166. * Doengas da Coluna CAPITULO 18 Lombalgia e Lombociatalgia Luciano Miller Reis Rodrigues Rodrigo Nicolau Junqueira ‘A dor lombar € a causa mais freqiiente de limitagio das atividades da vida disria nos adultos jovens. E a segunda maior causa de consultas médicas e de au- séncia no trabalho, apenas superada pelas queixas do {rato respiratério superior. Em alguma fase da vida, cerca de 70 a 80% das pessoas terio dor lombar. O custo anual do tratamento, nos Estados Unidos da América (EUA), passou de USS4,6 bilhes, em 1977, para USS26,3 bilhGes, em 1990. Idemtfiear a causa especifica das lombalgias e lom- bociatalgias é um desafio, pois essas so decorrentes de varios fatores, dentre eles: Grande mémero de partes anatOmicas da coluna Iombar, como 0 disco intervertebral, as facetas articulares, a placa terminal eos ligamentos, podem ‘ocasionar a dor. 1 Dificuldade para determinar o local exato de origem ‘da dor, decorrente da complexa inervagio da regio Jombar. ‘= Dificuldade na interpretagiio dos fendmenos do- orosos. @ Dores referidas ¢ irradiadas decorrentes de ou- tas patologias, '® Relacionar os episddios de dor lombar com pro- bblemas trabalhistas e emocionais. Em relagio a etiologia, elas podem ser inespecificas ‘ou espectficas. As inespecificas sio muito mais co- runs, otalizando 80% das lombalgias. Nao 6 po vel definir a etiologia desse tipo. As especificas, responséveis por 20% dos casos, incluem hémias discais, espondilolistese, instabili- dade segmentar, estenose de canal, tumor e espondilo- discite, entre outras, As lombalgias podem ser classificadas em agudas {nici stibito dura¢ao inferior a seis semanas), subagu- da (durag2o de 6 a 12 semanas) ou cronicas (perdu- rando mais que 12 semanas). Quanto & evolugio, podem ser persistentes, episédicas ou recorrentes. ‘Sto considerados fatores de risco para se desenvolver dor lombar: idade superior a 55 anos, fumar, obesidade, habito de dirigir durante tempo prolongado, trabalho bragal, jornada de trabalho na posigdo de pé ou sen- tado, estresse emocional, De acordo com estudos experimentais elinicos,odiseo intervertebral (DIV) € considerado uma das princi- pais fontes de dor na lombalgia. A degeneragio discal €0 inicio de diversas alteragdes na coluna; ¢ a com- preensio dessas alteragdes é importante para enten- der a origem de muitas causas de dor lombar Em decorréncia da sobrecarga, de alterages ge- néticas nos discos dos adultos jovens e pelo processo degenerativo do envelhecimento, comecam a ocorret alteragdes no volume do disco, na forma eno seu con- tetido. Gradualmente, o micleo pulposo vai se tornando menos hidratado e, em tomo da terceira década de vida, iniciam-se uma diminuigio do numero de célu- las ¢ a perda de proteoglicanos. As camadas mais internas do Anulo fibroso e do niicleo pulposo, gra- dualmente, tornam-se indistinguiveis € formam um material fibrocartilaginoso indiferenciado. Com a evolugio, os vasos periféricos e os canais da placa terminal diminuem, prejudicando a nutri- Go do disco. Ocorre um desequilibrio na hidratagio €, com a pressio, a transferéncia de carga fica desi- ‘gual, causando danos no disco intervertebral. Desen- volvem-se fissuras e rachaduras ao longo das camadas, estabelecendo canais de comunicacao entre a perife- ria do Anulo fibroso ¢ 0 nticleo pulposo. O tecido discal pode herniar por esses canais. O local mais comum da ruptura do anulo fibroso, por onde ocorre a hémnia, na sua insergo com o corpo vertebral, principal- ‘mente, como movimento de flexio ¢ rotagdo do tronco. Esse processo pode desencadear dor lombsr. Essas alteragdes discais alteram o alinhamento da coluna e a resisténcia a carga. Isso pode influenciar ligamentos, articulagdes e musculatura lombar, sen- do a causa, eventualmente, de