DR!

NA
MlRn PALOMARES
VERNICA
V!LLEN,\
[Inidad de
Fundacin Ca!11zPro al \ji110 FiSIiFOdo

RESUMEN

Ennue~tf(j rlicdio tSistetsc,JSo conocimiento acerca de los contenidos y procedimientos de

evaluacin en pacientes fisurados, Actualmente ]a evaluacin se centra en la
Insuficiencia Vclofarfngea (TVFj, En este trabajo se presenta mr Protoco!o de cv,t111acin
dela IVF para pacientes portadores de fisura Jabiopalatina, de administl"a-
tin actua1 en ]a unidad de de Ja Fundacin Gantz, Santiago, Chile. E1 Proto-
colofucsomctdo a amilsis estadsticos prcJimnarcs de confiabilidad, cncontriln-
dosc resu1tados favorab!cs, Se discuten t:; aportes, implicancia" c1nicas y proyecciones de la
presentacin efectuada.
Palabras clave: fisura labiopa!atina, evaluacin insuficiencia

In ur cnvitomcnL therc is 21m\' ]evel 01' knO\v!cdge about con\ents and procedures of
asscssme1it in paients \vlth a ekfL Aetua1)y, he eva)uatioJ] is ecnterccl
around (VPI). ln this work, a protoco] 1Sprescntcd for eva]ua~
tion 01' VPI for paticnts wjt11deft no\vin usc.in the scctim;,
De FundacioJ] Gantz in Santiago, Chile, The pro toco] was submitted 10 slatistica]
analyses of 2nd reJiability. 2nd he rcsu!ts wcrc favomublc. Contributlon. cniea!
mplications and nfbenee. for a Jater discussiOlL
Rey terms: cJcft ip and palatc, specch-1anguagcas~cssme11t, velophar}'ngcal

Correspondencia: Flga. L"ic. Drina A1nrez, Unidad de FOl1oaudioJogf!LFundacin GantL EJ Lazo 8545. PudahDeL
Chile.
Emal!:
Agradecimientos: La asesora estadstica de este artculo estuvo a cargodeJ Sr. Andrs Av!\rc;z,

Rerisla Chilcno de FOl1oo!idiulo,r,a 'li!. 5! N"2/ diciembre de 2004 41

 Ls de ev;lciJlen los fisura
sid discutido en d 5mbiw
los aos 60 se la denominacin "sndrmne 1996)
de los fisurados, que no se imita a] trastorno
co del labio. "A medida que el ndo crece se nuevos sntomas, que son bnlo
ms notorios cuanto menos se actuado con distintas tempranas: lrastornos.dc) ]labl,t de
la voz, de la facies y de la audicin.. !.\
sehala que el error notable de los
fjsuraclos estaba dado por nasaliz3cin del habla y de VOL que se debla a un
'J
consenso en las definiciones de la
1.-<os de habl] que parecen causar las dificultades en los
fjsurados est{n relacionadas con concepto que se ha cstab!ecido
con.1Oaspecto centra] del actuaL Para los errores re1aciona-
dos con TVE es necesario los mecanismos de de] habla norma] Y' los
aspectos que se a1teran cuando fisura
El tracto voca] se concibe COInoun modificador dd [Ono. pero representarse tambin
como un sisterna de vlvulas con un en ]a articulacin. Existen tres
de constriccin donde se modifica !a corriente de aire de los
con una actividad a nivel de la el rea queaeta conectando
la naso de la PorItimo, la vlvula oraL donde la salida del ,re es
controJadamediante el movimiento de labios y mafldfbula. en relacin entre si y con
denticin. Esto que el aire obstruccin y
o detenido
De acuerdo u este en el fisurm]o con IVF se en una
parte del tnrcto yoca] de la I\iF incrementndose la en una
inferior en un esfuerzo por detener hr corriente de aire. Una vez
(ida esta constriccin. la vlvula ora! no necesita controJar saIida de aire, por lo que
Hwvimientos son otnitidos, Adems, decrece la de las
producto del cambio en la de la corriente de aire fnera de la Con el fin de
lllantener la vibracin de las cuerdas voca]cs, que resu)ta en la de la voz. la de
aire estas debe exceder la de las cuerdas vocales. As, la coordinacin
y la rnoviidad de as cuerdas vocales un rol en la mantencin de ]a VOL
adems. La J volumen de! tracto vocal
La Insuficcnci3 a toda alteracin estructura! de! ,,'clo o de las
a nivel de la En esta zona no existe suficiente para el cicrre del
esfnter quc debe firmemente durante la emisin dcfor\emas ora]es,intcITurn-
la contnuidad de la cavidad nasa] con ]a Otros patrones de
cIerre se observan en fen6menos e! bostezo o el
La IVF est presente en
mente en el 20S{,del total de
EJ cierre afectado como consecuencia de una gran gama de etiolo-
por ende, en la cHnica es necesario definir la natraleza del trastorno y un sistema
taxonmlco (de que relacionar la causa con determinadas a1teraciones del habla
y patrones de cierre & De este modo, la IVF dcbe diferenciarse de

A) c1 trmino fisura labiopalatina se consideran 10s Fisura lniJatera] de abio + Fisura vduinL.
iIU;, bilateral de + fisura vc1opaIatina, Fisura velar. ve1up:d.Jtimr. Fisma \lIbmucosa.
De acuerdo a cs1udio (no publicado) n::ilizado en Fundacin G:ml;. en el 2CKil, con una mueslra de 256 pacientes
portadores de fisura lnbiopaialina.

