Introduccin

La radiografa de trax es uno de los exmenes ms utilizados en la prctica mdica por su amplia
disponibilidad, bajo costo e importante informacin que ofrece acerca de enfermedades del sistema
cardio respiratorio. La capacidad de obtener informacin til de ellas depende de dos factores:
primero descubrir las anormalidades y luego interpretarlas correctamente de acuerdo al contexto
clnico. Esta labor habitualmente la hace el radilogo, sin embargo, son muchas los exmenes que se
realizan en servicios de emergencia durante la noche o fines de semana, donde la lectura de las
radiografas las debe hacer directamente el mdico tratante.

El objetivo de este captulo es facilitar la deteccin de anomalas en el proceso de interpretacin de

la radiografa, mostrando con detalle la anatoma normal de sta y algunos signos bsicos de
patologa pulmonar y pleural.

Radiografa de trax normal

La imagen que observamos en una radiografa resulta del paso de los rayos X a travs de nuestro
trax, los cuales impresionan una placa fotogrfica y confieren a sta una tonalidad oscura que ser
mayor de acuerdo a la cantidad de rayos que reciba. A menor densidad del parnquima que
atraviesan los rayos X (pulmones) mayor es la cantidad que llega a la placa y esta adquirir un tono
ms oscuro. A mayor densidad (hueso) menor es la cantidad de rayos que llega a la placa y esta
quedar de tono ms blanco. Planteado as, se podra pensar que en la radiografa de trax tenemos
toda una gama de grises desde el blanco al negro dependiendo de la densidad de los rganos, sin
embargo, esto no siempre es as ya que la atenuacin de los rayos X depende tambin del espesor
del tejido que atraviesa. Esto explica que algunos rganos como el corazn o la aorta, se puedan
ver igual o ms blancos que estructuras ms densas como las costillas. En general podemos decir
entonces que en la radiografa de trax vemos zonas negras que corresponden a los pulmones y
una limitada gama de grises cercanos al blanco donde se incluyen las estructuras mediastinicas, los
vasos pulmonares y los huesos.

2
Radiografa de trax normal. Los campos pulmonares tienen una tonalidad oscura y estn surcados por estructuras de
tonalidad ms blanca que corresponden a las venas y arterias pulmonares. El mediastino, representado fundamentalmente
por el corazn y la aorta tiene tambin una tonalidad cercana al blanco similar o mayor a la que tienen algunas estructuras
del esqueleto. Slo la cortical de las costillas y hmeros son de color blanco al igual que zonas de tejido blanco de gran
espesor como el tejido mamario en esta paciente. En medio del mediastino vemos una estructura de tonalidad oscura que
corresponde a la trquea

3
Anatoma sea

Costillas:

En la radiografa frontal podemos identificar los arcos costales posteriores de disposicin horizontal
y los arcos anteriores de disposicin oblicua hacia medial e inferior. Estos ltimos habitualmente son
de contornos menos definidos y difciles de identificar.

Los arcos costales anteriores (lnea blanca) tienen una disposicin oblicua hacia medial e inferior y sus contornos son mal
definidos. Los arcos costales posteriores (lnea negra) tienen una disposicin ms horizontal y sus contornos son
habitualmente claramente visibles, salvo los bordes inferiores de las costillas ms caudales.

4
En la proyeccin lateral, se sobreponen las costillas izquierdas y derechas. Tienen una disposicin oblicua hacia caudal en
su trayecto desde la columna dorsal hacia anterior.

5
Columna dorsal:

Los cuerpos vertebrales se sitan en la lnea media y se sobre proyectan a las estructuras
mediastnicas en la radiografa frontal. En una radiografa frontal tcnicamente adecuada deben ser
visibles con mediana claridad y debemos reconocer los pedculos y apfisis espinosas.

Los pedculos (flechas blancas) se identifican como imgenes anulares (redondeadas, de borde denso y centro ms
oscuro) ubicados en los bordes superiores y laterales de los cuerpos vertebrales. Las apfisis espinosas (flechas negras)
tienen una forma ms alargada tambin con borde denso y se ubican en la mitad de los cuerpos vertebrales (a menos que
estos estn rotados).

6
Producto de la sobreproyeccin de las estructuras mediastnicas, los cuerpos vertebrales en general
se pueden evaluar con mayor facilidad en la radiografa lateral.

La altura de los cuerpos vertebrales y la amplitud de los espacios discales son mejor evaluados en la radiografa lateral.

7
La sobreproyeccin de las estructuras mediastnicas no siempre permite identificar alteraciones de la columna dorsal, como
es el caso de este paciente con una espondilodiscitis que provocaba importante aumento de partes blandas paravertebrales,
colapso de un cuerpo vertebral y del disco intervertebral, alteraciones que no son visibles en la radiografia frontal y que
quedan claramente demostradas en la resonancia magntica en la foto del lado derecho

La radiografa lateral si alertaba sobre la existencia de una patologa, mostrando desaparicin de un disco intervertebral
(flecha) y defomidad de un cuerpo vertebral (crculo)

8
Escpulas:

Normalmente las escpulas quedan proyectadas fuera de los campos pulmonares por la posicin en
que se colocan los brazos al tomar la radiografa, sin embargo, dependiendo de las limitaciones del
paciente, en ocasiones el borde medial de estas puede sobreproyectarse en los mrgenes de los
campos pulmonares. Por ese motivo, siempre que se vea una opacidad marginal en un campo
pulmonar, deben descartar la posibilidad de que se trate slo de la escapula sobreproyectada.

9
La radiografa muestra una tenue opacidad marginal en la mitad superior de ambos campos pulmonares. Un anlisis
cuidadoso nos revela que corresponden slo al borde medial de las escpulas (flechas).

Esternn:
Al igual que la columna dorsal, la visin del esternn est limitada en la radiografa frontal por la
sobreproyeccin de estructuras del mediastino. Ocasionalmente podemos ver parte del manubrio
esternal y cuando ocurre esto, muchas veces se confunde con una masa mediastnica. Deben tener
presente entonces que cuando vean un contorno mediastnico superior anormal, siempre deben
asegurarse que no corresponda simplemente al borde del manubrio esternal.

10
En la radiografa frontal se logra identificar ocasionalmente el manubrio esternal articulando con las clavculas y primeras
costillas.

En la proyeccin lateral en cambio, el esternn puede identificarse claramente.

11
Anatoma del mediastino

Por la incapacidad de la radiografa para distinguir tejidos de densidades similares, el mediastino

normalmente lo vemos como una estructura de tonalidad blanca en el medio del trax, en la cual se
confunden el corazn, la aorta, arteria pulmonar, ganglios, esfago, nervios, etc. Los contornos del
mediastino son solo los contornos de las estructuras que contactan con pulmn aireado. En el lado
derecho corresponde al tronco venoso braquioceflico derecho, vena cava superior y atrio derecho.

En el lado izquierdo corresponde a la arteria subclavia izquierda, borde posterior del arco artico y
ventrculo izquierdo.

12
Contorno mediastnico izquierdo

Arteria
subclavia
izquierda
Tronco arteria
pulmonar

Ventrculo
izquierdo

A B

Aorta
Arteria
pulmonar
izquierda

C D
Cortes coronales de tomografa computada desde anterior a posterior. El contorno mediastnico izquierdo est dado por las
estructuras que contactan con el pulmn con aire. Corresponde a la arteria subclavia izquierda, borde posterior del arco
artico, tronco de la arteria pulmonar y ventrculo izquierdo

13
 Arteria subclavia
izquierda

Aorta

Rama izquierda
arteria pulmonar

Tronco
arteria
pulmonar

Ventrculo
izquierdo

El tronco de la arteria pulmonar y el contorno de la arteria subclavia izquierda no siempre son visibles.

14
En la radiografa derecha es posible ver el contorno del tronco de la arteria pulmonar (flechas). En la radiografa de la
izquierda solo se ve la rama izquierda de la arteria pulmonar sin el contorno convexo del tronco de la arteria pulmonar.

