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MBITO FARMACUTICO

Microbiologa

Infecciones gastrointestinales
Tipos, diagnstico y tratamiento

S
e denomina diarrea al aumento de la frecuencia,
volumen y fluidez de las heces por causa infec-
ciosa, anomalas congnitas (malabsorcin), de-
ficiencias enzimticas, factores mecnicos, en-
docrinos, inmunolgicos, nutricionales y txicos.
La diarrea aguda se presenta como un fenmeno ais-
lado, de naturaleza exgena y duracin inferior a 2 se-
manas; la diarrea crnica suele durar ms de 2 semanas.
La diarrea infecciosa constituye uno de los problemas
de salud ms graves en los pases subdesarrollados, en
los que supone una de las principales causas de enfer-
medad y muerte infantil.
El mecanismo infeccioso de la diarrea puede ser de
tipo invasor, por colonizacin del tracto intestinal y
toxignico. Las llamadas intoxicaciones o toxiinfec-
ciones alimentarias se originan por secrecin de exo-
toxinas en los alimentos, previamente a su ingestin.
En la infeccin invasiva (disentera) se produce un
cuadro inflamatorio difuso, a veces acompaado de
necrosis del epitelio y ulceraciones de la mucosa, con
pequeos abscesos que dan lugar a la liberacin de
sangre con gran cantidad de polimorfonucleares y de
lquido, incapaz de ser absorbido a causa de la des-
truccin celular ocasionada por el microorganismo.
En los procesos enterotoxignicos, el microorganismo
atraviesa la capa mucilaginosa, se une a las clulas epi-
teliales y produce la toxina desencadenante de diarrea
secretora. Muchas veces el mecanismo es mixto: inva-
sivo y toxignico.

Entre las infecciones gastrointestinales, la Flora normal del tracto


gastrointestinal
diarrea de etiologa infecciosa, tanto si es
debida a una bacteria como a un virus, Las materias fecales del adulto sano contienen gran
tiene una incidencia preponderante. En el cantidad de microorganismos. Esta flora comensal se
localiza principalmente en el colon y parte terminal
presente trabajo se abordan las infecciones del leon. El duodeno y yeyuno contienen escasa flora,
gastrointestinales bacterianas y virales, y el estmago es estril debido al pH. La flora fecal es
con especial atencin al diagnstico y importante para el organismo en la sntesis de determi-
nados nutrientes y ejerce una funcin protectora, ya
tratamiento de la diarrea de etiologa que impide el sobrecrecimiento de otros organismos
infecciosa. patgenos.

FERNANDO PAREDES SALIDO y JUAN JOS ROCA FERNNDEZ


FARMACUTICOS.

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La primera deposicin del recin nacido es estril, Diarrea por Campylobacter


