HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: Rodrigo Ismael Almeida Cazares

Edad: 67 aos
Fecha de nacimiento: 01 de Abril de 1950
Estado civil: Casado
Ocupacin: le ayuda a su esposa a administrar un local de comida.
Nacionalidad: Ecuatoriana
Direccin: Hiedras y Granados, Torres Santorini.
Telfono de casa: 222454
Celular: 0983743150
Persona que lo refiri: Unidad de Agudos
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada: Martha Mndez
(esposa), Hiedras y Granados; 0987063423

II. MOTIVO DE CONSULTA

Rodrigo es un hombre de 67 aos que se encuentra casado 37 aos, trabaja

ayudando a su esposa en un local de comida rpida, hace una semana ingresa a la
unidad de agudos por descompensacin sin ningn factor desencadenante
especifico; Rodrigo presenta delirios de catstrofes frente a cualquiera actividad
cotidiana, insomnio, disminucin del apetito y retraimiento con su esposa.

III. TRANSCRIPCIN DE LA ENTREVISTA CLNICA

T: Buenas tardes, bienvenido, pasa por favor, toma asiento.

P: Buenas tardes.
T: Antes de empezar me gustara presentarme mi nombre es Edison
Arciniega, Daniela Padilla, soy psicloga, y soy la persona que te
acompaar durante este proceso. Quiero decirte que toda la informacin
que me proporciones estar bajo normas de confidencialidad, por lo tanto,

25
sintete libre y cmodo de expresar lo que gustes. Por otro lado, la
duracin de cada sesin ser aproximadamente de 45 min a 1 hora. Ahora,
te hago entrega del consentimiento informado que recoge todo lo que te
acabo de mencionar, por favor lelo y si ests de acuerdo frmalo por favor.
P: Tal vez debera dejar que mis abogados revisen este documento, pero se ve
bastante simple. Lo firmar, pero quiero una copia.
T: Por supuesto. Quisiera empezar pidindote que me cuentes un poco de
ti: cmo te llamas, cuntos aos tienes?
P: Me llamo Rodrigo y tengo 67 aos.
T: Podras contarme un poco sobre tu familia?
P: vivo con mi esposa y cuando nos casamos ella tena un local de comida y yo
trabajo con ella, antes de esto viva con mi mam nunca conoc a mi padre tengo 2
hermanos el uno falleci hace unos aos y del otro no volv a saber nada supe que
andaba muy enfermo los 2 tenan esquizofrenia
T: Cuntame acerca de por qu ests aqu?
P: Estoy aqu porque mi esposa me trajo porque dice que todo el tiempo pienso que
algo malo me a pasar ero no entiende que algo malo nos va a pasar.
T: Hablando de tu niez, cmo fue?
P: en la escuela nunca tuve muchos amigos me gustaba mucho estar solo, siempre
tuve muy bajas notas porque nunca me gusto estudiar y entenda muy poco lo que
decan mis profesores.
T: Ahora, en qu ocupas tu tiempo?
Actualmente le ayudo a mi esposa en su local de comida, antes de esto nunca pude
tener un trabajo estable porque siempre me despedan y me costaba mucho
relacionarme con gente y senta que algo malo iba a pasar.
T: Por qu piensas que va a pasar algo malo?
P: Porque yo s que pronto va a haber un terremoto donde va a morir mucha gente
y por eso tengo mucho miedo.
T: Qu te hace pensar eso?
P: Porque yo puedo ver las cosas que pueden pasar por ejemplo yo abecs salgo y
s que si cruzo la calle el bus me va a tropellar entonces mejor me quedo en mi
casa.
T: Cmo es la relacin que tienes con tu esposa?
P: Ella contantemente se enoja con migo porque dice q soy un exagerado que no va
a pasar nada malo si salgo en la calle y si le intento ayudar en la cocina y

25
ltimamente ha existido varias discusiones por que no cree que va a ver un
terremoto y todos vamos a morir.
T: Qu piensas tu cuando tu esposa no te cree?
P: Me siento mal porque cree q estoy loco y no confa en mi palabra y es la nica
persona que est a mi lado y debera confiar en lo que yo le digo.
T:Cmo describiras tu personalidad ahora?
P: Bueno a m no me gusta estar con la gente prefiero estar solo no me gusta
arreglarme mucho casi siempre tengo mucho miedo por las cosas malas que veo
que pueden pasar, abecs me dan ganas de moverme mucho sin ningn motivo y
otras veces me siento demasiado cansado y no quiero hacer nada.
T: Necesito entender ms sobre ti, sobre tu vida, lo que te preocupa. Por
ejemplo, me podras hablar sobre tus hbitos: de sueo, de comida,
consumes drogas, alcohol?
P: bueno ltimamente he tenido muchos problemas del sueo pues tengo miedo que
el terremoto pase en la noche y no alcance a despertarme y no alcance a salir por
otro lado en el ltimo mes ya no he tenido mucho apetito y solo como una vez al da
y generalmente cada fin de semana me voy a consumir alcohol pero mi esposa
ltimamente ya no me deja.
T: Ha hablado de esto con tu esposa?
P: Si he hablado y tambin se ha dado cuenta que como menos y no puedo dormir
se encuentra muy preocupada y cree que estoy loco.
T: Dira usted que absolutamente toda situacin que suceda puede ser
mala?
P: la verdad es que nunca puedo hacer nada porque siempre que voy hacer algo s
que va a pasar algo malo por ejemplo cuando estamos en el restaurante con mi
esposa y yo quiero ayudarle en la cocina me doy cuenta que todo el restaurante se
va incendiar y todos vamos a morir.
T: Por lo que me ha contado entiendo que usted asegura que cualquier
cosa que haga ocurrir una catstrofe. Es correcto eso?
P: S es correcto.
T: Cmo han sido tus anteriores encuentros con doctores y terapeutas?
P: La verdad es que no me gusta mucho hablar, pero la verdad he tenido que estar
con psiclogos psiquiatras y terapeutas en varias ocasiones sin embargo no me
gusta.

