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50 C ASO C LNICO

Packing heptico: Alternativa ante


un traumatismo abdominal severo
Dres A.R. Oneto y D.A. Caffarone,

Unidades de Ciruga Infantil y de Terapia Intensiva Peditrica,Hospital Regional de Ushuaia.


Ushuaia, Argentina.

Se presenta un paciente con traumatismo abdominal contuso con lesin heptica grave,
Resumen que requiri tratamiento quirrgico. Presentaba mltiples lesiones anfractuosas a nivel
del hgado derecho y una amputacin del 50% del lbulo izquierdo. La sutura de las
laceraciones mltiples no lograron cohibir totalmente el sangrado Ante la gravedad del cuadro se dej un pack
de gasas envaselinadas sobre la superficie heptica, comprimiendo las zonas de sangrado Este procedimiento se
complet con una segunda intervencin programada para retirar las gasas y dejar cuatro drenajes. Qued con
una fstula biliar que cerr espontaneamente. La paciente fue dada de alta a los 20 das de su ingreso.

Palabras Clave: Trauma heptico Peditrico Hemorragia abdominal Packing

A blunt abdominal trauma patient having a severe hepatic injury that required surgical
Summary treatment is reported. He had several liver disruptions in the right lobe and a 50 % sec-
tion of the left lobe. Sutures were unsuccessful to completely stop bleeding, so becau-
se of severe patients hemodynamics unstability a vaselinated gauze pack was applied over liver surface to make
compression on bleeding areas. This procedure was completed by a second scheduled one to remove the gauze
pack and to drain the abdominal cavity. A biliar leak appeared that closed spontaneously. The patient was dis-
charged 20 days after her admission.

Index words: Pediatric liver trauma Abdominal bleeding Packing

Relata-se o caso de um paciente com traumatismo abdominal contuso, com leso hep-
Resumo tica grave, que necessitou de tratamento cirrgico. Apresentava mltiplas leses em
lobo heptico direito e amputao do lobo esquerdo. A sutura das laceraes hepticas
mltiplas no cessou completamente o sangramento. Ante a gravidade do quadro deixou-se um pack de gazes
vaselinadas sobre a superfcie heptica, comprimindo a rea de sangramento. Este procedimento foi completa-
do com uma segunda interveno, programada, para retirar as gazes e colocar quatro drenos. Evoluiu com uma
fstula biliar que fechou espontaneamente. A paciente recebeu alta vinte dias aps a admisso.

Palavras chave: trauma heptico peditrico, hemorragia abdominal, packing.


