Mod Ii Tema Ii Atencion de Casos de Dengue PDF

Mdulo II: Aspectos clnicos y Organizacin de los
servicios para la atencin del dengue
Tema 2 : Atencin de casos de dengue
III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

Contenido:
Principales mtodos de laboratorio para el diagnstico de dengue
Consideraciones generales para la atencin de casos de dengue
Lineamientos para el manejo de casos segn grupos de gravedad
Criterios de alta
Criterios en la prctica clnica del manejo del dengue

El laboratorio y el diagnstico de dengue

El diagnstico del dengue es de gran importancia para la atencin clnica, es
decir, la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de casos y el
diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de
vigilancia, control de brotes.
Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del
dengue incluyen la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o
anticuerpos o una combinacin de estas tcnicas.
Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se puede detectar durante
cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas circulantes y
otros tejidos.
Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento
del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno NS1 para diagnosticar la
infeccin.
Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de
eleccin para el diagnstico.
Es muy importante
considerar el tiempo
de enfermedad y la
disponibilidad de
recursos
para el uso de los
diferentes mtodos
diagnsticos de
laboratorio as como
para la interpretacin
de los resultados.
OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009

Las tcnicas de aislamiento del virus y deteccin del cido nucleico son ms
laboriosas y ms costosas, pero tambin, son ms especficas que la deteccin
de anticuerpos mediante mtodos serolgicos.
OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009

Criterios para la obtencin, conservacin y transporte de muestras para
confirmacin por laboratorio del diagnstico de dengue y otras arbovirosis
Cantidad Tiempo de
Metodo de Tiempo de enfermedad para la Muestra Conservacin y
Enfermedad Minima Resultado en el
Diagnostico obtencin de muestras Biolgica Transporte
Requerida Netlab
Suero: Pacientes con tiempo de Estril
Elisa antigeno NS1 Dengue enfermedad 5 das (Periodo Suero 2 mL (enviar a T por 3 das
Virmico) debajo de +8 C)
Dengue, Suero: Pacientes con tiempo de Estril
Chikunguna, Zika y enfermedad 5 das (Periodo Suero 2 mL (enviar a T por
otras arbovirosis Virmico) debajo de +8 C) 3 das para qRT-PCR
qRT-PCR (deteccin
de ARN viral) y Tejido: muestra de Higado, cerebro,
Dengue, Estril 30 das para
aislamiento Viral rion, placenta, cordn umbilical.
Chikunguna, Zika y Tejido 1 cm3 (enviar a T por Aislamiento viral
Asimismo a casos de abortos o
otras arbovirosis debajo de +8 C)
natimuertos sospechosos a Zika
Tejido: muestra de Higado, cerebro,

Dengue, Enviar en formol 10%
Histopatologa e rion, placenta, cordn umbilical.
Chikunguna, Zika y Tejido 1 cm3 a temperatura 7 das para IHQ
IHQ Asimismo a casos de abortos o
otras arbovirosis ambiente
natimuertos sospechosos a Zika
Dengue,
Suero: Pacientes con tiempo de
Chikunguna, Zika y Suero 2 mL
enfermedad 6 a 15 das Estril
ELISA (deteccin de otras arbovirosis
(enviar a T por 3 das
IgM e IgG)
LCR: En pacientes con Guillan Barr debajo de +8 C)
Zika confirmado,sindrome neurolgicos o LCR 1 mL
sintomas neurolgicos.
Fuente: MINSA (2017). Gua de prctica clnica para la atencin de casos de Dengue en Per.
Criterios para la confirmacin del
diagnstico de dengue .
Se considera como caso confirmado a todo caso clasificado como dengue que cumpla con
los siguientes criterios:
A. Resultado positivo a una o ms de las siguientes pruebas de laboratorio:
Aislamiento viral por cultivo celular

qRT-PCR
ELISA Antgeno NS1
Deteccin de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra mediante ELISA,
para zonas endmicas a dengue.
Evidencia de seroconversin en IgM en muestras pareadas, la segunda muestra
deber ser tomada despus de los 14 das del inicio de sntomas, para zonas
donde no hay transmisin de dengue (estos casos deben tener una investigacin
epidemiolgica).
B. Confirmacin por nexo epidemiolgico: Solo en situacin de brote donde se ha

comprobado la circulacin del virus. Todo caso probable que no dispone de una muestra
para diagnstico de laboratorio y que reside cerca o ha tenido contacto con una o ms
personas, que tienen o han tenido la enfermedad (Este tema los veremos ms adelante
pero es importante tener presente criterios de confirmacin de casos)

Ventajas y limitaciones de
los mtodos de
diagnstico del dengue
OPS. DENGUE: Guas para el

diagnstico, tratamiento,
prevencin y control. 2009

Atencin de casos de dengue

Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud debe

hacerse y responder a las siguientes preguntas:
Procede de zona con transmisin de dengue?
Tiene dengue?
Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
Presenta algn signo de alarma?
Cual es el estado hemodinmico?
Est en choque?
Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno

de los grupos (A, B1,B2, C) que detallamos a continuacin.

