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INSUFICIENCIA CARDIACA

Sndrome clnico por anomala hereditaria o adquirida del corazn (estructural, funcional
o ambas), que frecuentemente desarrolla: disnea, fatiga, edema y estertores.

Prevalencia con la edad. Afecta 6 20% de los > 65 aos. Mas en hombres.
2 grupos: falla cardiaca con FE (sistlica) y falla cardiaca con FE conservada
(diastlica).

Etiologa: todo trastorno que altere la estructura o funcin del ventrculo izquierdo (VI)
predispone.
*Arteriopata coronaria: ppal causa. 1) Infarto miocrdico. 2) Isquemia miocrdica.
Sobrecarga crnica de presin: 1) HTA. 2) Valvulopata obstructiva.
Aumentan riesgo de falla: arteriopata coronaria + HTA + diabetes (acelera
ateroesclerosis).
Miocardiopata no isqumica, dilatada o idioptica: falla con FE de causa desconocida.
- Antecedente infecciones vricas o exposicin a toxinas (alcohol, quimioterapia).
- Defectos genticos del citoesqueleto (desmina, miosina cardiaca, vinculina) y de
protenas de la membrana nuclear (laminina).
- Distrofia muscular: Duchenne, Becker y del cinturn escapular.
Trastornos que el GC (fistula arteriovenosa, anemia) dan falla cuando hay
cardiopata estructural de base.
Cardiopata reumtica: ppal causa en frica y sia, sobre todo en jvenes.
*Chagas: ppal causa en Suramrica.

Pronstico: tener una falla sintomtica tienen mal pronstico, la mortalidad se mide
con NYHA. El estado funcional es factor pronstico importante para el resultado del
paciente.

Manifestaciones clnicas
*Sntomas cardinales: fatiga y disnea.
Fatiga: por GC en la falla cardiaca. Otras trastornos contribuyen al sntoma
(anomalas del msculo estriado o enfermedades extracardiacas como anemia).
Disnea: etapas iniciales de falla solo durante el esfuerzo, con el progreso de la
enfermedad ocurre con actividades de menor esfuerzo y finalmente en reposo.
**Menos frecuente: inicio de insuficiencia ventricular derecha e insuficiencia tricuspdea.
Origen multifactorial
- Ppalmente por congestin pulmonar con acumulacin de lquido en intersticio o
alveolo, esto activa receptores J yuxtacapilares, que estimulan respiracin mas
rpida y superficial (disnea cardiaca).
- de la distensibilidad pulmonar, de la resistencia en la va area, fatiga de
msculos respiratorios o diafragma, anemia.
Ortopnea: manifestacin mas tarda que la disnea de esfuerzo. Cede con sentarse o
varias almohadas. Por redistribucin del lquido de la circulacin TGI y miembros
inferiores hacia al circulacin central, aumentando la presin capilar pulmonar. Esto
suele dar tos nocturna. Es muy especfico de falla pero tambin da en: obesidad,
ascitis, enfermedades pulmonares.
Disnea paroxstica nocturna: episodios agudos de disnea grave y tos que
despierta al pte 1 3 despus de acostarse. Puede manifestarse con tos y sibilancias
por de la presin en arterias bronquiales que comprime la va area + edema
pulmonar intersticial que resistencia de vas areas. Cede con sentarse, pero puede
persistir la tos y sibilancias.
Se relaciona con asma cardiaca: sibilancias secundarias a broncoespasmo.
Respiracin de Cheyne Stokes: respiracin episdica o cclica, el pte lo narra con
disnea grave o como interrupcin transitoria de la respiracin. Se relaciona con GC.
Se da por de la sensibilidad de los centros respiratorios a la PaCO2: hay apnea,
durante la cual PaO2 y PaCO2, esto estimula el centro respiratorio que est
deprimido, generando hiperventilacin e hipocapnia, seguida de apnea.
Edema pulmonar agudo
Sntomas TGI: anorexia, nuseas, saciedad precoz relacionada con dolor abdominal
y sensacin de plenitud abdominal. Por edema de pared intestinal o congestin
heptica. Dolor cuadrante superior derecho por congestin heptica y distensin de
su cpsula.
Sntomas cerebrales: en falla cardiaca grave, sobre todo en ancianos con
arterioesclerosis cerebral y perfusin cerebral. Confusin, desorientacin,
trastornos del sueo y del estado de animo.
Nicturia: puede contribuir al insomnio.

