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EVENTO CENTINELA: quemadura de paciente embarazada en centro quirrgico

obsttrico

Paciente gestante sometida a cesrea, que en el inicio del transoperatorio sufre


quemadura a nivel abdomino plvico de III grado en zonas de aplicacin del
antisptico (compuestos de alcohol), extinguieron el fuego manualmente, la
ciruga contino hasta extraer el producto y luego pase a unidad de
quemados. Las consecuencias para la organizacin fueron graves ya que se
instauro un proceso legal en contra de la institucin y del personal quienes a la
actualidad asumen costo econmico grande.

MAQUINAS/EQU MANO DE METODO MATERIAL


IPO OBRA S ES
Obsoleto Mal uso de Falta de Falta de
sustancia aplicacin extinguidor
desinfectantes de es
durante el protocolo especiales
proceso de de asepsia
asepsia y
antisepsia
Falta de Falta de personal Falta de Falta de
protocolo de especializado anlisis insumos
mantenimiento para realizar el del evento adecuados
preventivo y o proceso con el para el
correctivos (residentes) comit procedimie
tico y nto
riesgos quirrgico
laborables
Falta de personal Falta de
capacitado para protocolos
realizar para el
mantenimiento uso del
preventivo de electro
equipos mdicos bistur

FACTORES CONTRIBUYENTES: Falla en el sistema Institucional

CONSECUENCIAS PARA LA INSTIRUCION:

Dao al paciente, psicolgico, fsico, econmico y dao Institucional y laboral