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mbito farmacutico

Farmacoterapia

Angina
de pecho
Tratamiento farmacolgico

L
La prevencin como primer pilar en el abordaje teraputico de la a angina de pecho pu-
ede definirse como un
enfermedad constituye, sin lugar a dudas, el paradigma imperante sntoma de isquemia
hoy da en el mbito de la salud. Un excelente ejemplo de ello son miocrdica transito-
las actuaciones que se llevan a cabo ante una angina de pecho, ria, que suele identificarse por
un cuadro clnico caracterstico
enfermedad coronaria isqumica de gran prevalencia en nuestra de dolor torcico retroesternal
sociedad. La angina acta como seal de aviso ante un posible difuso, opresivo, en ocasiones con
infarto de miocardio, episodio que puede tener consecuencias muy irradiacin al brazo izquierdo,
mandbula, cuello y/o epigastrio.
graves, de ah que su correcto diagnstico y tratamiento se haya Otra de las caractersticas del dolor
convertido en el abanderado de la medicina preventiva. que genera la angina es su transito-

RAMON BONETa Y ANTONIETA GARROTEb

a
DOCTOR EN FARMACIA. bFARMACUTICA.

52 O f f a r m vol 27 nM 11 diciembre 2008

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riedad, presentndose incluso en varios episodios, pero
nunca de forma continua.
Si bien la sintomatologa descrita es la ms frecuente,
en pacientes de edad avanzada y en diabticos puede
observarse una clnica caracterizada por: disnea, arrit-
mias, debilidad, alteraciones sensoriales y/o confusin
aguda. Esta sintomatologa es referida como equivalen-
tes anginosos en esta familia de pacientes.
En todos los casos la sensacin dolorosa aparece cu-
ando la demanda miocrdica de oxgeno es superior
al aporte suministrado por el flujo coronario y, como
consecuencia, se producen alteraciones en la funcin
contrctil.
La causa ms frecuente de la disminucin del riego
sanguneo coronario es sin duda la aterosclerosis. Las
placas de ateroma reducen de forma significativa la luz
vascular de los vasos que irrigan al corazn, reducin-
dose consecuentemente el flujo sanguneo que llega
al msculo cardaco. En todas aquellas circunstancias
en las que el paciente se halle en situacin basal o con
una actividad por debajo de un determinado nivel de
requerimientos, el organismo podr satisfacer las nece-
sidades miocrdicas de oxgeno para su normal funcio-
namiento. Sin embargo, en situaciones de esfuerzo, en
las que se requiera un aporte superior, se producir una
incapacidad de satisfacer la demanda cardaca desenca-
denndose la angina de pecho estable.
Tipos de angina de pecho
La angina de pecho se clasifica, bsicamente, en estable
o inestable.
Angina estable
Es la ms frecuente, aparece con el esfuerzo y remite
espontneamente con el reposo y/o la medicacin.
Posee una duracin de pocos minutos y presenta un
patrn regular, por lo que el paciente puede ser capaz
de identificarla e incluso predecir su aparicin. Su
origen se halla primordialmente en una arteriopata
aterosclertica que causa la progresiva reduccin de la
luz vascular, de uno o varios vasos coronarios, en por-
centajes del orden del 70% o superior.
Angina inestable
La angina inestable no se relaciona con un mayor tra-
bajo cardaco, es decir no deriva de un mayor consumo
miocrdico de oxgeno. Su causa debe buscarse en
una disminucin aguda del flujo cardaco coronario,
que puede deberse a la complicacin de una placa
aterosclertica coronaria por erosin, fisura o rotura y
trombosis sobreaadida que cause una interrupcin s-
bita del flujo coronario o por causas extrnsecas al rbol
coronario que produzcan inestabilizacin. Su sintoma-
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tologa clnica es muy similar a la que registra el infarto
agudo de miocardio, sin embargo, en la angina inestable
no se produce necrosis miocrdica.
La angina inestable incluye diversos tipos de anginas
caracterizadas por su evolucin imprevisible, aunque
no siempre fatal y que se apartan claramente del patrn
tpico de angina estable: angina de reciente comienzo,
angina progresiva, angina de reposo, angina prolongada,
angina vasoespstica o de Prinzmetal y angina postin-
farto, todas ellas consideradas urgencias mdicas.
Objetivos farmacoteraputicos
La cardiopata isqumica abarca una amplia gama de
sndromes patolgicos, que pueden dividirse bsica-
mente en arteriopata coronaria crnica (angina esta-
ble) y sndromes coronarios agudos (angina inestable,
infarto agudo de miocardio y muerte sbita).
En los pases desarrollados, este tipo de enfermeda-
des se encuentran a la cabeza de las causas de morta-
lidad tanto en varones como en mujeres, y la tendencia
de la morbilidad a ellas asociada ha sido ascendente
durante las ltimas dcadas. Por ello en el campo de
la medicina y la farmacologa se estn haciendo es-
fuerzos continuamente para mejorar su diagnstico y
tratamiento, establecindose como objetivo primordial
del tratamiento mdico, en su concepto ms amplio, el
control de los sntomas de la isquemia miocrdica re-
duciendo su gravedad y frecuencia, el control del pro-
greso de la enfermedad aterosclertica y la prevencin
del infarto de miocardio y la muerte (fig. 1).
Tratamiento antiisqumico
La administracin de tratamiento antiisqumico persi-
gue optimizar el balance entre la oferta y la demanda
de oxgeno miocrdico y se realiza mediante los si-
guientes frmacos:
Nitratos
Estos frmacos son eficaces en el control del dolor
anginoso y en la prevencin de la isquemia miocr-
dica. Actan liberando xido ntrico a nivel vascular,
que ejerce un efecto relajante de la musculatura lisa
vascular mediante la activacin de la enzima guanilil-
ciclasa citoslica. Consecuentemente se disminuye la
precarga y la poscarga por vasodilatacin y se aumenta
el flujo sanguneo en las arterias epicrdicas reduciendo
de este modo la demanda de oxgeno por el msculo
cardaco. Los nitratos de accin rpida (nitroglicerina
va sublingual, bucal o transdrmica) se utilizan en la
profilaxis situacional proporcionando un alivio rpido
y efectivo de la sintomatologa, mientras que los fr-
macos de accin prolongada (dinitrato y mononitrato
de isosorbida) reducen la frecuencia y la gravedad de
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mbito farmacutico

