LC Urgencia Emergencia Obstetrica

Curso de Especializao em
Linhas de Cuidado em Enfermagem

URGNCIA E EMERGNCIA
Mdulo IX: Cuidado nas urgncias/emergncias cirrgicas,

gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e demais agravos
GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff
Ministro da Sade Alexandre Padilha
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Reitora Roselane Neckel
Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco
Pr-Reitora de Ps-Graduao Joana Maria Pedro
Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
CENTRO DE CINCIAS DA SADE

Diretor Srgio Fernando Torres de Freitas
Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento Vera Radnz
Subchefe do Departamento Grace Terezinha Marcon Dal Sasso
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

Coordenadora Vnia Marli Schubert Backes
Subcoordenadora Odala Maria Brggemann
COMIT GESTOR
Coordenadora Geral do Projeto e do Curso de Especializao Vnia Marli Schubert Backes
Coordenadora Didtico-Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora de Tutoria Lcia Nazareth Amante
Coordenadora de EaD Grace Terezinha Marcon Dal Sasso
Coordenadora de TCC Flvia Regina Souza Ramos
Coordenadoras Plos Silvana Martins Mishima, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Lucilene
Cardoso
EQUIPE DE APOIO
Secretaria: Claudia Crespi Garcia e Viviane Aaron Xavier
Tecnologia da Informao: Fbio Schmidt Reibnitz
AUTORES
Antonio de Miranda Wosny
Alexsandro Barreto Almeida
Patrcia Kuerten Rocha
Vitria Regina Petters Gregrio
REVISO TCNICA
Keyla Cristiane do Nascimento
2013 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina.
Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.
Edio, distribuio e informaes:

Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC
M9 - O Cuidado nas Urgncias e Emergncias Cirrgicas, Gineco-obsttricas,

Psiquitricas, Peditricas e Demais Agravos
W837c WOSNY, Antonio de Miranda

Curso de Especializao em Linhas de Cuidado em Enfermagem: O cuidado nas
urgncias e emergncias: cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas
e demais agravos / Antonio de Miranda Wosny; Patrcia Kuerten Rocha; Vitria
Regina Petters Gregrio; et al. Florianpolis (SC): Universidade Federal de Santa
Catarina/Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, 2013.
81 p.
ISBN: 978-85-88612-60-0
1. Urgncia e Emergncia. 2. Enfermagem Assistncia.
CDU 616-083.98
Catalogado na fonte por Anna Khris Furtado D. Pereira CRB14/1009
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Coordenao Geral da Equipe Eleonora Milano Falco Vieira, Marialice de Moraes
Coordenao de Design Instrucional Andreia Mara Fiala
Design Instrucional Master Paula Balbis Garcia
Design Instrucional Eliane Orelo
Reviso Textual Mrcia Melo Bortolato
Coordenadora de Design Grfico Giovana Schuelter
Design Grfico Tas Massaro
Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Cristal Muniz, Fabrcio Sawczen
UFSC/ENFERMAGEM/PEN
CURSO DE ESPECIALIZAO EM
LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM
MDULO IX
CUIDADO NAS URGNCIAS/EMERGNCIAS CIRRGICAS,
GINECO-OBSTTRICAS, PSIQUITRICAS, PEDITRICAS
E DEMAIS AGRAVOS
FLORIANPOLIS
2013
Carta do Autor
Caro aluno, neste momento voc inicia o Mdulo IX, que tem como foco o
cuidado nas urgncias/emergncias cirrgicas, ginecolgicas e obsttricas,
psiquitricas, peditricas e demais agravos.
No decorrer deste mdulo, voc aprofundar conhecimentos referentes
aos temas relacionados: ao abdmen agudo; parada cardiorrespiratria
em pediatria; s sndromes hemorrgicas relacionadas ao abortamento,
placenta prvia, ao descolamento prematuro da placenta, rotura uterina
e vasa prvia; assistncia aos sujeitos em situaes de crise psquica.
Nesse sentido, abordaremos contedos essenciais para que ao final deste
mdulo o aluno possa ser capaz de determinar as possibilidades de diag-
nstico, prescrio e execuo dos principais cuidados de enfermagem ao
indivduo atendido em situao de urgncia ou emergncia, tendo sua ca-
pacidade crtica e reflexiva apoiada em conhecimentos cientficos.
Aproveitamos a oportunidade para parabeniz-lo pelo caminho percorri-
do e incentiv-lo a concluir este ltimo mdulo e o que foi proposto para
complementar seu conhecimento relacionado ao eixo Enfermagem em Ur-
gncia e Emergncia.
Bom trabalho!
Antonio de Miranda Wosny, Dr.

Patrcia Kuerten Rocha, Dra.
Vitria Regina Petters Gregrio, Dra.
Alexsandro Barreto Almeida, Ms.
fundamental diminuir a distncia entre o que se diz e o que se faz, de tal maneira que num
dado momento a tua fala seja a tua prtica. (Paulo Freire)
Objetivo Geral
Ao final deste mdulo, o aluno ser capaz de determinar as possibilidades
de diagnstico, prescrio e execuo dos principais cuidados de enfer-
magem ao indivduo atendido em situaes de urgncias ou emergncias
cirrgicas, ginecolgicas e obsttricas, psiquitricas, peditricas e demais
agravos, com capacidade crtica e reflexiva apoiada em conhecimentos
cientficos.
Carga Horria
40 horas.
Sumrio
Unidade 1 Os cuidados de urgncia e emergncia nos quadros de abdmen agudo.........11

1.1 Introduo.................................................................................................................................... 11
1.2 Definies..................................................................................................................................... 12
1.3 Etiologia....................................................................................................................................... 13
1.4 A avaliao clnica de enfermagem .................................................................................................. 15
1.4.1 O histrico clnico .....................................................................................................................................15
1.4.2 Queixa principal .......................................................................................................................................16
1.4.3 Exame fsico geral....................................................................................................................................17
1.4.5 Exame fsico Abdominal ............................................................................................................................18
1.6 Inspeo....................................................................................................................................... 22
1.7 Ausculta........................................................................................................................................ 22
1.7.1 Os sons intestinais so classificados como normais, hipoativos e hiperativos: ....................................................23
1.8 Percusso..................................................................................................................................... 24
1.9 Palpao....................................................................................................................................... 25
1.9.1 Sinais propeduticos.................................................................................................................................26
1.10 Exames laboratoriais e de Imagem ................................................................................................ 27
1.11 O tratamento do abdmen agudo................................................................................................... 28
1.12 Cuidados Gerais........................................................................................................................... 29
1.12.1 Possveis Complicaes:...........................................................................................................................30
1.13 Intervenes de enfermagem......................................................................................................... 30
1.14 Resumo ..................................................................................................................................... 31
1.15 Fechamento ............................................................................................................................... 32
1.16 Recomendao de Leitura Complementar: ....................................................................................... 32
Unidade 2 Os cuidados de enfermagem nas urgncias/emergncias