Dr. A.R. Oneto y col. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 51

Pringle 1 fue el primero en Se abord por una incisin subcostal derecha con
Introduccion enunciar los principios de la prolongacin a hipocondrio izquierdo y superior a
compresin y el packing nivel de lnea media ( incisin en estrella). Al abrir
heptico para el control del sangrado venoso portal. peritoneo se aspiraron 3 litros de sangre libre y se
Halsted en 1913 2 introdujo la utilizacin de lminas observ a nivel del hgado derecho mltiples lesio-
de goma entre el hgado y los packs, para proteger nes anfractuosas, profundas en segmentos 5, 6 y 7.
al primero. Pero el mtodo no alcanz popularidad; El lbulo izquierdo del hgado presentaba una
prevalecieron las conductas agresivas, especialmen- amputacin del 50% con ramas portales y suprahe-
te durante la segunda guerra mundial, el packing pticas sangrantes. Se complet la hepatectoma
estuvo prohibido para lesiones hepticas severas 3 . izquierda, a pesar de no estar recomendado este
Durante dcadas la laparotoma en el trauma con- tipo de procedimientos en la urgencia; se suturaron
sisti en un esquema rgido e inflexible de trata- las de laceraciones mltiples sin lograr cohibir total-
miento 4 . mente el sangrado. Presentaba importante hemato-
El nfasis puesto en mantener la estabilidad fisiol- ma retroperitoneal el cual se dej intacto. Ante la
gica y metablica en el tratamiento del trauma abdo- gravedad del cuadro se dej un pack de gasas enva-
minal, ha llevado a desarrollar nuevos conceptos multi- selinadas sobre la superficie heptica comprimiendo
disiplinarios, incluyendo tratamientos en etapas, lapa- las zonas de sangrado. Se dren la cavidad y se cerr
rotomas breves, packs perihepticos, cierre abdo- el abdomen.
minal temporario y embolizacin angiogrfica. 5, 6 Se mantuvo con importante inestabilidad hemodi-
El objetivo de esta presentacin es mostrar el nmica, taquicardica con presin venosa central de 3
resultado del tratamiento de un caso de traumatismo mm Hg, en asistencia respiratoria mecnica (ARM),
heptico tratado con packs abdominales. con una va central y 3 perifricas. Recibi inotrpi-
cos (dopa- dobuta 10 gamma/Kg); midazolam, fenta-
Paciente de 12 aos, de sexo nilo y ceftriaxone. En las primeras 6 hs perdi por los
Presentacion femenino, con un peso de 38 drenajes 1465 ml, expandindose con 2250 ml de
del caso
kg , que sufre un traumatis- coloides y sangre a razn de 60 ml/ kg.
mo cerrado de abdomen. Ingresa en shock hipovol- Persisti en mal estado general, dependiente de
mico. Se realizan maniobras de resucitacin con expansiones y aumento de dosis de inotrpicos hasta
reposicin de 750 ml de solucin fisiolgica. 20 gamma/kg/min y cada de 3 puntos del Hto. A las
La radiografa de torax era normal, la ecografa 25 hs de la ciruga se agreg fallo renal no oligrico
abdominal mostr lesines anfractuosas en el seg- con diuresis de 0.7 ml/kg/ hora.
mento 7 y contusin renal izquierda con liquido libre En las siguientes 24 hs drenaron 2396 ml de mate-
en cavidad abdominal. El laboratorio al ingreso era: rial serohemtico (63 ml/kg) y recibi 3800 ml en
Hto: 31%, Hgb: 9,8 mg%, Recuento de glbulos expansores, la mitad como sangre entera.
blancos: 14 800 x mm 3 , Plaquetas: 559 000, TP: 65%, A las 36 hrs de la ciruga se realiz una segunda
KPTT: 30 seg, Amilasa: 74. exploracin. Se retir el pack observando la ausencia
La TAC de abdomen mostr un estallido heptico, de sangrado activo y sin evidencias de colecciones. Se
con mltiples lesiones anfractuosas, profundas de dejaron cuatro drenajes uno ofrecido al lecho de la
segmentos 6 y 7; exclusin de segmentos 2 y 3, y con- hepatectoma.
tusin renal bilateral. Comenz una franca y rpida mejora. Se estabiliza-
La paciente estuvo estable, hemodinmicamente ron los parmetros hemodinmicos, sin requerir nuevas
compensada luego de recibir solucin fisiolgica expansiones y tolerando el descenso de inotrpicos. Al
1500 ml, Haemacel: 1000 ml y sangre entera: 500 ml, cuarto da del postoperatorio de la segunda ciruga
pero al regresar de tomografa present un segundo present un derrame pleural derecho escaso sin reper-
episodio de hipotensin con importante aumento de cusin respiratoria. Se asumi como secundario a una
dimetro abdominal por lo cual se decidi su explo- contusin pulmonar y se adopt conducta expectante.
racin quirrgica. Al 6to da se retir la ARM, se suspendieron los inotr-
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picos, manteniendo la estabilidad hemodinmica.


