Está en la página 1de 1

ANEXO N 05

Formato N1 .-Formato nico Estandarizado de Registro de Pacientes

Red Asistencial : Red Asistencial Tarapoto Fecha : 08/04/2017

Hospital : Hospital II-Tarapoto N Acto Mdico : 4280929

Servicio que Solicita : ( X ) C. EXTERNA ( ) EMERGENCIA ( ) HOSPITAL ( ) OTRO

Ap. y Nombres del Paciente : VASQUEZ TORRES MIGUEL

DNI : 70524660 Autogenerado : 9003181VQTRM008 Edad : 27 aos

Telfono Casa : 0000 Telfono Cel. : 942946255

Domicilio : JR LEGUIA1039

Distrito : JUANJUI Ciudad : JUANJUI

Diagnostico Quirrgico y/o Clnico CIE 10

APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA K35.9

Operaciones Programadas Codigos

APENDICECTOMIA C44950

Exmenes Auxiliares Solicitados

TIENE

Interconsultas Solicitadas

NO

Prioridad Programtica

( X ) 1 Da ( ) 2 Das ( ) 3 - 5 Das ( ) 5 - 10 Dias ( ) +10 Das

Dias Hospitalizacion Post Quirrgica

( ) 1 Da ( X ) 2 Das ( ) 3 Das ( ) 3 - 5 Das ( ) 5 - 10 Das

( ) >10 Das ( ) No Necesita

Prtesis

( X ) No ( ) Si Especifique :

Internamiento Pre-Quirrgico ( X ) 1 Da ( ) 2 Das ( ) 3 Das ( ) No

Preparacion Pre-Quirrgica ( ) Si ( X ) No

Detallar

Medico que Programa :

Firma y Sello (Asistente)

V B Jefe de Servicio V B Jefatura de Acreditacin

Observacion :

Pag. 1 de 1