Historia clnica

Llevar
todos los
resultado
2)
s del
1) Interrogatorio Exmen
interroga
(Anamnesis) del
torio y de
Paciente
los
exmene
s
Al
a) trmino
Anteced del
entes Enferme interroga
Hereditar dad torio se
ios y actual realiza el
Personal exmen
es fsico del
enfermo
 Se obtienen antecedentes
familiares de valor,
personales y sntomas de
enfermedad actual Se insistira sobre Antecedentes diabticos,
enfermedades o causas de enfermedades como la
fallecimiento de padres, tuberculosis y lepra son
hermanos, etc fuentes de contagio
TORIO

a) Antecedentes Hereditarios
INTERROGATORIO

y Personales
NESIS)
(ANAMNESIS)

Se averiguan datos de su En la mujer debe investigarse

1) INTERROGA

nacimiento, edad, su ciclo menstrual,

intervenciones quirrgicas embarazos
(ANAM

Comprende: 1)La enfermedad

1)

por la que se consulta

b) Enfermedad Actual
2)interrogatorio sobre El caracter evolutivo de la
aparatos y sistemas del enfermedad es de gran valor
organismo diagnstico
 Terminado el interrogatorio corresponde
realizar el exmen fsico del enfermo

a) El estudio de la mucosa bucal y las partes

blandas y duras de la boca observando si
existen alteraciones (signos)

b) Se procede posteriormente a un exmen

odontolgico (dentario y periodontal)

c) completa con el exmen de cabeza y cuello

donde suelen aparecer manifestaciones

d) Posterior se realiza el examen clnico

general

e) Exmenes complementarios
 Tcnica
del
examen
Exploraci Bulbo-
Inspecci
Palpacin Olfaccin Puncin n con aspiraci
n
sonda n
 Diascopia
Es la observacin de
la mucosa, a travs
de un vidrio o
lamina trasparente
que la comprime.
Permite ver si
desaparece una
coloracin, o si
persiste toda o
Laparte
luz dede Wood,
ella.
luz azul, luz violeta,
luz negra o luz
fluorescente, puede
ser producida por
una lmpara a
vapor de mercurio,
no menor de 100 w,
filtrada a travs de
xido de nquel, de
Dermatoscopia el silicio, de bario, de
examen de la piel y potasio o de cobre y La fotografa parte
las mucosas por tambin de un examen
intermedia de una
de un espesor no semiolgico completo.
lente de aumento con menor de 1/3 cm. No solo tiene el valor de
iluminacin. una documentacin
comparativa para
Han sido creados con verificar la evolucin de
tal fin numerosos una lesin frente a la
aparatos, pero los ms teraputica empleada,
interesantes son los sino que tiene, adems,
dermatoscopios que para nosotros, en
permiten aumentos ocasiones, un valor
grandes de hasta 32 diagnstico.
veces o ms.
Historia clnica
La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre
el profesional de la salud (mdico, fisioterapeuta, odontlogo, psiclogo,
enfermero, podlogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un
documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge
informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

1. Interrogatorio

El interrogatorio o anamnesis es la primera parte del mtodo clnico, consiste

en hacer al paciente o terceras personas una serie de preguntas lgicas y
ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al
presente, y pasado de la salud o enfermedad, tanto del individuo como de sus
familiares.

El interrogatorio no es fcil de llevar a cabo puesto que implica no slo la

habilidad mental para formular la pregunta, sino conocimientos fundamentales,
de patologa, clnica y teraputica. la persona que va a llevar a cabo un
interrogatorio debe utilizar la inteligencia, el raciocinio y la palabra, debe tener
el criterio para ser breve cuando se trata de un herido, tener paciencia cuando
est ante un anciano, prudente y preciso cuando est ante una mujer.

2. Examen al paciente

La exploracin fsica o examen clnico es el conjunto de maniobras que realiza

un mdico para obtener informacin sobre el estado de salud de una persona.
La ciencia encargada de su estudio se denomina Semiologa clnica. La
exploracin clnica la realiza el mdico al paciente, despus de una correcta
anamnesis en la entrevista clnica, para obtener una serie de datos objetivos o
signos clnicos que estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente.
La informacin conseguida mediante la anamnesis y la exploracin fsica se
registra en la historia clnica, y es la base de un juicio clnico inicial a partir del
cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que
confirmen el diagnstico mdico de un sndrome o enfermedad.

En muchas ocasiones una correcta exploracin clnica, acompaada de una

buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnstico sin necesidad de la
realizacin de pruebas clnicas o exploraciones complementarias ms
complejas y costosas. Adems, la exploracin fsica establece un contacto
fsico estrecho entre el mdico y el paciente, consiguiendo as confianza en la
relacin mdico-paciente.
Tcnica del examen

Primero se debe disponer de una buena fuente de luz que puede ser directa o
indirecta. La primera puede ser natural o artificial. La indirecta puede ser desde
el espejo ubicado en la boca del paciente o desde la frente del estomatlogo.

Inspeccin

Nos permite observar la localizacin, tamao, forma, etc, de la lesin que se

examina. Tambin se debe examinar minuciosamente toda la boca, desde los
labios hasta la boca.

Palpacin

Es un mtodo de sentir con los dedos o las manos durante una exploracin
fsica. El mdico toca y siente su cuerpo para examinar el tamao, la
consistencia, la textura, la localizacin y la sensibilidad de un rgano o parte
del cuerpo
Olfaccin

Nos permitir reconocer pacientes con halitosis, gangrena o pnfigo.

Exploracin con sonda

El profesional deber introducir la sonda en el espacio existente entre el diente

y la enca. En condiciones de salud, cuando la enca llega al diente forma un
pequeo pliegue. El pliegue inflamado y ms profundo se denomina bolsa
periodontal.

Bulbo-aspiracin

Se usa un bulbo de goma para determinar la fragilidad de la mucosa bucal.

Tambin en ocasiones los vasos son dbiles. Para la fibromucosa se usa una
pipeta de vidrio. Si presenta fragilidad la mucosa se eleva, como hernindose
en el sitio que se coloc.
Diascopia

Es la observacin de la mucosa, a travs de un vidrio o lamina trasparente que

la comprime. Permite ver si desaparece una coloracin, o si persiste toda o
parte de ella.

Dermatoscopia

Recibe el nombre de dermatoscopia el examen de la piel y las mucosas por

intermedia de una lente de aumento con iluminacin.
Han sido creados con tal fin numerosos aparatos, pero los ms interesantes
son los dermatoscopios que permiten aumentos grandes de hasta 32 veces o
ms.

Fluorescencia (luz de Wood)

La luz de Wood, luz azul, luz violeta, luz negra o luz fluorescente, puede ser
producida por una lmpara a vapor de mercurio, no menor de 100 w, filtrada a
travs de xido de nquel, de silicio, de bario, de potasio o de cobre y de un
espesor no menor de 1/3 cm.

En la mucosa bucal. En la lengua la luz de Wood da un color rosa anaranjado,

color que se acenta en las zonas saburrales. Las modificaciones de este color
seria patolgicas.

En la semimucosa labial, escamas que clnicamente no son visibles se hacen

evidentes con la luz de Wood con un color blanquecino brillante

Fotografa

En esta no nos referimos aqu a las tcnicas especiales que se usan para la
realizacin de fotografas clnicas y microscpicas, sino que nos limitaremos a
dejar establecido que la fotografa parte tambin de un examen semiolgico
completo. No solo tiene el valor de una documentacin comparativa para
verificar la evolucin de una lesin frente a la teraputica empleada, sino que
tiene, adems, para nosotros, en ocasiones, un valor diagnstico.