Grado I
Al 10mo da aument el derrame pleural derecho el
Avulsin capsular; Laceracin superficial menor de 1 cm de
cual se punz obteniendo 250 ml de un liquido serohe-
profundidad. Hematoma subcapsular de menos de 10 % del
mtico. Debido a la reproduccin del mismo se decidi
rea de superficie.
colocar un drenaje pleural, que se retir a las 48 hrs.
Los drenajes abdominales se fueron retirando Grado II
paulatinamente y del lecho heptico se estableci Laseracin de 1 a 3 cm de profundidad y menos de 10 cm de
una fstula biliar con un dbito de 300 ml/da. longitud. Hematoma subcapsular no expansivo de 10 a 50%
A los 20 das del ingreso, en buen estado general, de rea de superficie o central no expansivo, de menos de 2
afebril, hemodinamicamente compensada con abdomen cm de diametro. Herida penetrante periferica.
blando, la fstula cerrada, buena tolerancia oral, catarsis Grado III
positiva y deambulando por sus medios, se deriv a su Laseracin de + de 3 cm de profundidad. Hematoma sub-
ciudad de origen para completar el tratamiento. capsular de + de 50% de rea de superficie o expansivo;
central de + de 3 cm de diametro, o expansivo. Herida pene-
El mantenimiento de la esta- trante central.
Discusion bilidad fisiolgica durante el Grado IV
intento quirrgico para con- Hematoma subcapsular o central masivo + de 10 cm.
trolar un sangrado severo en un traumatismo hepti- Destruccin parenquimatosa del 25 al 50% de un lbulo.
co es un desafo, an para los cirujanos ms experi-
Grado V
mentados, en especial cuando presentan un cuadro
Destruccin o desvascularizacin de ms del 50% de un
de hipotermia, coagulopata y acidosis 7 . Desde 1972
lbulo. Lesin de vena cava retro heptica.
con la publicacin de cuatro pacientes peditricos
por Richie y Fonkalsrud 8 ,el manejo del traumatismo Grado VI
heptico, al igual que las lesines esplnicas, han Avulsin heptica.
sido bsicamente de conducta expectante, no quirr-
TABLA 1: Clasificacin de Trauma Heptico segn the American
gica, con resultados prometedores observando un Association for the Surgery of Traumas Organ Injury Scaling
ndice de xito del 94%, y una tasa de complicacin System
del 6% 9 . Sin embargo la premisa fundamental sobre
la cual se sustenta esta modalidad, es la estabilidad
hemodinmica del enfermo, con una resucitacin donde no siempre lo ideal es lo mejor para el enfer-
rpida y agresiva. mo, y que se conoce con el trmino ciruga de con-
En el caso que presentamos, a pesar de las medi- trol de daos; que tiene sus orgenes en la armada
das iniciales, no se logro mantener en el tiempo la norteamericana en referencia a la capacidad de un
estabilidad hemodinmica, siendo necesario abando- buque de absorber el dao y lograr llevar a cabo la
nar la postura expectante e indicar la resolucin qui- misin encomendada.
rrgica. Las opciones dentro del tratamiento quirr- Para evitar un dao fisiolgico y homeosttico en
gico incluyen un gran nmero de posibilidades tera- un paciente con lesiones abdominales gravisimas
puticas que van desde la ciruga precoz para el con- donde se busca el control y no la reparacin de las
trol de la hemorragia, el packing heptico con re- mismas. Stone y col 11 propusieron para pacientes
exploracin programada y la angiografa con emboli- coagulopaticos la interrupcin de la laparotoma y el
zacin selectiva 10 . packing intrabdominal con posterior correccin defi-
Esta triada mortal a la cual hemos mencionado nitiva una vez que el paciente se estabiliza.
previamente hipotermia, coagulopatia y acidosis - Rotondo y col 12 llevan el trmino de control de
genera un circulo vicioso en el cual cada entidad dao al enfermo con lesiones abdominales mltiples
aumenta y exacerba a las otras llevando a la necesi- exanguinantes en donde proponen una sumatoria
dad de interrumpir el procedimiento. Esto llev a la de maniobras para asegurar la vida. Este fue el pri-
introduccin de un nuevo concepto, multidisiplinario mer trabajo publicado que compara la laparotoma
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interposicin de una lamina plstica la cual minimi-