En la radiografa del lado derecho se observa el contorno de la aorta descendente desplazado hacia la izquierda (flechas)
sobreproyectandose al tronco de la arteria pulmonar y la rama izquierda.

15
Contorno mediastnico derecho

Corresponde al tronco venoso braquioceflico derecho, vena cava superior y aurcula derecha.

Tronco venoso
braquicefalico Vena cava
derecho superior

A B

Banda
paratraqueal

AA
Atrio
derecho

C D

Cortes coronales en tomografa computada desde anterior hacia posterior. El contorno mediastnico derecho est formado
por estructuras venosas: el tronco venoso braquioceflico derecho, vena cava superior, aurcula derecha. Tambin se puede
ver la banda paratraqueal que corresponde a la pared de la traquea y tejido adiposo mediastnico adyacente.

16
 Tronco venoso
braquicefalico
derecho y vena
cava superior

Atrio derecho

En un paciente joven, el contorno mediastnico derecho superior formado por el tronco venoso braquioceflico derecho y la
vena cava inferior prcticamente son imperceptibles y se observa slo como una tenue densidad (flechas). La banda para
traqueal (cabezas de flecha) formada por la pared de la trquea y tejido mediastnico adyacente es ms definido. Esa
banda no debe medir ms de 4 mm de espesor.

17
El contorno del manubrio esternal puede confundirse con el contorno de la vena cava superior, como en esta radiografa
(flechas).

El contorno mediastnico superior derecho normalmente es recto o cncavo hacia lateral, y de una
densidad muy tenue, de modo que si observamos un contorno mediastnico paratraqueal derecha
convexo o tan denso como la aorta debemos considerarlo patolgico y pensar en adenopatas u otro
proceso expansivo a nivel mediastnico. La excepcin a esto son los pacientes aosos con
acentuados cambios ateromatosos, en los cuales el tronco arterial braquioceflico derecho puede
elongarse y adoptar un trayecto tortuoso.

La radiografia muestra un contorno mediastnico convexo y de densidad aumentada. La tomografa computada muestra que
corresponde al tronco arterial braquioceflico derecho tortuoso y elongado.

18
Las estructuras mediastnicas centrales pueden estar aumentadas de volumen en forma importante y
no sern detectadas en la radiografa de trax hasta que el aumento de tamao sea tal que
sobrepase los contornos normales. Lo mismo sucede con las masas mediastnicas.

La radiografa de trax muestra contornos mediastnicos normales, con un contorno derecho de muy tenue densidad (vena
cava superior) y un contorno izquierdo con una aorta con calcificaciones y contorno supraartico normal correspondiente a
la arteria subclavia izquierda. Esta paciente sin embargo tiene un tumor mediastnico anterior que pasa absolutamente
inadvertido ya que su tamao no alcanza a sobrepasar los contornos normales. En la siguiente fotografa se muestra el
tumor mediastnico en tomografa computada

19
 *

Las lneas amarillas marcan los contornos mediastinicos normales: vena cava a derecha y extremo posterior del arco artico
a izquierda. La masa mediastnica anterior (*) no sobrepasa estos contornos de modo que en la radiografia frontal se
confunde con el resto de las estructuras mediastnicas.

El contorno derecho del mediastino esta dado por la vena cava y la aurcula derecha. El contorno externo de la aorta
ascendente es medial a estas estructuras de modo que normalmente no es visible. Para que el contorno de la aorta
ascendente sea visible debe sobrepasar a la vena cava y aurcula, lo que sucede solo despus de una gran dilatacin. En
este paciente se observa en la tomografa computada un gran aneurisma de la aorta ascendente que prcticamente pasa
inadvertida en la radiografa.

20
Vena cava superior

Aorta
ascendente

Atrio derecho

21
A pesar de existir una importante dilatacin de la aorta ascendente como se ve en la reconstruccin coronal de una
tomografa computada, el contorno externo de sta no sobrepasa el del atrio derecho y vena cava superior, por lo tanto no
es sospechada en la radiografa de trax.

Contorno mediastnico anterior y posterior

Estos contornos se reconocen en la radiografia lateral. En el contorno anterior participan dos

estructuras: el ventrculo derecho y la aorta ascendente.

ao ao

ap
ao ap ao

vd
ap
ao ao

22
Cortes axiales de tomografia computada desde craneal a caudal. Notese como en el extremo superior el contorno de la
aorta (Ao) (linea roja) es el ms anterior. A medida que descendemos en los cortes, la aorta se va profundizando en el
mediastino y el contorno anterior es el de la arteria pulmonar y ventriculo derecho

El contorno mediastinico anterior corresponde a la aorta en su tercio supieror y al ventriculo derecho

y parte del tronco de la arteria pulmonar en los dos tercios inferiores

El contorno anterior lo podemos dividir en una mitad inferior que corresponde a la pared anterior del ventriculo derecho
(linea azul continua) tracto de salida del ventrculo derecho y un segmento muy limitado del tronco de la arteria pulmonar. El
tronco de la arteria pulmonar se profundiza luego en el mediastino y su contorno se pierde. La mitad superior corresponde
al borde anterior de la aorta ascendente (linea roja) cuyo contorno se pierde hacia caudal ya que en ese segmento la aorta
se ubica profunda en el mediastino. El borde posterior de la aorta ascendente (linea roja discontinua) nunca se ve porque
siempre est solo en contacto con las otras estructuras mediastinicas y no contacta con pulmon aireado.

En el contorno posterior participan el atrio izquierdo y el ventrculo izquierdo y la banda para traqueal
posterior (formada por la pared de la traquea y esfago).

23
Cortes sagitales de tomografa computada, desde la lnea media hacia el lado izquierdo. El contorno mediastnico posterior
se puede dividir en una mitad superior conformada por la pared posterior del atrio izquierdo (flechas negras) y una mitad
inferior conformada por la pared posterior del ventrculo izquierdo (flechas blancas).

La lnea blanca discontinua marca el borde posterior del atrio izquierdo y la lnea negra el borde posterior del ventrculo
izquierdo

24
Por detrs de la trquea los pulmones contactan entre s y estn separados solo por las hojas pleurales. En la radiografa
lateral se observa una banda blanca por detrs de la trquea que corresponde a la pared de la trquea ms el esfago
(figura de la izquierda) o a veces la arteria subclavia izquierda (foto de la derecha). Esa banda habitualmente no mide mas
de 5 a 6 mm de espesor y es recta.

Fina banda densa por detrs de la trquea que corresponde a la suma de la pared posterior de la trquea ms el esfago o
la arteria subclavia izquierda. Habitualmente no es mayor de 5 a 6 mm de espesor. Con grosores mayores debe
sospecharse una masa mediastnica o dilatacin del esfago.

25
Alteracin de los contornos mediastnicos en la columna de la izquierda. La columna derecha es normal para comparar. La
primera de arriba es una alteracin del contorno mediastinicos superior derecho e izquierdo, la segunda solo del contorno
26
mediastnico paratraqueal derecho, ambas por adenopatas. La tercera una alteracin del contorno mediastnico izquierdo
(dilatacin del contorno artico).

La radiografa del lado izquierdo muestra aumento de espesor de la banda retrotraqueal por importante dilatacin del
esfago como lo demuestra la tomografa computada en la fotografa inferior izquierda. En la columna derecha una
radiografa de trax lateral y un corte de tomografa normales para comparar.

27
La radiografa de la izquierda muestra una alteracin del contorno mediastnico anterior por una opacidad redondeada que
corresponde a una masa mediastnica anterior. La radiografa de la derecha es normal para comparar.

Va area

La trquea y los bronquios principales son visibles en la proyeccin frontal y lateral. En la proyeccin
frontal la trquea se observa como una columna de tonalidad oscura de contornos relativamente bien
definidos, la que con frecuencia presenta una leve impresin en su pared lateral izquierda distal por la
aorta. El calibre de la trquea no debe ser menor de 1 cm ni mayor de 3 en el dimetro transversal.