25
T: Ahora pasaremos a hacerte una serie de pruebas para tener una idea
ms concreta y general de ti, a nivel fsico y mental. No son pruebas para
incriminarte ni mucho menos, son evaluaciones simpleste explicar de
que se tratan.

IV. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A) Fecha de inicio y duracin del problema.

Rodrigo en su infancia presento un bajo rendimiento

acadmico donde reprob varias materias, existi una
significativa dificultad con las matemticas, y en la escuela
siempre fue un nio tmido, le costaba preguntar cosas a su
maestra en clase y tena muy pocos amigos.

En su adolescencia reprob 2 aos del colegio y no continuo

con estudios universitarios debido a que se le dificultaba
mucho estudiar, su sintomatologa des adaptativa se empez
a hacer relevante a los 25 aos, desde ese momento fue
empeorando la situacin. A los 37 aos Rodrigo fue
diagnosticado con esquizofrenia y suministrado Risperidona
Citalopram y Lormetazepam debido a que presentaba varias
alucinaciones acerca que desastres que sucedern en
cualquier momento, lo cual lo empez a limitar a realizar
cualquier actividad cotidiana como cruzar la calle o dormir sin
miedo a que algo suceda.

Rodrigo ha presentado alteraciones en el lbulo temporal del

rea lmbica relacionado a un exceso de actividad
dopaminrgica en diferentes reas del cerebro, esto tiene

25
 como consecuencia que existan creencias anormales y
conducta des adaptativa.

En la actualidad Rodrigo presenta empeoramiento e

inestabilidad con su cuadro sintomatolgico, motivo por el
cual se encuentra en total reposo, ya que se encuentra en un
estado caracterizado por estupor, autismo, mutismo,
negativismo extremo llegando al oposicionismo, hipertona,
rigidez, espasticidad, temblor, disminucin de las respuestas
a estmulos dolorosos, falta de parpadeo, pupilas fijas y
miticas y catalepsia o flexibilidad crea. Existen episodios de
agitacin psicomotriz, logorrea, lenguaje verbigerante,
incoherente, ecolalia y ecopraxia ocasional.

Existen rasgos como el aislamiento, el deterioro del aseo

personal y las alucinaciones que influyen en la prevalencia de
la esquizofrenia, Rodrigo desde su infancia presento estos
aspectos en su vida y con el tiempo fue creciendo.

B) Factores precipitantes.

Rodrigo desde pequeo se ha desenvuelto en un estatus

socioeconmico bajo, con pocas comodidades, nunca tuvo
hijos y vive nicamente con su esposa en un departamento
humilde de un solo cuarto, la esposa no cuenta con
suficientes recursos econmicos para sustentar el tratamiento
y medicacin de Rodrigo, motivo por el cual pidi apoyo a los
primos de Rodrigo.

El principal factor precipitante es que Rodrigo presenta ideas

delirantes de vigilancia, interpretaciones delirantes de
catstrofes en cualquier situacin, insomnio pertinaz,
disminucin del apetito, retraimiento familiar, estado de
estupor, autismo, mutismo, negativismo extremo, hipertona,
rigidez, espasticidad, temblor, disminucin de las respuestas

25
 a estmulos dolorosos, falta de parpadeo, pupilas fijas,
catalepsia, episodios de agitacin psicomotriz, lo gorrea,
lenguaje verbigerante, incoherente, ecolalia y ecopraxia
ocasional.

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

Rodrigo empez a presentar conductas des adaptativas desde

los 25 aos caracterizadas por el retraimiento social y
descuido del aseo personal, se cas a los 30 aos y desde
este momento su esposa Martha asegura que la
sintomatologa fue agravndose poco a poco, y su
comportamiento cada vez era ms raro provocando
desestabilizacin y deterioro en sus relaciones sociales,
especialmente con su esposa, a los 37 aos fue diagnosticado
esquizofrenia debido a que presentaba alucinaciones de
vigilancia y control y todo el tiempo pensaba que en cualquier
momento iba a suceder una catstrofe, a partir de este
momento Rodrigo fue suministrado medicamentos para
controlar la psicosis lo cual causo un gran impacto econmico
para su esposa ya que no contaba con suficientes recursos
debido a que Rodrigo no poda trabajar independientemente
en otro negocio a causa de su problema.

V. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES

1) Historia prenatal. El desarrollo prenatal de

Rodrigo fue normal, a excepcin de que existi
una alteracin en el encfalo. El periodo de
embarazo fue normal, sin embargo, no fue un
embarazo deseado. Rodrigo naci con un peso
de 5 libras y una estatura de 30 centmetros, y
el parto fue normal.

25
2) Desarrollo psicomotriz. Rodrigo en su infancia
tiene un desarrollo psicomotriz normal, sin
embargo desde los 2 aos presentaba en
ocasiones inquietud motora y en otras ocasiones
se quedaba completamente quieto por horas, sin
embargo existi un correcto desarrollo en la
coordinacin vasomotora, adems del rea
motora fina y gruesa.

3) Desenvolvimiento escolar. Rodrigo termino

el colegio con el mnimo promedio para aprobar,
desde el preescolar su rendimiento acadmico
fue muy bajo y presentaba aislamiento y
retraimiento con sus compaeros.

4) Adolescencia. En la adolescencia Rodrigo tenia

escasas relaciones sociales y nunca tuvo un
fuerte vnculo afectivo con su familia, nunca
tuvo una relacin amorosa y se aislaba de
eventos sociales, presentaba conductas de
aislamiento.

5) Adultez. En su adultez Rodrigo presento un

descuido por su aseo personal que cada vez fue
aumentando poco a poco, nunca pudo tener un
trabajo estable motivo por el cual cuando se
cas empez a trabajar como ayudante de su
esposa en un local de comida, no mantena
ningn grupo social con iguales y no se
mostraba indiferente frente a su futuro, su
conducta se caracteriza por creer todo el tiempo
que va a suceder alguna catstrofe.

