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Anatoma de cavidad nasal

Pared lateral de nariz

Huesos y cartlagos de nariz

Irrigacin de nariz
Arteria etmoidal anterior > Arteria septal > EPISTAXIS SUPERIOR

Plexo de Kiesselbach > EPISTAXIS ANTERIOR, F+: nios y jvenes


Arteria esfenopalatina > Arteria nasal lateral > EPISTAXIS POSTERIOR, F+:
adultos

Meatos y cornetes
Tema 1: Fractura nasal

Afecta: huesos de nariz y otras: septum, apf ascendente de maxilares y


cartlagos de pirmide nasal

Definicin: prdida de continuidad sea, ocurre como resultado: fuerzas


transmitidas por trauma facial directo en pirmide nasal (estructura ms
prominente cara).

Lesiones faciales F+: 50% del total, tercer lugar de esqueleto.

Causan deformidades nasales, pueden fracturar tabique cartilaginoso.

Epidemiologa

F+: hombre (2:1). Causas * nios: cadas y traumas * adultos:


accidentes de trnsito

Caractersticas del trauma depende de naturaleza y extensin.

Si hay crepitacin sugiere fractura o luxacin, valorar estado de va area.


Horizontales Verticales
Sutura naso-frontal, parte media huesos nasales, Sutura naso-maxilar, maxilo-lagrimal y maxilo-
borde inferior de orificio piriforme, base de etmoidal.
espina nasal anterior.
Lneas de fractura sigue zonas de menor resistencia:

Segn direccin
Golpe en Afecta Causa
Frontal Porcin media e inferior huesos propios Fractura por aplastamiento en
nariz
Base nasal Sutura fronto-nasal Intenso > separacin de sutura
Tercio inferior Andamiaje cartilaginoso Fractura de septum y cartlagos
lateral

Diagnstico: Historia clnica > insistir en deformidad previa


Exploracin fsica: horas posteriores al trauma, equimosis, edema
Mtodo de imagen

Tratamiento: Restablece funcin y esttica > Intervencin quirrgica, se


recomienda bloquear inervacin externa (nervio supratroclear,
etmoidal anterior e infraorbitario), regin vestibular y borde caudal
de tabique

Complicaciones: Epistaxis y hematoma septal

Clasificaciones

Stranc: funcin en localizacin antero-posterior y desviacin lateral

Tipo I: porcin ms anterior de huesos y tabique


Tipo II: huesos nasales y tabiques, y lesin apfisis frontal del maxilar
Tipo III: ambas apfisis frontales del maxilar y hueso frontal. Fractura
naso-etmoido-orbitaria

Rohrich
Tipo de fractura Trazo Lado afectado
Tipo I Simple Unilateral
Tipo II Simple Bilateral
Tipo III Conminuta a) Unilateral
b) Bilateral
c) Frontal
Tipo IV Compleja a) Con hematoma septal
(huesos nasales y septum) b) Con laceraciones
nasales
Tipo V Compleja Son fracturas naso-orbito-
etmoidales

Por presentacin

a) Nasales simples: no desplazamiento, ni deformidad en septum, no requiere


ciruga. Tx: manejo con frula.
b) Con deformidad septal y desplazamiento: requiere reduccin cerrada:
rinosplastia, inmediato.

Desviaciones de fracturas del complejo nasal: direccin y extensin


Tipo Participacin Tratamiento
Fx deprimidas o con Traumatismo: frontal Difciles de reducir e
hundimiento antero-posterior Pero afecta tambin septum y inmovilizar
cartlagos laterales.
Fx laterizadas o con Traumatismo: lateral Fciles de reducir e
desviacin Pero afecta tambin septum inmovilizar
Fx asociadas o complejas* Traumatismo: depresin Px: Ms graves
Afecta a huesos de tercio Muy difciles de reducir e
medio facial y frontal inmovilizar

Dentro de las fracturas complejas*

- Naso-etmoidal: fx deprimidas en porcin superior de hueso propios, afecta:


lmina cribosa de etmoides. Le Fort I. Produce: desgarre de dura madre y
salida de LCR. Tx: inmediato
- Naso-frontal: afecta: lmina cribosa de etmoides y canto interno de ojo.
- Naso-canto-interno-lagrimales: fx deprimidas en hueso propio, extienden
canto interno y hueso lagrimal. Produce: desviacin de ngulo interno
(prpados) > aumento de espacio interorbitario.
- Naso-maxilares: fx impactadas en sentido antero-superior de bloque naso-
maxilar.
- Naso-canto-lagrimo-orbito-maxilar: afecta todo bloque, intacto: hueso
malar. Produce: alargamiento de cara y depresin rbita. Le Fort II.
- Naso-canto-lagrimo-maxilo-malar: fx por aplastamiento, afecta macizo
seo de tercio medio de cara. Le Fort III.
Clnica

* Dolor, inflamacin, eritema y hematoma > Respuesta a agresin


externa

Intensidad < depende > tipo de impacto

* Deformidad < funcin> tipo de lesin (cartlago, sea, mixta) y grado de


fractura (con o sin desplazamiento y conminuta)

* Epistaxis: moderada y autolimitada. Control con taponamiento anterior +


maniobras de reduccin. Si persiste taponamiento posterior, algunos casos
ligadura arteria etmoidal anterior.

* Insuficiencia respiratoria < segn > fisiopatologa, clasificacin de fractura y


tiempo

* Hematoma: por aporte vascular, por pericondrio. Mal nutricin > necrosis. Tx:
drenaje urgente, antibiticos y taponamiento nasal.

Diagnstico adecuado

Historia clnica a) Estado previo: deformidades o dificultades de paso de aire,


ciruga previa

b) Tipo de trauma, fecha y hora, direccin del trauma (frontal o


lateral), intensidad, causa

* Frontales en dorso nasal > fracturas de parte delgada huesos


nasales.

* Laterales: mayor parte de fracturas.

Examen fsico a) Inspeccin: pirmide nasal, tabique nasal, evaluar paso de


aire, signos de epixtasis (uni o bilateral), edema, tumefaccin,
hundimiento, desviacin nasal, depresin de dorso, heridas
cutneas, telecanto, verticalizacin de narinas
b) Palpacin: pirmide nasal (dorso> buscar escalones seos o
crepitaciones, pared lateral > presin en direccin medial,
tabique > hematoma septal o desviaciones, y espina nasal)

Tratamiento

Principios de tratamiento:

1) Permeabilidad de las fosas nasales, aeracin de senos y mantener el olfato.

2) Reconstruir el canto interno y el ligamento palpebral interno, evitar telecanto.

3) Reparar vas lagrimales.

4) Normalizar aspecto externo de nariz.

Debe ser precoz para evitar edema y complicaciones: epistaxis y hematoma

General

Sutura de desgarros nasales, prevenir bridas retractiles


Desbridamiento y eliminacin de hematoma septal, espacio
intercartilaginoso > evitar infeccin y destruccin (formacin de tejido
cicatricial)
Reduccin de fractura
Inmovilizacin

Reduccin
Tipo Indicaciones Beneficios Intervencin
Cerrada - Primeros das de Cicatrizacin rpida, Mango de bistur 3
traumatismo, disminucin de dolor, Pinzas largas de
(preferentemente disminucin de riesgo de Kelly
una semana)
infeccin
- Fx unilateral o Coloca sonda Nelaton en
bilateral del hueso puntas, si huesos hundidos
nasal slo introducir mango
- Fx complejo naso-
bistur o pinzas y traccionar
septal con < mitad
del ancho de puente hacia arriba
nasal Posterior: Frula de yeso en
dorso de nariz.
Taponamiento nasal
-> Laterales: slo con
presin digital externa, no
taponamiento y mejor
vendaje con yeso
Abierta - Fx de dislocacin Acomodacin y limpieza de
extensa de huesos nariz y estructuras
nasales y septum subyacente
- Desviacin de
Se pueden usar en traumas
pirmide nasal >
mitad del ancho graves como hundimiento
- Fx de dislocacin del de pirmide nasal
septum caudal
- Fx septales abiertas
- Deformidad
persistente despus
de reduccin cerrada
- Fx naso-septales
despus de 3
semanas

Taponamiento nasal doble funcin soporte interno, evitar


nuevo desplazamiento

buena hemostasia

retirado 2 a 3 das, si hay fx cartilaginosa:


4 a 5 das
Tema 2: Epistaxis
Epistaxis: hemorragia aguda de orificios nasales, cavidad nasal o nasofaringe.

60% poblacin un episodio en su vida 10% atencin mdica

Distribucin bimodal: infancia (<10 aos) y adultez (45-65 aos). Causa:


traumatismo (abuso) o enfermedad (trombocitopenia). Mujeres efector protector
(estrgenos), F+ en hombres. F+ en invierno por + infecciones de VR, rinitis o
baja humedad.

Anatoma y clasificacin

Clasificacin depende punto anatmico de origen

Anterior: rea de Kiesselbach, F+ (90%), benignas


Posterior: tronco arteria esfenopalatina y ramas, difcil de cohibir
Superior: arterias etmoidales y ramas

Etiologa
Anterior Anterior + Posterior
- Hurgarse nariz > irrita unin mucocutnea - Tratamiento anticoagulatorio
- Poca humedad > seca > irrita mucosa - Telangiectasia hemorrgica hereditaria
- Exposicin excesiva > seca - Patologas hemodinmicas hereditarias:
- Inhalacin a sustancia enfermedad de von Willebrand, hemofilia
- Ritinis viral o alrgica > mucosa hipermica - Aneurisma en cartida: recurrente o masiva
- Cuerpos extraos: hay descarga purulenta - Neoplasia nasal: plipo, metstasis
- Excoriacin crnica > perforacin septal - Infecciosa
- Traumas faciales - Embarazo, enfermedad endocrina o renal
- Intoxicaciones
- Puede?: aspirina, HTA, alcoholismo,
esteroides nasales, falla congestiva cardiaca
Diagnstico

Evaluacin inicial: va area y estabilidad hemodinmica

Historia clnica: a) predisponentes: tumores, desrdenes coagulacin,


trauma, ciruga, etc

b) tiempo, frecuencia y severidad

c) problemas crnicos

Estudios: pruebas de coagulacin, hematocrito, hemoglobina

Examinacin * General: SV, estado mental, va area, shock, signos de


coagulopata

* Nariz: vista con limpieza y ser completa, iluminacin

-- Rinoscopio cavidad anterior: limpieza previa de cogulos,


posicin: mitad erguido, cabeza delante (evitar sangre a
orofaringe). Tapn impregnado de anestsico tpico +
epinefrina vasoconstriccin y analgesia.

-- Espculo nasal: plexo de Kiesselbach, buscar ulceracin o


erosin.
-- Segn volumen de sangre orientacin de localizacin, si es
posterior (menor), anterior (enrgico)

Diagnstico diferencial

Procesos hemorrgicos no localizados en fosas nasales: hemorragia digestiva,


respiratoria o varice esfagica.

Indicaciones

Segn abundancia de sangrado: benigna y grave

Benigna: leve, tx local por compresin o hemostasia (por coagulacin)


Grave: tx taponamiento anterior o posterior. recidivante pos-retirada? 2 o
3 ocasiones? se indica embolizacin (de eleccin), sino hay radiologa
intervencionista entonces ligadura arterial.

