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Actualizacin y avances en investigacin

Tomografa computada multislice de 64 pistas:


Cmo, cundo y por qu?
Parte I: Trax, abdomen y pelvis
Marina Ulla y Ricardo Garca Mnaco

INTRODUCCIN tores, en el ao 2002 la TCMS con tomgrafos de 16 filas


El creciente y vertiginoso avance tecnolgico impulsa el de detectores, en el 2003 los tomgrafos alcanzan las 40
desarrollo constante en el equipamiento utilizado en el filas de detectores y en el 2004 surgen los de 64 filas de
diagnstico por imgenes. detectores (TCMS 64).
La tomografa computada (TC), inventada por Sir Godfrey El mayor nmero de filas de detectores implica numerosas
Hounsfield en 1972, ha tenido una evolucin insospechada ventajas, entre las cuales se destacan las siguientes, que se
y un empleo prcticamente ilimitado que mereci el Pre- resumen en la tabla 1.
mio Nobel de Medicina. Los tomgrafos computados de 1. Aumento significativo en la rapidez de los exmenes
primera generacin adquiran una sola imagen por cada lo que permite una evaluacin de cuerpo entero (des-
apnea inspiratoria y realizaban estudios en el plano axial, de la convexidad del cerebro hasta los pies) en aproxi-
por lo cual tambin eran conocidos como tomografa axial madamente 25 segundos para un TCMS 64. Esto es de
computada (TAC). gran implicacin clnica en las emergencias (p. ej., po-
En el ao 1989 surge la tomografa computada helicoidal litraumatizados, inestables, etc.), en pacientes graves
o espiralada que realiza una adquisicin continua o volu- (disneicos, aosos, etc.) y en la poblacin peditrica
mtrica de las imgenes en una sola inspiracin. Esto se (evita en ocasiones la necesidad de anestesia o dismi-
consigue gracias al desplazamiento constante y sincrni- nuye significativamente su duracin).
co entre la camilla donde se encuentra el paciente, el tubo 2. Cortes ms finos, de mejor resolucin; se incrementa
de rayos X y una fila de detectores que giran permanente- por lo tanto el poder de deteccin de lesiones ms pe-
mente a su alrededor. queas. De gran importancia en la bsqueda de me-
La tomografa computada multidetector, tambin llamada tstasis o pequeos tumores y en precisar relaciones
multicorte o multislice (TCMS), corresponde al ltimo de- anatmicas importantes para la toma de decisiones
sarrollo en la generacin de tomgrafos y a versiones ms quirrgicas.
desarrolladas de los tomgrafos helicoidales simples que 3. Realizacin de reconstrucciones multiplanares isotr-
solo cuentan con una fila de detectores.1 En el ao 1998 picas en diferentes planos. Esto significa que se obtie-
surge la TCMS con tomgrafos de cuatro filas de detec- nen imgenes en los planos coronal y sagital de la mis-

Tabla 1. Ventajas y aplicacin de la TCMS

Tomografa computada multicorte Ventaja Aplicacin clnica en pacientes


-Apneas ms cortas
-Menor artificio por movimiento -Traumatizados
-Menor volumen de contraste inyectado -Pediatra
Mayor velocidad
-Modulacin del tubo de Rayos X (menor radia- -Geriatra
(Resolucin temporal)
cin) -Disneicos
-Posibilidad de utilizar gadolinio endovenoso en -Pacientes graves
pacientes alrgicos al iodo
Con patologa:
-Reconstrucciones multiplanares -Cardiovascular
-Reconstrucciones tridimensionales -Oncolgica
Cortes ms finos
-Reconstrucciones MIP -Osteoarticular
(Resolucin espacial)
-Reconstrucciones MiniMip -Toracoabdominal
-Endoscopa Virual -Neurolgica
-MMII y MMSS
MIP, mxima intensidad de proyeccin; MiniMIP, mnima intensidad de proyeccin; MMII, miembros inferiores; MMSS, miembros superiores

Servicio de Diagnstico por Imgenes. Hospital Italiano de Buenos Aires.


Correspondencia: marina.ulla@hospitalitaliano.org.ar

URL:http://revista.hospitalitaliano.org.ar
Ulla M. et al. Tomografa computada multislice: Trax, abdomen y pelvis 29

ma calidad que los originales en el plano axial (Fig. 1). esta forma errores en el timing, muy frecuentes en la
Tambin pueden obtenerse reconstrucciones volum- tomografa helicoidal convencional, que provocaban
tricas, lo cual facilita la comprensin espacial de la pa- repeticin de estudios o exmenes subptimos. Esto
tologa, ayudando a la planificacin teraputica. Exis- es altamente ventajoso cuando es necesario captar las
ten varias tcnicas (p. ej.: MIP o mxima intensidad de distintas fases del contraste en las angiotomografas
proyeccin y MiniMIP o mnima intensidad de proyec- de arterias o venas as como tambin en los diferentes
cin; representacin de volumen o volume rendering y rganos (fases arterial, parenquimatosa y venosa).
representacin de superficie o surface rendering) que 5. Menor utilizacin de volumen de contraste yodado en
el radilogo utiliza para destacar los elementos anat- comparacin con la tomografa convencional o heli-
micos o patolgicos que se desea evaluar (Fig. 2). coidal, lo cual resulta importante en pacientes con al-
4. Evaluacin de los grandes vasos sanguneos con deta- teracin de la funcin renal. Asimismo la TCMS 64
lle similar a las angiografas por cateterismo pero en permite utilizar gadolinio como alternativa al contras-
forma no invasiva (angioTCMS). A diferencia de los te yodado (pacientes alrgicos al yodo, por ejemplo),
tomgrafos helicoidales simples, la TCMS 64 cuen- a diferencia de la tomografa convencional o de tom-
ta con un software que permite monitorear la llegada grafos con menor nmero de filas de detectores.
del medio de contraste a la regin vascular de inters 6. Realizar endoscopias virtuales de alta calidad diag-
(arteria aorta, coronarias, renales, etc.). Se evitan de nstica. Efectivamente es posible introducirse virtual-

Figura 1. Concepto de isotrpico. La imagen A es no isotrpica, ntese la degradacin de la calidad de la imagen en el plano sagital
(puntas de flecha). La imagen B muestra una isotrpica de alta calidad del TCMS 64, fundamental en el estudio de disecciones, aneurismas,
etc. TCMS 64, tomografa computada multislice de 64 pistas.

