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Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario Metropolitano, CUM

Facultad de Ciencias Mdicas

Fase I, Segundo Ao

Unidad Didctica de Fisiologa

Dr. Edgar Leonel Carrera Chang

Romboencefaltis por

Listeria Monocytogenes

Caso Clnico # 1

Romboencefaltis por L. Monocytogenes

* Nistagmus (Multidireccional y Bilateral)

El nistagmus fisiolgico es aquel que utiliza el ojo para poder estabilizar una imagen
dentro de la retina durante el movimiento sin embargo el paciente presenta un nistagmus
de carcter adquirido debido a la infeccion bacteriana que va a afectar el sistema
vestibular; el edema creado por la L. Monocytogenes inflama el lbulo
floculonodularhaciendo que el ojo se acomode innecesariamente ya que la imagen
tomada por la retina no es el problema sino que el sistema vestibular del lbulo afectado
genera una retroalimentacin positiva al acomodar de nuevo el ojo; adems el ojo est
inervado por el III, IV y VI pares craneales; al verse comprimidos por el proceso
inflamatorio de la bacteria estos junto con el sistema vestibular estarn acomodando los
ojos una y otra vez.

* Disminucin del reflejo corneal a la izquierda

El reflejo corneal se activa en el ser humano para proteccin del globo ocular; generando
el cierre del prpado si este se ve comprometido por algn agente externo. Normalmente
este reflejo est manipulado por III, V (R1 = Oftalmico) y VII pares craneales, de este
modo al haber una excitacin externa la rama sensitiva del trigmino enva aferencias al
tronco, llegando a las interneuronas y de este modo excitando y enviando eferencias al III
y VII par craneal. El III par craneal controlar la contraccin pupilar mientras que el VII par
craneal controlar la porcin palpebral del musculo orbicular del ojo. En la paciente este
reflejo se ve afectado debido al edema del tronco enceflico generado por la L.
monocytogenes Anatmicamente estos pares craneales emergen del tronco enceflico;
de manera que al verse comprimidos en arco reflejo no ser el correcto. Al ser todos los
pares craneales ipsilaterales, y como la mitad izquierda del tronco enceflico es la ms
comprometida, esto genera que la disminucin sea en el OI.
* Hiperestesia del V par craneal y Dolor trigeminal

En la MRI que se le practic a la paciente, se observa que a nivel de la protuberancia en


su mitad izquierda y cara lateral izquierda se observan ms edematizadas que el lado
contralateral; este edema es causado por la bacteria que alberga la paciente. Al ubicar
anatmicamente el origen aparente del V par craneal este se observa en la cara anterior
del puente; mientras que en su origen real hay 4 ncleos. En este caso la el proceso
inflamatorio del romboencfalo genera la compresin del propio nervio y de los ncleos
pontino y espinal. La compresin del ncleo pontino es el causante de la hiperestesia; ya
que este ncleo es el encargado de la sensacin tctil de la cara. Mientras que la
compresin del ncleo espinal es el causante del dolor trigeminal, este ncleo se
extiende desde el puente hasta la mdula espinal, ya que este se relaciona
principalmente con la percepcin del dolor y temperatura; al igual que muy levemente lo
hace tambin con la sensacin tctil.

* Anestesia del V par e Hipoalgesia de la mitad izquierda de la cara

Debido a la evolucin del cuadro de la paciente, ella desarrolla una anestesia del V par
craneal e hipoalgesia. La anestesia del V par se debe a la evolucin generada por la
inflamacin del romboencfalo por la L. Monocytogenes; el edema genera que el ncleo
del trigmino encargado de la percepcin de la sensibilidad, el ncleo pontino, cambie de
una hiperestesia a una anestesia trigeminal. Mientras que la hipoalgesia se debe tambin
a la evolucin del proceso inflamatorio alterando el ncleo espinal, el cual est encargado
del dolor y temperatura; generando que cambie abruptamente los sntomas de un dolor
trigeminal a una inhibicinparcial de la sensibilidad de la cara en su lado izquierdo. Se ve
ms afectado el lado izquierdo, debido a que la inflamacin a nivel de la protuberancia se
ve ms marcada en su lado izquierdo.