28
 Ao

Ao

En la proyeccin lateral la trquea se identifica en el centro, habitualmente con un trayecto algo

oblicuo hacia caudal y posterior. La columna de la trquea termina en una imagen redondeada y de
tonalidad ms oscura que corresponde al bronquio del lbulo superior izquierdo.

29
 LSD

LSI

En la proyeccin lateral la trquea se identifica como una columna de tonalidad oscura en el centro del trax. En su extremo
ms caudal se identifica con frecuencia una imagen circular ms oscura que corresponde al bronquio del lbulo superior
izquierdo (LSI). Menos constante es la visin del bronquio del lbulo superior derecho (LSD) ms craneal que el del lbulo
superior izquierdo. Con frecuencia se puede identificar parcialmente el bronquio del lbulo inferior izquierdo bajo el crculo
del LSI.

Hilios pulmonares

Los hilios pulmonares corresponden al punto donde las estructuras vasculares y bronquiales salen
desde el mediastino hacia el pulmn o viceversa.

30
Los hilios pulmonares corresponden a la zona donde las estructuras bronquiales y vasculares pasan del mediastino hacia
los pulmones. La rama derecha de la arteria pulmonar se divide dentro del mediastino y la rama ms grande es la
descendente o interlobar (*) la que constituye el elemento principal del hilio derecho. En el lado izquierdo en cambio, la
rama pulmonar emerge completa desde el mediastino y se divide dentro del pulmn.

31
En el hilio pulmonar derecho se reconoce una mitad inferior que corresponde a la arteria interlobar o rama descendente de
la arteria pulmonar derecha y una mitad superior que est formada por la rama ascendente de la arteria pulmonar derecha y

32
por una rama de la vena pulmonar superior derecha. Esta ltima forma un ngulo cuando se cruza con la arteria interloba
(flecha).

En la radiografa lateral los hilios se sobre proyectan el uno al otro de modo que el reconocimiento de
las estructuras derechas e izquierda se basa en las diferencias de posicin en el eje crneo caudal y
antero posterior de ellas. El bronquio del lbulo superior derecho es ms craneal que el izquierdo y
las estructuras vasculares del hilio derecho son ms caudales y anteriores que las izquierdas

En las figuras se puede observar cuatro relaciones anatmicas fundamentales para comprender la anatoma de los hilios en
la radiografa lateral. En situacin ms craneal est el arco artico cruzando desde anterior hacia posterior, luego viene el
bronquio del lbulo superior derecho (crculo blanco) y la arteria pulmonar izquierda en direccin oblicua hacia
posterior. Luego viene el bronquio fuente izquierdo (circulo amarillo) y la arteria interlobar derecha (*) por delante del
bronquio intermedio. Lo que observaremos en la radiografa lateral ser entonces la aorta cruzando la trquea, el bronquio
fuente derecho, la arteria pulmonar izquierda cruzando hacia posterior por encima del bronquio del lbulo superior izquierdo
y la arteria interlobar derecha por delante de la columna de la va area

33
En la radiografa lateral vemos la columna de la trquea que termina en un crculo de tonalidad ms oscura que corresponde
al bronquio del lbulo superior izquierdo (BLSI). Por encima de l se observa la arteria pulmonar izquierda rodeando su
borde superior y posterior. Por delante del BLSI se observa la arteria pulmonar derecha. Ms arriba la aorta cruza la trquea
en su trayecto hacia posterior . El bronquio del lbulo superior derecho (circulo blanco) es mas craneal que el izquierdo y
habitualmente no se ve.

Pulmones

En el pulmn derecho reconocemos tres lbulos: superior, medio e inferior. Los tres se sobre
proyectan en la radiografa frontal. El lbulo superior derecho est separado del lbulo medio por la
cisura pleural horizontal y del lbulo inferior por la cisura mayor u oblicua. En condiciones normales,
la cisura horizontal o menor es visible en la radiografa frontal y lateral. La cisura mayor en cambio, en
condiciones normales es solo visible en la radiografa lateral.

34
Lbulo inferior derecho

35
Lbulo inferior derecho y lbulo superior derecho. El tercio superior del lbulo inferior derecho se sobre proyecta con el
tercio inferior del lbulo superior.

36
Al lbulo inferior y superior derecho se ha agregado el lbulo medio (tonalidad verde), el que se sobre proyecta en su
totalidad al lbulo inferior.

37
Lbulo superior derecho (azul), lbulo medio (amarillo) y lbulo inferior (verde).

38
Lbulo superior izquierdo

39
Lbulo superior izquierdo y lbulo inferior. Slo el tercio superior del lbulo superior izquierdo no se sobre proyecta al lbulo
inferior. Del lbulo inferior, slo el rea retro cardiaca y el sector basal lateral no se sobre proyecta al lbulo superior.

40
Lbulo superior izquierdo (amarillo) y lbulo inferior izquierdo (naranjo).

41
Cisuras pleurales

Las cisuras pleurales corresponden a invaginaciones de la pleura visceral que dividen a los pulmones
en los distintos lbulos. Y son visibles radiolgicamente como una fina imagen lineal blanca slo
cuando el rayo las atraviesa tangencialmente El lbulo superior est separado del lbulo medio por la
cisura menor y del lbulo inferior por la cisura oblicua mayor.

La cisura menor se dispone en forma horizontal y separa al lbulo superior del lbulo medio. Su forma y situacin son
variables, habitualmente es ligeramente convexa hacia arriba y su extremo lateral se puede observar cercano al arco
anterior de la cuarta costilla.

42
43
La cisura horizontal se puede ver como una lnea blanca como en la radiografa superior o como doble lnea como en la
radiografa inferior por su trayecto ondulante

La cisura menor tiene una disposicin horizontal y su forma y altura son muy variables, la mayora de
las veces convexa hacia arriba y con su porcin ms superior en el extremo posteromedial. Su
extremo lateral habitualmente est a la altura del arco anterior de la cuarta costilla.

La cisuras oblicuas normalmente no son visibles en la radiografa frontal y solo lo son en la

radiografa lateral, aunque habitualmente en forma parcial por su trayectoria ondulante.

La cisura mayor del pulmn derecho nace a la altura de la quinta vrtebra dorsal y desciende en
forma oblicua hacia el ngulo antero inferior. La cisura mayor del pulmn izquierdo habitualmente
nace a la altura de la cuarta vrtebra dorsal y su extremo inferior por lo general se sita por detrs de
la cisura derecha.

44
 *

La cisura mayor no se puede ver en la proyeccin lateral porque est de frente al rayo y no tangencial. En la proyeccin
lateral la veremos en una disposicin oblicua hacia caudal y anterior. Su origen superior habitualmente est a la altura de la
quinta vrtebra dorsal y su extremo caudal pocos centimetros posterior al angulo costodiafragmtico anterior (asterisco)

45
Las cisuras oblicuas son visibles solo en la proyeccin lateral, aunque por su trayecto ondulante habitualmente solo se
identifican una porcin de ellas.

46
 El extremo inferior de la cisura mayor izquierda se ubica por detrs de la derecha.

Adems de un conocimiento acabado de la anatoma normal, es necesario conocer cules son las
caractersticas de una radiografa tcnicamente adecuada para evitar diagnsticos errados por falsas
imgenes producto de una radiografa mal realizada.

Calidad tcnica:

Posicin
Inspiracin
Rotacin
Penetracin

47
Posicin: Se debe revisar si la radiografa fue tomada postero anterior (PA) o antero posterior
(AP). La posicin estndar es PA, de modo que las estructuras mediastnicas (incluido el corazn)
quedan ms cerca de la placa radiogrfica y son menos magnificados.

PA AP

Postero-anterior Antero -posterior

Cuando el paciente apoya la pared anterior del trax contra la placa radiogrfica y el rayo X entra por la espalda (postero
anterior), las estructuras mediastnicas quedan ms cerca de sta y la imagen es menos magnificada.

