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Enf crnica, caracterizada por la predisposicin (>70% riesgo) a tener crisis epilpticas

espontneas y recurrentes, producto de descargas neuronales excesivas e hipersincrnicas


Se clasifican segn tipo de crisis, etiologa y por agrupacin de sd epilpticos.


Expresin clnica de una descarga neuronal anormal, excesiva e hipersincrnica de la corteza
cerebral Alteracin sbita transitoria del funcionamiento cerebral
Dependiendo de zona que se afecte, se van alt a ver durante la crisis: Alt mov, sensaciones,
emociones o sntomas visuales Pero siempre localiza corteza cerebral
Crisis epilpticas pueden ser
o Permanentes Epilepsia
o Transitorias Crisis epilpticas reactivas, a:
Exgenos:
F (Atb, antipsicticos y antidepresivos dosis alta) y drogas (cocana)
Privacin de OH o BZP
Trauma
Endgenos
Fiebre
Metablico: Hipo/hiperglicemia no cetsica, hipocalcemia e hiper/hiponatremia

Prevalencia <1% de poblacin (65 millones mundialmente) Sin distincin edad, sexo o raza
o Incidencia: afecta ms a nios <10 y ancianos 75 (ncidence of Epilepsy in Minnesota. Hauser 1993)
Disminuye expectativa de vida (2-3x riesgo muerte vs pob normal)
Tiene ms disease burden que Alzheimer, Parkinson y esclerosis mltiple juntos
o Lesiones, ahogo, depresin y ansiedad ( suicidio) Mortalidad 3x pob general
o Estigmatizacin, discriminacin, aislamiento social, dependencia familiar y
oportunidad laboral
5-10% de personas sin dx epilptico puede tener una crisis epilptica no reactiva en su vida
Factores precipitantes de crisis en pacientes con epilepsia

Idiopticas (1arias): Benignas, normalmente generalizada y con ant familiares (origen gentico)
Sintomticas (2rias): Tiene etiologa concreta (secundaria a una lesin)
o Esclerosis temporal mesial
o Asfixia perinatal muy difcil de tratar
o Infecciones del SNC
o Malformaciones del desarrollo cortical Hay corteza donde no debera haber
o ACV, TEC y tumores cerebrales
Criptognicas: sintomticas pero que tecnologa actual no puede encontrar causa
Va cambiando el % de etiologa dependiendo del rango etario:
o Nios: infecciones, malformaciones y problemas genticos
o >45: ACV
Causa: descarga excesiva (elctrica anormal) por falla de mecanismos de neurotransmisin,
ya sea por un exceso de act neuronal o una inhibicin de los mecanismos inhibitorios
Recuerdo NT:
o Excitatorio: Glutamato (rNMDA) y aspartato entrada Ca2
o nhibitorio: GABA (rGABA) entrada Cl-
Mecanismos de una crisis epilptica:
o Cambios en [neurotransmisores]: produccin, liberacin, degradacin o recaptacin
Se produce hiperexcitabilidad neuronal
F pueden provocar alt en las [ ] de neurotransmisores
o Alt estructural o funcional de los canales inicos dependientes de voltaje
Localizados en memb neuronal, especialmente los de Na y Ca excitacin
Canales K y Cl inhibicin neuronal
Se puede originar mutaciones de genes que codifican estos canales
o Anomalas estructurales e conexiones sinpticas (especialmente en corteza e
hipocampo) brotes axonales: contactos sinpticos excitatorios red anmala
o Alt de receptores post sinpticos
Union de glutamanto a rNMDA abre canales Na y Ca despolarizacin

Actividad elctrica puede propagarse de una regin a otra y generalizarse


o Crisis focal simple/Aura Crisis focal compleja CTCG (2ariamente generalizada)
Ausencia de aura no descarta un inicio focal (porque puede ser un rea de asociacin, no rea
primaria)

Duracin BREVE (seg hasta min promedio 60segs)


Inicio y trmino sbito
Son estereotipadas Tienen siempre = semiologa inicial
porque depende de zona focal afectada