42 Rcvista ChilfllO de / l/O!, 5/ \ir'2/ diciembre de 20(!.1

 El>! que ..resultanen.un
del control motor o inadecuada en ]a )' afecta el cierre durante los
actos y el hab]a
El habla del e Insuficiencia usualmente
errores en de IVF: emisin consonantes orales debiIes
articu1aciones 1996)
La es la excesiva rcsllauc1a nasal clunmte )a de \'ocaJes 'y' con-
sonantes oraJes, a menudo con escape nasal de aire, I-{abimalmcntc es causada por IVF en
fisurados,
La csinnasa! al escape de aire desde la cavidad nasa] hacia afuera
de nariz, Puede ser visible audible y se asocia a la dc consonantes de alta
fricativas y
La inrmoral se dclne como una de intnlOra) en de
emisin nasai, que genera la de consonaesora!cs dbiles" Los nwvirnientos asocio"
a que s.er nasa1es faciale::<
desarroHadas en un intento del individuo por evitar la emisin de aire durantela fonacin,
Las articulaciones son errores que derivan de los intentos inconscientes de
os con IVF para el movimientode la vlvula La articulacin de
los de aIta se hacia puntos m.2scercanos la fuente de de!
habitualmente In o por ende, rns frecuentes
son y los fonemas fricativos (Ysun:[a & Este
articulacin no satisface ni compensa eficazmente el habla de! fisurado, sino por ej con"
trano, an ms su Las anicuIatorias suelen asociarse
con IVF severa & con IVF leve~
Las tcnicas de llan sido d.ivididas c.n indirectas
directas,
Las tcnicas de determinacin indirectas son las que o ele le
CAItmann, 1 En otras las mediciones indirectas consideran ]os errores
cios en de IVF descritos con anterioridad,
Las tcnicas directas son las que O todos los rnovimientos del esfnter
Las observaciones directas se enmarcan en dos bsicas:
')' Actualmente se describen dos que per-
miten la observacin anatmica y funcIonal de los componentes de] esffnter Ja naso~
y la Ambas tcnicas son y visuaizar
de! esfnter en reposo y en movimiento, clicitando muestrasde.habh
La consiste en introducr una fibra por la fosa nasal ms permea~
del }: obtener una visin del esfnter en fonacin,
En nuestro es la tcnica mayormente en la evaluacin
de IVF, debido a que es ms accesible} cuantificar e] y las caractersticas del
hiato durante la fonadn,
La utiliza rayos X y un medio de contraste: vsuaHzar las eSlruc-
[uras del esfnter en los frontaL lateral y basa] durante el habla,
Desafortunadamente. de los descritos provee por S] solo informa..
Cinsuficiente para efectuar un ele la IVE
Existe consenso en la Iteratura sobre la de la de un instrumento de
evaluacin de para este grupo de &
Grun\veJL
La evaluacin de los individuos de fisura es
uciaI en la Indirecta de la oausenci; de IVF y de los pasos
a Es necesario que el proceso de evaluacin sea minucioso 'J con eJ fin de detectar
(as causas reales de las alteraciones

Chilena dr; F'onoolldio!og{a /1/0/. .')/ V' 2/ diciembre de 2004

 un
de evaluacin de la IVF DemarL Bzoch, Da!y, Pannbacker &

En el a110 1998 una revisin realizada en el Reino Unido estDbleci el

GOS,SP,ASS. 98 (Protocolo de Evaluacinpara trastornos de! habla asociados lfisura
disfuncin del Great Ormond Street fOl" como una herramienta
para clnicos y de investigacin, Esta revisin analiz
por 6 centros en c1Reino Unido (SeU, & Grumvc]],
En nuestro medio no existen al respecto, Escasamente se hace mencin a
t'[[v.sde pginas \veb. como ]a de 13FacuJtac!de de la Universidad de Chile, a travs
del LR.M.A,D.E.M.A, que el de las alteraciones de la voz cnlos risurados
un examen cHnieo y la realizacin de exmenes
de] veJo del
y de Vaters para tJsuras (FJores. referencia web).
La experiencia clnica de JaUnic13d dc dcla Fundacin Gantz. en relacin a
1;1.evaluacin de fisurados con compromiso velar, se realizaba, hasta el ao 1999, mc-
dirmte una poco fonnaL se deterrninaba la o ausencia de emi:;;in nasal
visible y rinoJaha abierta de la voz), mediante el uso de de GlatzcJ. /\dems se
efectuaba una de la resonancia de! No se haban establecido an
ni para cada aspecto a eva1uaLAdiciona1mentese determinaban los errores de
articulacin cornetidos.
La poca concordancia de los resultados obtenidos en las evaluaciones con
los exmenes realizados a los pacientes y' la limitada infonnacn por
cl con esta nev al equipo a poner en en mayo de! ao 2000
ul1amodificacin del Protocolo de Evaluacin "Weighted Va1ues for Associa!ed
\virh VcJopharingeaJ traducido del Seminario Auditivo de Me \Villiams &
\VilIiaIl1S & Philips, 1979), El Protocolo inciua la evaluacin y valoracin de los
emisin nasal. movimientos faciales asociados. nasalidad. aniculacin y fonacin, La suma total de
los de cada uno de os evaluados era un indicador que clasificar el
mecanismo de]
En una inquietud por y hacer eficiente ]a evaluacin de ]a IVF y conside-
rando ]a carenciade instrumentosorientadosa este en nuestro medio. se decidicollS-
truir un nuevo de,evaluacin de la insuficiencia rescatando los aportes de]
Protocolo de Mc \ViJ1iams~En este proceso se estudiaron las definiciones de los
en de IVF (Pratter & 1986: Shprlnczen, 1987: Me Willia-
ms & Phillips, 1990: Yscll1za & I992: 1996, Morrison &
)' se especificaron los criterios de evaluacin clnica y de cada uno de ellos,
Finalmente seacord6un que comenz a aplicarse el ao 2002.
El presente artculo tiene e! una al de la evajua-
cin fonoaudio1gica de con fisura de Jabio y as datos que sean
por diferentes clnicos, Para eJjo se p]antearon los

