Reviso da Literatura

A reabilitao neuropsicolgica sob a tica da psicologia

comportamental
Neuropsychological rehabilitation: a behavioral reading

Livia Maria Martins Pontes1, Maria Martha Costa Hbner2

1
Especialista em Neuropsicologia pelo Servio de Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HCFMUSP).
2
Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de So Paulo (USP).

Recebido: 26/03/2007 Aceito: 07/05/2007

Resumo
Contexto: A reabilitao neuropsicolgica um dos componentes do tratamento de clientes* com leses cerebrais
e/ou distrbios neurolgicos e neuropsiquitricos. Os programas de reabilitao podem se beneficiar do emprego
de procedimentos** comportamentais, principalmente porque a cincia da anlise do comportamento dispe de
ferramentas valiosas para a modificao do comportamento e o auxlio nos processos de aprendizagem. Objetivos:
Este artigo objetiva discursar sobre a interao entre as reas de reabilitao neuropsicolgica e anlise do compor-
tamento. Mtodos: Inicia-se esta empreitada apresentando o que a reabilitao neuropsicolgica, passando pela
clarificao do emprego de procedimentos comportamentais tanto na avaliao como na reabilitao neuropsicol-
gicas e quais os cuidados necessrios na preparao de um programa. Resultados: Objetiva-se, assim, despertar o
interesse pelo desenvolvimento de novos estudos neste vasto campo e chamar a ateno dos neuropsiclogos para
a importncia da aquisio de conhecimentos bsicos em anlise do comportamento. Concluso: Isso parece ser
conseqncia no da escassez de estudos sobre o emprego de procedimentos comportamentais em programas de
reabilitao neuropsicolgica, mas sim da falta de percepo, por parte dos profissionais de reabilitao, de que mui-
tos procedimentos por eles empregados so comportamentais. Ou pode ainda refletir um desconhecimento sobre a
existncia da vertente da neuropsicologia comportamental, ou ainda ser apenas reflexo dos preconceitos de que a
anlise do comportamento alvo.

Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008
Palavras-chave: Reabilitao neuropsicolgica, anlise do comportamento, neuropsicologia comportamental.

Abstract
Background: Neuropsychological rehabilitation is one component in treatment of clients with cerebral lesions and/
or neurological and neuropsychiatric disturbances. Rehabilitation programs benefit from the application of beha-
vioral procedures, primarily because the science of behavior analysis offers invaluable tools to the modification of
behavior and learning processes. Objectives: The present paper aims to discuss the interaction between the fields
of neuropsychological rehabilitation and behavior analysis. Methods: The discussion is based on an overview of
neuropsychological rehabilitation and on the clarification of behavioral procedures use in both neuropsychological
assessment and rehabilitation. Results: Thus, the paper tries to clarify necessary precautions required in planning
a treatment program. Interest about the development of further research in this field and about the pursuit of basic
knowledge in behavior analysis is expected to take place. Discussion: This result seems to reflect not the scarcity

* A expresso cliente ser usada como sinnimo de paciente. A opo por essa expresso se deve ao fato de na anlise do comportamento, ser este o termo utilizado para designar o sujeito
da interveno e implica um envolvimento ativo do indivduo, caracterstica tambm essencial em programas de reabilitao neuropsicolgica.
** O termo procedimento ser usado como sinnimo de tcnica. Preferimos o emprego deste termo porque tcnica pode indicar um distanciamento da anlise funcional que a precede. J
procedimento pressupe a anlise funcional e o estabelecimento de objetivos como partes essenciais da interveno.

Endereo para correspondncia: Livia Maria Martins Pontes. Rua Paulistnia, 593 05440-001 So Paulo, SP. E-mail: liviapontes@comportamentohumano.com
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of studies about behavioral procedures application in neuropsychological rehabilitation programs. However, it may
indicate that there is a lack of clarity by rehabilitation professionals that many procedures used in rehabilitation pro-
grams are behavioral procedures. Or it can also mean that behavioral neuropsychology is a rather unknown field, or
yet, it might only reflect the prejudice that behavior analysis has been suffering along the years.

Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008
Key-words: Neuropsychological rehabilitation, behavior analysis, behavioral neuropsychology.

