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PSICOONCOLOGA. Vol. 1, Nm. 1, 2004, pp.

165-178

EVALUACIN E INTERVENCIN PSICOLGICA EN UN CASO DE


TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO CON ANSIEDAD Y ESTADO DE
NIMO DEPRESIVO EN UNA MUJER CON RECIDIVA POR CNCER
DE MAMA
Paula Andrea Barraza
Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid.

Resumen Abstract

El trastorno adaptativo es en la actualidad la Adjustment Disorder is at present the most


psicopatologa de diagnstico ms frecuente en frequently diagnosed psychopathology among
pacientes oncolgicos. En este artculo se pre- cancer patients. In this article a case report of
senta el estudio de un caso de trastorno adap- an adjustment disorder with mixed mood,
tativo mixto, con ansiedad y estado de nimo anxiety and depressed mood, in a woman with
depresivo, en una mujer con recidiva por cn- breast cancer recurrence, is presented. A brief
cer de mama. Se ofrece una propuesta de inter- psychological intervention, in the crisis
vencin psicolgica breve en el marco de la intervention model, cognitive behavioural
intervencin en crisis y de orientacin cogniti- oriented is proposed.
vo - conductual. Problems expressed at physiological, motor
Se analizan los problemas expresados a nivel and cognitive levels are analysed, as well as the
fisiolgico, motor y cognitivo, y la relacin fun- functional relation between them and the
cional entre stos y la manifestacin del trastor- expression of the disorder. Determinants,
no. Se exponen asimismo los determinantes, antecedents and consequences of the problem-
antecedentes y consecuentes de la conducta behaviour are also exposed. As evaluation
problema. Como mtodos de evaluacin se methods, a self-made semi-structured interview
emple una entrevista semiestructurada de ela- and the questionnaires HAD, STAI and BDI
boracin propia y los cuestionarios HAD, STAI were used. They pointed out a high presence of
y BDI, que indicaron una alta presencia de sin- anxious and depressive symptoms. Intervention
tomatologa ansiosa y depresiva. La interven- was structured in eight weekly sessions of one
cin se estructur en ocho sesiones de hora y and a half hour each.
media de duracin, de periodicidad semanal. Quantitative and qualitative results show
Los resultados a nivel cuantitativo y cualita- the efficacy of intervention in this patients case,
tivo evidencian la eficacia de la intervencin en and the monitoring held shows that results stand
el caso de la paciente, y el seguimiento llevado over the time.
a cabo muestra que los resultados se mantienen. In view of the results, it is suggested that
A la vista de los resultados se sugiere que la adapting intervention to the patients way of
adecuacin de la intervencin al modo de fun- functioning, the selection of objectives that
cionamiento del paciente, la seleccin de obje- therapy is to comply with, the patients
tivos a cumplir por la terapia, el grado de moti- motivation level as well as familiar and social
vacin del paciente y el apoyo familiar y social, support, are important factors to take into
son factores importantes a tomar en considera- account when designing brief psychological
cin al disear intervenciones psicolgicas bre- interventions in Psychooncology.
ves en Psicooncologa.
Key words: Psychooncology, psychological
Palabras clave: Psicooncologa, tratamiento treatment, adjustment disorder, breast cancer,
psicolgico, trastorno adaptativo, cncer de mama, recurrence.
recidiva.

Correspondencia:
Revista de Psicooncologa
Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicologa.
Campus de Somosaguas. 28223, Madrid.
E-mail: illanes@canariastelecom.com
166 Paula Andrea Barraza

INTRODUCCIN La paciente refiere sentirse tensa, nervio-


sa e irritable. Describe una sensacin fuer-
Se presenta el caso de una mujer de 59 te de miedo y presencia de pensamientos
aos, que cumple los criterios diagnsticos recurrentes de muerte. Su malestar se tradu-
para un Trastorno Adaptativo Mixto con ce tambin en episodios de llanto incontro-
ansiedad y estado de nimo depresivo(1); en lado, insomnio de inicio y de mantenimien-
el que el estresante principal identificado es to, dificultades de comunicacin con su
el diagnstico de recidiva de cncer de marido y un gran descenso en su nivel de
mama por el hallazgo de metstasis. actividad.
Los trastornos adaptativos son aparente- La paciente es una mujer casada. Su
mente habituales, aunque el patrn epidemio- marido ha sufrido varios infartos cerebra-
lgico vara ampliamente en funcin de la les cuyas consecuencias a nivel motor
poblacin estudiada(1). En el estudio de Dero- requieren de la atencin de la paciente.
gatis et al.(2), utilizando criterios del DSM-III, Tienen tres hijas, todas casadas con resi-
un 32 % de la poblacin total estudiada cum- dencia fuera del hogar, y cuatro nietos. La
pla los criterios diagnsticos para un Trastor- madre de la paciente tiene 90 aos y lleva
no Adaptativo. ste y otros estudios sugieren una vida autnoma; el padre falleci cuan-
que se trata del trastorno de aparicin ms fre- do la paciente contaba 16 aos, aunque
cuente en pacientes oncolgicos(3). haca ya tres que la pareja se haba sepa-
En concreto la paciente fue diagnostica- rado. Los padres y hermanos del esposo
da en 1993 de cncer de mama y sometida fallecieron como consecuencia de un
entonces a una mastectoma. En 1996 fue tra- diagnstico oncolgico (Ver figura 1).
tada por una recidiva local con ciruga, Como motivo de demanda de consulta
radioterapia y hormonoterapia. En 2002 acu- la paciente expresa su deseo de recuperar
de a consulta con la psicloga tras un pro- el control sobre su vida y las ganas de
longado ingreso hospitalario en el que se le vivir. Cuenta con una serie de recursos
realizan numerosas pruebas y se diagnostica personales adecuados (habilidades socia-
una nueva recidiva (presencia de metstasis les, solucin de problemas, disposicin
pleurales) y se inicia el tratamiento mdico para el cambio, nivel cultural medio, supe-
con quimioterapia. Es durante estos meses racin de crisis previas, creencias religio-
cuando la paciente acude a la consulta psi- sas firmes), un apoyo social y estilo de vida
colgica. En el momento en que se realiza la que van a contribuir al dominio de su situa-
intervencin la paciente est recibiendo un cin actual y al aprendizaje de nuevas
tratamiento paliativo. estrategias para el futuro.

