CLASE N6: TUBERCULOSIS

UNIDAD IV NEUMOLOGA | MEDICINA INTERNA II | MEDICINA | 2015

DRA. CAROLINA GONZLEZ NAVARRO

Concepto & Epidemiologa

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa transmisible, crnica, de manifestacin pulmonar y extrapulmonar,
endmica y de presencia mundial, adquirida mediante la inhalacin y llegada a la estructura alveolar del pulmn, de gotas que
contienen la bacteria causante de la enfermedad, el bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis. Se puede desarrollar tras la
primoinfeccin con el organismo (a menudo asintomtica),
generar un periodo de latencia (enfermedad inactiva),
pudiendo o no reactivarse en algn momento futuro.

Es probablemente la enfermedad infecciosa ms antigua del

mundo y la ms prevalente. De acuerdo con la OMS, en 2009
se estima que al menos un tercio de la poblacin mundial,
ms de 1.500 millones de individuos, estn infectados por el
bacilo de la TBC, y que cada ao aparecen cerca de 10
millones de nuevos casos de enfermedad con incidencias
muy variables segn pases y continentes. Se calcula que cada
ao mueren por TBC cerca de 2 millones de personas en el
mundo.
Imagen 1. Estimacin de los nuevos casos de tuberculosis en el mundo en el ao 2009.
El dao que produce la enfermedad se expresa por
infeccin, morbilidad y muerte. El 90% de los casos afecta a los pases ms pobres, concentrndose el 80% slo en 22 pases.
Afecta con mayor fuerza entonces, a los grupos sociales ms pobres y a los individuos ms vulnerables, pero sin dejar de lado
a personas en edad laboral. Es causa de sufrimiento humano, individual y social.

Constituye actualmente una Emergencia Sanitaria Mundial para la Organizacin Mundial de la Salud, y urge a los pases
miembros adoptar las medidas necesarias para disminuir el dao, controlarla y si es posible, eliminarla como Problema de
Salud Pblica. Es por lo tanto, responsabilidad del Estado lograr su control y eliminacin. La lucha contra la TBC se ha
coordinado a escala mundial a travs la Unin Internacional contra la Tuberculosis, organizacin que ha prestado servicios
de investigacin, difusin y evaluacin de los programas. En Chile, desde 1973 existe el Programa Nacional para el Control
y la Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET), que se corrige y actualiza ao a ao y est no slo dirigido a mdicos, sino
que a todos los profesionales de la salud, con tareas determinadas, para un correcto enfrentamiento de la enfermedad. El xito
del programa radica en que en nuestro pas se encuentre actualmente en Fase de Eliminacin.

Una de las formas de medir si se aplica el programa en los centros de salud, es evaluar la cantidad de baciloscopas que se
solicitan a los pacientes sintomticos, con lo que se le fija una meta anual al consultorio u institucin sanitaria para pedir una
determinada cantidad del examen, la que entrega un resultado positivo en aproximadamente un 10% de los casos (1 de 10
baciloscopas en pacientes sintomticos, resulta positiva). Cualquier profesional de la salud puede solicitar una baciloscopa, no slo
el mdico.

La tuberculosis es la 2 causa de muerte infecciosa despus del VIH, con el tambin que tiene estrecha relacin. El aumento
de poblacin joven infectada con VIH, genera a su vez en los jvenes, un aumento de la tasa de infeccin de la tuberculosis,
por asociarse sta a estados de inmunodepresin. En este sentido, se estima que los pacientes VIH positivo alcanzan entre un
30 y un 50% del total de pacientes con tuberculosis. El VIH tambin ha generado un aumento en la primoinfeccin (tener el

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primer contacto con Mycobacterium tuberculosis) y un aumento en la resistencia a multidrogas; adems es el mayor factor de
riesgo para la reactivacin de la enfermedad en estado latente.

Etiologa

Se consideran como agentes etiolgicos de la TBC humana a Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, el bacilo de
Calmette-Gurin (BCG) y Mycobacterium tuberculosis; especies que junto a otras, forman un gran complejo denominado
tambin, Mycobacterium tuberculosis. El hbitat natural de las especies del complejo, es el tejido infectado de los seres humanos
y algunos mamferos como, animales de ganado, primates, entre otros. En la mayora de los pases con condiciones sanitarias
avanzadas, la TBC humana es producida fundamentalmente por M. tuberculosis, y se considera el agente etiolgico ms
importante.