dor lombar, Quand.. ocorre 0 contato mecdnico entre o mate- rial do disco herniado, com estruturas nervosas, ini- ccia-se a dor irradiada. A liberagio dos mediadores inflamat6rios estimulados pelo nicleo pulposo exa- ‘cerba ainda mais 0s sintomas. Kirkaldy-Willis e Farfan dividiram 0 processo dege- nerativo em tés fases: disfungao, instabilidade e esta- bilizagio. Ap6s a disfungao, causada pela doenga discal, ‘corre a instabilidade do seguimento envolvido. A faceta articular e os ligamentos hipertrofiam na ten- tativa de restabilizara articulagio, contribuindo, ento, para outras doengas, como estenase de canal eescolioses degenerativas. Isso gera dor lombar e, dependendo da intensidade das alteragdes degenerativas, pode ocorret comprometimento do saco dural e das rafzes. HISTORIA Na historia, devem-se pesquisar desde hébitos laborais, habitos esportivos e traumas anteriores, até outras97885-7241-7006 doengas que possam cursar com dor lombar. A hist6: ria familiar € 0 problemas psicossociais também deve. ser investigados. © inicio da dor ¢ um fator importante; lombalgia mec@nica ou traumatica tem um inicio, geralmente agudo, desencadeado por um movimento especifico; dependendo da intensidade, pode ocasionar desde distensdes musculares lesdes ligamentares, até hi nias discaistraumiticas. O tumor eas infecgdes, normal- mente, tém um inicio insidioso da dor. perfodo do dia que a dor é mais intensa deve ser investigado, pois, nas hémias discais e nas lombalgias inflamatsras, a dor énormalmente mais intensa no perfodo da manha. Nas lombalgias por alteragies deyenerati- vas,ador piora no final da tarde, geralmente, relaciona- da.com atividade. Em gera,tumores, como o osteoma ostedide, apresentam piora da dor no perfodo noturno. ‘ tipo da dor e 0s seus padrGes também so impor- tantes para o diagnéstico diferencial de outras pato- logias, como alteracdes renais, abdominais cardfacas. Na histéria, sempre procurar por sinais de alerta, que sao: 1 [dade superior a 50 anos ou inferior @ 20 anos. ‘= Dor com piora noturna. ws Febre. ‘= Emagrecimento inexplicével. rauma recente. '§ Uso prolongado de cortiesides. 1 Uso de drogas @ Imunodeficiéncias, virus da imunodeficiéncia humana (HIV, fuuman immunodeficiency virus). © Dor constante e progressiva. Alteragdes neurolégicas progressivas, ‘Sempre na presenga de um desses sinais de alerta, uma investigagao adicional pode ser necesséria para excluir, entre outras patologias, infecgdes, doencas reumiticas e céncer. EXAME FISICO Recomenda-se que 0 exame seja iniciado com o pa- ciente vestindo apenas roupas intimas. Na inspegao, observam-se atitudes antilgicas, escoliose ¢ altera- iio da lordose fisioldgica. Na palpaco, procuram-se nfo somente por pon- tos dolorosos, mas também espasmo muscular ou atrofias que, muitas vezes, sio sinais inespectficos, mas po- dem ocorrer por compressdo de uma raiz, motora ou oengas neurolégicas. Realizam-se testes dindmicos de flexio e exten- so. Nas patologias discais, geralmente, ocorre uma piora da dor na flexdo da coluna lombar por eausa do aumento da pressio discal, enquanto nas alteracGes das articulag6es interapofisirias e na espondilolistese, a dor se agravard na extensio da coluna. ‘Na marcha, observa-se a presenga de claudicagio €, em seguida, pede-se para o paciente deambular, Lombalgia e Lombociatalgia = 167 apoiando-se apenas nos caleanhares ou na ponta dos pés; com isso, testa-se a forga muscular nas rafzes de LS ¢ SI, respectivamente. exame neuroldgico para a regitio lombar inicia-se com a pesquisa do nivel sensorial (Fig. 18.1), em que Ll encontra-se abaixo do ligamento inguinal, na porgao Antero-superior da coxa, 0 L2 esté na face anterior © média da coxa ¢ 0 L3 é uma faixa oblfqua anterior acima do