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SINDROMES CON DOLOR NEUROPATICO

A. Sndrome doloroso regional complejo (SDRC)


Este sndrome se puede dividir en dos tipos:
Tipo I: Caractersticamente causado por trauma o inmovilizacin de un miembro y corresponde a lo
que antes se llamaba distrofia simptica refleja, descrita inicialmente en Alemania por Wolf (1877)
en pacientes con dolor crnico y alteraciones vasomotoras.
Tipo II: Este sndrome, descrito primeramente por Paget en 1864 en heridos de la Guerra Civil
(USA) y bautizado causalgia en 1867 por Mitchel (18), es similar en su presentacin pero causado
por lesiones de estructuras nerviosas. Estos dos sndromes tienen las siguientes caractersticas en
comn:
1) dolor que no corresponde a una distribucin anatmica (no es radicular, no sigue la distribucin de
un nervio perifrico);
2) el miembro afectado puede o no presentar cambios de temperatura (elevada o por debajo de lo
normal), lo que evidencia que el sistema nervioso simptico puede estar involucrado;
3) con el tiempo puede presentar cambios en el trofismo de la piel;
4) en el estadio avanzado se produce atrofia muscular (algunos pacientes pueden presentarse con la
mano cerrada en puo con total imposibilidad de abrirla). Es importante tener en cuenta que la nueva
clasificacin (tipo I y II) no tiene en consideracin la presencia de compromiso nervioso simptico.
La nica manera de determinar si este componente est presente es mediante el bloqueo de la
inervacin simptica de la zona afectada. En la mayora de estos pacientes el sndrome afecta una
extremidad superior, pero en una tercera parte la extremidad afectada es la inferior. Es frecuente que
primeramente afecte a una extremidad y luego progrese para envolver la contralateral o las otras dos.
Si bien es ms comn que se presente en las extremidades puede ocurrir en cualquier parte del
cuerpo, incluyendo rganos intraabdominales o plvicos (ej. SDRC de la vagina).
B. Dolor del miembro fantasma
Este tipo de dolor, identificado primeramente por el cirujano de guerra Mitchell en soldados sobrevivientes
de la Guerra Civil (USA), se ve en amputaciones traumticas o teraputicas y no est slo limitado a los
miembros, sino que ha sido descrito en diversas regiones del cuerpo, incluyendo el ano.
en pacientes con ciruga abdominal o plvica, y vejiga urinaria. Dolor fantasma de los senos ha sido
reportado en 22% al 64% de las pacientes con cncer de mama que fueron sometidas a mastectoma. En
adicin, dolor fantasma de ojo y pieza dental, aunque infrecuentes, tambin han sido reportados. Alrededor
de 10-90% de los pacientes que sufren amputaciones desarrollan dolor fantasma, y en 80-90% de los casos
se resuelve en un ao. Si los sntomas continan ms all de ese perodo, la posibilidad de resolucin
disminuye significativamente. La parte distal del miembro fantasma, con el tiempo, se acerca al mun y
eventualmente el paciente tiene la sensacin de que sta est pegada al mismo. Esta sensacin de
acortamiento de la extremidad fantasma se conoce como telescoping y es un indicador de buen pronstico.
El paciente puede presentar muchos sntomas diferentes en la extremidad fantasma (hormigueo, pinchazos,
quemazn), pero raramente dolor en presencia de parestesias. El dolor en pacientes con amputacin de una
extremidad es un modelo que permite apreciar la complejidad del dolor neuroptico en toda su magnitud, ya
que puede presentar varios tipos de dolor simultneamente:
1) dolor fantasma;
2) SDRC sin o con componente simptico en el rea del mun;
3) dolor producido por neuromas.
4) dolor neuroptico en el rea de la cicatriz quirrgica. Todos estos diferentes tipos de dolor deben ser
diferenciados porque pueden requerir estrategias teraputicas diferentes. 1) El dolor de la extremidad
fantasma puede evolucionar favorablemente en forma espontnea y requiere terapia fsica. El paciente puede
encontrar dificultad con este tipo de ejercicios, ya que no puede visualizar la extremidad. La caja de espejos
ha demostrado ser una herramienta til para este tipo de pacientes. El paciente coloca la extremidad sana en
esta caja especialmente diseada, y por medio de espejos se crea una imagen simtrica en la posicin que la
extremidad amputada ocupara. Esto ayuda al paciente a visualizar la extremidad y ejercitarla a pesar de no
tenerla. 2) Cuando se sospecha un componente de dolor mediado simpticamente, la ejecucin de bloqueos
simpticos est indicada. Si hay algn grado de respuesta est recomendado repetirlo cada vez que el
paciente presente recrudecimiento de los sntomas. Si la repuesta es muy significativa en varias ocasiones,
entonces interrupcin quirrgica de la inervacin simptica del rea puede ser considerada. 3) Neuroma es el
producto de la regeneracin catica de un nervio que ha sido seccionado. En el segmento distal del nervio se
produce degeneracin walleriana, mientras que el proximal hace repetidos intentos infructuosos de
regeneracin, dando una imagen conocida como cabeza de medusa. Inyecciones con anestsicos locales
pueden ser beneficiosas, pero el efecto no dura demasiado. Exploracin quirrgica del rea para liberar el
nervio de tejido cicatrizal o para enterrarlo en el msculo y protegerlo de microtraumas y compresiones
puede ser beneficioso. En ocasiones remover el neuroma puede mejorar los sntomas, pero tiende a recurrir.
En una serie de casos se observ que la gran mayora de los pacientes a quienes se les removi un neuroma
tres o ms veces, ste contina regenerndose y los sntomas empeoran significativamente. 4) Este dolor
tiende a ser superficial y quemante y puede mejorar con inyecciones en la herida quirrgica o con aplicacin
tpica de analgsicos locales, vitamina E o con cremas o parches que contengan anestsicos locales.
C. Neuralgia postherptica.
La prevalencia de infeccin por herpes Zoster aumenta con la edad y estados de inmunodepresin
(quimioterapia, AIDS). Las reas ms afectadas son los dermatomas torcicos (T5-T10) y la cara (la rama
V1 del trigmino [herpes Zoster oftalmicus, pero puede afectar otras reas del cuerpo como las extremidades
inferiores (30% de los casos). Cuando afecta V1 existe riesgo de invasin de la crnea y la formacin de
lesiones que pueden producir ceguera, por lo que requiere intervencin inmediata. Una presentacin poco
usual es la que envuelve al ganglio geniculado. Estos pacientes se presentan a la consulta con fuerte dolor de
odo, vesculas en el conducto auditivo externo, alteraciones gustativas en la lengua y debilidad muscular
(Bells Palsy) del mismo lado de la lesin. A este sndrome se lo conoce como herpes Zoster ticus o
Ramsay Hunt, en honor al neurlogo americano que lo describiera en 1907. En ocasiones, las vesculas
pasan inadvertidas y slo se evidencian median-te inspeccin de la membrana timpnica con un otoscopio.
La infeccin inicial ocurre en la edad infantil y el agente que la produce es el virus varicela Zoster. Tiene las
mismas caractersticas que un cuadro viral con vesculas en diferentes grados de evolucin. El riesgo de
contagio desaparece cuando se forman costras sobre las lesiones. El cuadro se resuelve, pero el virus queda
latente en los ganglios de la espina dorsal por muchos aos. Cuando el sistema inmune se compromete se
produce una reactivacin y multiplicacin en el ganglio que se acompaa de cambios histolgicos de
necrosis e infiltrado linfocitario. Si la infeccin se extiende centrpetamente hacia la asta posterior de la
mdula espinal, las consecuencias pueden ser ms severas. En ocasiones, el virus invade el lquido
cefalorraqudeo y desde all el parnquima cerebral, produciendo encefalitis viral. Ms comnmente viaja
hacia la periferia y produce lesiones en la piel que siguen la distribucin del dermatoma correspondiente al
ganglio dorsal donde se produjo la reactivacin viral. En el 16% de los casos puede involucrar ms de un
dermatoma. Las lesiones nunca cruzan la lnea media y se resuelven con formacin de costras en
aproximadamente una semana. Este perodo puede ser muy doloroso y los pacientes se quejan de severo