Mycobacterium tuberculosis (conocido tambin como el Bacilo de Koch) es un bacilo inmvil, aerobio estricto y no esporulado.
Como las restantes especies del gnero Mycobacterium, posee una pared celular muy rica en lpidos (cidos miclicos, 40% de
su peso total), lo que reduce notablemente su permeabilidad y dificulta su tincin.

La pared confiere a la micobacteria unas propiedades biolgicas caractersticas. Por un lado, puede requerir el calentamiento
de la clula hasta casi los 100 C para permitir que el colorante penetre en ella. Una vez conseguida la tincin, la descoloracin
puede resultar igualmente difcil, incluso con una solucin cido-alcohlica. Este es el fundamento de la tincin de Ziehl-
Neelsen y de otras variantes de tincin con fluorocromos (auramina). Tambin le confiere mayor resistencia a algunos agentes
qumicos (desinfectantes) y a determinados antibiticos, as como propiedades hidrofbicas. Adems, algunos de los
constituyentes lipdicos de la pared desempean un papel muy importante en la patogenicidad de la micobacteria (persistencia
intracelular). Por otro lado, destaca su velocidad de crecimiento en medios de cultivo slidos, que es mucho ms lenta que la
de otras bacterias (su tiempo de divisin es de unas 18 h), y tarda varias semanas en dar colonias visibles en medios
convencionales.

Son varias las caractersticas del bacilo de Koch importantes para entender su patogenicidad: es un parsito estricto, aerobio,
sensible a la luz, posee muchos antgenos, es intracelular, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta
multiplicacin. El dao que produce depende principalmente de la respuesta del husped. El reservorio de la enfermedad es
la poblacin humana infectada y las condiciones socioeconmicas poblacionales influyen en la contagiosidad: la pobreza,
asociada a hacinamiento en lugares desprovistos de luz y aireacin, facilita la transmisin de la enfermedad.

Patogenia & Historia Natural

Historia Natural de la Tuberculosis La primoinfeccin o contagio del bacilo, es a travs de la

Tuberculoso bacilfero: inhalacin de bacilos por parte de inhalacin de pequeas gotas aerosolizadas de 2-3 m que
contacto virgen (primoinfeccin)
Inflamacin pulmonar inespecfica
contienen la bacteria (gotas de Pflggey) y que luego se
Fagocitosis de bacilos por macrfagos alveolares y transporte a depositan en los alvolos. Slo el 10% de los casos, desarrollan
ganglios hiliares la enfermedad como tal, lo que depender principalmente del
Bacilemia: siembras orgnicas post primarias estado de salud del paciente. Con inmunidad indemne, el
Enfermedad: primoinfeccin, complejo primario,
diseminacin secundaria,
organismo es capaz de encapsular la bacteria en un complejo
reactivacin endgena, reinfeccin exgena granulomatoso de macrfagos denominado Foco de Ghon, lo
Tabla 1. Historia Natural de la TBC, resumen. que permite mantener la infeccin en estado latente (sin

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manifestaciones). El momento exacto de la primoinfeccin es difcil de determinar, puesto que pueden pasar muchos aos hasta que se
haga manifiesta la enfermedad.

Al toser o expectorar, los pacientes con TBC pulmonar activa producen aerosoles contaminantes. Las gotas de secrecin, en el exterior,
pierden una parte de su contenido acuoso por evaporacin y dejan un ncleo con uno o pocos bacilos, que son los verdaderos vehculos de la
transmisin; se dispersan sin dificultad al quedar en suspensin en el aire y ser fcilmente conducidas por la corriente area.

Una vez capturado en el macrfago alveolar, el bacilo se multiplica en su interior, sin ser destruido, siendo necesaria la
activacin de los mecanismos de inmunidad especficos (especialmente por los linfocitos T). Se inicia un proceso inflamatorio
exudativo con acumulacin de macrfagos y monocitos y, posteriormente, la formacin del granuloma especfico. Los bacilos
pueden ser transportados por los macrfagos por va linftica hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis,
pasando a formar el complejo primario o Complejo de Ghon
(combinacin del foco granulomatoso de Ghon, ms la afectacin
linftica).