Figura 1. Genograma de la paciente


Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 167

En la intervencin psicolgica con esta tabilidad y cambios de humor, llanto incon-


paciente con Trastorno Adaptativo se ha trolado, intenso y frecuente desde hace 5
optado por utilizar una psicoterapia orien- meses, prdida de deseo sexual (sin relacio-
tada a la crisis, dado que la paciente ha teni- nes desde hace 5 meses), tensin muscular
do hasta la aparicin del problema un fun- y falta de sabor en los alimentos no motiva-
cionamiento aceptable para ella, pero en da por circunstancia mdica.
esta ocasin los medios que ha empleado Aparecen adems problemas fisiolgi-
para superar anteriores crisis no son aplica- cos asociados a la quimioterapia (Taxol),
bles o no han sido efectivos(4,5). Es en este tales como: fatiga, que comienza a incre-
marco en el que se plantea la intervencin mentarse un da despus de la infusin y
psicolgica con la paciente. vuelve a ser manejable al cabo de cuatro
Por otra parte la terapia se ha basado en das; dolor intenso (referido como muscu-
esencia en el esquema de la Terapia Psico- lar y seo) que no cede a medicacin
lgica Adyuvante (en adelante TPA), mode- (Ketorolaco Trometanol), dos das despus
lo propuesto por Moorey y Greer en 1989(6) de la infusin, durante dos tres das; pares-
como programa cognitivo-conductual que tesias (hormigueo en manos) y entumeci-
adapta la Terapia Cognitiva de Beck a la miento (de las manos) desde la primera infu-
intervencin psicolgica de personas con sin, sin aumentar ni remitir; nuseas leves
cncer (7-9). Su eficacia ha sido comprobada y vmitos muy raramente (en las dos prime-
por sus autores(10, 11), reflejando mejora en ras infusiones, en dos ocasiones), tratado
medidas de ansiedad, depresin y adopcin con antiemticos (Granisetrn) y bien
de estrategias positivas de afrontamiento en manejado con control atencional.
el grupo atendido frente al control. En este A nivel motor se han generalizado con-
caso adems, la paciente presenta un afron- ductas de evitacin de situaciones sociales.
tamiento de tipo cognitivo como mecanis- No va a clases de manualidades, no queda
mo de control(12) y una alta motivacin para con sus amigos, no va a bailar, no va a casa
aprender a controlar sntomas identificados de nadie ni deja que nadie venga a visitar-
y problemticos, motivos por los que sera la, ha dejado de hablar por telfono con sus
preferible aplicar este tipo de terapia. amistades, procura no cruzarse con cono-
La terapia se estructur en ocho sesiones cidos por la calle, no va a pasear a su perra,
de hora y media de duracin, de periodici- se sienta en el ltimo banco en misa, elude
dad semanal, con un seguimiento telefni- compromisos familiares. Ha habido, ade-
co mensual los tres primeros meses y una ms un gran descenso del nivel de activi-
sesin de seguimiento al quinto mes desde dad, no slo ha dejado toda actividad dis-
el alta. Los resultados obtenidos ponen de tractora, social, de maestra o placer, sino
manifiesto la eficacia de la intervencin psi- que tampoco lleva a cabo sus obligaciones
colgica aplicada. en el hogar y ha dejado de asearse. Por lti-
mo, manifiesta la presencia de agitacin
desde hace 2 meses.
MTODO A nivel cognitivo hay que resaltar la
indefensin, incontrolabilidad e incerti-
1. Anlisis de los problemas dumbre que genera en la paciente la situa-
cin que est viviendo. Los sentimientos de
En el proceso de evaluacin se detecta- indefensin afloran por lo inesperado de los
ron una serie de conductas problema en los diagnsticos, lo agresivo de los tratamien-
tres sistemas de respuesta, que se describen tos (punciones pleurales por ciruga torci-
a continuacin. ca, quimioterapia, etc.) y la asociacin,
A nivel fisiolgico la paciente refiere basada en la experiencia familiar previa de
dificultad para conciliar y mantener el sue- enfermedad, entre el trmino metstasis y la
o (cada noche, desde hace 7 meses), irri- muerte. Esto genera sentimientos de vulne-
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rabilidad, pensamientos catastrofistas e mente con el gran descenso en su nivel de