MOTORAS
o Simples:
Tnica: Contraccin muscular violenta sostenida
(puede ser simtrica o asimtrica)
Desviacin tnica de la mirada y cuello a lado opuesto de foco
epilptico en lob frontal Crisis versiva (2ariamente generalizada)
o Permite para distinguir las CGTC 1arias de las CGTC por
generalizacin secundaria
Brazos (ej. T nica asimtrica: Posicin del esgrimista
Lob frontal rea motora suplementaria)
Piernas
Atnica: Prdida brusca tono muscular (todo cuerpo)
Clnica: contraccin musc brusca y ritmica
Mioclnica: nica contraccin musc brusca (1-2 seg)
Tnico-clnico generalizada: Tnica generalizada + clona generalizada
o Complejas: + elaborados, parecen mov normales:
Automatismos: mov muy repetitivos y estereotipados con cc
Orolinguales (se pasan la lengua por la boca)
Manuales o piernas (se tocan ropa o abotonan botn)
Crisis hiperkinticas: mov bruscos amplios violentos, que comprometen
musculatura proximal de tronco y extremidades
Detencin de act motora sin prdida del tono postural (ausencias)
Vocalizaciones: sonido por act de musc fonatorio parecen gritos de diverso
tono e intensidad ( de estertor por hipoxia finalizando una crisis TCG)
Sensoriales
o Sensacin epigstrica ascendente, difcil de definir (no dolor, pirosis, etc)
o Manisfestaciones visuales simples: Luces de colores
o Crisis gustatorias-olfatorias (olor malo como a neumtico quemado)
o Macropsias o micropsias (le cambio el tamao a los objetos)
o Parestesias
Psquicas Lob temporal
o Episodios de deja v o jamais vu
o Autoscopa (relatan que son capaces de verse a s mismo)
o Miedo ictual (crisis prxima a la amgdala)
Autonmicas (palidez, sudoracin, taquicardia, nusea) poca relevancia clnica
Compromiso de conciencia (cc) cualitativo
o Generlamente mantienen tono, excepto en CTCG y en crisis atnica
o Por compromiso de rea del nsula + sist lmbico

Recuperacin completa inmediata (se recuper rpido, reconoci a las personas) comn del
lob frontal
Alt conciencia: Estado de coma o somnolencia post CGTC , fase de recuperacin en la que el
paciente suele estar confuso y/o agitado
o Despus de una crisis focal hay somnolencia y leve confusin
o Gente queda confusa o somnolienta por 2-3 min (hasta x 30 min)
Parlisis de Todd: parlisis/paresia o hemiparesia transitoria post crisis focal motora me
permite dar focalidad, dura desde hrs hasta 7 das (generalmente <15 hrs)
Evaluar estado lengua Mordedura lat lengua es PATOGNOMNICO de CE

Comprometen desde el inicio ambos hemisferios cerebrales hay comp conciencia

1. Crisis de ausencia (6%) 3-20 seg (la mayora 5-10 segs)


o Eventos paroxsticos con arresto de act o fijacin de mirada, con o sin parpadeo
rpido (mioclonas palpebrales), no pierden tono, pueden tener automatismos
o No hay confusin posti-ictal
o Se diagnostican en la infancia
2. Crisis mioclnicas (3%) 1-2 seg
o Sacudidas de 1 extremidad, cabeza o del cuerpo entero (mov cortos, como saltitos)
o Si afecta las EESS, al paciente se le caen lo que tena en las manos
o Generalmente pasa en las maanas, en racimos
3. Crisis generalizadas tnico clnicas (CGTC) [23%], tiene 2 fases:
o Tnica (secuencial, dura aprox 10-20 segs)
Flexin axial y de extremidades (parece decorticacin)
Desviacin ocular hacia arriba y dilatacin pupilar
Hipertona generalizada con extensin extremidades (parece decerebracin),
puede estar acompaado de:
Grito gutural: Contractura brusca tnica de diafragma Sale aire
Apnea Cianosis por falla mecnica ventilaroria
Incontinencia urinaria y defecatoria (contraccin musc visceral)
o Clnica (30-80 segs): Intervalos de inhibicin motora que da origen a sacudidas
repetidas y sincrnicas de las 4 extremidades y cara
4. Crisis tnicas: breve duracin
o Cada al suelo y rigidez de todo el cuerpo, el que puede adoptar posturas bizarras
o Se pueden morder la lengua lesiones en sector lat de la lengua
o Frecuentemente ocurren durante el sueo
5. Crisis atnicas: muy cortas con rpida recuperacin
o Prdida sbita del tono postural, puede caer solo la cabeza o afectar todo el cuerpo
o Alto riesgo de accidentes

Se originan desde un rea restringida de corteza cerebral y afecta 1 solo hemisferio cerebral
Puede quedarse localizado, propagarse a ese hemisferio o generalizarse.