Genera]

Presentar un de eva!uacin fonoaudiolgica de insuficiencia para

pacientes portadores de fisura de administracin actual en ]a unidad de fOJloaudiolo-
UDcentro de atencin de fisurados.

Protoculo introducido a Chk por Ja fonodndilog. Karcn Go1dshmicd. Documenlo no publicado, traducido y mocEii-
cado (;11el ao 2000 por IDS rono;mdiJogas Karcn Goldshmied y i\lina Pa!omarcs, Fundacin Ganll.

44 Ruista Chilena de Fi>nomui(,log/a / j/{}I, 5/ N" 2 / dicicmbre de 2004

1, Demostfrii'T\/riTiclcz'estadsCa prtcIdee'val11C d
insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fsura
2, Demostrar en forma preliminar la confabilidad interexaminadores del protocolo de evalua-
cin fonoaudiolgicade insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fisura velo-
palatina.

DEL PROTOCOLO DE DE
LA INSUFICIENCIA VELOFARNGEA

El protOcolo se aplica individualmente al paciente mediante un procedimentoque establece

generales, re]acionados con el lugar. material y contexto de la evaluacin, adems de los
requisitos propios de] paciente a evaluar.
Los parmetros incluidos en el de evaluacin son,'emisin nasal, la que puede ser
visible en forma inconsistente o consistente, audible y/o presentarse como. turbulei1cia nasal;
intraoral; fiwvimicntos asociados; resonancia de la voz, la que puede ser normaL
hiponasal, hipernasal o mixta: y compenmciones articulatorias.
Cada parmetroevaluadorecibe una puntuacin.El nmeroo indica ausenciadel parme-
tm, el nmero que se presenta en grado leve, el 2 moderado}' el 3 severo. No se entrega puntaje
al parmetro cornpcnsaciones aniculatoras, solo se consigna la presencia o ausencia de estas.
Los puntajes correspondientes a cada parmetro deben sumarse. El puntajc total obtenido es
el resu]tado final de la evaluacin de t IVF y sugiere el mecanismo velofarngeo que presenta el
paciente. De este modo, un pUi1taje bajo (O punto) se relaciona con lin mecanismo velofarngeo
es decir, sin TVE mientras que puntajes a1tos (cercanos o superiores a 7 puntos) con un
mecanismo velofarngeo insuficiente.
En el anexo 1 se presenta el formato del Protocolo y en el anexo 2 se entregan las definicio-
nes de los distintos parmetros. as como las instrucciones para su adminisrracin.

ANALlSS ESTADSTICOS DEL PROTOCOLO

El protocolo de evaluacin de la insuficiencia ve10farngea fue sornetido a anlisis estadsti~

co preliminaL considerando los criterios de validez y confiabilidad, EJ primero se estableci efec-
tuando una correlacin entre e] protocolo de evaluacin de la IVF ':'el examen nasofaringoscpico.
tcnica directa y objetiva de evaluacin de la IVF, que se constiruye en una medicin adecuada de
cornparncin.
La confiabilidad de] protocolo fue establecida evaluando la concordancia de las evaluacio-
nes efectuaclas,apJicando el protocolo de evaluacin de la lVF, por tres fonoaudilogas de la
Unidad de Fonoaudiologfa, entrenadas y con experiencia en la atencin de pacientes fisurados.

MTODO
1. Validez estadstica preliminar

El estudioestadfstico preliminar de validez se efect considerando las evaluaciones de 50

portadores de fisura velopalatina no sindrmica que consultaron a la Unidad de Fonoau-

ReY'iSla Chilena de Fonoaudiologa / V()I. 5! Ni 2! diciembre de 2004 45

diologay OtotriJidlaringologade IaFudacinrespecti'iiIl1ntc,cIltr 111zOy diel1ibre
de 2002. Solo se consideraron pacientes sometidos a ciruga primaria de palada'!', no aquel10s
sometidos a ciruga de correccin de a insuficiencia ve10farngea o faringoplasta.