Mayora: resuelve compresin nasal, 5-10 minutos. Severa o recurrente?:


referencia a especialista

Tcnicas

Cauterizacin: beneficio temporal. Indicada: ms leves. No reiterativo ->


perforacin septal
Inyeccin submucosa o intramucosa: anestesia. Sustancia: cola de fibrina
o Ethibloc
Embolizacin selectiva: mtodo de eleccin. Indicada: epistaxis severa,
tx inicial ineficaz. Bilateral en ramas maxilar y fcil de ACI.
Dermoplastia nasal: sustituye mucosa nasal por injuerto (piel o mucosa
oral)

---Casos especiales---

a) Traumas o aneurisma de ACI

Fisura de ACI en seno esfenoidal: tx basado en baln eyectable intraarterial.


Otras opciones: stents o endoprotesis. Referencia a segundo nivel. Rellenar seno.

b) Postraumtica

Pos-ciruga rinosinusal. Graves. Tx complicado, + si trauma maxilofacial:


comprometer va area.
Complicacin Causado Prevencin (px) o
Tratamiento (tx)
Rinitis Taponamiento anterior Px: tapn impregnado ATBt,
* Dificultad drenaje retirar 2 a 3 das.
Sinusitis maxilar y Taponamiento anterior Px: tapn impregando ATBt,
frontal * Oclusin orificios nasales, puede haber anticongestivos V.O
crecimiento bacteriano
Hemotimpano Taponamiento posterior Tx: retirar taponamiento
* Entrada sangre a trompa de Eustaquio
Otitis media Taponamiento posterior Px: tapn impregando ATBt,
* Oclusin de trompa de Eustaquio, anticongestivos V.O
puede haber crecimiento bacteriano
Complicaciones. ATBt (antibitico tpico)
Necrosis columelar y alar: por taponamiento de repeticin o presin
excesiva. No cede con dos taponamientos? > ligar vasos.

Sinequias septo-turbinales: erosin y necrosis de mucosa. Px: evitar


adherencias entre tabique y cornetes.

Tratamiento

Valoracin: hemorragia y estado general + Interrogatorio: descartar dx grave +


Distinguir: causa y origen.
Vasoconstrictor Dosis nios Dosis adulto
Fenilefrina > 6 aos: 1-2 gotas/fosa nasal. 3 a 4 veces diarias

Oximetazolina 2-5 aos: 2-3 gotas/12 horas > 6 aos: 2 a 3


atomizaciones/12 horas
Nafalozina 5-12 aos: 1 atomizacin/12 > 12 aos: 2 atomizaciones/8
horas horas
Desmopresina 1 inhalacin/12 horas

Farmacolgico: 1. Aspirar cogulos. 2. Sonarse nariz. 3. Agregar anestsico +


vasoconstrictor

Vasoconstrictores: a) Locales, en mucosa nasal b) Sistmicos, sino hay


efecto de locales.

Si sangrado abundante + sin localizacin: monitorizar SV, coagulacin y pbas


cruzadas p/ transfusin

Quirrgico:

a) Hemostasia local: compresin digital, minutos en ala de fosa nasal. Sino


cede:
a. Cauterizacin: bastoncitos de nitrato de plata, electrocauterio
b. Taponamiento * Anterior: gasa, lmina hemosttica o tapn
expansor
* Postero-anterior: gasas o neumotaponamiento
(sonda Foley o doble baln), desinflar cada 6 horas.
Retirar de 48 a 72 horas. Profilaxis con ATB.
Si hay fracaso de hemostasia: aferencia vascular

a) Ligadura arterial: ACE, art. maxilar interna o art. etmoidales (si es origen
alto)
b) Embolizacin: si epistaxis refractaria o contraindicacin para ciruga.
Referencia a segundo o tercer nivel: *no coartacin de hemorragia
aguda o recurrencia > segundo *epistaxis
idioptica recurrente o grave > segundo
*dx neoformacin o tx embolizacin >
tercer
Tema 3: Hematoma septal
Clnica
Sntomas inespecficos: comunes: obstruccin nasal (95%), dolor (50%) y
rinorrea/fiebre (25%)

Trauma nasal se debe evaluar presencia de hematoma septal > urgencia


otorrinolaringolgica.

Empeoramiento de obstruccin nasal bilateral sospechar de hematoma septal.


Clnicamente por rinoscopia anterior directa: hinchazn roja, fluctuante y
obstruccin bilateral, ocasiones unilateral.

Diagnstico diferencial: Hematoma septal (hinchazn blanda) vs Desviacin


del tabique (firme), tambin absceso septal, si despus de 5 a 7 das empeora
obstruccin + dolor de cabeza y malestar general, as como epistaxis e
inflamacin externa, en examen fsico nariz hinchada y edematosa, puede
acompaarse de secrecin purulenta.

* Hematoma: blando *Desviacin tabique: firme * Absceso: malestar


general + edema+ secrecin

Uso de TAC (mtodo diagnstico) en pacientes inmunocomprometidos,


complicaciones o pobre respuesta a tratamiento.

Rinoscopia anterior (otoscopio o espculo + luz)

Preferencia espculo: exposicin ms amplia. Visualiza tabique, cornete inferior y


porcin de cornete medio. Si obstruccin mnima:
visualizacin de nasofaringe.

Mucosa nasal -- Normal: rosa y saludable, sin


ulceraciones, costras o sangrado

-- Anormal: desviaciones septales,


espuelas y cornete medio aireado. Otras
caractersticas son palidez, inflamacin,
purulencia, plipos nasales o perforacin
del tabique

Identificacin hematoma: abultamiento lateral, persistencia despus de


vasoconstrictor, sugiere despus de trauma o obstruccin nasal repentina, no se
resuelve con eliminacin de cogulos.

Sntomas: obstruccin nasal, dolor, rinorrea. Si hay sobreinfeccin: dolor


aumentado, fiebre, cefalea pulstil, enrojecimiento y edema en dorso nasal.
Puede haber: tensin intranasal, anosmia y rinolalia cerrada (voz nasal) Nios:
sangre en lado del septum por rotura cartilaginosa o ruptura de arteriola del
subtabique bilateral.

Tratamiento
Material necesario Tcnica
Anestesia local: lidocana al -> Preparacin
4% + vasoconstrictor 1. Anestesia tabique nasal, ambas fosas, durante 10
Lidocana al 2% + minutos
epinefrina, en dilucin 2. Retirar compresa (algodn) y administrar lidocana +
1:100000 epinefrina
Jeringa 1 ml: aplicar 3. Observar epitelio septal: palidez como rspt a epinefrina
lidocana
Jeringa 5-10 ml: aspiracin -> Incisin y drenaje
Bistur 1. Aspira hematoma en cavidad, si sospecha infeccin >
muestra a cultivo
Frceps Bayoneta
a. Principalmente: Staphylococcus aureus, sensible
Espculo nasal doxiciclima o trimetropim+sulfametozaxol.
Catter nasal de succin 2. Cortar epitelio septal (bistur) hasta cartlago y suelo de
fosa nasal. Px de reacumulacin
3. Introducir catter con punta de inseccin > remover
sangre coagulada
4. Taponamiento compresivo

Tamponamiento o embalaje nasal

Evita hematoma o seroma. Dos tipos: gasas estriles impregnadas de vaselina o


tampn nasal
Tcnica Material Procedimiento
Gasas estriles Espculo nasal, pinzas, 1. Sujetar pinza bayoneta y gasa
gasas, faros impregnada con vaselina.
2. Borde libre: final
3. Posteriormente, hacia atrs al piso de
nariz
4. Hacia arriba, hasta compresin
Tapn nasal Espculo nasal, pinzas, 1. Colocar paquete nasal
tapn nasal, faros 2. Insertar tampn largo del septum,
mismo plano horizontal que lbulo de
oreja.
3. Impregnar solucin salina
4. Ampliacin para llenar cavidad nasal
anterior, hasta compresin

Dejar: 3 das, ms uso de ATB

Complicaciones
Suceden si: no se hace a tiempo, si no diagnstico oportuno o por procedimiento
del drenado. Drenaje realizarse primeras 72 horas.

Ms comn: seroma (acumulacin lquido claro, lugar de hematoma). Otras


complicaciones: perforacin septal -> molestias (congestin, silbido a la
inhalacin, aumento secreciones) > colapso de paredes con desenlace nariz en
silla de montar > dificulta entrada de aire.

Complicaciones ms severas: abscesos , se previene con ATB despus del


drenaje, uso cefalosporinas de 2 generacin. Absceso septal: acumulacin de
pus entre hueso y mucopericondrio (mucoperiostio). Causa: mal abordaje del
hematoma. Sospecha: obstruccin progresiva, dolor leve a intenso, fiebre,
rinorrea, epistaxis, cefalea y anorexia.

Clasificacin de Beck

a) Primarios: posteriores a trauma, b) Secundarios: posteriores a infecciones


(dental, sinusal o dermis), c) Espontneos: en inmunocomprometidos y
d)Iatrognicos: por procedimientos qx inadecuados. Agentes: S. aureus, S.
pneumoniae, H. influenzae.

Tratamiento
Px: *Drenaje aduecuado, absceso? > tx: drenaje + taponamiento, revisin 48-
72 horas.

ATB: clindamicina y cefuroxima.

Otros: penicilina, cloxacilina, gentamicina (si sospecha Gram-),


metronidazol (anaerobios, por infeccin dentaria). Duracin: 7 a 10 das
Tema 4: Fstula de lquido cefalorraqudeo
Entidad producida por drenaje anormal del LCR desde espacio subracnoideo >
compartimiento extracraneal.

* Rinorrea o rinolicuorrea: aparece con rompimiento de barrera que separa


cavidades nasales de espacio subaracnoideo. Tambin se asocia a
neumoencfalo y absceso epidural o cerebral.

Puede ser inmediato a trama u ocurrir varios aos despus. 95% en los tres
primeros meses, mayora resuelve espontneamente.

Anatoma

Etiologa y clasificacin

Segn mecanismo de produccin Traumticas (88%)


No traumticas (12%) Alta presin

Presin normal

** No traumticas:

a) Alta presin: tumores, hidrocefalia o hipertensin intracraneal benigna. Por


erosin de aracnoides, duramadre y hueso.
b) Presin normal: proceso inflamatorio o infeccioso, defecto congnito (F+
regin etmoidal, lmina cribiforme), tumores, granulaciones de aracnoides,
causas idiopticas

** Traumticas: por traumatismo quirrgico, anestesia epidural

La persistencia de fstulas es por el gradiente de presin del LCR a travs de la


perforacin o laceracin de duramadre y aracnoides > fuerza tensional de
cicatrizacin del tejido.

Sitios ms frecuentes de localizacin: lmina cribosa, seno esfenoidal,


celdas etmoidales, seno frontal, celdas etmoidales posteriores y clivus, en orden
descendente.
Las fstulas traumticas tardas se deben por 1) presencia de trazos de fractura
sin laceraciones completas de duramadre, 2) disolucin de hematoma en sitio de
fractura

Puede ser iatrognica que daan piso de fosa craneal anterior o fosas craneales
media y posterior.

Fstulas con origen en espacios de odo medio pueden drenar por trompa de
Eustaquio.

Posicin erguida o supina: pasa a bucofaringe Posicin ventral o lateral: ingresa


cavidad nasal

Diagnstico

Clnica

Signo pivote: rinorrea. Caractersticas: cantidad, color, olor, otras

Acuosa: diferenciar de rinorrea cerebroespinal > confirmar presencia de


meningitis
Caractersticas de LCR por fosas nasales: cristalino, unilateral, exacerba con
esfuerzo, decbito y presin en yugulares o maniobra de Valsalva.