ginecolgicas e obsttricas. ...............................................................35
2.1 Introduo ................................................................................................................................... 35
2.2 Abortamento................................................................................................................................. 36
2.2.1 Diagnstico de enfermagem ......................................................................................................................38
2.2.2 Intervenes de Enfermagem.....................................................................................................................38
2.3 Placenta Prvia ............................................................................................................................. 39
2.3.1 Manifestaes clnicas...............................................................................................................................41
2.3.2 Exames laboratoriais.................................................................................................................................42
2.4 O descolamento prematuro da placenta............................................................................................. 43
2.5 A rotura uterina.............................................................................................................................. 47
2.5.2 Cuidados de enfermagem..........................................................................................................................48
2.6 A vasa prvia................................................................................................................................. 48
2.6.1 Cuidados de enfermagem..........................................................................................................................49
2.7 Resumo ....................................................................................................................................... 50
2.8 Fechamento ................................................................................................................................. 50
2.9 Recomendao de leitura complementar............................................................................................ 50
Unidade 3 Os cuidados de enfermagem na parada cardiorrespiratria peditrica. ..........53

3.1 Introduo.................................................................................................................................... 53
3.2 Compresses torcicas e locais de verificao do pulso:........................................................................ 55
3.3 Desfibrilador Externo Automtico...................................................................................................... 60
3.3.1 Ventilao...............................................................................................................................................60
3.4 Vias de administrao de medicao................................................................................................. 64
3.4.1 Cuidados ps-parada.................................................................................................................................65
3.5 Resumo ....................................................................................................................................... 66
3.6 Fechamento ................................................................................................................................. 66
3.7 Recomendao de leitura complementar ........................................................................................... 66
Unidade 4 O cuidado de enfermagem nas urgncias e emergncias psiquitricas.............69

4.1 Introduo.................................................................................................................................... 69
4.2 A crise psiquitrica.......................................................................................................................... 70
4.2.1 Tipos de crises:.........................................................................................................................................70
4.3 Elementos norteadores para a interveno na crise ............................................................................. 71
4.4 Intervenes bsicas nas situaes de crise........................................................................................ 73
4.4.1 Casos clnicos: .........................................................................................................................................73
4.5 Os quadros de intoxicao/abstinncia por lcool e outras drogas......................................................... 77
4.6 Os quadros ansiosos....................................................................................................................... 78
4.7 Resumo ....................................................................................................................................... 79
4.8 Fechamento ................................................................................................................................. 79
4.9 Recomendao de leitura complementar............................................................................................ 80
Encerramento do mdulo ...................................................................................81

Referncias......................................................................................................82
Minicurrculo dos autores..................................................................................85
UNIDADE 1
Os cuidados de urgncia e emergncia nos quadros de abdmen agudo
Unidade 1 Os cuidados de urgncia e emergn-

cia nos quadros de abdmen agudo
Ao final deste estudo, voc dever ser capaz de prescrever e executar os
principais cuidados de enfermagem ao indivduo atendido em servio de
emergncia com quadro de abdmen agudo, interrogado ou confirmado.
1.1 Introduo
O abdmen agudo pode ser considerado como um dos mais importantes
e frequentes problemas de sade em emergncia clnica, decorrente de
multifatores patolgicos no traumticos ou traumticos (SALLUN;
PATANHOS, 2007). Em virtude de sua gravidade, requer cuidados urgentes
para diagnstico e tratamento. A dor considerada a principal queixa
manifestada pelos pacientes.
Assim, define-se como um quadro clnico abrangendo mltiplos rgos

que podem apresentar reaes dolorosas sbitas e progressivas na
regio abdominal, exigindo ateno profissional imediata para definio
diagnstica e teraputica (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005;
MORTON; FONTAINE, 2011). Este fato se apresenta como o principal
desafio equipe profissional de emergncia, considerando a multiplicidade
patolgica que pode simular ou definir um abdmen agudo.
A histria, o exame clnico, os exames laboratoriais e de imagens

constituem as principais ferramentas diagnsticas. A conduta teraputica
abrange mltiplas possibilidades, com ateno especial para a necessidade
de cirurgia.
O cliente com abdmen agudo confirmado ou interrogado

requer ateno especial do profissional de enfermagem, tanto
na teraputica medicamentosa para alvio da dor quanto
no apoio aos exames diagnsticos e intervenes cirrgicas
necessrias. Na sistematizao da assistncia de enfermagem,
o diagnstico e a prescrio de enfermagem so indispensveis
para acolhimento, alvio da dor e conforto do paciente.
11
Cuidado nas urgncias/emergncias cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas...
A dor abdominal uma manifestao comum presente em cerca de 1,5%

dos pacientes que recorrem a consultas e em aproximadamente 6,5%
dos pacientes que so admitidos em urgncias hospitalares. Embora
frequentemente benigna, at 10% destes doentes podem apresentar
patologias graves (CAPPEL, 2008).
Palavra do profissional
Trata-se de um quadro clnico abrangendo mltiplos rgos
corporais que podem apresentar reaes dolorosas sbitas e
progressivas na regio abdominal, exigindo ateno profissional
imediata para a definio diagnstica e teraputica.
Portanto, o quadro de abdmen agudo um problema de sade cotidiano

na rotina dos servios de urgncia e emergncia, tanto no pr-hospitalar
como no intra-hospitalar. Das admisses em emergncias, 15% so por
abdmen agudo; ocorrem 300 mil hosp./ano e 30 mil mortes/ano pelo
mesmo motivo, com gastos estimados em US$ 3 bilhes de dlares/ano12.
1.2 Definies
Feres e Parra (2008) apresentam como definio central de abdmen agudo
toda a condio dolorosa de incio sbito.
Convm lembrar que a dor a manifestao fundamental na definio do