1. Focal/Parcial simples (14%): sin cc Eventos paroxsticos que dependen de foco


afectado
o Motor (clonas o posturas distnicas)
o Arrestro lenguaje
o Sensitivo (parestesias migratorias)
o Regin insular Autonmico Piloereccin o salivacin
o Psquico (rea lmbica)
Miedo de inicio ictal
Deja vu o jamais v
Aura: sntomas subjetivos o vagos estereotipados, previo a una crisis focal compleja o hasta
generalizacin secundaria TCG (orienta focalidad)
2. Focal/Parcial compleja (36%): con desconexin del medio Alt de conciencia cualitativa,
incapacidad para responder normalmente a estmulos ext
o Asociado a automatismos, pero tmb pueden presentarse fijacin de mirada
La diferencia de fijacin de mirada s/automatismo con la crisis de ausencia es
que la ausencia se dx en la infancia
o Al recuperar la consciencia estn desorientados

1. Crisis epilptica nica


o NO ES epilepsia (sin ant de crisis mioclnicas o durante sueo) Riesgo recurrencia
38% en 2 ( a 80-90% si hay patologa SNC, EEG anormal o crisis en sueo)
o Con tto riesgo a la mitad, pero hay que considerar impacto psico-social, morbilidad,
efectos adversos de F Opcin personal del paciente
2. Epilepsia refractaria: Persistencia de CE frecuentes, pese a tto F buen llevado en dosis
mximas (2 FAEs), siendo adecuado a su Sd epilptico Invalidez sociolaboral
Sd epilptico: Trastorno epilptico con un conjunto de sntomas y signos caractersticos, tienen
un patrn comn determinado. Permite eleccin del F y establecer pronstico
Elementos en comn

No siempre se puede reconocer en todas las epilepsias algunas estn parcialmente


categorizadas y no forman un sndrome dddd

Benignas: sin lesin cerebral ni anormalidades neurolgicas y 80-90% logra control con F
Factores genticos importantes
Estn vinculadas a edad de comienzo: raro que partan >20 y son autolimitadas
1. Epilepsia ausencia infantil (petit mal o picnolepsia)
o Entre los 3-12 aos (En la adolescencia se resuelven las crisis)
o Solo crisis de ausencia con inicio y fin brusco
o EEG: descargas punta-onda lenta 3 Hz y 80% de crisis se gatillan con hiperventilacin
o Tto con cido valproico o etosuximida Despus remiten en adolescencia
2. Epilepsia mioclnica juvenil
o Muy frecuente Aparece en la adolescencia
o Transmisin familiar (alt en cromosoma 6)
o Mioclonas de predominio matutino que se presentan en salvas
Son desencadenados cuando los pctes trasnochan o beben OH
Asociadas a CGTG (frecuente) y ausencias (infrecuente)
o Tto con Ac Valproico 500 mg dosis baja de por vida porque recurrencia es muy alta
3. Epilepsias con crisis tnico clnica del despertar
o En adolescencia
o Siempre se presenta en los 30 min previos a despertar
o Tto con cido valproico en dosis bajas, de por vida
4. Epilepsia mioclnica infantil

1. Epilepsia focal del lbulo temporal mesial


o Ms frecuente en el adulto Epilepsia ms comn
o Crisis focales complejas con ocasional generalizacin 2ria, siguen secuencia:
a. 80% tiene un aura que precede a la desconexin del medio
Sensacin abdominal ascendente/nauseas
Sensacin temor sbito, deja vu y/o jamais v
Alucinaciones olfatorias o gustativas
b. Alt de consciencia asociada (crisis focal compleja)
Mirada fija y desorbitada
Automatismos ipsilat a lesin (1ero orolinguales y 2do manuales):
porque lado contralat al foco est con parestesia o partico
Postura distnica (crisis tnica) contralat a lesin: flexin brazo
c. Puede progresar a CTCG
o Causa: Esclerosis temporal mesial: cicatriz hiperintensa en la regin del hipocampo
o Tto: solo 10% alcanza libertad CE con FAE Resolucin qx (al encontrar lesin)
2. Epilepsia focal del lbulo frontal (2da ms frecuente)
o Tipos
Motora simple: clonas focales con o sin marcha jacksoniana (dficit sigue el
camino del homnculo motor, del pie a la cara)
rea motora suplementaria: encargada de la postura, lleva a posicin de
esgrimista sin alt de consciencia
Hipermotoras: mucha inquietud con mov bruscos proximales, vocalizacin,
gruidos y gestos. Hay alt de consciencia
Confundidas con crisis psicgenas hacer video monitoreo para dif
o Causa: Displasia cortical (ndulos de neu que no migraron durante formacin cortical)
3. Epilepsia focal del lbulo parietal
o 5% de las epilepsias focales
o Sx sensitivos con parestesias y disestesias unilat migratorias, con o sin marcha