Signo clsico: signo de halo, muestra de lquido problema en papel secante de


color blanco con muestra de halo de sangre como indicio de existencia de fstula.

Anosmia unilateral > lesin cerca de rea olfatoria y fosa craneal anterior

Afectacin nervio ptico > lesin en tubrculo de la silla, seno esfenoidal o


celdillas etmoidales posteriores.

Alteracin en funcin coclear y vestibular o parlisis de nervio facial >


lesin en hueso temporal

Plenitud en odo medio: comn

Prdida de funcin en sensorial de nervio trigmino > lesin en fosa


craneal anterior o media.

Parestesias en distribucin de nervio supraorbitario > lesin en seno frontal

Paraclnica

Anlisis de LCR: para diagnstico de craneolicuorrea. Sobretodo glucosa > 30


mg/ml es evidencia.

Gammagrafa: realizada tras inyeccin en espacio subdural. Lquido claro,


inodoro y sabor salado, positivo a glucosa y negativo a mucina.

Empleo de transferrina B2: mtodo excelente para deteccin de LCR, alta


sensibilidad y espeficidad.

TAC y RNM: localizacin del punto de fuga.

Cisternografa radio-isotpica
Signos y sntomas caractersticos de traumatismo crneo enceflico > Fx de base
de crneo

a) Signos de ojos de mapache: equimosis periorbitaria bilateral. Fx de base


anterior de crneo o fosa facial media. Acumulacin de sangre.
b) Signo de Battle: equimosis retroauricular sobre mastoides. Fx de base
media de crneo. Aparece 1 o 3 das posterior a fractura.

c) Hemotpano (otoscopia): Presencia de sangre en cavidad de odo medio,


equimosis de membrana timpnica. Fx longitudinal del hueso temporal.
Aparece primeras horas.

Tratamiento

Puede ser mdico a quirrgico, mejores garantas de xito. Depende: condicin


general del paciente, indicado reposo y elevacin de cabeza a 60, restriccin de
lquidos, profilaxis con antibiticos.

Indicacin de ciruga: a) persistencia de fstula > 6 semanas de tx conservador


b) fstula intermitente
c) prueba de neumocfalo
d) meningitis recurrente

Opciones de ciruga

a) Intracraneal: larga duracin, abordaje bicoronal, asociado en mayor


frecuencia complicaciones > anosmia definitiva, alto costo.

b) Extracraneal transnasal: ms corta, menos complicaciones y menor costo.


Uso: fstulas esfenoidales, reduce lesin del quiasma ptico, convulsiones,
hematomas extradurales, dao enceflico y edema.

** Reparacin endoscpica transnasal: empleo de endoscopio 0 y 30. xito 80 a


100%.

Inicio: identificar sitio de defecto (inyectando flourescena al 5%)

Posterior: preparacin de campo receptor, remocin de mucosa adyacente para


identificar bordes seos, remover 5 mm de mucosa, en ocasiones: injertos. El
sitio donador con manejo de antibitico y remover costras peridicamente.
Tcnica Underlay Tcnica Overlay

P
Para defectos seos en base de crneo
ara fstulas pequeas o localizadas en
lmina cribosa o lamella lateral
Tema 5: Trauma facial
El trauma maxilo facial se encuentra hasta en un 30% de los politraumatizados,
con una relacin hombre: mujer de 3:1. Su riesgo es la muerte por asfixia,
hemorragias y asociacin de lesiones de columna vertebral y sistema nervioso
central. Las secuelas pueden ser estticas y funcionales. Pueden implicar
fracturas faciales puras, lesiones de partes blandas puras, ambas en forma
concomitante, lesiones nerviosas y viscerales. Es ms comn entre la 2 y 5
dcada de la vida.

Las causas ms comunes son: accidentes de trfico (en 40%), accidentes


domsticos (20%), cadas casuales (14%), accidentes laborales (3%) y otras
causas (8%).

Clnica

La exploracin fsica debe incluir inspeccin del cuero cabelludo, del pabelln
auricular, del sector lateral (hueso malar), de las arcas dentarias y la bsqueda
de hematomas palpebrales adems de la palpacin de la bveda craneana, de
los rebordes orbitarios, la movilidad del maxilar superior, la sensibilidad en la 1
y 2 ramas del trigmino y en el nervio mentoniano (labio inferior).
Cuando el trauma es anteroposterior y de la suficiente energa, hay un
telescopado de los huesos propios nasales y luego un estallido de las masas
laterales del etmoides con fractura y luxacin de las mencionadas ramas
ascendentes del maxilar superior. La regin central de la cara
(nasoorbietmoidal), se depime entonces al presionar sobre el esqueleto nasal.
Dado que los ligamentos cantales acompaan el marco seo orbitario en su
desplazamiento, se producen diversos grados de aumento de la distancia
intercantal, fenmeno conocido como telecanto traumtico. El hundimiento
severo del piso orbitario lleva a enoftalmos e hipoftalmos.

La evaluacin inicial, prehospitalaria de un paciente politraumatizado debe incluir


la verificacin de la permeabilidad de la va area (mirar, escuchar y sentir al
paciente). Asegurarse de extraer los cuerpos extraos que pudieran obstruir. El
manejo bsico de la va area consiste en: elevacin del mentn para liberar la
va area, control de la columna cervical y traccin o subluxacin anterior de la
mandbula. El procedimiento mecnico se lleva a cabo con alguna cnula: cnula
orofarngea (cnula de Mayo), cnula nasofarngea (no usar si hay fracturas de
macizo facial o de base de crneo) y ventilacin mediante un sistema mscara -
vlvula bolsa. El manejo avanzado requiere intubacin orotraqueal o
nasotraqueal y el manejo quirrgico en ambulancia es una cricotiroidotoma por
puncin.

Se debe sospechar lesin cervical y medular en todo paciente con trauma


contuso por encima de las clavculas, ante la presencia de mecanismos de
trauma compatibles (ej; colisiones vehiculares de alta velocidad o cadas de
altura) y ante la presencia especfica de signos y sntomas de lesin vertebro-
medular (dolor cervical, o dficit de la funcin motora, sensitiva o
neurovegetativa de la mdula espinal). Se debe efectuar, a todos los pacientes
traumatizados, una Rx cervical de perfil.

Clasificacin de las fracturas:


1) 1901. Le Fort consideraba una primera
fractura horizontal por arriba del proceso
alveolar del maxilar superior (Le Fort I),
un segundo trazo piramidal que
involucraba el maxilar superior en su
totalidad e inclua los huesos propios de
la nariz (Le Fort II) y, por ltimo, la
disyuncin craneofacial completa (Le Fort
III). Actualmente no es tan utilizada.

2) 1986. Conceptos de AO/ASIF + TNM Oncologa= Clasificacin FLOSA:


estructura la gravedad de presentacin de las fracturas en estadios I y II
(fracturas cerradas), III y IV (fracturas expuestas) y V (fracturas con defecto
y heridas por arma de fuego). De las ms racionales en mandbula.
3) 1990. clasificaron las fracturas de todas las localizaciones sobre la base de
dos caractersticas identificables con la tomografa computarizada:
desplazamiento y conminucin.
a. De baja energa (pueden ser incompletas): el grado de
desplazamiento es mnimo y en general no requieren maniobras
complejas de reduccin y fijacin.
b. De mediana energa (son las ms comunes) suelen requerir
reduccin y fijacin abierta debido al grado de desplazamiento,
segn las tcnicas estndar con exposiciones locales.
c. De alta energa (fragmentadas y desplazadas): obligan a
exposiciones ms amplias y fijacin estable minuciosa para su
tratamiento
4) Segn los datos de la tomografa, las fracturas del tercio medio se dividen
a su vez en:
a. Fracturas orbitocigomticas
b. Fracturas nasoorbitoetmoidales
c. Fracturas parietales orbitarias

Examen radiolgico

La radiologa convencional debe incluir:

1) Radiografa de Waters: Pirmide nasal, cuerpos y arcos cigomticos,


maxilares superiores y rebordes infraorbitarios.
2) Radiografa de Towne: Regin condlea y subcondlea de la mandbula y
piso de la rbita.
3) Radiografa de Hirtz: Arcos cigomticos.
4) Crneo lateral y posteroanterior: Es la ms frecuentemente. Es til
para contorno mandibular, regin frontal y supraorbitaria.
5) Placas de Mandbula: Para zonas especficas de cuerpo, snfisis, cndilos
y apfisis coronoides mandibular. Pueden ser laterales, oblicuas, etc.
6) Ortopantomografa o panormica mandibular: Permite evaluar la
mandbula en su totalidad, no disponible en todos los centros.

En caso de fracturas complejas se prefiere realizar la tomografa computarizada


porque permite acabado de anatoma esqueltica fcil o de alteracin en partes
blandas y facilita la deteccin de lesiones inadvertidas surgidas en el trauma. En
los cortes apreciamos:
Corte axial: Pared anterior y posterior del seno frontal, conformacin
orbitaria, celdas etmoidales, senos maxilares, paladar duro y cuerpo
mandibular.
Corte coronal: Base crneo anterior, techo y piso de rbitas, ramas
ascendentes mandibulares y articulacin temporomandibular

Tratamiento
Hay dos tratamientos: el quirrgico y la fijacin intermaxilar. Actualmente en la
medida en que no hayan contraindicaciones absolutas de intervencin, sobre
todo de ndole neurolgica, se prefiere operar lo antes posible (las primeras 72
horas) (reconstruyendo de lo menos afectado a lo ms complicado). Las
indicaciones para reduccin son: Deformidad, Enoftalmo, Diplopa., Prdida de la
eminencia malar, Anestesia de la zona del nervio infraorbitario (relativo),
Desplazamiento significativo (obstruccin apertura oral).

Entre el 50 y 60% de las fracturas mandibulares (fracturas condleas y


supracondleas) pueden tratarse de manera adecuada mediante inmovilizacin
de la boca del paciente en perfecta oclusin por medio de fijacin intermaxilar
(FIM) 10-14 das, con la ayuda de arcos peine u otro tipo de frulas dentarias.

Cuando el procedimiento est indicado, la fijacin de las fracturas en posicin


correcta se realiza por medio de placas y tornillos de titanio (mayor estabilidad
que el alambre). Las indicaciones de ciruga son:

Algunas fracturas:

Nasal
Cigomtico-maxilares: Telecanto traumtico.
Nasoetmoidoorbitarias
Orbitarias (ms frecuente piso y paredes)
Maxilares: Fracturas pan faciales (conminutas y con compromiso de dos o
ms segmentos faciales) o Le fort combinadas.
Mandibulares
Por bala
Tema 6: Rinosinusitis
Es la inflamacin de la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos
paranasales.

Los senos paranasales (SPN) son


cavidades huecas alojadas en el
interior de los huesos faciales y del
crneo. Recubiertos de mucosa
respiratoria que presenta un epitelio
ciliado y glndulas mucosas, y se
ven afectados por afecciones
inflamatorias. Se consideran
prolongacin de la cavidad nasal,
con la que mantienen comunicacin
mediate los meatos por los ostium
de drenaje de dichos senos. El orden
de desarrollo es: etmoides, esfenoidal, maxilar y frontal. El mayor tamao lo
alcanza el seno maxilar.