Procedimientos

En cada uno de los pacientes se realiz una evaluacin fonoaudiolgica consistente en un

estudioantomo-funcional de rganos fonoarticulatorios, apJcacin de una pauta de articulacin y
del protocolo de evaluacin de la TVE Se deriv a cada paciente para ]a realizacin del examen
nasofaringoscpico, de acuerdo a las conclusiones y sugerencias obtenidas en ]a evaluacin fo-
noaudioJgica.
La nasfaringoscopa fue realizada por el otorrinolaringlogo en conjunto con una fonoau-
di]oga del equipo. Se aplic anestesia tpica en la fosa nasal ms pcrmeable del paciente, por la
que se introdujo la fibra ptica del equipo nasofarngoscopio []exib1c Olympus modelo ENF tipo
P3 con fibra ptica de 2 mm, con fuente de luz, Se obtuvo una muestra de habla del pacienle~
e1icitando la produccin de fonemas de alta presin intra01'al(lpl !tl/kl Is/) en distintos contextos
(slabas, palabras, frases, habla espontnea} Se registr la videograbacin en una cinta de video.
La valoracin de la nasofaringoscopase efectu al finalizar el examen> Se consignaron los resuJta-
dos en un protocolo, realizando una descripcin de las estructuras anatmicas participantes en el
cierre vc]ofarngeo, indicando el patrn de cierreie! porcentaje de movimiento de as paredes del
esfnter vclofarngeo durante la fonacin, el porcentaje de insuficiencia o hiato y la lbcaJizacin del
defecto (anexo 3)
Las variables que se correlacionaron fueron el pUl1taje final arrojado por el protOcolo y el
porcenl;je del hiato encontrado en la nasofaringoscopa. Se realizaron los anlisis estadsticos
utilizando el progratna Minitab 13.0 Statistical Software, obtenindose los valores del Coeficiente
de Correlacin de Pearson,de Regresin Lineal y de Anlisis de Varianza ANOVA.

U, Confiabilidad estadstica preliminar

Sujetos

El criterio de confiabiJidad preliminar se estableci aplicando el protocolo de evaluacin de

]8 TVE entre junio de 2002 y octubre de 2003, a los pacientes que consu1taban en la Unidad de
Fonoaucliologa en forma aleatoria. Tres fonoaudilogas, pertenecientes a la Unidad de Fonoaudio-
loga de la Fundacin Oantz, con una experiencia clnica en el rea de al menos 3 aos, evaluaron a
73 pacientespor separado, empleando como criterio diagnsticoel compromisovelar y una edad
mnima de 3 aos. Posteriormente se excluy de esta muestra a los pacientes con sndrome asocia-
do a ]a fisura y con faringoplasta. Adems no se consideraron a aqueUos que no cumplan con los
requisitos propios del paciente. Finalmente la muestra qued constituida por 46 pacientes, presen-
tando un promedio de edad de 6 anos, con un rango entre 3 y 29 anos.

Procedimientos

Se efectuaron los siguientes procedimientos: cada fonoaudiloga evalu por separado al

paciente, solo al tratarse de pacientes de corta edad se evaJu en conjunto, sin compartir los
resultados o apreciaciones. Se estableci como procedimiento estndar de evaluacin fonoaudioJ-
gica un estudio antomo-funcional de rganos fonoarticulatorios, la aplicacin de una pauta de
articulacin y del protocolo de evaluacin de la IVF.
Los datos de cada una de las eva1uaciones fueron analizados cstadsticamentc uti1izando el
programa Minitab 13.0 Statistical Soft\vare. Se efectu el Two-sample Test o Test T de compara-
cin de medias, entre los puntajes finales de todos los pacientes evaluadospor las tres fonoaudiJo-

46 Revista ChilelJa de FOl1o(lud'olog I Fo!. 5 I N 2 I diciembre de 2004

gas, ElmisrTIl)[ocdiniicde l1lisisrilcdiarite1esffe aplicad cd uno de los parmetros
incluidos en el protocolo.

RESULTADOS

l. Validez estadstica preliminar

Al efectuar la Correlacin de Pearson entre las variables puntaje de TVF (puntos) y porcen~
taje de hiato de la nasofibroscopa (%), se obtiene un valor de 0,743 para el coeficiente dePearson,
Este coeficiente indica que ambas variables tienen una alta correlacin, considerando la subjetivi-
dad presente en este tipo de estudio.
A travs de la ecuacin de regresin lineal y del anlisis de varanza o ANOVA efectuados,
se demuestra que no es posible utlizar una variable como predictora de la otra, esto es, el porcen-
taje del hiato del esfnter ve!ofarngeo no es suficiente como para poder suponer de manera exacta
n pUlltaje de IVF y viceversa.
El valor P o P-Value ::: 0,000 indica que la probabilidad que ocurra lo contrario es nula en
teora, Se puede deducir entonces que ambas variables son complementarias. Adems, se utiliz un
interva!o de confianza (Cl) y un interva!o de prediccin (P!) de! 95%.
A continuacin se presentan grficamente los resultados expuestos. Los datos se encuentran
ubicados mayoritariamente entre el intervalo de confianza y solo 2 de ellos escapan de 10 predicho
o de] intervalo de prediccin (datos out ha).