Introduo processo por dar subsdios para que o profissional faa

A neuropsicologia uma rea relativamente nova. Os
avanos na rea de reabilitao neuropsicolgica come-
aram a ocorrer aps a Primeira e a Segunda Guerras
Mundiais, perodo no qual os cientistas passaram a em-
pregar esforos para compreender como os diferentes
tipos de leses influenciavam o comportamento humano
e como se poderia remedi-los. Mais recentemente,
as mudanas socioculturais e os avanos tecnolgicos
levaram a um aumento no nmero de vtimas de leses
cerebrais ocasionado por acidentes automobilsticos
(Abrisqueta-Gomez, 2006), acidentes decorrentes de es-
portes radicais, vtimas da violncia, entre outros. Alm
disso, o aumento na expectativa de vida trouxe consigo a
necessidade de estudos sobre o envelhecimento normal
e tambm sobre as doenas decorrentes do processo de
envelhecer (acidentes vasculares cerebrais, doena de
Alzheimer e demais tipos de demncias, hipertenso
arterial etc.). Desse modo, ficam claras as implicaes
sociais que o estudo da reabilitao neuropsicolgica
traz para a populao.
McMillan e Greenwood (1993) afirmaram que a
reabilitao neuropsicolgica deve navegar pelos campos
da neuropsicologia clnica, anlise comportamental, re-
treinamento cognitivo e psicoterapia individual e grupal.
Aqui comea a ser ressaltado o intercmbio entre a reabi-
litao neuropsicolgica e a anlise do comportamento.
Wilson et al. (1994; 2003) afirmam que por meio da
observao comportamental que se obtm dados sobre
o nvel de comprometimento do paciente de maneira
individual e tambm se adquirem informaes sobre a
maneira mais adequada de se aplicar determinado pro-
cedimento. Assim, a reabilitao neuropsicolgica exige
uma ampla base terica, j que no existe um nico mo-
delo ou teoria que abarque os mais variados problemas
encontrados por vtimas de distrbios neurolgicos e
neuropsiquitricos (Abrisqueta-Gomez, 2006). A anlise
do comportamento pode contribuir sobremaneira para a
neuropsicologia, tanto para o processo de avaliao como
para o de reabilitao.
No processo de avaliao, apenas mensurar quanti-
tativamente as funes cognitivas e consider-las repre-
sentativas do funcionamento cognitivo traz implicaes
srias, pois dficits cognitivos diferentes podem gerar
escores gerais idnticos ou globalmente deficientes.
A anlise do comportamento pode contribuir nesse
uma anlise aprofundada a respeito das contingncias
ambientais que podem interferir no desempenho cog-
nitivo do paciente. Por exemplo, possvel que um pa-
ciente com dificuldades de interao social decorrentes
de algum distrbio ou leso neurolgica viva em um
ambiente familiar pobre de interaes sociais, o que
contribui para o agravamento desse aspecto.
J na reabilitao neuropsicolgica, a anlise do
comportamento contribui com seus inmeros procedi-
mentos para a promoo da aprendizagem e mudanas
comportamentais, oferecendo ao neuropsiclogo ferra-
mentas valiosas, sobretudo a anlise de contingncias.
Apesar de haver alguns estudos sobre o emprego de
procedimentos comportamentais na reabilitao neurop-
sicolgica, a literatura disponvel ainda bastante restrita.
Uma pesquisa realizada nas bases de dados Medline e
PsycINFO com o termo behavioral neuropsychology
e o cruzamento de termos como: neuropsychological
rehabilitation, neuropsychological training, cog-
nitive rehabilitation, cognitive training e behavior
therapy, behavioral therapy, behavior analysis e
behaviorism, visando abarcar a produo cientfica
dos ltimos 16 anos, resultou em somente um artigo
de reviso. Essa restrio parece se dever no tanto
escassez de estudos sobre reabilitao neuropsicolgica
que empregam procedimentos comportamentais, mas
talvez falta de percepo por parte dos profissionais
de reabilitao, de que muitos dos procedimentos que
eles empregam so comportamentais.
Wilson et al. (2003) enfatizam que a abordagem
comportamental para a reabilitao um processo de
raciocnio clnico e no um conjunto fixo de tcnicas que
devem ser seguidas rigidamente. Apesar de a psicologia
comportamental oferecer vantagens em relaes a outras
abordagens psicolgicas, o emprego de procedimentos
comportamentais no deve ser feito custa de outras
reas do conhecimento. necessria uma integrao
de campos como psicoterapia, psicologia cognitiva,
neuroplasticidade, lingstica, psiquiatria, geriatria e
outros campos. A abordagem comportamental, aplica-
da corretamente, benevolente e humana e merece
ser considerada como tal, assim como qualquer outra
abordagem. Qualquer metodologia pode ser empregada
humanamente e isso no depende da abordagem esco-
lhida e sim da atitude do profissional. O cuidado com o
paciente um componente importante do behaviorismo
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assim como de qualquer outra abordagem e nenhum
profissional tem o direito de afirmar que esse cuidado
intrnseco sua filosofia pessoal ou uma parte natural
de determinada teoria ou prtica. Durante algum tempo
houve uma negao do uso de procedimentos comporta-
mentais quando, na realidade, essa abordagem foi central
no trabalho de muitos dos profissionais que a negam.