A B

Figura 2. Interrupcin del arco artico en una paciente de 2 das de edad. Evaluacin prequirrgica que evit la angiografa digital. El
tiempo de la TCMS fue de 8 segundos. La punta de flecha seala la interrupcin del arco. La flecha seala la comunicacin a travs de un
ductus permeable de la pulmonar con la aorta descendente torcica. A. Reconstruccin 3D. B. Reconstruccin MIP. TCMS 64, tomografa
computada multislice de 64 pistas; MIP, mxima intensidad de proyeccin.

A B
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mente en el interior de cualquier vscera hueca, estruc- ridas durante un solo estudio oscila entre 300 y 2000
turas vasculares, traqueobronquiales, etc. y obtener por paciente.
imgenes similares a las de la endoscopia convencio- Las ventajas y aplicaciones de la TCMS 64 la han conver-
nal. Adems de la obvia ventaja de ser no invasiva, la tido en una herramienta indispensable del diagnstico por
endoscopia virtual permite explorar el rgano distal- imgenes en un hospital de alta complejidad, con un cam-
mente a las estenosis infranqueables, siendo en estas po de aplicacin vasto e importante.2 Dada la extensin de
situaciones un interesante complemento de la endos- sus aplicaciones, en esta comunicacin solo nos referimos
copia convencional. a sus alcances en la patologa torcica, abdominal y pel-
7. Las nuevas tcnicas que permite la TCMS 64, como viana dejando el resto de sus indicaciones para otros dos
la evaluacin de la perfusin de rganos (cerebral, artculos especficos (uno de evaluacin musculoesque-
miocrdica, etc.) y la reconstruccin anatmica car- ltica y neurolgica y otro de patologa cardiovascular).
diovascular para poder evaluar en forma no invasiva
las arterias del cuerpo es realmente revolucionaria. La APLICACIONES CLINICAS
innovacin ms espectacular de estas aplicaciones es TRAX
el cambio estratgico en la evaluacin del dolor pre- Mediante la TCMS 64 se logra una evaluacin completa
cordial as como en el diagnstico y seguimiento de la del trax con una sola inspiracin y en pocos segundos
enfermedad coronaria. La aparicin de la TCMS tam- (6 a 10 segundos dependiendo de la longitud torcica del
bin contribuy al desarrollo y la incorporacin de paciente). Las imgenes adquiridas se reconstruyen en
otras tecnologas en Diagnstico por Imgenes, como una workstation especfica, donde se obtienen imgenes
la del sistema electrnico de comunicacin y archivo volumtricas en planos coronal, sagital y oblicuos con
de imgenes (PACS, siglas en ingls de picture archi- ventanas pulmonar, mediastnica y sea. A continuacin
ving and communication system). Esto es fundamental se comentarn las situaciones y patologas en las cuales
para reemplazar la impresin grfica clsica de pelcu- la TCMS 64 resulta de mayor utilidad, que adems se en-
las radiogrficas, ya que el nmero de imgenes adqui- cuentran resumidas en la tabla 2.

Tabla 2. Aplicaciones clnicas en trax.

Para qu? Cundo? Por qu?