escozor. Si el dolor no se resuelve en 3 meses (algunos autores proponen 6 meses), la condicin toma
caractersticas de cronicidad, a la que se conoce como neuralgia postherptica. En 10% de los casos los
pacientes se quejan de dolor en el trax en distribucin dermatomal, pero no se identifican lesiones. Este
fenmeno se conoce como herpes Zoster sineherpete (herpeticum) y tiene el mismo riesgo de progresar a
neuralgia postherptica que la presentacin comn. El dolor es constante, intenso y algunos pacientes lo
describen como lancinante, otros como quemante y otros como una combinacin de ambos. Muchos
pacientes no pueden tolerar el contacto de la ropa y el dolor es agravado por corrientes de aire y el aire
acondicionado.
D. Dolor neuroptico inducido por quimioterapia
Pacientes con cncer frecuentemente presentan neuropata perifrica con caractersticas especficas
dependiendo del agente utilizado. En la mayora de los casos, la neuropata comienza por los dedos de los
pies para luego comprometer los dedos de las manos, pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser
de tal intensidad que puede ser invalidante. Los pacientes se pueden quejar de dolor, pinchazos y agujas,
vibracin, y prdida de propiocepcin que puede interferir con la escritura y actividades bsicas de la vida
diaria, como sostener los cubiertos. El uso de cisplatino est limitado a cncer de cabeza y cuello, debido a
la severidad de la neuropata dolorosa en los dedos de las manos y pies, que puede extenderse a las cuatro
extremidades. Los sntomas, que pueden verse an con dosis bajas, primeramente, afectan los reflejos
profundos y los sntomas pueden comenzar meses despus de terminado el tratamiento. Oxaliplatin est
molecularmente relacionado con cisplatino, pero es menos txico, y por esto lo ha reemplazado en casi todos
los protocolos, a excepcin de los de cuello y cabeza, en los que cisplatino contina utilizndose. Oxaliplatin
puede producir parestesias y disestesias que son dosis-dependiente, y se resuelve rpidamente en el 85% de
los casos, y probablemente refleje excitabilidad de los canales neuronales. El 60% de los pacientes tratados
con paclitaxil a dosis de 250 mg/m2 presentan parestesias de las manos y los pies, mientras que el 100% de
los que reciben 1.000 mg/m2 desarrollan neuropata perifrica de tipo sensorial y motora, que en la mayora
de los casos puede mejorar cuando se descontina el tratamiento. Talidomida ha sido recientemente
introducida para el tratamiento de mieloma mltiple y puede producir una neuropata axonal sensorial que se
ve ms comnmente con dosis de 25 a 1.600 mg/da. Vincristina es la droga ms neurotxica de la familia de
los alcaloides de la vinca y puede presentar una neuropata motora-sensitiva que llega a interferir con los
movimientos motores finos y puede requerir descontinuacin del tratamiento. Caractersticamente produce
debilidad de la dorsoflexin de los pies, dando al paciente una marcha tpica. La toxicidad puede ser
exacerbada por la administracin simultnea de otros agentes quimioteraputicos (ej. etoposide, teniposide).
E. Dolor neuroptico inducido por radiacin
Pacientes que reciben radiacin para el tratamiento de cncer de seno o linfoma pueden desarrollar
plexopata del plexo braquial hasta seis meses despus de terminado el tratamiento. El diagnstico
diferencial ms importante es el de metstasis en esa rea. Estudios de imgenes de resonancia magntica
(IRM) pueden aclarar el diagnstico. Usualmente, los sntomas secundarios a radiacin corresponden
primariamente a un compromiso de la parte superior del plexo, mientras que la enfermedad con metstasis o
invasin directa linfomatosa suele afectar la parte inferior.
2 MODULACION DEL DOLOR
TRANSMISIN Y MODULACIN DE LA INFORMACIN NOCICEPTIVA EN EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL: La informacin nociceptiva que alcanza la mdula espinal sufre, antes de ser
transmitida a centros superiores, una modulacin inhibitoria mediante sistemas de control segmentarios
(circuitos intrnsecos espinales) y vas descendentes bulboespinales. Luego, esta informacin ya procesada,
alcanza centros superiores donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y adems se hace
consciente (aparece el dolor). Los centros de modulacin supraespinal, estn peor caracterizados y se
desconoce mucho a cerca de su funcionamiento inhibitorio.
INTEGRACIN DE LOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS EN EL ASTA DORSAL DE LA MEDULA
ESPINAL: Las neuronas sensoriales primarias transfieren la informacin dolorosa mediante la liberacin de
neurotransmisores excitatorios que fundamentalmente son el glutamato y la sustancia P y el CGRP, que se
comportan como neurotransmisores postsinpticos, as como el xido ntrico y las prostraglandinas, que son
neurotransmisores presinpticos o retrgrados.
El glutamato es el neurotransmisor excitatorio ms abundante y ms implicado en la transmisin central de
la seal nociceptiva. Acta como agonista sobre dos tipos de receptores postsinpticos: los receptores
NMDA y AMPA, que se encuentran abundantemente en las neuronas de la asta dorsal (40-75%),
especialmente en la sustancia gelatinosa. En condiciones fisiolgicas, el glutamato se comporta como un
neurotransmisor excitatorio rpido: acta sobre los receptores AMPA desencadenando un potencial
postsinptico excitatorio rpido. Este estmulo no es capaz de activar los canales del receptor NMDA que se
mantiene en reposo debido a un bloqueo magnesio dependiente. En situacin patolgica, los receptores
AMPA y NMDA se reclutan conjuntamente. La ocupacin glutaminrgica del receptor NMDA desencadena
un incremento del Ca2+ intracelular y la activacin de una serie de sistemas enzimticos que producen una
despolarizacin mantenida de la neurona de segundo orden. Esta situacin produce un estado de
hiperexcitabilidad neuronal y facilita el mantenimiento de la transmisin nociceptiva.
La sustancia P y el CGRP (neuropptidos) desempean un papel ms complejo en la transmisin. Se
consideran neurotransmisores postsinpticos lentos (despolarizacin que persiste durante segundos o
minutos), potenciando los efectos excitatorios del glutamato.
SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCION:
En la asta posterior de la mdula espinal existen dos sistemas principales de inhibicin: - el mecanismo
intrnseco espinal formado por las interneuronas inhibitorias - los sistemas descendentes supraespinales que
proyecten a las lminas superficiales de la asta dorsal medular. Los transmisores de la regulacin inhibitoria
se pueden dividir en funcin de la intensidad del estmulo: o Inhibicin de Estmulos de Alta Intensidad:
SEROTONINA: las vas descendentes inhibitorias ms importantes en el control de la nocicepcin son
serotoninrgicas. La serotonina induce una antinocicepcin difusa y poco localizada, aunque dependiendo
del tipo de estmulo y del rea estimulada, pueden observarse respuestas excitatorias. As pues, los intentos
analgsicos con agonistas serotoninrgicos, suelen tener escasa eficacia.
NORADRENALINA: sus acciones antinociceptivas en el mbito espinal son mediadas preferentemente por
receptores -2, y a nivel supraespinal participan tanto receptores -2 como -1.
PEPTIDOS OPIOIDES: la liberacin de opioides endgenos activa las vas descendentes inhibitorias y
produce antinocicepcinespinal y supraespinal.
ACETILCOLINA: la acetilcolina aumenta la latencia de los estmulos dolorosos, accin que realiza a travs
de la activacin de los receptores muscarnicos. o Inhibicin de Estmulos de Baja Intensidad:
ACIDO AMINOBUTIRICO (GABA): acta sobre receptores postsinpticos GABAa y GABAb, y produce
una hiperpolarizacin de la 12 membrana que disminuye la liberacin de neurotransmisores excitatorios,
especialmente el glutamato.
DOLOR AGUDO TORCICO:
Dolor somtico: es el dolor en general bien circunscrito (se localiza con un solo dedo), que suelen
exacerbarse a los movimientos posturales, as como al dgito presin de la zona afecta. Su calidad e
intensidad depende de su etiologa. Su identificacin es clnica.4,5