Examen fsico: para buscar la causa, valorar gravedad y respuesta al tratamiento.


Apariencia general y signos vitales
Falla moderada: incomodidad en decbito por mas de unos minutos, normal reposo.
Falla grave: debe permanecer sentado, respiracin difcil, puede no finalizar frases por
la disnea.
PAS puede ser normal, elevada en etapas iniciales, reducida en falla avanzada por
grave disfuncin ventricular izquierda.
de la presin de pulso: refleja del volumen sistlico.
Taquicardia sinusal: por de actividad adrenrgica.
Frialdad de las extremidades, cianosis en labios y lechos ungueales: vasoconstriccin.
Venas yugulares: para estimar presin de la AD. Se evala con paciente en decbito y
45, se estima altura en cm de la columna venosa por encima del ngulo esternal y se le
suman 5cm. Presin venosa yugular normal 8 cmH2O.
Etapas tempranas de falla: presin venosa anormal en reposo y elevacin normal con
incremento sostenido (1min) de la presin abdominal (reflujo abdominoyugular +).
Insuficiencia tricuspdea: ondas v gigantes.
Exploracin pulmonar: crpitos son por transudado de lquido de los vasos a los
alveolos.
Edema pulmonar: crpitos bilaterales. Pueden acompaarse de sibilancias (asma
cardiaca).
Si no hay neumopata concomitante, los crpitos son especficos de falla.
Falla cardiaca crnica: no suelen detectarse crpitos, aun con precarga izquierda,
esto por del drenaje linftico, eliminando lquido alveolar.
Derrame pleural: generalmente bilaterales en falla cardiaca, si son unilaterales, mas
frecuente en cavidad pleural derecha. Se da por de la presin capilar pleural con
transudado de lquido a la cavidad pleural. Es mas comn en falla biventricular
porque las venas pleurales drenan a tanto a las venas pulmonares como a sistmicas.
Exploracin cardiaca
Cardiomegalia: PMI por debajo del 5EIC y lateral a la LMC, el impulso de palpa > 2
EIC.
Hipertrofia grave ventricular izquierda: PMI sostenido.
S3: se ausculta y tambin se palpa en el pex del corazn. En ptes con sobrecarga de
volumen, taquicardia, taquipnea. Indica compromiso hemodinmico grave.
Hipertrofia ventricular derecha: impulso paraesternal izquierdo prolongado durante
toda la sstole.
S4: no indicador especfico de falla. Solo presente en disfuncin diastlica.
Falla avanzada: soplos de insuficiencia mitral y tricuspdea.
Abdomen y extremidades
Hepatomegalia: suele ser dolorosa, puede pulsar en sstole en insuficiencia
tricuspdea.
Ascitis: signo tardo. Por de presin en venas hepticas y venas que drenan
peritoneo.
Ictericia: signo tardo. Por alteracin de la funcin heptica por congestin e hipoxia
hepatocelular. Hay hiperbilirrubinemia directa a indirecta.
*Edema perifrico: manifestacin cardinal de falla, pero inespecfica. Ausente en tto
adecuado con diurticos. Suele ser simtrico, sobre todo en tobillo y pretibial en pte
ambulatorio. En pte encamado puede haber edema pre-sacro y escrotal.
Edema de larga duracin se asocia a induracin y pigmentacin de la piel.
Caquexia cardiaca: en falla cardiaca crnica grave, indica mal pronstico.
Origen multifactorial: 1) de tasa metablica en reposo. 2) La hepatomegalia por
congestin y la sensacin de plenitud abdominal pueden generar anorexia, nuseas,
vmito. 3) de TNF circulante. 4) Se altera absorcin por congestin de venas
intestinales.

