CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

D./Da__________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en ____________________C/ _______________________
DP________________ con NIF ___________, padre del/la menor______________
_______________________________________________________________________
Y D./Da _______________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en ____________________C/ ______________________
DP________________ con NIF ___________, madre del/la citado/a menor,

MANIFIESTAN

Que consienten la participacin/colaboracin de la evaluacin pericial psicolgica

de su hijo/hija de _____ aos de edad, llevada a cabo por D./ Da
_________________________________________________, que cumple funciones
como perito psiclogo y que responde a la demanda de ___________________, con el
objetivo de ____________________________________

Que han sido informados de que la informacin aportada al perito psiclogo durante
el proceso judicial no est sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, puede ser
hecha pblica en el informe resultante as como en la ratificacin del mismo ante el
Juzgado correspondiente o en la propia vista oral.

Que estamos informados de que la participacin de mi hijo/hija menor consiste en

asistir a las entrevistas programadas y en que se le apliquen cuantas pruebas
psicolgicas se consideren pertinentes.

En el caso de que se estime necesario, consentimos/no consentimos en que se

registre la exploracin mediante medios audio-visuales.

En ______, a _____ de ___________________ de 200__

Firma del padre Firma de la madre Firma del psiclogo

Nombre: Nombre: Nombre:

Colegiado n