La rinosinusitis es aguda cuando tiene evolucin <4 semanas, subaguda entre 4


y 12 semanas y crnica >12 semanas. El RN y lactante slo hay etmoiditis, en la
primera infancia etmoiditis que puede asociarse a sinusitis maxilar y a partir de
la adolescencia cualquier seno se puede afectar. Segn su etiologa se clasifica
en infecciosa, alrgica y no alrgica.

Patogenia: Es la obstruccin del ostium del seno que dificulta el drenaje del
mismo (edema por un proceso catarral), oxgeno en la cavidad y favoreciendo
el crecimiento bacteriano. La inflamacin de la mucosa provoca una alteracin
del transporte mucociliar por del ritmo de latidos de los cilios y por una
metaplasia mucoide que produce moco ms espeso. Los grmenes ms comunes
en rinosinusitis aguda son: neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis (20% de las infecciones en nios) y en sinusitis crnica: anaerobios
(Streptococcus y Staphilococcus aureus, Veillonella, Peptococcus,
Corynebacterium). Pacientes con SIDA: Petrilledium boydii o Pseudoallescheria.
Nosocomial: Pseudomona aeruginosa. Por traumatismos nasofaciales:
Pseudomona y E.coli

Dentro de la sinusitis no bacteriana (infeciones micticas) destaca la sinusitis por


Aspergillus o por mucormicosis rinocerebral y juegan un papel importante los
virus como etiologa: rinovirus, parainfluenza, influenza, virusrespiratorios,
adenomavirus.

Factores que contribuyen

Locales: Desviacin septal, plipos, taponamientos nasales.


Generales: diabetes mellitus y alteraciones electrolticas.
Ambientales: bajas temp., sequedad ambiental, contaminacin ( act.
Ciliar).
Otros: rinitis recidivantes, causas dentales, cuerpos extraos (rinolitos,
intubacin nasotraqueal, traumatismos nasofaciales, intolerancia a la aspirina

Localizacin: Comnmente el seno etmoidal en el nio. En el adulto es el


maxilar, seguido por el etmoidal, el frontal y el esfenoidal.

Clnica

Datos clnicos de sinusitis aguda: Cefalea que empeora con maniobras que
aumentan la presin intrasinusal (bajar la cabeza), rinorrea purulenta, dolor
selectivo a la palpacin de los puntos sinusales; halitosis, fiebre y anosmia
(prdida del sentido del olfato). El seno maxilar drena mejor en decbito lateral
haciendo que duela menos por la maana. Sospecha en nios cuando tenga los
sntomas por ms de 7 das.

Datos clnicos de sinusitis crnica: no tan florida, cursa con rinorrea


acompaada de insuficiencia respiratoria nasal (por la congestin nasal). En
ambas, la rinolalia (voz nasal) es cerrada.

El diagnstico clnico tambin se puede


hacer mediante 2 datos mayores o uno
mayor y 2 menores, siendo el nico
criterio diagnstico la secrecin
purulenta. *No vena ni en el libro ni en
el CTO, slo en el resumen*

Diagnstico

Mediante rinoscopia, palpacin de senos, exploracin de orofaringe (rinorrea o


descarga posterior de material purulento procedente de las fosas nasales),
endoscopia nasal (examina fosas en su 1/3 medio y posterior, adems ve las
causas de la obstruccin del meato), radiografa de senos paranasales (slo en la
aguda) y una TAC (se hacen en sinusitis grave o complicada).

La radiografa de senos paranasales (muestra edema de mucosa, veladura del


seno y niveles hidroareos).

Caldwell (occipitofrontal): senos frontal y etmoidal.


Waters (occipitomentoniana): seno maxilar y frontal.
Hirtz (axial o craneobasal): seno esfenoidal, celdas etmoidales.
Lateral (bitemporal): esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides.
Tratamiento

Tratamiento aguda: antibioterapia (amoxicilina-clavulnico) durante 10-14 das y


en el intento de una mejor ventilacin de los senos (aerosoles, vasoconstrictores,
descongestionantes nasales tpicos durante 5-6 das) + analgsicos y
antiinflamatorios. Tambin puede usarse una fluorquinolona frente a S. neumonie
Moxifloxacino 400 mg/da o levolfloxacino 500 mg/da. En pacientes que
persisten o se gravan los sntomas despus de 3-4 das de tratamiento se le hace
una puncin del seno maxilar.
Tratamiento crnica: El esquema de antibiticos debe durar 4 semanas. Los
corticosteroides tpicos resuelven el edema ostial. Se pueden hacer lavados
antibiticos del seno a travs de tubos endosinusales. Cuando el paciente no
mejora ante tratamiento mdico la opcin es la ciruga endoscpica nasosinusal
para repermeabilizacin del ostium del seno.

Las complicaciones ms frecuentes son: orbitarias (celulitis preseptal, celulitis


orbitaria, absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno
cavernoso [ms comunes en nios]) e intracraneales (meningitis, absceso
epidural, osteomielitis, absceso cerebral y empiema subdural).

Tema 7: Traqueostoma
Es la apertura quirrgica de la trquea
cervical, por debajo de la subglotis que se
comunica al exterior por una cnula.
Traqueotoma: es la comunicacin
provisional, temporal. Traqueostoma:
permanecer abierta indefinidamente, o al
menos mucho tiempo, no precisando cnula
en un gran nmero de casos.

Indicaciones

Tratamiento de la obstruccin de la va area que afectan a orofaringe,


hipofaringe, laringe y trquea cervical
o Proceso inflamatorio, traumatismos, tumores, malformaciones,
cuerpos extraos, lesiones laringotraqueales por custicos.
Por insuficiencia respiratoria.
Cuando la intubacin no est indicada porque el obstculo larngeo a
impide o no se aconsejan. Tabla 1
Cuando se necesita ventilacin
despus de 6-10 das, por el riesgo de
lesin larngea y permite una mejor
aspiracin de secreciones.
Prevenir la aspiracin de contenido
digestivo.
Asegurar la va area en pacientes
que pueden descompensarse, pero no
precisa asistencia mecnica (tumor
larngeo).
Tipos de traqueotoma

De urgencia: Se hace en 2-3 min. es una incisin cutnea vertical en lnea


media y mediante palpacin se profundiza hasta la trquea para
alcanzarla, se coloca la cnula y se hace hemostasia.
Coniotoma o intercricotiroidectoma: Se hace en 1 min. (se prefiere a la
anterior). Se abre la piel sobre la membrana intercricotiroidea. La
desventaja es que la abertura a nivel subgltico y existe riesgo de
estenosis.
Clsica: En quirfano y bajo anestesia. La incisin cutnea es horizontal
(ms esttica y cicatriza mejor) 5-6 cm a media distancia entre el cartlago
cricoides y la horquilla esternal, se llega a los msculos prelarngeos en la
lnea media (aqu la incisin en ellos es vertical), se separan y se busca el
itsmo tiroideo, se separa y liga con suturas exponiendo la cara anterior de
la trquea cervical. Se hace una incisin horizontal entre el 2 y 3 anillo
Percutnea: Se hace una puncin traqueal a nivel cervical por la que se
introducen diferentes dilatadores que ayudan a colocar la cnula.
Una vez colocada la cnula, nos aseguramos que el paciente ventila y satura. La
cnula de eleccin es de silicona con un baln para aislar el rbol bronquial de
sangre y secreciones. Debe estar bien sujeta al cuello para evitar que se
decanule al moverse o con la tos y debe aspirarse frecuentemente con sondas
aspticas.

Complicaciones

Obstruccin (por formacin de tapones), decanulacin accidental y hemorragia


(comn en la de urgencia). Tambin se pueden clasificar en:

o Inmediatas: Hemorragias por lesin de las venas comunicantes anteriores.


Una diseccin demasiado baja y profunda puede ocasionar un neumotrax
por lesin de la cpula pleural y si es demasiado profunda lesiona el
esfago.
o Precoces: Hemorragia. Enfisema subcutneo cuando hay una fuga por un
baln insuficiente para el tamao de la trquea. La salida de la cnula o la
creacin de una falsa va entre los planos cutneos y la trquea o la
malposicin de la cnula por una mala fijacin.
o Tardas: Estenosis traqueal.

Tema 8: Celulitis periorbitaria


Las infecciones de la rbita generalmente son secundarias a sinusitis,
dacriocistitis infecciones en la piel de los prpados, rinofaringitis y otitis media.
Poco frecuente la diseminacin hematgena (endocarditis, escarlatina, herpes
zoster o simple) y como infeccin directa son secundarias a penetracin de
cuerpo extrao.

Causas

En el periodo neonatal los agentes predominantes son Escherichia coli, Klebsiella


y Staphylococcus aureus. En los nios hasta los 5 aos, la mayora de las veces
es producida por Haemophilus influenzae o Dyplococcus pneumoniae. Despus
de los 5 aos los cocos Gram positivos son los ms comunes. En adultos: S.
aureus, estreptococos, neumococo, Moraxella, E. coli, Bacteroides fragilis,
Clostridium y en pacientes inmunocomprometidos: S. aureus, estreptococos, E.
coli, Klebsiella, Proteus o Pseudomonas, Eikenella corrodens u hongos
oportunistas.

Clasificacin

La celulitis orbitaria se clasifica comnmente en: orbitaria o profunda y preseptal


o periorbitaria. Otros autores incluyen en las complicaciones en la clasificacin
(Cuadro 1).

La celulitis orbitaria es una infeccin


activa de los tejidos blandos de la rbita
posteriores al tabique orbitario y dentro
de los lmites seos de la rbita
(involucrando sus estructuras) los signos
son proptosis, disminucin de la movilidad
ocular, disminucin de la agudeza visual,
congestin de vasos retinales, edema
papilar y disestesias en ramas del
trigmino.

La celulitis periorbitaria (slo prpados y tejidos blandos circundantes, pero


ninguna de las estructuras de la rbita) es una infeccin leve, frecuente y se
desarrolla en la parte anterior del tabique orbitario, representa el 70% de las
complicaciones orbitarias por sinusitis. Aprovecha la elasticidad de los tejidos
circundantes al espacio preseptal (espacio entre la piel del prpado y el tabique
orbitario) al acumular clulas inflamatorias y lquido. Ms comn en nios
menores de 6 aos

Ms del 70% se originan en los senos paranasales (comnmente estn afectados


el seno maxilar y etmoidal combinados, o slo el etmoidal). Los huesos de los
senos paranasales forman 2/3 partes de la rbita, una porcin del piso de la
rbita comprende el techo del seno maxilar y una parte del techo es el piso del
seno frontal, y la parte medial es la pared lateral del seno etmoidal (relacin con
sinusitis).

La porcin posterior, se denomina lmina papircea con poca resistencia a la


diseminacin de patgenos agresivos. La cubierta de periostio (tambin llamada
periorbitaria) en la parte anterior se contina con el periostio de los huesos
faciales y en la parte posterior con la duramadre hacia la fisura y foramen
orbitario, constituye la nica barrera entre el contenido sinusal y orbitario. Del
margen orbitario hacia los prpados se encuentra una membrana de tejido
conectivo llamado tabique orbitario o septum, que constituye una barrera
entre la porcin superficial del prpado y el tejido orbitario y previene que
secreciones o infecciones se extiendan de una a otra.

Las infecciones de las vas respiratorias altas interfieren con la depuracin de las
secreciones por los cilios respiratorios, lo que lleva a un drenaje sinusal
deficiente y predisposicin a la infeccin. Tambin puede ser secundario a de un
traumatismo menor en el rea alrededor del ojo o se puede extender desde otro
sitio de infeccin como la sinusitis.