En los servicios de emergencia con pacientes en malas condiciones muchas veces las radiografas
son tomadas AP en la camilla con el paciente en decbito supino. En esos casos debe evaluarse
con cautela el tamao del mediastino y el corazn los que son magnificados por quedar ms lejos de
la placa. Esto normalmente debe ser indicado en la radiografa, pero si no existe el antecedente,
existen algunas claves para sospecharlo. En las placas AP en decbito, las clavculas tienden a
ascender y horizontalizarse, las escapulas se proyectan dentro del trax y el gas del fondo gstrico
desaparece.

48
 La radiografa de la derecha es PA con el paciente en bipedestacin. La de la izquierda es del mismo paciente en
decbito supino y AP. Ntese la posicin de las clavculas (ms altas y de disposicin ms horizontal). El tamao
de la silueta cardaca y la amplitud de la sombra mediastnica (flechas celestes) es notoriamente mayor en la
radiografa AP. Las escpulas se sobre proyectan a los campos pulmonares en la radiografa AP (flecha amarilla).
El gas del fondo gstrico desaparece en la proyeccin en decbito (cabeza de flecha)

La radiografa de la derecha es PA con el paciente en bipedestacin. Las clavculas se disponen en forma oblicua
con sus extremos laterales ms altos, el gas en el fondo gstrico es visible bajo el diafragma (cabeza de flecha). En
la radiografa del lado izquierda del mismo paciente en decbito supino y AP, las clavculas se horizontalizan y
desparece el gas en el fondo gstrico. La silueta cardaca y el mediastino superior se observan de mayor tamao.

Inspiracin: Para evaluar el grado de inspiracin deben contar el nmero de costillas hasta las
cpulas diafragmticas. En una inspiracin adecuada, la cpula frnica debe quedar a la altura del
arco anterior de la quinta a sexta costilla o arco posterior de la dcima. Cuando la inspiracin no ha
sido adecuada, las cpulas frnicas estn ascendidas y el corazn puede verse de mayor tamao
porque adopta una posicin ms horizontal. Tambin disminuye la transparencia de los pulmones en
las bases y las estructuras vasculares se agrupan, pudiendo aparecer falsas opacidades simulando
neumonas.

49
 1
1

2
3

3
5

1
2
3
2 4
5
6
4
7
8

6 9
10 9
11

Las radiografas del lado izquierdo son en inspiracin profunda y las del lado derecho son del mismo paciente en espiracin.
Se puede apreciar el aumento de tamao aparente de la silueta cardaca y la disminucin de la transparencia de los campos
pulmonares, particularmente en las bases. Con una inspiracin adecuada, la cpula diafragmtica se observa a nivel del
arco anterior de la 5 o 6 costilla (indicadas en el lado derecho en las radiografas) o arco posterior de la dcima o
undcima (indicadas en la parrilla costal izquierda).

50
En algunos casos la disminucin de la transparencia de los campos pulmonares en las radiografas en espiracin es de tal
magnitud que pueden simular un foco de condensacin (crculo).

Rotacin: Para ver si el paciente est rotado o no, deben identificar el borde medial de las
clavculas y la apfisis espinosa de la vrtebra dorsal que est a ese nivel. Los bordes de las
clavculas deben estar equidistantes de la apfisis espinosa. Cuando el paciente est rotado se
puede obtener imgenes de falso ensanchamiento del mediastino y aumento de densidad de todo un
hemitrax.

51
Para evaluar el grado de rotacin del paciente, se identifica el borde medial de las clavculas (flechas) y la apfisis
espinosas de los cuerpos vertebrales dorsales (cabezas de flecha). Las clavculas deben estar equidistantes de las apfisis
espinosas. En la radiografa inferior la clavcula izquierda se observa a mayor distancia de las apfisis espinosas lo que
indica que el paciente est rotado hacia la izquierda.

En la radiografa del lado izquierdo, la clavcula derecha se observa ms distante de la lnea media que la izquierda lo que
indica rotacin del paciente hacia la derecha. El borde mediastnico derecho impresiona ensanchado (flechas) y el pulmn
izquierdo se observa difusamente ms denso. La radiografa del lado derecho es del mismo paciente, pero esta vez
discretamente rotado hacia la izquierda. El aparente ensanchamiento mediastnico ha disminuido y ahora el pulmn derecho
se observa discretamente ms denso.

Penetracin: El grado de penetracin de una radiografa de trax se refiere al kilo voltaje utilizado
el cual debe ser suficiente para penetrar los tejidos blandos del mediastino. Para evaluar esto deben
observar los cuerpos vertebrales detrs de la silueta cardaca. En una radiografa con tcnica

52
adecuada, estos deben ser visibles parcialmente. Si no se ven, hablamos de una radiografa sub
expuesta o blanda. Si por el contrario, son claramente visibles y los vasos pulmonares no son
visibles, hablamos de una radiografa sobre expuesta. Ambas situaciones son no deseables porque
podemos perder la visin de hallazgos patolgicos.

En una radiografa con tcnica adecuada, los cuerpos vertebrales tras la silueta cardaca son visibles, as como los vasos
pulmonares retrocardacos.

En una radiografa subexpuesta, se pierde la visin de los cuerpos vertebrales y de los vasos pulmonares retro cardiacos.

53
En una radiografa sobreexpuesta, los cuerpos vertebrales son claramente visibles, sin embargo se pierde la visin de las
estructuras vasculares y una lesin pulmonar fcilmente puede pasar inadvertida.

Signos Bsicos

En el siguiente captulo hablaremos de imgenes patolgicas en los campos pulmonares. Se

clasifican en aquellas que producen aumento de la densidad radiolgica y aquellas que aumentan su
transparencia. Por aumento de la densidad entenderemos pulmn ms blanco y por aumento de la
transparencia entenderemos pulmn ms negro o hiperlcido.

Aumento de la densidad
Identificar una opacidad focal en un campo pulmonar es relativamente fcil recurriendo al recurso de
comparar con el pulmn contra lateral. Una vez identificada la opacidad, la segunda tarea es precisar
si esta es pulmonar, pleural o de la pared torcica (fig. 1). Por este motivo, antes de tratar las
densidades pulmonares propiamente tales, hablaremos de los hallazgos que nos permiten determinar
la localizacin de esa opacidad. Para eso contamos con tres signos: el signo del broncograma areo,
el signo de la silueta y el signo de la cisura.

54
Fig 1. La radiografa de trax P-A muestra una opacidad en el tercio superior del hemitrax derecho que fue considerada un
foco neumnico. La tomografa computada del mismo paciente muestra que tal opacidad corresponde en realidad a una
lesin costal.

Broncograma areo:
Cuando el aire del espacio alveolar que rodea a un bronquio es reemplazado por un material con
densidad de partes blandas (exudado inflamatorio, trasudado, sangre o clulas) el aire del lumen
bronquial se har evidente como imgenes lineales radiolcidas en el espesor de una opacidad (fig
2) y esto es lo que se denomina broncograma areo. De este modo, la visin de broncograma areo
en una opacidad nos permite asegurar que sta es pulmonar.

Fig 2. La radiografa muestra una opacidad en el tercio superior del hemitrax derecho. Dentro de esta opacidad se observa
algunas imgenes radiolcidas lineales que se ramifican (flechas negras). Dichas imgenes corresponden a bronquios
cuyos lmenes conservan el aire, rodeados por parnquima pulmonar ocupado por un exudado inflamatorio.

55
Puntos importantes a recordar:

- No toda lnea radiolcida ramificada corresponde a broncograma areo (fig. 3). Es menester que
esa imagen radiolcida est en relacin a una opacidad (fig. 6)

Fig 3. La radiografa muestra una imagen radiolcida lineal. Eso corresponde a parnquima pulmonar normal entre dos
estructuras vasculares. Esta imagen no corresponde a broncograma areo ya que falta el elemento esencial: la opacidad

Fig 4. La radiografa muestra una opacidad en el tercio superior del hemitrax derecho e imgenes radiolcidas lineales en
su interior que corresponden aire en el lumen de los bronquios (broncograma areo).