Dolor neurtico: se extiende difusamente por el trayecto de los nervios intercostales, por lo que se distribuye
en el trax en forma de hemicinturn. Suele ser urente, a menudo constantes o continuos, pero matizados
con paroxismos intermitentes de dolor punzante por lo regular intensos. La zona adolorida suele ser sensible
al tacto, y en particular suelen ser dolorosos los puntos de Valleix a la altura de la lnea paraesternal (punto
anterior), lnea axilar (punto lateral) y lnea paravertebral (punto posterior). Su duracin depende de la
etiologa, pero por lo general se prolonga das o semanas. Su diagnstico es clnico, es decir no requiere de
exmenes paraclnicos.

Dolor radicultico: es un dolor difuso que se localiza en el dermatoma correspondiente a la raz nerviosa
afectada. Por ello, si es bilateral puede tener una topografa en banda, y si es unilateral se localiza en el trax
en forma de hemicinturn. Puede ser continuo o intermitente, y por lo regular es intenso y lancinante, y se
exacerba con la tos, el estornudo y la defecacin. Los cambios posturales pueden afectar la intensidad del
dolor. Puede existir dolor en el raquis que se exacerba con la percusin. Atendiendo a su etiologa ms
frecuente, suele prolongarse semanas y meses. Su diagnstico es clnico. Los exmenes diagnsticos solo se
utilizan en inters de la investigacin etiolgica.

Dolor diafragmtico: es por excelencia un dolor torcico-abdominal que se localiza en forma difusa hacia la
base del hemitrax, hipocondrio y flanco homnimo, y se irradia clsicamente al hombro, hueco
supraclavicular y borde del trapecio. Sin embargo, con frecuencia puede distinguirse nicamente (o ms) en
la regin torcica pudiendo alcanzar la regin submamaria y el precordio. Se exacerba con la tos y la
inspiracin profunda, por lo que se acompaa con frecuencia de polipnea antlgica. Suele ser intenso y
lancinante, aunque en ocasiones se percibe como un dolor opresivo asociado con dificultad para inspirar a
plena capacidad. Puede asociarse a hipo y tos superficial (tmida o abortiva) dependiendo de la etiologa. Es
por lo general un dolor de evolucin aguda y continua. La digito presin de los puntos de Valleix para el
nervio frnico (los cuales se localizan en la apfisis transversa de la 5ta vrtebra cervical en el cuello; por
encima de la clavcula y por dentro de la insercin del esternocleidomastoideo; por encima del 5to cartlago
costal y en la 10ma costilla en el arco costal) suelen ser dolorosos. Su identificacin diagnstica es clnica.
Las investigaciones imagenolgicas solo son tiles para el diagnstico etiolgico.

Dolor esofgico: se reconocen 3 variantes semiolgicas (el dolor esofgico espontneo, la pirosis y la
odinofagia). El dolor esofgico espontneo es en general un dolor difuso, retroesternal, de carcter urente o
constrictivo o punzante, de breve duracin e intermitente, que se exacerba tpicamente con la ingestin de
alimentos fros y calientes, el decbito, al agacharse (signo del cordn de zapato), al aumentar la presin
abdominal (maniobra de Vansalva), y que mejora con anticidos, al sentarse o al pararse y a veces con la
expulsin de gases (eructos). Puede ser fijo, o por el contrario irradiarse a cuello, miembros superiores y
regin interescapulovertebral. Se puede asociar a regurgitacin, disfagia y tialismo. La pirosis, es en realidad
una variante del dolor esofgico espontneo que se distingue por su carcter urente o quemante, y por
irradiar en sentido ascendente hacia la garganta; y la odinofagia es por el contrario un dolor esofgico
provocado que aparece con o tras la deglucin y cuyas caractersticas estn muy influidas por la etiologa.
En algunos casos (por ejemplo, la esofagitis) el dolor es fijo, urente (algunos pacientes lo describen ms bien
como una sensacin de araazo), no se asocia a disfagia y dura solo unos pocos minutos. En otros casos
(por ejemplo, espasmo esofgico agudo) el dolor es constrictivo, opresivo o punzante, y se irradia a la regin
interescapulovertebral, cuello y miembros superiores. Se asocia a disfagia de carcter espasmdica y puede
durar hasta 1 h. El diagnstico de un dolor esofgico es clnico. Las investigaciones (esofagograma,
esofagoscopia) solo ayudan a identificar su etiologa.

Dolor pleurtico: se localiza en cualquier regin del trax, pero con ms frecuencia hacia la base torcica.
Puede irradiarse a la regin superior del abdomen (punta de costado abdominal), es espontneo, difuso,
continuo, punzante (a tipo pualada), y se exacerba tpicamente con la tos y la inspiracin, lo que provoca
un aumento de la frecuencia respiratoria al limitar el paciente la incursin inspiratoria (polipnea antlgica).
La tos seca es frecuente. Atendiendo a sus causas suele tener una evolucin aguda (das) o subaguda
(semanas). El examen fsico del aparato respiratorio puede apoyar al diagnstico positivo de este tipo de
dolor, al distinguir signos propios de condensacin pulmonar, de derrame pleural o de neumotrax. Por la
misma razn la radiografa de trax puede ser de utilidad tambin para corroborar el origen pleurtico del
dolor.

Dolor pericrdico: casi siempre es precordial, aunque a veces puede ser retroesternal. Es difuso, suele ser
constrictivo o punzante, y en caso que se asocie a derrame puede ser sordo; puede irradiar al hombro y borde
del trapecio izquierdo, y muy raramente irradia al brazo. Es continuo y se exacerba con la inspiracin, la tos
y el decbito lateral. Se alivia al inclinarse hacia delante o sentarse. Su duracin depende de la etiologa,
pero por lo general suele durar unos pocos das. Se puede asociar a disnea. El signo clnico patognomnico
es el frote o roce del pericardio que puede ser por dems inconstante. La electrocardiografa es til para el
diagnstico positivo.

Dolor coronario: se distinguen 2 variantes: el dolor anginoso y el dolor de infarto. El primero se localiza
tpicamente en la regin retroesternal, aunque puede ser precordial. Es opresivo o gravativo, puede irradiar a
miembro superior izquierdo, cuello, mandbula, epigastrio, regin posterior del trax y brazo derecho
(irradiacin contralateral de Libman). A veces comienza en el miembro superior izquierdo y se irradia al
pecho (irradiacin inversa de Libman). Es difuso, y clsicamente un dolor episdico que aparece al esfuerzo
fsico o su equivalente (emocin, fro, digestin), y cede con el reposo o a la nitroglicerina en pocos minutos
(5 a 15 min). Se asocia a sudoracin, frialdad, vahdo, palidez y sensacin de muerte inminente. En algunos
casos puede aparecer espontneamente (angina de reposo). En muchos pacientes la angina es un dolor crtico
de larga evolucin (angina crnica). Su diagnstico es clnico, aunque el electrocardiograma puede ser de
ayuda diagnstica si se hace al momento del dolor. Por su parte, el infarto se expresa igual que la angina de
pecho, pero el dolor es espontneo, ms prolongado (de 30 min a 1 h) y no cede con la nitroglicerina, ni con
el reposo. Puede acompaarse de vmitos y nuseas. La astenia o el decaimiento es queja frecuente una vez
que termina el perodo crtico. Su diagnstico es clnico solo en las primeras horas de su evolucin. El
electrocardiograma y los estudios enzimticos son indispensables para el diagnstico definitivo.

Dolor psicgeno: es un dolor espontneo que se localiza con frecuencia en la regin submamaria. Es por lo
general circunscrito (se localiza con un dedo), punzante, breve (segundos), intermitente y tiende a recurrir
con frecuencia. Su diagnstico es clnico.6

Dolor atpico: dolor espontneo, casi siempre precordial, fijo (no tiene irradiacin), difuso, sin relacin con
el esfuerzo y que no se agrava con esfuerzo fsico, decbito, deglucin, inspiracin, movimientos fsicos, ni
dgito presin de la zona dolorosa. Carece de sntomas acompaantes que delaten su origen. Su intensidad y
frecuencia guardan relacin con la causa que lo origina.

