Siempre descartar un error del laboratorio episdico (no reproducible) o uno sistemtico (reproducible). Si este se descarta hay dos posibilidades: disminucin de los aniones no medibles (p. ej. Albmina) o aumento de los cationes no medibles (p. ej. Calcio, magnesio, litio). Puede deberse tambin a una pseudohipercloremia. En pacientes con intoxicacin por salicilatos puede haber una interaccin entre estos compuestos y el artefacto para medir el electrolito. La intoxicacin por ASA generalmente ocasiona un trastorno mixto. Los salicilatos llevan a intoxicacin mitocondrial lo cual lleva a acidosis lctica y cetoacidosis, lo cual se asocia con la acidosis de por si causada por los cidos de los salicilatos. La intoxicacin por salicilatos puede ocasionar nuseas y vmito. Por eso usualmente la intoxicacin por salicilatos tiene un trastorno acido base doble (acidosis metablica con AG ms una alcalosis respiratoria) o incluso triple (alcalosis respiratoria ms una acidosis metablica con AG ms una alcalosis metablica). Normalmente el AG est entre 8 y 12 mEq/L. Como la albmina es uno de los principales aniones no medibles entonces se debe recordar que si hay hipoalbuminemia hay disminucin del anion gap y por eso debe corregirse recordando que el AG disminuye ~2,5 por 1g que descienda la albmina. Lo mismo ocurre en las hipokalemias e hiperkalemias severas ya que este es un catin no medible. Por todo esto entonces se dice que el AG tambin es igual a: AG = Aniones no medibles cationes no medibles Siempre que haya un AG bajo o negativo no esperado se debe repetir idealmente la prueba ya que puede ser una pseudohiponatremia, pseudohipercloremia o pseudohiperbicarbonatemia debido a un error del laboratorio. Una vez confirmado el hallazgo se pasa a analizar sus posibles causas. - Disminucin de aniones no medidos: El nico que clnicamente puede disminuir lo suficiente como para alterar el AG es la albmina. Para esto se corrige entonces el AG en hipoalbuminemia as: o AG corregido = AG medido + (4 albmina) x 2.5 Sin embargo, la hipoalbuminemia reduce el AG hacia el cero, pero no lo sobrepasa, por eso la hipoalbuminemia no explica los valores negativos del AG. Otros aniones no medibles tienen una concentracin srica muy baja como para alterar significativamente el AG: - Incremento de los cationes no medidos: Puede ser por cationes endgenos (como el magnesio y el calcio) o exgenos (como el litio). Sin embargo, los aumentos de los cationes no medidos solamente disminuirn el AG si simultneamente aumentan el cloro y/o el bicarbonato. Por ejemplo, el uso de sulfato de magnesio no altera el AG porque generan un incremento similar de los aniones y los cationes no medibles. Sin embargo, si uso cloruro de magnesio esto provoca un aumento del magnesio con disminucin del AG. Por otro lado, la hipercalcemia por malignidad o hiperparatiroidismo tiene un efecto pequeo en el AG, aunque se ha visto que el efecto es ms pronunciado en el caso de la hipercalcemia por hiperparatiroidismo que en la de por malignidad. Se ha descrito un AG negativo en tratamientos con polimixina B debido a que es dado como una sal de cloro. Las hiperkalemias graves tambin pueden disminuir el AG en 3 a 4 mEq/L. Una causa importante son los anticuerpos monoclonales principalmente de tipo IgG. Normalmente las IgG estn en carga 0 o ligeramente positivas porque su punto isoelctrico es superior a 7,4. Sin embargo, cuando hay una gammapata monoclonal con aumento de la IgG esto aumenta las cargas positivas e igualmente las cargas de cloro porque estas se consideran sales de cloro. Por esto, en las hipergammaglobulinemia de tipo monoclonal por IgG hay aumento del cloro, sin afectacin del bicarbonato ni del sodio. En el caso de las IgA estas son de carga negativa y por eso en lugar de un AG negativo pueden conducir a un AG aumentado.
- AG disminuido por errores no reproducibles: En el caso de los pacientes con
hiperviscosidad esto puede llevar a una pseudohiponatremia y ms cuando la muestra hay que diluirla. Para que esto ocurra la hiperviscosidad debe ser por el plasma o suero y no necesariamente por las clulas sanguneas ya que estas al centrifugar se separan. Dentro de la causa ms comn de esto se encuentra igualmente las gammapatas monoclonales. El mtodo que se ha visto que aporta valores ms exactos de los electrolitos es la potenciometra directa. Otra causa importante importante es la hiperproteinemia, principalmente la hipertrigliceridemia. Esto se debe a que normalmente el plasma es 93% agua y el 7% restante est compuesto por los solutos, incluyendo las protenas. Cuando el porcentaje de protenas aumenta, como en la hipertrigliceridemia, esto hace que se disminuya el porcentaje de agua y esto hace que el sodio migre para mantener la concentracin en el agua normal (lo importante del sodio no es que tenga la concentracin normal en plasma sino en el agua, pero como esta es cercana al 100% por eso se correlacionan). Al medir el sodio en una muestra de suero estaremos tomando una muestra que no es 93% agua sino menos entonces el sodio nos dar bajo simplemente por efecto de dilucin con ese otro porcentaje que esta aumentado gracias a las protenas. Algunos menos de laboratorio evitan este problema y permiten una medida ms exacta como la potenciometra directa, pero no en la indirecta. Este fenmeno se ve tambin en hipercolesterolemia. Una causa ya poco comn pero importante de pseudohipercloremia es el aumento del bromuro, el cual se encuentra en distintos medicamentos de tercera lnea para convulsiones o en sedantes. Con el consumo crnico de bromuro, este reemplaza al cloro en el liquido extracelular y dependiendo del instrumento usado para medir el cloro, este puede medir tambin el bromuro ya que este puede tener ms afinidad por el medidor. Incluso, en ocasiones, por 1 molcula de cloro podra medir 2 o 3 de bromuro. Esto puede llevar a falsas hipercloremias de incluso ms de 200 que van a originar obviamente AG muy reducido, que fcilmente puede ser negativo. Sin embargo, esto depende del mtodo usado para medir el cloro. Uno de estos medicamentos con bromuro es la piridostigmina (inhibidor de colinesterasa). Otros halgenos como el yodo pueden generar seudohipercloremia por mecanismos similares. Otra causa muy importante de seudohipercloremia es la intoxicacin por salicilatos. Esto se debe a que los salicilatos a dosis txicas podran interferir con algunos de los mtodos de medicin de los electrolitos como son los electrodos especficos para electrolitos. Estos funcionan como membranas con una solucin estndar a un lado y al otro el suero del paciente, esto crea un gradiente electroqumico que se correlaciona con la concentracin de cloro. Cuando hay intoxicacin por salicilatos estos pueden alterar el funcionamiento de estos electrodos principalmente cuando ya estn cumpliendo su vida til, generalmente no ocurre con materiales nuevos, lo que puede llevar a una seudohipercloremia muy marcada con falsa negativizacin del AG.