La reduccin de la mortalidad del dengue
requiere un proceso organizado que garantice el
reconocimiento temprano de la enfermedad para
un manejo acorde a la gravedad clnica.
El objetivo de la organizacin para la atencin de

casos es reducir las formas graves y evitar
muertes por dengue.
La clave es la identificacin temprana de los

casos, la comprensin de los problemas clnicos
durante las diferentes fases y el enfoque racional
en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica.
La Valoracin de cada caso y en cada momento

debe ser dinmica, pues el enfermo por dengue
puede presentar cambios en su cuadro clnico que
los hagan pasar de un estado a otro de mayor
gravedad.
Durante la fase febril temprana, a menudo no

es posible predecir clnicamente si un paciente
con dengue evolucionar a dengue grave.
Se pueden presentar diversas manifestaciones

graves a medida que la enfermedad avanza en
la fase crtica, y los signos de alarma son
buenos indicadores de un mayor riesgo de
desarrollar dengue grave.
El paciente en fase febril debe ser evaluado

diariamente en forma ambulatoria para
detectar el progreso de la enfermedad
mediante la evaluacin cuidadosa de las
manifestaciones de dengue grave y signos de
alarma.

Clasificacin de casos de dengue
segn grupos de atencin
Grupo A: Casos de dengue sin signos de
alarma
Pacientes que pueden ser enviados a casa y
tratados ambulatoriamente
Grupo B1: Casos de dengue sin signos de

alarma ms afeccin asociada o riesgo
Pacientes que deben ser hospitalizados
Grupo B2: Casos de dengue con signos de

alarma
Pacientes que deben ser hospitalizados
Grupo C: Casos de dengue grave

Pacientes que requieren tratamiento de
emergencia y ser referidos a una unidad de
manejo especializado (UCI)

Manejo casos de dengue segn grupos de atencin
Grupo A: Casos de dengue sin signos de alarma
Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar si:
Toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral
Han orinado por lo menos una vez cada 6 horas,
No tienen signos de alarma y
Se descarta en ellos la existencia de comorbilidad y riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la
evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la

evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma; se
considera que no estn fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la
cada de la fiebre


Plan de accin:
Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero
Dieta normal ms lquidos abundantes
Adultos: ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos

pueden ser Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de
fruta, agua de cebada, de arroz y otros.
Nios: Lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas), suero

oral (sales de rehidratacin oral) , agua de cebada, de arroz o coco
recin preparada. El agua sola debe administrarse con precaucin ya
que puede causar desequilibrio hidroelectroltico.


Plan de accin:
Manejo de la Fiebre:
En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el
uso de medios fsicos para el control de la temperatura. Bao en tina con
agua tibia (temperatura del agua 2 *C menor que la temperatura del
paciente).
En el manejo de pacientes con fiebre que no ceda a medios fsicos

prescribir Acetaminofn/Paracetamol.
Adultos: 500 a 1000 mg. Por va oral cada 6 horas, dosis mxima 4
gramos por da.
Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, esta indicacin puede

darse en cucharaditas de 5 ml. Segn la edad del nio. No pasar de 90
mg/kg al da.
Plan de accin: En el Manejo de la Fiebre evitar:
La AUTOMEDICACIN, la cual puede ser ms peligrosa que la propia enfermedad.

El uso de AINES. En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, no
administrar acido acetil saliclico (Aspirina) no anti inflamatorios no esteroideos
(AINES), como diclofenaco, naproxeno, etc. Por cualquier va: intravenosa,
intramuscular, oral o rectal; debido a su potencial para incrementar riesgo de
sangrado gastrointestinal y elevacin de aminotransferesas.
En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, no administrar dipirona

(metamizol). Si el paciente ya esta tomando AINES o corticoides por otra
enfermedad, el mdico debe evaluar la conveniencia de continuar y/o
suspenderlos.
Administrar antibiticos, solo se debe hacer ante la presencia de una infeccin

agregada que la justifique.