DOLOR ABDOMINAL:

Tipos de dolor abdominal Bsicamente se describen tres tipos de dolor abdominal: dolor visceral, dolor
referido y dolor parietal. Dolor visceral Su origen se relaciona con la distensin o contraccin violenta de la
musculatura de una vscera hueca. El estmulo se transmite a travs de las fibras C que forman parte de los
nervios esplcnicos. stos transmiten impulsos de conduccin lenta que dan lugar a un dolor mal delimitado,
de comienzo gradual e intensidad creciente, denominado protoptico. As es el dolor referido por el paciente
en el epigastrio, durante las fases iniciales de un cuadro apendicular. La cualidad del dolor es variable y
oscila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor manifiestamente clico. Es un tipo de dolor que
frecuentemente se asocia a sntomas vegetativos: inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos. No
existen reas de hiperalgesia ni de contractura muscular y, debido a que la inervacin visceral alcanza ambos
lados de la mdula, su localizacin se sita en la lnea media
Dolor referido En ocasiones, el dolor originado en una vscera es percibido como si procediese de una zona
localizada a distancia del rgano afectado. Aparece cuando el estmulo visceral es ms intenso o bien el
umbral del dolor est disminuido. Su origen puede explicarse por la teora de la convergencia-proyeccin.
As, las fibras que conducen los estmulos viscerales convergen en la asta posterior de la mdula junto con
las fibras que conducen los estmulos somticos (p. ej: procedentes de la piel). Debido a que la densidad de
estos ltimos es muy superior y a que los impulsos procedentes de la piel son mucho ms frecuentes, cuando
un impulso de origen visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido, las neuronas de la asta
posterior medular localizan errneamente la procedencia del estmulo, situndolo en el rea cutnea inervada
por el mismo segmento medular. Por ejemplo, los impulsos nociceptivos procedentes de la vescula entran
en la mdula entre las dorsales D5-D10. Cuando la vescula es afectada por un proceso inflamatorio
colecistitis, la inflamacin hace descender
el umbral del dolor, justificando la aparicin de un dolor referido a la escpula. Dolor parietal Aparece en
casos de peritonitis. En este caso el impulso lgido se transmite a travs de fibras A D mielnicas, que se
hallan integradas en los nervios somticos o cerebroespinales. Son de conduccin rpida, poseen pequeos
campos de recepcin y producen un impulso lgido y bien localizado. En definitiva, son responsables del
denominado dolor epicrtico, como el que se describe en el punto de McBurney en un caso de apendicitis
aguda avanzada. Este tipo de dolor se localiza exactamente en la zona estimulada, agravndose con la tos, la
deambulacin y la palpacin de la zona afectada. En todos estos casos es caracterstica la presencia de
hiperalgesia y defensa muscular. La apendicitis aguda representa, probablemente, el ejemplo ms
representativo para ilustrar los tres tipos de dolor descrito, segn la fase evolutiva de la enfermedad. En una
etapa inicial, la distensin brusca del apndice provocada por la oclusin del segmento proximal conduce a
la aparicin de un dolor visceral verdadero, localizado en la lnea media superior del abdomen. En una fase
ulterior, la inflamacin de la mucosa disminuye el umbral de percepcin justificando la aparicin de un
dolor referido a la fosa ilaca derecha. Finalmente, la extensin del proceso inflamatorio al peritoneo
determina la aparicin de un dolor epicrtico, de mayor intensidad, localizado exactamente en la zona
estimulada, junto con un rea de hiperestesia cutnea y de defensa abdominal. Causas de dolor abdominal
agudo Existe un amplio espectro de causas de DAA intra y extraabdominales. Causas de dolor abdominal
que ponen en riesgo la vida del enfermo Se incluyen en esta categora aquellas entidades que entraan un
riesgo vital inminente para el enfermo, para distinguirlas de aquellas otras que aun pudiendo tener un curso
desfavorable (p. ej.: pancreatitis aguda necrotizante), ste no depende tanto de las consecuencias de un
retraso en el diagnstico, como de la propia naturaleza de su enfermedad y sus complicaciones.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA)


