Influencia De La Calidad De Vida Familiar En La Adherencia Al Tratamiento Farmacolgico de la

Diabetes Mellitus Tipo 2

Formulario de Consentimiento informado

He sido invitado a participar en la investigacin Influencia De La Calidad De Vida Familiar En La

Adherencia Al Tratamiento Farmacolgico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 de los Pacientes que Acuden al
Club Dulce Vida del Centro de Salud la Concordia en el Perodo Julio Octubre de 2016.

He sido informado sobre los objetivos de dicha investigacin, la misma que consistir en la administracin
de una encuesta. Se me ha proporcionado el nombre del investigador usando el nombre y la direccin que
se me ha dado de esa persona.

He ledo la informacin proporcionada o me ha sido leda. He tenido la oportunidad de preguntar sobre ella
y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento voluntariamente
participar en esta investigacin como participante que consiste en una encuesta que no afectar a mi salud
y por la cual no se me recompensar monetariamente investigacin en cualquier momento sin que me
afecte en ninguna manera mi cuidado mdico.

Nombre del Participante__________________ Firma del Participante

___________________

Fecha ___________________________
Da/mes/ao

Si es analfabeto, un testigo seleccionado por el participante que sepa leer y escribir

firmar en este caso. Los participantes analfabetos debieran incluir su huella dactilar
tambin. He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para
el potencial participante y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo
que el participante ha dado consentimiento libremente.

Nombre del testigo_____________________ Huella dactilar del participante

Firma del testigo ______________________

Fecha ____/______/________
Da/mes/ao

He ledo con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de

consentimiento informado para el potencial participante y el individuo ha tenido
la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el individuo ha dado
consentimiento libremente. Nombre del

Investigador________________________ Firma del Investigador

_________________________

Fecha ______/_________/________
Da/mes/ao

Ha sido proporcionada al participante una copia de este documento de

Consentimiento Informado _____ (iniciales del investigador/asistente)

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Diabetes Mellitus Tipo 2

SECCIN 1 - INFORMACION CONFIDENCIAL

CLAVE (a completar por el investigador)

Recuerde que toda la informacin que nos d es confidencial.
Su nombre no constar junto a ninguna informacin que nos proporcione.
Muchas gracias por colaborar con nosotros.
1- DATOS DE LA ENTIDAD

V
ivienda familiar
V
1.1. Tipo de domicilio donde vive la
ivienda de alguna
persona con diabetes
entidad
C
entro residencial
1.2. Si su familiar asiste a algn centro para personas con
diabetes, escriba:
Nombre del centro:
________________________________________________________________
Localidad y la provincia:
_____________________________________________________________
2- INFORMACIN SOBRE USTED

2.1. Cul es su gnero?

Hombre Mujer

2.2. En qu ao naci usted?

2.3. Qu tipo de parentesco le une a la persona con diabetes?

Padre/madre
Hermano/a
Otro parentesco (especificar)__________________________

2.4. Cul de los siguientes describe mejor el tamao de la localidad en la que

vive?

Menos de 2.000 habitantes

De 2.000 a 5.000 habitantes
De 5.000 a 20.000 habitantes
Ms de 20.000 habitantes

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2.5. cul es su estado civil?

Viudo
Casado
Soltero
Divorciado
Unin libre
Otros _____________________

2.6. Cul es su situacin laboral?

Trabajo a jornada completa
Trabajo a tiempo parcial
Desempleado pero buscando trabajo
Inactivo (por ejemplo, cuidador o amo de casa, jubilado, pensin pblica,
discapacidad)

2.7. En qu trabaja? (especificar)

_____________________________________________________

2.8. Cul es el nivel educativo ms alto que ha alcanzado?

Sin estudios
Estudios primarios
Bachillerato o estudios secundarios
Estudios superiores (diplomatura, licenciatura, doctorado)
2.9. Cuntas personas viven en su mismo hogar incluyndose usted?
Indique qu tipo de parentesco hay entre las personas viven en su hogar.
(Ejemplo: Nmero de personas: 4 / Tipo de parentesco de cada una: padre,
madre, hermano,
familiar con diabetes)

Nmero de personas:
_______________________________________________________________
Tipo de parentesco:
________________________________________________________________

2.10. Cules fueron los ingresos del ao pasado, entre todas las personas que
viven en su mismo
hogar? Asegrese de incluir los ingresos de todas las fuentes (como
pensiones o apoyo a la
discapacidad).
Menos de 15.000
Entre 15.000 y 24.999
Entre 25.000 y 49.000
Ms de 50.000

2.11. Con qu frecuencia convive con su familiar con diabetes?

Fines de semana
Diariamente
Otros:__________________________________

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SECCIN 3: CALIDAD DE VIDA FAMILIAR

Ahora cuntenos CMO SE SIENTE CON SU VIDA COMO FAMILIA.

Emplearemos la informacin que nos d para mejorar las polticas y servicios

para las personas con diabetes y sus familias.

Su familia puede incluir a muchas personas madre, padre, parejas, nios,

tas, tos, abuelos/as, etc. Considere a su familia a las personas con las que se
apoyan y cuidan de forma regular, y no piense como familia en parientes que se
relacionan con usted slo de vez en cuando.

Piense en la vida de su familia en los ltimos 6 meses.