abdmen agudo. Trata-se de um ponto-chave para o diagnstico. Destaca-
se que muitos casos de abdmen agudo requerem tratamento interventivo
cirrgico.
Saiba mais
Para aprofundar mais as definies deste quadro, sugerimos a
leitura do texto Abdmen Agudo. Disponvel em: <http://www.
fmrp.usp.br/revista/2007/vol40n3/7_abdomen_agudo.pdf>.
Este contedo tambm pode ser lido no artigo Abdome
Agudo, de Roberto Valente. Disponvel em: <http://
w w w. h p o r t u g u e s . c o m . b r / m e d i c o s / e n s i n o / c o p y _ o f _
plonearticle.2005-06-20.8485126394/Attachment00083193/2.
Sindromes%20Abdominais.pdf>.
12
1.3 Etiologia
Vamos ento compreender o que etiologia, seu
uso e quais so as principais causas que levam
ao quadro de abdmen agudo. Etiologia o estudo das cau-
sas. Uma espcie de cincia
O abdmen agudo pode ser classificado em das causas. No h de se
falar emEtiologiacomo ter-
abdmen agudo traumtico e no traumtico mo restritivo de uma cincia
(SALLUN; PATANHOS, 2007). Entretanto, esta isoladamente.
classificao abrange o comprometimento
de todas as estruturas corporais que agem e
interagem na regio abdominal.
Assim sendo, os profissionais de enfermagem que atuam no setor de

emergncia devem estar atentos s causas mais frequentes de abdmen
agudo e aptos a identificar os sinais e sintomas especficos de cada uma.
Existem populaes especficas no qual o espectro de doena

significativamente diferente e que por isso merecem particular ateno,
so as crianas, as mulheres e os idosos.
As dificuldades no exame peditrico, essencialmente no que concerne

obteno da histria e realizao do exame fsico, tornam a clarificao da
dor abdominal uma tarefa mais laboriosa.
A dor abdominal na mulher pode estar filiada patologia ginecolgica.

Constituem causas frequentes: cistos ovricos, miomas uterinos,
abscessos tubarovricos e endometriose. Na idade reprodutiva, no devem
ser descuradas a possibilidade de gravidez ou complicaes inerentes
(gravidez ectpica e abortamento). A probabilidade de gravidez modifica a
abordagem diagnstica, pois obriga a evitar a exposio radiao.
Os idosos apresentam desafio diagnstico maior. A frequncia e a gravidade

da doena podem ser mais exuberantes nesta populao: maior incidncia
de doena diverticular, spsis associada infeco urinria, perfurao de
vscera oca e isquemia mesentrica. A apresentao da dor abdominal nos
idosos pode ser diversa e a no procura de cuidados ou a no valorizao
dos sintomas pode causar atrasos diagnsticos fatais.
Na prtica, observamos que o abdmen agudo traumtico pode ser

fechado ou aberto. A principal causa dos traumas fechados relaciona-se
aos acidentes de trnsito, os quais tambm ocasionam traumas abertos.
Os ferimentos originados de outras formas de violncia, especialmente por
arma de fogo ou arma branca tambm se incluem nesta categoria.
13
O abdmen agudo no traumtico pode ser classificado de diversas

maneiras, decorrentes principalmente de distrbios inflamatrios,
perfurativos, obstrutivos, hemorrgicos e vasculares produzidos na regio
abdominal (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005; MORTON;
FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008;
BRUNETTI; SCARPELINI, 2007).
Vejamos a seguir, no quadro 1, os principais distrbios abdominais agudos.
Quadro 1: Sntese dos Distrbios Abdominais Agudos
Apendicite aguda, adenite mesentrica, diverticulite aguda, distrbios

intestinais inflamatrios, diverticulite de Meckel, dor abdominal
DISTRBIOS DO TRATO
inespecfica, gastrenterite aguda e gastrite aguda, hrnia encarcerada,
GASTRINTESTINAL
perfurao intestinal, sndrome de Boerhaave, infeces parasitrias,
obstruo intestinal, lcera pptica perfurada.
Abscesso heptico ntegro ou roto, abscessos pancreticos, colangite

DISTRBIOS DO FGADO, aguda, colecistite aguda, clica biliar, distrbios pancreticos, hepatite
BAO E TRATO BILIAR aguda, infarto e abscesso esplnicos, pancreatite aguda, pseudocistos do
pncreas infectados, rotura espontnea do bao, tumor heptico roto.
DISTRBIOS DO TRATO Cistite aguda, clica renal ou ureteral, infarto renal, orquiepididimite,
GENITURINRIO pielonefrite aguda.
DISTRBIOS Dismenorreia, endometriose, endometrite, prenhez ectpica rota, ruptura

GINECOLGICOS de cisto de folculo ovariano, salpingite aguda, toro de tumor de ovrio.
Rotura de aneurisma aortoilaco, heptico, renal, esplnico, entre outros;

DISTRBIOS VASCULARES
colite isqumica aguda, trombose mesentrica.
DISTRBIOS PERITONEAIS E Abscessos intra-abdominais, peritonite primria, hemorragia

RETROPERITONEAIS retroperitoneal.
Fonte: Enfermagem em cuidados crticos (2005), Morton e Fontaine (2011), Sallun e Patanhos
(2007), Feres e Parra (2008) e Brunetti e Scarpelini (2007)
Os casos de pacientes com abdmen agudo tambm podem ser classificados

de acordo sua maneira de manifestao, conforme o quadro didtico a
seguir:
14
Quadro: 2: Classificao dos tipos de casos de abdmen agudo
Inflamatrio Obstrutivo Perfurativo Vascular Ginecolgico

Corpo Estranho
Rotura
Apendicite Aguda Doena Espontnea do
Colecistite Aguda Inflamatria Infarto Intestinal
Bao
Gravidez Tubria
Colangite Aguda Intestinal Aneurisma de
Rotura Rota
Hrnia de Parede Aorta Abdominal
Diverticulite de Tumor
Cisto de Ovrio
Colnica Abdominal lcera Perfurada Heptico
Hemorrgico
Diverticulite de Hrnia Interna Trauma Rotura de
Rotura de Cisto
Mackel Tumor Doena Aneurisma:
Ovariano
Dip: Doena Fecaloma Inflamatria Aortoilaco,
Rotura Uterina...
Inflamatria Plvica Intestinal Heptico,
lcera Perfurada
Renal e
Pancreatite Aguda e Trauma Corpo Estranho...
Esplnico..
Obstrutivo
1.4 A avaliao clnica de enfermagem

Para a composio do diagnstico de Enfermagem e o planejamento das
intervenes de Enfermagem, alguns elementos so essenciais para a
tomada de deciso quanto ao melhor cuidado que deve ser prestado
pessoa com quadro de abdmen agudo. Dentre eles, destacamos o histrico
clnico abordando a identificao da queixa principal, o exame fsico geral
e especfico, bem como os exames laboratoriais e de imagem, conforme
apresentaremos a seguir.
1.4.1 O histrico clnico