Grfico 1
Grfico de regresin lim~a]

100

.
50
-
o
- Regresi6n
95% CI
-""-.95S{,PI
2 7 12
PUNTAJE VE

Il. COl1fiabilidadestadstica prelminar

Para efectuarla comparacinde mediasentre los puntajesfinalesde las evaluacionesde las tres
fonoaudilogas, se plante la siguiente hiptesis:
Hiptesis nula::: Ha :::No hay diferencia entre las medias o estas son iguales.
La comparacin de medias evidenci los siguientes resultados:

Revisla Chilena de Fonoaudiologa / \lol. 5/ N()2 / diciembre de 2004 47

 Tabla 1
fInales delas
evaluaciones realizadas por las 1,2 Y3

~IED'\ IJES~ ESl DIFERENCIA DE MEDIAS 1~1'(\

CONI,'IANZA 9Sc
----------- ""-"~~-~----
FLGA. I 46 3.43 2,91 ME 1'1 MU 1'2 .(1.152 .1.394: I.090
FLGA. 2 46 3.59 3.08 MU Fl . MU F3 -0.261 -1.524:1.0(3) U.683
fLGA.3 46 3.70 3,18 MU F2. MU 1'3 -CU09 -jA06~1.189) 0.868

casos p- Value es mayor de 0.05, lo que indica que se acepra Por lo tanto, se
cmnpruebaque no diferencias en las evaluacionesreaUzadaspor las
El !11ismoanlisis estadstico se llev a cabo entre cada uno de los parmetros incluidos en
el no encontrndose diferencias entre las medias de ellos.

Numerosos autores han reconocido la importancia de la

portadores de fisura Actualmente se cuenta con procedimientos
para hacerla, sin embargo, no es obtener un y preciso so]o mediante
su Esto signitlca que es indispensable efectuar una cV31uacin que
complemente la informacin que entregan los exmenes
Desde esta el protoco]o parece ser un aporte considerando que en
el se est poniendo en marcha, a travs de] Ministerio de Salud, e1 Plan (Atc,ncin
Universal con Garanta que entre otras la atencin
tia de la fisura Especficamente en el mbito una imer-
vencin precoz, una adecuada evaluacin ')' un seguimiento forma] de cada paciente, Resulta nece-
sario, entonces. conocer y cmo evaluar a los fisuraelos.
El protocolo de evaluacin presentado considera una serie de reJacionados con
TVE cu)'as definiciones son trascendentales a la hora elea evaluacAdems. enrre;w en forma sinttica
los y procedimientos bsicos de aplicacin del y de de la informacirL
E1 anlisis estadstico al que fue sometido e] instrumento es ,
PUCSLO que an no
es posible determinar con certeza la poblcin universo de donde extraer las muestras
vas< Lo anterior, dado que est en proceso un registro electrnico de los pacientes atendidos en la
institucin. Igualmente se consider para cada anliss un nmero relevame de casos.
Como parte del anlisis preliminar de la validez del se efectu una correlacin
estadstica entre el p1Jnu~jefina] por este y el porcentc~e de hato obtenido en el examen
n3sofaringoscpico correspondiente, encontrndose una alta correlacin.De este modo,
altos en la evaluacin fonoauclioJgicacle la IVF se relacionan con aJtos de hiato del
esfnter vclofarngeo en e] examen nasofaringoscpico y se correlacionan ton por~
ccntajes de hiato bajos.
El anlisis de re]acin entre pumajcs medios o lmites observados (3 a 6
ms compJejo, por lo que debe hacerse caso a caso, dada la frecueme dificultad de
presentar IVF Jeves y articulaciones compensatorias,
Los resultados obtenidos permiten concluir adems que ]8 evaluacin de la
IVF y e1 examen nasofaringoscpico son eompJementarios,
En relacin al anlisis preJiminar de confiabilidad, Hose encontraron diferencias
vas entre las evaluaciones por las tres fonoaudilogas, Lo puede que el
posee criterios suficientemente definidos que hacen posible una evaluacin ms
de la IVE evidenciando as su utilidad clnica,