-Deteccin y caracterizacin de ndulo
-Todos los cortes son submilimtricos.
pulmonar solitario.
-Visualizacin en mltiples planos.
-Diagnstico y seguimiento de metstasis.
-Reconstrucciones tridimensionales
Va area y parnquima pulmonar -Lesiones endobronquiales.
y endoscopa virtual.
-Caracterizacin bronquiectasias.
-Estudio simultneo de va area,
-Control de stents.
parnquima y vasculatura.
-Hemoptisis.
-Reconstrucciones MiniMip.
-Cuantificacin y caracterizacin de
Enfermedad pulmonar difusa -Visualizacin en mltiples planos.
enfisema.
-Visualizacin de las cisuras.
-Buena definicin de ramos de hasta quinto
-Determinacin del sitio de trombosis. orden en todos los planos.
Tromboembolismo
-Visualizacin directa del trombo. -Permite diagnstico diferencial con otras en-
tidades de similar presentacin clnica.
-Sospecha de diseccin. -Monitoreo de la llegada de contraste
-Control pre y post stent. al sitio de inters.
-Definicin de la anatoma y sus variantes (trata- -Menor volumen de contraste
Aorta y venas pulmonares
miento de arritmias cardacas por inyectado.
y mediastnicas
radioablacin) -Posibilidad de utilizar gadolinio en
-Sndrome de vena cava, del oprculo torcico. pacientes alrgicos al yodo.
-Malformaciones vasculares. -Reconstrucciones tridimensionales.
-Visualizacin en mltiples planos.
-Diagnstico y caracterizacin de estenosis eso-
-Reconstrucciones tridimensionales
fgicas.
Mediastino y endoscopa virtual.
-Caracterizacin de pequeas y grandes
-Estudio simultneo de va area,
formaciones mediastinales
parnquima y vasculatura.
MiniMIP, mnima intensidad de proyeccin
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Cundo y por qu? para realzar estructuras de alta densidad, como son los
Parnquima pulmonar y va area ndulos pulmonares. Es posible superponer varios cortes
La diferencia sustancial con la tomografa helicoidal con- tomogrficos pulmonares en una sola imagen y crear una
vencional consiste en que la totalidad de las imgenes suerte de mapa en el cual resulta muy sencillo identifi-
obtenidas son de alta resolucin (0.5mm de espesor cada car las imgenes nodulares. Adems, el radilogo puede
corte) con una mayor resolucin temporoespacial. Por ello aplicar la tcnica denominada MIP, con la cual se resaltan
esta tecnologa es de precisa indicacin para la deteccin las estructuras de mayor densidad, aun las de 1 o 2 mm,
o evaluacin de un ndulo pulmonar solitario. El equipo lo cual aumenta la sensibilidad para la deteccin de lesio-
permite adems realizar una cuantificacin volumtrica nes en comparacin con la tomografa helicoidal simple.
del ndulo, es decir medirlo en cm3 o mm3, y poder rea- En el estudio de la va area, la TCMS permite visualizar
lizar su seguimiento en controles sucesivos de modo que ms all de una estenosis mediante las diferentes formas
puede evaluarse la respuesta al tratamiento o su evolucin de reconstruccin, incluso mediante la endoscopia vir-
en el tiempo en el caso de imgenes indefinidas.3 Asimis- tual del rbol traqueobronquial, es un complemento de la
mo se puede estudiar su comportamiento dinmico tras la broncoscopia convencional e influye en el tratamiento del
inyeccin de contraste endovenoso; esto significa medir paciente con afectacin endobronquial por tumores, tuber-
su captacin de contraste desde la adquisicin sin contras- culosis endobronquial, etc. (Fig. 4). Tambin resulta til
te hasta tres minutos despus de la inyeccin, lo que per- en la planificacin y el seguimiento en el caso de coloca-
mite una caracterizacin y diferenciacin de ndulos be- cin de stents endoluminales ya que permite ver la confi-
nignos y malignos. Puede establecerse su relacin con las guracin completa de la va area antes de la intervencin
estructuras vasculares vecinas, lo cual resulta de utilidad y en el follow up.
en el diagnstico y la interpretacin nosolgica (Fig. 3). La TCMS es ideal para la evaluacin inicial del paciente
En la deteccin y el seguimiento de las metstasis pulmo- con hemoptisis, tanto en estadio agudo como crnico, ya
nares, la TCMS es de gran utilidad por la alta sensibilidad que permite con un solo estudio la evaluacin simultnea de

Figura 3. Ndulo pulmonar solitario. A. Imagen axial sin contraste endovenoso. B. Imagen axial post-inyeccin de contraste. Se evala
cunto realza el ndulo para caracterizarlo. C y D. Reconstruccin 3D donde se realiz la cuantificacin volumtrica del mismo y se observa
su relacin con las estructuras vasculares. D. Reconstruccin MIP (mxima intensidad de proyeccin).

A B

C D
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la va area, el parnquima pulmonar y la vasculatura bron- de reconstruccin especfica denominado MiniMIP, que
quiopulmonar. Es posible identificar las lesiones causantes realza estructuras de baja densidad, mostrando en detalle
de la hemorragia, as como el origen y trayecto de los vasos las caractersticas de las reas de atrapamiento areo y de
responsables del sangrado y colaborar en la planificacin de enfisema para su correcta evaluacin (Fig. 5).
la embolizacin en caso de ser necesaria.4 Asimismo per-
mite conocer los efectos de la hemorragia en el parnquima Enfermedad tromboemblica
pulmonar con sus consecuentes implicaciones pronsticas Esta es una de las indicaciones ms claras de la TCMS
y teraputicas. Esta particularidad nica de la TCMS la ha 64, por su capacidad para detectar trombos en las arterias
convertido en un mtodo fundamental para la evaluacin de pulmonares principales, lobares, segmentarias y subseg-
las hemoptisis reemplazando completamente a la TC con- mentarias; es el mtodo de eleccin para el diagnstico
vencional, que carece actualmente de indicacin. del tromboembolismo pulmonar (TEP) y una de las indi-
caciones ms frecuentes en el mbito hospitalario (Fig. 6).
Enfermedad pulmonar difusa Es un mtodo rpido, seguro, fiable y altamente costo-
En el examen de la patologa difusa del parnquima pul- efectivo. La TCMS presenta un valor predictivo negativo
monar, las reconstrucciones multiplanares isotrpicas cercano al 100% y resulta de utilidad en el diagnstico di-
ofrecen gran detalle en la determinacin de la distribucin ferencial con entidades que presentan similares manifes-
y caractersticas de la enfermedad, haciendo posible visua- taciones clnicas.6
lizar con claridad las cisuras pulmonares y dems elemen- Con una sola inyeccin de contraste yodado es posible
tos del intersticio pulmonar as como la de los alvolos.5 estudiar, en pocos segundos y en un nico estudio, tanto
La resolucin temporoespacial y el detalle que brinda la las arterias pulmonares como el sistema venoso profundo
TCMS la han convertido en el estudio de eleccin para las de ambos miembros inferiores. Esta combinacin de An-
enfermedades intersticiales y para la extensin y caracte- gioTC pulmonar y FleboTC de miembros inferiores es de
rizacin del enfisema pulmonar. Existe un soft o tcnica gran utilidad para descartar o confirmar un TEP y su ori-

Figura 4. Tumor carcinoide en el bronquio fuente derecho (punta de flecha). A. Imagen coronal. B. Endoscopa virtual. C. Reconstruccin
3D con ventana de transparencias.