- La presencia de broncograma areo nos asegura que la opacidad que estamos viendo es
intratoracica y adems que es pulmonar y no pleural

Signo de la silueta:
En la radiografa de trax, las porciones visibles del diafragma, corazn y aorta, lo son gracias a que
contrastan con el aire del parnquima pulmonar vecino a ellas. Cuando ese aire se pierde y es
56
reemplazado por un material radio denso (exudado inflamatorio, trasudado, sangre o clulas), esos
contornos se borran. Ese fenmeno es denominado signo de la silueta. De este modo, el signo de
la silueta nos indica que la opacidad que estamos viendo es intratoracica y puede ser pulmonar (fig.
5) o pleural (fig. 6)

Fig 5. La Rx de trax muestra una opacidad basal derecha que borra parcialmente el contorno del corazn. Es lo que se
denomina el signo de la silueta. Las opacidades del segmento medial del lbulo medio caractersticamente borran el
contorno cardiaco y respetan el contorno del diafragma.

57
Fig 6. La Rx de trax muestra una opacidad en la base izquierda que borra el contorno diafragmtico (lnea discontinua
negra) y el borde de la aorta descendente (lnea discontinua celeste). Adems se observa imagen en menisco en el seno

58
costo frnico lateral izquierdo, muy sugerente de derrame pleural (lnea discontinua amarilla). La tomografa computada
corrobora la existencia de un derrame pleural como responsable de la opacidad basal derecha.

Existe una relacin anatmica ms o menos constante entre estos contornos diafragmticos y
mediastnicos con determinados segmentos pulmonares, de modo que el signo de la silueta nos
permite adems hacer un diagnstico de la localizacin de la opacidad.

Las opacidades del lbulo medio pueden borrar el contorno derecho del corazn (fig. 7), las
opacidades de la lngula el contorno izquierdo del corazn (fig. 8), las opacidades del segmento apico
posterior del lbulo superior izquierdo pueden borrar el contorno del arco artico (fig. 9), las
opacidades de los segmentos basales de los lbulos inferiores pueden borrar el contorno
diafragmtico (fig. 10. Las opacidades en el segmento basal posterior del lbulo inferior izquierdo
pueden borrar el contorno de la aorta descendente (fig. 11).

Fig 7. La Rx de trax muestra una opacidad basal derecha que borra el contorno cardiaco derecho (signo de la silueta) y
respeta el contorno diafragmtico. Esa combinacin es tpica de las opacidades del lbulo medio. La Rx lateral confirma la
localizacin de la opacidad en el lbulo medio, sobre proyectndose a la silueta cardiaca.

59
Fig 8. La Rx de trax muestra una opacidad en la base del hemitrax izquierdo que borra el contorno cardiaco (signo de la
silueta), lo que es usual en las opacidades de la lngula. La proyeccin lateral muestra una opacidad proyectada en la silueta
cardiaca confirmando la localizacin en la lngula.

Fig 9. La radiografa digital muestra una opacidad en el tercio superior del hemitrax izquierdo que borra el contorno del arco
artico (signo de la silueta), lo que sucede usualmente en opacidades del segmento apico posterior del lbulo superior
izquierdo. La reconstruccin coronal de la tomografa computada corrobora la existencia de una condensacin en este
segmento y muestra la relacin con el arco artico (crculo rojo) y por qu se pierde su contorno en la radiografa.

60
Fig 10. La radiografa de la izquierda muestra una opacidad en la base izquierda que borra el contorno de la cpula
diafragmtica lo que ocurre con opacidades en los segmentos basales de los lbulos inferiores. La radiografa de la
izquierda muestra resolucin de la opacidad y reaparicin del contorno diafragmtico y del contorno de la aorta descendente
que se haba borrado (flechas negras)

Signo de la cisura
Si uno de los bordes de la opacidad detectada limita con una cisura pleural podemos concluir que
dicha opacidad est dentro del trax (fig. 11). Para reconocer este signo, por supuesto debemos
conocer la localizacin de las cisuras pleurales en la radiografa de trax.

61
Fig 11. La Rx de trax nos muestra una opacidad en el tercio medio del hemitrax derecho. El borde inferior de esta
opacidad dibuja el contorno de la cisura pleural menor, por lo que sabemos que esta opacidad es intratorcica. Se esbozan
adems algunas imgenes de broncograma areo que nos permiten decir adems que se trata de una opacidad pulmonar.

No todas las opacidades que limitan con una cisura pleural corresponden a localizaciones
pulmonares. Tambin los derrames pleurales pueden dar origen a estas imgenes (fig. 12, fig. 13) y
los cojinetes adiposos epipericrdicos de las bases pueden insinuarse en las cisuras pleurales
mayores.

Fig 12. La Rx de trax muestra una opacidad en el tercio medio del hemitrax derecho en clara relacin con la cisura pleural
menor, lo que nos indica su localizacin intratorcica. La forma de esta opacidad (ahusada) es caracterstica de los
derrames intracisurales.

62
Fig. 13. En esta radiografa de trax porttil se observa varias alteraciones. La que nos interesa destacar en este caso es la
opacidad del tercio medio del hemitrax izquierdo de forma ahusada y en relacin con la cisura menor (flechas). Esta
imagen es caracterstica de un derrame intracisural

Los signos que mencionamos anteriormente nos aseguran que las opacidades que estamos viendo
son intratorcicas, sin embargo, muchas opacidades intratorcicas no presentan estos signos y
entonces debemos recurrir a la evaluacin de la proyeccin lateral de la radiografa. Si la opacidad se
proyecta dentro del trax tanto en la proyeccin frontal como lateral, es altamente probable que la
opacidad sea realmente intratorcica.

Por otra parte, algunas opacidades no son visibles en la proyeccin frontal por ubicarse en zonas
ocultas y nuestra nica posibilidad de pesquisarlas estar en la radiografa lateral.

Esto nos lleva a abordar la evaluacin de la radiografa lateral, la que tiene sus propios signos y
dificultades. El principal problema es que los dos pulmones se suman en uno solo de modo que aqu
no es posible usar el recurso de comparar con el pulmn contra lateral para descubrir las opacidades
y debemos recurrir al signo de la suma de densidades.

63
Signo de la suma de densidades
Para detectar este signo es indispensable conocer las densidades normales de ciertas estructuras
anatmicas en la proyeccin lateral del trax (fig. 14, fig. 15).

*
**
*
***

**

Fig 14. En la radiografa de trax debemos reconocer las opacidades normales. En el sector antero superior podemos ver
una zona densa producto de la sobreproyeccin de las partes blandas del brazo con los vasos supra articos (*), sobre todo
en pacientes obesos. Posterior a esto podemos ver la opacidad que corresponde al arco artico (**). En un plano inferior
encontramos la opacidad del hilio pulmonar derecho (***). Los cuerpos vertebrales dorsales superiores son densos y
progresivamente hacia caudal se ven ms radiolcidos. La silueta cardiaca tiene una densidad homognea slo
interrumpida por los arcos costales que la cruzan. Habitualmente tenemos 2 reas hiperclaras bastante constantes: una es
el rea retro esternal (*) y otra en el sector basal retro cardaco (**)

64
 * *

** **

Fig 15. Otras estructuras normales que pueden confundirnos en la radiografa lateral son las escpulas (*) y la vena cava
inferior (**). Es notoria la progresiva menor densidad de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores con respecto a los
superiores. Recordar las reas hiperclaras retro esternal (*) y retro cardaco (**)

En la proyeccin lateral, los cuerpos vertebrales dorsales son progresivamente ms radiolcidos

(negros) que el cuerpo vertebral superior a ellos (fig. 14, fig. 15, fig. 16). Cuando existe una opacidad
en un lbulo inferior (especialmente en sus segmentos basales), la opacidad pulmonar se suma a la
opacidad del cuerpo vertebral y este se ver ms denso que los cuerpos vertebrales ms craneales,
perdindose as la gradiente normal de menor densidad (fig. 16).