Diagnstico

El diagnstico clnico: fiebre, mal estado general, a nivel oftalmolgico: dolor,


edema, eritema y quemosis. En caso de celulitis orbitaria hay proptosis,
disminucin de la agudeza visual, diplopa, dolor al movimiento ocular y
oftalmoplejia.

En la radiografa de senos paranasales donde se observa opacificacin de los


senos. En la TAC, la celulitis periorbitaria se observa con aumento de la densidad
y engrosamiento a nivel del prpado (cuando el padecimiento es exclusivamente
periorbitario no se debe solicitar TAC). En la variedad orbitaria se aprecia
aumento de densidad de la grasa orbitaria, proptosis del globo ocular y en
ocasiones, el desplazamiento, engrosamiento de uno o varios msculos y la
opacidad del seno que generalmente da origen al proceso.

Las complicaciones ms importantes son: la trombosis de seno cavernoso con


afeccin de III, IV, V y VI par craneal, irritacin paramenngea, empiema
subdural, ceguera o incluso la muerte.

Tratamiento

La teraputica: manejo de la inflamacin con fomentos tibios, antipirticos,


analgsicos y descongestivo nasal en aerosol 2 veces al da. Usar dicloxacilina o
ampicilina 500 mg cada 6 horas, penicilina sdica 800,000 a 1,000,000 U cada 8
horas o amoxicilina 500 mg cada 8 horas por va intravenosa y observacin
estrecha, si se observa mejora continuar 3 das ms de tratamiento cambiando a
va oral por otros 3 a 6 das. Las cefalosporinas tambin representan una buena
opcin: Cefuroxima 750 mg 3 veces al da IV o Cefotaxima 1 g cada 12 horas,
nios de 50100 mg/kg/da.

Cepas resistentes o en casos de pacientes alrgicos son de utilidad los


aminoglucsidos: amikacina 75/mg/kg IV en dosis fraccionada cada 12 horas,
gentamicina 3 mg/kg IV en dosis fraccionada cada 12 horas o clindamicina 300
mg IV cada 6 horas. En celulitis crnica se agrega metronidazol 15 mg/kg/da en
carga seguido de 7.5 mg/kg IV cada 6 horas.

Hematoma retrooauricular
Es una quimosis retroauricular sobre la regin mastoides, indicador de fractura
de base media(en el 75% de los casos) y/o posterior del crneo (aparece en un
lapso de 3 das post lesin). La fractura daa del peasco del hueso temporal
deformando el conducto auditivo externo o desgarrar la membrana timpnica
con fuga de LCR. Si se extiende posteriormente, lesiona el seno sigmoideo o
lateral, que est por detrs del odo y sobre la apfisis mastoides, esto produce
una fuga de sangre que se abulta sobre la mastoides y cambia su color. Descrito
en 1890 por el cirujano ingls William Henry Battle.

Anatoma

La base del crneo se subdivide en 3 zonas:

Fosa cerebral anterior: Limitada posteriormente por una lnea imaginaria


trazada desde el borde posterior de las alas menores del esfenoides, las
apfisis clinoides anteriores y el borde anterior de la silla turca de lado a
lado.
Fosa cerebral media. Se delimita entre las fosas anterior y posterior.
Fosa cerebral posterior. Limitada anteriormente por una lnea imaginaria
que pasa por los bordes superiores del peasco del temporal, las apfisis
clinoides posteriores y el borde posterior de la silla turca.
El temporal tambin se divide en 3 porciones: mastoidea, escamosa y petrosa. La
porcin petrosa es la que ms nos interesa por las estructuras nerviosas
adyacentes. Su cara posteroinferior tiene un orificio que se relaciona con el seno
sigmoideo (agujero rasgado posterior); este peasco tambin contiene los senos
petrosos superior e inferior, el tegmen timpani (techo de la caja timpnica),
nervios petrosos, nervio facial (pasa a travs del agujero estilomastoideo).

Datos clnicos: Laceracin del conducto auditivo externo, hemotmpano, lesin


del nervio facial y vrtigo, entre otros.

La principal etiologa es el traumatismo craneoenceflico. Causa de mortalidad y


morbilidad entre la 3 y 5 dcada de la vida. El diagnstico se hace con TAC y el
diferencial es con blefarohematoma y equimosis mastoidea en ausencia de
trauma.

Tema 9: Discinecia ciliar primaria


La DCP tambin conocida como sndrome de inmovilidad ciliar (SIC), es un
trastorno hereditario, autosmico recesivo, que afecta aproximadamente a
1/10.00060.000 personas.
La inmovilidad y la discinesia conducen
a una ausencia de transporte
mucociliar, estasis de las secreciones
respiratorias con sus consecuencias:
infecciones crnicas de vas
respiratorias altas y bajas desde el
nacimiento

El defecto ultraestructural ms
frecuente es la ausencia total o parcial
de dinena, pero hay casos con una
estructura ciliar normal

Clnica

La forma clnica de presentacin ms caracterstica y siempre presente es, pues,


la infeccin respiratoria simultnea de vas altas y bajas, permanente desde el
nacimiento.

Rinitis neonatal y continua


Diestres respiratorio en recin nacido sano a trmino
Tos productiva desde el nacimiento y rinitis. La sintomatologa aumenta
en el curso del da
Situs inversus (aproximadamente el 50% de los pacientes con DCP
presenta situs inversus)
Otorrea prolongada tras drenaje timpnico
Bronquiectasias sin causa
Nios con problemas recurrentes e infecciones pulmonares recurrentes
que requieren tratamiento antibitico continuo
A la auscultacin se manifiestan por crepitantes, ocasionalmente con sibilantes
que pueden simular asma.

La mayora de los varones tienen espermatozoides vivos pero inmviles, por lo


que son infrtiles. La deficiente actividad de los cilios en la trompa de Falopio
interfiere con el normal transporte del vulo hacia el tero, por lo que la fertilidad
femenina tambin est reducida en un 50%.

La cefalea es una queja muy comn de estos pacientes; sta puede deberse a
una sinusitis (comnmente de origen en los senos frontales) o por hidrocefalia
que tambin se manifiesta en sta patologa.

Diagnostico

El diagnstico definitivo se basa en el estudio de la movilidad y la ultraestructura


ciliares y siempre debe llevarse a cabo para confirmar la enfermedad. Pruebas de
cribado:

Medida del aclaramiento mucociliar: diversos mtodos, el test de la sacarina es


difcil de interpretar y realizar en nios. Los mtodos ms rentables y objetivos
son con trazadores radioisotpicos. Un test normal descarta la DCP, pero si est
alterado no podemos diagnosticar una DCP dado que muchas otras
enfermeaddes pueden producir una alteracin del transporte.

Estudio por microscopa electrnica de la frecuencia y batida ciliar. Se toma una


muestra de clulas del epitelio ciliar respiratorio (fosas nasales, bronquios) y se
coloca en un medio de cultivo celular.

Frecuencia de batida ciliar: normal > 540 por minuto o >9 Hz.

Patrn-forma de la batida ciliar:

normal: se observan los dos ciclos caractersticos de la batida


ciliar: un movimiento eficaz de extensin y uno de flexin en su
recuperacin.
Estudio de la ultraestructura ciliar: mediante el anlisis de mltiples cortes
histolgicos transversales de cilios. Se cuentan los brazos de dinena en cada
corte.

Pruebas genticas. En laboratorios especializados es posible realizar estudios de


mutaciones genticas en los genes DNAI1 y DNAH5.

Tratamiento

No existe un tratamiento farmacolgico que restaure la normalidad de la


movilidad ciliar.

1. Monitorizacin peridica del estado general, funcin respiratoria y


funcin auditiva
2. Favorecer drenaje de secreciones mediante fisioterapia respiratoria y
ejercicio fsico (Vida saludable, evitar el consumo de tabaco)
3. Tratamiento antibitico agresivo de las infecciones de las vas areas
4. Aerosoles salinos mejoran el aclaramiento de moco a travs de la tos
5. Inmunizaciones protocolizadas. Influenza y Pneumococo
Tratamiento otorrinolaringolgico

La otitis media secretora comn en nios, manifestada por hipoacusia,


retraso en adquisicin lenguaje y otitis medias agudas de repeticin, evitar
los drenajes transtimpnicos y utilizar medidas como audfonos o la
instalacin de un tubo de ventilacin tico unilateral. Mejora en la
adolescencia
La rinorrea mucoide y mucopurulenta crnico se tratarn con sonados
nasales frecuentes y lavados con suero salino
Las reagudizaciones sinusticas con antibiticos sistmicos
Tema 10: Fibrosis qustica
Enfermedad hereditaria provocada por un funcionamiento deficiente de las
glndulas exocrinas y que se caracteriza por presentar signos de enfermedad
pulmonar crnica y disfuncin del pncreas.

La FQ se transmite de forma autosmica recesiva.

La protena CFTR es un canal de cloro regulado por AMPc, que requiere, para su
funcionamiento, ATP y la fosforilacin del dominio regulador. La protena se
localiza en la membrana de las clulas epiteliales regulando el flujo de
electrolitos y agua. Cuando se altera esta funcin como consecuencia de una
mutacin, se produce una modificacin en la cantidad y composicin de los
fluidos epiteliales, afectando a los rganos con tejido epitelial.

La reduccin de la secrecin neta de lquidos a travs de los epitelios afectados


es un fenmeno comn que ocasiona la obstruccin de los conductos
(pancreticos, biliares, bronquiolares y del vas deferentes) y la disfuncin
orgnica subsiguiente (insuficiencia pancretica exocrina, cirrosis, bronquiectasia
e infertilidad masculina).

Clnica

La afectacin respiratoria, junto con la malabsorcin, constituyen el modo clsico


de presentacin en la edad peditrica. las alteraciones hidroelectrolticas juegan
un papel importante que no se debe olvidar. La mediana de edad al diagnstico
fue de 5 meses segn datos del registro americano.

Formas clnicas

-> Manifestaciones de las vas areas respiratorias altas

Sinusitis: se presenta en el 95% de los pacientes, aunque una gran parte


de ellos se encuentra asintomtico.
Plipos nasales: se presentan en 10-36% de los pacientes
Ante la presencia aislada de Mucocele, sinusitis de repeticin o plipos
nasales se deber descartar la presencia de fibrosis qustica.
-> Manifestaciones de las vas areas respiratorias bajas

Lactantes: generalmente comienzan con tos seca y dificultad respiratoria


por lo que se les puede diagnosticar como bronquiolitis; por otro lado
pueden comenzar con tos productiva, de carcter paroxstico y emetizante,
pudindose confundir con tos ferina. A la auscultacin se pueden encontrar
sibilancias, crepitantes o datos de hipoventilacin pulmonar. En la
radiografa se puede observar hiperinsuflacin pulmonar e infiltrados
alveolares.
Preescolares y escolares: el cuadro clnico se va a caracterizar por
infecciones respiratorias recurrentes, tos crnica productiva o asma
bronquial de difcil control. En la radiografa se puede observar
engrosamiento peribronquial, bronquiectasias o condensacin. En la
exploracin fsica se pueden observar acropaquias. En la espirometra el
resultado nos guiar hacia un proceso obstructivo.
Adolescentes y adultos: los cuadros clnicos se van a caracterizar por
neumonas de repeticin, bronquitis crnica que puede progresar a
insuficiencia respiratoria. El 100% de los pacientes tendr bronquiectasias.
Espirometra el FEV1 seguir estando disminuido. En la radiografa se
pueden observar zonas de colapso, consolidaciones o bullas.
Complicaciones pulmonares

- Atelectasias: Se presenta en 5-15% de los adultos con fibrosis qustica.