En el 90% de los casos, la pequea poblacin bacilar del granuloma

crnico acaba por ser destruida previa fibrosis y reabsorcin del
granuloma, en un proceso de aos de evolucin que deja cicatriz en
el pulmn. En un 5% puede originar una enfermedad primaria, en
el caso de que el crecimiento bacilar no sea contenido inicialmente,
para ocasionar cuadros patolgicos de diferente gravedad. El 5% restante de los Imagen 2. Diagrama de la evolucin de la TBC.
infectados puede desarrollar una enfermedad post-primaria durante toda la vida del
paciente, a partir de la reactivacin de focos infecciosos localizados. En cualquier punto, si es que se afectan vasos sanguneos
y dependiendo del contexto del paciente, se puede generar diseminacin hematgena con manifestacin de TBC miliar o
extrapulmonar. El complejo primario progresivo, tras semanas de desarrollo
subclnico, determina sintomatologa general (febrculas, sudoracin, anorexia,
cambio de carcter, baja de peso) y slo cuando la extensin del dao pulmonar
compromete los bronquios, se presentan sntomas respiratorios. La progresin de
la linfoadenitis puede dar lugar a obstruccin bronquial y atelectasia secundaria,
o bien, sembrar bacilos al lumen bronquial con desarrollo de una neumona
caseosa.

En otras palabras, la primo-infeccin y su evolucin a complejo

Imagen 3. Diagrama de flujo de Primoinfeccin (infeccin primaria).
primario es autolimitada, con tendencia a la regresin espontnea y
seguida de un periodo de latencia asintomtico. Este perodo puede
durar meses a aos o eventualmente desarrollarse enfermedad; un 10%
de los infectados se enferma en el curso de su vida. Si la primoinfeccin
genera enfermedad, se denomina TBC Primaria. Pasados 5 aos
despus de la infeccin primaria, toda enfermedad tuberculosa que se
manifiesta se denomina TBC Post-primaria (o secundaria) y ser
secundaria a una reactivacin endgena o exgena (reinfeccin), de la
infeccin latente. Esta representa el 90% de los adultos no-VIH (los VIH
positivo probablemente desarrollen la enfermedad con la primoinfeccin,
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es decir, sin periodo de latencia). La reactivacin endgena puede ser causada por infeccin por VIH, desnutricin, consumo
de alcohol permanente, diabetes, insuficiencia renal y frmacos inmunodepresores. La reinfeccin o reactivacin exgena, es
rara y se da en endemias severas y se da cuando un antiguo infectado toma contacto con un enfermo pulmonar activo, inhala
bacilos y es incapaz de impedir su multiplicacin y progresin.

La primoinfeccin puede abarcar un periodo de 2 a 12 semanas, en que genere un cuadro que simula un resfro comn que
pasa desapercibido, con baciloscopa y PPD negativas. Puede haber un posterior periodo de entre 3 y 24 meses con una
sintomatologa respiratoria inespecfica para la TBC, pero ms florida, y con las pruebas positivas. Luego, puede pasar un
periodo de latencia importante, en que el paciente est totalmente asintomtico hasta la reactivacin, que es cuando comienza
la sintomatologa ms sugerente de la enfermedad (ver imagen 3).

Cabe destacar que no todos los pacientes son bacilferos, (o expectoran), con lo que se hace difcil la toma de baciloscopa, pero tienen la
ventaja de que son menos contagiosos, sin embargo, no es razn para no evitar el contacto prolongado o tomar las medidas de prevencin
correspondientes.

Cuadro Clnico

Se lograron determinar cada una de las etapas de la tuberculosis, ya que no siempre hubo un tratamiento eficaz, con lo que el mdico poda
seguir el proceso de la enfermedad sin una clara mejora de los pacientes. En pases con alta prevalencia afecta a personas jvenes (edad
media < 30 aos), mientras que en los de baja prevalencia afecta a personas mayores. El sexo masculino es predominante. El cuadro puede
ser muy variable, y en algunos casos, con sintomatologa inespecfica e inconstante, aunque puede llegar a ser extremadamente
sugerente de TBC; lo que a su vez, no permite obviar la toma de baciloscopa ni radiografa de trax.

El cuadro clsico consta de tos (50-70%), expectoracin y/o hemoptisis (no siempre
presentes), prdida de peso, fatiga y compromiso del estado general, fiebre de grado
variable y sudoracin nocturna (50%) y dolor torcico con disnea (70%). El examen
fsico es variable, inespecfico y a veces normal, pueden palparse adenopatas,
evidenciarse la baja de peso y auscultarse ruidos variables. El habitual es un curso
lentamente progresivo, caracterizado por perodos de progresin y regresin de la
sintomatologa, persistiendo siempre un cuadro basal de manifestaciones generales y
respiratorias.