Diagnstico: si hay signos o sntomas en pacientes de riesgo, realizar otras pruebas.


Exmenes de lab:
Falla de inicio reciente o descompensacin: hemograma completo, electrolitos, BUN y
creatinina srica, enzimas hepticas, citoqumico de orina.
En algunos se valora
DM: glicemia ayunas o test de tolerancia oral a la glucosa.
Dislipidemia: perfil lipdico en ayuno
Anomalas tiroideas: TSH.
EKG: si es normal excluye falla sistlica izquierda*.
Ritmo cardiaco
Buscar hipertrofia ventricular derecha
Buscar antecedente de IAM: ondas Q significativas.
Duracin del QRS: para ver si el paciente se beneficiara de tto de resincronizacin.
Rx de trax: 1) Tamao y forma del corazn. 2) Estado de vasculatura pulmonar. 3)
Identificar causas no cardiacas de los sntomas del paciente.
Falla aguda: se ve hipertensin pulmonar, edema intersticial o pulmonar.
Falla crnica: NO presentan esas manifestaciones por de la capacidad linftica de
drenar.
Valoracin de la funcin ventricular izquierda: imgenologia es esencial para
diagnstico, valoracin y tto.
Ecocardiograma 2D con doppler: prueba mas til.
- Tamao y funcin del ventrculo izquierdo
- Anomalas valvulares o del movimiento de la pared (esto sugiere IAM previo).
- Tamao del VD y presiones pulmonares: para valoracin y tto de cor pulmonar.
- Dilatacin auricular izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, anomalas de
llenado diastlico del ventrculo izquierdo: para valorar falla diastlica (FE
normal).
Resonancia: anlisis de anatoma y funcin cardiaca, mtodo ideal para medir masa y
volumen del VI. Sirve para identificar causa del problema (Ej: amiloidosis,
miocardiopata isqumica, hemocromatosis).
Fraccin de eyeccin: vol eyeccin/VFDV. ndice mas til de la funcin ventricular
izquierda.
- FE normal 50% funcin sistlica adecuada.
- FE con disminucin significativa: < 30 40% disminucin de la contractilidad.
Limitaciones: est influida por alteraciones en la precarga y poscarga.
Marcadores biolgicos:
Pptido natriurtico cerebral: marcador sensible de falla con FE . Tambin est
elevado en falla leve, pero en menor grado. El pptido tambin con: edad, falla
renal, mas en mujeres, insuficiencia cardiaca derecha de cualquier causa. Pptido
falsamente bajo en: obesos.
Se pueden normalizar los valores con tto. No se recomienda su medicin para guiar el
tto.
Troponina T e I, protena C reactiva, receptores de TNF, cido rico: pueden estar
elevados en falla.
Prueba de esfuerzo: evaluar la necesidad de transplante, pues mejora supervivencia
de pacientes con VO2 < 14 ml/kg/min, los cuales tienen un pronstico muy malo.

Diagnstico diferencial
Trastornos de congestin circulatoria por retencin de Na+ y agua, sin alteracin
cardiaca. Ej: falla renal.
Causas no cardiacas de edema pulmonar. Ej: sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda. PNB bajo.
Venas varicosas, obesidad, enfermedad renal o gravedad: produce edema de
miembros inferiores.
En falla diastlica es difcil saber si la disnea es por falla, neumopata crnica u obesidad.
Clasificacin de Stevenson determina los perfiles hemodinmicos de los pacientes con IC
aguda.

COR PULMONAR

Dilatacin de hipertrofia del VD en respuesta a cambios agudos o crnicos de la


vascultatura pulmonar, parnquima pulmonar o ambos.

Etiologa: ppalmente se da por EPOC y bronquitis crnica, pero puede ser por cualquier
enfermedad vascular o parenquimatosa pulmonar.
Neumopata intersticial: hipertensin pulmonar mas elevada que en EPOC. Hay una
relacin inversa entre presin de la arteria pulmonar y capacidad de difundir CO y
supervivencia.
Core pulmonar + apnea obstructiva del sueo: casi siempre hay EPOC o sndrome de
hipoventilacin por obesidad.