65
Fig 16. La Rx de la izquierda muestra los cuerpos vertebrales progresivamente ms radiotransparentes. La Rx lateral de la
derecha muestra un cuerpo vertebral dorsal inferior ms denso que los superiores (flecha), lo que se produce por la suma de
densidad con una opacidad pulmonar del lbulo inferior izquierdo.

En la proyeccin lateral, la sombra del corazn es bastante homognea, haciendo abstraccin de la

opacidad de los arcos costales que se sobreponen a ella (fig. 17). Cuando existe una opacidad en la
lngula o lbulo medio, la opacidad pulmonar se suma a la opacidad del corazn y se pierde la
homogeneidad de sta (fig. 17, fig. 18).

66
Fig 17. La radiografa lateral de la izquierda muestra la opacidad del corazn homognea salvo por los arcos costales que
se sobreponen. En la radiografa lateral del lado derecho, del mismo paciente, se observa la sombra cardiaca de densidad
heterognea por la sumacin de densidad de un foco de condensacin lingular.

Fig 18. La Rx de trax lateral de la izquierda muestra la homogeneidad de la sombra cardiaca. A la derecha la Rx del
mismo paciente con un foco de condensacin lingular que suma su densidad con la del corazn

Los signos que hemos descrito hasta aqu nos han servido para definir si la opacidad visible est
dentro del trax o en la pared y en el caso del broncograma areo, adems nos ha permitido
caracterizar la opacidad como pulmonar.

As como el broncograma areo nos aproxima a la naturaleza de la opacidad, existen otros signos o
caractersticas en algunas imgenes que nos permiten sospechar ciertos tipos de patologa. A esto se
67
le ha denominado patrones bsicos de opacidades pulmonares. Revisaremos algunos de los ms
conocidos:
Patrn de relleno alveolar
Atelectasia
Masa o ndulo pulmonar
Opacidades lineales y en banda
Opacidades reticulares o micronodulares

Relleno alveolar

Este trmino se refiere a las opacidades que resultan del reemplazo del aire del espacio alveolar y de
la va area distal por lquidos o tejido neoplsico.

Cuando tienen entre 0,5 y 1 cm de dimetro se les denomina sombras acinares y son
particularmente sugerentes de TBC (fig. 19). Pueden ser opacidades nicas o mltiples y pueden
coalescer para formar opacidades de mayor tamao y en ese caso hablamos de condensacin
pulmonar (fig. 20), cuyos bordes son caractersticamente mal definidos, excepto cuando contactan
con una cisura (fig. 21).

Fig 19. Paciente con tuberculosis. La Rx de trax muestra numerosas opacidades redondeadas mal definidas (acino
nodosas) distribuidas principalmente en los lbulos superiores.

68
Fig 20. Rx de trax de un paciente con cuadro clnico de neumona, muestra una opacidad focal en el tercio medio del
pulmn derecho. Borra los contornos vasculares y sus contornos son mal definidos.

Fig 21. Paciente con neumona. La Rx de trax muestra una opacidad en el lbulo superior derecho que borra los contornos
vasculares. Su borde superior es mal definido y el inferior bien definido porque contacta con la cisura menor.

69
El diagnstico diferencial de estas opacidades incluye varias entidades: neumona, atelectasia, infarto
o hemorragia alveolar, neoplasias (particularmente el Ca bronquioloalveolar y linfoma) (fig.20,21,22
23).

Fig 22. Paciente con Tromboembolismo pulmonar demostrado por angioTAC. La radiografa muestra una opacidad mal
definida en la base pulmonar derecha de bordes mal definidos, que borra los contornos vasculares.

Fig 23. Rx de trax de una paciente con Ca bronquioloalveolar, muestra una opacidad en el tercio medio del pulmn
derecho de contornos mal definidos y que borra los contornos vasculares. En la periferia de la zona ms densa y en la base
del pulmn derecho se observa algunas opacidades acino nodosas (flechas), las que tambin son visibles en la tomografa
computada.

Cuando el patrn de relleno del espacio alveolar es difuso y el cuadro es de instalacin aguda o
subaguda, los cuadros ms frecuentes son: edema pulmonar, neumona viral u otro germen
oportunista (Pneumocystis jiroveci), neumonia por aspiracin, y hemorragia alveolar (fig. 24, 25, 26,
27).

70
Fig 24. Edema pulmonar cardiognico.

Fig 25. Paciente SIDA con neumona por P. jiroveci.

71
Fig 26. Paciente con neumona por virus Hanta.

Fig 27. Hemorragia alveolar difusa como manifestacin inicial de Granulomatosis de Wegener. Rx de trax muestra patrn
de relleno alveolar difuso

72
Atelectasia

El trmino atelectasias significa prdida de volumen. En el pulmn hay varios mecanismos que
conducen a la prdida de volumen: obstruccin bronquial, fibrosis pulmonar, hipo ventilacin, por
compresin o por disminucin de la presin negativa de la cavidad pleural (derrame o neumotrax).
Nos referiremos solo a las por obstruccin bronquial.

Atelectasias lobares:

Los signos bsicos son aumento de densidad y prdida de volumen (fig. 28). La disminucin de
volumen la pesquisamos por signos directos (desplazamiento de cisuras pleurales) e indirectos
(desplazamiento de otras estructuras para compensar la prdida de volumen). El ascenso de las
cpulas frnicas tambin nos indica disminucin de volumen, aunque es poco confiable dado que la
posicin del diafragma es dependiente de muchos otros factores.

Fig 28. Se observa aumento de la densidad en el tercio superior del hemitrax derecho. El lmite inferior de esta opacidad
corresponde a la cisura pleural horizontal, la que est ascendida. En lnea discontinua se muestra la posicin normal de esta

73
cisura. Otro signo de disminucin de volumen es el ascenso de la cpula diafragmtica derecha, donde adems se esboza
una imagen de pico yuxtafrnico (flecha)

Atelectasia del lbulo superior derecho:

El signo principal es el desplazamiento de la cisura menor hacia craneal y medial en la proyeccin

frontal (fig. 28, fig.29).

Fig 29 El lbulo superior derecho presenta una importante disminucin de volumen, de modo que la cisura pleural horizontal
se dispone casi paralela al vrtice del hemitrax y el mediastino, observndose solo una opacidad apical que podra ser
confundida con engrosamiento pleural (flechas). Existen signos indirectos que indican que esto es una atelectasia: el
ascenso de la cpula diafragmtica, el ascenso de la arteria pulmonar derecha en posicin ms alta incluso que la arteria
pulmonar izquierda y por ltimo la desviacin de la trquea.

Cuando existe una masa central provocando la atelectasia, el pulmn perifrico se colapsa y la
cisura menor adopta una forma cncava, sin embargo, hacia el centro la presencia de la masa impide
el colapso de modo que el contorno se observa convexo. Esto crea una imagen en S, y se
denomina el signo de la S de Golden en honor al mdico que lo describi (fig. 30)

74
Fig 30. La Rx de trax muestra una opacidad en el tercio superior del hemitrax derecho cuyo borde inferior es bien definido
y corresponde a la cisura pleural menor ascendida. En la periferia la cisura menor se dispone en forma cncava por el
colapso del pulmn normal (flechas amarillas). Hacia el centro el borde inferior adopta una forma convexa lo que sugiere la
presencia de una masa a ese nivel (cabezas de flecha).