pero desde las primeras horas de vida, el intestino es
invadido por bacterias. La flora fecal del lactante est Campylobacter jejuni es causa frecuente de diarreas, es-
constituida principalmente por bacterias anaerobias pecialmente en climas clidos y en nios menores de 2
grampositivas y, en pequea proporcin, E. coli y Ente- aos. Su mecanismo de accin es invasivo, pero se ha
rococcus faecalis. comprobado la produccin de una toxina termoestable
Las heces del nio y del adulto contienen una flora en algunos casos. La epidemiologa es semejante a la de
muy heterognea en la que los anaerobios constituyen la salmonelosis en muchos aspectos: los brotes epid-
la fraccin predominante, ya sean grampositivos o micos se suelen producir por contaminacin de la le-
gramnegativos: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium, che, agua y alimentos, a partir de un reservorio animal,
Eubacterium y Veillonella. aunque se puede transmitir tambin de persona a per-
A veces, el equilibrio de la flora se altera por la ad- sona. La infeccin se suele producir en el intestino del-
ministracin de antibiticos y sobrecrecimiento o in- gado y, en ocasiones afecta al coln. A veces, se produ-
trusin de algn microorganismo patgeno que da lu- ce bacteriemia. Es frecuente un episodio agudo de dia-
gar a una disbacteriosis que puede ocasionar problemas rrea de pocos das de duracin con escasa afeccin del
digestivos. estado general; otras veces cursa con fiebre alta, escalo-
Los patgenos intestinales capaces de provocar un fros, dolor abdominal, mialgias y diarrea acuosa y san-
sndrome diarreico pueden ser bacterias, virus, hongos, guinolenta, sobre todo en nios.
protozoos y helmintos. Las bacterias solamente son res-
ponsables de un bajo porcentaje de gastroenteritis. Shigellosis
A continuacin revisaremos las caractersticas de las
principales infecciones gastrointestinales bacterianas y Las cuatro especies de Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri,
virales. S. boydii y S. sonnei estn implicadas en la produccin
de la diarrea llamada disentera bacilar. La shigellosis
afecta a nios de entre 6 y 10 aos, durante los meses
Infecciones gastrointestinales bacterianas clidos y causa epidemias en comunidades cerradas. La
transmisin es siempre de persona a persona, a travs
Salmonelosis del agua, alimentos y fomites. La cantidad de microor-
ganismos que deben ser ingeridos es muy pequea, pe-
Desde el punto de vista clnico, se pueden distinguir ro este escaso nmero de bacterias se multiplica rpida-
dos grupos segn la patologa que ocasionan: las sal- mente en el intestino delgado y, en unas 12 horas, al-
monelas entricas (Salmonella enterica serotipo canza altas concentraciones. Rara vez penetran ms all
Enteritidis, Typhimurium, Choleraesuis) que dan lugar a de la submucosa, por lo que la bacteriemia es excep-
cuadros de gastroenteritis, y las salmonelas tficas (Sal- cional. El cuadro clnico se caracteriza por: fiebre, do-
monella enterica serotipo Typhi y con menos frecuencia, lor abdominal de tipo clico y escasa deshidratacin.
los serotipos paratyphi A, paratyphi B y paratyphi C), que La diarrea por S. sonnei es autolimitada, de 1-2 semanas
ocasionan cuadros febriles spticos y, a veces, diarrea. de duracin y, a veces, es asintomtica.
Salmonella enterica es la causa ms frecuente de diarrea
infecciosa en todo el mundo, responsable del 10-50% Diarrea por Escherichia coli
de todas las diarreas bacterianas. Los animales y, sobre
todo, las aves constituyen el reservorio ms importante Algunas cepas de E. coli, denominadas enteropatgenas,
del microorganismo. son capaces de producir cuadros diarreicos por coloni-
Se transmite al hombre a partir del agua y mltiples zacin del intestino delgado, pero no poseen poder in-
alimentos, sobre todo huevos de aves contaminados, vasivo ni producen toxinas. Se considerara una disbac-
mariscos y carne de animales infectados o en contacto teriosis. Su accin consiste en una destruccin de las
con estos microorganismos. La causa desencadenante microvellosidades y adherencia de las bacterias a la su-
de la diarrea es la invasin de la mucosa del intestino perficie luminar lesionada. Son causas de enteritis epi-
delgado, con la consiguiente lesin del epitelio, junto dmica en la poblacin infantil.
con la produccin de una enterotoxina. Otras cepas de E. coli, las enteroinvasivas, pueden pe-
Se caracteriza por un perodo de incubacin de 12- netrar en las clulas epiteliales del intestino, de forma
48 horas, diarrea de 2-6 das de duracin con 8-15 de- semejante a como lo hace Shigella, que produce un
posiciones abundantes y ftidas, ms o menos acuosas, cuadro clnico similar a la disentera bacilar.
nuseas, vmitos, fiebre con escalofros, anorexia, aste- La capacidad de produccin de toxinas por cepas de
nia, cefaleas, dolores abdominales difusos y, en raras E. coli, las enterotoxignicas, dan lugar a una diarrea de
ocasiones, deshidratacin con hipotensin y shock que tipo colrico por activacin de la adenilciclasa y secre-
puede provocar una insuficiencia renal aguda. cin de fluidos con prdida de aguas y electrolitos. La