1. Lesin vascular mayor combinado con lesin
zara la posibilidad de resangrado en el momento de
de visera hueca y/o solida.
la extraccin 9, 16 . Este es un punto fundamental, ya
2. Lesin heptica de alto grado.
que como lo muestra Holcomb, J.B. et col. 16 en su
3. Lesin de cava retroheptica.
modelo animal, el pack tiene un 22% de resangra-
4. Ruptura de hematoma plvico.
do, posiblemente por esta causa. Tambin se aconse-
5. Fractura abierta de pelvis.
ja colocar la menor cantidad de elementos funda-
6. Lesiones pancreaticoduodenales complejas.
mentalmente para evitar ejercer demasiada presin
sobre la vena cava inferior, disminuyendo el retorno
TABLA 2: Indicaciones para Packing Abdominal Temprano
en Trauma . venoso, lo que provoca una serie de efectos adversos,
como veremos ms adelante.
El efecto benfico producido por los Packs debe
definitiva con la ciruga de control de daos, y ser balanceado por los efectos deletreos provocados
demostr que en pacientes con injurias vasculares por el aumento de la presin intrabdominal sobre la
mayores y lesiones de dos o ms vsceras, la laparo- ventilacin, el gasto cardaco, la funcin renal la cir-
toma de control de dao mejoraba la sobrevida de culacin mesentrica, y la presin intracraneal 7, 14 .
un 11 a un 70%. Estas cifras varan segn los distin- Todas estas alteraciones se ven disminuidas si se uti-
tos centros pero en general rondan el 60% de sobre- liza un abdomen abierto y contenido 7, 14 . Es en este
vida 13 con un rango que vara desde el 32 hasta el delicado balance done se centra la problemtica en
73% segn Stylianos. 14 Es importante destacar que cuanto al momento indicado para el segundo tiempo
se requiere una rpida decisin para adoptar esta quirrgico en donde se extraen los Packs, siendo
modalidad de tratamiento 10 y no indicarla como las publicaciones internacionales muy divergentes en
ltima alternativa frente a un estado de shock irre- este punto variando desde 12 hrs 9 hasta 72 hrs. 7 post
versible 14 . Desde ya esta alternativa de tratamiento, colocacin. Si bien en nuestro caso esperamos 36 hrs
que no es ms que un salvavidas momentneo, con grandes dificultades para mantener un equilibrio
tiene sus indicaciones claras y en general se reserva hemodinmico consideramos, al igual que varios
para enfermos con lesiones hepticas severas, gra- autores, que el tiempo debe ser comandado por el
dos IV a VI (tablas 1 y 2) estado del enfermo y cuando los valores de coagula-
Parks y col 9 han descripto buenos resultados con cin, temperatura y medio interno se hayan normali-
una conducta expectante para este grupo de enfer- zado 9, 14, 15 .
mos graves. Si bien esta conducta ha sido utilizada en Donde s encontramos consenso es en cuanto a la
forma frecuente en los adultos durante las ltimas necesidad de cubrir con antibiticos de amplio espec-
dos dcadas hay poca experiencia en pediatra 7 en tro, mientras se encuentre con packs in situ, para
donde segn Stylianos 14 se haban publicado 22 casos disminuir el riesgo de sepsis que se presenta, en un
tratados con packs en enfermos desde 6 das hasta 10 a 40% 7, 9, 14 Es justamente en la imposibilidad de
20 aos. Siendo importante destacar y, fundamental- definir el tiempo fisiolgico necesario para la resuci-
mente, no olvidar que estamos ante casos graves con tacin y cuando aumenta el riesgo de infeccin por
altas probabilidades de muerte. packs prolongado donde juega importancia la
En cuanto a la tcnica utilizada, la colocacin de experiencia y el manejo casi artesanal del equipo tra-
gasas dentro de las fracturas tisulares no es aconseja- tante.
ble ya que podra provocar la extensin de la lesin Este es un recurso ms dentro del complejo trata-
con el consiguiente aumento del sangrado. La miento que requieren las lesiones hepticas severas
secuencia correcta involucra la aproximacin manual (grados IV, V y VI) en donde la mortalidad es alta,
de las partes lesionadas seguida de la compresin entre 50 a 90% 10, 17-19 . Su importancia radica en que
mediante gasas quirrgicas o venda, las mismas pue- permite al paciente recuperarse de la descompensa-
den o no estar embebidas en vaselina, la cual facili- cin hemodinmica resultante de la catstrofe abdo-
tara su extraccin. Para esto ltimo se publica la minal por la cual ha atravesado con sus efectos
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devastadores. Sin embrago no hay que olvidar que 11. Stone H, Strom P, M ullins R. Management of the major coa-
este es el gesto inicial, y que de ninguna manera gulopathy with onset during laparotomy. Ann

garantiza el xito, muy por el contrario, es un riesgo Surg.;197:532-535. 1983


12. Rotondo M, Schwab W, McGonigal M. et al. Damage
calculado en donde el manejo requiere de la expe-
Control: An approach for improved survival in exsangui-
riencia del equipo tratante para tomar decisiones
nating penetrating abdominal injury. J Trauma; 35(2):375-
fundamentales, para balancear entre los beneficios y
383. 1993
las desventajas, que pueden tener incidencia en el
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