Atelectasia del lbulo superior izquierdo:

Dado que no hay cisura pleural horizontal en el pulmn izquierdo, la apariencia de la atelectasia del
lbulo superior izquierdo es completamente diferente. Cuando este lbulo disminuye de volumen, la
cisura mayor se desplaza hacia anterior y medial (fig. 31).

lsd lsi

Fig 31

75
Cuando esto sucede, en la radiografa frontal se observa una opacidad central que se desvanece
hacia lateral e inferior (fig. 32). El desplazamiento anterior de la cisura lo vemos en la radiografa
lateral, la que ofrece una imagen tpica con una banda densa retro esternal (fig. 33)

Fig 32 . La radiografa muestra una tenue opacidad en el hemitrax izquierdo que es mayor en el centro y tercio superior
desvanecindose hacia lateral e inferior. Esa opacidad es bastante sugerente de atelectasia del lbulo superior izquierdo.
Ntese el importante ascenso de la cpula frnica izquierda como signo secundario de disminucin de volumen

76
Fig 33. La Rx lateral muestra el desplazamiento anterior de la cisura mayor que indica disminucin de volumen del lbulo
superior izquierdo (flechas amarillas). La imagen opaca que corresponde al lbulo superior condensado y mas anterior una
zona hipertransparente que corresponde al pulmn derecho hiperinsuflado en forma compensatoria (flecha blanca)

Atelectasia del lbulo medio:

En la atelectasia del lbulo medio, la cisura menor se desplaza hacia caudal y la cisura mayor hacia
craneal, de modo que el lbulo medio fcilmente puede llegar a tener un espesor de slo milmetros
(fig. 34). Eso, sumado al hecho de que enfrenta en forma oblicua al rayo, hace que la opacidad de
las atelectasias del lbulo medio habitualmente sea mnima (a mayor atelectasia, menor opacidad).
Adems, las estructuras del hilio prcticamente no se modifican en su posicin.

Fig. 34

77
Lo que es un hallazgo casi constante es el signo de la silueta en el borde cardaco derecho. Adems
en la radiografa lateral, gracias a la suma de densidad, las atelectasias del lbulo medio son
claramente visibles (fig 35).

Fig 35. La radiografa de trax frontal muestra imagen de derrame pleural a izquierda y una silueta cardiaca aumentada de
tamao. Las estructuras vasculares de los hilios estn a altura normal y no se observa una opacidad pulmonar evidente. La
radiografa lateral sin embargo muestra una opacidad sobre proyectada a la silueta cardiaca con lmite superior e inferior
claramente delimitado, que corresponden a la cisura menor y mayor desplazadas por atelectasia del lbulo medio.

Atelectasia de los lbulos inferiores.

Las atelectasias de los lbulos inferiores son muy similares de modo que las trataremos juntas. La
cisura mayor se desplaza hacia atrs y medial mientras el extremo superior de la cisura desciende
(Fig 36)

lsd lsi

Fig 36

78
Esto resulta en una opacidad triangular pegada al diafragma y al mediastino (fig. 37, fig.38). En la
proyeccin lateral habitualmente se manifiestan por el aumento de densidad de los cuerpos
vertebrales inferiores (suma de densidades) y perdida del contorno posterior de la cpula
diafragmtica (signo de la silueta).

Fig 37. La radiografa muestra una opacidad triangular basal y medial derecha. El borde externo de la opacidad es bien
definido y corresponde a la cisura mayor desplazada.

79
Fig 38. La radiografa muestra una opacidad triangular en el sector basal retro cardaco izquierdo, que hace signo de la
silueta con el contorno de la aorta descendente y la mitad medial de la cpula frnica izquierda. Si se analiza con ms
detalle se puede ver como el bronquio lobar inferior izquierdo se introduce en dicha opacidad (flecha negra)

Atelectasia de todo un pulmn

Se opacifica todo el hemitrax con desplazamiento del mediastino hacia ese lado (fig. 39). El
diagnostico diferencial es con derrame pleural masivo en cuyo caso la desviacin mediastnica es
contra lateral (fig. 40).

Fig 39. La radiografa de trax de la izquierda muestra a un pulmn izquierdo de volumen y transparencia conservada. En la
radiografa derecha del mismo paciente 24 horas ms tarde se observa completa opacidad del hemitrax izquierdo. Ntese
el desplazamiento de la silueta cardiaca completamente hacia el pulmn opaco (el borde de la aurcula derecha no es
visible).

80
Fig 40. Ambas radiografas muestran opacidad completa del hemitrax izquierdo. A diferencia de la radiografa del caso
anterior, el corazn y la trquea se observan desplazados hacia el lado contra lateral a la opacidad . Los dos ejemplos
corresponden a derrame pleural masivo.

Ndulo o masa pulmonar

El trmino ndulo pulmonar se define como una opacidad redondeada con un borde bien definido, de
hasta 3 cm de dimetro. Sobre los 3 cm de dimetro se considera masa pulmonar. Lo del contorno
bien definido lleva a confusin porque no siempre estamos de acuerdo si un contorno es bien o mal
definido en la radiografa, de modo que nosotros hablaremos de ndulo o masa pulmonar cuando
observemos una opacidad focal redondeada, independiente de cmo se vean sus contornos en la
radiografa.

El primer paso en la evaluacin de un ndulo es determinar si es verdaderamente pulmonar. Las

causas ms frecuentes de falsos ndulos pulmonares son la sobreproyeccin de estructuras de la
pared torcica: pezones, callos seos de fracturas costales, islotes de osteocondensacin costal (fig
41, 42).

81
Fig 41. El ndulo visible en el tercio medio del pulmn izquierdo (flecha) corresponde a la mamila como se puede ver en el
corte de tomografa computada

82
Fig 42. La radiografa frontal muestra una opacidad nodular bien definida en el tercio superior del hemitrax derecho, en
relacin a un arco costal posterior. La tomografa computada muestra que este corresponde a un islote de compacta en la
costilla.

Si bien la causas de ndulos pulmonares son mltiples, el 95% queda englobada en las siguientes
posibilidades: infecciosos, cncer broncognico y ndulos benignos (hamartoma) (fig. 43, 44, 45, 46).

Los ndulos no calcificados pueden ser de muy baja densidad y difciles de percibir en la radiografa,
ms an si se sitan por detrs de una costilla o clavcula (fig. 45).

83
Fig 43. Mujer de 60 aos. La Rx de trax muestra una opacidad nodular de contorno relativamente bien definido en el tercio
superior del hemitrax derecho. La tomografa computada corrobora su localizacin intra pulmonar. El examen del ndulo
resecado arrojo un tuberculoma.

Fig.44 Mujer 60 aos. La radiografa de trax de control muestra una opacidad nodular en el tercio superior del hemitrax
izquierdo, con una fina imagen lnea en su borde externo. La tomografa computada corrobora la ubicacin intratorcica del
ndulo y muestra las especulaciones que ya se sospechaban en la radiografa simple. La biopsia revel un
adenocarcinomas.

84
Fig 45. La radiografa de trax muestra una tenue opacidad en relacin al extremo del segundo arco costal anterior
izquierdo. La tomografa computada revela la existencia de una lesin nodular ovalada inmediatamente posterior al arco
costal mencionado. Adenocarcinomas.

Fig.46. La radiografa muestra una masa redondeada en la base del hemitrax derecho con densidad clcica. La tomografa
computada revela gruesas calcificaciones en palomitas de maz en el espesor de la masa pulmonar. Adems presenta
reas de baja densidad en el rango de tejido adiposo. Esas dos caractersticas son prcticamente patognomnicas de un
hamartoma pulmonar.

Algunas caractersticas de los ndulos pulmonares en relacin a su contorno o a su estructura interna

(tipo de calcificaciones, presencia de grasa, broncograma) pueden orientar respecto a su naturaleza
benigna o maligna, sin embargo, habitualmente estas no son evaluables en la radiografa de trax.

85
El lmite de 3 cm tiene cierto sentido, ya que por lo general, las lesiones nodulares de ms de 3 cm de
dimetro en su mayora son lesiones neoplsicas.

Opacidades en banda y lineales

Bandas

El trmino opacidad en banda se reserva para densidades lineales de ms de 5 mm de espesor.

Las dos principales causas de opacidades en banda, son las lesiones cicatriciales (fig. 47) y las
atelectasias subsegmentarias o discoideas (fig. 48)

Fig 47. La Rx del lado izquierdo muestra una opacidad focal con una imagen hiperlucida en el centro correspondiente a una
neumona excavada. El control posterior muestra resolucin de la neumona, quedando como residuo una opacidad en
banda correspondiente a lesin cicatricial.

86
Fig 48. Rx de trax PA y lateral muestran opacidades en bandas en ambas bases pulmonares, compatibles con atelectasias
discoideas o subsegmentarios. El angioTAC en este paciente demostr trombos en ramas arteriales pulmonares.