1. Epilepsia focal benigna con espiga centrotemporal (Rolndica)


o Nios 3-13 95% se curan antes de llegar a la pubertad (incluso sin tto)
o Antecedentes familiares
o Crisis ocurren en el sueo
Desviacin comisural: se mueve la cara hacia los lados
No pueden mover el brazo en algunos casos
Conscientes, pero cuando despiertan no pueden hablar
Tienen actividad en la cara y la mano RARO generalizacin 2aria
o EEG con actividad centrotemporal
2. Epilepsia occipital benigna de la infancia

Consecuencia de lesiones severas del SNC, ms comn en el periodo neonatal o infancia


temprana (nios con dao neurolgico, atraso DSM)
Sd epilpticos de mal curso Tto no es efectivo en controlar las crisis
1. Sd de West (puede ser idioptico, sintomtico o criptognico)
o Aparecen en periodo de lactancia (4-5 meses de vida)
o Caractersticas
Espasmos infantiles: contracciones de la cabeza y brazos (abrazan)
Duran segundos y ocurren en racimos
Cuando nio despierta o se queda dormido
Asociado a las crisis, los nios comienzan a tener una
detencin o retroceso del DSM.Ej. Pierde sonrisa social
o EEG Hipsarritmia: catica (no hay ritmo de actividad cerebral
determinable)
2. Sd Lenox-Gastaut
o Nios 3-5 1/3 de tuvo Sd West cuando ms pequeos
o Mltiples tipos de crisis, varias veces al da
Crisis atnicas (nios casco): muy frecuentes
Ausencias tpicas: ms largas y con ms automatismos
Mioclnicas
Tnicas en el sueo y tnico clnicas
o EEG: patrn especfico con lentitud y act epileptiforme continua
o Rsta parcial a los F
3. Sd de Dravet
4. Afasia epilptica adquirida
Dx se basa en historia clnica y en probabilidad de recurrencia de crisis epilptica (por def)
o 2 crisis epilpticas no reactivas, con dif de >24hr Riesgo recurrencia >70%
o 1 crisis epilptica no reactiva + EEG o neuroimgenes anormales Riesgo
recurrencia >70% Epilepsia
Si crisis est separada por <24 hrs Riesgo recurrencia aprox 50%
1 crisis epilptica no reactiva + EEG o RN normal Crisis nica, NO epilepsia
(porque riesgo recurrencia es aprox 50%)
Anamnesis
o Aura (orientan focalidad)
o Manifestaciones clnicas y evolucin de crisis FUNDAMENTAL, identifica tipo crisis
Suele ser difcil por rapidez de sucesin eventos: Ocupar relato testigo y videos
caseros
Evaluar: estado de conciencia, lenguaje coherente o incoherente, mov
anormales ver lado, rigidez de alguna extremidad, mov oculares, desviacin
ceflica
Incontinencia urinaria muestra compromiso de conciencia, no crisis epilptica
o Duracin
o Manifestaciones post-ictales

Sncope (Dif con crisis atnica: tiene prdromo y rpida recuperacin)


Accidentes vasculares
Migraa con dficit neurolgico transitorio (diferencia por duracin sntomas)
Trastornos del sueo (terror nocturno, pesadilla)
Crisis psicognicas o pseudocrisis
o Alta tasa error aprox 20% de pacientes derivados a centros de epilepsia
o Imitan crisis convulsivas, en general difciles de distinguir, pero de duracin ms
prolongada, no estereotipadas
o Mueven pelvis, se mueven para distintos lados, llanto, mov curvatura del tronco,
rotacin de cadera, e incluso falta total del mov,
o Se asocian con antecedentes de abuso en la infancia e enf psiquitrica
o Se necesita EEG y video monitoreo para su dx

Generalmente solo dan apoyo dx (duda dx o sndrome), si sale normal no descarto epilepsia
pero ante crisis epilptica nica es OBLIGATORIO realizarlos Descarto lesin 2aria