Como parte del manejo de estos casos deben vigilarse:

Manejo casos de dengue segn grupos de
atencin
Grupo B1: Casos de dengue sin signos de alarma ms afeccin asociada o
riesgo
Los pacientes de este grupo presentan enfermedades o condiciones asociadas, que
pueden complicar el dengue o su atencin , por ejemplo :
Embarazo
Edad menor de 1 ao o mayor de 65 aos
Obesidad mrbida.
Comorbilidades como hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, dao renal,
enfermedades hemolticas, hepatopata crnica, enfermedad ulcero-pptica o
gastritis de cualquier etiologa, administracin de anticoagulantes, etc.
Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atencin
mdica, no tiene transporte o vive en zona de pobreza extrema.
Manejar las condiciones asociadas y tratar el dengue segn el protocolo; adems
tratar las enfermedades vinculadas compensadas (por ejemplo : hipertensin
arterial, diabetes mellitus, asma, dao renal , enfermedades hemolticas,
hepatopata crnica, enfermedad ulcero-pptica o gastritis).

atencin
Grupo B1: Casos de dengue sin signos de alarma ms afeccin asociada o
riesgo

Grupo B2: Casos de dengue con signos de alarma
Monitoreo de los signos vitales
Reevaluar:
Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms.
Reevaluar:
Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es >= de 1 ml/kg/h.
reducir el volumen a razn de 5 7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.
Reevaluar:
Si contina la mejora rpida clnica y la diuresis sigue siendo adecuada , reducir el
volumen a 3 5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas , luego continuar con la rehidratacin con
volmenes de mantenimiento.
10 ml/kg/hora 1 - 2 horas
5 - 7 ml/kg/hora 2 - 4 horas
3 - 5 ml/kg/hora 2 - 4 horas
2 - 3 ml/kg/hora 24 horas ( Mantenimiento)
Los pacientes que son admitidos en observacin DEBEN tener un monitoreo
constante de los parmetros clnicos acompaado de un cuidadoso balance hdrico.
La presin arterial media (PAM) y la frecuencia cardiaca (FC) son los principales
parmetros clnicos y se debe evaluar tan frecuentemente como sea necesario.
La Evaluacin de la diuresis horaria en las primerias 4 -6 horas es de gran utilidad. Los
exmenes de laboratorio son auxiliares para la evaluacin del mdico tratante. La
ausencia de hepatomegalia, ascitis o efusin pleural no descarta el riesgo de una
evolucin a dengue grave.
No usar el parmetro de concentracin de leucocitos para evaluar el riesgo de
desarrollo de dengue grave. El uso de enzimas hepticas, tiempo de protrombina o
tiempo de tromboplastina puede usarse a criterio del clnico, en la evaluacin integral
de los pacientes en el hospital.
Un equipo sanitario debe encargarse de la monitorizacin y seguimiento de los
pacientes de manera contnua. En reportes observacionales se ha mostrado que
contar con un equipo especialmente encargado del cuidado de pacientes con
dengue mejora de la calidad del cuidado y estandariza la toma de decisiones.
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el

choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente
critico (UCI)
Manejo:
Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30

minutos, observar evolucin del paciente, si desaparecen los signos de
shock, disminuir el volumen de lquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y
repetir el hematocrito.
Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye
respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7
ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratacin de acuerdo al
estado del paciente.

Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente

contina con signos de shock, repetir la dosis de volumen de crisialoides a
razn de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este
volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el
hematocrito, se contina el aporte de lquidos tal como se refiere
anteriormente para el paciente con evolucin favorable.
Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin endovenosa, el

paciente continua inestable y el hematocrito continua alto comparado con el
de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este
tercer bolo, el paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente
los volmenes de hidratacin endovenosa, tal como se ha referido
anteriormente.

Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base,

considerar el uso de aminas.
Segn criterio clnico considerar la administracin de solucin coloide a razn de 10
a 20 ml/kg/hora en 30 a 60 minutos. La solucin coloide puede sor Albumina
humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina, Gelofusin) o almidones.
Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y laboratorial, cambiar la
solucin de coloide a cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y
continuar la disminucin progresiva de acuerdo a evolucin del paciente. Otros bolos
de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La
velocidad y volumen de cada bolo ser valorado segn la respuesta clnica.

atencin
Tratamiento de las hemorragias graves por dengue
En el momento que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, no

acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia
importante ha ocurrido y debe considerarse la necesidad de tomar una prueba cruzada
y transfundir paquete de glbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a
razn de 10 ml/kg., volmenes que pueden repetirse segn la evolucin del paciente.
Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente ( tiempo de

protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibringeno); si el fibringeno
es menor de 100mg/dl. Priorizar la transfusin de crioprecipitados (1 u/10 kg.). Si el
fibringeno es mayor a 100 mg/dl y el TP, TTPA es mayor a 1,5 veces el valor normal del
control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.
USO DE PLAQUETAS: No usar el grado de plaquetopenia para identificar a pacientes con