25
 6) Historia psicosexual: Rodrigo no presento
curiosidad ni inters en el mbito sexual hasta
que se cas, sin embargo antes de esto nunca
presto inters en tener una familia en el futuro.

B) Personales Patolgicos

1) Historia mdica. Rodrigo desde su ltimo

internamiento empeoro notoriamente su
sintomatologa y se encuentra en cama todo el
tiempo, el acepta estar en supervisin aunque
continua con miedo excesivo a que suceda un
accidente o catstrofe inesperado. Presenta un
incremento de aislamiento con las personas del
centro y ha empeorado sus hbitos de
alimentacin y sueo, tiene poca conciencia de
enfermedad.

2) Tratamiento Psiquitrico Actual:

1) Risperidona 9 mg/da (antipsictico).

2) Biperideno 2 mg/da (anticolinrgico).
3) Venlafaxina retard 150 mg/da (antidepresivo).
4) Citalopram 20 mg/da (antidepresivo).
5) Lormetazepam 1 mg al acostarse (ansioltico).

3) Otros desrdenes patolgicos.

Rodrigo fue diagnosticado con esquizofrenia a

sus 37 aos y empez su tratamiento basado
en ansiolticos, anti depresivos y anti

25
 psicticos presenta un cuadro espordico de
migraas y sufre de gastritis aguda.

VI. HISTORIA FAMILIAR

Actualmente el paciente vive con su esposa la cual tiene un local de comida rpida

desde que se casaron, ellos mantienen un matrimonio muy estable, existe mucha

comunicacin entre ellos, trabajan juntos y velan por el bienestar de los dos

sacando a su negocio adelante.

Rodrigo antes de contraer matrimonio viva con su madre menciona que ella fue

madre y padre debido a que a su padre nunca lo conoci, entonces fue su madre

quien llevaba las riendas del hogar y cuidaba de sus hermanos y de l. Menciona

tambin que exista muy buena relacin con su madre ya que era ella la que

siempre lo apoyaba en todo. El paciente tiene dos hermanos que fueron

diagnosticados con esquizofrenia, debido a esta grave enfermedad uno de sus

hermanos falleci hace dos aos aproximadamente, con sus otros hermanos no

mantiene ningn tipo de comunicacin debido a que el hizo su vida muy aparte pero

le han contado de que se encuentra muy enfermo y que su esquizofrenia ha

aumentado significativamente hasta lograr un deterioro en sus capacidades. Cuanta

tambin que sus cuatro abuelos han fallecido y actualmente su madre se encuentra

delicada de salud debido a una bronconeumona que est pasando.

VII. ANLISIS DE PRUEBAS PSICOLGICAS Y NEUROPSICOLGICAS.

Escalas para medir sntomas psicticos
Prueba Justificacin Puntuacin Conclusin
La escala de Esta prueba tiene Escala positiva: 7 Los resultados de esta prueba nos
sndromes positivo como objetivo tems, (mnima arrojan datos importantes para
y negativo, PANSS principal evaluar el puntuacin = 7, corroborar nuestra hiptesis ya
mxima que se puede evidenciar que los
sndrome
puntuacin = 49) sntomas positivos y negativos
esquizofrnico desde Total: 40 estn afectando la vida del

25
 un punto de vista paciente. De igual manera se
dimensional que son Escala negativa: puede decir que la esquizofrenia
permite determinar 7 tems, (mnima que presenta el paciente es una
puntuacin = 7, esquizofrenia elevada.
la gravedad de los
mxima
sntomas positivos y puntuacin = 49)
negativos del Total: 45
paciente, por otro
lado nos permite Escala de
medir el sndrome psicopatologa
desde un punto de general:16 tems,
(mnima
vista categorial que
puntuacin = 16,
nos permite clasificar mxima
a la esquizofrenia en puntuacin = 112)
positivo negativo o Total: 105
mixto.
TOTAL: 190

*PANSS Total puntuacin

mnima = 30, mxima =
210

Esta escala nos Numero de tems: Los sntomas positivos son los
permite obtener la 18 rasgos que aparecen nuevos o
valoracin de la Sntomas positivos: aadidos en el individuo a causa
del trastorno con los resultados
respuesta al 9
arrojados en esta escala se puede
tratamiento Sntomas decir que son intensos y van
farmacolgico en negativos: 20 empeorando a causa del grave
pacientes psicticos, Total en escala trastorno que padece la persona
al igual que nos de evaluacin e (alucinaciones, pensamiento
permite obtener el intensidad de desorganizado, delirios,
diagnstico y sntomas agitacin).
Escala breve de clasificacin positivos y
sindromica del negativos: Los sntomas negativos son
sntomas
aquellos que nos indican el grado
psiquitricos cuadro. Sntomas
de empeoramiento que sufre la
( BPRS) Tambin permite positivos: 9 persona en cuanto a la
obtener la intenso / personalidad, lo que se puede
clasificacin de la significativo. inferir con los resultados de la
sintomatologa Sntomas escala que el paciente tiene un
positiva o negativa. negativos: 20- empeoramiento en cuando al
intensos / estado anmico y las relaciones
personales que son causadas por
significativo.
el trastorno (falta de inters o
iniciativa, retraimiento social,
apata, falta de respuesta
emocional).