O histrico clnico fundamental na caracterizao da dor abdominal.
Entretanto, a histria individual de cada paciente contribui para o cuidado
adequado. Informaes socioeconmicas, familiares e culturais auxiliam
no diagnstico e nos cuidados de enfermagem. Assim, devemos avaliar
quem o sujeito do cuidado em situao crtica de sade.
Para isso, faz-se necessrio saber onde vive, quais suas crenas e valores,
profisso, etnia, vida familiar, condies de trabalho e renda. O acolhimento
e a conquista da confiana do cliente so requisitos que contribuiro
para a tomada de decises, para minimizar a dor e outras intervenes
de diagnstico e tratamento. No caso de dor abdominal, a ateno aos
15
pacientes idosos ou com alteraes de nvel de conscincia deve ser

especial. Por isso sua histria deve ser a mais completa possvel de forma
a focar os aspectos a seguir enunciados:
Saiba mais
Para maiores informaes sobre o tema, consulte os contedos:
Protocolo clnico e de regulao para dor abdominal aguda no
adulto e idoso. Disponvel em: <http://www.saudedireta.com.
br/docsupload/1333460159dor_abdominal.pdf>
Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor.
Disponvel em: <http://www.simbidor.com.br/publicacoes/
arquivos_simbidor_2007.pdf>
1.4.2 Queixa principal

Esteja atento tambm s queixas principais do paciente, tais como:
Caracterstica, localizao, incio e durao da dor;
Eventos associados. Por exemplo: ciclo menstrual, patologias

crnicas, consumo de alimentos, uso de medicamentos e outras
drogas, assim como situaes de estresse;
Demais alteraes sentidas/percebidas: nuseas, vmitos, refluxo
alimentar, disfagia, anorexia, polifagia, pirose, flatulncias,
prurido, hematmese, alteraes de hbitos intestinais, diarreia,
constipao, sangramentos nas evacuaes, perda ou ganho de
peso, alterao da circunferncia abdominal (TALBOT; MEYERS-
MARQUARDT, 2001).
Em casos dede abdmen agudo interrogado, identificar se a dor
somtica ou pariental, visceral, irradiada ou referida (SALLUN;
PATANHOS, 2007).
16
A dor abdominal um sintoma comum nos servios de
emergncia e representa um espectro de diversas patologias
que oscilam entre manifestaes benignas e emergncias
cirrgicas. Constitui um desafio diagnstico para toda a equipe
de sade. A compreenso da anatomia, da fisiologia e da
patologia abdominal vital para a formulao de diagnsticos
diferenciais para a dor abdominal.
Assim, muito importante perceber como a dor abdominal gerada

e sentida pelo doente. A dor visceral, vaga, deve ser distinguida da dor
somtica aguda, mais definida e localizada, caracterstica da peritonite.
A clica abdominal constitui uma dor aguda, localizada, que aumenta at
um pico, diminuindo, em seguida, de intensidade, mas persistindo depois.
Geralmente, encontra-se subjacente a doena de vscera oca. O mecanismo
postulado a contrao do msculo liso proximal a uma obstruo
completa ou parcial, sugere: litase biliar, litase renal, ocluso intestinal
de delgado (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005; MORTON;
FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007).
Saiba mais
Para que voc possa aprofundar sua avaliao da dor abdominal,
sugerimos os seguintes vdeos que tratam de sua especificidade.
Disponvel em: <http://www.youtube.com/watch?v=dm-laA-
bRS_M>.
Cuide do aparelho digestivo: Disponvel em: <http://www.
youtube.com/watch?v=hpdHuXgQ8l4>.
1.4.3 Exame fsico geral
O exame fsico requisito importante para o diagnstico de enfermagem.

Nesta etapa da avaliao do cliente, atente para a expresso fisionmica
e a frequncia dos movimentos corporais na tentativa de uma posio
antlgica (que atenua a dor), observe tambm os seguintes sintomas:
17
O nvel de conscincia (Escala de Glasgow, reflexo e sensibilidades),

sinais de depresso, letargia, agitao, ansiedade, confuso mental
e outros distrbios comportamentais ( MORTON; FONTAINE, 2011);
Sinais de desequilbrio hidroeletroltico, infeco gastrintestinal,
ictercia. Observe a frequncia, o ritmo e a intensidade dos
movimentos respiratrios;
Verifique o pulso, a presso arterial, a temperatura, a oxigenao e
a gasometria, se necessrio (SALLUN; PATANHOS, 2007);
Registre as condies da cavidade oral, do nariz e da garganta,
atentando para a presena de secrees, odores incomuns e o uso
de prteses. A presena de sondas nasogstrica, orogstrica ou
enterais deve ser registrada.
1.4.5 Exame fsico Abdominal

comum ao profissional de enfermagem utilizar o mtodo dos quadrantes
para uma avaliao mais exata da regio abdominal, que consiste na diviso
do abdmen em quatro regies iguais, usando duas linhas perpendiculares
que se cruzam na linha umbilical.
Quadro 3: Quadrantes
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO

Lobo direito de Fgado.
Lobo heptico esquerdo.
Vescula biliar.
Bao.
Piloro.
Estmago.
Duodeno.
Corpo/cauda do Pncreas.
Cabea do Pncreas.
Rim esquerdo.
Flexura heptica do clon.
Flexura esplnica do clon.
Polo superior do rim direito.
Pores do clon transverso e descendente.
Pores do clon ascendente e transverso.
QUADRANTE INFERIOR DIREITO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
Clon sigmoide.
Polo inferior do rim direito.
Tuba uterina esquerda.
Ceco.
Ovrio esquerdo.
Apndice.
Parte do clon descendente.
Parte do clon ascendente.
Parte do rim esquerdo.
Tuba uterina.
Ureter esquerdo.
Ovrio direito.
Linha mdia.
Ureter direito.
tero.
Parte da bexiga (se distendida).
Parte da Bexiga (se distendida).
Fonte: Adaptado de Talbot (2001, p. 140)
18
O mtodo das nove regies tambm pode ser utilizado contribuindo com
mais detalhes ao exame fsico e diagnstico de enfermagem, como pode
ser observado na figura a seguir:
Figura 1: Regies do abdmen
Quadro 4: Diviso do abdmen do paciente por regies: mtodo das nove regies
HIPOCONDRACA HIPOCONDRACA
EPIGSTRICA
DIREITA DIREITA
Extremidade pilrica do estmago.