- Hemoptisis: Se presenta en 60% de los pacientes adultos.
- Neumotrax: Se debe a la ruptura de bullas subpleurales y est
presente en un 10%.
- Aspergilosis broncopulmonar alrgica: Reaccin de hipersensibilidad al
Aspergillus fumigatus y se estar presente en 10-20% de los pacientes.
- Insuficiencia respiratoria
Diagnstico

Los criterios diagnsticos de la enfermedad se dividen en criterios para fibrosis


qustica clsica y en criterios para fibrosis qustica atpica o no clsica. La clsica
necesita una o varias caractersticas fenotpicas (enfermedad sinopulmonar
crnica, alteraciones digestivas y nutricionales, sndrome de prdida de sodio,
agenesia congnita bilateral de vasos deferentes) ms una concentracin
elevada de cloro en el sudor (superior a 60 mmol/L); otras caractersticas que
puede incluir es la identificacin de dos mutaciones, insuficiencia pancretica y
la evolucin clnica variable. En cambio, la variedad atpica tiene una o varias
caractersticas fenotpicas ms una concentracin dudosa de cloro en el sudor
(30-60 mmol/L) o normal (<30 mmol/L) ms la presencia de dos mutaciones en
el gen CFTR identificadas y/o una diferencia de potencial nasal alterado.

Tratamiento

Los tratamientos sintomticos que hoy se aplican son:

o Respiratorio: fisioterapia respiratoria, ejercicio fsico, sustancias mucolticas


e hipertnicas, y antibiticos (por va oral, inhalada e intravenosa,) segn
se precise.
o Digestivo-nutricional: enzimas pancreticas, suplementos vitamnicos (A,
D, E, K), e insulina.
o Terapia proteica: Dirigida a protena CFTR: potenciadores y correctores. En
la actualidad est comercializado para nueve mutaciones de apertura del
canal.
o Terapia gnica: Esta lnea de tratamiento est pendiente de que se realicen
estudios que demuestren su eficacia.
Resumen 11: Linfadenitis
Las linfadenopatas son un motivo frecuente de consulta al pediatra, ya que la
tendencia de los nios a reaccionar con hiperplasia linfoide es mucho ms
frecuente que en los adultos, e incluso, presentan reacciones a estmulos
relativamente menores. Es frecuente palpar ganglios menores de 1 centmetro
en las cadenas inguinales y cervicales, las cuales se consideran fisiolgicas hasta
los 12 aos de edad.

Definicin

Es el trmino adenopata hace referencia a


alteraciones del tamao y/o la consistencia
de los ganglios linfticos. Se consideran
aumentados de tamao los ganglios
cervicales mayores de 1 centmetro (0,5
cm en neonatos). Tambin son patolgicos
los ganglios ptreos o de superficie
irregular, aquellos en los que existe
ulceracin cutnea o fijacin a planos
profundos. Cuando aparecen signos
inflamatorios locales hablamos de adenitis.
En la edad peditrica la mayora de las
adenopatas son reactivas a infecciones
respiratorias, principalmente de etiologa
vrica y suelen regresar en unas semanas.

Etiologa y clasificacin
La presentacin clnica menor de 7- 21 das es de evolucin aguda y los
padecimientos subagudos- crnicos tienen una evolucin se varias semanas a
meses.

Adenitis aguda bilateral

Forma mas frecuente, con etiologa viral en su mayora, las adenopatias reactivas
son leves sin signos inflamatorios ni supurativas con curso autolimitado. Su
tamao va desde .5 - 2.5 cm con afeccin ms en ganglios cervicales
posteriores. Esta adenitis se presenta en 25 - 50% de nios con rubeola (antes
del exantema caracterstico) y rosola.
Adenitis aguda unilateral

Ms frecuente etiologa bacteriana con adenopatas de 2-3 cm, una duracin de 5


dias o menos, dolorosas y con signos de inflamacin, ms frecuente en edad
preescolar, secundaria a foco infeccioso orofarngeo o cutneo.
La complicacin ms frecuente es la abscesificacion que aparece entre el 10 -
25% de los pacientes con adenitis.
Adenitis subaguda-crnica

Ms frecuente en escolares y adolescentes, afeccin bilateral en VIH y


toxoplasmosis, unilateral en micobacterias no tuberculosas y variable en
tuberculosis.
A partir de 2 cm (nios 1cm) consistencia dura, en adenopatas mayores a 4 cm
se debe estudiar de manera urgente.

Las adenopatas de origen infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas,


consistencia blanda, superficie eritematosa y caliente, aquellas de origen
linfomatoso son indoloras y elsticas, las neoplsicas indoloras pero con una
consistencia dura sumado una adherencia a planos profundos.

Diagnstico
1. Anamnesis: Dentro de la patologa infecciosa, en menores de 4 aos destacan
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y micobacterias atpicas,
mientras que en mayores de 5 aos aumenta la frecuencia de anaerobios,
toxoplasmosis, tuberculosis y enfermedad por araazo de gato. existen
frmacos que pueden producir adenitis (captopril, hidralazina,
carbamacepina, fenitona, penicilina, cefalosporina).
Identificar sintomatologa asociada: anorexia, astenia, prdida de peso, fiebre,
lesiones cutneas, artralgias y ditesis hemorrgicas. La clnica constitucional
sugiere neoplasia, TBC o enfermedad reumatolgica. * Episodios previos
similares. Descartar inmunodeficiencia en casos recurrentes.

Exploracin fsica
Se deben valorar mediante palpacin las caractersticas de la Adenopata:
tamao (medir con regla), consistencia, movilidad, dolor a la palpacin, fstulas
cutneas y signos inflamatorios locales. Orden de exploracin de las zonas
ganglionares:
1.- G. occipitales 7.- G. superficiales y profundos
2.- G. Retroauriculares localizados en la regin del musculo
3.- G. Preauriculares esternocleidomastoideo.
4.- G. localizados debajo del ngulo 8.- G. posteriores localizados en el
mentoniano. borde anterior del musculo trapecio.
5.- G. submaxilares 9.- G. supraclaviculares.
6.- G. submentonianos

Signos de alarma
a) Masas duras, adheridas a planos profundos, de
dimetro mayor de 3 centmetros y curso
rpidamente progresivo, especialmente si
estn situadas en regin supraclavicular
b) Adenopatas generalizadas o confluentes
c) Clnica constitucional (prdida de peso, fiebre
> 1 semana, sudoracin nocturna,
artromialgias), tos, disnea, disfagia,
hepatoesplenomegalia dura, palidez, prpura,
ictericia y sndrome hemorrgico.
Tabla. Masas que se pueden
Tratamiento confundir con adenopatas
a) Adenitis aguda bilateral: no suelen precisar pruebas complementarias ni
tratamiento. En casos severos, progresivos o persistentes (> 8 semanas) se
recomienda realizar hemograma, PCR, bioqumica con funcin heptica,
hemocultivo, Mantoux y serologas para VEB, CMV y Toxoplasma. Valorar VIH
segn sospecha clnica.

b) Sospecha de adenitis bacteriana: tratamiento antibitico cubriendo S. aureus y


S. pyogenes (tambin anaerobios si patologa dentaria). Se emplean como
frmacos de eleccin cloxacilina (50-75 mg/kg/da en 3 4 dosis) o amoxicilina-
clavulnico (40 mg/kg/da en 3 dosis). Otras alternativas son clindamicina (30
mg/kg/da en 3 4 dosis), cefalosporinas de primera (cefadroxilo 30 mg/kg/da
en 2 dosis) o segunda generacin (cefuroxima-axetilo, 30 mg/kg/da en 2 dosis).
El tratamiento antibitico debe mantenerse 10-14 da.

c) Tratamiento de adenitis infecciosas subagudas y crnicas:

o Enfermedad por araazo de gato: suele curar espontneamente en 1- 3


meses. Valorar tratamiento con azitromicina 10 mg/kg/24 horas v.o.
durante 5 das en pacientes con clnica sistmica. Si hay supuracin, la
puncin aspirativa puede disminuir el dolor.

o Adenitis tuberculosa: tratamiento con isoniazida, rifampicina, etambutol (si


no se conoce la sensibilidad de la cepa), pirazinamida durante 2 meses
seguido de isoniazida y rifampicina 4 meses. El tratamiento mdico suele
conseguir la curacin, siendo excepcional la necesidad de ciruga, aunque
pueden persistir adenopatas residuales durante meses o aos.
o Adenitis por micobacterias no tuberculosas: el tratamiento de eleccin es
la exresis quirrgica, que debe realizarse lo ms precozmente posible. En
casos recurrentes o no subsidiaros de ciruga, tratamiento farmacolgico
durante 3-6 meses (claritromicina o azitromicina + etambutol, rifabutina o
ciprofloxacino).
Tema 12: Suturas
Materiales de sutura

La palabra "sutura" describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los
vasos sanguneos o aproximar los tejidos.

Caractersticas del material de sutura

Fuerza tensil Resistir la descamacin


Flexibilidad para una fcil Comportamiento predecible y
manipulacin estril
No electroltico, antialrgico, no
carcinognico
Resistencia: La resistencia de una sutura est en relacin directa tanto
del dimetro como del material de la misma y el tiempo que permanezca
en los tejidos.

Calibre: Los calibres de las suturas varan desde el nmero 5 (ms


grueso), hasta el nmero 12 ceros (el ms delgado).

Clasificacin

A. Por absorcin: Absorbibles y no absorbibles (Naturales y sintticas)


B. Por su origen (Animal, vegetal, mineral y sintticos)
C. Por su estructura (Monofilamento y multifilamento)
*** Suturas absorbibles

Catgut simple: Se utiliza en tejidos que requieren poco soporte o


cicatrizan fcilmente, como en tejido celular subcutneo o ligadura de
vasos superficiales; se fabrica desde 7 ceros ( mas delgado) hasta 3 (el
ms grueso).

Catgut crmico: mayor resistencia a la traccin por un periodo


aproximado de 21- 18 das, para suturar la mucosa del aparato digestivo o
en ciruga ginecolgica como histerorrafia, etc. Hay de 7 cero a 3.

Vycryl (poliglactina 910): La absorcin es mnima hasta el da 40 y se


completa entre los 60 y 90 das. Su utilizacin es diversa, por ejemplo
puede utilizarse para suturar fascias sin tensin, sutura de mucosas, vas
biliares, etc. Y se fabrica en calibres de 8-0 a 1 en polifilamento y hasta 10-
0 en monofilamento.

Dexon (cido poligliclico) Su utilizacin es similar a la de la


poliglactina.

PDS: (de polidioxanona): Monofilamento absorbible que brinda


resistencia a la herida durante periodos prolongados de hasta seis
semanas (se puede usar en infecciones).

***Suturas no absorbibles

Seda: en la mayora de los tejidos corporales, Su resistencia a la traccin


se pierde al ao. Multifilamento.

Algodn: una resistencia a la traccin de 50% a los 6 meses y es


multifilamento

Acero quirrgico: utilizar en cierre de la pared abdominal como puntos


de retencin y en intervenciones ortopdicas, monofilamento.

Ethilon (polmero de poliamida), principalmente en piel, En calibres del 1-0


hasta el 2. Monofilamento.
Neurolon: trenzada formada de polmero de poliamida, se presenta en
calibres 7-0 a 1.