Neuropsiclogos que trabalham com reabilitao e que
tm formao em abordagens psicodinmicas tendem a
rejeitar ou negar o fato de que empregam procedimentos
comportamentais, alegando que estes objetivam treinar
o cliente a se comportar de certo modo, desconsiderando
seus desejos, emoes, pensamentos e personalidade
(nomeados eventos privados pelo behaviorismo). H
um equvoco nesta afirmao, em relao ao objetivo da
psicologia comportamental. Segundo o prprio Skinner
(1974/2006), os eventos privados so importantes
e exercem influncia sobre o comportamento tanto
quanto os eventos ambientais. Assim, o behaviorismo
de Skinner considera que os eventos privados no so
superiores ou mais importantes que os eventos pblicos,
ambos so igualmente importantes para a anlise do
comportamento. O sentir to importante quanto o fazer,
diz Skinner (1974/2006; 1953/1998).
O que reabilitao neuropsicolgica
A reabilitao teve um incio provvel na Alemanha,
durante a Primeira Guerra Mundial, tendo surgido com
o objetivo de auxiliar a recuperao de soldados sobrevi-
ventes de leses cerebrais. Durante a Segunda Guerra
Mundial, na Unio Sovitica, Luria teve papel importante
na reabilitao neuropsicolgica, pois foi o responsvel
pela organizao de um hospital para soldados com
leses cerebrais (Nomura et al., 2000).
A reabilitao objetiva melhorar a qualidade de
vida dos pacientes e familiares, otimizando o aproveita-
mento das funes total ou parcialmente preservadas
por meio do ensino de estratgias compensatrias,
aquisio de novas habilidades e a adaptao s perdas
permanentes. O processo de reabilitao proporciona
uma conscientizao do paciente a respeito de suas
capacidades remanescentes, o que leva a uma mudana
na auto-observao e, possivelmente, uma aceitao de
sua nova realidade (DAlmeida et al., 2004).
Wilson (1996) diferencia a reabilitao cognitiva da
reabilitao neuropsicolgica. A reabilitao cognitiva
visa capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, con-
tornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resul-
tantes de leso neurolgica, mas foca-se principalmente
na melhora das funes cognitivas por meio dos treinos
cognitivos. J a reabilitao neuropsicolgica mais
ampla, pois, alm de almejar tratar os dficits cognitivos,
objetiva tambm tratar as alteraes de comportamento e
emocionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Prigatano (1999) afirma que a reabilitao cognitiva
apenas um componente da reabilitao neuropsicolgica,
e esta abarca ainda a psicoterapia, o estabelecimento de
um ambiente teraputico, o trabalho com familiares e o
trabalho de ensino protegido com os pacientes.
Existe mais de uma maneira de se planejar um pro-
grama de reabilitao eficiente. importante salientar
para o cliente que nem sempre possvel restaurar a
funo cognitiva prejudicada, mas possvel compens-
la, encontrando maneiras de minimizar os problemas
cotidianos. O primeiro passo realizar uma avaliao
neuropsicolgica para que se mensurem os prejuzos
cognitivos e as funes intactas. A avaliao comporta-
mental um complemento da avaliao neuropsicol-
gica. Uma das diferenas em relao aos testes padro-
nizados que geralmente a avaliao comportamental
parte do tratamento em si. Ela identifica problemas a
serem trabalhados e tambm pode avaliar a eficcia de
tal tratamento. O terapeuta ou psiclogo continua a ava-
liar o cliente enquanto o tratamento est em andamento.
Assim, o tratamento pode ser modificado ou alterado em
resposta a uma informao observada. A avaliao com-
portamental deriva do behaviorismo, filosofia que em-
basa a anlise do comportamento (Skinner, 1974/2006)
e que foi fundada por John B. Watson e aprimorada por
B. F. Skinner (Baum, 1999). De Vreese et al. (2001)
esclarecem que os hbitos, o afeto e a motivao do
cliente podem interferir significativamente no nvel de
funcionamento dirio e por isso precisam ser levados em
conta no processo de avaliao, devendo ser analisados
como parte das contingncias e produtos destas.