Estmago.
Lobo heptico direito. Duodeno.
Cauda do Pncreas.
Vescula biliar. Pncreas.
Flexura esplnica do clon.
Poro do fgado.
LOMBAR DIREITA UMBILICAL LOMBAR ESQUERDA

(FLANCO DIREITO) (MESOGSTRICO) (FLANCO ESQUERDO)
Omento.
Clon Ascendente. Mesentrico. Clon descendente.
Pores do duodeno e jejuno. Parte inferior do duodeno. Pores do jejuno e leo.
Jejuno e leo.
19
INGUINAL ESQUERDA
INGUINAL DIREITA SUPRAPBICA
(FOSSA ILACA
(FOSSA ILACA DIREITA) (HIPOGASTRO)
ESQUERDA)
Ceco.
Apndice. leo. Clon sigmoide.
Extremidade inferior do leo.
Fonte: Adaptado de Morton e Fontaine (2011, p. 1004)
Destaca-se a importncia do bom uso dos nossos sentidos
no exame abdominal, com ateno especial ao treinamento
dos ouvidos, especialmente para a ausculta e percusso.
Entretanto, os outros sentidos tambm tem importncia
essencial ao diagnstico de enfermagem. Lembre ainda que
este abdmen em sofrimento apenas uma parcela integrante
da complexidade do ser humano em cuidado.
Assim, outras observaes e procedimentos fundamentais ao exame

abdominal que gostaramos de destacar so:
O exame fsico abdominal, como um procedimento especial devido

sua importncia para o diagnstico do abdome agudo;
A situao ideal de exame deve proporcionar o mximo de
conforto ao paciente, de preferncia em decbito dorsal, com os
braos relaxados e joelhos discretamente curvados sobre uma
almofada. Esta posio diminui a tenso sobre a parede abdominal,
facilitando outras manobras diagnsticas;
Estabelecer o processo comunicativo com calma e suavidade,
encorajando o paciente a ajudar na avaliao de reas dolorosas,
de modo a evitar maior desconforto fsico;
Aquecer as mos e o estetoscpio;
A bexiga deve estar esvaziada, espontaneamente ou por sondagem

vesical de alvio. Atentar para a preservao da privacidade do
paciente, expondo somente a regio corporal em exame;
Em situao de dor intensa, avaliar a necessidade do exame e
interromper o procedimento nos casos de muito desconforto,
aumento da sensao dolorosa e tenso do paciente;
20
Promover um ambiente aquecido, pois calafrios podem promover

tenso abdominal (MORTON; FONTAINE, 2011);
O aspecto geral do doente e os sinais vitais podem auxiliar no
estabelecimento de diagnsticos diferenciais;
Doentes com peritonite tendem a permanecer quietos, enquanto os
que apresentam clica renal permanecem irrequietos;
Febre sugere infeco, mas pode estar ausente nos idosos e
imunocomprometidos.
Veja o processo na figura apresentada a seguir:
Figura 2: Algoritmo para diagnstico da dor abdominal aguda no traumtica
Definio Diagnstica (1)
Sim No
Exames complementares bsicos (2)
Definio Diagnstica
Sim No
Ultra-sonografia
Definio Diagnstica
Sim No
Tomografia Computadorizada
Definio Diagnstica
Sim No
Observao Videolaparoscopia
Tratamento Especfico
Reavaliao Laparotomia
1. Anamnese: 2. Examos complementares:

- caracterstica da dor - hemografa
- tempo de evoluo - urina tipo 1
- sintomas associados - amilase
- medicaes - Rx de abdmen
- cirurgias prvias - -HCG
Fonte: Adaptado de Brunetti e Scarpelini (2007)
21
Saiba mais
Para que voc possa aprofundar o exame fsico geral e
abdominal, convidamos voc a assistir aos seguintes vdeos e
contedos:
Exame do abdome. Disponvel em: <http://www.youtube.com/
watch?v=bOL-ufaT0Vg>.
Exame Fsico Abdominal. Disponvel em: <http://pt.scribd.com/
doc/40309672/EXAME-FISICO-ABDOMINAL>
Existem inmeras manobras classicamente descritas que ajudam no

estabelecimento do diagnstico de enfermagem. Alm da histria do
paciente, importante lembrar-se das etapas bsicas de avaliao
abdominal em ordem prioritria:
1.6 Inspeo
Antes de inspecionar o abdmen, divida-o mentalmente em quadrantes.
O mais usual dividi-lo em quatro partes, conforme o quadro visto
anteriormente (quadro 3).
1.7 Ausculta
A ausculta deve preceder a percusso e a palpao para que no
haja interferncia na atividade e sons intestinais;
Com este procedimento verificam-se as condies da
motilidade intestinal, a presena de rudos hidroareos, assim
como informaes sobre os vasos e rgos que se localizam
imediatamente abaixo da parede abdominal;
Ar e lquidos movem-se devido peristalse intestinal e produzem
um som de borbulhamento suave, irregular, alternando crepitaes
e gorgolejos com durao de cinco a quinze segundos.
22
1.7.1 Os sons intestinais so classificados como normais,

hipoativos e hiperativos:
Normais: rudos agudos, em gargarejo, devido mistura de ar
e lquidos em movimento. Variam em frequncia, tonalidade e
intensidade, aproximadamente de 5 a 34 vezes por minuto. No
paciente em jejum pode ocorrer o borborigmo, ou ronco estomacal,
som de esguicho, gargarejo alto, notado sobre o intestino grosso,
devido travessia de gases.
Hipoativos: ausentes ou raramente ouvidos em intervalos de
tempo bem distantes (1 minuto ou mais), acontecem devido
peristalse diminuda, clon preenchido de fezes, ps-operatrio de
cirurgia intestinal, leo paraltico, peritonite, obstruo intestinal e
uso de narcticos.
Hiperativos: sons frequentes, altos agudos, tipo tinidos e
gorgolejantes, podem acontecer no paciente com fome,
constipao, diarreia ou uso de laxantes (ENFERMAGEM EM
CUIDADOS CRTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011).
Ao profissional de enfermagem recomendam-se alguns cuidados especiais

na execuo da ausculta abdominal:
Comprimir suavemente o diafragma do estetoscpio quando