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tpica diarrea del turista o viajero est causada princi- ble, calambres musculares, shock hipovolmico y acido-
palmente por estas cepas, as como la diarrea del trpi- sis metablica. Si no es tratado adecuadamente, el pa-
co y la enteritis del lactante. ciente puede fallecer en pocas horas o desarrollar insu-
En los ltimos aos se han descrito otras cepas de E. ficiencia renal por necrosis tubular aguda.
coli, las llamadas enterohemorrgicas, que son produc- Vibrio parahaemolitycus es un microorganismo halfilo
toras de colitis hemorrgica, o diarrea sanguinolenta que con frecuencia se encuentra en el agua del mar,
con ausencia de fiebre. Estas cepas pertenecen al seroti- depositado en los fondos marinos durante el invierno.
po O 157:H7. Por encima de los 14 C abandona el sedimento y pa-
rasita el zooplancton, de donde es ingerido por peces y
Diarrea por Yersinia mariscos. La diarrea aguda se debe a la ingestin de
pescados y mariscos crudos o pocos cocinados. Es pro-
Su incidencia es del 1% de las diarreas bacterianas. Se pia de pases en los que se incluyen como alimento el
encuentra en numerosos alimentos, sobre todo en pro- pescado crudo, como es el caso de Japn. La sintoma-
ductos crnicos, leche y derivados. Los serotipos O3 y tologa incluye: calambres abdominales, nuseas, vmi-
O9 son los ms abundantes. Una vez ingerida, invade tos, cefaleas y fiebre.
el epitelio intestinal y produce dolor abdominal, fiebre
y, a veces, diarrea lquida mucopurulenta. En las infec- Diarrea por Staphylococcus aureus
ciones graves, el cuadro clnico puede imitar una di-
sentera bacilar, una diarrea acuosa y sanguinolenta de S. aureus causa diarrea aguda, acuosa, no complicada
breve duracin, o bien, una apendicitis aguda. como consecuencia de la ingestin de una enterotoxi-
na producida en mayonesas y cremas. Tambin se ha
implicado en la diarrea postantibitica.

S. aureus causa diarrea Diarrea por Plesiomonas


aguda, acuosa, no
Se encuentra en el agua y algunos animales. No se co-
complicada como noce la va de contagio y el mecanismo de accin no
consecuencia de la est aclarado. Parece que tiene capacidad invasiva y en-
terotoxignica.
ingestin de una
enterotoxina producida Diarrea por Clostridium difficile
en mayonesas y cremas
C. difficile elabora dos tipos de toxinas: verotoxina y ci-
totoxina. La primera de ellas se asocia con la produc-
cin de enterocolitis o colitis seudomembranosa pro-
vocada por la administracin de antimicrobianos.
Diarrea por Aeromonas El cuadro clnico aparece en pacientes hospitalizados
con diversas patologas, comienza de forma aguda con
Aeromonas hydrophila ha sido asociada con cuadros dia- dolor abdominal, fiebre y diarrea sanguinolenta, y pue-
rreicos, tanto en nios como en adultos. de agravarse si no se trata.
Su mecanismo de accin puede ser txico e invasivo.
Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre y dolor ab- Otras diarreas bacterianas
dominal, aunque la infeccin puede ser asintomtica. En
individuos comprometidos, es capaz de dar lugar a com- Mycobacterium tuberculosis origina una diarrea de tipo
plicaciones graves, sobre todo de origen extraintestinal. crnico.
Bacillus cereus da lugar a toxiinfeccin alimentaria con
Diarrea por Vibrio diarrea acuosa, principalmente por consumo de arroz.
Clostridium perfringens produce enteritis necrosante. C.
Vibrio cholerae es el agente causal del clera, enferme- botulinum es el agente causal de la diarrea acuosa del
dad diarreica aguda. La diarrea se debe a una enteroto- botulismo, cuando se ingiere neurotoxinas en carnes
xina elaborada por la bacteria despus de haber coloni- y conservas.
zado el intestino delgado. La infeccin puede dar lugar Seudomonas aeruginosa pueden causar diarrea como
a portadores asintomticos, cuadros leves de diarrea, o consecuencia de disbacteriosis.
bien, el cuadro clsico de comienzo agudo, con diarrea
acuosa profusa, escaso dolor abdominal y ausencia de En la tabla 1 se muestra la informacin relativa a bro-
fiebre. En los casos graves puede provocar voz inaudi- tes de gastroenteritis bacteriana.