joelho. O nivel L4 compreende uma faixa entre a face péstero-lateral da coxa, aanterior do joelho © a medial da perna. O nivel sensorial de L5 esta na face antero-lateral da perna, no dorso do pée no hélux. Onivel sensorial de $1 se encontra no maléolo lateral, na face lateral do pé e no ealcanhar. O exame motor pode ser dividido em grupos mus- culares: os flexores do quadril, iliopsoas, sdo testa- dos com o paciente sentado, solicitando para que eleve a coxa da maca, sendo as rafzes de LI e L2 respon- siveis por esse movimento. A raiz de L3 € testada pela extensio do joelho, Esse exame deve ser feito com © paciente sentado, elevando a perna contra a resis- téncia do examinador. O nivel La tem sua representagio motora com 0 miisculo tibial anterior, que é inervado pelo nervo fi- bular profundo, O teste de L4 é realizado com resistén- cia a flexdo dorsal do pé. O nivel LS ¢ testado pela extensio ativa do hélux. O nivel SI € testado por meio da flexao plantar. As raizes devem ser testadas gra- ‘duando a forga muscular contra a resisténcia de zero acinco. a Figura 18.1 —(A eB) Distribuicao dos dermstomos e pontos representando a localizac0 mais frequente dos dermatomos,‘978-85-7241-000-0 168 Doengas de Cofuna Figura 18.2 ~ Elevacio da perma estendida. Em relagao aos reflexos para o plexo lombossacral, oreflexo patelar refere-se & raiz LA. O reflexo aquileu € referente a raiz SI. A auséncia ou @ diminuicio geralmente estérelacionada a compressdes radiculares, © aumento desses reflexos (hiper-reflexia), princi- palmente, se eles forem simétricos e bilaterais, pode indicar compresses cervicais ou tordcicas, © aumento da pressio intratecal ao tentar movimen- tar o intestino ou ao tossir ou espirrar, na presenga de inritagao dural, exacerba 0 quadro doloroso. Elevacae da Perna Estendida A manobra € considerada positiva quando 0 paciemte refere dor na extensdo entre 30 ¢ 70°; acima dessa ingulacZo, a dor pode ser causada pela retracdo dos isquiotibiais (Fig. 18.2) Essa manobra é uma sensibilizagao do sinal de ele- vacao da perna, provocando uma dorsiflexio do pé; quando positivo, ha um aumento do quadro algico. Figura 18.3 ~ Teste de Patrick (Fabere). Figura 18.4 - com espondiloistese. Outros testes, como 0s de Gillet, de Patrick (Fabere) (Fig. 18.3) ou de Gaenslen, para avaliar a articulagao sacroilfaca, e as manobras que provocam dor na arti- ‘culagdo coxofemoral sdo importantes para o diagndstico diferencial das lombalgias. ENAMES DE IMAGEM Radiogratia E dispensavel nas lombalgias mecinicas agudas. Na persisténcia dos sintomas além de duas semanas, & indicada na posigéo de frente e perfil Se houver suspeita de processo infeccioso, neoplasico inflamatério, deve ser solicitada na primeira consulta Figura 18.5 ~ Tomografia com reconstrugio sagital eviden- ‘dando a lesdo no pars articulais. :978-85-7241-7006 Em pacientes com espondilolistese (Fig. 18.4, podem ser solicitadas radiografias dindmicas, radiografia de perfil em hiperflexiio ou hiperextensdo, que se tornam de grande importancia para a avaliagao de instabili- dade quando hi mais de 4m de escorregamento inter- vertebral ou uma angulag0 de mais de 10°, Tomografia Computatiorizada ‘A principal vantagem desse exame & 2 definigdo dos contomos 8820s, sendo, nese aspecto, superior a ressonfineia magnética (RM). Pode ser solicitada nas Jombalgias agudas, com evolugzo atfpica, ou se hou- ver evolugio insatisfat6ria sem determinagao da causa apos quatro semanas de tratamento clfnico. Tem uma bos indicago para avaliacio de lesdes do pars articularis (Fig. 18.5). Ressondncia Magnética Permite amplo campo de visio, demonstrando anatomi- camente estruturas ndo-dsseas, como disco intervertebral, medula espinhal e raizes nervosas, ligamentos e es- truturas