La TBC es causa frecuente de hemoptisis pequeas y medianas. Ocasionalmente se observan hemoptisis masivas, que se deben a aneurismas
que se forman dentro de las cavidades (aneurismas de Rasmussen) debido a que la enfermedad afecta la pared arterial. La disnea se presenta
en algunas lesiones avanzadas y puede deberse a trastornos restrictivos por destruccin de parnquima o fibrosis retrctil pleuropulmonar. En
la tuberculosis miliar se observa disnea como efecto de la rigidez pulmonar y del trastorno de difusin por infiltracin difusa, que en las
formas agudas, a veces, precede a la imagen radiogrfica.

Puede haber pacientes asintomticos, sobretodo en infeccin reciente. Recordar que el complejo primario rara vez causa
sntomas y stos pueden confundirse con una infeccin respiratoria banal. El cuadro de tos con expectoracin constituye la
manifestacin ms frecuente y a pesar de su falta de especificidad, se ha constituido en una importante herramienta de
deteccin en el Sistema Nacional de Servicios de Salud, que tiene la norma de efectuar baciloscopas a todo sintomtico
respiratorio, definido como aquel consultante que presenta tos y expectoracin (o hemoptisis) por ms de 2 semanas,
cualquiera sea el motivo de consulta (especialmente si ya se trat, sin xito, con diagnstico de otra enfermedad). La
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expectoracin puede ser mucosa o mucopurulenta; la presencia de sangre es sugerente de TBC y obliga a un diagnstico
diferencial activo y metdico.

Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afectada por la TBC; no obstante, en la mayora de los casos (85%-90%), a
excepcin de los infectados por el HIV, la forma pulmonar es la ms frecuente. Le siguen en orden de frecuencia la pleural,
ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinaria, miliar, sistema nervioso central, peritoneal, etc. En los pacientes HIV
positivos, las formas extrapulmonares y diseminadas representan el 65% de los casos, y slo un 35% son pulmonares aisladas.

Imagen 4. Patogenia y formas clnicas de la tuberculosis.

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Complicaciones. Puede haber, hemoptisis moderada-masiva que puede precisar tratamiento quirrgico urgente (recordar que
la hemoptisis puede acompaar la TBC desde el inicio, por lo que depende de su cuanta la atencin que se le dar). Se pueden
dar tambin, neumotrax, empiema o fstula broncopleural, bronquiectasias y cicatrices retrcitles (en enfermedad de larga
data), e insuficiencia respiratoria crnica (en casos de destruccin extensa del parnquima).

Diagnstico

El diagnstico de tuberculosis es bacteriolgico, mediante el aislamiento del M. tuberculosis por baciloscopa o cultivo de Koch.
Ocasionalmente el diagnstico se efecta a travs de histopatologa caracterstica. Los exmenes radiolgicos y la reaccin
tuberculnica (PPD) slo sugieren el diagnstico.

La bacteriologa de expectoracin o baciloscopa (con tincin de Ziehl Nielsen) es el mtodo bsico de diagnstico
por su facilidad de obtencin y bajo costo, aunque cabe destacar que debe haber un profesional, como un tecnlogo
mdico, certificado, asignado para analizar el examen. Tiene alta especificidad (cercana al 100%) y buena sensibilidad
(66%, se requieren 5.000 a 10.000 bacilos por ml de expectoracin para que sea positiva), sin embargo como se ha
mencionado, no se puede realizar a todos los pacientes (no bacilferos). Una muestra de expectoracin BAAR (+) es
prcticamente diagnstica de tuberculosis, considerada la infrecuencia de micobacterias no tuberculosas en aparato
respiratorio. No ocurre lo mismo con las muestras de otros fluidos biolgicos, por lo que en tuberculosis
extrapulmonar se requiere del cultivo para una confirmacin diagnstica completamente certera.
El cultivo de Koch es el mtodo bacteriolgico ms sensible y permite diagnosticar la enfermedad an en pacientes
que tienen una escasa eliminacin bacilar. Se realiza en un medio slido especial en base a huevo llamado Lowenstein
Jensen. Su principal inconveniente es la lentitud en el desarrollo de las colonias, que habitualmente requiere treinta
a sesenta das de espera.

Est permitido por norma, si el contexto clnico es muy sugerente y si est evaluado por especialista, partir el tratamiento antibitico,
aunque no se haya podido realizar baciloscopa o cultivo; aunque esto se da en casos excepcionales, ya que habitualmente se espera el
resultado de una de las dos pruebas para comenzar.

