobabilidad
demortalidaddel20%enlospacientesadmitidosenhospitalesdeInglaterra.

Sediagnosticaen5a12%delosadultosconsntomasdeinfeccindelavarearespiratoriainferiorydeellosun22a
42%soninternados.

Laneumonaadquiridaenelhospital(excluyendolaneumonaasociadaalventilador)tieneunaprevalenciade
aproximadamenteun1%entrelospacientesinternados.Seestimaquepuededemorarelingresoalhospitalunos8das
ytieneunaelevadatasademortalidad.

EsteartculoresumelasmsrecientesrecomendacionesdelasguasNICEparaelmanejodeambostiposde
neumona.

Recomendaciones:

Estasrecomendacionessebasanenrevisionessistemticasdelamejorevidenciadisponibleyponenespecial
consideracinenelcostobeneficio.Cuandolaevidenciadisponibleesmnima,larecomendacinsebasanenla
experienciayopinindelabuenaprcticadelGuidelineDevelopmentGroup.

Presentacinconinfeccinrespiratoriabaja:

Deestegrupodepacientessolounamenorcantidadtienenneumona.Enaquellosquenotieneneldiagnsticoclnico
deneumona,ladecisindeprescribirantibiticospuedeserdifcilcontendenciaalasobremedicacin.LaProtenaC
Reactiva(PCR)puedeayudaraidentificarpacientesconinfeccinrespiratoriadevasinferioresquesebeneficiarano
noconantibiticos.

Enatencinprimaria,enpersonasconsntomasdeinfeccinrespiratoriabajaconsidererealizarPCRsiluegodela
evaluacinclnicanosehallegadoaldiagnsticodeneumonaysinoestclarosidebenserindicadosantibiticos.
Utilicelosresultadosdeltestparaguiarseenlaprescripcinantibiticaenpersonassindiagnsticoclnicodeneumona
delasiguientemanera:

1.NoindiqueantibiticosderutinasilaconcentracindePCResmenora20mg/L.

2.Consideredemorarlatomadeantibiticos(utilizarlossolosilossntomasempeoranmastarde)silaconcentracinde
PCRseencuentraentre20y100mg/L.

3.IndiqueantibiticossilaconcentracindePCResmayora100mg/L.

(Basadoenaltaamuybajacalidaddeevidenciaapartirdeensayoscontroladosrandomizadosconungrannmero
depacientesunanlisiscostoefectivo)

Neumonaadquiridaenlacomunidad:

Esmuyimportanteevaluarlaseveridaddelaenfermedadparaguiarluegoeltratamientoantibiticoylaposibilidadde
internacin.

Evaluacindelaseveridadenatencinprimaria.

Luegodeldiagnstico,evalesielpacienteseencuentraenunriesgodemuertebajo,intermedioomoderado,
utilizandoelscoreCRB65(vertabla1).

UtiliceeljuicioclnicojuntoalscoreCRB65paradecidirsielpacientenecesitapermanecerenelhospital,comose
muestraacontinuacin:

ConunCRB65de0,considerecuidadoenelhogar.
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ConunCRB65de0,considerecuidadoenelhogar.

Paraelrestodelospacientesconsiderelainternacin,especialmenteaquellosconunscoreCRB65mayora2.

(BasadoenlainformacinobservacionallimitadaylaexperienciayopinindeGDG)

Tabla1:Scoreparalaevaluacindelriesgoenatencinprimaria

ElscoreCRB65secalculaasignando1puntoacadauna
delassiguientescaracteristicas:

Confusin
Frecuenciarespiratoriaaumentada(mayora30
ventilacionesporminuto)
Presinarterialbaja(PAdiastlicade60mmHgomenory
PAsistlicamenora90mmHg)
Edadmayora65aos

Lospacientesseestratificanporriesgodemuertedela
siguientemanera:

0=bajoriesgo(riesgodemortalidadmenoral1%)
1o2=riesgointermedio(riesgodemortalidaddel1al
10%)
3o4=riesgoelevado(riesgodemortalidadmayoral10%)

Evaluacindelaseveridadenelhospital:

Cuandoeldiagnsticodeneumonaadquiridadelacomunidadsehaceenelhospital,evalesielpacienteseencuentra
enunriesgodemuertebajo,intermedioomoderado,utilizandoelscoreCURB65,vertabla2.

UtiliceeljuicioclnicojuntoalscoreCURB65paraevaluarelmanejo,comosemuestraacontinuacin:

EnpacientesconunscoreCURB65de0a1,considerecuidadosenelhogar.

EnpacientesconunscoreCURB65de2omayor,considerehospitalizacin.

EnpacientesconunscoreCURB65de3omsconsidereinternacinenUTI.

(Basadoenestudiosdecohortedemoderadaamuybajacalidadconungrannmerodepacientesylaexperiencia
yopinindeGDG)

Estratifiquealospacientesconneumonaadquiridadelacomunidadenbaja,moderadaoaltaseveridad.Elgradode
severidadusualmentesecorresponderconelriesgodemuerte.(BasadoenlaexperienciayopinindelGDG).