paravertebrais. Figura 18.6 Ressonancia magnética que mostra hémia discal Tombar, (4) Corte sagital. (8) Corte axial Lombaigia e Lomboctatalgia ® 169 Figura 18.7-Ressonancia magnética; corte sagital mostrando lesao tumoral em coluna lombar. E oexame de escolha para visibilizar hérnias discais (Fig, 18.6) e processos degenerativos discais preco- cemente. E importante para avaliar o comprometi: mento de processos neoplésicos (Fig. 18.7) einfecciosos (Fig. 18.8), Cintitografia Ossea Nio é um exame solicitado na rotina. Nos casos de suspeita de espondildlisec lesdes tumorais (Fig. 18.9), pode ser solicitado por causa da alta sensibilidade Mielografia £ um método invasive com injecdo de contraste, com indicagdes restritas, como avaliagao de instabilidades, e compressbes durante 0 exame dinamico (Fig. 18.10). Figura 18.8-Ressonancla magnética; corte sagital mostrando caso de esponeillodiscte.170 & Doenas de Coluna Figura 18.9 -Cintllografia 6ssea de paciente com metéstase ‘mostrando captac3o em corpo vertebral. Discografia E um exame que provoca dor no disco intervertebral, para avaliagdo da dor discogénica. A indicagio€ restita, € € usada nos casos com dois ou mais discos com alteragio de sinal na RM e quando se deseja saber qual o disco responsével pelo quadro de dor. Devem ser solicitados nas lombalgias de evolugoatipica «ena suspeita de processos infecciosos ou reuméticos. ‘TRATAMENTO © tratamento das lombalgias e lombociatalgias deve ividualizado, dependendo da etiologia e do tempo de evoluca © repouso absoluto € contra-indicado, porém 0 Tepouso relativo € indicado, variando de dois a quatro dias nos casos leves, com orientagao de posicionamento para melhorar 0 conforto do paciente. Quando o paciente apresenta compressio radicular, esse perfodo pode se estender até 10 dias. Deve-se orientar o retorno gra- dual as suas atividades. Medicagées Existem varias classes de medicagies utilizadas para a lombalgia ea lombociatalgia, como analgésicos co- muns, antiinflamatérios ndo-hormonais, relaxantes museulares, antidepressivos tricfclicos ecorticostersides, tratamento medicamentoso deve ser iniciado de forma gradativa, iniciando-se com drogas menos po- tentes. Esse fator ¢ importante para medir a resposta do pacientee possibilitar o uso de drogas mais potentes de acordo com 0 quadro clinico. 8 Figura 18.10 - Mielografia dinamica evidenciando espon- dilolistese degenerativa com instabilidade. (A) Flexdo. (8) Extenso, Os analgésicos, como. paracetamol, sao drogas se- guras eeficazes e, segundo a Organizagaio Mundial da Satide (OMS), devem ser utilizados na lombalgia leve. ‘Os antiinflamatérios, ndo-hormonais, tém boa eficd- cia por causa do seu efeito aniinflamatério e analgésico, utilizado na dor aguda e na dor crOnica agudizada, porém deve-se evitar usi-los cronicamente, pois eles podem provocar complicagses gastrointestinais, cari vaseulares e, em alguns 830s, renais. Os relaxantes musculares possuem eficécia compro- vada nas crises de contraturas musculares, Os corticosterdides sio indicados, principalmente, nos casos de lombociatalgias com infiltragio ou infla- magdo das raizes nervosas. Os antidepressivos apresentam efeito analgs sii utilizados, principalmente, nos casos de dor neuro- pitica. Os efeitos analgésicos iniciam-se, geralmente, centre 0 quarto € quinto dia.