La radiografa de trax es el primer mtodo diagnstico por imgenes. Las lesiones se encontrarn principalmente
hacia los pices por ser las zonas de mayor ventilacin. Puede dar diversos patrones radiolgicos (infiltrados alveolares
o intersticiales, ndulos pequeos, cavidades de paredes limpias, linfoadenopatas
hiliares, calcificaciones, fibrosis y retracciones localizadas) que en orden de
frecuencia son: 1) opacidades o infiltrados parenquimatosos, la
consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn ; 2) cavitacin,
nica o mltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas, que es el
signo ms evocador de TBC, pero en absoluto exclusivo, y que se debe
a la necrosis caseosa desarrollada al interior del garnuloma y su posterior
vaciamiento a travs de los bronquios, lo que ocasiona diseminaciones
broncgenas; 3) derrame pleural, que tambin se observa en la
primoinfeccin; 4) neumona tuberculosa, similar a la bacteriana pero
con mayor protagonismo del broncograma areo; 5) empiema; 6) Imagen 5. Patrn radiolgico tpico de la TBC asociada a cavitacin.
tuberculoma, y 7) patrn miliar. En las dos primeras formas, el examen
bacteriolgico del esputo o por broncoaspirado es con frecuencia positiva y, por tanto, con capacidad de contagio. La evolucin de
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la TBC del adulto, tras el tratamiento, puede conseguir una normalizacin de la radiografa de trax, pero la tendencia
es hacia la produccin de cicatrices fibrosas que pueden calcificar y a la limitacin al flujo areo.

La Tuberculosis Miliar es una de las manifestaciones ms graves de la TBC, que a veces slo se
diagnostica en la autopsia. Se presenta a cualquier edad, aunque es ms frecuente en jvenes y
VIH positivos. Se da como consecuencia de la erosin de un foco tuberculoso de un vaso sanguneo
y su posterior diseminacin por todo el organismo en forma de pequeos grnulos (granulia miliar).
El cuadro es variable, el sntoma ms frecuente es la fiebre; debe tenerse siempre presente en el
sndrome de fiebre de origen desconocido. Otros sntomas son disnea, tos y afeccin del estado
general. La diseminacin puede expresarse clnicamente slo en los pulmones o slo en las meninges,
pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Para el diagnstico es muy til
el patrn radiolgico (llamado patrn miliar, por similitud con la semilla de mijo), pero debe
intentarse la bsqueda del bacilo en muestras respiratorias de esputo, broncoaspirado, lavado Imagen 6. Tuberculosis Miliar.

broncoalveolar, sangre o LCR.

Existen otros mtodos de estudio en caso de dificultad u otra razn en las que las otras pruebas no son suficientes,
como en un paciente no bacilfero que debut con derrame pleural, en cuyo caso se hara una biopsia pleural, por
ejemplo, para diagnosticar la TBC. Es posible realizar tambin un lavado bronquio-alveolar y una fibrobroncoscopa
para tomar la baciloscopa. Otra prueba es la Medicin de Adenosindeaminasa (ADA), que es una enzima que se
eleva en las cavidades serosas y lquido cerebro-espinal en caso de TBC, planteable, en caso de un valor mayor a 44
U/L.
La prueba de la tuberculina, mide la respuesta de hipersensibilidad celular del organismo a la inyeccin intradrmica
de derivado proteico purificado (PPD), tras lo que se mide una induracin. Si esta mide entre 0-4 mm es no reactor;
entre 5-9 mm, ser un reactor dbil (puede ser por infeccin con TBC, reaccin cruzada, o por reaccin ante la
vacuna); si mide entre 10-14 mm, ser reactor franco (ms probablemente infectados y enfermos por TBC, o tambin
por reaccin cruzada o por vacuna). Y si es >15 mm, sera un reactor intenso, lo que indica infeccin o enfermedad.
La ayuda diagnstica de esta es relativa y no es muy efectiva en lugares donde la tasa de vacunacin es muy alta.

Tenemos que asegurarnos de revisar el resultado de cualquier prueba que solicitemos para el
diagnstico de TBC, en el tiempo que demore, y no ms, en estar listo. En toda ventana de
tiempo que no se est tratando a un paciente con TBC, las probabilidades de contagio
aumentan. El diagnstico y tratamiento de la enfermedad es muy accesible en todos los centros
de salud y en todos los niveles de atencin.