ideas recurrentes de muerte que se expre- actividad, que la priva de toda actividad
san tambin a nivel fisiolgico y motor. La gratificante (personal, familiar y social) o
incertidumbre se genera ante la imposibili- til y repercute en su nivel de autoestima a
dad de predecir los acontecimientos y la fal- travs de la serie de pensamientos distorsio-
ta de informacin respecto a su pronstico. nados descritos ms arriba. Adems dice
Entre las distorsiones cognitivas identifi- haber sido una mujer muy coqueta, el lle-
cadas, cabe resaltar la interpretacin del var peluca y el desnimo para maquillarse
pensamiento, el razonamiento emocional, contribuyen tambin a este descenso.
la atencin selectiva y la personalizacin.
Tiene adems muy interiorizada la idea de
que ha de ser competente y saber resolver- 2. Determinantes
lo todo si quiere considerarse necesaria y
til. Desde el fallecimiento de su padre Como estmulos antecedentes externos,
tom esta idea como modo de adaptarse a se puede considerar como remotos el falle-
la nueva y estresante situacin de cuidar de cimiento del padre y el abandono de los
sus hermanos y contribuir al mantenimien- estudios para ocuparse de su familia, los
to del hogar. Tras su matrimonio este pen- infartos cerebrales y el periodo de alcoho-
samiento continu, ya que el absorbente lismo subclnico de su marido y las expe-
trabajo de su marido la llenaba de respon- riencias adversas en la familia con relacin
sabilidades. Ms tarde demostr tambin la al cncer. Antecedentes recientes seran el
presencia de este tipo de pensamientos en ingreso prolongado hasta determinar diag-
la forma de afrontar el diagnstico y las nstico, la realizacin de pruebas agresivas
sucesivas recidivas, visitando incluso a como las punciones lumbares, el diagnsti-
otras pacientes y dando muestras de un tipo co de metstasis, la ausencia de informa-
de afrontamiento muy activo ante la enfer- cin respecto a su pronstico y el inicio del
medad. Tras el diagnstico de metstasis tratamiento de quimioterapia (dolores
estas creencias se han visto alteradas y en intensos tras las infusiones, prdida de
la actualidad realizar una tarea para otra cabello, parestesias...).
persona (cocinar, por ejemplo) hace aflorar Como estmulos antecedentes inter-
el pensamiento de estar siendo utilizada. nos, aparecen como remotos un periodo
Partiendo de esta idea aparecen pensa- con presencia de sintomatologa depresi-
mientos de inutilidad cada vez que se mues- va (nivel subclnico, tratada con Fluoxeti-
tra incapaz de realizar algo que sola hacer na por su mdico de cabecera). La pacien-
o cuando no logra disfrutar de la vida te explica que los infartos cerebrales de su
como hace cinco meses. A nivel cognitivo marido supusieron un golpe para ella, ya
tambin se encuentra evitacin en la difi- que se volc en su cuidado y rehabilita-
cultad para comunicar sus sentimientos y cin. Por otra parte, su marido fue jubila-
necesidades. do forzosamente, viendo interrumpida su
Cabe destacar asimismo, una pauta de intensa actividad laboral y social asociada
pensamiento catastrofista y de pensamien- al trabajo. El marido continuaba con el
tos recurrentes de muerte, relacionados con consumo habitual de alcohol y tabaco
su reciente diagnstico y con el significado (incrementados, segn la paciente) contra
atribuido a la palabra metstasis como sin- consejo mdico, a lo que la paciente res-
nimo de muerte. Tambin algunas situacio- pondi sintindose frustrada, ya que sus
nes familiares especiales, como las atencio- cuidados y esfuerzo no encontraban res-
nes que recibe de su hija mediana ante la puesta en la conducta de su marido. Las
enfermedad, disparan estos pensamientos. dificultades se sucedieron en espiral,
Por ltimo, la paciente muestra un bajo incrementando la percepcin de indefen-
nivel de autoestima, relacionado principal- sin por parte de la paciente. El tratamien-
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 169

to con Fluoxetina produjo un buen resul- una entrevista semiestructurada de elabora-