Farmacoterapia

Angina estable

Tratamiento crnico Tratamiento fase aguda Nitroglicerina sublingual

AAS: cido acetilsaliclico Bloqueadores beta

Intolerancia/contraindicacin
HTA No HTA

Antagonista del calcio Nitratos

Sntomas no controlados tras ajustar dosificacin

Terapia combinada: Bloqueador beta + nitratos

Bloqueador beta + antagonista del calcio: dihidropiridinas
Antagonista del calcio + nitratos

Sntomas no controlados tras ajustar dosificacin

Terapia combinada: Bloqueador beta + nitratos + antagonista del calcio: dihidropiridinas

Sntomas no controlados tras ajustar dosificacin

Considerar adecuacin para revascularizacin

Fig. 1. Diagrama de tratamiento de la angina estable.

los episodios anginosos. La administracin de nitratos
de accin prolongada debe garantizar perodos de no
administracin de 12-14 h/da con el fin de prevenir la
tolerancia a nitratos.
En todos los casos en los que se requiera una inter-
vencin inmediata, el frmaco de eleccin es la nitro-
glicerina sublingual por su rpida absorcin y respuesta,
aunque la duracin de la accin por esta va es muy
corta. Su administracin sublingual puede repetirse
cada 5-10 min hasta un total de tres veces. Las formas
endovenosas se hallan indicadas para pacientes de alto
riesgo o refractarios al tratamiento con nitratos por
otras vas.
Los efectos secundarios ms usuales de este grupo
de frmacos (cefaleas, rubor), especialmente al comien-
zo del tratamiento, estn directamente relacionados
con su accin vasodilatadora y con la dosis empleada.
Cabe igualmente mencionar la incompatibilidad de
este tratamiento en pacientes a los que se hubiese ad-
ministrado sildenafilo en las ltimas 24 h.
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta son efectivos tanto en la reduc-
cin de la sintomatologa asociada a angina de pecho
como frente a la isquemia. Su mecanismo de actua-