Nomura et al. (2000) enfatizam a importncia do
papel do terapeuta, que deve ter uma postura de res-
peitar o ritmo e a velocidade do cliente, cuidando para
que sua prpria ansiedade no interfira no trabalho com
o paciente.
A ttulo de ilustrar melhor as interseces entre o
behaviorismo e a neuropsicologia, inclumos um item
sobre a maneira pela qual o behaviorismo compreende
a cognio.
Behaviorismo e cognio
interessante entender como a anlise do comporta-
mento compreende o pensamento (ou cognio), o que
inclui os processos mentais superiores. O pensamento
considerado um tipo de comportamento que, por
no ser facilmente observado, chamado de oculto
ou privado. Pensar comportar-se, afirmou Skinner
(1974/2006, p. 92). Para ele, as contingncias de refor-
amento esto envolvidas em processos como ateno,
abstrao e formao de conceitos, recuperao de
memrias, soluo de problemas, processos criativos e
linguagem. No caberia aqui discorrer sobre cada um
desses processos mentais, ento foram selecionados
dois (ateno e rememorao) a fim de ilustrar mais
claramente como eles so compreendidos pelo beha-
viorismo skinneriano. No caso da ateno, o processo
de discriminao que determina para que estmulos
atentamos. Por exemplo, podemos ou no prestar
ateno a um conferencista ou a um sinal de trnsito,
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dependendo do que tenha ocorrido em circunstncias
semelhantes (Skinner, 1974/2006, p. 93). Inicialmente,
a ateno involuntria acionada quando um estmulo
forte (som alto, luz forte etc.) ocorre. Voltamos nossa
ateno a este estmulo instintivamente e por motivos
que envolvem a sobrevivncia da espcie (herana filo-
gentica). J a ateno voluntria, segundo Vygotsky
(Luria, 1984), no possui raiz biolgica, mas, sim, social.
Quando a me nomeia um objeto no ambiente e aponta
para ele com o dedo, por exemplo, a ateno da criana
atrada para aquele objeto, e este objeto comea a se
sobressair do resto, no importando se ele origina um
estmulo forte, novo ou importante. Essa direo da
ateno da criana por meio da comunicao social, pa-
lavras ou gestos marca um novo estgio de importncia
fundamental no desenvolvimento desta nova forma de
ateno, a organizao social da ateno, que posterior-
mente originar um tipo de organizao mais complexa
de ateno, a ateno voluntria. Essa explicao
compreendida pela psicologia comportamental como um
processo de condicionamento operante. Quando a me
chama a ateno da criana para um estmulo e esta o
atende, recebe um reforo positivo da me, geralmente
um reforo social (elogios, ateno, carinho), o que faz
aumentar a probabilidade de que a criana atenda a
prximos estmulos apontados pela me.
No caso da recuperao da memria, um estmulo
acidental pode evocar a lembrana de uma pessoa,
lugar ou acontecimento se tal estmulo tiver alguma
semelhana com a pessoa, local ou acontecimento ou se
assemelhar-se s contingncias em que tal memria foi
armazenada. mais fcil nos recordarmos de palavras
familiares do que das incomuns, porque as familiares
tm uma histria de reforamento prvia que facilita sua
recuperao na memria. As tcnicas para recuperao
da memria so comportamentos aprendidos que inci-
tam ou fortalecem o comportamento a ser recordado.
Por exemplo, se ao recitar um poema esquecemos um
verso, voltamos ao comeo no porque o poema foi
armazenado como uma unidade de memria, de forma a
uma parte auxiliar-nos a encontrar a outra, mas pelo fato
de a estimulao extra que geramos ao recomear ser
suficiente para evocar a passagem esquecida (Skinner,
1974/2006, p. 91).
Interface entre reabilitao neuropsicolgica e
anlise do comportamento
A neuropsicologia pode ser definida como o estudo
cientfico das relaes crebro-comportamento (Horton,
1994; 1997). Nesse sentido, o desempenho neuropsicol-
gico pode ser influenciado tanto por variveis orgnicas
quanto por variveis ambientais (Horton e Puente, 1990
apud Horton, 1994). A psicologia comportamental se
prope a estudar as relaes entre o sujeito e o ambiente
que o cerca. Desse modo, seria natural pensarmos em
uma possvel e vantajosa integrao entre neuropsico-
logia e terapia comportamental. Essa integrao existe
9
e chamada de neuropsicologia comportamental.