tado, ya que se sobrepuso a la crisis, y tan- cin propia.
to ella como su marido se adaptaron a la En la adaptacin espaola del HAD la
nueva situacin. Como antecedentes re- paciente obtuvo una puntuacin de 18 en
cientes aparece el descubrimiento de una la escala de ansiedad, y de 12 en la de
nueva recidiva. Es la primera vez en que depresin, que son criterio para la conside-
se emplea la palabra metstasis y lo asocia racin de un caso clnico de ansiedad y
al peor pronstico posible, a la prdida de depresin respectivamente.
control, al acortamiento de esperanza de La aplicacin del STAI arroj una pun-
vida e imposibilidad de tratamiento. Coin- tuacin directa en ansiedad estado de 45,
cide adems con otros estresores. El prin- que sita a la paciente en el centil 95. La
cipal, que en el hospital, en espera de puntuacin directa en ansiedad rasgo fue
resultados, la paciente descubre que su de 48, colocando a la paciente en el centil
marido ha vuelto a fumar y, dado que el 99.
tabaco es un factor de alto riesgo para l, La versin espaola del Inventario de
la paciente se siente abrumada e incapaz Depresin de Beck (BDI) sita a la pacien-
de cuidar de l en ese momento. te por encima del punto de corte para gra-
Para analizar los estmulos consecuen- duar el sndrome depresivo como grave
tes a corto plazo es preciso recordar que las (puntuacin de 33).
situaciones sociales y de realizacin de Los datos obtenidos a travs de la entre-
ciertas actividades le generan ansiedad, vista y en los posteriores autorregistros de
mediadas por la presencia de los tipos de actividades y de pensamiento confirman el
distorsin cognitiva detallados anterior- diagnstico de Trastorno Adaptativo mixto
mente. Evitarlas ocasiona una disminucin con ansiedad y estado de nimo depresi-
de la ansiedad, parcial y temporalmente, vo(1), en base al cual se estructura la tera-
mediante un mecanismo de refuerzo nega- pia.
tivo. El desahogo emocional y las verbali-
zaciones que realiza acerca de pensamien-
tos recurrentes de muerte, de inutilidad, de 4. Anlisis funcional
estar siendo utilizada, atraen la atencin de
su familia (de su marido y de sus hijas, pero Como hiptesis de origen se plantea que
sobre todo de estas ltimas) lo que funcio- el reciente diagnstico de recidiva por
na como refuerzo positivo. metstasis y el proceso de la enfermedad, la
Como estmulos consecuentes a medio ausencia de informacin sobre el pronsti-
y largo plazo se consideran la incontrolabi- co, la historia de fallecimientos por cncer
lidad, indefensin, el estado de nimo en la familia y los infartos cerebrales de su
deprimido y el aumento del nivel de ansie- marido, han confluido en una situacin que
dad. En otro plano, surgen nuevos conflic- la paciente vive con incertidumbre, inde-
tos con su marido y aparece el aislamiento fensin y ausencia de control, dando origen
y la evitacin de los dems a establecer con- al trastorno y expresndose con sintomato-
tacto directo con ella. loga ansiosa y depresiva. Las consecuen-
cias se aprecian en los tres niveles de res-
puesta: en el motor con conductas de evi-
3. Evaluacin tacin y con el descenso en el nivel de acti-
vidad; en el fisiolgico, con la confluencia
Se administraron a la paciente tres cues- del efecto de los tratamientos, con las reac-
tionarios: La Escala de Ansiedad y Depre- ciones de llanto, insomnio y tensin mus-
sin en el Hospital (HAD)(13) , El Cuestiona- cular; y en el cognitivo, influido por su per-
rio de Ansiedad-Estado-Rasgo (STAI)(14) y el sonalidad previa, con la presencia de dis-
Inventario de Depresin de Beck ( BDI)(15) y torsiones cognitivas y pensamientos negati-
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vos. Estos efectos en el triple sistema de res- ello retroalimenta el cuadro de incertidum-
puesta conducen a un aumento de los sn- bre, indefensin e incontrolabilidad. Una
tomas depresivos y ansiosos, as como un versin grfica del anlisis puede verse en
descenso en los niveles de autoestima. Todo la Figura 2.

Figura 2. Anlisis funcional

Tabla 1. Objetivos especficos


OBJETIVOS ESPECFICOS TCNICAS PROPUESTAS
Aumentar el nivel de actividad
Recuperar actividades de autocuidado/higiene Planificacin de actividades
Mejorar la calidad del sueo Higiene del sueo
Reduccin ansiedad
Control de sntomas asociados a la quimioterapia Tcnicas de relajacin
Mejorar conductas de evitacin social Exposicin a situaciones de evitacin social
Mejorar las relaciones de pareja / sociales Entrenamiento en comunicacin asertiva
Adquirir habilidades de afrontamiento efectivas Adiestramiento en el uso de estrategias de
afrontamiento activas
Reconceptualizar distorsiones cognitivas e ideas
irracionales Reestructuracin cognitiva
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5. Objetivos de la intervencin Tareas para casa: Realizacin de las acti-