Tabla2:ScoreCURB65paralaevaluacindelriesgodemortalidadenelhospital:

ElscoreCRB65secalculaasignando1puntoacadaunadelas
siguientescaracteristicas:

Confusin
Aumentodelauremia(mayora7mmol/L)
Frecuenciarespiratorioaumentada(mayora30ventilaciones
porminuto)
Presionarterialbaja(PAdiastolicade60mmHgomenoryPA
sistolicamenora90mmHg)
Edadmayora65aos

Lospacientesseestratificanporriesgodemuertedelasiguiente
manera:

0a1=bajorriesgo(riesgodemortalidadmenoral3%)
2=riesgointermedio(riesgodemortalidaddel3al15%)
3a5=riesgoelevado(riesgodemortalidadmayoral15%)

Testmicrobiolgicos:

Noofrezcaenformarutinariatestmicrobiolgicosalospacientesconneumonaadquiridaenlacomunidadde
severidadbaja.

Enaquellosconenfermedaddeseveridadmoderadaaaltadebe:

Tomarcultivosdesangreyesputosyconsiderelostestdeantgenourinarioparaneumococoylegionella. Page 2 / 5
Enaquellosconenfermedaddeseveridadmoderadaaaltadebe:

Tomarcultivosdesangreyesputosyconsiderelostestdeantgenourinarioparaneumococoylegionella.

(Basadoenevidenciadebajaymuybajacalidaddeevidenciaapartirdeestudiosrandomizadosynorandomizados,
unestudioeconmicooriginalylaexperienciayopinindelGDG.)

Diagnsticoytratamientooportuno:

Laadministracintempranadeantibiticosenpacientesinternadosconneumonaadquiridadelacomunidadmejoralos
resultadosperodebeasociarseaunrpidoyadecuadodiagnsticoparaevitarunaadministracininapropiaday
dainadeantibiticosaaquellosqueenrealidadtienenotrodiagnstico(porejemplo:insuficienciacardaca).

Realiceestudiosdiagnsticos(includosRayosX)parallegaraldiagnsticoytratamientodentrodelas4horasde
ingresoalhospital.

Luegodeldiagnsticocomienceeltratamientoantibiticoloantesposibledentrodelas4primerashorasdeingreso.

(Basadoenestudiosdecohorteobservacionaldebajaymuybajacalidadconungrannmerodepacientes)

Antibiticoterapia:

Losantibiticossonlapiedrafundamentaldeltratamientodelaneumona,peropuedencausardao.

Actualmenteserecomiendaunaduracinde5dasdetratamientoenneumoniasdeseveridadbaja,estaesmenorque
enpreviasrecomendaciones.

Estarecomendacinincluyeunaadvertenciadeseguridadparalospacientesalosquesugierebuscarconsejomdico
sinosientenmejorasyalosmdicosclnicoslessugiereextendereltratamientosilosresultadosnosonlosesperados.

Elusodeantibiticosportiempoprolongado,ascomolaterapiacondosfrmacosdeberreservarseparapacientes
conneumonaadquiridadelacomunidaddemoderadaaaltaseveridad.

Neumonaadquiridaenlacomunidaddebajaseveridad:

Indique5dasdeantibiticosenestospacientes.

(Basadoenmoderadaamuybajacalidaddeevidenciaobtenidaapartirdeensayoscontroladosrandomizados,un
anlisisdecostosconlimitacionesylaopininyexperienciadelGDG)

Prefieraamoxicilinaenlugardemacrlidootetraciclina.Considereestosltimosenpacientesalrgicosala
penicilina.

(Basadoenevidenciainconclusaobtenidaapartirdeestudioscontroladosrandomizadosylaexperienciayopinin
delGDG)

Siluegodetresdasdetratamientoelpacientenoevolucionacomoesesperado,considereextendereltratamientoa
msde5das.(BasadoenlaexperienciayopinindelGDG).

Debeexplicarlealpacientey/osusfamiliaresycuidadoresqueesnecesarioquebusquenatencinmdicasiluego
detresdasdetratamientonoseregistranmejorasosilossntomasempeoranantesdeesteperiodo.(Basadoenla
experienciayopinindelGDG).

Noutilicederutina:

Unafluoroquinolona
Terapiaantibiticadual

(Basadoenevidenciademuybajacalidadapartirdeensayoscontroladosrandomizadosylaexperienciayopinin
delGDG)

Neumonaadquiridaenlacomunidaddeseveridadmoderadaaalta:

Considereunaduracinde7a10dasdelaterapiaantibiticaenestospacientes.
(BasadoenlaexperienciayopinindelGDG)

Enlaenfermedaddeseveridadmoderadaconsiderelautilizacindeterapiadualconamoxicilinayunmacrlido.

Enpacientesconneumonadeseveridadaltaconsiderelaterapiaantibiticadualconbetalactmicosymacrlidos,
comoporejemplo:amoxicilinaclavulnico,cefotaxima,ceftarolinafosamil,ceftriaxona,cefureximay
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piperacilina/tazobactam.
Enpacientesconneumonadeseveridadaltaconsiderelaterapiaantibiticadualconbetalactmicosymacrlidos,
comoporejemplo:amoxicilinaclavulnico,cefotaxima,ceftarolinafosamil,ceftriaxona,cefureximay
piperacilina/tazobactam.