Iniciou-se em 1978, quando foi fundado um grupo com
esse nome durante o encontro anual da Association for
Advancement of Behavior Therapy (AABT) (Horton,
1994). A neuropsicologia comportamental pode ser
definida como:
(...) a aplicao de tcnicas de terapia comportamen-
tal para problemas de indivduos com prejuzos orgnicos,
utilizando a perspectiva da avaliao neuropsicolgica.
Esta modalidade de tratamento sugere que a incluso
de dados das estratgias de avaliao neuropsicolgica
possa ser til na formulao de hipteses referentes
a condies antecedentes (externas ou internas) de
fenmenos psicopatolgicos observados. Ou seja, uma
perspectiva neuropsicolgica aumentar a habilidade
do terapeuta comportamental em fazer discriminaes
precisas quanto etiologia dos comportamentos do pa-
ciente. Alm disso, a formulao de um coerente plano
de interveno teraputica e sua habilidosa implantao
pode, em alguns casos, ser facilitada pela anlise dos
dficits comportamentais implicados em prejuzos do
funcionamento cortical superior (Horton, 1979, p. 20,
apud Horton, 1994, p. 4).
O interesse por uma interface entre neuropsicolo-
gia e terapia comportamental parece ter surgido com
William Gaddes (1968, apud Horton, 1997), o qual ar-
gumentou que esta unio seria especialmente til para
os distrbios de aprendizado da infncia.
Wilson (2003) cita Lane (1977), que publicou uma
detalhada descrio do trabalho de Itard com um garoto
com problemas de comportamento como sendo o incio
da aplicao de procedimentos comportamentais na rea
bilitao. Itard utilizou-se de aproximaes que hoje so
conhecidas como modelagem; ele tambm empregou o
que hoje chamamos de encadeamento (dividiu uma habi-
lidade mais complexa em partes mais simples e ensinou
primeiro as mais simples at conseguir instalar a habili-
dade mais complexa), alm de demonstrar preocupao
com a questo da generalizao.
Luria et al. (1963; 1969) no utilizaram os termos
terapia comportamental ou modificao do compor-
tamento, mas empregavam procedimentos comporta-
mentais no trabalho com portadores de leses cerebrais.
Os procedimentos por eles descritos so parecidos com
o que hoje conhecido por modelagem.
Goodkin (1966) descreveu e incentivou o emprego
de procedimentos comportamentais em adultos com
leses cerebrais. Ele empregou o condicionamento ope-
rante para melhorar habilidades como escrita, operao
de maquinrio e locomoo em cadeira de rodas com
trs pacientes vtimas de derrames e um paciente com
doena de Parkinson.
Descries da utilizao de procedimentos com-
portamentais em adultos lesionados cresceram bas-
tante na dcada de 1970, segundo Wilson et al. (2003).
Entretanto, foi na dcada de 1980 que os procedimentos
comportamentais passaram a ser aplicados mais rigo-
rosamente para problemas cognitivos. As publicaes
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da poca expuseram as diversas razes pelas quais
mtodos comportamentais so apropriados e eficientes
para pessoas com leses cerebrais. Os autores listam
algumas dessas razes:
1) Abundncia de procedimentos tanto para diminuir
comportamentos-problema como para instalar
comportamentos desejveis; tais procedimentos
que podem ser adaptados ou modificados para
cada tipo de cliente.
2) Riqueza e complexidade de suporte terico pos
sibilitando aplicaes em uma vasta gama de
clientes, situaes e problemas.
3) Os objetivos so explcitos, pequenos e usualmen-
te fceis de se alcanar.
4) Ao contrrio de outros programas, a avaliao
e o tratamento so inseparveis na abordagem
comportamental. Avaliaes neuropsicolgicas
ou cognitivas, por exemplo, se relacionam indi-
retamente com o tratamento. Pontuaes baixas
em testes de inteligncia ou memria no so
objetivos para o tratamento, pois no se ensina
os clientes a passar nesses testes. Os escores
so importantes para a compreenso das foras
e dificuldades cognitivas e para o planejamento
da reabilitao, mas eles no informam detalhes
sobre dificuldades cotidianas, como os familiares
lidam com essas dificuldades, o que o cliente
espera alcanar ou como o ambiente interfere
no comportamento. Para obter esses dados,
necessria a utilizao de uma avaliao com-
portamental, que freqentemente j faz parte do
tratamento em si.