psicolgica vidades del plan semanal y cumplimien-
to de medidas de higiene del sueo.
Se establecieron como objetivos genera- Completar un registro del programa de
les de la intervencin psicolgica adquirir actividades: nivel de agrado (0-10), esta-
un modo de afrontamiento efectivo a su do de nimo al final del da.
situacin, mejorar el estado de nimo y dis-
minuir la ansiedad; en suma, recuperar los SESIN 2:
niveles de funcionamiento previos. Los
Revisin de tareas para casa: Cumpli-
objetivos especficos aparecen relacionados
miento del plan semanal y del registro de
con las tcnicas utilizadas en la Tabla 1.
actividades. Se extrae de los registros que
contina con un bajo estado de nimo.
S presenta una alta adherencia a las
6. Planificacin de la intervencin
medidas de higiene del sueo.
psicolgica Planificacin actividades: Se aaden
actividades al plan semanal, siguiendo
A continuacin se describe el contenido los criterios de bajo coste/ alto refuerzo.
de cada una de las sesiones, con un breve Entre ellas se comienzan a planificar
comentario acerca de las actividades con- situaciones de exposicin descritas a
cretas realizadas y el desarrollo de las mis- continuacin.
mas: Exposicin a situaciones de evitacin
social: Se explica a la paciente los fun-
SESIN 1:
damentos de la estrategia y se grada
Evaluacin: Entrevista semiestructurada una lista de actividades en funcin del
de elaboracin propia y aplicacin de nivel de ansiedad que suscitan. Se ini-
cuestionarios (BDI, STAI, HAD). Se trat cia su inclusin graduada en el plan de
en rigor de una reevaluacin, pues la actividades. Entre ellas estn: pasear,
paciente era conocida de su periodo de llamar a amistades, ir de compras, sen-
ingreso hospitalario, en el que present tarse en misa gradualmente ms ade-
sintomatologa ansiosa pero durante el lante, asistir a compromisos familiares
cual la paciente slo acept apoyo psi- (cumpleaos), quedar para comer con
colgico. amigos, volver a clase de manualida-
Planificacin actividades: Elaboracin des, ir a bailar, etc. Para su implemen-
de un listado de actividades pasadas, tacin se utiliza psicoeducacin y role-
presentes y futuras, con especificacin playing.
del costo conductual actual y nivel de Reestructuracin cognitiva: Se explica el
refuerzo pasado o potencial(16) y plan de modelo cognitivo de Beck, utilizando
actividades semanal. En esta primera ejemplos.
semana se programaron muy pocas acti- Psicofrmacos: Controlada por su Mdi-
vidades, algunas de ellas relacionadas co de Cabecera y su Onclogo, la
con el cuidado personal y cumplimiento paciente inicia el tratamiento psicofar-
de medidas de higiene de sueo. macolgico. Se prescribe un antidepresi-
Higiene del sueo: Propuesta de tres vo (Fluoxetina 20 mg, 1-0-0) y un ansio-
medidas bsicas de control estimular(16): ltico (Lorazepam 5 mg, 0-0-1).
uso de despertador para levantarse a una Tareas para casa: Realizacin de las acti-
hora fija cada da, eliminacin de perio- vidades del plan semanal y cumplimen-
dos de somnolencia diurna, estableci- tacin de un autorregistro de pensamien-
miento de una rutina para acostarse (aseo to: situacin, emocin, pensamiento y
personal y lectura) a una hora fija. conducta.
172 Paula Andrea Barraza

SESIN 3: SESIN 4:
Revisin de tareas para casa: Buen cum- Revisin de tareas para casa: Buen cum-
plimiento del plan semanal de activida- plimiento del plan semanal de activida-
des. La paciente ha comenzado a incluir des. La paciente ha continuado incluyen-
actividades que no estaban programa- do actividades que no estaban programa-
das y el estado de nimo registrado al das e incluso actividades que continua-
final del da es algo ms elevado. Pre- ban en la lista inicial pero que haban
senta dificultades con el autorregistro sido evaluadas como de alto coste con-
de pensamiento. ductual. El estado de nimo registrado al
Planificacin de actividades: Se aaden final del da es significativamente ms
actividades al plan semanal y se alienta elevado. Prctica de la relajacin con
a que las incluya por iniciativa propia en muy buenos resultados referidos. Ade-
el plan. La paciente identifica las carac- cuada realizacin del autorregistro de
tersticas diferenciales de los das en los pensamiento.
que el estado de nimo al final del da es Planificacin actividades: Por iniciativa
superior. Se incrementan las situaciones propia la paciente realiza sola el plan
de exposicin a conductas de evitacin para la siguiente semana, dejando abun-
social dentro de la planificacin. dantes espacios en blanco para lo que
Exposicin a situaciones de evitacin pueda surgir. En la sesin se incluyen las
social: Contina su inclusin graduada actividades relacionadas con la exposi-
en el plan de actividades semanal. Psico- cin a conductas de evitacin social.
educacin: se insiste en la necesidad de
Exposicin a situaciones de evitacin
permanecer en la situacin (exposicin)
social: Contina su inclusin graduada
hasta la reduccin en el nivel de ansie-
en el plan de actividades semanal. Se
dad. Role-playing.
procura que sea la paciente quien selec-
Reestructuracin cognitiva: Tras las difi-
cione las situaciones de la lista elabora-
cultades en la elaboracin del autorregis-
da inicialmente, as como el momento
tro de pensamiento, nueva explicacin
del propsito y mecanismo de la tarea. para su exposicin.
Contina la explicacin del modelo cog- Reestructuracin cognitiva: Contina la
nitivo y se elaboran en la sesin ejemplos explicacin del modelo cognitivo y se
de pensamientos negativos automti- inicia el entrenamiento en discusin,
cos(16) para facilitar su identificacin. proceso de cuestionar la validez de los
Relajacin pasiva(17-19): Se escoge una pensamientos negativos automticos
tcnica de relajacin pasiva (o evocada) (retarlos).
por la presencia de dolor relacionado Relajacin pasiva: Se repite el guin ya
con el movimiento (por las secuelas de la empleado, observando mayores niveles
ciruga torcica), de dolor muscular y de relajacin que en la sesin prece-
seo asociado a la quimioterapia y pares- dente.
tesias. Se lleva a la prctica el guin de Tareas para casa: Realizacin de las acti-
la tcnica, de elaboracin propia, en la vidades del plan semanal; se advierte a
sesin. la paciente que ser la ltima semana
Tareas para casa: Realizacin de las acti- con planificacin de actividades. Prcti-
vidades del plan semanal, prctica de la ca de la relajacin. Completar un auto-
relajacin (se entrega una copia escrita rregistro de pensamiento con inclusin
del guin practicado en la sesin) y cum- de dos columnas para la discusin (pre-
plimentacin de un autorregistro de pen- guntas y respuestas). Entregado material
samiento con inclusin de identificacin con estrategias de discusin cognitiva
de pensamientos negativos automticos. (adaptado de Pastor y Sevill (16)).
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 173