(Basadoenmoderadaamuybajacalidaddeensayoscontroladosrandomizadosybajaamuybajacalidadde
evidenciaapartirdeestudiosdecohorteobservacional,conunagrancantidaddepacientes,anlisisdecosto
efectividadylaexperienciayopinindeGDG)

Tratamientoconglucocorticoides:

Noadministrarderutinasalvoencasosqueelpacientepresenteunacondicindebasequelosrequiera.

(Basadoenmoderadaamuybajacalidaddeevidenciaapartirdeensayoscontroladosrandomizadosyla
experienciayopinindeGDG)

Monitoreoenelhospital

EnestospacientesesdeutilidadmedirlaPCRparaidentificaraaquellosquenorespondenaltratamientoonecesitan
unarevisindesumanejo.

ConsideremedirlaPCRalingresoyrepitaeltestsinohayunprogresocerterodentrodelas48/72hs.

(BasadoenbajaamuybajacalidaddeestudiosdecohorteobservacionalesylaexperienciayopinindelGDG)

Externacinsegura:

ReducireltiempodehospitalizacinesunobjetivocomnenelReinoUnido.Detodasformasunaltadela
internacintempranapuederesultarenunaumentodelamortalidadymayorestasasdereadmisin.

Nodeelaltaaunpacienteconneumonaadquiridaenlacomunidadsienlas24hs.previashatenido2omsdelos
siguientessignos/sntomas:

Informaralpaciente:

Muchospacientesnosoninformadossobrequdebenesperarunavezrecuperados.Conocereltiemponormalde
recuperacinpodracolaboraradisminuirsuansiedad,ascomotambinadvertirsobrelanecesidaddebuscarconsejo
mdicosinomejorancomoesesperable.

Expliquealospacientesqueunaveziniciadoeltratamientolossntomasdebenmejorar.Latasademejoravaracon
eltipodeseveridaddelaneumona,perolamayoradelospacientespuedenesperarlosiguiente:

1semana:deberadesaparecerlafiebre.

4semanas:debereducirseclaramenteeldolordepechoylaproduccindeesputo.

6semanas:latosylafaltadealientodeberanreducirsenotablemente.

3meses:lamayoradelossntomastendranqueestarresueltos,perolafatigapodraestarpresente.

6meses:lamayoradelaspersonasnopresentansntomasasociadosalcuadro.

Aconsejeasuspacientesqueconsultenaunmdicosisussntomasempeoranonomejorancomoseespera.

Neumonaadquiridaenelhospital(excluyendoneumonaasociadaalventilador)

Desafortunadamentelaevidenciaparaestapatologaesescasa.DebidoaestoelGDGnohapodidorealizar
recomendacionesespecficasenlamayoradelostpicosexaminados.

Terapiaantibitica:

Instaletratamientoantibiticoloantesposibleluegodeldiagnstico,dentrodelas4hs.enpacientesconneumona Page 4 / 5
Terapiaantibitica:

Instaletratamientoantibiticoloantesposibleluegodeldiagnstico,dentrodelas4hs.enpacientesconneumona
hospitalaria.(BasadoenlaexperienciayopinindelGDG)

Seleccioneeltratamientoantibiticodeacuerdoconlapolticahospitalarialocal(loqueincluyeelconocimientodelos
microorganismospatgenoslocales)ylascircunstanciasclnicas.(Basadoenevidenciadebajaamuybajacalidada
partirdeensayoscontroladosrandomizadosylaexperienciayopinindelGDG)

Considereunaduracinde5a10dasdetratamientoantibitico.(BasadoenlaexperienciayopinindelGDG).

Superandobarreras:

Muchospacientesesperanrecibirantibiticoscadavezquesientenenfermoscontosproductiva,ydosaspectosde
estasnuevasrecomendacionesserancontrariasaestasexpectativas.

Ambossonimportantesporqueelusoexcesivodeantibiticospuedeserperjudicialparaalgunospacientes(debidoa
losefectosadversosdelosfrmacosycomplicacionescomolainfeccinporClostridiumdifficile)yparalapoblacinen
general(debidoalaresistenciaantibitica).

LautilizacindePCRenatencinprimariaenunanuevarecomendacinquevaarequeriruncostoyeducacinalo
largodeltiempo.

Sinembargo,incorporarelresultadodelapruebaenlasdiscusionesconlospacientesdebeayudaratranquilizarlos
cuandolosantibiticosnosonindicados(lamayoradeloscasos).

Muchaspersonasquehanrecibidoantibiticosvanarecibirunsegundocursoporquesussntomasnohan
desaparecidoporcompleto.Laevidenciasobrelaresolucinnaturalesperadadelossntomassugierequelamayora
deestoscursossonprobablementeinnecesarios,ylaeducacinenestepuntotambindeberareducirelusode
antibiticosfueradelugar.

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