48 RtviSlaChilcna dcFi:mOi)u!ioiu,,':io I Vii!. 5 I ;V" 2 I diciemhre de 2004

 N hsb(c.cs l1eCcsiOcosidCrcotrs Jactores \~el1tlri1cl1t inflll en
sealado. En trmino, Jas fonoaudi]ogas evaluadoras tienen vasta experiencia
en la dLencin de pacientes con esta patologa, lo que las familiariza con la percepcin y valora-
cin de los parmetros a evaluar. En segundo Jugar, han administrado el protocoJo durante n1s
de dos a'os, lo que una destreza significativa con respecto a los procedimientos de
del mismo.
De lo anterior, se deduce la de un entrenamiento en procedimientos de evalua-
(:in de la IVF, previo a la utilizacin de) propuesto, As lo han sefalado algunas investi-
en ]as cuales se propone la de un entrenamiento mediante un video
vo sumado a un pequeo manual de (Go1ding-Kushner. 1996; SeH, Hardng &
1
Desde a del anlisis estadstico del se requiere introducir en todos
los de la pauta el puntaje 0, con e] fin de efectuar anlisis re1aciones poste-
riores (en el anexo 4 se presenta el formato de] protocolo con esta variacin incJuicb).
La aproximacin cualitativa a l eva1nacJn de ]a IVF una unincacin de
criterios que permita mayor consenso en discnsionescJinicas de casos, tanto en el mbito fonoau-
como multiprofesionaL en benefclo de los profesionales y de los pacientes.
Los resultados obtenidos indican que es posible masificar ]a administracin del protocolo, lo
que resulta de suma si se consideran dos aspectos. Primerameme, la fisura ]abiopa]atinaes
una de las rnaJformaciones crancofaciales que demanda la atencin desde el nacimien-
to de los pacentes y durante todo su desarrollo, Para ello se profesiona1es fonoandi[ogos
preparados, que cuenten con herrarnentasact.ualizadasy especficas de evaluaciny tratamiento. Por
Nrn parte este tipo de malformacin es una de las ms frecuentesen Chile con una incidencia de 1.8 x
l.000 R.N. vivos (Monasterio, 1997), lo que implica una alta demanda de atencin.
Desde otra perspectiva.el cumple con algunas caractersticas importantes de los
instrumentos de eva1uacin.Es de fcil y rpida aplicacin; parmetros de conocimiemo
general y el empleo de material sencilJa y accesible para suacJministracin.
Desde una CHiliccLla informacin aportada por la evaluacin fonoaudiolgica es
en el de la rVF, ya que permite establecer ei del paciente y la
intervencin requerida en cada caso especfico, esto es. en trminos generales: necesita solo trata-
miento fonoaudiolgico, requiere ciruga de correccin de la TVE o ambos.
Esto adquiere relevancia. puesto que permite proyecciones relatvas a estudios futuros como
es evaluar cambios en los pacientes tras intervenciones quirrgicas, ortodncicas
la distraccin cambios craneofacia1es propios del desarro]]o,
En la medida que este tipo de instrumento se considere en el manejo fonoaudit)Igico y
de ]os fisurados,serposible utilizar un comn con importan-
tes implicancias en Ja en este mbito.

(1997) Fissuros Labiopalalinas, Suo Puu]o: Pr-fono.

DE QUElRS, lB. &SCHRAGER, O. (1969) Consideraciones sobre metodoJogas actuales de tratamiento

en nifios fisurados pa!atinos. Patologa de la Comwcac5n, 6,

FLORES, M, IRl\1ADElvIA: Instituto de Rehabi1itacin de Malformaciones y Deformaciones Maxlofacales,

hUp:! !odonlologia.uchi1e.cJ/irmadema!
GOLDING-KUSHNER, K. (1996) Palate Speech ulld Reforcd Dsorders, Nc\\
Jersey: SnguJar Thomson
LONEY, R, & BLOETvL T (1987) Velopharyngea! dysfunctlon: rccommcndations for use 01' 11omencJaturc,
C/(ft Plate Jounwl, 24, 334 - 335.

Revista Chileno de FOl!ooudio!og{o! ',:L 51\if' 2! diciembre de 2004 49

Mc WILUAMS,.BJ.& PHILnjS,I3J. .(1979) Audioseminarsinspeech Patholog.v, Velophar)'ngeal lnt()Jlpc+
tellte, Philadelphia: Saunders.
MtWILUAMS, 13l & PHILlPS, Bl (1990) Diagnosis of speech probJems in paticnts with den pa!ate.
Decker E.e. Philadelfia, '2,5- 19.
MONASTERIO, L. (1997) Fisura Labia! y Palatina. En J, Mencghello, E. Fanta, E. Paris & T. F. Puga.
Pediatra Meneghel!o. Buenos Aires: Panamericana S.A" 1516.1522.
MORRISON, M. & RAMMAGE, L (1996) Tratamiento de los trastornos de la voz' Barcelona: Ma550n,5.A.
PRATTER. R. &SWIFT, R. (1986) Teraputica de la Voz. Barcelona: Salvat Editores S.A.
SEGRE. R. (1966) Ellratamiento [onitrico de las fisuras palatinas. FOl/oaudiolgica, 12 (3), 90-94.
SELL. D.; HARDING, A. & GRUNWELL, P. (1994) A Screening Assesmcnt of Cleft Palate Speech. Euro-
pean Journal (~rDisorders ofCommuncation, 29, ] - 15.

5EL1." D.; HARDING, A, & GRUNWELL, P. (1998) GOS.SP.ASS. 98: An asscssmcnl [or speech di50rder5
associated \Vith cleft palatc and/or vclopharyngea! dysfunction (rcviscd), lnternational .lournal qf
Language & Communicatiol1 Dis(mlers, 33.