SESIN 5: Exposicin a situaciones de evitacin


social: Contina su graduacin. La
Revisin de tareas para casa: Buen cum-
paciente contina la exposicin a las
plimiento del plan semanal de activida-
situaciones acordadas en la sesin. Psi-
des. Prctica de la relajacin con muy
coeducacin y Role-playing.
buenos resultados, generalizacin a otras
situaciones, no slo orientado a ayudar a
Entrenamiento en comunicacin aserti-
conciliar el sueo o el dolor, sino tambin va: Empleo del Role-playing para entre-
la irritabilidad y la ansiedad. Adecuada nar en asertividad, basado en situaciones
realizacin del autorregistro de discusin. de su vida cotidiana.
Exposicin a situaciones de evitacin Estrategias de afrontamiento: Se instruye
social: contina su graduacin y la a la paciente en la identificacin de las
paciente adquiere el compromiso de diferentes estrategias de afrontamiento
exponerse a las situaciones acordadas en que utiliza, y en su clasificacin como
la sesin. Psicoeducacin y Role-pla- estrategias de evitacin o de afronta-
ying. miento activo, ya sea cognitivo o con-
Reestructuracin cognitiva: Contina la ductual. Esta intervencin est basada en
explicacin del modelo cognitivo y se la Seccin B de la Intervencin Psicoe-
introduce la generacin de cogniciones ducacional Estructurada para pacientes
alternativas(19), buscando una nueva con cncer de Fawzy y Fawzy(20).
interpretacin a lo sucedido en trminos Relajacin pasiva + visualizacin: Se
concretos y flexibles con ejemplos. Se realiza la tcnica de relajacin ya entre-
advierte a la paciente que esta ser la lti- nada y la visualizacin semi-guiada de
ma semana de entrenamiento en rees- escenas relajantes.
tructuracin cognitiva. Tareas para casa: Exposicin a situacio-
Entrenamiento en comunicacin aserti- nes de evitacin social, prctica de la
va: Se inicia la psicoeducacin de las relajacin pasiva y la visualizacin,
bases y justificacin de la tcnica, as autorregistro de estrategias de afronta-
como su aplicacin utilizando ejemplos. miento y clasificacin en tipo evitativa o
Relajacin pasiva + visualizacin: A la activa (cognitiva o conductual).
tcnica de relajacin ya entrenada se
aade la visualizacin semi-guiada de SESIN 7:
escenas relajantes que la propia pacien- Revisin de tareas para casa: Contina la
te va diseando. exposicin y refiere una disminucin del
Tareas para casa: Exposicin a situacio- nivel de ansiedad. Dada la generaliza-
nes de evitacin social, prctica de la cin de la prctica de la relajacin, fina-
relajacin pasiva y la visualizacin, liza su prctica en las sesiones. Adecua-
autorregistro de pensamiento con inclu- da realizacin del autorregistro de estra-
sin de la columna para alternativas cog- tegias de afrontamiento.
nitivas. Exposicin a situaciones de evitacin
social: A pesar de que persiste activacin
SESIN 6: de tipo ansiosa en la exposicin ante
Revisin de tareas para casa: Contina la situaciones de evitacin social, se deci-
exposicin, refiriendo una disminucin de que esta ser la ltima semana en que
del nivel de ansiedad. Ha comenzado a se planifique, dejando bajo el control de
utilizar la visualizacin sin la pauta de la paciente su continuidad. Buena acep-
relajacin previa con buenos resultados. tacin.
Adecuada realizacin del autorregistro, Entrenamiento en comunicacin aserti-
explica que en ocasiones la alternativa va: Uso del Role-playing basado en situa-
cognitiva surge de forma espontnea. ciones de su vida cotidiana para entrenar
174 Paula Andrea Barraza

la tcnica. Persiste dificultad en la expre- teamientos de la terapia y de los logros