Instrumento Sntomas La evaluacin confirma la

complementario para negativos: existencia de sntomas negativos
Escala para evaluar la gravedad Efecto embotado: que pueden denotar una
evaluacin de esquizofrenia bastante avanzada.
de la sintomatologa 19
sntomas positivos positiva y negativa Alogia: 6
(SANS) y sntomas Los sntomas positivos afectan al
de pacientes con Abulia-apata: 19

25
 esquizofrenia u otro Anhedonia- paciente de tal manera que sus
trastorno psictico y insociabilidad: 25 habilidades se van deteriorando
respuesta al Atencin: 9 poco a poco. Con los resultados
obtenidos por el paciente
tratamiento. Sntomas
podemos inferir que los sntomas
La SANS evala positivos: positivos y negativos en el
sntomas negativos Alucinaciones: 15 paciente estn bien desarrollados
en cinco categoras: Delirios:25 y hace que el haya perdido
Embotamiento Conducta algunas de sus capacidades.
efectivo, abulia- extravagante o
empata, anhedonia- extraa: 30
ausencia de Desorden del
sociabilidad y pensamiento: 19
negativos (SAPS)
deterioro de la
atencin. Total de en
La SAPS evala escala de
sntomas evaluacin de
positivos0020en sntomas
cuatro categoras: negativos:
Alucinaciones, 78/100
delirios, conducta
extravagante Total
o de en
extraa y desorden escala de
del pensamientoevaluacin de
formal. sntomas
positivos: 89/150
Evaluaciones de dominios neurocognitivos
Dominio Descripcin Evaluacin Resultado

Memoria Memoria declarativa Se evala la Trata que el paciente poco a poco

verbal: memoria vaya recuperando informacin
declarativa verbal sobre los acontecimientos o
Este tipo de memoria del paciente experiencias personales
es aquella la cual atreves de tareas importantes, que a causa del
guarda el de recuperacin de trastorno se han ido perdiendo.
conocimiento y las informacin
expectativas de cada importante. Y con el entrenamiento de la
persona. memoria el paciente no tendr
dificultad para retener
indicaciones necesarias,
actividades de su diario vivir,
conversaciones con amigos o
personas cercanas a l. A su vez
este tipo de tratamiento ayudara
significativamente para la
Memoria episdica Se evala la recuperacin del paciente.
memoria episdica
Este tipo de memoria del paciente
es aquella en donde atreves de tres
cada sujeto guarda tipos de tareas:
informacin sobre las tareas de
experiencias recuperacin,
personales. tareas de recuerdo
libre y tarea de

25
 recuerdo sealo. Lo
que le va a ayudar
al paciente a poder
recordar
informacin
necesaria para su
tratamiento.

Memoria semntica: Se solicita

explcitamente la
Este tipo de memoria evocacin de
est vinculada recuerdos de
directamente con los
hechos.
conceptos.
Memoria
autobiogrfica
(recuerdos de
episodios
personales o de
personas.
Aprendizaje
implcito (de
procedimientos,
aprendizaje
inconsciente de
habilidades).

Funcin ejecutiva Memoria de trabajo: Se puede evaluar Presenta un esfuerzo grande al

haciendo trabajar al momento de planificar o
Este tipo de memoria paciente con una encontrar soluciones a los
tiene la funcin de problemas.
lista de nmeros o
retener la
que el paciente a
informacin durante Se puede evidenciar una leve
un tiempo que puede su vez repita una afectacin en cuanto a la
ser breve y serie de nmeros o memoria del trabajo del paciente,
manipularla. palabras, que le es capaz de retener la mayor
ayudara cantidad de nmeros.
principalmente a
que vaya Se evidencia una mayor
afectacin al momento de
fortaleciendo la
retomar una tarea que ya lo haba
capacidad para empezado el paciente tiene
retener dificultad severa para poder
informacin. continuar con una tarea.

Se puede evidenciar un dficit en

situaciones que requieren de la
capacidad de organizar,
Flexibilidad mental: Se evala
monitorear y controlar la propia
realizando conducta.
Representa la ejercicios al
capacidad para paciente en donde Se queja de una mayor fatiga
combinar dos tareas
tenga que ir provocada por el esfuerzo
o reglas de
alternando entre adicional necesario para
respuesta.
nmeros y letras o organizarse, planificarse y tomar
decisiones.
a su vez puede
involucrarse en

25
 procesos
matemticos como
suma y luego el
resultado de la
suma o resta.

Planificacin Se evala a travs

de ejercicios en
donde le paciente
se ve invo9lucrado
a planificar o
pensar una mejor
idea para describir,
armar o encontrar
la salida en caso de
un laberinto.

Toma de decisiones Se evala a travs

de ejercicios o
Proceso mediante el tareas en donde el
cual una persona paciente se ve
tiene la capacidad
involucrado a
para elegir entre los
o ms opciones la tomas una decisin
que sea mejor o la o a escoger el ms
cual tenga el mayor conveniente.
beneficio.

Lenguaje Gramtica y sintaxis: Se evala a travs Existe dificultad para poder

de pruebas de conminarse con el paciente ya
Este tipo de lenguaje nombres, los que l no capta las ordenes y a su
se puede evidenciar vez su leguaje es desorganizado y
errores que tenga
mediante el uso u en ciertos momentos incoherente.
el paciente en
omisin incorrecta de
artculos y verbos. cuanto a la fluidez Se puede evidenciar un
determina la empobrecimiento en cuanto al
frecuencia de los discurso y en momentos el
mismos. paciente tiene mucha dificultad
para comunicarse.

Se puede evidenciar que el

paciente tiene graves
Lenguaje receptivo: Se evala a travs alteraciones semnticas y tiene
de acciones o una sintaxis pobre.
Este tipo de actividades segn
lenguajes est rdenes verbales. La fluidez no se da, no hay una
asociado a la continuidad en el discurso, se dan
comprensin. muchas perturbaciones o pausas
embarazosas, no hay un
acompaamiento, una vez

25
 Lenguaje expresivo: Se evala a travs concluida la frase, concluye el
de ejercicios en tema y la conversacin, teniendo
Nombres donde el paciente que hacer uso de frases
confrontados, fluidez, interrogativas para continuar o
necesita idntica
semntica y fontica. comentar sobre otro tema, que
objetos, imgenes concluye cuando contesta, en
e identificar muchas ocasiones con
categoras. monoslabos.