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Tabla 1. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis bacteriana

AGENTE CAUSAL EDAD DE SNTOMAS PERODO DE DURACIN DE MODO DE


LOS PACIENTES INCUBACIN LA ENFERMEDAD TRANSMISIN
VMITO FEBRE DIARREA
Salmonella Todos Ocasional Frecuente Suelta, acuosa, 8-48 horas 3-5 das Alimentos, agua
con sangre persona a persona
Campylobacter Todos Variable Variable Puede ser 3-5 das 1-4 das Alimentos, agua,
disentrica < 10 das animales domsticos,
fecal-oral
Shigella Todos Ocasional Frecuente Puede ser 1-7 das 4-7 das Alimentos, agua,
disentrica persona a persona,
fecal-oral
Escherichia coli Adultos Ocasional Variable Acuosa o muy 12-72 horas 3-5 das Alimentos, agua,
enteroinvasivo Jvenes acuosa persona a persona,
nios fecal-oral
Escherichia coli <10 aos Frecuente Poco frecuente Primero acuosa 3-5 das 7-10 das Alimentos, agua,
enterohemorrgico (50%) y luego con (1-12 das) persona a persona,
sangre fecal-oral
Yersinia Todos Ocasional Frecuente Mucoide, 2-7 das 1 da- Alimentos, agua,
ocasionalmente 3 semanas persona a persona,
con sangre (promedio fecal-oral,
9 das) animales domsticos
Vibrio cholerae Todos Frecuente Variable Puede ser muy 9-72 horas 3-4 das Fecal-oral, alimentos,
profusa y acuosa agua
Bacilus cereus y Todos Frecuente Poco Poco 1-6 horas < 24 horas Alimentos
Staphylococcus frecuente importante
aureu

Infecciones gastrointestinales virales demostrar que los anticuerpos frente al virus Norwalk
aumentan poco durante la infancia, para incrementar-
Los virus son responsables del 70% de las diarreas in- se en la adolescencia y edad adulta, de manera que, en
fecciosas. La diarrea viral es invasiva, no inflamatoria y la dcada de los cincuenta, alrededor del 50% presen-
cursa de forma autolimitada, excepto en individuos in- tan anticuerpos.
munocomprometidos. El virus Norwalk se considera como la causa ms
importante de brotes epidmicos de gastroenteritis no
Rotavirus bacterianas que se presentan en escuelas, hospitales,
geritricos y medio familiar, y que afectan a adultos,
Es el ms importante productor de gastroenteritis y de escolares, nios y personas de edad avanzada. De he-
epidemias nosocomiales y se transmite por va oral, cho, recientemente a un crucero britnico se le han
fundamentalmente. Los virus invaden el epitelio intes- cerrado las puertas de Grecia, Italia y Espaa, al llevar
tinal y producen un efecto citoptico, que se manifiesta a bordo pasajeros infectados por este virus, altamente
por una intensa diarrea de duracin variable, acompa- contagioso.
ada de nuseas, vmitos y, bastantes veces, fiebres, lin- Los virus del grupo Norwalk son infecciones muy
focitosis y deshidratacin grave. difundidas, benignas y autolimitadas, que aparecen
durante todo el ao, y especialmente en otoo e in-
Adenovirus vierno. Se transmiten por va oral-fecal, a partir de
una fuente comn, como el agua, alimentos y baos.
Es tambin muy frecuente en infecciones intestinales. Producen gastroenteritis y se caracterizan por un pe-
La diarrea suele tener mayor incidencia en meses cli- rodo de incubacin de 24 horas, seguido de cefalgia,
dos y pases con clima tropical. Suele ser autolimitada y nuseas, vmitos y diarreas (se observa un predomi-
asintomtica, salvo en individuos inmunodeprimidos. nio de los vmitos en nios y de diarreas en adultos).
Afectan al intestino delgado, en el que se observa un
Virus del grupo Norwalk acortamiento y ensanchamiento de las vellosidades in-
testinales.
A partir de las heces de brotes de diarrea, se ha aislado En la tabla 2 se detalla la informacin relativa a bro-
este tipo de virus. El empleo de RIA ha permitido tes de gastroenteritis viral.