A B C

Figura 5. La tcnica MiniMip (mnima intensidad de proyeccin) pone de manifiesto la distribucin y tipo de enfisema (imgenes negras).
La punta de flecha seala las cisuras. A. Coronal. B. Sagital. C. Axial

A B C
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gen, con un one stop que facilita el manejo clnico tera- mica de las venas pulmonares y sus variantes anatmicas,
putico del paciente y disminuye los costos y riesgos de de particular inters en la evaluacin preteraputica de la
traslados o estudios innecesarios7 (Fig. 6). ablacin endovascular de las arritmias cardacas.
En el estudio de la patologa de la aorta torcica, la alta
Mediastino: venas y arterias torcicas calidad de las reconstrucciones de TCMS facilita estudiar
La TCMS permite estudiar en forma rpida a pacien- con precisin los aneurismas, las estenosis, la diseccin
tes con obstrucciones venosas, situacin importante en arterial, etc. La angioTC artica constituye el mtodo de
el diagnstico del sndrome de vena cava superior en el eleccin en la evaluacin preteraputica y el seguimien-
cual la disnea tpica del paciente requiere alta velocidad to de pacientes con aneurismas tratados con endoprtesis.
del estudio. Las reconstrucciones anatmicas resultan su- Pueden identificarse con detalle estructuras vasculares de
mamente tiles no solo para demostrar la causa del sn- hasta 2 mm, por lo cual se pueden detectar variantes ana-
drome tumores en la mayora de los casos sino tambin tmicas vasculares importantes de conocer a la hora del
para determinar la extensin de la obstruccin venosa y abordaje teraputico. Tambin pueden generarse vistas
la circulacin colateral, y realizar una correcta evaluacin endoscpicas virtuales, aunque de escaso valor prctico
preteraputica. Con un solo estudio se pueden estadificar en esta patologa.
localmente el tumor y las estructuras comprometidas pa-
ra planificar el stenting endovascular u otros tratamientos Mediastino: masas tumorales y esfago
por realizar. La TCMS es de eleccin para el estudio del mediastino
Asimismo, la TCMS permite un exhaustivo estudio de por las caractersticas ya mencionadas y la excelente mos-
otras causas de obstruccin venosa como el sndrome del tracin de estructuras anatmicas relacionadas, sumamen-
oprculo torcico, la trombosis subclavia o complicacio- te ricas, en este sector anatmico. La TCMS permite de-
nes trombticas de catteres centrales prolongados. terminar las caractersticas, composicin, localizacin y
La TCMS tambin permite una correcta evaluacin anat- extensin de pequeas o grandes masas mediastinales, su

Figura 6. Tromboembolismo pulmonar. Ntese que es posible identificar trombos (puntas de flecha) hasta en ramos de cuarto y quinto
orden. En el mismo estudio y sin necesidad de inyectar ms contraste se identifica la trombosis venosa en miembro inferior (flecha). A, B
y C. Coronales. D. Axial.

A B

C D
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relacin con estructuras vecinas, y establecer una aproxi- La rapidez de la TCMS permite la evaluacin integral por
macin diagnstica con alta exactitud. imgenes de estos pacientes crticos en un tiempo muy
En el estudio de las estenosis esofgicas resulta sumamen- corto, lo cual ayudar a descartar rpidamente eventual
te til la tcnica de neumotomografa por TCMS (Fig. 7), dao de vscera slida o hueca, compromiso vascular con
en la cual se distiende (con CO2 u O2) la luz esofgica; en sangrado activo, trauma diafragmtico y del esqueleto
el mismo estudio se puede determinar la extensin y el dorsal y parrilla costal. No obstante, este tema ser abor-
compromiso de la regin gastroesofgica y estadificarse dado nuevamente en un prximo artculo de patologa os-
la patologa. Permite la clara determinacin del compromi- teoarticular.
so de estructuras viscerales y vasculares adyacentes fun-
damentada en las reconstrucciones coronales, sagitales y Dolor torcico agudo
angiogrficas de alta calidad de gran importancia para la El dolor torcico agudo es uno de los motivos ms fre-
toma de decisiones quirrgicas. cuentes de consulta en las unidades de emergencia. Dado
que la presentacin clnica del cuadro es muy variable,
Pared torcica y trauma de trax constituye un desafo diferenciar con exactitud la etiologa
Las reconstrucciones tridimensionales son particularmente de un cuadro potencialmente mortal de otros menos graves
tiles en el estudio de anomalas congnitas o posquirr- que comparten similar sintomatologa. En este escenario,
gicas que comprometen la caja torcica as como tambin la utilizacin de un estudio no invasivo con alta sensibi-
en el caso de tumores, procesos infecciosos o trauma, pu- lidad y especificidad permite mejorar sustancialmente la
diendo superponer reconstrucciones angiogrficas con re- categorizacin del paciente con dolor precordial en el de-
construcciones seas (Fig. 8). partamento de emergencias.

Figura 7. NeumoTC64. Tumor del catercio inferior de esfago con compromiso del techo y curvatura menor gstrica (punta de flecha). En el
mismo estudio se estadifica al paciente que present una metstasis pulmonar (flecha) A. Reconstruccin sagital. B. Coronal. C. Endoscopa
virtual. D. Anatoma patolgica.

A B

C D
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Efectivamente, la TCMS 64 permite descartar en una sola Cundo y por qu?