La tuberculosis en todas sus formas y localizaciones corresponde a una Enfermedad de

Notificacin Obligatoria de notificacin diaria. Se realizar la prueba de VIH a todos
pacientes con tuberculosis, previo consentimiento informado. Los menores de 18 aos deben
tener el consentimiento de los padres para realizarse la prueba.

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Tratamiento

Objetivos: disminuir los focos de infeccin, curar al paciente y mejorar su calidad de vida, y cortar la cadena de transmisin
de la enfermedad.

El PROCET ha determinado que el tratamiento sea: Gratuito, para toda persona que pise el pas, independiente de la
nacionalidad, edad, sexo, previsin, etc.; Ambulatorio, en todos los establecimientos de salud del pas; de tratamiento
farmacolgico Normado, y Controlado bajo la estrategia DOTS/TAES (Directly observed treatment short o Tratamiento
Acortado Estrictamente Supervisado), de administracin directamente observada por personal de salud capacitado y, en casos
excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes se encomiende esta responsabilidad.

Todo caso con diagnstico de TBC activa confirmada o sin confirmar, pero con diagnstico de actividad basado en el estudio
clnico, debe ser tratado en forma eficaz y eficiente, segn la categora y severidad de la enfermedad. Los esquemas siempre
deben ser asociaciones de medicamentos, con actividad esterilizante, bactericida y bacteriosttica sobre el Mycobacterium
tuberculosis. El tratamiento debe ser prolongado y completo, segn el nmero de dosis especificado para cada esquema. Toda
dosis de tratamiento debe ser administrada bajo directa observacin del personal de salud.

Asociado: para evitar la seleccin de formas resistentes.

Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparicin de resistencia.
Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa.
Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas

Normalmente el tratamiento se realiza en la Atencin Primaria de lunes a viernes; en una sola toma todos los medicamentos
- lo que se dificulta por la gran cantidad de frmacos que se dan (14) - o idealmente separarlos en grupos y administrarlos cada
20 minutos, todo dentro de una hora, por ejemplo. No se debe exponer a la luz solar, ni la baciloscopa, ni los frmacos, por
su sensibilidad al sol; y aunque parezca obvio, no olvidar anotar correctamente en la Tarjeta de Registro de Tratamiento, la
dosis del da. En la tuberculosis el tratamiento es en base a un cierto nmero de dosis que se deben cumplir, no a tiempo x
de tratamiento.

El tratamiento se divide en dos fases. La primera es la fase inicial o fase diaria intensiva (DD) y tiene como objetivos, el evitar
la muerte del paciente, lograr que deje ser contagioso, evitar la resistencia y fracaso del tratamiento, recuperacin de la
sintomatologa y que retome su vida; consta de 50 dosis (que dura aproximadamente 2 meses, pero recordar que no se cuenta
el tiempo). La segunda fase es la fase de continuacin y consta de dosis trisemanales (DT) (previamente era bisemanal), en
esta, se toman los medicamentos los das lunes, mircoles y viernes, y su principal objetivo es evitar la recada; consta de 48
dosis (4 meses). Los medicamentos utilizados en Chile para el tratamiento de la tuberculosis sensible son: Isoniacida (H),
Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S).

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Esquema Primario de Tratamiento

Tanto los casos nuevos (vrgenes de tratamiento, VT) como los antes tratados (AT) - recadas y tratamientos despus de prdida de seguimiento
(abandonos reingresados) excluyendo los fracasos de tratamiento - con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, con o sin confirmacin
bacteriolgica, recibirn el Esquema Primario de Tratamiento (2HRZE/4H3R3), con 50 dosis HRZE diario (dos meses) y 48 dosis de
HR trisemanal (cuatro meses) con una duracin total de 6 meses. Considerar que los comprimidos de Isoniacida son de 100 mg,
los de Rifampicina de 150 mg, Pirazinamida de 500 mg y los de Etambutol de 200 mg; con lo que la cantidad de comprimidos
se resume a 3, 4, 3 y 4, siendo un total de 14. Este esquema es para un rango de peso entre 40 y 70 kg, para pacientes fuera de este
rango debern ajustarse dosis por kilo de peso.
Frmaco (mg) Fase Diaria Fase Trisemanal
50 Dosis 48 dosis
(2 meses 10 semanas) (4 meses 16 semanas)
Isoniacida 300 600
Rifampicina 600 600
Pirazinamida 1.500
Tabla 2. Esquema Primario de la Tuberculosis.
Etambutol 800
Tabla 2. Esquema Primario de Tratamiento para la Tuberculosis.