Pruebas de Neuro-imagen
Prueba Justificacin Resultados Imagen

Resonancia La resonancia - Sndrome

Magntica magntica es una prefrontal
prueba que nos dorsolateral (dficits
permite hacer un ejecutivos): crtex
acercamiento a las prefrontal
bases dorsolateral,
neuroanatmicas y caudado
funcionales del (dorsolateral), globo
paciente. A su vez plido (dorsomedial
nos permite lateral), tlamo
determinar las reas (ventral anterior y
que se encentran medial dorsal).
lesionadas debido a -Sndrome
la enfermedad que orbitofrontal
est pasando el (alteraciones de la
paciente. personalidad):
crtex orbital
lateral, caudado
(ventromedial),
globo plido
(dorsomedial
medial), tlamo
(ventral anterior y
medial dorsal).
-Sndrome cingulado
anterior (inhibicin):
crtex anterior
cingulado, ncleo

25
 accumbens, globo
plido
(rostrolateral),
tlamo (medial
dorsal).
Anlisis de sangre Se utiliza para Los resultados de
determinar los estos anlisis
medicamentos arrojaron que el
paciente fue tratado
usados por el
con risperidona 4,5
paciente al ingresar a mg/ da es te es un
la unidad de salud medicamente
mental. psictico de
segunda generacin
utilizado para
reducir los sntomas
esquizofrnicos, al
igual que
citolopram es un
medicamente
antidepresivo e
inhibidor, y por
ltimo el paciente
consuma
lormetazepam 1
mg al acostarse que
es un ansioltico de
accin corta.
PET La tomografa por Mediante el PET
emisin de pudimos darnos
positrones (PET) cuenta que los
utiliza pequeas pacientes que
cantidades de sufren de
materiales esquizofrenia se
radioactivos demostr
llamados disminucin del
radiosondas, una metabolismo de la
cmara especial y glucosa en la regin
una computadora prefrontal
para ayudar a
evaluar las funciones
de sus rganos y
tejidos.

TEC La induccin de una Como resultado de

crisis convulsiva esta tcnica es
(ataque) con fines evidente tenemos
teraputicos que el paciente
mediante la tiene una mejora
administracin de un global de los
estmulo elctrico sntomas
(terapia esquizofrnicos.
electroconvulsiva o

25
 TEC) sigue siendo
una opcin de
tratamiento habitual
para las personas
con esquizofrenia.

VIII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripcin General

1. Apariencia general: La apariencia del paciente

durante la evaluacin y exploracin se pudo notar que el
paciente pasaba por un progreso de empeoramiento de su
enfermedad, es por eso que fue llevado a la unidad de agudos. A
causa de su empeoramiento el paciente presentaba dificultades
en su funcionamiento, caracterizado por la presencia de ideas
delirantes de vigilancia y control. Tambin se poda notar con
facilidad que el paciente pasaba por un problema de insomnio ya
que se vea cansado, a su vez presentaba
2. Conducta y actividad motora: A la semana de
ingreso se produjo un cambio clnico en el paciente presentado
un estado caracterizado por estupor, autismo, mutismo,
negatismo extremo llegando al oposicionismo, hipertona,
rigidez, espasticidad, temblor, disminucin de la respuesta a
estmulos dolorosos; estos cambios fueron establecidos en 24h.
3. Actitud hacia el examinador: El paciente se
encontraba muy descompensado en cuando a sus capacidades,
evitaba el contacto visual, y en algunos momentos de la
entrevista el paciente no responda las preguntas y trataba de
evadir los temas, estaba totalmente perdido con la realidad
(psicosis), sufra alucinaciones, delirios (creencias falsas),
responda las preguntas con pensamientos anormales.
Se notaba durante la sesin de diagnstico que el paciente
presentaba sintomatologa de ndole depresiva, consistente en
estado de nimo deprimido y sentimientos de incapacidad y
minusvala.

B) Lenguaje: En cuando al lenguaje del paciente era totalmente

incoherente con ideas delirantes de vigilancia y control a su vez
presentaba ideas delirantes catastrficas relacionadas con
acontecimientos cotidianos. Su tono de voz no era la adecuada
ya que exista momentos en que el paciente gritaba o hablada
demasiado bajo y eso impeda que se le pueda escuchar. En

25
 general el paciente presentaba un lenguaje desorganizado y
empobrecido.

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor: presentaba bajo autoestima, sintomatologa

depresiva y sentimientos de incapacidad y minusvala, a su vez
presentaba un retraimiento familiar.
2. Afecto: Se observa que el paciente se encuentra
temeroso, incrdulo, alerta y tenso.

D) Alteraciones perceptivas

1. Alucinaciones o ilusiones: Se apreciaba actividad

alucinatoria de tipo auditivo. Son cuando la persona
escucha dentro de su cabeza una voz que le habla. Este
tipo de alucinaciones son caractersticas de los
esquizofrnicos debido que la persona se queja de no
poder pensar ni actuar con libertad. En ocasiones estas
voces les insultan y les dan rdenes y es entonces
cuando la propia conducta de la persona puede estar
determinada por lo que le digan esas voces. Hay
alguien que me habla y se dedica a comentar todo lo
que hago, a veces me da incluso rdenes de lo que
debo hacer, me roba lo que pienso y me siento como
una marioneta que no controla lo que hace.

2. Despersonalizacin y des realizacin: No se

evidencian signos de despersonalizacin o des
realizacin dado que el paciente no manifiesta sentirse
separado de su propia experiencia, ni tampoco
desconoce el entorno que lo rodea.
.
1. Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento
Se puede evidenciar que el pensamiento del paciente en
ocasiones se desorganiza, se pierde la capacidad de asociar
ideas y stas cambian de un tema a otro sin conexin. Cuando
sta prdida es grave y el contenido es incoherente lo
denominamos desorganizacin del pensamiento
En cuanto al curso del pensamiento en el paciente este se ve
alterado debido a que se puede evidenciar que es
desorganizado con intrusiones y fugas, al paciente se le
dificulta mantener el flujo normal del pensamiento, aun as sus
ideas son coherentes con el delirio.