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cin se fundamenta en una reduccin de la demanda
miocrdica de oxgeno, cualquiera que sea la actividad
que se realice (reposo/esfuerzo), ya que son capaces de
reducir la frecuencia cardaca, la contractilidad car-
daca y la presin arterial. Su administracin persigue
alcanzar una frecuencia cardaca en reposo de 50-60
latidos/min, evitando que la presin arterial sistlica
sea inferior a 90-100 mmHg. La eficacia antianginosa
de activos que integran este grupo es similar, aunque
los bloqueadores beta-1 selectivos (atenolol, metopro-
lol, bisoprodol) presentan menor nmero de efectos
secundarios.
Su asociacin con nitratos o con antagonistas de los
canales del calcio (dihidropiridinas) aporta un benefi-
cio aadido en el control de la angina de pecho, pues-
to que se reduce la isquemia recurrente, la duracin de
la crisis anginosa y el infarto de miocardio.
Como efectos adversos cabe destacar frialdad en las
extremidades, bradicardia sintomtica y un incremen-
to en la sintomatologa respiratoria en pacientes que
sufran asma y enfermedades pulmonares obstructivas
crnicas, por lo cual su administracin est contrain-
dicada en pacientes con EPOC, arteriopata perifrica,
bradicardia, inestabilidad hemodinmica, disfuncin
ventricular izquierda grave e hipotensin.
Antagonistas del calcio
Los antagonistas del calcio reducen selectivamente el
flujo de iones calcio va los canales tipo-L al tejido mio-
crdico y muscular liso de las arterias coronarias y vasos
perifricos, causando vasodilatacin coronaria y perif-
rica, as como reduccin de las necesidades de oxgeno
en el miocardio por disminucin de la poscarga.
En este grupo destacan algunos principios activos
con actividad antianginosa: diversas dihidropiridi-
nas (nifedipino, nisoldipino, amlodipino, isradipino),
verapamilo y diltiazem. Las dihidropiridinas de accin
corta poseen el potencial de aumentar el riesgo de
eventos cardacos adversos, por lo que se debe evitar
su administracin. Las de accin prolongada como el
amlodipino o las formulaciones de accin rpida y
El paciente que ha presentado una angina de
pecho debe ser plenamente consciente de su
enfermedad y de la necesidad de introducir
cambios en su estilo de vida
vol 27 nM 11 di ciembre 2008 O f f a r m
liberacin prolongada consiguen minimizar las fluc-
tuaciones en la concentracin plasmtica y los efectos
cardiovasculares, siendo as efectivas para aliviar los sn-
tomas de la angina estable. El verapamilo y el diltiazem
son tambin utilizados en el tratamiento de la angina
estable, especialmente cuando los bloqueadores beta
estn contraindicados.
Su administracin est contraindicada en pacientes
que sufran insuficiencia cardaca, bradicardia, bloqueo
auriculoventricular, hipotensin y disfuncin del nodo
sinusal.
Los antagonistas del calcio son considerados los
frmacos de primera eleccin en la prevencin a largo
plazo de la angina de reposo y de la angina vasoes-
pstica o de Prinzmetal, siendo capaces de reducir la
frecuencia de los episodios anginosos.
Tratamiento antitrombtico
Los frmacos antitrombticos estn destinados a me-
jorar el pronstico de la enfermedad coronaria y a
prevenir complicaciones derivadas de la aterosclerosis
coronaria. Son el punto de partida en la intervencin
farmacolgica de la angina inestable, en cuyo caso su
principal propsito consiste en limitar la formacin del
trombo intracoronario. Se encuadran en este grupo los
siguientes frmacos:
Antiagregantes plaquetarios
La aspirina o cido acetilsaliclico administrado a
dosis bajas es, en la mayora de los casos, el frmaco
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mbito farmacutico