5) Tratamentos bastante individualizados, em
contraposio a pacotes de tratamento (como
programas computadorizados) que podem no
funcionar para determinados clientes. A aborda-
gem comportamental leva em conta as condies
biolgicas do indivduo, eventos precipitadores,
as conseqncias desses eventos, fatores sociais
e o ambiente no qual o indivduo est inserido.
6) Programas que podem ser facilmente compreen
didos e gerenciados por terapeutas, clientes e
familiares.
Alguns autores (Kazdin e Hersen, 1980; Pearce e
Wardle, 1989; Wilson et al., 2003) destacam que analistas
do comportamento possuem caractersticas que so van-
tajosas para a reabilitao neuropsicolgica, como: forte
comprometimento com a avaliao emprica do tratamen-
to e dos procedimentos de interveno; especificao do
tratamento em termos operacionais e, assim, replicveis;
avaliao dos efeitos do tratamento por meio de moda-
lidades de mltiplas respostas com nfase particular no
comportamento observvel; forte ligao com outras dis-
ciplinas (desde dificuldades de aprendizagem at a larga
aplicao em diversas condies mdicas como diabetes,
dor crnica, obesidade, adico, leses cerebrais), o que
facilita o trabalho dos cientistas comportamentais em
equipes multi e interdisciplinares.
Avaliao comportamental
Para o planejamento de um programa de reabilitao,
a avaliao neuropsicolgica e a avaliao comporta-
mental so igualmente importantes e tambm comple-
mentares (Wilson et al., 2003). Neste artigo, ser dada
nfase avaliao comportamental, j que o objetivo
apresentar a aplicao da abordagem comportamental
na reabilitao neuropsicolgica.
A avaliao comportamental se preocupa em iden-
tificar e mensurar comportamentos-problema na vida
cotidiana dos que sofreram algum dano cerebral ou so
portadores de distrbios neuropsiquitricos ou neuro-
degenerativos. Apesar de a avaliao neuropsicolgica
promover uma compreenso sofisticada dos problemas
cognitivos, os testes padronizados no conseguem res-
ponder a perguntas como: de que modo o cliente e sua
famlia so afetados pelos problemas cognitivos, se o
cliente poder retomar seus estudos ou voltar para casa,
que estratgias de enfrentamento podem ser utilizadas,
que problemas devem ser focalizados na reabilitao, que
medidas de avaliao da eficincia do tratamento podem
ser utilizadas. Freqentemente os clientes e seus fami-
liares esto mais preocupados com os problemas que os
impedem de enfrentar situaes cotidianas do que com a
pontuao obtida em um teste neuropsicolgico. A reabi-
litao no visa tratar uma incapacidade de obter uma boa
pontuao em certo teste, e as melhoras nos testes no
so uma boa maneira de mensurar ganhos na vida real.
Os clientes podem apresentar melhoras nos testes e ainda
assim no conseguir atingir um nvel de funcionamento
adequado em suas casas. Do mesmo modo, melhoras
funcionais podem ser obtidas sem que haja melhoras nos
testes padronizados (Wilson et al., 2003).
Neste sentido, a avaliao comportamental se apresen-
ta como uma maneira de solucionar essas dificuldades.
Um pr-requisito essencial definir precisamente o que
se quer melhorar. Por exemplo, concentrao ruim pre-
cisa ser mais bem definida. Pode ser que o cliente tenha
dificuldade em prestar ateno ao que o terapeuta diz, ou
que seja facilmente distrado, ou apresente um dficit de
memria imediata que se manifesta por intermdio de
repetidos pedidos para que se repita o que foi falado. Esse
seria o primeiro passo para a avaliao comportamental:
que o comportamento seja observvel ou mensurvel e
que seja claramente definido. Obviamente, nem sempre
o que o cliente relata observvel, podendo ser um
sentimento, emoo ou pensamento, nomeados como
eventos privados por Skinner (1974/2006). Esses relatos
so muito importantes e devem ser levados em conside-
rao pelo profissional, j que exercem influncia sobre
o indivduo e afetam um programa de reabilitao.
O prximo passo empregar a anlise funcional, que
consiste no estudo das relaes entre possveis determi-
nantes do comportamento (variveis independentes, que
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so as condies externas das quais o comportamento
funo) e efeitos sobre o comportamento (variveis de-
pendentes; em geral, as respostas ou classes de respostas
a serem observadas) (Skinner, 1953/1998). Essa anlise
engloba o estudo dos eventos que antecedem e que se
seguem a uma resposta ou classes de respostas e que
compem a trplice contingncia, ou seja, a inter-relao
entre os trs termos: antecedente-resposta-conseqente.