16 canales, n impares lado izq, npares lado der, cada letra orienta localizacin) Ej FP1
(fronto-parietal-izq)
o Electrodos der e izq deberan ser simtricos (se ve lentitud en lado cerebral con lesin
si hay una lesin previa)
Duracin
o Normal: 20 min
o Extendido: 1 hr
o 24 hrs (generalmente con video-monitoreo), puede ser en hospital o ambulatorio
Sensibilidad 50% no descarta epilepsia, al repetir 5 veces alcanza sensibilidad de 80-90%
Da info de: Edad, estado de conciencia, vigilia sueo, distingue etapa del sueo
o Nio tiene ondas cerebrales + lentas
o Adulto normal despierto: 8-12 ondas regulares x seg (ondas alfa)
o En sueo: actividad alfa desaparece, siendo reemplazado por ondas lentas
Resultados: alteraciones inespecficas (ACV, malformacin, tumor, etc)
o Entre 1-2% de la poblacin normal, sin historia de crisis epilpticas presentan
anormalidades epileptifomes en el EEG (ondas agudas)
Variante normal (mal leda por alguien principiante)
No hacen crisis an con onda aguda
Resultados: Registro de actividad elctrica anormal (indicando epilepsia):
o EEG ictal (excepcional): en el momento en que ocurre una crisis
o EEG interictal: actividad entre crisis se ve en 50% de los momentos
Actividad epileptiforme (Puntas/espigas/complejos) Aspecto peculiar,
fcilmente diferenciables del resto de la act cerebral: Descargas aguda con
gran amplitud (milisegs) seguidas de onda lenta (inhibicin)
Mientras ms prximo a una crisis Mayor prob de detectar la anormalidad
Puede ser
Generalizadas: en todos los canales
Focales: sin sintomatologa porque duran <6segs
Mtodos de evocacin: Para probabilidad de registrar act epilptico
o Hiperventilacin (alcalosis resp): resp rpida y prof, para inducir crisis de ausencias
En nios se les da un remoln y se hace que lo sople Induce crisis de
ausencia en 80% de los nios
No es lo mismo que la alcalosis durante ejercicio, que es compensatoria
o Fotoestimulacin: Luz potente a 30 cms de los ojos, 5-30 v/seg, induce CE:
Generalizadas (especialmente epilepsia mioclnica juvenil)
Occipitales (fotosensibles)
o Privacin de sueo
Privacin total (24 hrs)
Privacin parcial (nios) de sueo Ante duda dx
Casos en los que es NECESARIO el registro de una crisis (mala reps a tto mdico o duda dx)
Se les hace video monitoreo EEG continuo
o Busca registrar crisis y permite correlacionar clnica con resultados del EEG
o Tmb evaluacin pre quirrgica de epilepsias que sern tto por qx

SIEMPRE en 1era crisis de tipo epilptica o como estudio de paciente con epilepsia, por
sospecha de una lesin estructural que se manifiesta como crisis epilptica
1era crisis convulsiva TAC urgente!
Estudio de eleccin RM cerebro con protocolo para estudio de epilepsia (temporal mesial)
o Caracterizacin del sd epilptico
o Se puede omitir en personas epilepsia generalizadas 1arias (epilepsia ausencia de la
infancia o mioclnica juvenil sospecho de causa gentica)
o Hallazgos ms frecuentes
Esclerosis temporal mesial
Displasias corticales focales (tiene que ser corte fino en RM)
Atrofias del hipocampo
Gliomas de bajo grado
Cavernomas
Manejo durante crisis
o En calma, no sujetar ni reanimar paciente, persona se recuperar en pocos min
o Soltar prendas apretadas (corbatas, cinturn, etc) y retirar elementos peligrosos
o No intentar abrirle boca, limpiar exceso saliva y vmito
o Cuando termina la crisis posicin decbito lat para evitar aspiracin
o Derivar a Urgencias si:
Convulsin >5min
Crisis despus de otra sin recuperacin de conciencia entremedio
Paciente no recupera conocimiento despus >30 min post crisis
1er episodio
Embarazada
Lesin por crisis
Detectar si es crisis reactiva o no reactiva (ver si hay una condicin aguda subyacente)
Determinar si es una crisis nica o si es epilepsia (ant crisis mioclnicas o durante el sueo)
Realizar clasificacin de crisis epilpticas e intentar identificar Sd epilptico
o Averiguar semiologa de paciente y de las crisis: relato paciente y testigos
Si veo paciente en crisis
Tomar tiempo y testearlo (evaluar cc) levante un brazo, abra o cierre
los ojos, saque la lengua, decirle (agua triangular o conejo rojo durante
la crisis) durante la crisis y preguntrsela despus
Evaluar compromiso post-ictal
o EEG (mientras + cerca de crisis tengo mejores prob de ver act epileptiforme)
o Imagenologa (para descartar lesin): TAC o RM de Cerebro (opcional)