Primer paso: MARQUE LA IMPORTANCIA:
Si marca el 1 est diciendo que es POCO IMPORTANTE.
Si marca el 2 est diciendo que es ALGO IMPORTANTE.
Si marca el 3 est diciendo que es IMPORTANTE.
Si marca el 4 est diciendo que es BASTANTE IMPORTANTE.
Si marca el 5 est diciendo que es IMPORTANTSIMO.

Primer paso: MARQUE LA SATISFACCIN:

Si marca el 1 est diciendo que es MUY INSATISFECHO.
Si marca el 2 est diciendo que es INSATISFECHO.
Si marca el 3 est diciendo que es SATISFECHO.
Si marca el 4 est diciendo que es BASTANTE SATISFECHO.
Si marca el 5 est diciendo que es MUY SATISFECHO.

EJEMPLOS:

1. Mi familia disfruta pasando el

tiempo junta 1 2 3 4 5

El 5 en IMPORTANCIA indica que le parece importantsimo

que su familia disfrute pasando el tiempo junta.

2. Mi familia disfruta pasando el

tiempo junta 1 2 3 4 5

El 3 en SATISFACCIN indica que est satisfecho con como

su familia disfruta del tiempo que pasan juntos.

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Escala de calidad de vida familiar

I S
Seale con un crculo la puntuacin mportancia atisfaccin
adecuada del 1 al 5

Mi familia disfruta pasando el tiempo junta 1 1

1
2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia ayudan al 1 1
2
familiar con diabetes a ser independiente 2 3 4 5 2 3 4 5
Mi familia cuenta con el apoyo necesario 1 1
3
para aliviar el estrs 2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia tienen amigos u 1 1
4
otras personas que les brindan su apoyo 2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia ayudan al 1 1
5
familiar con diabetes a llevar a cabo sus tareas y actividades 2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia cuentan con 1 1
6
medios de transporte para ir a donde necesitan 2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia se expresan 1 1
7
abiertamente unos con otros 2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia ensean al 1 1
8
familiar con diabetes a llevarse bien con los dems 2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia disponen de 1 1
9
algn tiempo para ellos 2 3 4 5 2 3 4 5
1 Mi familia resuelve los problemas unida 1 1
0 2 3 4 5 2 3 4 5
1 Los miembros de mi familia se apoyan unos 1 1
1 a otros para alcanzar objetivos 2 3 4 5 2 3 4 5
1 Los miembros de mi familia demuestran que 1 1
2 se quieren y preocupan unos por otros 2 3 4 5 2 3 4 5
Mi familia cuenta con ayuda externa para
1 1 1
atender a las necesidades especiales de todos los miembros de la
3 2 3 4 5 2 3 4 5
familia
1 Los miembros de mi familia ensean al 1 1
4 familiar con diabetes a tomar decisiones adecuadas 2 3 4 5 2 3 4 5
1 Mi familia recibe asistencia mdica cuando 1 1
5 la necesita 2 3 4 5 2 3 4 5
1 Mi familia puede hacerse cargo de nuestros 1 1
6 gastos 2 3 4 5 2 3 4 5
Los miembros de mi familia conocen a otras
1 personas que forman parte de las vidas del miembro con diabetes, 1 1
7 como amigos, profesores, etc. 2 3 4 5 2 3 4 5

1 Mi familia es capaz de hacer frente a los 1 1

8 altibajos de la vida 2 3 4 5 2 3 4 5
Los adultos de mi familia tienen tiempo para
1 1 1
ocuparse de las necesidades individuales de la persona con
9 2 3 4 5 2 3 4 5
diabetes
2 Mi familia recibe asistencia buco-dental 1 1
0 cuando la necesita 2 3 4 5 2 3 4 5

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Diabetes Mellitus Tipo 2

2 Mi familia se siente segura en casa, en el 1 1

1 trabajo, y en el barrio 2 3 4 5 2 3 4 5
2 El miembro de mi familia con diabetes 1 1
2 cuenta con apoyo para progresar en educacin o trabajo 2 3 4 5 2 3 4 5
2 El miembro de mi familia con diabetes 1 1
3 cuenta con apoyo para progresar en el hogar. 2 3 4 5 2 3 4 5
2 El miembro de mi familia con diabetes 1 1
4 cuenta con apoyo para hacer amigos. 2 3 4 5 2 3 4 5
Mi familia tiene buenas relaciones con los
2 1 1
proveedores de servicios que trabajan con el miembro con
5 2 3 4 5 2 3 4 5
diabetes de nuestra familia

Test de Morinsky-Green

1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

2. Olvida tomar los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicacin?
4. Si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomarla?

El paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4

preguntas, es decir, No/No/No/No.

Tomado de: Rodrguez Chamorro, M. ., Garca-Jimnez, E., Amariles, P., Rodrguez Chamorro, A., & Faus,
M. J. (2008).

Anexo 3. Test de Batalla

1. Es la DM una enfermedad para toda la vida?

2. Se puede controlar con dieta y medicacin?
3. Cite 2 o ms rganos que pueden daarse por tener problemas de azcar en la

sangre.

Tomado de: Rodrguez Chamorro, M. ., Garca-Jimnez, E., Amariles, P., Rodrguez Chamorro, A., & Faus,
M. J. (2008).

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