adquisicin la enfermedad coronaria, la patologa de aorta Hgado y va biliar
torcica y el tromboembolismo pulmonar (estudio conoci- La realizacin de exmenes dinmicos trifsicos, es de-
do como triple rule out o one-stop shot8), que son las cau- cir, obtener imgenes en las fases arterial, parenquimato-
sas ms graves de dolor torcico agudo. Si bien este tema sa y portal permite una excelente evaluacin de la gln-
ser tratado extensamente en un prximo captulo acerca dula heptica y sus estructuras anatmicas en los estudios
de aplicaciones cardiovasculares, es pertinente destacar que de TCMS 64.
contar con una sola herramienta diagnstica que posibilite La TCMS es muy til en la deteccin, evaluacin y carac-
realizar el diagnstico diferencial del dolor torcico agudo terizacin de los tumores hepticos (Fig. 9). Efectivamen-
en pocos segundos resulta revolucionario y allana tambin te, la TCMS no solo muestra con precisin el nmero de
en nuestro Hospital un enfoque de este cuadro clnico, pri- tumores sino que tambin, por su comportamiento caracte-
vilegio de pocas instituciones en nuestro pas. rstico, puede en muchas ocasiones hacer una aproximacin
diagnstica. Las caractersticas de perfusin tumoral permi-
ABDOMEN y PELVIS ten diferenciar lesiones benignas, como los hemangiomas,
Mediante la TCMS 64 se logra una evaluacin completa la hiperplasia nodular focal o los adenomas de tumores ma-
abdominopelviana con una sola inspiracin y en pocos se- lignos, pero es indispensable el estudio dinmico trifsico.
gundos (6 a 10 segundos dependiendo de la longitud del Con la TCMS se pueden realizar reconstrucciones volum-
paciente). La velocidad del tomgrafo abre nuevas apli- tricas para establecer con precisin la topografa segmenta-
caciones en el abdomen que no era posible realizar con la ria de los tumores y la relacin con estructuras vasculares,
tomografa helicoidal simple. El escaneo del abdomen y por lo cual es de gran utilidad para determinar las posibili-
la pelvis en diferentes fases con cortes de alta resolucin dades de reseccin quirrgica. En estos casos la TCMS que
permite el reprocesamiento imagenolgico de estructuras incluye trax, abdomen y angioTC heptica permite en un
curvas, como el conducto pancretico, y desplegarlas en solo estudio evaluar resecabilidad de acuerdo con la exten-
un solo plano mediante las reconstrucciones multiplana- sin local, la estadificacin y la determinacin del futuro
res en la workstation. La posibilidad de observar en un hgado remanente posquirrgico. Para evaluar esto ltimo
nico estudio diferentes estructuras abdominopelvianas es necesario realizar una volumetra heptica, que consis-
y sus relaciones con rganos vecinos, incluyendo arterias te en determinar el volumen heptico total y segmentario,
y venas, o la posibilidad de estudiar con precisin la pa- mediante reconstrucciones 3D sobre la base de la eventual
red de vsceras huecas le han dado un gran impulso a este hepatectoma planificada y teniendo en cuenta los reparos
mtodo, en particular para las situaciones de emergencia. anatomoquirrgicos. Se determina entonces el potencial
A continuacin se comentarn las situaciones clnicas y las riesgo de insuficiencia heptica posquirrgica basndose
patologas en las cuales la TCMS 64 resulta de mayor uti- en el volumen heptico residual determinado por TCMS.
lidad, que adems se encuentran resumidas en la tabla 3. En caso de metstasis hepticas con primario desconoci-
do, la TCMS permite evaluar con precisin en el mismo
estudio el pncreas y el intestino, y descubrir en muchos
Figura 8. Control de plstica de parrilla costal. casos las lesiones tumorales primarias.
La TCMS 64 es tambin un excelente mtodo para la
evaluacin de pacientes o donantes de trasplante hepti-
co. La posibilidad de realizar estudios multifsicos visce-
rales da lugar a un mapeo vascular de la arteria heptica y
sus ramas, de la vena porta y sus aferencias, de las venas
suprahepticas y de la vena cava inferior con una sola in-
yeccin de contraste endovenoso, evitando la necesidad
de una angiografa por cateterismo en muchas ocasiones.9
La TCMS es de gran utilidad para estudiar sangrados he-
pticos, no solo al detectar la extravasacin, sino tambin
para realizar una reconstruccin arterial con angioTCMS
que permita una correcta planificacin de la teraputica
endovascular.
En el estudio de las anomalas o patologas vasculares,
malformativas o adquiridas, tales como aneurismas o fs-
tulas arterioportales, las reconstrucciones vasculares con
angioTCMS ofrecen valiosa informacin para el diag-
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nstico y para la evaluacin preteraputica endovascular En la hipertensin portal, la TCMS 64 es altamente eficaz
o quirrgica. como complemento de la ecografa Doppler para estudiar
Tabla 3. Aplicaciones clnicas en abdomen.

Para qu? Cundo? Por qu?


-Deteccin y caracterizacin de
-Estudio dinmico en las distintas
ndulos hepticos.
fases vasculares.
Lesiones hepticas focales y difusas -Control evolutivo de enfermedad
-Todos los cortes son submilimtricos.
metastsica.
-Visualizacin en mltiples planos.
-Control post-tratamiento.
-Valoracin de permeabilidad de
estructuras vasculares. -Reconstrucciones vasculares
Evaluacin pre-trasplante -Determinacin de variantes tridimensionales.
anatmicas. -Visualizacin en mltiples planos.
-Cuantificacin volmenes hepticos.
-Caracterizacin de ndulo pancretico. -Permite diagnstico diferencial.
Tumores pancreticos -Estadificacin, compromiso de -Visualizacin en mltiples planos.
y estadificacin - Va biliar estructuras vasculares. -Desplegamiento del pncreas en una sola ima-
-Variantes anatmicas. gen (reconstruccin MPR curva).
-Cortes milimtricos
-Sospecha de litiasis. -Monitoreo de la llegada de contraste
-Deteccin de pequeos tumores al sitio de inters.
Riones y va excretora de urotelio. -Menor volumen de contraste inyectado.
-Definicin de la anatoma vascular -Posibilidad de utilizar gadolinio en
y sus variantes. pacientes alrgicos al yodo.
-Reconstrucciones tridimensionales.
-Colonoscopas incompletas.
-Screening Cncer de colon pacientes
asintomticos.
-Cortes milimtricos.
-Pacientes con riesgo anestsico.
-Reconstrucciones tridimensionales.
Colonoscopa virtual -Pacientes aosos.
-Evaluacin bidimensional en
Histerosalpingografa virtual -Estudio de mayor confort y
mltiples planos.
menor radiacin.
-Vistas de endoscopa virtual.
-Evaluacin de estructuras intra y
extraluminales.