El AAA es una dilatacin permanente y focal de la aorta que implica a las tres capas de la pared arterial y
que supera en un 50% su dimetro normal medido a la altura de la aorta renal (1,4-3,00 cm). Su incidencia
oscila entre 30-40 casos por 100.000 habitantes y ao y su prevalencia se estima en un 5-9% por encima de
los 65 aos y del 15-18% por encima de los 75 aos. Factores de riesgo claramente asociados al AAA son la
edad avanzada, la existencia de factores de riesgo vascular y la presencia de antecedentes familiares. La
mayora de los AAA permanecen quiescentes hasta su rotura, momento en el que aparecen las
manifestaciones de una hemorragia exanguinante con profunda inestabilidad hemodinmica e hipotensin.
Otros pacientes refieren dolor abdominal o de espalda desde semanas o meses antes. Casi un 30% de los
pacientes con rotura de AAA muestran una presentacin atpica, que explica la elevada tasa de error
diagnstico. As ocurre cuando la rotura del AAA es inicialmente contenida (taponada) en el retroperitoneo,
contribuyendo al mantenimiento inicial de la TA, o cuando aparece hematuria conduciendo a un diagnstico
errneo de nefrolitiasis.
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA) Este trmino se aplica a aquellos pacientes que presentan las
manifestaciones clnicas que siguen a la interrupcin del flujo vascular dependiente del territorio de la
arteria mesentrica superior (AMS) e incluye formas arteriales (embolia, trombosis e isquemia no oclusiva)
y venosas (trombosis venosa aguda). La supervivencia de estos pacientes depende primordialmente del
reconocimiento precoz del sndrome basado en un elevado ndice de sospecha clnica. A pesar de los avances
en la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de esta enfermedad su elevada mortalidad apenas se ha
modificado en las ltimas dcadas debido fundamentalmente al retraso en el diagnstico, cuando el infarto
intestinal ya es una realidad irreversible. La aparicin de un dolor abdominal de intensidad extrema que
contrasta con la escasa relevancia de los signos encontrados en la exploracin del abdomen, debera suscitar
rpidamente la sospecha clnica en un paciente con factores de riesgo
PERFORACIN DE VSCERA HUECA La causa ms frecuente de perforacin es la lcera pptica
gastroduodenal. La anamnesis retrospectiva suele revelar en la mayora de estos casos sntomas previos
compatibles con una enfermedad ulcerosa pptica, salvo en los casos de pacientes ancianos que toman
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en cuyo caso la perforacin puede ser la primera manifestacin de
la enfermedad. La presentacin tpica es la de un dolor abdominal de comienzo sbito e intensidad extrema,
que se acompaa de rpido deterioro del estado general con colapso perifrico y signos de peritonismo. La
desaparicin de la matidez heptica no es un hecho constante en todas las perforaciones
viscerales. Un retraso en el diagnstico superior a 24 h se asocia a un incremento de la mortalidad.
OBSTRUCCIN INTESTINAL La obstruccin intestinal con estrangulacin (compromiso vascular) pone
en riesgo la vida del paciente y, de hecho, la mortalidad de la oclusin intestinal se relaciona claramente con
el tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el momento de la ciruga (8% cuando la ciruga
se lleva a cabo antes de las 36 horas y 25% cuando la ciruga se retrasa ms de 36 horas). Sntomas
habituales de oclusin son la aparicin de dolor abdominal de carcter clico, nuseas, vmitos y cierre
abdominal con dificultad para la emisin de heces y gases. Las obstrucciones del intestino delgado suelen
provocar vmitos paroxsticos, episodios de dolor a intervalos de pocos minutos y escasa distensin
abdominal. Cuando el dolor se hace persistente debe sospecharse compromiso vascular. Sus causas ms
frecuentes son las bridas peritoneales (50-70%) y las hernias incarceradas (15%). El leo biliar es una
etiologa a considerar en el anciano (20%). En la obstruccin del colon predomina la distensin abdominal,
el vmito aparece ms tardamente y el intervalo entre los episodios de dolor abdominal suele ser ms
prolongado. En sus fases iniciales, el cierre abdominal puede estar enmascarado por la evacuacin de
heces que permanecan retenidas en un punto distal a la oclusin. El vlvulo y el cncer de colon
constituyen las causas ms frecuentes. La figura 6 muestra diferentes condiciones clnicas que conducen a
fenmenos de obstruccin intestinal. VLVULO La torsin del colon, bien sea en el nivel del ciego o de la
sigma, constituye una causa no infrecuente de dolor abdominal que pone en riesgo la vida del enfermo. El
vlvulo del ciego suele asociarse a la presencia de adherencias congnitas o adquiridas (postciruga) y su
mortalidad alcanza el 12-17% (ms del 65% en ancianos). El vlvulo de sigma es ms frecuente y aparece
con mayor frecuencia en pacientes con un uso abusivo de laxantes, medicaciones ansiolticas y frmacos con
propiedades anticolinrgicas, incluyendo los antiparkinsonianos. Tpicamente cursan con una gran
distensin asimtrica del abdomen asociada al dolor abdominal. Cuando ste se hace constante y se
acompaa de fiebre, peritonismo o hipotensin, debe sospecharse estrangulacin. Los casos de ms difcil
diagnstico corresponden a personas jvenes. En ellos la presentacin es ms insidiosa con ataques
frecuentes de dolor que se resuelven coincidiendo con la desvolvulacin espontnea del colon.
EMBARAZO ECTPICO El embarazo ectpico se define como la implantacin del huevo fertilizado fuera
del tero y es una de las causas ms frecuentes de morbimortalidad materna en el primer trimestre del
embarazo. Algunos antecedentes como la enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo tubrico previo o la
ciruga plvica, as como el dispositivo intrauterino (DIU) constituyen claros factores de riesgo, pero
realmente stos solo aparecen en el 50% de los casos. La trada tpica: dolor abdominoplvico unilateral de
comienzo brusco y de gran intensidad, sangrado vaginal y amenorrea aparece nicamente en la mitad de los
casos. Un 30% de los casos, por ejemplo, cursan sin sangrado vaginal. El diagnstico se basa en la
determinacin de los niveles de -HCG (generalmente por debajo de lo que corresponde a su edad
gestacional) y los datos que proporciona la ecografa endovaginal.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA El desprendimiento de placenta es una urgencia obsttrico-
ginecolgica que cursa con dolor abdominal o de espalda, acompaado de hemorragia vaginal y
contracciones uterinas. Cuando el desprendimiento afecta al menos al 50% de la placenta, la vida de la
madre y del feto estn amenzadas. Tpicamente aparece en mujeres hipertensas (al menos en un 40% de
ocasiones). Otros factores de riesgo incluyen el abuso de cocana o de alcohol, el hbito de fumar,
traumatismos y la edad avanzada de la mujer gestante.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) A menudo el IAM puede presentarse de una forma atpica.
Ello ocurre con ms frecuencia en mujeres de edad superior a los 65 aos. Aproximadamente en un tercio de
estas formas atpicas, el IAM puede manifestarse como dolor abdominal, especialmente en su localizacin
diafragmtica. Causas comunes de dolor abdominal agudo En esta categora se incluyen causas frecuentes
de DAA, que no entraan un riesgo vital inminente para el enfermo, con independencia de que en su curso
evolutivo puedan aparecer o no complicaciones de pronstico incierto.
GASTROINTESTINALES APENDICITIS La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia quirrgica
ms comn (una de cada diez personas la padecer a lo largo de su vida), afecta por igual a ambos sexos y es
ms frecuente en la adolescencia y ms rara en lactantes y ancianos. Se trata de una inflamacin del
apndice cecal condicionada por la obstruccin de su luz por fecalitos, parsitos o hiperplasia folicular
linfoide. A la congestin inicial le sigue la apendicitis flemonosa, que puede regresar, o progresar a la
supuracin, gangrena y perforacin. Tpicamente, se inicia con dolor en epigastrio o periumbilical de tipo
visceral que acaba desplazndose 3-6 horas despus a la FID, donde aparece contractura muscular e
irritacin peritoneal. Sntomas comunes son las nuseas, vmitos, inapetencia y fiebre. Estos sntomas
tpicos, a menudo se ven modificados, debido a localizaciones atpicas del apndice. Tal es el caso de la
apendicitis retrocecal que puede cursar sin signos peritoneales o el de la apendicitis pelviana que puede
cursar con sntomas urinarios o diarrea. En la mujer gestante, la FID sigue siendo la localizacin ms
frecuente del dolor apendicular, pese a que en algunos casos el desplazamiento del apndice por el tero
grvido pueda ser causa de dolor en hipocondrio derecho La mortalidad de la AA es del 0,1% pero se eleva
al 0,6-5% en las formas complicadas. Un caso especial es el de la apendicitis del anciano con tasas de
mortalidad que pueden llegar a alcanzar hasta el 70%. VESCULA Y VAS BILIARES Los clculos
biliares y sus complicaciones constituyen una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho del abdomen. Tpicamente los pacientes describen un dolor en la lnea media
superior del abdomen con irradiacin al hipocondrio derecho y a la regin subescapular, acompaado de
nuseas, vmitos y anorexia. A menudo, el enfermo refiere una ingesta rica en grasas 1-2 horas antes y no es
infrecuente el comienzo nocturno de los sntomas. Cuando el dolor se prolonga ms de 5 horas debe
sospecharse una colecistitis aguda. En tal caso, el dolor se hace ms relevante (salvo en los ancianos) y
puede aparecer fiebre. La impactacin de un clculo en el coldoco distal es un motivo muy frecuente de
consulta en los Servicios de Urgencias. En tales casos es comn la asociacin de icteria, fiebre y elevacin
de los enzimas hepticos (AST, ALT, F. alcalina y GGT) como expresin de colangitis.
PANCREATITIS La pancreatitis aguda es una condicin inflamatoria del pncreas clnicamente
caracterizada por dolor abdominal y elevacin de los niveles plasmticos de enzimas pancreticos. En
Espaa se registra una incidencia de 350 casos por milln de habitantes y ao, siendo la litiasis biliar y el
abuso de alcohol las causas ms frecuentes (80%). Su mortalidad global es del 5-10%, elevndose al 25-30%
en las formas graves. En su forma ms tpica, el enfermo describe un dolor inicialmente centrado sobre la
lnea media superior del abdomen o el mesogastrio, con irradiacin (en banda o en cinturn) hacia ambos
hipocondrios o regin dorsal. El dolor suele adquirir una intensidad mxima en el curso de los primeros 20-
30 minutos desde su comienzo y permanece al menos 48-72 horas. En los casos de mayor gravedad, el dolor
es difuso y se acompaa de distensin abdominal, leo y signos peritoneales. Excepcionalmente, la
pancreatitis puede debutar con un cuadro de shock y coma, sin dolor abdominal.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR La enfermedad diverticular del colon es una entidad frecuente cuya
prevalencia aumenta con la edad. Consiste en protusiones de la mucosa clica (seudodivertculos) en las
zonas de mayor debilidad de la pared intestinal. La sigma es la regin ms afectada debido a las mayores
presiones endoluminales en este segmento. Aproximadamente un 15-25% de los pacientes desarrollarn una
diverticulitis aguda (DA) consistente en una inflamacin necrotizante de un divertculo que conduce a la
micro o macroperforacin del mismo. La expresin clnica de la DA depende de la gravedad de la
perforacin y de la respuesta del organismo. La mayora se limitan a una inflamacin de la pared, quedando
la perforacin cubierta por la grasa epiploica (diverticulitis aguda no complicada). Un 25% presentarn