SELL D.; HARDING. A. & GRUNIVELL, P. (1998) Speech Assessmcnt GOS.SP.ASS. 94 and 98 - A
Training Video of Speech Characterislics. CJcft Lip and Palatc Association (CLAP/\), thc Spccch an
Languagc Thcrapy Departmcnt at Grcat Ormond Strcet NHS Trust ane] Deparlmcnt of Human Com-
munication, De Montfor! Univcrsity.
SHPRlNTZEN, R. (1987) Eva!ualing ve!opharyngeal insufficicncy. Journal Childhood Cmnmun Dsorders,
IO, 38.50.

VAN DEMARK, D.; BZOCH, K.; DALY, D; FLETCHER, S; Me IVILLIAMS, Bl; PANNBACKER, M. &
WEINBERG, 13, (]985) Methods ofassessng spccch in relation to velopharyngeaJ function. Clcft
Palate Craniofacial Joumal. 22 (4).
YSUNZA, A. & PAMPLONA, M. (1992) Diagnstico y Tratamiento delos trastornos de articulacin en el
nio con paladar hendido. Mxico: sIc,
YSUNZA, A. & PAMPLONA, M. (2002) Diagnstic() y Tratamiento de los trastornos de articulacin en el
nio con paladar hendido. Mxico: Porra.

50 RvW(Chilena de FOl100udiologa / Fol. 5 I

N" 2 / diciembre de 2004
 ANEXO J
DE LA

Nombre:
Diagnstico:
Edsd:
Ficha:
Fecha: _,_,~,,~.

NASAL
Ausente
Visblc
2 .;

2 ,
-
Baja Presin IntnJOra!

1IO\'I\HENTOS .F'ACIALES 2 3

DE LA Voz

2 3
~ ivlixta 2

CO!\lPENSACIONESA RTI CULATORIAS S No

I
J~:;;:nJE y SUGERENCIAS

l_._J
o P[1I110' JIeuwismo
J ",2 PU/1tos: Meumismo Suficicnte
3 Mcumismo Lmite Insuficiente
7'\ PWilOS: Aleconismo lnn!ficienle

Revisi ClitlJ de FOl1o(1udiologa / VoL 5 V' 2/ diciembre de 2004 SI

 ANEXO 2
PROTOCOLO DE

ReqdtOs generales de la evaluacin

Se requiere una sala con buena iluminacin y sin ruido externo que interferir; un espejo de
GlatzeL un sd de Iogotomas, palabras y frases con 1'onem35 oclusivo:; y fricativos; una videocma-
fa o llna grabadora y el de registro.

Requisitos prapiosdel paciente

El a evaluar debe:

Ser mayor de 2 aEos y cooperar.

Producir al menos 2 fnnemas de alta presin con buenaartkulacin en distintos contextos,
No presentar fstula;; en el paladar duro de ms de 15 mm de dimetro. Si existe una fstula
en el paladar duro esta debe ser ocluida con una placa o un chicle. (Las fstulas a]veolares
pequellas no suelen afectar el resultado de la prueba).

OBSERVACIN:La ap]icacin en nios con fstula depaJadar blando depender de su tamao, La

ausencia de piezas dentarias o presencia de ma]oclusiones puede innuir enla calidad de la articula-
cn, observndose muchas veces compensaciones de tipo adaptativa, que habitualmente no inciden
en el puntaje de IVF. Se debe descartar la presencia de obstruccin nasal o desviacin septal que
puedan interferiten los resultados obtenidos.

Procedimientos generales de aplicacin

Examinador y paciente se deben sentar frente a frente. Cuidar que la luz de la saja no se refJeje en
el espejo de GlatzeJ, ya que impedira la visin real de empaamiento.
Se debe describir la anatoma y funciona]idad de los rganosfonoarticulatorios, evaluar ]a articula-
Cinde fanemas y registrar la informacin.
Se soJicitan muestras de habla a ]a repeticin, utilizando fonemas ocJusivosy frjcativos ti nivel de:
sonido aislado en el caso de la Is/. slabas,1ogotomas, palabras, frases y habla espontnea,

Parmetros a evaluar

nasal (E.N.) Escape pasivo de aire a travs de la nariz, puede ser visible y/o audibie. Se
asoCia con consonantes de alta presin, Su presencia y caractersticas se evalan mediante la percep-
cin aliditiva y el espejo de GlatzeL No se eJicitan voca]es aisladas en relacin a emisin nasal.
porque se ha descrito que todas ellas son producidas normalmente con una leve cantidad deresonan-
cia nasaLNo obstante pueden ser eJicitadas para determinar hipernasalidad (Pratter & Swift.