Farmacoterapia

de eleccin en la prctica clnica de la angina, tanto
por su modo de actuacin y su seguridad como por
su excelente relacin coste-efectividad. Su efecto an-
titrombtico reside en la inhibicin irreversible de la
ciclooxigenasa 1 plaquetaria (COX-1) por acetilacin
y, por consiguiente, de la sntesis de tromboxano A2
(TXA2), y bloqueo de la segunda fase de la agrega-
cin plaquetaria mediada por ADP.
Con el fin de mantener un ptimo efecto antipla-
quetario, la aspirina debe administrarse con una pauta
diaria o como mximo cada 48 h, ya que a pesar de
que la accin antiplaquetaria que genera se mantiene

Modificacin del estilo de vida

El paciente que ha presentado una angina de pecho n  vitar posibles desencadenantes de la angina: cir-
E
debe ser plenamente consciente de su enfermedad cunstancias que hagan incrementar el nivel de
y de la necesidad de introducir cambios en su estilo estrs, prctica de ejercicio fsico intenso, comidas
de vida. Sus principales objetivos debern centrarse copiosas, fro, etc.
por un lado en el adecuado restablecimiento de una n  orregir el sobrepeso, si se da esta condicin.
C
vida normal (con las limitaciones propias que la n C
 ontrolar estrictamente la diabetes y la
enfermedad le imponga) y por otro, en la adopcin hipertensin, si se presentan estas condiciones,
de medidas de prevencin para disminuir el riesgo para evitar descompensaciones.
de un desenlace fatal: n H
 abituarse a llevar siempre consigo nitroglicerina
sublingual.
n  bandonar el hbito tabquico, para
A lo cual los
programas de deshabituacin y el uso de parches
transdrmicos de nicotina pueden resultar de
gran ayuda. Hay numerosas referencias extradas
de estudios observacionales que refieren que su
abandono reduce el riesgo cardiovascular.
n  vitar el consumo de alcohol y en su defecto limi-
E
tarlo al mximo. Del mismo modo deben limi-
tarse las bebidas estimulantes (colas, te, caf, etc.)
ya que si bien su consumo no est expresamente
contraindicado, lo cierto es que su exceso puede
elevar transitoriamente la demanda miocrdica
de oxgeno.
n  orregir el sedentarismo. Se recomienda instaurar
C
un programa de ejercicios moderado y regular,
controlado o guiado por personal especializado,
que permita, por un lado, mejorar la tolerancia al
esfuerzo y, por otro, mejorar el estado general de
salud del paciente. En especial se recomiendan
ejercicios dinmicos, practicados al aire libre, con
incrementos de esfuerzo progresivos, evitando
los ejercicios de tipo isomtrico o aquellos que
requieren un alto nivel de esfuerzo.
n Instaurar una dieta sana y equilibrada que permita
mantener unos correctos niveles de colesterol en sangre.
Incrementar la ingesta de verduras y frutas, legumbres,
cereales y alimentos ricos en fibra.
n Vigilar la tensin arterial.
n  ontrolar estrictamente la hiperlipemia, recurriendo
C
a la medicacin si se considera necesario. Los va-
lores de LDL colesterol deben situarse por debajo
de los 100-125 mg/dl.