complicaciones, incluyendo abscesos periclicos o a distancia, fstulas en rganos vecinos, estenosis,
obstruccin y perforacin a peritoneo libre. La pileflebitis (trombosis sptica del rbol venoso portal) es una
complicacin infrecuente, pero grave. La presentacin ms comn es el dolor en el cuadrante inferior
izquierdo del abdomen (en casos de sigma redundante, el dolor puede estar centrado en hipogastrio e incluso
en FID), acompaado de signos de peritonitis focal (no difusa), nuseas, anorexia y fiebre en grado variable.
Algunos enfermos refieren disuria y polaquiria como expresin de irritacin vesical por vecindad. El
diagnstico de DA es ms probable cuando el enfermo lleva varios das con disconfort abdominal hasta que
acude al hospital (aunque la presentacin brusca con peritonitis difusa no es excepcional). No es infrecuente
que el enfermo haya presentado 1-2 episodios previos de DA.
ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA La lcera pptica puede ser una causa de dolor abdominal
agudo, especialmente cuando se trata de lceras de gran tamao con penetracin visceral en el epiplon
gastroheptico o el pncreas. En tales casos, el dolor pierde su ritmo habitual y se vuelve intenso y continuo,
con frecuente irradiacin a la regin dorsal. La perforacin de la lcera ha sido tratada en el apartado de
condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente (ver ms arriba).
HERNIA INCARCERADA La incarceracin de una hernia inguinal es una causa de DAA de intensidad
relevante que requiere de una intervencin quirrgica precoz para evitar las consecuencias de la
estrangulacin. Con frecuencia el enfermo refiere desde varias semanas o meses antes un dolor en el
hipogastrio que se exacerba con la tos y el esfuerzo de la defecacin. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL (EII) La historia natural de la EII implica el desarrollo de numerosas complicaciones que se
acompaan de DAA. En la enfermedad de Crohn se incluyen la penetracin transmural de una fisura, la
oclusin intestinal debida al estrechamiento de la luz del intestino por el edema y los fenmenos de
reparacin cicatricial, la formacin de un absceso y la perforacin a peritoneo libre. El megacolon txico
representa la causa ms frecuente de DAA en la colitis ulcerosa.
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII) El SII es un cuadro caracterizado por dolor abdominal
que alivia con la defecacin y que se acompaa de un trastorno concomitante en la consistencia y/o
frecuencia de las deposiciones. Aproximadamente un 10% de la poblacin se ve afectada por este sndrome.
En pacientes con un umbral bajo para el dolor, no es excepcional que las intensidades de los episodios de
dolor conduzcan al paciente a un servicio de Urgencias. A diferencia de otras causas de DAA, en el SII la
palpacin del abdomen puede causar alivio del dolor.
GASTROENTERITIS INFECCIOSA Los pacientes con una gastroenteritis infecciosa pueden presentar
dolor abdominal de carcter clico y relevante. Especial inters tienen aquellos casos de gastroenteritis
producidos por grmenes enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli
enterohemorrgico, Entamoeba hystolitica). Estos agentes son causa de ulceracin en la mucosa con
exudacin de moco, sangre y protenas que justifican la aparicin de una diarrea inflamatoria. Una
complicacin infrecuente, pero grave, en estos casos es la perforacin de una lcera transmural con
peritonitis o el megacolon txico.
HEPATITIS La hepatitis aguda, cualquiera que sea su etiologa, puede producir dolor abdominal, centrado
en el hipocondrio derecho, asociado a diversas manifestaciones disppticas gastrointestinales (anorexia,
nuseas, vmitos, diarrea) junto con fiebre generalmente de bajo grado. En general, se trata de un dolor de
intensidad leve-moderada, con la excepcin de la hepatitis alcohlica aguda que puede ser una causa de
dolor relevante. La asociacin de ictericia franca y fiebre puede crear confusin y conducir a un diagnstico
errneo de colangitis aguda.
SNDROME DE BUDD-CHIARI La interrupcin brusca del flujo venoso heptico por oclusin de las
venas suprahepticas o de la cava inferior es una causa de DAA relacionada con la distensin de la cpsula
de Glisson por un hgado congestivo y turgente. La etiologa ms frecuente es la trombosis de las venas
suprahepticas. En ms del 90% de estos pacientes existe un factor tromboflico siendo los sndromes
mieloproliferativos crnicos la causa ms comn. El cuadro debe sospecharse ante la aparicin de un DAA
asociado a las manifestaciones de un sndrome de hipertensin portal con ascitis, peritonitis bacteriana
espont- nea, sndrome hepatorrenal o hemorragia por varices. Algunos pacientes desarrollan un fallo
heptico fulminante con encefalopata.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA (PBE) La PBE es una complicacin de la cirrosis
heptica con hipertensin portal y ascitis. Aproximadamente un 20% de los pacientes cirrticos que ingresan
en un hospital por presentar ascitis presentan signos de infeccin espontnea del lquido asctico, por lo
general asintomtica. Otros casos, sin embargo, presentan un cuadro de dolor abdominal agudo con signos
peritoneales, fiebre y rpido deterioro de la condicin general asociado a insuficiencia renal, encefalopata
heptica y hemorragia digestiva.
GENITOURINARIAS
Causas urolgicas Una miscelnea de causas urolgicas de DAA conducen a menudo a los pacientes a los
Servicios de Urgencia hospitalaria. Entre ellas se incluyen el c- lico renal, las infecciones del tracto
urinario, el dolor testicular agudo (escroto agudo) y la retencin vesical. El clico renal es un cuadro clnico
caracterizado por un dolor intenso, lancinante, paroxstico y agitante que no se alivia con el cambio postural
ni posicin antilgica determinada y que es debido a la obstruccin del tracto urinario superior. El clico
sptico es una urgencia urolgica, debida a la sobreinfeccin de la orina retenida. Cursa con fiebre y las
alteraciones hemodinmicas propias de un proceso sptico con repercusin sistmica. Las infecciones del
tracto urinario (ITU) comprenden una amplia variedad de patologas que tienen en comn la colonizacin
bacteriana progresiva de tejidos y vas que se extienden desde el meato uretral hasta la corteza renal. Se
caracterizan por disuria, polaquiuria, miccin urgente y, a menudo, van acompaadas de dolor suprapbico,
orina maloliente y, en ocasiones, hematuria. El sndrome de escroto agudo define una situacin clnica de
urgencia que se caracteriza por dolor testicular agudo de instauracin brusca, acompaada habitualmente de
signos locales y sistmicos. Su etiologa es variable y precisa de una actuacin quirrgica urgente. Engloba
una serie de patologas que incluyen la torsin del conducto espermtico, la orquitis u orquioepididimitis,
traumatismos y, en menor medida, varicocele, tumores e hidrocele. La torsin testicular tiene una incidencia
anual de 1/4.000 varones menores de 25 aos. Es caracterstico encontrar un testculo elevado en posicin
horizontal (signo de Gouverneur), con dolor que aumenta al elevarlo (signo de Prehn), reflejo cremastrico
abolido, edema periescrotal y dolor intenso que no disminuye con la elevacin del testculo. La viabilidad
del testculo depende del tiempo de evolucin, siendo del 100% cuando el tiempo de evolucin es inferior a
3 horas y del 0% cuando supera las 24 horas. En pacientes ancianos, diabticos, alcohlicos o
inmunocomprometidos, se ha descrito, rara vez, una fascitis necrotizante del testculo y tejidos perirrectales
de etiologa polimicrobiana que conducen a la esfacelacin y gangrena (sndrome de Fournier). Finalmente,
la retencin y la obstruccin urinaria aguda son trminos que se utilizan para definir la dificultad o
impedimento al flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario. En algunos casos, la retencin vesical,
provoca un cuadro seudoperitontico que puede conducir al paciente al quirfano errneamente, cuando el
clnico ha pasado por alto los signos clnicos de un globo vesical.
CAUSAS GENITALES EN EL SEXO FEMENINO Adems de la apendicitis aguda, existen cinco
entidades que cursan con dolor abdominoplvico en la mujer y que pueden ser causa de morbilidad relevante
e incluso de mortalidad. stas incluyen la rotura de un embarazo ectpico (ya mencionada), la enfermedad
plvica inflamatoria (EPI), el absceso tuboovrico, la torsin de la trompa de Falopio y la rotura de un quiste
de ovario, adems de la endometriosis. La EIP es el resultado de la migracin atraumtica de
microorganismos desde la vagina o el crvix hacia estructuras superiores del aparato reproductor femenino
y, potencialmente a la cavidad peritoneal. Tpicamente cursa con dolor abdominoplvico, coitalgia,
secrecin o sangrado vaginal anormal y peritonitis. El dolor al movilizar el cuello uterino es un signo
prcticamente constante. Debe sospecharse en mujeres jvenes con mltiples parejas sexuales,
especialmente si no utilizan mtodos contraceptivos de barrera. Aunque poco frecuente, la EPI puede
complicarse con un absceso tuboovrico. Aproximadamente un 10% de las pacientes con EPI desarrollan
una perihepatitis encapsulante (sndrome de Fitz-Hugh Curtis). Dado que estas pacientes presentan dolor e
hiperalgesia en el hipocondrio derecho, el sndrome puede simular las caractersticas de una colecistitis, una
neumona o una embolia pulmonar. La torsin del ovario se define como el giro del ovario alrededor de su
pedculo vascular, ocasionando obstruccin del drenaje venoso y linftico con necrosis progresiva del tejido.
Tpicamente debuta con un dolor abdominal de inicio brusco localizado en el hemiabdomen inferior,
acompaado de nuseas y vmitos. Adems del dolor, la palpacin puede mostrar una masa anexial
unilateral. Solo un 3% muestran signos de irritacin peritoneal. La rotura de un quiste de ovario puede ser
asintomtica o asociada con un dolor de comienzo sbito en cualquiera de los cuadrantes abdominales
inferiores. A menudo, el dolor se inicia coincidiendo con una intensa actividad fsica o durante las relaciones
sexuales y se acompaa de discreto sangrado vaginal. La preeclamsia ocurre habitualmente en el ltimo
trimestre del embarazo y se define por la trada: hipertensin, proteinuria y edema. Algunas de estas
pacientes pueden presentar dao heptico concomitante con dolor en hipocondrio derecho. Finalmente, la
endometriosis, entidad caracterizada por la aparicin de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad
uterina puede ser causa de inflamacin y de dolor en distintas localizaciones de la regin pelviana. El dolor
suele tener un curso crnico con frecuentes exacerbaciones durante el perodo menstrual o la ovulacin. Son
tpicas la dismenorrea, la infertilidad y la dispareunia.
DOLOR AGUDO CEFALICO
Cefaleas primarias:
Suponen en torno al 78% de las cefaleas, tienden a no ser graves, aunque el dolor puede ser muy intenso.
Tienen importancia para la salud pblica pues causan gran discapacidad y morbilidad en la poblacin.
Comprenden a:
1. Migraa (jaqueca):
Es una cefalea muy frecuente, afecta entre el 12 y el 16% de la poblacin mundial. Produce ataques de dolor
intenso, que de forma caracterstica afecta solo a la mitad derecha o izquierda de la cabeza, y se acompaa
de nuseas (el sntoma ms caracterstico), vmitos y sensacin pulstil. Empeora con la actividad fsica
ordinaria, puede durar desde algunas horas hasta 2 o 3 das. Suele aparecer en la pubertad y afecta
principalmente al grupo entre los 35 y los 45 aos de edad. Est causada por la activacin de un mecanismo
enceflico que conduce a la liberacin de sustancias inflamatorias y causantes de dolor alrededor de los
nervios y vasos sanguneos de la cabeza. La migraa es recurrente, a menudo dura toda la vida y se
caracteriza por presentarse episdicamente.