ltimamente han aparecido en el mercado, comprimidos con combinaciones fijas de los 4 frmacos, dosis fijas combinadas,
lo que facilita enormemente la adherencia al tratamiento. Sin embargo, estos no deben administrarse a pacientes con dao
heptico previo, insuficiencia renal crnica avanzada o alergia conocida a alguno de los medicamentos del esquema.
Fase Contenido del Comprimido (mg) Nmero de Comprimidos Dosis
Diaria Rifampicina 150 mg, Isoniacida 75 mg, Pirazinamida 4 50 dosis
400 mg y Etambutol 75 mg
Trisemanal Rifampicina 150 mg; Isoniacida 150 mg 4 48 dosis
Tabla 3. Esquema para la administracin de dosis fijas combinadas.

El esquema que se ocupa en los casos fuera del rango de peso 40-70 kg y desde los 15 aos es el siguiente:

Frmacos Dosis Diaria (mg/kg) Dosis Trisemanal (mg/kg) Presentacin Dosis Mxima
Isoniacida 5 (4-6) 10 (8-12) Comprimidos blancos 400 mg diario
ranurados de 100 mg 600 mg Trisemanal
Rifampicina 10 (10-12) 10 (10-12) Cpsulas de 150 mg y 600 mg diario o
jarabe de 100 mg/5ml trisemanal
Pirazinamida 25 (20-30) 35 (30-40) Comprimidos blancos 1.500 diario; 2.500
de 500 mg trisemanal
Etambutol 15 (15-20) 30 (25-35) Comprimidos de 200 1.200 diario; 2.000
mg trisemanal
Estreptomicina 15 (12-18) 15 (12-18) Frascos de 1 g; hecha la 1 g en <50 aos; 500 mg
solucin, inyectar en > 50 aos
inmediato
Tabla 4. Esquema para la administracin de dosis ajustables, fuera de rango de peso 40-70 kg.

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La tabla presenta las Reacciones Adversas Medicamentosas de los frmacos anti-tuberculosis. Son raras (su incidencia total
dentro de las que obligan a la suspensin de alguna droga,
Estreptomicina Reacciones alrgicas, oto y nefrotoxicidad, oscila entre el 2 y el 3%), pero dentro de ellas, la ms
parestesias bucales.
Reacciones alrgicas; toxicidad: polineuritis
frecuente es la hepatotoxicidad. En caso de RAM la conducta
Isoniazida
perifrica y hepatitis. ser suspender todos los medicamentos y referir al mdico
Pirazinamida Artralgias y Gota, hepatitis y reacciones alrgicas. neumlogo de referencia del Nivel Secundario, para que en
Rifampicina Ictericia con o sin otras manifestaciones este nivel se realice el descarte del medicamento causante. El
hepticas; hepatitis y reacciones
inmunolgicas, alrgicas, fiebre y artralgias mdico tratante en el nivel secundario adaptar los esquemas
(estado gripal) o alteraciones hematolgicas. alternativos segn el o los frmacos necesarios de sustituir
Tabla 5. Principales RAM entre los frmacos anti-TBC.
por la RAM. En caso de hepatitis no deber emplearse ms la
Pirazinamida.

Tuberculosis Multidrogorresistente. La Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR) corresponde a aquella que presenta

resistencia simultnea a la Isoniacida y a la Rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos ms eficaces. El diagnstico
de esta condicin se fundamenta en los estudios bacteriolgicos que permitan calificar la susceptibilidad del M. tuberculosis a
los frmacos en uso y detectar las cepas resistentes.

Los medicamentos utilizados en Chile para el tratamiento de la TB-MDR son: Kanamicina (K), Etionamida (Et), Moxifloxacina
(M), Cicloserina (Cs) y cido Paraaminosaliclico (PAS). A estos frmacos se les denomina de segunda lnea, y en general son
menos eficaces, tienen menor poder esterilizante y por lo tanto la duracin del tratamiento debe ser mucho ms prolongada.
Adems son ms txicos, con abundantes efectos colaterales adversos y mucho ms caros
Debido a que la inmensa mayora de la TB-MDR es secundaria a la inadecuada utilizacin de los medicamentos, la mejor
forma de prevenir, disminuir la frecuencia e incluso llegar a eliminar la posibilidad de emergencia de cepas bacilares MDR, es
tratar en forma adecuada, eficiente y eficaz todos los casos nuevos y antes tratados que reingresan a tratamiento.