sin de emociones. obtenidos, as como qu se puede espe-
Estrategias de afrontamiento: Uso del rar ahora que la intervencin ha finali-
autorregistro llevado a cabo por la zado.
paciente para entrenar la generacin de Prevencin de recadas: Concluye la dis-
alternativas de afrontamiento activas cusin y repaso de estrategias a utilizar
(cognitivas o conductuales), en aquellas ante el posible retorno de problemas
situaciones en las que existe acuerdo en emocionales, y se estimula a la paciente
su clasificacin de su estrategia como a hacer planes concretos para el futuro,
evitativa. con metas y medios prcticos para alcan-
Prevencin de recadas: Se inicia la dis- zarlas.
cusin y repaso de estrategias a utilizar
ante el posible retorno de problemas RESULTADOS
emocionales y se comunica a la pacien-
A nivel cuantitativo, la paciente com-
te que la prxima sesin ser la ltima.
plet nuevamente los tres cuestionarios de
Se estimula a la paciente a hacer planes
la evaluacin durante la ltima sesin,
para el futuro.
obteniendo los siguientes resultados:
Tareas para casa: Exposicin a situacio-
En el HAD obtuvo una puntuacin 6 en
nes de evitacin social, autorregistro de
la escala de ansiedad, y una puntuacin 2
identificacin, clasificacin y genera-
en la de depresin. Estos resultados en esta
cin de alternativas de estrategias de
escala sitan a la paciente dentro de los
afrontamiento. Aplicacin de las tcni-
lmites normales para sintomatologa ansio-
cas de comunicacin asertiva entrenadas
sa o depresiva.
a su medio social.
El STAI arroj una puntuacin directa
en ansiedad estado de 22, que sita a la
SESIN 8:
paciente en el centil 53. La puntuacin
Revisin de tareas para casa: Cumpli- directa en ansiedad rasgo fue de 25, colo-
miento de la exposicin a situaciones cando a la paciente en el centil 53.
evitacin social, adecuada realizacin El BDI sita a la paciente en el punto de
del autorregistro acordado. corte para graduar el sndrome depresivo
Aplicacin de cuestionarios: Los mismos como ligero (puntuacin 18). Es necesario
administrados en la primera sesin: BDI, tener en cuenta que los datos del BDI en
STAI y HAD. pacientes oncolgicos aparecen inflados,
Estrategias de afrontamiento: Se finaliza y en este caso se estn computando tems
la psicoeducacin y prctica en sesiones relacionados con sntomas fsicos como
de estas estrategias, promoviendo el uso cansancio tem 17-, o referidos a preocu-
de ms tcnicas de afrontamiento acti- pacin por la salud tem 20-.
vas, cognitivas y conductuales, en la vida De un modo ms cualitativo se obser-
cotidiana y como de hacer frente a las van cambios en el triple sistema de respues-
situaciones generadoras de estrs que se ta. A nivel fisiolgico, hay una mejora sub-
presenten. jetiva y clnicamente observable de su nivel
Relajacin pasiva + visualizacin: A peti- de ansiedad, as como de la irritabilidad y
cin de la paciente se repite la pauta de de sus manifestaciones. El llanto es ahora
relajacin pasiva entrenada y la visuali- ocasional, controlado, con motivo identifi-
zacin escogida por la paciente. cado, e incluso con eleccin de un espacio
Implicacin de la familia: Se rene a la y un tiempo especficos para llorar (preven-
paciente, el marido y la hija con la que cin de respuesta). Hay una reduccin sig-
mantiene una relacin ms significativa nificativa de la tensin muscular y manejo
y se lleva a cabo un resumen de los plan- de los eventuales incrementos, as como un
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 175

mejor manejo del dolor asociado a la qui- situacin. La paciente inform de dificulta-
mioterapia. Ha recuperado el sabor en los des durante el primer mes, pero se produjo
alimentos, sin que se haya producido nin- una mejora gradual, valorando como muy
gn cambio tras la administracin de qui- positivo el efecto del contacto terapeuta-
mioterapia. Se reduce (autoinforme) la paciente.
latencia del sueo y actualmente los des- Al quinto mes se llev a cabo una sesin
pertares nocturnos son ocasionales, aunque de seguimiento que puso de manifiesto el
en lo referente al sueo hay confluencia far- mantenimiento de los resultados. Su madre
macolgica. La recuperacin del deseo haba sido diagnosticada de una demencia
sexual est siendo gradual, ya que la situa- y, si bien la paciente haba visto limitado su
cin al trmino de la terapia estaba muy nivel de actividad, expresaba su satisfac-
influida por su circunstancia mdica. cin con el disfrute de las que s poda lle-
A nivel motor hay una mejora significa- var a cabo, y el retorno de la sensacin de
tiva en las conductas de evitacin social, utilidad y de sentido en su vida. Inform asi-
aunque persiste un nivel de ansiedad que la mismo de una mejora en la relacin con su
paciente se siente capaz de manejar y que marido, y de haber recuperado la percep-
atribuye a llevar peluca y la posible lstima cin de control sobre su vida.
que esto pueda despertar. Hay sin embargo
una menor mejora (no significativa), en la
transmisin de sentimientos. La agitacin DISCUSIN
ha desaparecido totalmente.
A nivel cognitivo hay una mejora con- A la vista de los resultados, la interven-
siderable en la presencia de pensamientos cin psicolgica breve de orientacin cog-
de inutilidad y de estar siendo utilizada, y nitivo - conductual que se ha planteado, ha
aunque en el caso del pensamiento catas- resultado eficaz en el caso de esta paciente
trofista la mejora es ms moderada, ha con trastorno adaptativo mixto.
habido un descenso hasta niveles ms Se ha llevado a cabo una intervencin
manejables y adaptativos. Respecto a la basada en una psicoterapia de comprobada
idea de competencia y utilidad est sufrien- eficacia, la TPA, aunque combinando sus
do una flexibilizacin gradual, aunque hay elementos en funcin de las necesidades de
que tener en cuenta que por motivos de la paciente. En concreto la TPA tiene como
aprendizaje es muy difcil de modificar. caractersticas ser estructurada, breve (6 -
Algo similar sucede con el razonamiento 12 sesiones), estar focalizada en el proble-
emocional, si bien se reconoce una clara ma y ser participativa. Hace uso de las ta-
mejora en la presencia de interpretacin reas para casa y emplea una variedad de
del pensamiento, atencin selectiva y per- tcnicas de tratamiento, entre las que se
sonalizacin. El entrenamiento en comuni- encuentran las empleadas en el caso que es
cacin asertiva ha facilitado la mejora en la objeto de estudio: tcnicas conductuales,
capacidad de comunicar necesidades: como la relajacin, las tareas graduadas y
transmitir peticiones y solicitar ayuda o la planificacin de actividades; tcnicas
apoyo. Por ltimo es importante sealar que cognitivas como el registro de pensamien-
al trmino de la terapia ya considera la pala- tos automticos, estrategias cognitivas de
bra metstasis como fase tratable de la afrontamiento y reestructuracin cognitiva;
enfermedad. as como mtodos no directivos como la
Se llev a cabo el seguimiento de forma ventilacin de sentimientos(7) que se
telefnica los tres primeros meses, median- emple a lo largo de toda la terapia. Se pro-
te una llamada mensual en la que se pre- cur adems, que la intervencin se estruc-
guntaba por dificultades concretas y se turara de acuerdo al esquema en tres fases
recordaba a la paciente qu estrategia de las planteado por la TPA. Con la eleccin y
entrenadas poda resultarle til en cada aplicacin de un programa de amplio uso
176 Paula Andrea Barraza