25
2. Contenido del pensamiento
El paciente presenta ideas delirante de vigilia y control,
interpretaciones delirantes catastrficas de acontecimiento
cotidianos. Este tipo de ideas estn caracterizadas porque la
persona cree que hay alguien o algo que lo est siguiendo o
vigilando. En casa me espan con cmaras, cuando voy por la
calle noto que alguien me sigue....

1. Orientacin
1. Tiempo y lugar. El paciente se orienta en el tiempo y
espacio. Reconoce perfectame en el lugar que se encuentra.
2. Persona: La persona sabe quin es y puede reconocer
en el contexto en donde se desarrolla.

2. Memoria

3. Control de impulsos
En cuanto al comportamiento, el paciente puede abandonar su
aseo personal, puede aislarse de sus familiares y amigos al
perder la motivacin y la energa, tener un sentimiento de
vaco e incluso presentar conductas extravagantes o no
adecuadas que pueden ser influenciadas por lo que le dicen
sus alucinaciones y por el contenido de sus delirios.

4. Juicio crtico
Social: Al paciente probablemente se le dificultar tomar
decisiones en un ambiente social. Las acciones que lleve a
cabo estarn en funcin del delirio, por lo cual en muchos
casos su reaccin ser inapropiada.
Pruebas: Si el terapeuta le pidiera al paciente que asista
a una reunin familiar, este probablemente pasara la velada
muy alerta, sospechando de todo el mundo, interpretando
inapropiadamente las intenciones del resto. Existe incluso la
posibilidad de que, ante un estmulo determinado, el
consultante reaccione de forma agresiva, ya sea de manera
verbal o fsica.

5. Insight

6. Confiabilidad
El discurso del paciente es pobre y perseverante su
discurso se centra en ideas paranoides no estructuradas a
temas de perjuicio, dao, envenenamiento, as como de
aspecto nihilista.

25
 Existe un lenguaje verbigerante respecto a determinados
temas parafrenizados crnicos.

IX. EVALUACIN MULTIAXIAL ( Codificacin en base al DSM-V)

Eje I
- 295.90 Esquizofrenia, de inicio agudo; Catatona asociada a esquizofrenia
(293.89).

- Coexistencia de sintomatologa de ndole depresiva, consistente en estado

de nimo deprimido y sentimientos de incapacidad personal y minusvala.

- Estado psictico residual

Eje II
Z03.2 (No existe diagnstico de Trastornos de Personalidad)

Eje III
- Ninguno

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Elementos por los que se valida la Elementos por los que se

Trastorno
hiptesis
- Presencia de delirios
-Presencia de alucinaciones
-Discurso desorganizado
-Disgregacin o incoherencia frecuente
Trastorno -Comportamiento desorganizado o
catatnico
psictico breve
Trastorno -Sntomas duran un mes mnimo.
delirante
- Las alucinaciones, si existen y estn
relacionadas con el tema delirante.
-Aparte del impacto del delirio(s) o sus
descarta la hiptesis
- El discurso es pobre y
perseverante, centrado en
ideas paranoides no
estructuradas a tema de
perjuicio, dao,
envenenamiento, as como de
aspecto nihilista.
- El lenguaje verbigerante se
da solo frente a determinados
temas parafrenizados
crnicos, es decir, slo
cuando se topa el tema de la
alucinacin especfica y no se
presenta de forma continua e
como en el trastorno psictico
breve.
- El funcionamiento se ve
alterado y el comportamiento
es desorganizado o
catatnico, por lo que se
descarta la hiptesis (en el
trastorno delirante el

25
 ramificaciones, el funcionamiento no est
muy alterado y el comportamiento no es
manifiestamente extravagante o extrao.
-Si se han producido episodios manacos o
depresivos mayores, han sido breves en
comparacin con la duracin de los
perodos delirantes.
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej.,
disgregacin o incoherencia
Trastorno
frecuente).
Esquizofreniforme
4. Comportamiento muy desorganizado o
catatnico.
A. Un perodo ininterrumpido de
enfermedad durante el cual existe un
episodio mayor del estado de nimo
(manaco o depresivo mayor) concurrente
Trastorno con el Criterio A de esquizofrenia.
Essquizoafectivo
B. Delirios o alucinaciones durante dos o
ms semanas en ausencia de un episodio
mayor del estado de nimo (manaco o
depresivo) durante todo el curso de la
enfermedad.
comportamiento no se ve
alterado)
-Se ha cumplido el Criterio A
de esquizofrenia.
-La esquizofrenia catatnica
se caracteriza por presentar
sintomatologa positiva, como
la presente en el caso
(Delirios, alucinaciones,
lenguaje desorganizado).
-En el trastorno
esquizofreniforme predomina
la sintomatologa negativa
(expresin emotiva
disminuida o abulia, no
presentes en el caso)
-Los sntomas que cumplen
los criterios de un episodio
mayor del estado de nimo
NO estn presentes durante
la mayor parte de la duracin
total de las fases activa y
residual de la enfermedad.
25
 A. El cuadro clnico est dominado por tres -El trastorno no tiene
(o ms) de los sntomas consecuencia fisiolgica
siguientes: directa con otra afeccin
1. Estupor (es decir, ausencia de actividad mdica a partir de la
psicomotora; no relacionado activamente
historia clnica, la
con el entorno).
2. Catalepsia (es decir, induccin pasiva exploracin fsica
de una postura mantenida contra la o las pruebas de
gravedad). laboratorio
3. Flexibilidad crea (es decir, resistencia
leve y constante al cambio de postura -El trastorno no tiene
dirigida por el examinador). origen orgnico, est
4. Mutismo (es decir, respuesta verbal asociado a otra
ausente o escasa [Nota: no aplicable si enfermedad mental
existe afasia establecida]). (esquizofrenia).
Catatona 5. Negativismo (es decir, oposicin o
asociada a otra ausencia de respuesta a instrucciones o
afeccin mdica o estmulos externos).
de origen 6. Adopcin de una postura (es decir,
orgnico mantenimiento espontneo y activo de
una postura contra la gravedad).
7. Manierismo (es decir, caricatura
extraa, circunstancial de acciones
normales).
8. Estereotipia (es decir, movimientos
repetitivos, anormalmente frecuentes, no
dirigidos a un objetivo).
9. Agitacin, no influida por estmulos
externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia (es decir, imitacin del habla
de otra
12. Ecopraxia (es decir, imitacin de los movimientos
de otra
persona).