ausculta os quadrantes abdominais (ENFERMAGEM EM CUIDADOS
CRTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011);
Iniciar pelo quadrante inferior direito, um pouco abaixo e
direita do umbigo (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005;
MORTON; FONTAINE, 2011);
Retirar o estetoscpio da parede abdominal cada vez que muda sua
localizao para evitar contraturas da musculao local;
Auscultar cada quadrante de dois a cinco minutos, em sentido
horrio, antes de se certificar da ausncia de rudos;
Em casos de paciente com sonda nasogstrica ou outro cateter,
sonda ou dispositivo abdominal, clampear ou desligar a suco,
para no confundir os sons intestinais ou vasculares;
Atentar para sopros (som de derramamento, assopro ou zumbido).
Se encontrados recentemente, no realizar a percusso e a
palpao e comunicar o profissional mdico;
23
Abdmen silencioso sugere leo paraltico; e movimentos

peristlticos hiperativos ocorrem na gastrenterite aguda (FERES;
PARRA, 2008);
Perodos de silncio abdominal intercalados de peristalse
hiperativa sugerem diagnstico de obstruo mecnica do intestino
delgado (FERES; PARRA, 2008).
1.8 Percusso
A percusso abdominal permite determinar a dimenso e a
localizao dos rgos e perceber acmulo de lquidos e ar na
cavidade abdominal. Pode, ainda, revelar dor, sugerindo irritao
peritoneal;
Ela consiste em aplicar pequenos golpes em uma rea, com a
extremidade do quirodctilo, a borda da mo ou instrumento
prprio;
Deve ser anterior palpao, ajuda na localizao da dor, avaliao
de timpanismo em distenso abdominal;
Pode ser direta, utilizando uma das mos ou os dedos, a fim de
estimular diretamente a parede abdominal, ou indireta, por meio
do plexmetro (usualmente o dedo mdio da mo esquerda) e do
plexor (usualmente o dedo mdio da mo direita);
Inicia-se percutindo suavemente o abdome em todos os seus
quadrantes. Inicie pelo quadrante inferior direito e prossiga pelos
demais quadrantes no sentido horrio, at percorrer toda rea
abdominal;
Inicie pelas reas em que o paciente no sente dor;
Em geral, predominam os sons timpnicos definidos como

sons claros e de timbre baixo, semelhantes batida de um
tambor, devido ao contedo de gs das vsceras ocas do trato
gastrointestinal. Esses so encontrados em estruturas com ar,
como o estmago e os intestinos areos;
O som produzido pela percusso depende da densidade da
estrutura subjacente;
Maciez ou submaciez, sons breves, com timbre alto so percebidos
sobre rgos slidos como o fgado, o bao ou sobre vsceras
preenchidas por lquidos, fezes, massas abdominais ou derrames
pleurais;
24
Ao percutir um paciente com abdome distendido, que apresenta

hipertimpanismo difuso, deve-se ter em mente a possibilidade de
uma obstruo intestinal;
O tamanho do fgado determinado com a percusso ao longo da
linha clavicular mdia direita. O som macio das costelas no deve
ser confundido com a borda superior do fgado;
A percusso abdominal deve ser suspensa quando h defesa
abdominal, interrogao de apendicite, aneurisma de aorta
abdominal, rins policsticos ou transplante abdominal
(ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005; MORTON;
FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008).
1.9 Palpao
A palpao pode ser considerada a etapa do exame fsico que fornece
maiores informaes diagnsticas abdominais. realizada para avaliar a
parede abdominal em relao ao tamanho, s condies e consistncia
dos rgos, presena de massas, localizao e avaliao da dor local.
Devem ser observados os seguintes cuidados:
As mos devem estar aquecidas e recomenda-se palpar de maneira

delicada, evitando inicialmente as regies mais doloridas;
Os quadrantes devem ser palpados em sentido horrio, reservando
para o final do exame aquelas reas previamente mencionadas
como dolorosas ou sensveis.
A palpao pode ser superficial ou profunda, contribuindo na determinao

do tamanho, forma, posio e sensibilidade da maioria dos rgos
abdominais alm da identificao de massas e acmulo de fluidos. A
palpao superficial realizada com os dedos de uma das mos estendidos,
fechados entre si, com a palma da mo e o antebrao em plano horizontal.
A superfcie abdominal pressionada suavemente, aproximadamente
um a dois centmetros, evitando movimentos sbitos (ENFERMAGEM
EM CUIDADOS CRTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011; SALLUN;
PATANHOS, 2007).
A palpao profunda empregada para delimitar os rgos

abdominais e localizar massas pouco evidentes. Com respirao
oral, pressiona-se a parede abdominal do paciente de forma
profunda a cada expirao. Devem ser utilizadas as pontas dos
dedos de ambas as mos, pressionando a parede abdominal
25
aproximadamente 3,5 cm, movendo circularmente, de modo que

a parede abdominal tambm se movimente sobre as estruturas
subjacentes. Estas manobras permitem perceber tamanho, forma,
consistncia, localizao, sensibilidade e mobilidade de rgos ou
massas (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005; MORTON;
FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008).
Em pacientes com processos inflamatrios ou infecciosos,

a dor pode ser intensificada na palpao, assim como na
descompresso abdominal abrupta.
1.9.1 Sinais propeduticos

O Sinal de Blumberg (descompresso dolorosa no ponto de
Mc Burney - ponto situado entre o umbigo e a espinha ilaca
anterossuperior) sugestivo de apendicite;
O Sinal de Gersuny (massa moldvel que recupera a forma
vagarosamente depois de palpada) indicativo de fecaloma;
O Sinal de Murphy (dor palpao do hipocndrio direito durante
a inspirao) sugere colecistite;
O Sinal de Jobert encontrado quando a percusso da linha axilar
mdia sobre a rea heptica produz sons timpnicos ao invs de
macios, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfurao
de vscera oca;
O Sinal de Rosving identificado pela palpao profunda e
contnua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa
no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa
ilaca direita, sinal este tambm sugestivo de apendicite aguda
(SMELTZER; BARE, 2009; ENFERMAGEM MDICO-CIRRGICA, 2008;
SANTOS et al., 2004).
26
1.10 Exames laboratoriais e de Imagem

