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MD JLBYR
OFICINA DE SECRETARIA GENERERAL

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

INSERTA
R
FOTO
DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI CARN DE EXTRANJERIA N DE COLEGIO N R.U.C

N CARN DE ESSALUD (AUTOGENERADO ) CENTRO DE ATENCIN DE ESSALUD GRUPO SANGUINEO

N TELEF. DOMICILIO N TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR

DISTRITO NMERO INTERIOR

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AO Lugar donde Labora el Cnyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIN CIVIL
DIA MES AO SI NO

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE EMERGENCIA

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIN Y TELEFONO
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OFICINA DE SECRETARIA GENERERAL

REGIMEN PENSIONARIO
LEY N 19990 DECRETO LEY HORIZONTE PROFUTURO
LEY N 20530 25897 AFP. INTEGRA PRIMA

CARN (CUSPP) FECHA DE AFILIACIN DOCUMENTO DE AFILIACIN

COND. LABORAL: DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 276 ( ) RESIDENTE ( ) CLS Y/O SNP ( ) CAS ( )

FECHA DE INGRESO AL INO

DIA MES AO SEGN RESOLUCIN Y/O CONTRATO CARGO ACTUAL

FECHA DE NOMBRAMIENTO

DIA MES AO SEGN RESOLUCIN DE NOMBRAMIENTO CARGO

CATEGORA / NIVEL
DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA

(*) GRADO
EDUCACIN COMPLETA Y/O
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA INCOMPLETA
ACADMICO
SUPERIOR
OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO

( *) Indicar el grado acadmico: TITULADO BACHILLER EGRESADO ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA Y/O
DIALECTO CON SIN CON SIN CON SIN
FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institucin en la que labor a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; as mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima,_____de______________de______
______________________________
Firma del Trabajador
I.D.
DNI N ___________
3
5
HUELLA DIGITAL
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DECLARACIN JURADA SOBRE DIRECCIN
DOMICILARIA (ACTUAL)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos
y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a
la Ley N 27444 y el cdigo penal vigente.
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OFICINA DE SECRETARIA GENERERAL

APELLIDOS Y NOMBRES: .............................................................................................................

CARGO:........................................ .................................... D.N.I. N : .......................................

UBICACIN GEOGRAFICA:

Av. Jr. Calle. Psje.

Carretera ...................................................................................................................................................
........

..........................................................................................................................................................

N ....................................... Interior: ..............................................................................................

Mz. Lote. Zona. Km. ..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Urbanizacin o lugar: .....................................................................................................................

Distrito: ............................................................................................................................................

Puntos de Referencia para la ubicacin: ..................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Lima, .....................................................................................

.............................................
Firma

El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente documento.

Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el rea de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la direccin de su domicilio en un plazo de 24 horas.

LEY N 26771 DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO

Yo...de

nacionalidad..con documento de identidad N....domicilio

legal:..
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OFICINA DE SECRETARIA GENERERAL

De conformidad con la Ley 26771 y el Decreto Supremo N 034-2005-PCM de fecha 06 de mayo 2005, el cual
dispone que toda persona que preste o ingrese a prestar servicios en la Entidad Publica deber presentar
Declaracin Jurada en la cual consignar el Nombre completo, grado de parentesco o vinculo conyugal y la
Dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten servicios sus parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad y por vinculo conyugal.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar la OPCIN correspondiente)

a) No tener parentesco con ningn personal del Instituto Nacional de Oftalmologa ( )

b) Tener parentesco con el siguiente personal del Instituto Nacional de Oftalmologa ( )

N rea/Jefatura /
Apellidos y nombres Parentesco Condicin Laboral
Oficina/Dpto./

1
2
3
4
5

Lima,

Firma I.D.
Nombre:
DNI: HUELLA

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grado Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad

En lnea recta En lnea colateral En lnea recta En lnea colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cnyuge Cuados
3ro Bisabuelos, Tos, sobrinos
bisnietos
4to Primos, sobrinos,
nietos tos,
abuelos

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los artculos IV numeral 1,7 y 42 de la Ley
del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N 27444 sujetndome a las acciones legales y/o penales que correspondan
de acuerdo a la legislacin nacional vigente.

ANEXO I
FICHA DE DATOS
D. S. N 026-2003-EF (28-02-03)
D. S. N 106-2002-EF (26-06-02)
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA Ley:

Pensionista ( ) Trabajador Activo ( ) Cdigo

Tipo de Riesgo (solo para pensionistas): Titular ( ) Viudez ( ) Orfandad ( ) Ascendiente ( )

1.- DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

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OFICINA DE SECRETARIA GENERERAL

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad N DNI C. E.

Sexo Fecha de
Masculino Femenino Nacimiento Da Mes Ao

Estado Civil
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Policlnico de Atencin Mdica

Monto de a pensin bruta (solo ganancias) ordinaria

o sueldo actual pensionable del trabajador activo S/.
Indicar donde percibe los costos de vida, Bonificacin por Escolaridad y Aguinaldo de Julio y Diciembre:

Salud ( ) Otro Sector

2.- DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO

AV. Num.
Calle Km.
Jr. Mz

Distrito

Provincia

Departamento

Referencias

Telfono Domicilio Celular

Lima,...................................................................

I.D.

........................................................
Firma HUELLA DIGITAL
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ANEXO II

3.- DATOS DE FAMILIARES VIVOS DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

3.1 CONYUGE DE PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO, CASADO O CONVIVIENTE

Fecha de nacimiento Sexo
Apellidos y Nombres N Documento de Identidad Dia Mes Ao M F

3.2 HIJOS(A) MENORES DE 18 AOS DE CONDICION NORMAL

Fecha de Nacimiento Sexo
N Apellidos y Nombres N Part. De Nacim. N Doc. De Identidad
Dia Mes Ao M F
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OFICINA DE SECRETARIA GENERERAL

3.3 HIJOS(A) SOLTERAS MAYORES DE 18 AOS Y SIN RENTA FIJA

Fecha de Nacimiento Sexo
N Apellidos y Nombres N Part. De Nacim. N Doc. De Identidad
Dia Mes Ao M F
1
2
3

3.4 HIJOS (A) INVALIDOS

Fecha de Nacimiento Sexo
N Apellidos y Nombres N Part. De Nacim. N Doc. De Identidad
Dia Mes Ao M F
1
2
3

(*) Adjunte Certificado de Incapacidad

3.5 PADRES
Fecha de Nacimiento Sexo VIVE
Apellidos y Nombres . N Doc. De Identidad
Da Mes Ao M F SI NO
Madre
Padre

DATOS DEL DECLARANTE: Titular ( ) Apoderado ( )Tutor ( ) Curador ( )

Apellidos y Nombres:

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y conforme a
la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley N 27444 y el cdigo
penal vigente

Lima ______ de ________________de ________

__________________________ I.D.
Firma del Declarante

DNI N__________________ HUELLA DIGITAL