* Vrtigo, Nuseas y Vmitos

Todos estos sntomas se presentan en la paciente debido a la alteracin del tronco


enceflico; generando su afeccin mayor en el odo interno, especficamente en el
sistema vestibular y el cerebelo. El sistema vestibular anatmicamente se encuentra en
la porcin petrosa del temporal, albergando al laberinto membranoso (cclea, conductos
semicirculares, utrculo y sculo); cuando la cabeza empieza a girar, el movimiento es
detectado por los conductos semicirculares que tienen funcin predictiva junto con el
cerebelo (especficamente al lbulo floculonodular y ncleo fastigio), por medio de las
fibras vestbulocerebelosas; de esta manera ajustan el cuerpo y planifican el movimiento
para lograr una progresin suave de un movimiento. Debido al proceso inflamatorio
generado por la L. Monocytogenes todo el sistema vestibular que es inervado por la
porcin vestibular del VIII par craneal se ve afectado generndole el vrtigo al paciente y
como consecuencias al mismo las nuseas y por ende los vmitos

* Paresia facial central derecha y del velo del paladar bilateral


El proceso inflamatorio generado por la L. Monocytogenes afecta de modo directo el VII
par, IX par y X par craneal. Anatmicamente el VII par se encuentra a nivel del surco
bulbopontino; mientras que en el caso de el IX y X par se encuentran a nivel del surco
retroolivar. Estos pares craneales se ven afectados por la compresin generada en el
proceso inflamatorio del romboencfalo. La paresia facial central derecha se explica al
verse comprimido el ncleo motor del nervio facial a nivel del IV ventrculo. Mientras que
la paresia del velo del paladar se debe principalmente a la compresin del ncleo
ambguo (a nivel del bulbo raqudeo); este ncleo es compartido tanto por el IX y X par
craneal.

* Rinolalia

La rinolalia se define como el trastorno de la pronunciacin de sonidos. Este sntoma


aparece debido a la compresin del romboencfalo, causado por el proceso inflamatorio
causado por la bacteria L. Monocytogenes. Desde el punto de vista anatmico el sonido
es emitido por el paso de aire a travs de la glotis, haciendo de este modo vibrar las
cuerdas vocales; adems de esto, existen msculos intrnsecos y extrnsecos en la
laringe, los msculos intrnsecos estn inervados por el X par craneal o neumogstrico. El
origen aparente de este par craneal es en el surco retroolivar. La compresin del tronco
enceflico genera que la porcin inferior del ncleo ambguo, encargado de la funcin
motora del vago, se vea comprometida y de este modo afectan los msculos intrnsecos
de la laringe (cricotiroideo, cricoaritenoideos, tiroaritenoideos, msculos vocales,
aritenoideos oblicuos y transverso), generando de este modo la imposibilidad de
pronunciar sonidos.

* Disfagia

La deglucin fisiolgica est controlada por el IX y X par; la parte de la deglucin


proporcionada por el IX par craneal est dada por el ncleo ambiguo, encargado de la
funcin motora del nervio; mientras que la parte de la deglucin proporcionada por el X
par craneal est dada por el ncleo dorsal del vago. A causa del edema estos ncleos y el
origen aparente de los pares craneales se ven comprometidos y se comprimen. El
glosofarngeo al verse comprimido afecta al msculo estilo-farngeo, msculos farngeos
y palatinos encargados de la deglucin; mientras que el vago al verse comprimido afecta
directamente a la musculatura lisa esofgica. De esta manera se explica el porque de la
dificultad para la deglucin

* Disartria

La disartria presentada por la paciente se debe a que existe una lesin a nivel del
cerebelo y pednculos cerebelosos superior y medio, el proceso inflamatorio por la L.
Monocytogenes afecta directamente la coordinacin del encadenamiento rpido y
ordenado de los movimientos musculares independientes de la laringe, boca y aparato
respiratorio. Esto es causado por la incapacidad para corregir por anticipado la intensidad
de cada sonido sucesivo o su duracin da lugar a una vocalizacin confusa. Desde el
punto de vista anatmico el proceso inflamatorio del romboencfalo compromete la
funcin integral de los pares craneales V (R3=ramo mandibular, movimiento de la
mandbula para vocalizacin), VII (inervacin de los msculos de la mmica,
especialmente el orbicular de la boca y el compresor de los labios), X (inervacin de
msculos intrnsecos de la laringe para afona) y XII (movimiento de la lengua, ayudando
de este modo para la vocalizacin de las palabras; este par emerge a nivel del surco
preolivar)

* Desviacin lingual a la izquierda

Anatmicamente el hipogloso, XII par craneal emerge del surco preolivar del bulbo
raqudeo. En el MRI practicado a la paciente durante el proceso inflamatorio generado por
la bacteria, se muestra que el romboencfalo est inflamado, pero se ve una
predominancia sobre la mitad izquierda. Al ser los pares craneales ipsilaterales hay una
compresin mayor del nervio hipogloso generando la desviacin de la lengua sobre el
lado izquierdo.