Os exames laboratoriais contribuem para esclarecer casos de distrbios
gastrintestinais e abdominais dos pacientes em cuidados crticos de sade.
Ajudam na avaliao dos eletrlitos sricos; dos nveis de metablitos,
enzimas e protenas; assim como dos parmetros hematolgicos (MORTON;
FONTAINE, 2011).
O hemograma exigido na maioria dos casos de abdome agudo, pois de

grande valor para responder s interrogaes diagnsticas.
A determinao dos nveis de hemoglobina e hematcrito contribuem ao

diagnstico de hemorragia abdominal.
A avaliao do nmero de leuccitos e bastonetes contribui para a

determinao de quadros infecciosos (SALLUN; PATANHOS, 2007).
Exames laboratoriais das funes heptica e pancretica tambm

integram a pesquisa de dados diagnsticos do abdmen agudo (MORTON;
FONTAINE, 2011).
O acompanhamento dos nveis de bilirrubinas e das enzimas hepticas

necessrio nos casos de pacientes com ictercia. A dosagem de amilase e
lpase auxilia no diagnstico de pancreatite aguda.
Exames de fezes e urina tambm podem ser solicitados, pois contribuem

na verificao de sangue oculto ou sedimento urinrio, que proporcionaro
dados da funo renal, bem como presena de clculos e infeco (SALLUN;
PATANHOS, 2007).
Estudos radiolgicos, ultrassonogrficos e de tomografia ou ressonncia

magntica, quando disponveis, so fundamentais no auxlio diagnstico
de problemas abdominais.
Exames endoscpicos e laparoscpicos tambm so usuais para permitir

algumas confirmaes diagnsticas. A endoscopia, especialmente em
casos de obstrues duodenais ou colnica, e a laparoscopia permitem
diferenciao entre patologias inflamatrias, ginecolgicas, ulcerativas
e traumticas (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005; MORTON;
FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007).
importante tambm considerar a bipsia como possibilidade de anlises

histolgicas de tecidos orgnicos ou de massas tumorais abdominais
(ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005).
27
Saiba mais
Para aprofundamento e aprendizagem sobre a avaliao dos
exames laboratoriais e de imagem nos pacientes com quadro
de abdome agudo, convidamos voc a navegar pelos seguintes
contedos:
- Abdmen Agudo. Disponvel em: <http://www.reanimacao.
com.br/biblioteca/a_20090803_01.pdf>
- Exames complementares: Disponvel em: <http://estudmed.
com.sapo.pt/trabalhos/sindromes_abdominais_agudas_8.
htm>.
- Elementos para o diagnstico doAbdmenAgudo.Disponvel em:
<http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/14abdomen%20_
agudo.pdf>
1.11 O tratamento do abdmen agudo

O atendimento ao paciente com abdmen agudo desafiante ao profissional
mais experiente. Nos servios de urgncia e emergncia, 30 a 40% dos casos
apresentam dor ou outro distrbio abdominal. Em consequncia da grande
variedade de manifestaes clnicas e da necessidade de tomada de deciso
em minutos ou, ainda, da espera por horas ou dias para a confirmao
do diagnstico, impe-se alta presso sobre a equipe de profissionais que
atuam neste tipo de servio (SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA,
2008).
As informaes obtidas na histria clnica, o exame fsico e os dados

laboratoriais e de imagem geralmente permitem um diagnstico, mesmo
assim dvidas podem permanecer. Sugere-se investigar com bastante
ateno as caractersticas semiolgicas da dor abdominal, juntamente
com o exame fsico, sem esquecer que em pacientes idosos os casos graves
podem ocultar dados fsicos e laboratoriais. Considerando que existem
causas no cirrgicas de dor abdominal, a indicao cirrgica deve ser
precisa e a operao realizada no momento ideal, mesmo sem confirmao
diagnstica (SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008).
Como vimos at aqui, a dor um importante sinal para a avaliao e o

atendimento do paciente com quadro de abdmen agudo.
28
Saiba mais
Convidamos voc a ler com ateno os artigos a seguir
recomendados, com a finalidade de ajud-lo a avaliar esse sinal
adequadamente.
Escala Multidimensional de Avaliao de Dor. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n1/pt_02.pdf>
Medidas de avaliao da dor: Disponvel em: <http://www.
efdeportes.com/efd105/medidas-de-avaliacao-da-dor.htm>
1.12 Cuidados Gerais

A possibilidade de indicao de interveno cirrgica pode ser
considerada como ao imediata e indispensvel;
Cuidados intensivos podem ser necessrios, especialmente para
pacientes de risco, idosos e ou com patologias associadas;
A assistncia respiratria importante desde o incio do
atendimento, devido a repercusses pulmonares do abdmen
agudo (SALLUN; PATANHOS, 2007);
Sondagem nasogstrica e nasoenteral e outros dispositivos/
cateteres/sondas especializados podem ser indicados para o
tratamento de pacientes com obstruo intestinal, sangramentos,
fstulas, abscessos intra-abdominais e outras disfunes
gastrintestinais (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRTICOS, 2005);
Puno venosa perifrica calibrosa ou utilizao de cateter venoso
central;
Suporte nutricional, na ausncia de ingesta oral prolongada,
especialmente nos casos de sepse peritoneal;
Monitorao dos sinais vitais a fim de avaliar o quadro
hemodinmico;
Monitorao cardaca para detectar precocemente presena de
arritmias;
Reoperaes no esto descartadas.
A partir deste momento, vamos identificar quais so as possveis

complicaes que podem acontecer com estes pacientes.
29
1.12.1 Possveis Complicaes:

Sepse;
Hipovolemia;
Desidratao;
Desnutrio severa;
Insuficincia renal;
Insuficincia respiratria;
Insuficincia heptica;
Alteraes cardiovasculares;
Falncia mltipla de rgos;
Dficit de volume de lquido;
Risco para perfuso tecidual alterada;
Dor aguda;
Ansiedade;
Medo;
Dficit de conhecimento;
Risco para funo respiratria alterada;
Padro respiratrio ineficaz.
1.13 Intervenes de enfermagem

importante lembrar a gravidade do problema do paciente e tambm
que os sujeitos apresentam diferenas e similitudes em cada caso de
abdome agudo. Tanto para o cliente/paciente como para seus familiares, a
ansiedade, o medo e a dor so fatores importantes que requerem ateno
especial da equipe de enfermagem. Dentre as principais intervenes,
destacamos:
Promover medidas de higiene e conforto ao cliente;
Controlar os sinais vitais, especialmente a temperatura corporal

devido possibilidade de quadro infeccioso local;
30
Manter o equilbrio hidroeletroltico;
Registrar manifestaes cutneas gerais, especialmente aquelas