Essa anlise permite identificar as variveis controlado-
ras e mantenedoras do comportamento, possibilitando a
compreenso do padro de comportamento do cliente e
a identificao das contingncias do ambiente que esto
mantendo os comportamentos incompatveis com aqueles
que se deseja alcanar. McGlynn (1990) tambm observou
que a anlise funcional aumenta as chances de o programa
de reabilitao ser bem-sucedido.
O ltimo passo selecionar os mtodos e instru-
mentos de registro. Um registro de freqncia marca o
nmero de vezes que certo comportamento ocorre em
determindado perodo. Registros de intervalos (observar
se o comportamento ocorre ou no em certo perodo) so
teis quando o comportamento apresenta uma freqncia
to alta que se torna invivel contar o nmero de vezes em
que ele ocorre. Registros de durao medem por quanto
tempo o paciente se engajou em certo comportamento.
Instrumentos para registro incluem contadores, cron-
metros ou aparelhos que so operados diretamente pelos
movimentos do paciente. Tambm podem ser utilizados
gravadores de voz e vdeo.
Uma alternativa observao direta o emprego de
questionrios, checklists ou escalas que podem ser respon-
didos por familiares ou cuidadores e clientes. Vale ressaltar
que as opinies dos cuidadores podem estar sujeitas a
vieses, o que significa que uma discrepncia entre as res-
postas dos clientes e seus cuidadores no necessariamente
indica falta de percepo do cliente. Os testes chamados
ecolgicos so instrumentos que visam diminuir a distncia
entre as avaliaes neuropsicolgicas e comportamentais,
com situaes que simulam comportamentos da vida
real. Um exemplo bastante conhecido o The Rivermead
Behavioral Memory Test (Wilson et al., 1985). Entretanto,
o analista do comportamento sempre prefere a observao
direta e a anlise funcional ao emprego de escalas.
Planejamento da reabilitao norteado
pela teoria comportamental
Uma infinidade de procedimentos comportamentais
pode ser empregada na reabilitao neuropsicolgica.
importante que o programa de reabilitao seja bem
estruturado, o que facilita a escolha das melhores tcni-
cas a serem empregadas. Wilson et al. (2003) e McGlynn
(1990) sugerem alguns passos para o planejamento do
tratamento:
1) Especificar o comportamento a ser trabalhado,
evitando descries gerais como melhorar a
concentrao, reduzir dificuldades de memria
ou dificuldade de autocontrole.
11
2) Determinar os objetivos do tratamento claramente.
Exemplo: permanecer em uma tarefa por 15 mi-
nutos, 3 vezes por dia, por 5 dias consecutivos.
3) Obter uma linha de base do comportamento em
questo. Isso pode ser feito registrando a freqn-
cia com que o comportamento-problema ocorre
ou no. Exemplo: quantas vezes este cliente faz
a mesma pergunta no perodo de uma sesso ou
quantas vezes Maria se esquece de acionar os
freios da cadeira de rodas quando tem de ir ao ba-
nheiro. O nmero de sesses para se obter uma
boa linha de base varia, mas os autores recomen-
dam quatro sesses para comportamentos que
no apresentam muita variao (mais estveis).
Para comportamentos com grande variabilidade,
podem ser necessrias mais sesses, alm de
se fazer uma anlise mais detalhada de fatores
que possam estar interferindo (horrio do dia,
cansao, presena de algumas pessoas etc.).
4) Identificar motivadores ou reforadores. Podem
ser verbais (parabns, voc diminuiu 30
segundos para fazer esta tarefa) ou algo mais
concreto como na Economia de Fichas, em que,
aps adquirir determinado nmero de pontos, o
cliente pode escolher algum prmio (passeios,
maior tempo de visita, ir ao cinema etc.). O tipo
de reforador escolhido deve ser valorizado pelo
cliente. Por exemplo, ateno pode ser um refor-
ador eficiente para certo indivduo, mas pode ser
aversivo para um outro indivduo que retrado.
Assim, a observao comportamental cuidadosa
essencial na escolha dos reforadores mais
poderosos para cada indivduo.
5) Especificar os passos do tratamento de maneira
que um novo membro da equipe possa implemen-
tar as atividades caso seja necessrio substituir
algum profissional. Investigar que tipos de tc-
nicas comportamentais sero mais eficazes para
cada problema e analisar quais so as habilidades
cognitivas que o cliente deve possuir para se
beneficiar de um procedimento.
