Datos para la cotizacin

Informacin de la empresa (datos obligatorios)

Razn Social:

RUC
Esta inscrita en el Registro Nacional de MYPES SI NO ACTUALMENTE TIENEN UNA EPS SI
Broker / agente
( ) No ( ) Si Nombre
Persona de contacto Telfonos

Informacin de los trabajadores

Composicin del grupo
Titular solo
Titular + 1 dependiente
Titular + 2 dependientes
Titular + 3 dependientes
Hijos entre 18 a 25 aos

Nmero empleados en planilla Planilla Mensual

Nmero de obreros en planilla Planilla anual
ACTUALMENTE TIENEN UNA EPS SI NO

Telfonos Plan Integral de Salud