E.N. Inconsistente (visible audible): Es una emisin nasa] inconstante en el espejo de

Glatze] o al escuchar la voz de] paciente; refleja un problema de aprendizaje en el movi-
miento velofarngeo. Se suele presentar en pacientes con articulacin compensatoria en
algunos fonemas, que solo requieren tratamiemo fonoaudiolgico.
En Consistente visible: Se observa empaamiento del espejo de Glatze] en todos los
fonemas soJcitados, ya sea en forma leve (hasta dos marcas); moderada (hasta cuatro
marcas) y severa (ms de cuatro marcas),
E.n Consistente audible; Se percibe auditivamente un escape constante de aire a travs de
la nariz. Este puede ser ]eve, moderado o severo. La percepcin de severidad es subjetiva y

52 Revista Chilena de Fononudiofoga / Viii. 5/ Ni! 2 / diciembre de 2004

 depende de la del examinador, la intensidd d voz, y]a Lu:ticu]acin
del paciente.
Turbulencia nasaL Emisin nasal en presencia de obstruccin. Se asocia habitualmente a
defectos ms pequeos del esfnter velofarngeo (hiatos de entre 5-10 SF).Se percibe como
un ronquido naslal producir los fonemas. Puede ser ]eve, moderada o severa. El de
severidad suele aumentar en perodos de obstruccin nasal

infraoraL Decaimiento de ]a presin area bucal en de emisin nasaL

producto de lo cual los fonemas orales de alta presin disminuyen su Jeve, moderada o
severamente, afectando 1<1inteligibilidad de estos.
Movimientos faciales. Alteracin en la mmica facial durante la fonaci6n de la emisin
nasaL Se clasifican en: leves, cuando solo existen movimientos de moderados. cuando
movimientode narinas y surco nasogenano; severos cuando movjrniento de narinas, surco
nasogeniano, entrecejo, y en ocasiones, la borla mentoniana.
Articulacin compensatoria. Errores de articulacin derivados de! intento de los pacientes para
producir fonemas de alta presin. La articulacin se desplaza hacia ms cercanas a la
fuente de produccin del aire. empleando por lo tanto, en forma inconsciente, la glotis o la
Existen dos tipos fundamentales: el golpe gltico y la fricativa farngea.

Golpe gltico. Aduccin forzada de las cuerdas vocales, asociada a fonemas

oclusivos (lp! !tI
Fricativa farngea. Involucra un movimiento de vlvula que hace ms angos-
tas las paredes farngeas laterales al fonar. Se asocia a fonemas fricati vos y
arrjcados (lf! !s!

Resulta adecuado precisar en el protocolo el tipo de artkulacin realizada por el

paci_ntc. Estetem no lleva puntaje debido a que las articulaciones tompensatorias interfieren en el
normal funcionamiento de] esfntec Si se eritregara puntuacin a cada una de las articulaciones
compensatorias, fcilmente se negara a un puntaje elevado, sin considerar los otros aspectos del
pudiendo llevar a un error diagnstico. Pacientes con compensaciones no
presentan necesariamente emisiones nasales severas,
RcsO/wna< En voces normales la resonancia es producida por un conducto vocal relativamente
relajado, que est intermitentemente acoplado a la cavidad nasal para la produccin de consonantes
nasal es Iml, Inl y l/. El resto de los sonidos del espaol presenta resonancia oral y en las vocales
el acoplamiento con la cavidad nasal vara en cada individuo,
Cualquier aJteracin estructural o del tamao del conducto vocal postura articulatoria anormal
pueden causar una resonancia vocal defectuosa, Las alteraciones de la resonancia, consideradas en
el Protocolo son: la bipernasalidad, la hlponasalidad y la resonancia mixta,

Hipernasa1iclad.Resonancia nasa! excesiva durante la de vocales y conSOnantes

orales. SeaceptJ derta nasaJidd debido a los efectos de la coarticuhlCin. Se
como leve 1 punto. Jnoderada2 puntos y severa 3 puntos,
Hiponasalidad. Voz que carece parcia! o totalmente de resonancia nasal. Es detectable en la
produccin de vocales. ya que estas son producidas normalmente con una leve cantidad de
resonancia nasal (Pratter et al., op, cit.). Se registra con puntaje 0, ya que por s sola no se
relaciona con TVE
Resonancia mixta. Es observada en pacientes con hipernasalidad e hiponasalidad. La hiper-
nasalidad cansada por IVF y la hiponasalidad por obstrucci6n respiratoria, desviacin sep~
taL congestin, entre otros,

ReVisla Chilena de FO!1o{ahologfa Vol. 5 N" 2 diciembre de 2004 53

Se pnntaje total de IVF y porcentaje de hiato del esfinrer velofarngco en [anacin,

Ficha: 3532
Nombre: E S.
Edad: 11 aos
Dagnstico: FSM
Resultado del examen: Voz funcional, HIATO 5%
Pumaje IVP: 3 puntos

REPOSO P T

K S

54 Revista Chilena de FOl!oQudiologa / Vol, 5/

A'" 2 / diciembre de 2004
 ANEXO 4
PROTOCOLO DE EVALlACI:'>; DE LA

Nombre:
Diagnstico: Examinador:
Edad: Ficha:
Fecha:

- Consistente Audible
-
Turbu!encia

RESONANCIA DE LA VOZ
Norm<il f HiponasaI
Hipernasal
;v1iXia

CO\H'ENSACIONES ARTTCULATORIAS S No

y SUGERENCIAS
PUNTAJE

o PUIJlO: /wecanismo Suficicnte

j UmiteSuficicllte
2 Mecanismo
3- Mecanismo Umitelnsuficicl1li!
?v Mecnnismo insuficiente

Ri!\,HaChilwde FrJ//o(wdiologa Vol. 5/ 55

N 2/ didembre de 2004