2. Cefalea tensional episdica:


Es la ms frecuente. Se observa en ms del 70% de ciertos grupos de poblacin. A menudo empieza en la
adolescencia y afecta ms a las mujeres que a los hombres en una relacin de 3:2. El dolor se presenta en
toda la cabeza de manera regular. La sensacin es que algo aprieta el permetro de la cabeza. Suele
producirse por contracturas musculares o estrs. Mejora mucho con la actividad fsica y la relajacin. Es un
dolor opresivo en banda que abarca todo el permetro del crneo que a veces se irradia al cuello o desde este.
El tratamiento puede requerir medicacin preventiva constante si los ataques son muy frecuentes, adems
del tratamiento del dolor agudo cuando este es muy intenso. Puede guardar relacin con el estrs o con
problemas osteomusculares del cuello. Cuando es episdica, los episodios duran por lo general unas pocas
horas, pero pueden persistir varios das. La cefalea tensional crnica puede ser constante y es mucho ms
incapacitante que la forma episdica.

3. Cefalea en brotes:
Es relativamente rara; afecta a menos de 1 en 1000 adultos; es ms frecuente en los hombres que en las
mujeres, con una relacin de 6:1. Generalmente se presenta a partir de los veintitantos aos. Se caracteriza
por episodios recurrentes y frecuentes, breves, pero sumamente dolorosos, de cefalea y dolor en torno a un
ojo, que lagrimea y se enrojece; se acompaa de rinorrea u obstruccin de la fosa nasal del lado afectado, y
el prpado puede estar cado. Puede ser episdica o crnica. Ha recibido otros nombres como cefalea
histamnica y cefalea de Horton.

4. Cefalea por uso excesivo de analgsicos (cefalea de rebote): Est causada por el consumo crnico y
excesivo de medicamentos para combatir las cefaleas. Es la forma ms comn de cefalea secundaria. Puede
afectar hasta un 5% de ciertos grupos de poblacin, ms a las mujeres que a los hombres. Es una cefalea
opresiva, persistente y generalmente peor al despertar.

5. Otras cefaleas primarias:


Se incluyen varios subtipos, entre ellos la cefalea asociada a la actividad sexual, la cefalea benigna por tos,
la cefalea benigna por ejercicio y la cefalea hpnica
Cefaleas secundarias:
Son aquellas que estn provocadas por una enfermedad conocida. Pueden deberse a enfermedades muy
diversas y se dividen en los siguientes grupos:
1. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos.
Son cefaleas por traumatismo craneoenceflico.

2. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical.


Son cefaleas de causa vascular, es decir por alteraciones de los vasos sanguneos, tanto arterias como venas.
Estn causadas por accidente cerebro vascular, o por arteritis de la temporal.

3. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.


Por ejemplo: cefalea por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo, cefalea por disminucin de la
presin del lquido cefalorraqudeo, o cefalea por neoplasia intracraneal.

4. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresin.


Son cefalea por abuso de medicacin, drogas o por sndrome de abstinencia.

5. Cefalea atribuida a infeccin.


Causada por infeccin intracraneal, como la meningitis y la encefalitis; o por infecciones generales, como la
gripe.

6. Cefalea atribuida a trastorno del homeostasis:


hipoxia, dilisis, hipertensin arterial, hipotiroidismo.

7. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u
otras estructuras faciales o craneales.
Se incluyen las cefaleas causadas por alteraciones del odo, como la otitis, de los senos paranasales entre
ellas la sinusitis y del ojo (glaucoma agudo).

8. Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico.

9. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.


Incluye la cefalea por neuralgia del trigmino, por neuralgia del nervio glosofarngeo y la cefalea por
estmulos fros o "cefalea del helado".

10. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.
Incluye todas aquellas cefaleas que no pueden encuadrarse en ninguno de los apartados anteriores.
En 1953 -como valor histrico- Harold G. Wolff realiz un estudio clsico de las cefaleas que reconocen las
siguientes causas:

1) Cefaleas de origen intracraneano:


Se producen por dilatacin, traccin o presin de las arterias, venas, nervios craneanos portadores de fibras
aferentes del dolor e inflamacin de la piamadre y duramadre del cerebro. Los nervios que desempean el
papel mas importante en la cefalea son:
El nervio Trigemino (Par V), que inerva la cara y el cuero cabelludo y, dentro del crneo, la duramadre
anterior a la tienda del cerebelo
Los nervios C II y III, que inervan la parte posterior del cuero cabelludo e intracranealmente, la duramadre
situada por detras de la tienda del cerebelo.
Las cefaleas de origen intracraneano comprenden las siguientes causas:
a) Tumores cerebrales (Metastasicos y Pituitario)
b) Abscesos de cerebro.
c) Hematoma subdural y extradural (traumticas).
d) Hematoma intracerebral.
e) Meningitis, encefalitis.
f) Hemorragia subaracnoidea, Ictus (coma)
g) Postpuncin lumbar:
h) Tipo Histaminico (similar al dolor que provoca una inyeccin de histamina y que empeora al atardecer),
que incluyen en esta variedad a:
- Procesos infecciosos febriles: Gripe, Septicemia, Fiebre Tifoidea, etc.
- Convulsiones.
- Intoxicacin con Monoxido de Carbono
- Uso industrial de Nitritos.
- Metahemoglobinemia
- Policitemia Vera
- Hipoxemia
- Alcoholismo
- Hipoglucemia
- Hambre.