6) Monitorar o progresso. Isso deve ser feito de
acordo com o que foi planejado.
7) Avaliar. Isso poder ser feito por meio de registros
ou de um estudo de caso experimental.
8) Fazer modificaes, caso sejam necessrias.
9) Planejar a generalizao. Essa uma parte crucial
da reabilitao, pois os clientes tm dificuldade
para transferir o que foi aprendido no ambiente
teraputico para a vida cotidiana. Isso pode ser fei-
to mediante treinos fora do ambiente das sesses
e instruindo os familiares a incentivar o cliente
nos mais diversos ambientes, o que ajudar a pro-
mover o aprendizado e a generalizao do que foi
reabilitado. importante no ter expectativas de
que a generalizao ocorrer espontaneamente,
pois na maioria das vezes ela no ocorre.
12 Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008
A qualidade da relao teraputica outro fator
essencial para os bons resultados de um programa de
reabilitao. Se o cliente no gostar do profissional, no
confiar nele ou no o respeitar, provavelmente no ser
cooperativo e no conseguir se beneficiar do programa.
Tambm o reforamento por parte do profissional
crucial, sendo motivador para o cliente e contribuindo
para seu engajamento no programa.
Concluso
A neuropsicologia e a anlise do compor tamento
compartilham diversas caractersticas, mas talvez a
principal seja a de que as duas reas se preocupam em
compreender o comportamento humano. A neuropsico-
logia busca compreender a relao entre o crebro e o
comportamento, enquanto a anlise do comportamento
procura compreender quais variveis esto envolvidas
na ocorrncia e manuteno de certo comportamento.
A reabilitao neuropsicolgica exige uma partici-
pao ativa e um envolvimento do cliente, sendo esta
uma caracterstica esperada tambm do cliente que se
submete a um tratamento psicoterpico comportamen-
tal. Alm disso, tanto a reabilitao neuropsicolgica
como a psicoterapia de abordagem comportamental
so intervenes com objetivos claramente definidos
e explicitados ao cliente e geralmente tm durao li-
mitada, embora nem sempre isso ocorra, pois depende
das queixas apresentadas, do desempenho individual do
cliente durante o programa e da relao teraputica.
Apesar de j haver uma vertente da neuropsicologia
que estuda a aplicao dos procedimentos comporta-
mentais na reabilitao neuropsicolgica, os estudos no
costumam ressaltar esse fato. Estudos mais recentes so
difceis de ser encontrados e, especificamente no Brasil,
parece no haver dados sobre essa aplicao na neurop-
sicologia. Isso pode ser um reflexo do desconhecimento
dos profissionais de neuropsicologia sobre a existncia
dessa vertente, ou pode ainda refletir os preconceitos
a que a anlise do comportamento tem sido sujeita, o
que impediria a aplicao sistemtica de procedimentos
comportamentais na neuropsicologia. Pode tambm
indicar que os procedimentos comportamentais so
empregados nos programas de reabilitao, porm sem
que os profissionais se dem conta disso.
Descries de estudos sobre o emprego de procedi-
mentos comportamentais na reabilitao neuropsicolgi-
ca podem ser encontradas no artigo de McGlynn (1990).
A autora revisou a literatura referente s intervenes
comportamentais na reabilitao neuropsicolgica
examinando seis categorias de comportamento-alvo:
comportamento social inadequado, ateno e motivao,
falta de crtica sobre os prprios dficits, memria, lin-
guagem e fala e distrbios motores. Vale ressaltar que
os estudos selecionados se referem s dcadas de 1960,
1970 e 1980, no oferecendo dados mais recentes.
importante enfatizar que a anlise do comporta-
mento no se resume mera aplicao cega de tcnicas
comportamentais. Ela est fundamentada na anlise
funcional, mais ampla e que possibilita uma compre-
enso global do cliente e de suas queixas. somente
por intermdio dessa compreenso que o profissional
poder selecionar os procedimentos mais adequados
para o cliente. Por exemplo, se os fatores antecedentes
estiverem influenciando o comportamento, devero ser
empregados procedimentos que modifiquem os estmu-
los antecedentes (por exemplo, modelagem e fading); j
se os fatores conseqentes forem os determinantes mais
crticos, procedimentos que modifiquem os conseqen-
tes devero ser utilizados (por exemplo, estabelecimento
de esquemas de reforamento).
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