-Permite el estudio simultneo de las


Abdomen agudo traumtico
-Para definir la causa. estructuras vasculares, de los sistemas
y no traumtico
renal y digestivo y rganos slidos.

Figura 9. Adenoma heptico. A. Fase arterial. B. Coronal MIP (mxima intensidad de proyeccin). Ntese la relacin del adenoma con
las arterias y venas.

A B
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la anatoma, permitiendo habitualmente un diagnstico deteccin y caracterizacin de la patologa pancretica.


preciso con la angioTCMS que ofrece imgenes similares La TCMS ha reemplazado a la TC convencional en el es-
a las de una angiografa por cateterismo cuando el estudio tudio de la patologa pancretica inflamatoria, neoplsica
se realiza con una tcnica apropiada (Fig.10). y traumtica. Tambin las variantes anatmicas, las ano-
La va biliar tambin puede explorarse con TCMS ya que malas del desarrollo y las enfermedades congnitas son
el uso de cortes muy finos permite una mejor representa- bien caracterizadas con la TCMS.
cin de la va biliar en comparacin con tomgrafos con- La adquisicin de la imagen de TCMS en la fase pancre-
vencionales. Si se contrasta la va biliar es posible realizar tica ptima permite una mayor diferenciacin entre la neo-
reconstrucciones tridimensionales de la va biliar (Fig. 10), plasia y el parnquima pancretico con lo que se logra una
y sin contraste endovenoso resulta til para diagnosticar adecuada estadificacin. Las reconstrucciones vasculares
clculos parcialmente calcificados cuando otros estudios son tiles para mostrar la anatoma, la existencia o ausen-
no los hayan mostrado.10 cia de invasin vascular y la planificacin quirrgica. Una
correcta estadificacin por TCMS permite determinar pa-
Pncreas cientes irresecables y evitar cirugas innecesarias.11
La TCMS es muy til para el estudio del pncreas por su Otra indicacin interesante de la TCMS tiene como fin
excelente resolucin anatmica y temporoespacial. Es in- la deteccin de tumores funcionantes pancreticos; las
dispensable la adquisicin de imgenes pancreticas di- reconstrucciones MIP contribuyen en gran medida para
nmicas en fases arteriales y venosas para una adecuada detectar pequeos insulinomas (Fig. 11), habiendo des-

Figura 10. Arteria gstrica (flecha amarilla) emergiendo en forma independiente del tronco celaco (punta de flecha). A. Reconstruccin
3D. B. Reconstruccin MIP (mxima intensidad de proyeccin).

A B

Figura 11. Insulinoma (punta de flecha). A. Reconstruccin MPR (reconstruccin multiplanar) curva del pncreas. B. Reconstruccin MIP
(mxima intensidad de proyeccin) que muestra la relacin del insulinoma con las estructuras vasculares arteriales y venosas.

A B
38 Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 28 N 1, junio 2008

plazado totalmente a la tomografa helicoidal en esta in- efectuada despus de la inyeccin de contraste endoveno-
dicacin. so permite establecer el nivel de obstruccin y su relacin
Asimismo puede visualizarse en una sola imagen, median- con el clculo.12
te la reconstruccin multiplanar (MPR) curva, el conduc- Las reconstrucciones multiplanares curvas permiten des-
to pancretico. plegar en una sola imagen todo el rbol urinario y efectuar
Para el tratamiento de la patologa inflamatoria pancreti- una uroTCMS, til para mostrar la anatoma urinaria. Las
ca, tanto en su fase aguda como crnica resulta indispensa- caractersticas nicas de la TCMS y las propiedades men-
ble su estudio en diferentes fases vasculares: sin contraste cionadas han desplazado el uso de la TC convencional o
endovenoso, arterial, parenquimatosa pancretica, portal el urograma excretor para el estudio de la litiasis, y trans-
y tarda. Esto no es posible con la TC convencional, por formado a la TCMS en el estudio de eleccin ante un ul-
lo cual resulta indispensable realizar este tipo de estudios trasonido o una radiografa simple negativa.
con tecnologa de ltima generacin dada su velocidad y La TCMS es de gran utilidad para el estudio de los tumo-
la resolucin de los cortes. res renales y uroteliales ya que los cortes ultrafinos (0.5
mm de espesor) permiten el diagnstico, la diferenciacin
Genitourinario y estadificacin de grandes masas renales pero, lo que es
Los pacientes con hematuria requieren evaluacin tanto ms importante, detectar pequeos tumores de urotelio
del parnquima renal como del urotelio. La ventaja funda- de 2 o 3 mm de dimetro (Fig. 12). Puede determinarse la
mental de la TCMS con respecto a la TC helicoidal y otros localizacin exacta del tumor en el trayecto ureteral y es-
mtodos diagnsticos para evaluar el sistema urinario es tudiar su repercusin en el resto del sistema excretor y el
que con un solo estudio pueden evaluarse simultnea- rin. Esto facilita la programacin quirrgica de nefrec-
mente el parnquima renal y su funcin, la va excretora tomas laparoscpicas o abiertas, ya que adems se aporta
y las estructuras vasculares en tiempo arterial y venoso e informacin de variantes anatmicas.
investigar de esta manera una amplia variedad de condi- La patologa vascular renal es motivo de estudio frecuente
ciones patolgicas que afectan el sistema urinario. Estas en pacientes con hipertensin renovascular y seguimiento
incluyen la evaluacin de clicos posiblemente renales, la de tratamiento endoluminal con stents, etc. En determina-
caracterizacin de una masa renal conocida o sospechada, dos casos sustituye la necesidad de efectuar una angiogra-
la estadificacin y el seguimiento de carcinoma de clulas fa digital convencional, con la consiguiente reduccin de
renales y urotomografa. costos y riesgos.
La TCMS permite estudiar con alto rendimiento la litia- La TCMS 64 es un excelente mtodo para la evaluacin
sis renal; a su vez, el estudio sin contraste permite exa- prequirrgica de donantes vivos relacionados de trasplan-
minar todo el rbol urinario para detectar litiasis clcicas te renal o trasplantes renopancreticos. La posibilidad de
en tan solo 8 segundos; el adecuado aprovechamiento de realizar estudios multifsicos viscerales permite un ma-
la sobreposicin de las imgenes permite obtener recons- peo vascular de las arterias renales y sus ramas, de la ve-
trucciones multiplanares curvas en los planos coronal y na renal y sus aferencias, y de la vena cava inferior, con
sagital de toda la va excretora y mediante el estudio con una sola inyeccin de contraste endovenoso, evitando en
contraste endovenoso diluido se pueden detectar clculos muchas ocasiones la necesidad de una angiografa por ca-
radiopacos, aun en ausencia de hidronefrosis. Efectiva- teterismo y permitiendo con un solo estudio obtener toda
mente, cuando no existe dilatacin ureteral, la fase tarda la informacin necesaria.13

