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Enfoque del paciente con anin gap negativo

Am J Kidney Dis. 2016;67(1):143-150


Siempre descartar un error del laboratorio episdico (no reproducible) o uno sistemtico
(reproducible). Si este se descarta hay dos posibilidades: disminucin de los aniones no
medibles (p. ej. Albmina) o aumento de los cationes no medibles (p. ej. Calcio,
magnesio, litio).
Puede deberse tambin a una pseudohipercloremia. En pacientes con intoxicacin por
salicilatos puede haber una interaccin entre estos compuestos y el artefacto para medir el
electrolito.
La intoxicacin por ASA generalmente ocasiona un trastorno mixto. Los salicilatos llevan a
intoxicacin mitocondrial lo cual lleva a acidosis lctica y cetoacidosis, lo cual se asocia
con la acidosis de por si causada por los cidos de los salicilatos.
La intoxicacin por salicilatos puede ocasionar nuseas y vmito. Por eso usualmente la
intoxicacin por salicilatos tiene un trastorno acido base doble (acidosis metablica con AG
ms una alcalosis respiratoria) o incluso triple (alcalosis respiratoria ms una acidosis
metablica con AG ms una alcalosis metablica).
Normalmente el AG est entre 8 y 12 mEq/L. Como la albmina es uno de los principales
aniones no medibles entonces se debe recordar que si hay hipoalbuminemia hay
disminucin del anion gap y por eso debe corregirse recordando que el AG disminuye ~2,5
por 1g que descienda la albmina. Lo mismo ocurre en las hipokalemias e hiperkalemias
severas ya que este es un catin no medible. Por todo esto entonces se dice que el AG
tambin es igual a:
AG = Aniones no medibles cationes no medibles
Siempre que haya un AG bajo o negativo no esperado se debe repetir idealmente la prueba
ya que puede ser una pseudohiponatremia, pseudohipercloremia o
pseudohiperbicarbonatemia debido a un error del laboratorio.
Una vez confirmado el hallazgo se pasa a analizar sus posibles causas.
- Disminucin de aniones no medidos: El nico que clnicamente puede disminuir lo
suficiente como para alterar el AG es la albmina. Para esto se corrige entonces el
AG en hipoalbuminemia as:
o AG corregido = AG medido + (4 albmina) x 2.5
Sin embargo, la hipoalbuminemia reduce el AG hacia el cero, pero no lo sobrepasa,
por eso la hipoalbuminemia no explica los valores negativos del AG. Otros aniones
no medibles tienen una concentracin srica muy baja como para alterar
significativamente el AG:
- Incremento de los cationes no medidos: Puede ser por cationes endgenos (como el
magnesio y el calcio) o exgenos (como el litio). Sin embargo, los aumentos de los
cationes no medidos solamente disminuirn el AG si simultneamente aumentan
el cloro y/o el bicarbonato. Por ejemplo, el uso de sulfato de magnesio no altera el
AG porque generan un incremento similar de los aniones y los cationes no
medibles. Sin embargo, si uso cloruro de magnesio esto provoca un aumento del
magnesio con disminucin del AG.
Por otro lado, la hipercalcemia por malignidad o hiperparatiroidismo tiene un efecto
pequeo en el AG, aunque se ha visto que el efecto es ms pronunciado en el caso
de la hipercalcemia por hiperparatiroidismo que en la de por malignidad.
Se ha descrito un AG negativo en tratamientos con polimixina B debido a que es
dado como una sal de cloro.
Las hiperkalemias graves tambin pueden disminuir el AG en 3 a 4 mEq/L.
Una causa importante son los anticuerpos monoclonales principalmente de tipo
IgG. Normalmente las IgG estn en carga 0 o ligeramente positivas porque su punto
isoelctrico es superior a 7,4. Sin embargo, cuando hay una gammapata
monoclonal con aumento de la IgG esto aumenta las cargas positivas e igualmente
las cargas de cloro porque estas se consideran sales de cloro. Por esto, en las
hipergammaglobulinemia de tipo monoclonal por IgG hay aumento del cloro, sin
afectacin del bicarbonato ni del sodio. En el caso de las IgA estas son de carga
negativa y por eso en lugar de un AG negativo pueden conducir a un AG
aumentado.

- AG disminuido por errores no reproducibles: En el caso de los pacientes con


hiperviscosidad esto puede llevar a una pseudohiponatremia y ms cuando la
muestra hay que diluirla. Para que esto ocurra la hiperviscosidad debe ser por el
plasma o suero y no necesariamente por las clulas sanguneas ya que estas al
centrifugar se separan. Dentro de la causa ms comn de esto se encuentra
igualmente las gammapatas monoclonales. El mtodo que se ha visto que aporta
valores ms exactos de los electrolitos es la potenciometra directa.
Otra causa importante importante es la hiperproteinemia, principalmente la
hipertrigliceridemia. Esto se debe a que normalmente el plasma es 93% agua y el
7% restante est compuesto por los solutos, incluyendo las protenas. Cuando el
porcentaje de protenas aumenta, como en la hipertrigliceridemia, esto hace que se
disminuya el porcentaje de agua y esto hace que el sodio migre para mantener la
concentracin en el agua normal (lo importante del sodio no es que tenga la
concentracin normal en plasma sino en el agua, pero como esta es cercana al 100%
por eso se correlacionan). Al medir el sodio en una muestra de suero estaremos
tomando una muestra que no es 93% agua sino menos entonces el sodio nos dar
bajo simplemente por efecto de dilucin con ese otro porcentaje que esta aumentado
gracias a las protenas. Algunos menos de laboratorio evitan este problema y
permiten una medida ms exacta como la potenciometra directa, pero no en la
indirecta. Este fenmeno se ve tambin en hipercolesterolemia.
Una causa ya poco comn pero importante de pseudohipercloremia es el aumento
del bromuro, el cual se encuentra en distintos medicamentos de tercera lnea para
convulsiones o en sedantes. Con el consumo crnico de bromuro, este reemplaza al
cloro en el liquido extracelular y dependiendo del instrumento usado para medir el
cloro, este puede medir tambin el bromuro ya que este puede tener ms afinidad
por el medidor. Incluso, en ocasiones, por 1 molcula de cloro podra medir 2 o 3 de
bromuro. Esto puede llevar a falsas hipercloremias de incluso ms de 200 que van a
originar obviamente AG muy reducido, que fcilmente puede ser negativo. Sin
embargo, esto depende del mtodo usado para medir el cloro. Uno de estos
medicamentos con bromuro es la piridostigmina (inhibidor de colinesterasa). Otros
halgenos como el yodo pueden generar seudohipercloremia por mecanismos
similares.
Otra causa muy importante de seudohipercloremia es la intoxicacin por
salicilatos. Esto se debe a que los salicilatos a dosis txicas podran interferir con
algunos de los mtodos de medicin de los electrolitos como son los electrodos
especficos para electrolitos. Estos funcionan como membranas con una solucin
estndar a un lado y al otro el suero del paciente, esto crea un gradiente
electroqumico que se correlaciona con la concentracin de cloro. Cuando hay
intoxicacin por salicilatos estos pueden alterar el funcionamiento de estos
electrodos principalmente cuando ya estn cumpliendo su vida til, generalmente no
ocurre con materiales nuevos, lo que puede llevar a una seudohipercloremia muy
marcada con falsa negativizacin del AG.