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Tabla 2. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis viral

AGENTE CAUSAL EDAD DE LOS SNTOMAS PERODO DE DURACIN DE MODO DE


PACIENTES INCUBACIN LA ENFERMEDAD TRANSMISIN
VMITO FIEBRE
Adenovirus entrico Nios pequeos Frecuentes Frecuente 7-8 das 8-12 das Nosocomial
Fecal-oral, alimentos,
agua, persona a persona
Virus Norwalk Nios mayores Frecuentes Poco frecuente 18-48 horas 12-48 horas Aire, nosocomial,
y adultos o moderada fecal-oral
Rotavirus Lactantes y nios Frecuentes Frecuente 1-3 das 5-7 das Agua, persona a persona,
Grupo A que empiezan fecal-oral
a andar
Rotavirus Nios y adultos Variables Poco frecuente 56 horas 3-7 das Agua, persona a persona,
Grupo B fecal-oral
Rotavirus Lactantes, nios, No No 28-48 horas 3-7 das Fecal-oral
Grupo C adultos

Diarrea por protozoos breve y con escasa sintomatologa intestinal, nuseas,


vmitos y, en ocasiones, fiebre. En los pacientes inmu-
Giardia lamblia presenta una alta frecuencia en guarder- nodeprimidos tiende a cronificarse y puede ocasionar
as e instituciones cerradas, en las que da lugar a brotes diarrea secretora, con o sin absorcin, de muy graves
epidmicos, as como en homosexuales. La infeccin consecuencias.
se transmite por el agua y alimentos, o de persona a Isospora belli y Blastocystis hominis son los causantes de
persona. En las formas agudas se manifiesta el llamado procesos diarreicos en pacientes inmunodeprimidos
sndrome duodenal entrico, caracterizado por dia- con enfermedades graves y enfermos de sida.
rrea acuosa de aparicin sbita, explosiva y maloliente,
con heces amarillentas de aspecto espumoso. El proce- Diagnstico
so se resuelve de forma espontnea en 1-4 semanas, o
bien, pasa a una fase crnica con accesos intermitentes Ante la sospecha de un proceso entrico infeccioso, los
sintomticos. antecedentes epidemiolgicos, los sntomas y el pero-
Cryptosporidium parvum ha adquirido un gran auge do de incubacin van a ayudar a hacer un diagnstico
debido a la aparicin e incremento de las enfermeda- presuntivo. Si la causa responsable es una toxina, en-
des inmunosupresoras. Origina diarrea como conse- tonces no se manifiesta fiebre o es mnima; si el agente
cuencia de la ingestin de ooquistes a partir del agua y etiolgico es un microorganismo que se ha multiplica-
alimentos contaminados, o por contagio persona a per- do en el intestino, el perodo de incubacin es mayor y
sona. En nuestro medio, afecta principalmente a nios aparece fiebre.
menores de 3 aos asistentes a guarderas y a enfermos Desde el punto de vista clnico, es muy difcil cono-
de sida. Es frecuente la presencia de portadores sanos. cer la etiologa de un proceso diarreico, aunque se
El cuadro diarreico suele ser autolimitado, de duracin puede llegar a sospechar la relacin con un determina-
do microorganismo.
El diagnstico microbiolgico se realiza a partir de
las heces, aunque se pueden emplear otras muestras co-
mo exudado rectal, jugo gstrico, sangre y bilis.
Desde el punto de vista
clnico, es muy difcil Examen en fresco de heces
conocer la etiologa de
Se utiliza slo para determinacin de parsitos intesti-
un proceso diarreico, nales. Pueden utilizarse dos tcnicas:
aunque se puede llegar
Tcnica directa. Se realiza a partir de heces recin emi-
a sospechar la relacin
tidas con el objetivo de observar las formas vegetati-
con un determinado vas de protozoos.
microorganismo Tcnica de concentracin de Ritchie. Sirve para detectar
quistes de protozoos o huevos de helmintos y, en al-
gunos casos, larvas.