Figura 12. Tumor del urotelio (punta de flecha) con dilatacin proximal de la va excretora (flecha). A. Reconstruccin curva del urter.
B. Reconstruccin 3D. Endoscopa virtual.

A B C
Ulla M. et al. Tomografa computada multislice: Trax, abdomen y pelvis 39

Histeroscopia virtual cientes asintomticos con antecedentes familiares de cn-


La histerosalpingografia virtual por tomografa computa- cer de colon, o baja sospecha de cncer de colon y aque-
da multislice es un nuevo estudio anatmico del tero y llos pacientes con colonoscopia incompleta.
trompas. Su gran ventaja frente a la histerosalpingografa La colonoscopia virtual muestra una sensibilidad y especi-
convencional es que proporciona mucha ms informacin, ficidad igual a la endoscopia convencional en lesiones de
ya que estudia todas las estructuras de la pelvis adems del tamao superior a 6 mm y aade la ventaja de que se evi-
cuerpo del tero y las trompas uterinas, su interior y sus tan los riesgos propios de la colonoscopia convencional,
paredes, mostrando la presencia de plipos, adherencias, por ser un estudio no invasivo y sin necesidad de aneste-
fibromas, estrechez de las trompas o lesiones ocupantes de sia general. Por otro lado permite estudiar en todos los ca-
su luz. Brinda adems mayor confort a las pacientes pues sos el colon en forma completa (Fig. 13) a diferencia de
no es necesario tomar con pinza herina el cuello uterino, la colonoscopia convencional, que presenta algunas zonas
como tampoco cambiarlas de posicin durante el estudio, ciegas o de infranquiabilidad del pasaje ante lesiones muy
y utiliza menor radiacin y menor contraste que la histe- obstructivas.16 En el caso de estudios positivos brinda in-
rosalpingografa convencional.14 formacin til al colonoscopista en cuanto a cantidad, ta-
mao y distancia del margen anal de las lesiones. La limi-
Tubo digestivo tacin de la colonoscopia virtual es que no permite el tra-
Se ha mencionado, con referencia al estudio del medias- tamiento en el mismo momento a diferencia de la colonos-
tino, la utilidad de la tcnica de neumotomografa por copia convencional. Sin embargo, esto no es un problema
TCMS para la evaluacin de las estenosis esofgicas. En en nuestro hospital ya que si en la colonoscopia virtual se
ella se distiende (con CO2 u O2) la luz esofgica y as se detecta un plipo, el paciente realiza el mismo da la poli-
pueden determinar en el mismo momento la extensin y el pectoma endoscpica, evitando de este modo la necesidad
compromiso de la regin gastroesofgica y estadificarse la de realizar dos veces la limpieza intestinal. Esto es posible
patologa. Lo mismo puede realizarse en otras vsceras del gracias a la organizacin interdisciplinaria existente entre
tubo digestivo para permitir, al igual que en el esfago, la los servicios de Diagnstico por Imgenes, Gastroentero-
clara determinacin del compromiso de estructuras visce- loga y Ciruga General que permite este enfoque, nico
rales y vasculares adyacentes, de gran importancia para la en el pas y excepcional en el resto del mundo.
toma de decisiones quirrgicas. Efectivamente, tanto en la Cuando la colonoscopia convencional resulta infranquea-
evaluacin de patologa gstrica como del intestino del- ble por lesiones estenosantes la colonoscopia virtual con
gado, el contraste endoluminal negativo (CO2 u O2) o con contraste endovenoso es sumamente til dado que en el
metilcelulosa (enteroTC) o agua (hidroTC) mejora signi- mismo estudio se evalan el colon completo y todos los
ficativamente la capacidad de diferenciar las estructuras rganos del abdomen y la pelvis.
de la pared del tubo digestivo entre s y de la propia luz. Un dato adicional para tener en cuenta es que el Hospital
El contraste endovenoso (positivo) acentuar aun ms la Italiano es la nica institucin en el pas que utiliza una
mucosa, la submucosa y otras estructuras vascularizadas; bomba de inyeccin automtica de CO2 para insuflar el
por lo tanto resulta importante en la deteccin de tumores colon durante la TCMS, que ofrece mucho mayor confort
hipervasculares como los GIST, los neuroendocrinos o al paciente, una rpida reabsorcin gaseosa y presenta ma-
en la evaluacin de patologa intestinal inflamatoria. Es- yores rangos de seguridad para el paciente comparada con
tas tcnicas de TCMS permiten una completa y excelente la insuflacin con aire.
caracterizacin de las lesiones del tubo digestivo, imposi-
ble de obtener con los estudios radiolgicos de doble con- Abdomen agudo no traumtico
traste o ecogrficos. La TCMS es el mtodo de eleccin para definir la causa
Un notable avance en la evaluacin del tubo digestivo de abdomen agudo no traumtico que puede ser de origen
consiste en la incorporacin de la colonoscopia virtual, inflamatorio o perforativo (sndrome peritoneal), obstruc-
derivada de la capacidad de la TCMS para realizar endos- tivo (sndrome obstructivo) o de origen vascular (isquemia
copias virtuales aplicadas a cualquier rgano o cavidad del mesentrica)17, desplazando completamente la indicacin
cuerpo que tenga luz, incluyendo el tracto gastrointestinal, de TC convencional o helicoidal simple. Esto es posible
la trquea y los bronquios, los vasos sanguneos, el trac- porque la velocidad del equipo permite el estudio de t-
to urinario, el odo interno y las cavidades paranasales. rax, abdomen y pelvis en diferentes estadios vasculares.
En el caso del colon, la Sociedad Norteamericana de Cn- Pueden estudiarse simultneamente el tubo digestivo (con
cer ha incorporado recientemente la colonoscopia virtual contraste oral o sin l, segn corresponda), las estructuras
bajo TCMS como uno de los mtodos de screening, dado vasculares, los rganos slidos y el hueso; en muy pocos
su rendimiento diagnstico similar al de la colonoscopia segundos se obtiene un mapa completo del paciente con
convencional.15 Las indicaciones aceptadas incluyen a pa- abdomen agudo y se puede establecer el diagnstico a par-
40 Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 28 N 1, junio 2008