alto riesgo de sangrado significativo, debido a que no se ha evidenciado un punto de
corte que diferencia consistentemente a pacientes con alta probabilidad de sangrado. La
atencin
Tratamiento de las hemorragias graves por dengue
evaluacin de estos pacientes debe ser clnica, considerando todos los signos de
alarma.
En aquellos pacientes que se encuentran en observacin en una institucin de salud y
en los que se ha evidenciado plaquetopenia importante, NO solicitar exmenes
seriados de plaquetas como indicador de riesgo inminente de sangrado importante.
No se recomienda la transfusin profilctica de plaquetas en pacientes con dengue y
plaquetopenia severa acompaado o no de sangrado leve (gingivorragia, epistaxis o
presencia de petequias).
Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia grave son aquellos que
presentan:
Choque prolongado o resistente al tratamiento
Choque e insuficiencia renal o heptica y acidosis metablica grave y persistente.
Uso d anti inflamatorios no esteroideos
Enfermedad ulcerosa pptica persistente
Tratamiento anticoagulante.
Complicaciones del Choque por Dengue
El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que se agravan y

fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales
como: hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema
pulmonar no cardiognico, falla mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin -
reperfusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del
choque prolongado o recurrente.
El manejo de estas complicaciones. debe hacerse segn el protocolo especifico
existente en las Unidades de Terapia Intensiva.
Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems
complicaciones del dengue y evitar la muerte.

Dengue Grave por afectacin importante de rganos
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica.
generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas
particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor
frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas.
Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o

hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo; encefalitis o encefalopata,
expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces
tambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopata, as como nefritis o
nefropata que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar
selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal distal y de esa
manera contribuir al aumento de liquido del espacio extravascular.

Criterios de alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes

a) Ausencia de fiebre por 48 horas
b) Mejora del estado general (buen estado general, buen apetito)
c) Tolerar la va oral
d) Ausencia de disnea o insuficiencia respiratoria
e) Gasto urinario adecuado
f) Resolucin de episodios de sangrado y disfuncin de rganos.
g) El mdico tratante tambin podra valorar, adems la tendencia al incremento en
el recuento de plaquetas y la estabilizacin del hematocrito.

Criterios de Referencia
Criterios para referir a establecimientos con hospitalizacin:
Presencia e identificacin de signos de alarma.
Nivel de compromiso del paciente.
Grupo de riesgo: gestantes, nios y ancianos.
Pacientes con antecedentes de presentar otra patologa
Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos

Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloides)
Fuga importante de plasma con distress respiratorio.
Pulso dbil.
Hemorragia grave.
Sobrecarga de volumen.
Disfuncin orgnica (tal como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata,
encefalitis, y otras complicaciones inusuales).
Criterios en la Prctica clnica: Buenas Prcticas clnicas
ASIGNACION
Revisar en el Archivo Dengue en grupos especiales lo siguiente:
Dengue en condiciones especiales:
Dengue y embarazo
Dengue en el recin nacido y lactante
Dengue en el Adulto Mayor
Consideraciones especiales del Manejo del Dengue
En la Gestantes
En el recin nacido

Gracias

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Mdulo II: Aspectos clnicos y Organizacin de los

servicios para la atencin del dengue

Tema 2 : Atencin de casos de dengue

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

Principales mtodos de laboratorio para el diagnstico de dengue

Consideraciones generales para la atencin de casos de dengue

Lineamientos para el manejo de casos segn grupos de gravedad

Criterios en la prctica clnica del manejo del dengue

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

OPS. DENGUE: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control. 2009

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Tejido: muestra de Higado, cerebro,

Aislamiento viral por cultivo celular

B. Confirmacin por nexo epidemiolgico: Solo en situacin de brote donde se ha

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

OPS. DENGUE: Guas para el

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud debe

Procede de zona con transmisin de dengue?

Si es Dengue, en qu fase se encuentra?

Presenta algn signo de alarma?

Cual es el estado hemodinmico?

Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

El objetivo de la organizacin para la atencin de

La clave es la identificacin temprana de los

La Valoracin de cada caso y en cada momento

Durante la fase febril temprana, a menudo no

Se pueden presentar diversas manifestaciones

El paciente en fase febril debe ser evaluado

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

Grupo B1: Casos de dengue sin signos de

Grupo B2: Casos de dengue con signos de

Grupo C: Casos de dengue grave

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Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

Grupo A: Casos de dengue sin signos de alarma

Dieta normal ms lquidos abundantes

Adultos: ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos

Nios: Lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas), suero

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En el manejo de pacientes con fiebre que no ceda a medios fsicos

Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, esta indicacin puede

La AUTOMEDICACIN, la cual puede ser ms peligrosa que la propia enfermedad.

En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, no administrar dipirona

Administrar antibiticos, solo se debe hacer ante la presencia de una infeccin

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2 - 3 ml/kg/hora 24 horas ( Mantenimiento)

Grupo C: Casos de dengue grave

Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el

Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30

III Curso Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue

Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente

Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin endovenosa, el