Las atelectasias planas son de longitud variable y pueden ser nicas o varias. Aunque habitualmente
son de disposicin horizontal, pueden presentarse tambin oblicuas o verticales (fig 49). Pueden
presentarse como densidades en banda pero tambin como densidades lineales. Son muy frecuentes
en pacientes hospitalizados postrados en cama como manifestacin de hipoventilacin.

87
Corresponden tambin a una manifestacin muy frecuente de Tromboembolismo pulmonar (fig 49).

Fig 49. Paciente con tromboembolia pulmonar. La radiografa muestra densidades en banda en la base pulmonar izquierda,
de disposicin horizontal y en el tercio medio del pulmn derecho de disposicin oblicua.

Lneas
Las opacidades lineales (menos de 5 mm de espesor) son bsicamente las lneas septales y las
lneas por aumento de grosor del intersticio peribroncovascular.

Lineas septales

Pueden presentarse como alteracin aislada o asociadas a otros patrones, habitualmente el patrn
alveolar difuso.

En el pulmn existen dos tipos de septos que normalmente son invisibles radiolgicamente: los
septos perifricos y los septos profundos. Los perifricos corresponden a los tabiques que separan
los lobulillos secundarios y los septos profundos corresponden a canales anastomticos entre el
sistema linftico profundo y superficial. En condiciones patolgicas los profundos se pueden ver
como finas imgenes lineales de hasta 4 cm de longitud irradiando desde el hilio hacia el centro del
pulmn y son ms evidentes en la porcin media y superior de los pulmones (fig 50).

88
Fig 50. Septos profundos centrales (flechas) en paciente con edema pulmonar cardiognico. La radiografa del lado derecho
muestra la desaparicin de dichas imgenes posterior a ciruga de revascularizacin miocrdica.

Los septos perifricos en cambio, usualmente son menores a 1 cm de longitud y contactan en forma
perpendicular la superficie pleural. Son ms frecuentes en las bases y se les conoce como lneas de
Kerley B (fig 51).

Fig 51. Lineas de Kerley B en paciente con edema pulmonar cardiognico.

En un cuadro de aparicin aguda son prcticamente diagnosticas de edema pulmonar agudo, ms

aun si se asocian a patrn alveolar perihiliar (fig 52).

89
Fig 52. Paciente con insuficiencia cardiaca descompensada. La radiografa de trax muestra un patrn de relleno alveolar
difuso asociado a imgenes lineales perifricas que corresponden a septos engrosados (lneas B de Kerley).

Tambin puede verse en neumonas virales o por Mycoplasma. En un contexto clnico subagudo o
crnico son muy sugerentes de linfangitis carcinomatosa, sobre todo si son unilaterales (fig 53).

90
Fig 53. Imgenes lineales perifricas en la base del pulmn derecho en paciente con Cncer pulmonar del lbulo superior
izquierdo y linfangitis carcinomatosa

Las imgenes de septos engrosados, tanto en cuadros de insuficiencia cardiaca como linfangitis
carcinomatosa, a menudo se asocian a imgenes de aumento de grosor del intersticio que rodea a
los bronquios y arteria pulmonar acompaante. Cuando el bronquio y el vaso estn de frente al rayo,
el aumento de grosor del intersticio se manifiesta como imagen en manguito peribronquial (fig 54,55)
.

Fig 54. Rx de trax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada. En la regin de los hilios se observa
bronquios (flechas negras) rodeadas por opacidades que corresponden a liquido en el espacio intersticial
peribroncovascular: manguito peribronquial. Tambin es posible ver imgenes radiolcidas (flechas celestes) rodeadas
por densidades lineales. Las imgenes radiolcidas corresponde a aire en el lumen de los bronquios y las densidades
lineales corresponden a liquido en el intersticio peribroncovascular: imgenes en lnea de tren.

91
Fig 55. Rx de trax de un paciente con Insuficiencia cardiaca descompensada. La radiografa de trax muestra imgenes en
manguito peribronquial y lneas de tren, sugerentes de edema en el intersticio peribroncovascular.

Opacidades reticulares o micronodulares o difusa

Patrn reticular

Fundamentalmente se ve en relacin a patologas pulmonares donde se desarrollan espacios areos

delimitados por finas paredes. La sobreposicin de esas paredes da origen a una malla o red de
densidades lineales. Algunos prefieren referirse a ellas como densidades irregulares. Este patrn lo
podemos ver fundamentalmente en cuadros en los que existe fibrosis (fig. 56)

92
Fig 56. Radiografa con patrn reticular basal y perifrico muy sugerente de fibrosis pulmonar.

La expresin ms gruesa del patrn reticular o reticulonodular es la imagen en panal de abejas (fig
57).

Fig. 57. Patrn reticular grueso o en panal de abejas, correspondiente a fibrosis pulmonar en estadio final.

Patrn nodular

Corresponden a opacidades redondeadas o irregulares, bien definidas, con dimetros fluctuando

entre 2 y 5 mm. Enfrentados a este patrn debemos pensar en tuberculosis miliar, diseminacin
metastsica, neumoconiosis y sarcoidosis (fig 58).

La Sarcoidosis y neumoconiosis tienden a distribuirse en los tercios medios y superiores.

93
Las infecciosas y neoplsicas en cambio tienden a presentaciones ms difusas.

Fig 58. Mltiples densidades nodulares bien definidas no mayores de 2-3 mm de dimetro en paciente con TBC miliar.

Aumento de la transparencia (hiperlucidez)

El aumento de la transparencia puede ser difuso, unilateral afectando casi todo un pulmn o bien
focal afectando solo parte de un lbulo.

Los aumentos difusos y focales de la transparencia los vemos bsicamente en enfisema y

bronquiolitis constrictiva, esta ltima habitualmente como secuela de infecciones en la infancia por
adenovirus (fig 59,60,61).

Los pacientes con Tromboembolismo pulmonar tambin pueden ocasionalmente presentar una zona
hiperlucida por disminucin del flujo sanguneo.

Cuando nos enfrentamos a aumento de la transparencia global de un pulmn debemos pensar en

varias causas:
1. Problema tcnico (rotacin del paciente es lo ms habitual). Para descartar esa posibilidad
debemos comparar la densidad de las partes blandas. Cuando el aumento de la transparencia
es por un problema tcnico, las partes blandas tambin se vern menos densas que en el lado
opuesto.
2. Pared torcica. Lo ms frecuente es la mastectoma . Otra causa es un defecto congnito del
musculo pectoral (Sindrome de Poland) (fig 62).
3. Disminucin de la perfusin. Aplasia de la arteria pulmonar o hipoplasia pulmonar. Sindrome
de Swyer-James (fig b).

94
 4. Hiperinsuflacin pulmonar. Puede ser por enfisema con formacin de bulas. Hiperinsuflacin
compensatoria secundaria a atelectasia completa de un lbulo.
5. Neumotrax.

Fig 59. Paciente con enfisema pulmonar severo . La radiografa muestra pulmonares hiperinsuflados, con hiperlucidez difusa
de ellos. La tomografa computada confirma la existencia de enfisema de tipo centrolobulillar y paraseptal.

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Fig 60. Hiperlucidez en el tercio superior del hemitrax derecho. El paciente tiene antecedente de infeccin por adenovirus
a los 5 meses de edad. Consulta por disnea. La tomografia computada confirma la hiperlucidez en el lbulo superior derecho
con marcado menor calibre de las estructuras vasculares secundario a un bronquiolitis constrictiva.

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Fig 61. Hiperlucidez unilateral comprometiendo el pulmn derecho. En el borde inferior presenta una fina imagen densa
curvilnea que sugiere la presencia de una bula. Esta imagen tambin es visible en la radiografa lateral.

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Fig 62. Paciente con sndrome de Poland (agenesia del musculo pectoral mayor). La ausencia de este msculo provoca
mayor transparencia de tercio superior del hemitrax derecho, en ausencia de patologa pulmonar.

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