Fisiopatologa: hipertensin pulmonar suficiente para producir dilatacin del VD, con o
sin hipertrofia. La sobrecarga sostenida de presin produce finalmente insuficiencia del
VD.
Estmulo sbito y grave como embolia pulmonar masiva: dilatacin e insuficiencia del
VD, sin hipertrofia.
Estmulo lento y progresivo: hipertrofia VD modesta inicial con posterior dilatacin.
Descompensacin se agrava por: 1) Fenmenos intermitentes que hacen
vasoconstriccin pulmonar y de la poscarga del VD (hipoxemia, acidosis respiratoria
secundaria a hipercapnia). 2) Fenmenos sostenidos (exacerbacin de EPOC, TEP agudo,
ventilacin mecnica con presiones positivas). 3) Alteraciones en el volumen del VD
(aumento de retencin de Na+ y agua, arritmias auriculares, policitemia, infecciones
graves, shunt grande extracardiaco de izquierda a derecha).

Sntomas: casi siempre se explican por la patologa pulmonar de base.


*Disnea: por del trabajo respiratorio por
- Cambios en el retroceso elstico pulmonar: fibrosis pulmonar.
- Alteracin de la mecnica respiratoria: hiperinsuflacin por EPOC
- Ventilacin ineficiente: enfermedad vascular pulmonar primaria.
Ortopnea y disnea paroxstica nocturna: rara vez en falla derecha aislada,
indican falla izquierda concomitante. Pueden ser por trabajo respiratorio en
decbito dorsal por anomalas en mov diafragma.
Sncope tusgeno o relacionado con esfuerzo: por incapacidad del VD para
bombear sangre hasta el VI.
Dolor abdominal y ascitis
Edema de miembros inferiores por 1) Activacin neurohormonal. 2) de precarga
VD. 3) PaCO2 e hipoxemia que hace vasodilatacin perifrica y edema.

Signos
Taquipnea, presin venosa yugular, hepatomegalia, edema de miembros inferiores.
Ondas v prominentes por insuficiencia tricuspdea
PMI intenso en LPEI o epigastrio.
Signo de Carvallo:
de la intensidad de soplo holosistlico de insuficiencia tricuspdea en inspiracin.
Puede desaparecer a medida que empeora la insuficiencia del VD.
Cianosis: signo tardo. Por GC con vasoconstriccin sistmica + relaciones VQ bajas.

Diagnstico: descartar falla izquierda, porque es la 1ra causa de falla derecha.


EKG en hipertensin pulmonar grave: P pulmonar, desviacin del eje a la derecha e
hipertrofia VD.
Rx trax: tamao de arteria pulmonar principal, vasos hiliares y de la porcin
descendente de la arteria pulmonar derecha.
Espirometra y volmenes pulmonares: detectar enfermedad pulmonar
parenquimatosa.
Gases arteriales: hipoxemia, hipercapnia.
TAC torcico: identificar enfermedad pulmonar intersticial.
TAC helicoidal de trax: diagnstico de TEP agudo.
Gamma grama de ventilacin perfusin: enfermedad tromboemblica crnica.
Ecocardiografa 2D: medir grosor y dimensiones del VD, anatoma de vlvulas
pulmonar y tricspide, presiones arteriales pulmonares. En hipertensin pulmonar:
tabique IV con mov paradjico en sstole.
Desplazamiento sistlico en plano anular tricuspdeo o ndice Tei: mediciones
calculadas de la funcin VD.
MRI: valorar estructura y funcin del VD en ptes donde es difcil hacer ecocardio 2D
por enfermedad pulmonar grave.
Cateterismo cardiaco derecho: confirmar dx de hipertensin pulmonar y descartar
PCWP.
PNB: en cor pulmonar por estiramiento del VD y TEP agudo.