Mersilene trenzada de fibras de polister con una resitencia la traccin


indefinida, calibre de 6-0 a 5.

Ethibond trenzada de polister, pero con un recubrimiento de polibutilato,


se presenta en calibres 7-0 a 5.

Prolene: monofilamento de un polmero de polipropileno. En tejidos que


estn sometidos a tensiones importantes, como la fascia muscular, en
ciruga de vas biliares y en ciruga vascular, se presentan calibres 10-0 a 1.

Eleccin de la sutura

Uso de materiales no absorbibles:

- Cierre exterior de la piel: Para ser retiradas despus que ha ocurrido la fase
inicial de la cicatrizacin.
- En el interior del organismo: Donde permanecen encapsuladas en el tejido.
- Cuando hay antecedentes de reaccin a las suturas absorbibles: Tendencias
queloides o posible hipertrofia del tejido.
- Implantacin de prtesis temporales: Desfibriladores, marcapasos,
implementos para suministro de medicamentos, etc.

Monofilamento: resisten a los microorganismos que pueden causar la


infeccin en la sutura, para la ciruga vascular. Se anudan fcilmente.

Multifilamento: proporciona mayor fuerza de tensin y flexibilidad, para


tubo digestivo.

Retiro de suturas

Cuanto menor tiempo est colocada la sutura mayor riesgo de dehiscencia;


y el resultado esttico esperado,
que ser peor cuanto mayor sea
el tiempo de permanencia de los
puntos en la piel. . En general
cicatrizan mejor y ms rpido los
nios y peor los ancianos, las
zonas muy vascularizadas (por
ejemplo la cara) y sometidas a
menor tensin cicatrizan antes.

Se pueden retirar los puntos en


dos tiempos, retirando un da puntos alternos y reforzando la cicatriz si es
necesario con tiras adhesivas (puntos de papel, Steri-strips).

Agujas
a) Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:

- Cnica: en tejidos blandos


fciles de penetrar, como por ejemplo
el intestino.
- Roma: En parnquimas como
rin o hgado, para que no corte el
tejido.
- Triangular: con 3 aristas
cortantes. Se usa en tejidos de elevada
resistencia como la piel.
- Tapercut: combinacin de
triangular (en la punta) y cnica (el
cuerpo). Tambin se usa en tejidos resistentes.
- Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas
cortantes en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para suturar cornea
o esclertica .

b) Mandrin: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.

c) Cuerpo: Puede ser triangular o cilndrico.

En funcin de la curvatura, se pueden clasificar en Semicurvas, rectas y


curvas.

* Semicurvas: Utilizadas suturas internas, pueden emplearse en la piel

* Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios,


cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos.

* Curvas: Su curvatura vara. Se nombran en funcin de la curvatura del


cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia, y en funcin al ngulo que
necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, elegiremos unas y
otras: de crculo para ojos y microciruga. 3/8 de crculo para msculo,
nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel, y 5/8 de crculo para
cavidad nasal y oral.

Nudos y suturas quirrgicas

El primer nudo afronta los tejidos u oblitera los vasos, el segundo bloquea
el anterior para que no se corra y el tercero asegura los nudos anteriores
haciendo cada uno de ellos en sentido inverso.

Puntos simples separados: se usan en heridas muy superficiales.

Puntos en cruz: se utiliza mas frecuentemente en piel cabelluda e


isquemia y puede dejar zonas de alopecia, se utiliza para blouqear
sangrado en tejido celular subcutneo si se carece de cauterio
Punto Sarnof: es la sutura ms eficaz para aproximar me manera precisa
tanto en la profundidad como en superficie, los bordes cutneos, cierra
herida en dos planos

Sutura intradrmica continua: es til para heridas superficiales o


cuando se han afrontado satisfactoriamente los planos profundos, evita
que se noten los puntos en la cicatriz

Suturas de arterias y venas

Se utilizaran materiales sintticos no absorbibles como polister, el


monofilamento de nailon en dimetros de 2 a 6 ceros y de 8 a 11 ceros con
tcnicas microquirrgicas y los puntos utilizados con puntos simple, punto
en x y punto en u.

Para la sutura de venas se utiliza sutura en U, de tal manera que los bordes
queden hacia afuera nunca hacia la luz del vaso

Tema 13: Lesiones de cabeza y cuello


La cabeza de divide en 3 zonas

- Superior: Frontal
- Media: Maxilar superior, huesos nasales, cigomtico, orbita
- Inferior: Maxilar inferior

En un trauma facial hay que evaluar la integridad o el grado de dao en tejidos


blandos, seas y estructuras alveolodentarias. Evaluar el estado neurolgico.

Zonas del cuello:

1. Abarca de la clavicula hasta el cartlago cricoides


2. Del cricoides hasta el angulo del maxilar inferior
3. Del angulo del maxilar inferior hasta la base del crneo.

Ms frecuentes en hombres y la edad influye mucho en el grado de impacto que


tendr el trauma en el paciente. Por ejemplo los nios sanan ms rpido y los
ancianos tienen una recuperacin ms lenta y son ms propensos a cadas o
fracturas. La gran mayora de los traumas son por accidentes automovilsticos,
laborales, por cadas o agresiones.

Clasificacin de las heridas

Manejo inicial

1. Va area. Presencia de cuerpos extraos, heridas, fracturas, sangrado orofacial


(vigilar volemia)
2. Evaluar el estado de consciencia y compromiso neurolgico
3. Usar estudios de imagen: RX simples, TAC y TAC con reconstruccin en 3D

Manejo herida en cuero cabelludo

1. Limpieza y asepsia de la herida.


2. Rasurara el cabello que sea necesario
3. Anestesia de la zona con mepivacaina o lidocana 2%
4. Extraer cuerpos extraos, desbridamiento de tejido necrtico.
5. Sutura de la herida, colocar antisptico y colocar apsito estril. Dejarlo 24 hrs y
luego descubrirlo
6. Laceraciones lineales = usar grapas, siempre y cuando no haya infecciones,
necrosis o mala vascularizacin

* Colchonero horizontal

- Indicaciones: heridas con formaciones triangulares y esquinas difciles de


reparar
- Contraindicaciones: escasez de tejido, heridas sucias, infeccin, necrosis o
mala vascularizacin

* Reparacin en orejas de perro

- Indicaciones: usa cuando uno de los bordes es ms largo que el otro,


- Contraindicaciones: heridas sucias, infeccin, necrosis o mala vascularizacin
- Tcnica: reseca el mameln y se hace una lnea recta, lista para suturar

* Cierre en V o Y

- Indicaciones: usa cuando los mrgenes no son viables


- Contraindicaciones: heridas sucias, infeccin, necrosis o mala vascularizacin
- Tcnica: desbridar el tejido. Colocar puntos simples en el extremo de la Y y ms
puntos simples para terminar de cerrar

Manejo herida en ceja

Tener cuidado al realizar la sutura ya que la ceja es un punto de referencia, por el


mismo motivo no se depila como en el cuero cabelludo.

- Asepsia y hemostasia
- Usa hilo sinttico de monofilamento de 5 ceros
- Cierre en capas
- Retira a los 5 das

Manejo herida en prpados

- Evaluacin completa del ojo


- Descartar fracturas
- Referir a oftalmologa
- Usan suturas no absorbiles como vicryl o dexon 6 ceros

Manejo de herida en pabelln auricular

- Usar anestesia
- Cartlago no afectado = monofilamento no reabsorbible de 4 o 5 ceros
- Cartlago afectado = nailon de 6 o 5 ceros

Manejo de herida en mejilla

- Herida recta: puntos simples


- herida semicircular: colchonero, tiende a contraerse
- compromiso nervioso: reparar lo antes posible

Manejo de heridas en nariz

- descartar hematoma septal


- herida en mucosa -> poner taponamiento -> dar antibiticos
- cierre por planos

Manejo de heridas en labio


Tres estructuras anatmicas se deben tener en cuenta en la sutura de heridas de
los labios:

1. El msculo orbicularis oris, el cual deber ser alineado para mantener una funcin
labial adecuada.
2. La unin mucocutnea debe quedar restaurada para un buen resultado esttico.
3. La unin de la mucosa seca y hmeda debe quedar alineada para obtener
resultados estticos satisfactorios

Cuello

Herida penetrante = toda aquella que traspasa el musculo platisma

Tema 14: Glndulas


salivales
3 glndulas salivales mayores

- Partida
- Submaxilar
- Sublingual

Hay gandulas accesorias en toda la


boca excepto en la regin palatina anterior y encas. Estas producen el 8% del
total de la saliva.

3 tipos de funcin de la secrecin que producen:

- Glndulas serosas: partida


- Glndulas seromucosas: submaxilares (aportan la gran parte de la saliva)
- Glndulas mucosas: sublinguales y accesorias

Glndulas accesorias segregan saliva constantemente para mantener la


humidificacin de la mucosa oral y las principales solo reaccionan frente a
estmulos mecnicos, trmicos, gustativos, olfativos o psquicos.

- Estimulacin parasimptica: saliva abundante, fluida, serosa


- Estimulacin simptica: saliva viscosa, mucosa, menos abundante

Composicin de la saliva

99% agua Resto= amilasa, sulfocianatos, lisozima, lactoferrina,


inmunoglobulinas (normal IgA, forma patolgica IgG o IgM) y
calicrena.

Producen 500 1500 ml por da. Transporte de elementos es de 1 ml/min. Saliva


es alcalina.

Funciones de la saliva

- Defensa de la mucosa y los dientes a travs de la humidificacin de los mismos.


Accin germicida
- Gustativa: diluye partculas estimulantes y contribuye a la obtencin del gusto en
forma global
- Digestiva: contribuye a la formacin del bolo e inicia digestin del almidn
- Locutiva: proporciona humedad para el correcto desplazamiento de la lengua

Anatoma de las glndulas salivales

Glndula partida

Es la ms grande. Pesa 25g. Cada una se localiza lateral al musculo masetero. Se


divide por las ramas del sptimo par craneal en un lbulo superficial y otro
profundo.

Conducto de Stenon: es el conducto parotideo, su trayecto es sobre el musculo


masetero y perfora el musculo bucinador para entrar a la mucosa oral, se
encuentra lateral al segundo molar superior.

Glandula submandibular

Son las segundas ms grandes. Pesan 10-15 g cada una. Se divide en un lbulo
superficial y otro profundo por el borde posterior del musculo milohioideo y ocupa
el tringulo submandibular. Conducto submandibular = conducto de Wharton, es
anterior al musculo milohioideo y termina en el piso anterior de la boca, no es
flexible por eso si se obstruye causa dolor.

Glndulas sublinguales

Son pares. Localizadas en submucosa, superficiales al musculo milohioideo. Unidas a la


mandbula por el musculo estilogloso. Tienen mltiples conductos pequeos conocidos como
conductos de rivinus, algunos se unen y forman otros ms grandes llamados de Bartholin. Por
arriba de ella corre el nervio lingual.

Glndulas salivales menores

Se encuentran en el paladar duro y blando, labios, lengua y orofaringe. Se pueden ver en


grupos linguales anteriores (de Blan-din-Nuhn).

Exploracin

Anamnesis:

- Tumefaccin/aumento de tamao: progresivo o brusco


- Dolor: tipo de dolor, irradia, duracin
- Salivacin: boca seca o hipersecrecin, sabor, fluida o pastosa

Preguntar por otras patologas: sndromes articulares o conectivopatas. DM, desnutricin, TB,
SIDA y medicamentos que toma el paciente.