2) Cefaleas de origen extracraneanos:


Constituyen el 90 % de todas las cefaleas. El origen del dolor reside en los tejidos que cubren el crneo,
especialmente las arterias y msculos.
Comprenden las siguientes categoras:
a) Cefaleas vasculares
- Jaqueca
- Neuralgia facial atpica
- Neuralgia occipital
b) Cefaleas por espondiloartrosis cervical, polimialgia reumtica, neuralgia temporomaxilar.
c) Cefaleas por hipertensin arterial
d) Cefaleas por enfermedades de: ojos (celulitis orbitaria), odos (otitis, mastoiditis), nariz, senos paranasales
(sinusitis) y dientes.
e) Dolor crneo facial por neuralgia del trigemino y postherptica.
f) Arteritis temporal
g) Traumas, infecciones, tumores seos craneales
DOLOR AGUDO DE MIEMBROS APENDICULARES
Sndrome de dolor regional complejo de tipo 1
(Sinnimos: distrofia simptica refleja, sndrome de dolor musculoesqueltico idioptico localizado)
Dolor muy intenso de causa desconocida en una extremidad, que se asocia con frecuencia a alteraciones
cutneas. Generalmente existe dolor muy intenso y prolongado en un miembro, que no responde a distintos
tratamientos y que se intensifica a lo largo del tiempo. Con frecuencia, el dolor puede hacer que se tienda a
utilizar menos el miembro afectado.
Una caracterstica de la enfermedad es que sensaciones que no resultan dolorosas a la mayor parte de la
gente pueden resultar extremadamente dolorosas para ellos, por ejemplo, el roce de la piel con algn objeto.
Esta hipersensibilidad dolorosa se denomina alodinia.
Estos sntomas interfieren con las actividades diarias de estos nios, lo que provoca un absentismo escolar
muy significativo.
Un subgrupo de pacientes desarrolla a lo largo del tiempo cambios cutneos en la zona afectada, que pueden
consistir en cambios de coloracin (palidez o aspecto moteado), de temperatura (generalmente reducida) o
de transpiracin. Tambin puede observarse inflamacin de un miembro. En ocasiones, el nio mantiene el
miembro en posturas extraas y evita moverlo.
Eritromelalgia
Tambin se llama eritermalgia. El nombre de este trastorno deriva de 3 palabras griegas: erythros (rojo),
melos (miembro) y algos (dolor). Es extremadamente poco frecuente, aunque puede aparecer en familias. La
mayora de los nios tienen unos 10 aos de edad cuando empiezan a presentar sntomas. Es ms frecuente
en nias.
Las manifestaciones clnicas incluyen una sensacin de ardor, con calor, enrojecimiento e inflamacin de los
pies o, con menor frecuencia, de las manos. Los sntomas empeoran tras la exposicin al calor y se alivian al
enfriar la extremidad, hasta el punto de que algunos nios solo quieren tener los pies metidos en agua
helada. La evolucin es crnica, presentando estos sntomas de forma continuada. Las medidas de control
ms tiles parecen ser evitar el calor y el ejercicio intenso.
Pueden utilizarse muchos frmacos diferentes en un intento de aliviar el dolor, incluidos los
antiinflamatorios, analgsicos y frmacos para mejorar la circulacin sangunea (llamados
vasodilatadores). El mdico recetar lo que sea ms apropiado para cada nio.
Dolores de crecimiento
Los dolores de crecimiento es un proceso benigno que hace referencia a un patrn caracterstico de dolor en
las extremidades, que suele producirse en los nios entre los 3 y 10 aos de edad. Tambin se llama dolor
benigno de las extremidades en la infancia o dolores nocturnos recurrentes en las extremidades.
El dolor aparece principalmente en las piernas (espinillas, pantorrillas, muslos o en la parte posterior de las
rodillas) y suele ser bilateral. Aparece al final de la tarde o durante la noche, y a menudo hace que el nio se
despierte. Con frecuencia el dolor se produce tras la actividad fsica.
Los episodios de dolor suelen durar entre 10 y 30 minutos, aunque pueden variar entre minutos y horas, y
pueden ser leves o de mucha intensidad. Los dolores de crecimiento son intermitentes, con intervalos libres
de dolor que duran das o meses. En algunos casos, los episodios de dolor pueden producirse de forma
diaria.
Sndrome de hipermovilidad benigna
Los nios con hipermovilidad tienen articulaciones ms laxas de lo habitual, por lo que tambin se
denomina laxitud articular. Algunos nios pueden experimentar dolor. El sndrome de hipermovilidad
benigna (SHB) hace referencia a los nios que presentan dolor en las extremidades debido a un aumento en
la movilidad (rango de movimiento) de las articulaciones, sin ninguna enfermedad asociada al tejido
conectivo. Por tanto, el SHB no es una enfermedad, sino una variacin de la normalidad.
La hipermovilidad suele dar lugar a dolores intermitentes, profundos y recurrentes al final del da o durante
la noche en las rodillas, los pies o los tobillos. En los nios que tocan el piano, el violn, etc., tambin puede
afectar a los dedos. La actividad y el ejercicio pueden desencadenar un incremento del dolor. En raras
ocasiones, puede presentarse inflamacin leve de la articulacin.
Sinovitis transitoria de cadera
La sinovitis transitoria de cadera es una inflamacin leve de la articulacin de la cadera (que tiene un
pequeo derrame o ms cantidad de lquido articular del habitual), de causa desconocida, y que se resuelve
por s sola sin dejar dao alguno.
Los sntomas principales son dolor en la cadera y cojera. El dolor en la cadera puede presentarse como dolor
en la ingle, en la parte superior del muslo y, ocasionalmente, en la rodilla, habitualmente de inicio repentino.
La manifestacin ms habitual es que el nio se levanta con cojera o negndose a caminar.
Dolor patelofemoral: dolor de rodilla
El dolor patelofemoral es el sndrome por sobreuso peditrico ms frecuente. Este tipo de trastorno se
produce porque los movimientos repetitivos o el ejercicio intenso continuado pueden lesionar determinadas
partes del organismo, en especial las articulaciones y tendones. Estos trastornos son mucho ms frecuentes
en adultos (codo de tenista o del golfista, sndrome del tnel carpiano, etc.) que en los nios.
El dolor patelofemoral hace referencia al desarrollo de dolor en la parte anterior de la rodilla con actividades
que sobrecargan la articulacin patelofemoral (la articulacin formada por la rtula de la rodilla y la parte
inferior del hueso del muslo o fmur).
Cuando el dolor de rodilla viene acompaado por cambios en el tejido de la superficie interna (cartlago) de
la rtula se utiliza el trmino condromalacia de la rtula o condromalacia rotuliana.
Existen muchos sinnimos para el dolor patelofemotal: sndrome patelofemoral, dolor de la cara anterior de
la rodilla, condromalacia de la rtula o condromalacia rotuliana.
Los sntomas caractersticos son dolor en la cara anterior de la rodilla que empeora con actividades como
correr, subir o bajar escaleras, ponerse de cuclillas o saltar. El dolor tambin empeora tras mantener una
posicin sentada prolongada con la rodilla doblada.
Epifisiolisis femoral
Es un desplazamiento de la cabeza femoral a lo largo de la placa de crecimiento de causa desconocida. La
placa de crecimiento es una banda de cartlago que se halla localizada entre el tejido seo de la cabeza del
fmur. Es la porcin ms frgil del hueso y lo que le permite crecer. Una vez la placa se mineraliza y se
convierte en hueso, el hueso deja de crecer.
La exploracin fsica es caracterstica, con una disminucin significativa de la movilidad de la cadera. El
diagnstico se confirma radiogrficamente, preferentemente con la vista axial (posicin de rana).
Osteocondrosis (sinnimos: osteonecrosis, necrosis avascular)
La palabra osteonecrosis significa literalmente hueso muerto. Hace referencia a un grupo diverso de
enfermedades de causa desconocida que se caracterizan por la interrupcin del flujo sanguneo al centro de
osificacin de los huesos afectados. Al nacimiento los huesos estn formados principalmente por cartlago,
un tejido ms blando que a lo largo del tiempo se reemplaza por un tejido ms mineralizado y resistente, -el
hueso. Esta sustitucin empieza en puntos especficos en el interior de cada hueso, los denominados centros
de osificacin y se extiende hacia el resto del hueso a lo largo del tiempo.
El dolor es el sntoma principal de estos trastornos. Dependiendo del hueso afectado, la enfermedad recibe
diferentes nombres.
El diagnstico se confirma mediante estudios de imagen. Las radiografas muestran, de forma secuencial,
fragmentacin (islas en el hueso), colapso-(rotura), esclerosis (aumento en la densidad, el hueso se ve ms
blanco en las radiografas) y, con frecuencia, reosificacin (nueva formacin de hueso) con la
reconstitucin del contorno del hueso.
Aunque puede parecer una enfermedad grave es bastante frecuente en los nios y, con la posible excepcin
de la afectacin extensa de la cadera, tiene un pronstico excelente. Algunas formas de osteocondrosis son
bastante frecuentes y se consideran una variacin normal del desarrollo del hueso (enfermedad de Sever).
Otras pueden incluirse en el grupo de sndromes por sobreuso (enfermedades de Osgood-Schlatter y de
Sinding-Larsen-Johansson).