como intervencin psicolgica para mejo- al dominio de la situacin actual y al resta-


rar la adaptacin y prevenir e intervenir blecimiento de niveles de funcionamiento
sobre trastornos psicopatolgicos, no slo previos, aunque se proporcion a la pacien-
se mejor efectivamente la adaptacin de te el aprendizaje de estrategias para afron-
la paciente a su situacin y se intervino con tar posibles crisis futuras.
xito sobre la psicopatologa, sino que se En el buen desarrollo de la intervencin
previno la cronificacin del trastorno. hay que mencionar la importancia del alto
Asimismo, se considera idneo el mar- grado de motivacin, implicacin y partici-
co de la intervencin en crisis para contri- pacin de la paciente en la terapia. Desde el
buir a la eficacia de la intervencin psico- momento en que demanda ayuda qued cla-
lgica en este tipo de caso, en los que la per- ra su motivacin para lograr los objetivos
sona presenta un funcionamiento anterior acordados, lo que puede observarse en la
aceptable para ella, ha sido capaz de evolucin sesin a sesin. Tambin el slido
enfrentar situaciones difciles previas, y en apoyo familiar y social contribuy al progre-
la ruptura de ese equilibrio son esencial- so en la terapia. Alguno de los miembros de
mente acontecimientos presentes los que su familia estuvo presente al menos en parte
van a influir en la resolucin de la crisis. de las sesiones. Se mantuvo el contacto espe-
Igualmente importante ha sido la adap- cialmente con el marido durante toda la tera-
tacin de la intervencin no slo a los obje- pia, proporcionando pautas para colaborar
tivos conjuntos de paciente y terapeuta, en su evolucin y se procur hacer partci-
sino ms concretamente, a las caractersti- pes a los familiares de los logros obtenidos.
cas personales de afrontamiento de la per- La paciente acudi a consulta acompaada
sona atendida. La adecuacin de la inter- en todas las sesiones y cada uno de los miem-
vencin a su modo de funcionamiento, a la bros de la familia colabor intensamente en
manera de afrontar con xito los problemas, el programa de actividades, ayudando en el
y a la forma de expresarse el sntoma. Por cumplimiento de las tareas para casa. Su
este motivo y por los expuestos ms arriba marido se mostr especialmente comprensi-
(existencia de un programa de intervencin vo durante todo el proceso y sus hijas demos-
psicolgica breve de amplio uso, recupera- traron su apoyo en todo momento. Asimis-
cin de niveles de funcionamiento previos mo, su red social mantuvo el contacto inclu-
como objetivo teraputico) se ha optado so cuando la paciente eluda el contacto
por plantear la intervencin desde un enfo- social de tipo telefnico, dejando recados e
que cognitivo conductual, acorde con el informndose a travs de la familia.
planteamiento del problema por la pacien- A la vista de los resultados obtenidos se
te, y por ser de preferencia del terapeuta. seala la eficacia de este tipo de terapia
Si bien el tratamiento se centr en res- (cognitivo - conductual, breve y orientada a
tablecer a la paciente su nivel de funciona- la crisis) en esta paciente, gracias a la ade-
miento previo y en favorecer el aprendiza- cuacin de los objetivos y a la adaptacin
je de estrategias que pudieran servir para de la intervencin a su estilo de afronta-
afrontar posibles crisis futuras, en coheren- miento y de funcionamiento cognitivo, as
cia con el sistema de valores y la cultura de como a otras caractersticas personales de
la paciente, es necesario reconocer aqu la la paciente y a su apoyo familiar y social.
presencia de otros objetivos potenciales de En conclusin, se sugiere que la adecua-
la terapia que habran precisado de un tra- cin de la intervencin al modo de funcio-
tamiento ms prolongado, posiblemente namiento del paciente, la seleccin de obje-
basado en otras orientaciones teraputicas. tivos a cumplir por la terapia, el grado de
Sin embargo, si bien se plante a la pacien- motivacin del paciente y el apoyo familiar
te la posibilidad de abordar alguno de ellos y social, son factores importantes a tomar en
en profundidad, prefiri limitarse a la mejo- consideracin al disear intervenciones psi-
ra de la sintomatologa ansiosa y depresiva, colgicas breves en Psicooncologa.
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 177

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