Inspeccin: comparacin, observar la superficie y de forma endobucal la salida de los


conductos.

Palpacin: consistencia, adherencia a planos profundos, clculos

Valoracin de la saliva: volumen, fluidez, boca seca

Pruebas de imagen

- rx simple = litiasis
- sialografa = es la opacificacin con lipiodol, se hace a travs de los conductos de stenon y
wharton. til en sialitis (inflamacin) y sialoadenosis (Afectacin pseudotumoral, bilateral,
con preferencia de las partidas, no debida a ningn proceso inflamatorio. Carcter
recidivante. Suele aparecer en diferentes trastornos endocrino-metablicos: DM, embarazo,
alcoholismo, hipoproteinemia, avitaminosis, tratamientos anti-HTA, antidepresivos. Clnica:
aumento de la glndula generalmente asintomtico, xerostoma. A partir de la cuarta dcada.
No fiebre.)
- ecografa: lesin es qustica o solida
- TC y RM: abscesos y tumores
- Gammagrafia: til en tumores que fijan el tecnecio
Biopsia= para dx de sndrome Sjgren o sarcoidosis, hace en glndulas del labio inferior

PAAF: tumores

Enfermedades benignas de las glndulas salivales

Parotiditis viral epidmica

Es la enfermedad ms frecuente. Puede ser causa por virus como gripa, coxackie A o virus
ECHO.

Manifestaciones clnicas: tumefaccin bilateral, dolor, eritema, hipersensibilidad,


malestar general, fiebre y trismo (trismo: es la contraccin de los msculos
maseteros provocada por un ttano que impide abrir la boca, actualmente el
trmino trismo o trismus se refiere al sntoma caracterizado por la reduccin de
apertura de los maxilares o quijadas causado por el espasmo de los msculos de
la masticacin, o puede referirse en general a todas las formas de limitacin o
dificultades para la apertura de la boca.)

Comn de los 4-6 aos de edad. Incubacin 14 21 das. Enfermedad contagiosa.


Conocida como paperas porque es producida por paramixovirus. Diagnstico por
serologa, anticuerpos para parotiditis V, parotiditis S y antgenos de
hemaglutinacin.

Complicaciones: meningitis, encefalitis, prdida auditiva, orquitis, pancreatitis y


nefritis pero son raras.

Tratamiento: enfermedad autolimitada, tx sintomtico. Prevencin con vacuna


contra paperas.

Parotiditis aguda bacteriana

La infeccin puede sobrevenir en determinadas circunstancias como


deshidratacin postquirrgica, inmunodepresin, nios pequeos, ancianos,
litiasis. Contaminacin ascendente y polimicrobiana 8predominio estreptoccico).

Comienzo lento, dolor, tumefaccin y fiebre. Piel congestiva y turgente.


Tratamiento: higiene bucal, hidratacin, estreptomicina (casos leves) +
Metronidazol. Si hay absceso hacer drenaje quirrgico.

Parotiditis recurrente de la infancia

Es rara. Presenta parotiditis recurrentes y ceden en la etapa prepuberal. Agentes


etiolgicos comunes: estreptococos, neumococos y estafilococos. Clnica: primer
episodio a los 5 aos, aparicin de tumefacccion parotdea unilateral, dolorosa.
Cada episodio dura 8-10 das y se repite cada 2-4 meses (alternando entre las
glndulas). Tratamiento espiramicina, lavados del conducto de stenon con
penicilina.

Parotiditis crnica del adulto

Relacionada con litiasis salivar, sndrome de Sjgren o parotiditis recurrentes de la


infancia que no resuelven en la adolescencia. Dx: radiografa simple, donde se
ven abundantes concreciones calcreas de forma uniforme. Tx: antibiticos y
lavados con penicilina.

Patologa no inflamatoria

Litiasis salivar

Segunda patologa ms frecuente, la submaxilar es la ms comn (80-95%).


Factor ms frecuente es la colonizacin bacteriana ascendente propiciada por la
estasis salival previa, lo que propicia una alcalinizacin de la saliva y depsito de
sales, hidroxiapatita. Se da de dos formas: por va mecnica, es decir por la
misma obstruccin y otro es por un proceso inflamatorio infeccioso.

Litiasis submaxilar: 2 tipos de manifestaciones hernia salivar (durante la comida


aparece una tumefaccin no dolorosa y cede espontneamente) y clico salivar
(aparte de la hernia se aade un espasmo= dolor intenso que se irradia a la
lengua y odo. Si no se expulsa el clculo se puede producir una infeccin, como
whartolinitis o submaxilitis. Dx: palpacin del conducto de whatron puede exponer
al calculo o rx simples con clich endobucal o sialografa. Tx: para clicos
dihidroergotamina o espasmolticos, sialogogos como el cido ctrico y en
infecciones penicilinas o macrolidos + AINES. Si se hace crnico puede producirse
un absceso.

Litiasis parotdea: es rara. Dolor en mejilla con irradiacin al arco cigomtico y


odo. Rx simple y sialografa dan diagnstico certero. Complicaciones = parotiditis.
Ya que un procedimiento endobucal para retirar el calculo es ms difcil se
prefiere la litotricia extracorprea.

Sialoadenosis o distrofia salivar

Predominio parotideo. Aumento de volumen del citoplasma de las cleulas cinosas


y estenosis de los ductos + infiltracin adiposa intersticial. Relacionada con
exceso de almidn en la dieta, hiperlipidemoa tipo IV, alcoholismo, malnutricin y
DM. Clnica hipertrofia bilateral simtrica y no dolorosa. Tx para enfermedad
causal.

Sndrome de sjgen: sequedad oral, nasal y ocular + conectivopata sistmica


(AR). El 90% de los casos son en mujeres 45-50 aos. Puede haber
parotidomegalia progresiva, blanda e indolora. Dx: 4 de los 6 criterios

1. Sequedad ocular + 1 mes


2. Sequedad oral + 1 mes
3. Test de Schirmer +
4. Biopsia de glndulas accesorias +
5. Alteracin en glndulas salivares: escintigrafia +, sialografa + o flujo salival <1.5
ml/min
6. Autoanticuerpos anti SS-A o SS-B +

Tx: sialogogos, inmunodepresores como corticoides. Saliva y lagrimas artificiales.

Lesin linfoepitelial benigna

Tumefaccin parotdea asintomtica o ligeramente dolorosa. Potencial de


degeneracin maligna de 6-10%.

Quistes y mucoceles

Quistes congnitos (dermoides o ductales) o adquiridos. Los adquiridos y los


mucoceles afectan a las glndulas menores en los labios, mucosa bucal y porcin
ventral de la lengua. Rnula: quiste de retencin de la glandula sublingual y se
protruye en la superficie ventral de la lengua.

Trastornos de la secrecin salival:

- Hiposialias: sequedad de boca


o Medicamentos y drogas: antidepresivos tricclicos y benzodiacepinas.
Fenotiazidas, antihistamnicos de primera generacin, alfa y beta
bloqueadores, antidopaminergicos.
o Sndrome de Sjgren
o Redioterapia cervicofacial
- Sialorrea: problemas a considerar
o Espamo esofgico, cncer
o Helmintiasis
o Hepatitis, litiasis biliar
o Neuralgias faciales
o Embarazo
o Factores psicolgicos y psiquitricos

Tumores de las glndulas salivales

Representa en 3% de los tumores de cabeza y cuello. Edad de aparicin 45 aos.


75-80% son benignos. Comunes en la glndula partida -> submaxilar, sublingual
y glndulas accesorias. Son de extirpe epitelial, conjuntivo o linfomas. Nios
comn el hemangioma y linfangioma. Ms frecuente es el adenoma pleomorfo.

Tumores benignos

Adenoma pleomorfo: 80-90% de las neoplasias benignas. Aparece 40-50 aos. Es


bien delimitado, con pseudocapsulay mltiples ndulos. Tiene elementos
epiteliales, mioepiteliales, son pseudocartilaginosos. 80% = desarrolla en la
partida. Consitencia elstica o pseudoquistica. Varios tipos

o Mixoide
o Principalmente mixoide
o Predominantemente celular
o Extremadamente celular

Adenolinfoma o tumor de Warthon: Representa el segundo tumor en frecuencia de


las glndulas salivales. Constituye del 5 al 7% de los tumores benignos. Aparece
exclusivamente en la partida, suele manifestarse como una masa de crecimiento
lento. Predomina en hombres entre la quinta y sptima dcada de la vida, aunque
tambin se presenta en nios. Tumor de consistencia blanda, bien delimitado y
encapsulado, qustico, con una cavidad central que contiene un fluido espeso y
filante. La captacin de Tecnecio 99 con la presencia de un rea caliente es
especfica de esta variedad tumoral.

Tumores malignos

Tumores de baja malignidad

1. Tumor mucoepidermoide: 25% de todas las neoplasias malignas de las glndulas


salivales. El 75% de los casos corresponde a la partida. Las glndulas accesorias,
especialmente palatinas, son el segundo lugar de asiento ms comn. Puede
aparecer en la infancia o en personas de edad avanzada. Tumor bien circunscrito;
infiltrativo, a nivel del paladar se ulcera. Hay una forma de baja y otra de alta
malignidad. La primera est constituida por elementos epidermoideos y mucosos
muy diferenciados. Las formas de alta malignidad estn mal delimitadas, tienen
carcter infiltrativo con elementos malpighianos mal diferenciados y pocas clulas
mucosas. La extensin tumoral se hace a lo largo de las fibras nerviosa.
2. Tumor de clulas acinares: Predomina en mujeres. El 90% se presenta en la
partida como una pequea formacin tumoral. Respeta al nervio facial.
3. Carcinoma adenoqustico o Cilindroma: Es el tumor maligno ms frecuente de la
glndula submaxilar. Tendencia a invadir los linfticos. Variedades tubular,
cribiforme y slida o basaloide. Las metstasis ms comunes: pulmones, huesos
e hgado.

Tumores de alta malignidad

1. Adenocarcinoma: Se presentan principalmente en las glndulas salivales


menores, seguidas por la partida, donde con frecuencia invade al nervio facial.
Produce metstasis ganglionares y a distancia.
2. Carcinoma epidermoide: Es la variedad ms maligna. A su capacidad
metastatizante se le suma su poder infiltrativo que lo fija rpidamente a piel y
planos profundos, al mismo tiempo que invade precozmente el nervio facial. Su
asiento ms frecuente es la glndula submaxilar
3. Carcinoma indiferenciado: Tiene caractersticas clnicas similares al anterior, con
mayor tendencia a dar metstasis a distancia.

Diagnstico

La evaluacin clnica es el primer paso diagnstico. Habitualmente los tumores


salivales son palpables antes que visibles. Un cncer salival puede presentarse
como una masa solitaria de crecimiento lento. El dolor continuo o el dficit
nervioso son poco frecuentes y estn siempre relacionados con un proceso
maligno. Las ulceraciones de la cavidad oral pueden corresponder a cncer de las
glndulas salivales menores.

Biopsia: PAAF

Resonancia magntica

Tratamiento

Tumores benignos. Parotedectoma superficial en la que tras la diseccin del facial


intraparotideo, se extirpa slo el lbulo superficial.

De malignidad intermedia: Parotidectoma radical, con conservacin del facial.

Tumores malignos: Parotidectoma radical con sacrificio del facial, a lo que se


aade vaciamiento ganglionar cervical.