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Microbiologa

Tratamiento de la diarrea de etiologa infecciosa


El tratamiento de la diarrea de se produce una prdida de lquido aminoglucsidos y tetraciclina.
etiologa infecciosa comprende isotnico. Si el mecanismo es inva- El clera precisa tratamiento con
medidas sintomticas y de reposi- sivo, se pierden tambin protenas, tetraciclina.
cin hidroelectrolticas. Hay que por lo que es necesario el aporte En la salmonelosis y shigellosis se
evitar siempre los frmacos que de agua, electrolitos y protenas. recomienda el uso de ciprofloxa-
inhiban la motilidad intestinal. En Los antimicrobianos estn indi- cina.
la diarrea moderada, es suficiente la cados en procesos graves, en indi- En la criptosporidiasis se utiliza
reposicin hdrica basada en bebi- viduos con edades extremas y tam- espiramicina y furazolidona con
das no alcohlicas, como caldo y bin en los que presentan enfer- bastante xito.
zumos de frutas, as como la limo- medades subyacentes importantes. En la giardiasis se emplea metro-
nada alcalina. Si la diarrea es grave, En otros pacientes, el nico efecto nidazol.
hay que hacer reposicin hdrica que se consigue es prolongar el En las diarreas virales no se
urgente por va oral o parenteral. cuadro diarreico. Las pautas a deben emplear antibiticos. Se
Cuando la diarrea es producida seguir son las siguientes: administra una solucin hidra-
por un mecanismo enterotxico, la tante equilibrada en sales orgni-
reposicin hidroelectroltica es la En la diarrea por Campylobacter se cas y se suprime la alimentacin
clave del tratamiento debido a que suele administrar eritromicina, o lctea durante 24-48 horas.

Examen de heces tras tincin Tcnicas de serotipificacin

Mediante la tincin de Gram, se pueden apreciar las Se emplean para la caracterizacin de Salmonella, Shige-
bacterias grampositivas y gramnegativas y la presencia lla, Yersinia y Vibrio cholerae. No se emplean para las ce-
de levaduras y leucocitos. Aunque la informacin ob- pas de Escherichia coli enteropatgeno, ya que no existe
tenida es limitada, en algunas ocasiones se detecta una correlacin entre el serotipo y la patogenicidad.
colonizacin por Staphylococcus o Candida, en pacientes
sometidos a una intensa antibioterapia, y la presencia Tcnicas de deteccin de toxinas
de Campylobacter y Vibrio.
La tincin de Ziehl-Neelsen se utiliza para identificar Se emplean para deteccin de la toxina de Clostridium
Mycobacterium tuberculosis en procesos tuberculosos in- difficile mediante una reaccin de ltex. La tcnica del
testinales. asa ileal aislada de conejo, perro o ratn, es la empleada
La tincin de cido alcohol resistencia modificada y para detectar cepas enterotoxignicas de Escherichia coli.
la de fluorescencia son de gran inters para el diagns-
tico de Cryptosporidium. Tcnicas de invasividad
La tincin de hematoxilina frrica se emplea en el
estudio de algunos protozoos. El test de Sereny demuestra la capacidad de cepas de
Escherichia coli enteroinvasivas para infectar la conjunti-
Tcnicas serolgicas va de cobaya.

Son de escaso inters por su poca especificidad. Se em- Tcnicas de hibridacin del ADN
plean para la demostracin de los anticuerpos en suero
frente a Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno, Se utilizan para el reconocimiento de Shigella y otros
Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, algunos virus y patgenos.
protozoos.
Bibliografa general
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