-Generalmente los pacientes han estado -no se registra hipertermia

expuestos a un antagonista de la (>38,0 C al menos en dos
dopamina durante las 72 horas anteriores ocasiones, medida en la
a la aparicin de los sntomas. boca), es decir no hay
Sndrome
-La rigidez generalizada, descrita como aumento de temperatura
Neurolptico
rigidez crea (tubo de plomo) corporal, por lo que se
Maligno (SNM)
descara el diagnstico de
ste sndrome.

ESQUIZOFRENIA A. El cuadro clnico est dominado por tres DIAGNSTICO ELEGIDO

CATATNICA O (o ms) de los sntomas
CATATONA siguientes:
1. Estupor (es decir, ausencia de actividad
ASOCIADA A OTRO
psicomotora; no interactuar activamente
TRASTORNO con el entorno).
MENTAL 2. Catalepsia (es decir., induccin pasiva
de una postura mantenida contra la
gravedad).
3. Flexibilidad crea (es decir, resistencia
leve y constante al cambio de postura
dirigida por el examinador).
4. Mutismo (es decir, respuesta verbal

25
 ausente o escasa [excluir si hay afasia
confirmada]).
5. Negativismo (es decir, oposicin o
ausencia de respuesta a instrucciones o
estmulos externos).
6. Adopcin de una postura (es decir,
mantenimiento espontneo y activo de
una postura contra la gravedad).
7. Manierismo (es decir, caricatura
extraa, circunstancial de acciones
normales).
8. Estereotipia (es decir, movimientos
repetitivos, anormalmente frecuentes, no
dirigidos hacia un objetivo).
9. Agitacin, no influida por estmulos
externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia (es decir, imitacin del habla
de otra persona.
12. Ecopraxia (es decir, imitacin de los
movimientos de otra persona).

Se concluye, dada la correspondencia de los criterios del DMS-V con el caso, que el
diagnstico de Esquizofrenia Catatnica o Esquizofrenia asociada a otro trastorno
mental es el que ms se ajusta al paciente.

XI. PRONSTICO

En la evolucin clnica destaca la falta de tolerancia frente al tratamiento, puesto que

la insercin de risperidona, biperidona y venlafaxina retard ocasionaron serias
alteraciones motoras en el paciente, tales como estupor, autismo, mutismo, negativismo
extremo llegando al oposicionismo, hipertona, rigidez, espasticidad, temblor,
disminucin de las respuestas a estmulos dolorosos, falta de parpadeo, pupilas fijas y
miticas y catalepsia o flexibilidad crea. Este estado se fue alternando con episodios de
agitacin psicomotriz, logorrea, lenguaje verbigerante, incoherente, ecolalia y ecopraxia
ocasional por lo que el paciente ha tenido que permanecer en cama.

Sera recomendable intentar seguir el tratamiento con risperidona e introducir

diazepam, que es un antipsictico por excelencia. Si el tratamiento es exitoso es
probable que el paciente en das posteriores presente una leve mejora clnica del estado
mental, llegando a alternar momentos de mayor conexin con el entorno, tanto visual
como realizando contestaciones coherentes y ajustadas, verbalizando palabras
espontneas. Asimismo, se podr observar una disminucin de la rigidez muscular y
oposicionismo, reapareciendo en cierto grado el reflejo de parpadeo y la respuesta a
estmulos dolorosos, as como disminuyendo la flexibilidad crea.

La utilizacin en estos casos de terapia electroconvulsiva (TEC) debe ser de primera

eleccin, no slo por la magnitud clnica, sino por las complicaciones mdicas asociadas
y la imposibilidad, en muchos casos, del tratamiento con psicofrmacos.
Paulatinamente con las sesiones de TEC, el paciente se hizo ms reactivo al
entorno, teniendo una alimentacin adecuada, desapareciendo las ideas
delirantes antes relatadas e incorporndose a las actividades de la sala con

25
 adecuada tolerancia a los paseos con el personal y familiares recuperando parte
de sus hbitos. Al alta, el paciente se comunicaba espontneamente, con mayor
fluidez y contenido verbal, mostrando inters por todo lo que le rodeaba, as
como con autonoma en el aseo, en el vestir y en la comida.

XII. CONCLUSIONES

El diagnstico de catatona se distingue por la presencia de una serie de sntomas y

signos claves, que en este caso son muy notorios (oposicionismo, hipertona, rigidez,
espasticidad, temblor, disminucin de las respuestas a estmulos dolorosos,etc). Al tratarse
de un paciente afectado de esquizofrenia, la sospecha de que se trate de un episodio de
esquizofrenia catatnica es bastante probable. No obstante, su aparicin a una edad atpica,
a los 67 aos, y sin antecedentes de episodios catatnicos previos oblig a realizar un
diagnstico diferencial exhaustivo, sobre todo dirigido a descartar que presente etiologa
orgnica.

Respecto al diagnstico diferencial, se ha descrito una cierta similitud clnica entre el

sndrome catatnico y el SNM, ya que la rigidez es un signo caracterstico en ambos trastornos,
sin embargo, la hipertermia, caracterstica del SNM, no es descrita en este caso, por lo que ha
sido descartado dicho diagnstico.

As mismo, puede existir una gran similitud con algunos de los trastornos del espectro
psictico por caractersticas como los delirios, alucinaciones y comportamiento
desorganizado; sin embargo, hay que realizar un diagnstico diferencial minucioso, que lleva
a descartar ciertos aspectos, sobre todo en la presencia de sntomas negativos que
presentan algunos trastornos de este espectro y por la presencia continua de sintomatologa
de ndole depresiva, que en este caso solo se dio al inicio.