* Ligera ataxia en la marcha

Este es un sntoma muy importante para determinar una afeccin a nivel cerebeloso. Esto
se debe a una lesin a nivel de los fascculos espinocerebelosos (estos fascculos entran
al cerebelo por medio de sus pednculos cerebelosos) porque la informacin de
retroalimentacin que percibe el cerebelo procedente de las partes del cuerpo en
movimiento resulta fundamental para que se coordine el cese de su realizacin. En otras
palabras el proceso inflamatorio comprime de tal manera los pednculos cerebelos que
los fascculos espinocerebelosos se ven alterados y le generan ataxia en la marcha a la
paciente.

* Dismetra e Hipotona del hemicuerpo izquierdo

La dismetra e hipotona del hemicuerpo izquierdo se debe a la alteracin de 2


constituyentes importantes para el SNC; la va corticorrubroespinal y el cerebelo. La va
extrapiramidal est compuesta por el fascculo corticorrbrico, la porcin magnocelular
del ncleo rojo y el fascculo rubroespinal. La porcin magnocelular del ncleo rojo (a
nivel del mesencfalo) posee una representacin somatogrfica de todos los msculos
del cuerpo. Esta va en general junto con la piramidal terminan en la las interneuronas y
motoneuronas que controlan los msculos ms distales de las extremidades. Mientras
que el cerebelo espinal (cereblo vestibular y cerebrocerebelo) se encuentra constituido
por el vrmix y las porciones intermedias de los lbulos. La corteza motora y el ncleo
rojo, que le marcan al cerebelo el plan secuencial de movimientos; luego la porcin
magnocelular del ncleo rojo de donde se origina el haz rubroespinal se une al haz
corticoespinal para inervar la parte ms lateral de las motoneuronas, de este modo
generar movimientos suaves y coordinados de los msculos agonistas en las
extremidades distales para la ejecucin de movimientos intencionados rpidos y bien
diseados. Durante el proceso inflamatorio producido por la L. Monocytognes comprime
la porcin magnocelular del ncleo rojo, el vrmix los lbulos del cerebelo y las fibras
reticulocerebelosas (estas llegan a las reas cerebelosas en la lnea media), generando
as una dismetra e hipotona del hemicuerpo izquierdo, en este caso el ncleo afectado
de la va extrapiramidal es el derecho ya que el fascculo rubroespinal cruza hacia el lado
opuesto en la base del tronco enceflico.

* Aesterognosia Izquierda

La esterognosia es un mtodo clnico en el cual se evala la porcin del rea de


reconocimiento de objetos, es decir se evalan las reas 5 y 7; anatmicamente estas se
ubican en el lbulo parietal. La va que lleva la aferencia sobre la informacin captada por
los mecanorreceptores en la mano es la va columna dorsal lemnisco medial. Esta va
transporta impulsos por las columnas dorsales, despus cruzan el bulbo raqudeo por la
desucacin piramidal, llevando esta informacin al tlamo a travs del lemnisco medial.
La aesterognosia es la incapacidad de nombrar el objeto en la mano; durante el
procesoinflamatorio del tronco enceflico la va columna dorsal lemnisco medial se ve
afectada ya que la informacin no puede ser interpretada de manera correcta. Es
nicamente izquierda debido a que las fibras que suben al hemisferio derecho son las
que ms se ven afectadas.

* Cefaleas

Este sntomaes causado por la respuesta inmunitaria que crea el cuerpo ante una
infeccin bacteriana. La cefalea tiene vas comunes con el nervio trigmino, las vas
medulares y el tronco enceflico. Se han demostrado receptores nociceptivos y vas
complejas de transmisin por fibras poco mielinizadas A delta y fibras no mielinizadas
tipo C, para informacin visceral va medular y de estructuras vecinas al encfalo. Las
cefaleas de la paciente se deben al mismo proceso inflamatorio que comprime el ncleo
espinal del trigmino, causando las cefaleas.

* Febril y Deshidratacin leve

El estado febril y la deshidratacin leve se debe a las alteraciones enceflicas o


sustancias txicas que reajustan el centro hipotalmico regulador de la temperatura en
las enfermedades febriles, en este caso la infeccin por L. Monocytogenes. Actan de
manera directa sobre el centro regulador de la temperatura del hipotlamo, las clulas de
la degradacin de agentes externos como linfocitos, macrfagos, etc. producen
interleucina-1 que induce la sntesis de prostaglandinas (E2) que acta sobre el
hipotlamo para producir accin febril. Al entrar en un estado febril el cuerpo por la
sudoracin pierde agua, generando de este modo la deshidratacin leve