Objetivos tto
o Completo control de crisis epilpticas (SUPRIMIR CRISIS)
o Mnimos efectos adversos
o ptima calidad de vida
Signos de tto efectivo: que pase 3x el tiempo intercrisis mximo (ej. Crisis c/3meses 9 m)


Caractersticas
o Monoterapia si no funciona a dosis mxima:
Sustituir F: en RAM serias idiosincrticas
Combinar con otro FAE (add-on): para evitar CE por discontinuacin de F
o Titulacin gradual
o Balancear: supresin CE vs efectos 2arios
% de resp a F: 1er FAE 48%, + 27% (con 2do FAE) y +12% con 3er FAE Generalmente no
suben mucho, a excepto que se hayan dado F inadecuados a los Sd epilpticos
Tto controla CE Sintomtico (F son mejor llamados anticonvulsivantes que antiepilpticos)
o No es curativo
o No previene desarrollo enf en paciente de alto riesgo (lesin cerebral o craneotoma)
Monitorizacin mediante niveles plasmticos Rango teraputico ([F] en sangre), para:
o Comprobar si dosis genera niveles que busco
o Buscar toma efectiva de medicamentos
o Establecer intoxicacin por FAE y sospecha de interaccin medicamentosa
Logran control completo en 70% pacientes

Fenobarbital 50 mg: todo tipo de epilepsias [potencia GABA]


o Barato y vida media larga (1 v/da) pases subdesarrollados
o Primidona es nuevo y se metaboliza a fenobarbital
o Peor tolerado que carbamazepina y fenitoina RAM con < dosis efectiva posible
o 2ario: inductor e, lentitud, depresin, somnolencia y tmb hiperactividad en nios
Ac valproico/Valproato 500 mg
o Amplio espectro (sirve para todos tipos de epilepsia), especialmente epilepsias
generalizadas y es estabilizador del nimo
o Potencia GABA, inhibe glutamato y bloquea canales Na+ y Ca tipo-T
o Efectos 2arios (efecto dosis dependiente):
peso (20 kg), cada de pelo y temblor de extremidades
En mujeres produce malformaciones fetales (SNC y cardio)
A largo plazo: trombocitopenia y disfx renal
Fenitoina epilepsias focales [bloqueador canales Na+]
o Barato y presentacin oral 50-100 mg o ev
o Cintica no lneal (nivel plasmtico puede ascender exponencialmente al subir dosis
proporcionalmente), pedir niveles con albmina para corregirlo con ese valor
Rango teraputico: 10-20 microgr/ml Monitorizar [plasmticas] >20 mg/L
UPP: 90% competencia
o Usado en SU porque no es sedante y tiene presentacin ev (mantener monitoreo
cardaco por riesgo de hipotensin y arritmias)
o Efectos 2arios frecuentes: inductor e, alergia idiosincrtica, mareo, hiperplasia
gingival, hirsuitsmo, atrofia cerebelo (irreversible, pero pasa en <% de pacientes)
Carbamazepina 200-400 mg x 2-3 veces/da: epilepsias focales (si ocupo en generalizada
puede empeorar mioclonas) y estabilizador del nimo [bloqueo canales Na+]
o MUY sedante Produce somnolencia y enlentecimiento, a largo plazo leucopenia
o Puede hacer alergias cutneas (no graves, pero da antecedente de alergia)
Etosuximida: solo epilepsia ausencia [bloqueador canales Ca tipo-T]. RAM: psicosis

: = eficacia, pero efectos secundarios y < riesgo malformaciones

Lamotrigina 25-100 mg: [bloqueador canales Na+]