tir de una amplia lista de diagnsticos diferenciales, entre inflamatoria pelviana, obstruccin intestinal, isquemia me-
los que pueden citarse: colecistitis, pancreatitis, apendi- sentrica (Figs. 14 y 15).
citis, diverticulitis, infarto del omento, lcera duodenal El sangrado gastrointestinal es una causa frecuente de
perforada, urolitiasis, enfermedad de Crohn, enfermedad morbilidad y mortalidad y requiere un manejo interdisci-

Figura 13. Colonoscopa virtual por TCMS en un paciente con colonoscopa incompleta. Tumor en colon ascendente (flecha).
A. Reconstruccin 3D con ventana de transparencias. B. Endoscopa virtual del tumor. C. Imagen coronal que muestra el engrosamiento
parietal (flecha). D. Endoscopa virtual de un plipo en sigma.

A B

C D

Figura 14. Abdomen agudo por hernia inguinal atascada (punta de flecha). Las reconstrucciones en coronal (A) y sagital (B) permiten
identificar claramente el sitio de la obstruccin.

A B
Ulla M. et al. Tomografa computada multislice: Trax, abdomen y pelvis 41

plinario donde el especialista en diagnstico por imge- Abdomen agudo traumtico


nes desempea un papel fundamental. Debe localizar y La rapidez de la TCMS hace posible la evaluacin inte-
caracterizar el sitio y tipo de sangrado. La TCMS, con las gral por imgenes de estos pacientes crticos en un tiempo
reconstrucciones angiogrficas, cumple una funcin pre- muy corto, lo cual ayudar a descartar rpidamente even-
ponderante en la evaluacin y localizacin de la hemorra- tual dao de vscera slida o hueca, compromiso vascular
gia gastrointestinal activa y aguda. con sangrado activo, trauma diafragmtico e incluso del
De igual manera la TCMS es el metodo de eleccin ante esqueleto dorsolumbar y pelviano. Adems de la rapidez
la sospecha de ruptura de aneurisma (Fig. 16). del tomgrafo, la TCMS 64 ofrece otras ventajas adicio-
nales con respecto a otros mtodos diagnsticos utilizados

Figura 15. Isquemia intestinal por obstruccin de la arteria mesentrica superior (AMS). A. Reconstruccin curva de la AMS la punta de
flecha seala la transicin entre la luz y la obstruccin. B. Engrosamiento de la pared intestinal (flechas)

A B

AMS

Figura 16. Abdomen agudo por ruptura de aneurisma artico. La punta de flecha seala el sitio de sangrado activo, la flecha el tronco
celaco, la doble flecha la arteria mesentrica superior, v= vrtebra, i=ilaco. A. Imagen MIP en coronal. B. Imagen MIP axial. MIP, mxima
intensidad de proyeccin

A B

I V
I
42 Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 28 N 1, junio 2008

frecuentemente, como la ecografa: la obesidad no dificul- tegramente al paciente le dan un lugar de privilegio en la
ta el examen, as como tampoco la presencia de gas o el imagenologa moderna. Las propiedades intrnsecas de la
hueso, no es dependiente del operador y puede ser revisa- angioTCMS han dado un vuelco al estudio de la patologa
do las veces que sea necesario por un experto. vascular, razn por la cual se ha incrementado el diagns-
tico precoz de estas afecciones, contribuyendo a una no-
CONCLUSIN table disminucin de la necesidad de cateterismos angio-
La TCMS representa un notable avance en el desarro- grficos diagnsticos.
llo del diagnstico por imgenes. La incorporacin de un En esta primera comunicacin (Parte I) se ha comentado
TCMS 64 es mandatoria en un hospital de alta compleji- someramente el cmo, el cundo y el por qu de la TCMS
dad por su gran utilidad y costo-eficacia en el diagnstico 64 en trax, abdomen y pelvis en un hospital de alta com-
de mltiples patologas toraco-abdmino-pelvianas. La plejidad, de acuerdo con la experiencia propia.
aparicin de esta tecnologa ha revolucionado la forma de En otros artculos se comentar cmo, cundo y por qu
estudiar a los pacientes, particularmente aquellos seve- la TCMS 64 es til en el sistema osteoarticular, cabeza y
ramente comprometidos o en situaciones de emergencia, cuello (parte II) y en el aparato cardiovascular (parte III)
cambiando los algoritmos clsicos. Su alta velocidad de para una correcta asistencia a los pacientes.
estudio y la posibilidad de one stop study que evale n-

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