‘As hérnias de disco lombares so uma manifestagao ‘comum das doengas do disco intervertebral. A forma- ‘go da hérnia discal lombar se deve a uma associag! da ruptura do Anulo fibroso, com associacio de pres- silo no disco intervertebral, ocorrendo o extravasamento do miicleo pulposo através desse Classiticagao A classifieagio pode ser dividida de acordo cot ‘© Localizaeao: dividida em central, delimitada pela boda lateral da cauda eqiina; centro-lateal, entre a cauda eqilinae aborda medial do pedculo;fora- ‘inal, enireas bordas do pedculo;eextraoraminal, alm da borda lateral do pestienlo (Fig. 18.11). Morfologia: pode ser uma protrustio definida como um abaulamento do disco sem ruptura ligamentar; uma extrusie, quando ocorre rup- {ura Tigamentar, mas 0 fragmento permanece em ontato como disco intervertebral; e seqdestrada, quando o fragmento perde o contato com 0 disco intervertebral (Fig. 18.12) ‘A dor 6 a queixa principal dos pacientes com hér- nia discal lombar. A dor Jombar axial, muitas vezes, também esté presente. A dor radicular é a queixa mais tipica, na maioria dos casos, acompanhiando o dermétomo correspondente ao nivel comprometido. Em geral, a dor aumenta 20 levantar, ao inelinar 0 tronco e ao tossir. Deitar com os joelhos e 0 quadril inclinados a alivia, No exame neuroldgico, freqilentemente, o pacien- te apresenta déficit sensorial ou motor. Testes espe- cificos, como sinal de Lastaue e extenso do quadril (nas compressdes nos nfveis lombares superiores) com © paciente na posigao em pronacio, reproduzem ou ‘aumentam 0 quadro doloroso. 978:85-7041-700-6 Lombalgia e Lombociataigia «171 Figura 18.11 —Classficacdo quanto &localizacdo das hér- nias discais: a = central; b = centro-iateral;¢ = foraminal; d = extraforaminal Deve ser feito o diagndstico diferencial com outras alteragdes compressivas, como tumor, abscesso, este- nose foraminal, compressbes periféricas e neuropatia diabética. Tratamento Conservador Deve-se realizar um repouso relativo pata esses pacien- te. Perfodos prolongados de inatividade podem aumentar ‘aincapacidade ¢ manter ou aumentar o quadro dotoroso. O tratamento tem como objetivo restaurar a forga, muscular, a flexibilidade eo retorno funcional do pa- ciente. A fisioterapia deve incluir estabilizagio do tronco, fortalecimento ¢ alongamento de musculatura paraes- AH Figura 18.12 -Classificacdo quanto 8 morfologia. (A) Protrusdo. (8) Extruséo. (C) Sequestrada,172 Doengas da Coluna pinhal, glitea e dos isquiotibiais, ¢ exerefcios abdom nais. A musculatura é importante para a estabilizagio estiticae dinmica da coluna. Modalidades adjuvan- tes, como ultra-som, estimulagio elétrieae massagem, podem ser utilizadas por curto perfodo para relaxa- ‘mento da dor. Medicacdes inflamatorias, analgésicos e relaxan- tes musculares devem ser prescritos para o alivio dos intomas.. Cirdirgico A cirurgia geralmemte ¢ indicada na fatha do trata- ‘mento conservador. A indicago absoluta do tratamento Cintrgico ocorre quando hi deficit neurol6gico progres- sivo e sindrome da cauda equina. © pré-requisito para a indicagao do tratamento cirirgico ¢ a estreita correlagdo entre os sinais © os sintomas do paciente com os exames de imagem. Existem diversas técnicas cirtirgicas para a remo- ‘¢l0 do fragmento de disco intervertebral ea discectomia aberta € mais comumente utilizada; nela se realizam ‘uma laminotomia ou uma laminectomia parcial, uma Figura 18.13 - Grrurgia de hérnia discal lomba. (A) Descelamento do ligarmento smaralono espa interlaminar (@) Res iizacso de laminotomia com instrumental de Kerinsone denttficaao da rate ner- vos, (Q Proteio daria newosae iden- fcagio do fragmento do dco com sua resseegio. retragio delicada das estruturas nervosas € uma res- secgdo direta do fragmento hemirio (Fig. 18.13). Outras ‘téenicas, como abordagens endasc6picas e percutdneas, slo outras opgées de tratamento. A artrodese deve ser associada nos casos em que ocorre uma instabi- lidade associada. BIBLIOGRAFIA BENZEL, E. Spine Surgery Techniques Complication Avoidance and ‘Management 2. ed. Pennsylvania: Elsevier, 2005. 205p, ORENSTEIN, DG; WIESEL, S.W: BODEN. S.. 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