o Accin en CRISIS FOCALES y solo en algunas generalizadas 1arias (50%), incluyendo
epilepsia mioclnica juvenil
o Muy bien tolerado y efectivo (Bajo riesgo teratognico)
o REQUIERE introduccin lenta (minimiza riesgo alergias graves): plan de 8 semanas,
25% de dosis c/2 sem
o Estabilizador del nimo con propiedades antidepresivas ( antidepresivo)
o Desventaja:
Erupciones cutneas en 10% (pero algunas empeoran, aunque se retire el F)
Riesgo alergias graves: Stevens Johnson y necrlisis epidrmica txica
Riesgo con introduccin MUY lenta de droga
Empieza prurito generalizado 2-3 semanas post-inicio
Fiebre
Dolor abdominal
Levetiracetam 500 mg c/1-3das [modulacin SV2A (prot en vescula sinptica)] amplio
espectro, especialmente para crisis generalizadas 1arias [el nuevo ac valproico]
o Puede producir cuadros depresivos o psicticos irritabilidad, depresin y psicosis
(suspender inmediatamente)
o Sin interaccin medicamentosa ni reacciones idiosincrticas graves
Lacosamida 100 mg: epilepsias focales y generalizadas 2ariamente [inactivacin lenta de
canales Na+ voltaje-dependientes]
o Bien tolerados y con poco RAM
Otros (no tienen mejor efectividad clnicamente):
o Gabapentina: [BCC] poco efectivo, sedante no produce hepatotoxicidad
o Vigabatrina: nios con epilepsia 2 a esclerosis tuberosa RAM: prdida campo visual
irreversible
o Oxcarbazepina (derivado carbamazepina): crisis focales y menos sedante
o Topiramato [potencia GABA, inhibe glutamato, bloquea canales Na+ y Ca2+]: mal
tolerado, baja de peso, enlentece

Ac valproico Sirven todos, por lo que tengo que evaluar


Levetiracetam las caractersticas del paciente segn sus
Lamotrigina (solo sirve en 50%) efectos 2arios y adversos
Topiramato, fenobarbital (primidona) 1era eleccin: Lamotrigina y desp
Oxcarbamazepina
FAE en embarazo y teratogenicidad (del + seguro al + peligroso)
Generan disminucin de ac flico en mujeres Suplementar 0.4 mg/d en embarazo
o Levetiracem (MUY SEGURO)
o Lamotrigina <300 mg/da Pedir niveles plasmticos en embarazada
o Carbamazepina <400 mg/da
o Ac valproico (dosis >1000 mg 12% Riesgo de malformaciones SNC)
Objetivos:
o Eliminar crisis Cx curativa
o frecuencia e intensidad de las crisis Cx paliativa Ej. Callosotoma
o Tto epilepsia frmaco-resistentes o refractaria
Pasos:
o Confirmar que sea epilepsia F resistente x especialista (epileptlogo)
Re-evaluacin crtica del dx (por 17-30% error) Video monitoreo EEG
Correcta clasificacin del Sd epilptico
o Confirmar que afecte calidad de vida
o Neuroimgenes anormales (igual sin lesin pueden beneficiarse con Cx)
Lesiones (+): dar en 60-80% libertad de crisis
Esclerosis temporal mesial
Epilepsia neocorticales 2arias a lesiones resecables
Lesiones (-): 30-50% libertad de crisis
o Seleccin paciente (Edad, motivacin, riesgos, morbilidades, examen neurolgico)
o Identificacin de foco epilptico
o Verificar que sea con neurocirujano experimentado
Tipos de cx
o Lobectoma temporal en ELT (80%, la + comn y con mejores resultados postQx)
25% (27% nios y 19% adultos) obtiene libertad FAE y de CE
o Callostoma (para epilepsia atnica de alta frecuencia, dnde pierden conciencia todo
el rato y andan con casco evitar cadas repentinas al desconectar hemisferios)
o Hemisferectoma
o Transeccin subpial

A largo plazo, 50% epilepsias remiten espontneamente (independiente de FAE), depende del
Sd epilptico que sea Se juzga por % libertad de CE con FAE
% libre de CE con FAE (En general 70% de pacientes logran libertad de CE con FAE):
o Epilepsias generalizadas 1arias 80-90% libres de crisis
o Epilepsias focales 50% libertad
Ancianos 60-70% (si parte a edad avanzada)
Esclerosis temporal mesial: 10-30%
o Encefalopatas epilpticas: 2 o < %
Se realiza suspensin de tto en ausencia de crisis >2aos (EEG y RM) NO suspender en
Sd epilpticos con alto riesgo de recurrencia (Drug treatment of SE in Europe Shorvon et al. Epilepsia 2008)
o Epilepsia sintomtica tiene 2x riesgo de CE, vs idioptica o criptognica
o Ser >16
o Consumo de 1 FAE
o Presentar CE despus de inicio tto farmacolgico
o Historia de CTCG y/o crisis mioclnicas
o EEG anormal en ltimo ao
Epilepsia se considera resuelta si tuvieron Sd epilptico edad-dependiente y los que no han
tenido CE en ltimos 10 y lleva sin FAE ltimos 5
EMERGENCIA MDICA!!
o Si crisis dura >30 min riesgo mortalidad 30% en ancianos 10-20% global
o Mueren por falla sistmica mltiple (contractura musc cte, hipoxia cerebral, Insuf
metablica y bioqumica, acidosis lctica)
Definiciones:
o Status epilptico establecido:
2 o + crisis sin recuperacin de conciencia
Actividad ictal continua por >30 min
o Status epilptico probable: crisis > 5min (debe ser tto como status epilptico)
o Status epilptico sutil (>1 hr en animales, aun no probado en humanos)
Detiene mov bruscos, sigue en coma
Mantiene mov sutiles de extremidades, rtmicos, continuos o intermitentes:
Clonas faciales, palpebrales o mandibulares
Nistagmus
Clonas sutiles en tronco o extremidades
EEG: Descargas epileptiformes generalizadas
Tipos
o Status epilptico convulsivo: con CTCG (Riesgo de muerte o dao cerebral)
o Status epilptico no convulsivo: desconexin del medio (focal o de ausencia)
Precipitantes y etiologa de status epilptico (Richmond Status Epilepticus Study, DeLorenzo 1992)