Casos puntuales de Derivacin, pues son de manejo de especialista: resistencia a uno de los medicamentos de primera lnea
o resistencia a Isoniacida y Rifampicina, cuando la TBC se asocia a VIH, otras patologas respiratorias de base (como la silicosis;
al menos para una evaluacin inicial), asociacin con insuficiencia renal (especialmente para ajuste de etambutol), insuficiencia
heptica descompensada o pruebas hepticas alteradas al inicio, y en el embarazo.

Al inicio se hace un control para detectar patologas asociadas, identificar interacciones con otros frmacos del paciente y
determinar si ste es VT o AT. Se hace un control mensual tambin para la pesquisa de RAM y verificar la asistencia del
paciente o irregularidades.

Prevencin

La mejor medida para prevenir la transmisin de la tuberculosis en la comunidad, es el diagnstico oportuno y eficaz en las
formas bacilferas. La vacunacin con el bacilo de Calmette Guerin (mismas propiedades que M. bovis, pero con una virulencia
ms atenuada), tiene como objetivo la proteccin de los no infectados, especialmente en poblaciones con muchos baciliferos.
La vacuna no impide la infeccin pero induce un cambio inmunitario especfico, que otorga una proteccin que dificulta el
desarrollo de enfermedad y evita la aparicin de formas diseminadas.

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CLASE N6: TUBERCULOSIS
UNIDAD IV NEUMOLOGA | MEDICINA INTERNA II | MEDICINA | 2015
DRA. CAROLINA GONZLEZ NAVARRO

La vacunacin BCG es obligatoria en Chile. Esta protege a los nios y nias de las formas graves de la tuberculosis (meningitis
tuberculosa y TBC diseminada) y previene la muerte por estas causas. La BCG est incorporada en el Programa Nacional de
Inmunizaciones (PNI), el cual asume la gestin y evaluacin.

La dosis a inyectar es de 0,05 ml. Y se indica en los siguientes casos:

a) Recin nacidos con peso igual o mayor a 2.000 gramos, antes de egresar de la maternidad.
b) Menores de un ao no vacunados al nacer.
c) Contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar confirmados con bacteriologa menores de 5 aos, no vacunados
con BCG, al trmino de la quimioprofilaxis.

Funciones especficas de la Atencin Primaria en Salud para el PROCET

Realizar y mantener actualizado el diagnstico de situacin de la tuberculosis del rea geogrfica que cubre el
establecimiento y proponer los planes y estrategias de control.
Organizar, implementar y evaluar las actividades de localizacin de casos, estudio de contactos y tratamiento de
acuerdo a la norma.
Enviar informacin mensual de los casos en tratamiento y su seguimiento al Nivel Intermedio del Servicio de Salud
los tres primeros das hbiles de cada mes.
Participar en la reunin trimestral de auditora y seguimiento de casos de TB-MDR programada por el Servicio de
Salud.
Enviar la evaluacin trimestral del programa local al director del establecimiento y difundirla al resto del equipo de
salud.

Funciones especficas del Mdico para el PROCET

Diagnosticar los casos de tuberculosis.

Notificar los casos de TBC a la Unidad de Epidemiologa de la SEREMI de Salud
con copia el ETT del Servicio de Salud correspondiente.
Indicar el esquema de tratamiento a los casos TBC pulmonares confirmados por
bacteriologa de acuerdo a las Normas.
Controlar mensualmente los casos en tratamiento.
Derivar al nivel secundario los casos con duda diagnstica, toxicidad e intolerancia a
los medicamentos, TBC infantil, TBC extrapulmonar, TBC-VIH y casos con estudio de
susceptibilidad a frmacos con resistencia a algn medicamento.
Educar al paciente y familia sobre la patologa y reforzar el cumplimiento de las
indicaciones del estudio de los contactos.
Notificar reacciones adversas a medicamentos en formulario correspondiente.

A pesar de los progresos, la TBC sigue siendo en Chile un problema real que enferma y mata personas a pesar de ser una afeccin
diagnosticable y altamente curable. Su inclusin en el diagnstico diferencial debe ser sistemtica, especialmente en localidades de alta
incidencia y en grupos de alto riesgos. Hecho el diagnstico, el paciente debe ser referido a los centros de tratamiento del Programa Nacional
y en ningn caso debe intentarse variantes personales de los sistemas normados.

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