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durante todo el ciclo de vida de la plaqueta (diez das
aproximadamente), la renovacin que estas clulas
sufren y que se estima que es del orden del 10%
diario, hace que para poder garantizar la efectividad
del tratamiento se requiera administrar el frmaco
diariamente.
En trminos generales, su administracin se reco-
mienda a pacientes diagnosticados de enfermedad
coronaria, ya que as se reduce el riesgo de episodios
vasculares tanto si sufren angina estable como
inestable. Las dosis recomendadas oscilan entre
75-325 mg/da en el tratamiento crnico, mante-
nindose la tendencia a establecer la menor dosis
efectiva posible para as poder optimizar la relacin
beneficio/riesgo en concordancia con los posibles
efectos secundarios gastrointestinales.
Tienopiridinas
La ticlopidina y el clopidogrel actan como anta-
gonistas selectivos y no competitivos de receptores
de ADP, con efectos antitrombticos similares a los
de la aspirina. Su mecanismo de accin reside en su
capacidad de interferir irreversiblemente un 60-70%
de los receptores de ADP plaquetario y de inhibir
los cambios conformacionales que el ADP produce
en el complejo receptor glucoprotena IIb/IIIa de la
superficie plaquetaria, resultando de ello una accin
inhibitoria de la agregacin plaquetaria inducida por
ADP.
Son frmacos de administracin oral, cuya mxi-
ma efectividad se alcanza a la semana de iniciado el
tratamiento, si bien los efectos clnicos de este grupo
de frmacos puede observarse a los 2-3 das de haber
administrado la primera dosis. Esta caracterstica
farmacodinmica limita el uso de estos frmacos en la
fase aguda de los sndromes coronarios.
Los efectos secundarios ms frecuentes son de lo-
calizacin gastrointestinal (nuseas, dolor abdominal,
diarrea), que con frecuencia ceden aun manteniendo
la administracin, y las reacciones adversas ms graves
son de tipo hematolgico.
El clopidogrel es 40 veces ms activo, tiene una
accin ms prolongada, una pauta posolgica que
facilita su cumplimiento y una mejor tolerancia que
la ticlopidina. Su administracin en el tratamiento de
la angina inestable debe iniciarse con una nica dosis
de carga (300 mg), para seguir con dosis diarias de 75
mg combinadas con cido acetilsaliclico. El ADP y el
tromboxano presentan efectos sinrgicos en el proce-
so homeosttico, lo que justifica la recomendacin de
terapia combinada de ambos frmacos.
Las tienopiridinas son el tratamiento alternativo
en todos aquellos pacientes que desarrollen alergias
o intolerancia a los salicilatos o que presenten riesgos
significativos de trombosis arterial.
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Antitrombnicos
En pacientes con angina inestable el tratamiento pre-
coz con heparinas no fraccionadas (HNF) asociadas
a cido acetilsaliclico reduce la incidencia de infarto
de miocardio y angina recurrente. Las HNF son una
mezcla de mucopolisacridos sulfatados cuyo peso
molecular oscila entre 5 y 30 Kd, de administracin
intravenosa o subcutnea y cuyo efecto anticoagu-
lante se realiza de forma indirecta al ser requerido un
cofactor: la antitrombina III. La unin de la heparina
con la antitrombina III provoca en sta un cambio
conformacional gracias al cual se acelera la inactiva-
cin de varias enzimas de la coagulacin (trombina,
factores Xa, Ixa, Xia y XIIa), fundamentndose as su
accin anticoagulante.
Las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecu-
lar (HBPM) como dalteparina, enoxaparina y na-
droparina, obtenidas mediante modernas tcnicas de
fraccionamiento, purificacin y sntesis, presentan un
peso molecular medio de 4 a 6,5 Kd y contienen la
estructura bsica para fijarse a la antitrombina III sin
necesidad de fijarse a la trombina. Una de sus prin-
cipales ventajas es su capacidad de inactivar el factor
Xa unido a plaquetas, a diferencia de las HNF, y por
consiguiente, ser activas en medios ricos en plaquetas,
como sera el supuesto de los complejos aterotromb-
ticos arteriales.
Tratamiento antilipemiante
Uno de los principales factores de riesgo de la angina
de pecho es la hiperlipidemia, y su prevencin es, sin
duda, un objetivo muy importante.
Las estatinas actan inhibiendo la enzima HMG
CoA reductasa, reduciendo as la biosntesis heptica de
colesterol y consecuentemente disminuyen los lpidos
sanguneos y estabilizan las placas ateromatosas. Para-
lelamente, mediante otros mecanismos distintos de la
inhibicin de la sntesis de colesterol, presentan accin
antiinflamatoria y antitrombtica, que indudablemente
tambin contribuyen a reducir el riesgo cardiovascular,
presentando as un claro beneficio a los enfermos de
angina crnica. Existen evidencias clnicas que avalan
que el uso de estatinas en enfermos con cardiopatas
coronarias reduce el riesgo de acontecimientos corona-
rios graves, ya que su administracin crnica reduce la
velocidad de progresin de las lesiones aterosclerticas,
muy especialmente las que afectan a las vas coronarias,
e incluso en ocasiones invierten el estrechamiento de
los vasos coronarios.
Actualmente, existen varios estudios clnicos con
nuevas molculas que pueden abrir nuevos caminos en
el tratamiento de las cardiopatas coronarias, mejorar la
calidad de vida del paciente y aumentar su esperanza
de vida. n
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