ACV, especialmente hemorrgico (25.2%) Fiebre/Infeccin (36%)


Cambio o suspensin FAE (18.9%) Cambio o suspensin FAE (20%)
Anoxia (10.7%) Desconocida (9%)
Drogas/OH (12.2%) Metablica (8.2%)
Metablico (8.8%) Congnita (7%)
Fiebre/Infecciones (4.6%), encefalitis Anxica (5%)
Tumores (4.3) Tumores (0.7%)
En Status epilptico sutil es por encefalopata 2aria a status epilptico prolongado
Fundamentos de tiempos de tto en status
o Inicial: estn disponibles los receptores sensibles a BZP (potencian GABA)
o + establecido: secuestro de receptores y presentacin de rNMDA responden mejor
a F glutamatrgicos
Tto fuera del hospital
o Va venosa
o Uso de BZP (receptores
Lorazapam iv 2-4 mg [0.007mg/kg]
(59% efectividad SE y 10% en complicaciones resp o circulat)
Resp al tto vs duracin de status (Lowestein Neurol 1993)
o Si lleva <30 min 80% resp a tto
o Si lleva <90 min 63% resp a tto
o Si lleva >90 min 44% resp a tto
Midazolam (entre mejilla y encia): ampolla 1 ml con 5mg para CE en 8min
Diazepam (42% efectividad en SE y 10% en complicaciones)
Dosis 10-20 mg iv o 10-30 mg ampolla rectal para CE en 15 min
Placebo (21% en SE y 22% en complicaciones respiratorias o circulatorias)
Tto intrahospitalario
o Actuar con rapidez y protocolo predeterminado
o Acceso venoso (sirve para tomar exmenes de sangre generales)
o Oxgeno (solo si lo requiere el paciente)
o Lorazepam en bolos hasta 0.1 mg/kg a 2 mg/min
o FAE simultneo Via iv (Fenitona 20 mg/kg a 50mg/min o Valproato 15-30 mg/kg)
CUIDADO de poner fenitona en suero glucosado, porque precipita en la vena
y se coagula le da necrosis en la mano (mano en globo)
Si se mantiene estatus se va escalando el tto
+ Fenitona 10-15 mg/kg
+ Fenobarbital 20 mg/kg
+ Fenobarbital 10 mg/kg
Anestesia (Midazolam + Propofol) Importante no intubarlos altiro
porque riesgo de VM termina siendo mayor
o Exmenes generales
o Monitorizacin
Cardaca y arterial (soporte cardiorespiratorio)
EEG continuo (puede estar en status no convulsivo)

(Drug treatment of epilepsy in adults BMJ 2014)

Mujeres
o riesgo fractura vs pob general, por cada durante una CE o uso FAE (los inductores
e) densidad sea y alteran metabolismo seo
o Embarazadas ajuste dosis, especialmente 1er trimestre (Prevencin CE por
clearance (lamotrigina especialmente)
o Epilepsia catamenial ( CE en relacin a menstruacin): Ho excitabilidad neuronal o
generan alt en metabolismo de prot (alteran [FAE]) dosis o progestgenos
Neonatos de mujeres con epilepsia tienen APGAR 1-min <7
Ancianos: cambios farmacocinticos de edad y prob de RAM x sensibilidad o interacciones
Co-morbilidades: Hay asociacin entre Alzheimer y epilepsia