Una de las mayores conclusiones que se pudo tener frente a este caso es la
efectividad y eficiencia de la TEC en ste tipo de trastornos (episodios catatnicos de origen
esquizofrnico), siendo an ms necesaria esta terapia ante la presencia de complicaciones
mdicas derivadas de la catatona, donde la utilizacin de los psicofrmacos queda limitada.
En el presente caso el uso de la TEC, fue esencial para la mejora tanto de sntomas
psicticos, como motores.

Conclusin del trabajo

La realizacin del presente trabajo ha puesto en juego nuestra habilidad para

llevar los conocimientos tericos a la prctica y sobre todo nuestra capacidad de
indagar e investigar para poder llegar ms all de lo abstrado en los casos.
Mediante la anamnesis, pudimos tambin aprender a relacionar, diferenciar y
reconocer las distintas patologas que muchas veces causan confusin y sobre todo

25
a darnos cuenta la gran responsabilidad que recae sobre nosotros, como fututos
psiclogos de diagnosticar y lograr un tratamiento exitoso.

Referencias

Barrera P, Alvaro. (2006). Los trastornos cognitivos de la esquizofrenia. Revista chilena de neuro-psiquiatra, 44(3),
215-221. Recuperado el 21 de Enero del 2017 de: http://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0717-92272006000300007

LOZANO C., LYDA M., & ACOSTA, ROCO. (2009). ALTERACIONES COGNITIVAS EN LA
ESQUIZOFRENIA. Revista Med, 17(1), 87-94. Recuperado el 21 de Enero del 2017 de:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562009000100013

Pardo, V. (2005). Trastornos cognitivos en la esquizofrenia I. Estudios cognitivos en pacientes

esquizofrnicos: puesta al da. Rev Psiquiatr Urug, 69(1), 71-83. Recuperado el 21 de Enero del
2017 de:

25
http://www.mednet.org.uy/~spu/revista/jun2005/04_edm_02.pdf

Barrera, A. (2006). Los trastornos cognitivos de la esquizofrenia. Revista chilena de neuro-

psiquiatra, 44(3), 215-221. Recuperado el 21 de Enero del 2017: http://www.scielo.cl/scielo.php?
pid=S0717-92272006000300007&scr&

Selma Snchez, Hugo. (2008). Neuropsicologa de la esquizofrenia. Cuadernos de neuropsicologa, 2(2),

79-134. Recuperado el 30 de enero de 2017, de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0718-41232008000200002&lng=pt&tlng=es.

Anexo 1
Caso clnico
Varn de 67 aos de edad, casado, que ingresa en la Unidad de Agudos por
descompensacin. Desde haca aproximadamente una semana, y sin factores
desencadenantes manifiestos, el paciente presentaba un empeoramiento clnico de
su funcionamiento, caracterizado por la presencia de ideas delirantes de vigilancia y
control, interpretaciones delirantes catastrofistas de acontecimientos cotidianos,
insomnio pertinaz, disminucin del apetito y retraimiento familiar. Esta clnica
coexista con sintomatologa de ndole depresiva, consistente en estado de nimo
deprimido y sentimientos de incapacidad personal y minusvala. Diagnosticado de
esquizofrenia desde haca ms de 30 aos, y con antecedentes de diversos ingresos
psiquitricos, siendo el ltimo haca 8 aos. En el inicio de la enfermedad el

25
paciente recibi tratamiento con TEC, no disponiendo de informacin respecto al
estado clnico que motiv dicha terapia.

En seguimiento en la unidad de salud mental de rea, siendo el tratamiento

farmacolgico pautado en el momento del ingreso: risperidona 4,5 mg/da,
citalopram 20 mg/da y lormetazepam 1 mg al acostarse. El funcionamiento habitual
del paciente era propio de un estado psictico residual. En cuanto a los
antecedentes psiquitricos familiares, cabe destacar que sus dos hermanos estaban
diagnosticados de esquizofrenia, uno de ellos fallecido, y no se pudo obtener
informacin clnica respecto a ellos. No existan antecedentes somticos personales
de inters.

Durante los primeros das predominaba un estado de importante retraimiento, con

escaso contacto con el entorno, pero respondiendo a rdenes sencillas. El discurso
era pobre y perseverante, centrado en ideas paranoides no estructuradas a tema de
perjuicio, dao, envenenamiento, as como de aspecto nihilista. Exista un lenguaje
verbigerante respecto a determinados temas parafrenizados crnicos. Se apreciaba
actividad alucinatoria de tipo auditivo. Progresivamente se fue estableciendo un
cuadro de mayor inhibicin psicomotriz, con marcada latencia en las respuestas,
utilizacin de pararrespuestas, as como negativismo a la ingestin de alimentos y a
la movilizacin activa.

Se inici tratamiento con risperidona llegando a 9 mg/da y biperideno 2 mg/da.

Ante la posibilidad de existencia de sintomatologa depresiva, en principio difcil de
diferenciar de sndrome psictico negativo (apata, anhedonia, tristeza...), se aadi
venlafaxina retard 150 mg/da. A la semana del ingreso se produjo un cambio clnico
(establecido en 24 h), presentando un estado caracterizado por estupor, autismo,
mutismo, negativismo extremo llegando al oposicionismo, hipertona, rigidez,
espasticidad, temblor, disminucin de las respuestas a estmulos dolorosos, falta de
parpadeo, pupilas fijas y miticas y catalepsia o flexibilidad crea.

Este estado se fue alternando con episodios de agitacin psicomotriz, logorrea,

lenguaje verbigerante, incoherente, ecolalia y ecopraxia ocasional. A partir de ese
momento el paciente permaneci encamado.

Respecto a las pruebas complementarias realizadas, la TC cerebral fue normal; EEG:

trazado de baja amplitud, beta, de probable origen benzodiacepnico; ECG:
hemibloqueo AS + BIRIHH.

Anexo 2

Imgenes ampliadas

25
 Figura1. Resonancia Magntica

Figura 2. Tomografa por emisin de positrones (PET)

25