que podem denunciar alteraes na circulao sangunea;
Relatar caracterstica, intensidade, localizao e fatores que
agravam ou aliviam a dor do paciente. Destacamos que o
significado da dor subjetivo. Em cada paciente, a experincia da
dor diferente.
1.14 Resumo
Vimos nesta primeira unidade modular que o abdome agudo pode ser
considerado como uma situao de sade grave, de numerosas causas,
constituindo-se em caso de emergncia, muitas vezes cirrgica. Trata-se
de um problema de sade cotidiano na rotina dos servios de urgncia e
emergncia, tanto no pr-hospitalar como no intra-hospitalar. O estudo
desta unidade lembra que o abdome agudo pode ser entendido no como
uma doena, e sim como sinais que indicam um quadro de risco vida,
o que requer diagnstico e tratamento emergencial. Aprendemos que
alguns elementos so essenciais enfermagem para a tomada de decises
quanto ao melhor cuidado que deve ser prestado pessoa com quadro de
abdmen agudo. Dentre eles, destacamos o histrico clnico, abordando
a identificao da queixa principal, o exame fsico geral e especfico, bem
como os exames laboratoriais e de imagem. No exame fsico abdominal,
poderemos optar pelo mtodo dos quadrantes para uma avaliao de
enfermagem mais exata da regio, lembrando que a dor a manifestao
fundamental na definio do abdmen agudo. Trata-se de um ponto-
chave para diagnsticos e requer cuidados imediatos. A unidade destaca
ainda a importncia das habilidades tcnicas fundamentais requeridas
no atendimento ao paciente com abdome agudo, assim como ateno
dimenso integral do cuidado, tanto para o cliente/paciente como para
seus familiares.
31
1.15 Fechamento
Nesta unidade, estudamos o cuidado de enfermagem pessoa em situao
grave de sade identificada como abdome agudo. O Enfermeiro apresenta-
se como ator fundamental neste cenrio, diagnosticando, prescrevendo,
executando e liderando um grande rol de intervenes em diversos nveis
de complexidade da ateno. Assim sendo, neste caso, requerido tambm
um rol de habilidades tcnicas de enfermagem que, alm de rpidas
e seguras, proporcionem ao cliente e aos seus familiares os cuidados
integrais necessrios, reduzindo danos e desconfortos frequentes nos
casos de abdome agudo atendidos nos servios de urgncia e emergncia.
1.16 Recomendao de Leitura Complementar:

PIMENTA, C. A. M. et al. Controle da dor no ps-operatrio. Rev. Esc. Enf.
USP, v. 35, n. 2, p. 180-183, jun. 2001.
RIGOTTI, M. A.; FERREIRA, A. M. Intervenes de enfermagem ao paciente

com dor. Arq. Cinc. Sade, v. 12, n.1, p. 50-54, jan./mar. 2005.
32
33
UNIDADE 2
Os cuidados de enfermagem nas urgncias/emergncias ginecolgicas e obsttricas
Unidade 2 Os cuidados de enfermagem

nas urgncias/emergncias ginecolgicas e
obsttricas
Ao final desta unidade, o aluno dever ser capaz de reconhecer, avaliar
e realizar aes de enfermagem para atendimento das urgncias/
emergncias ginecolgicas e obsttricas.
2.1 Introduo
A gestao um processo fisiolgico e, por isso mesmo, sua evoluo ocorre
na maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar deste fato, h uma
parcela de gestantes que apresentam maiores probabilidades de evoluo
desfavorvel, levando ao bito materno.
Morte materna aquela causada por complicaes durante a gestao ou

at 42 dias aps o fim da gravidez. De 1990 a 2010, a mortalidade materna
no Brasil caiu pela metade, de 141 para 68 bitos para cada 100 mil nascidos
vivos. A reduo teve como causa a melhoria no atendimento s gestantes,
que implicou em diminuio em todas as causas diretas de mortalidade
materna: hipertenso arterial (66,1%); hemorragia (69,2%); infeces ps-
parto (60,3%); aborto (81,9%); doenas do aparelho circulatrio complicadas
pela gravidez, parto ou puerprio (42,7%). A Meta do Milnio das Naes
Unidas estabelece taxa de 35 mortes maternas para cada 100 mil nascidos
vivos at 2015. Para alcan-la, o Brasil precisa reduzir a taxa atual pela
metade. Para os especialistas, a diminuio foi significativa, mas ainda
insuficiente para tirar o Brasil do ranking das naes com alto nmero de
mortes durante a gravidez e o parto que de cinco a dez vezes mais que
o dos pases ricos (OLIVEIRA; PINHEIRO, 2012).
Saiba mais
Para maiores informaes sobre este tema, consulte o site:
<http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/4332/162/
ms-preve-que-2011-tera-reducao-recorde-da-mortalidade-
materna.html>
35
Estamos vivenciando um momento importante da nossa histria com a

reduo da mortalidade materna, mas como referem os especialistas, o
Brasil ainda apresenta altos ndices de mortalidade. O que a enfermagem
pode fazer para contribuir para alcanar a meta do milnio?
Acreditamos que iniciando este mdulo estaremos dando um
passo para aprofundar conhecimentos em relao ao tema.
Profissionais qualificados podem fazer a diferena e colaborar
para evitar agravos e diminuir a mortalidade materna.
Nesta unidade, contemplaremos sndromes hemorrgicas relacionadas

ao abortamento, placenta prvia, descolamento prematuro da placenta,
rotura uterina e vasa prvia.
2.2 Abortamento
O tema aborto polmico se considerarmos a discriminao e os agravos
sade impostos s mulheres, por razes culturais, legais e religiosas
que envolvem esta questo, o que tem contribudo para a precariedade
da assistncia e o aumento da mortalidade e morbidade por esta causa,
comprovados pelos ndices estatsticos brasileiros.
Voc profissional de enfermagem sabe qual o conceito de abortamento e

aborto e como pode ser classificado? o que veremos a seguir.
Abortamento a interrupo da gravidez ocorrida antes da 22 semana de

gestao. O produto da concepo eliminado no processo de abortamento
chamado aborto. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre at a
13 semana, e tardio, quando ocorre entre a 13 e a 22 semana. Pode ser
classificado de vrias formas (BRASIL, 2010; RICCI, 2008):
Abortamento espontneo: a perda involuntria da gestao.

As causas so variadas, a etiologia mais comum para abortos
no primeiro trimestre so anomalias genticas fetais, em geral
no relacionadas com a me. As perdas que ocorrem no segundo
trimestre possivelmente so mais ligadas a causas maternas, como
incompetncia istmocervical, anomalia congnita ou adquirida da
cavidade uterina, hipotireoidismo, diabetes melito, nefrite crnica,
uso de crack, lpus e infeces agudas, como as causadas por vrus
36
da rubola, citomegalovrus (CMV), herpes vrus simples (HSV),

vaginose bacteriana e toxoplasmose;
Ameaa de abortamento: a ocorrncia de sangramento vaginal,
frequentemente leve, no incio da gravidez, com clicas leves, colo
fechado sem eliminao de tecidos ovulares;
Abortamento inevitvel: quando h sangramento vaginal mais
intenso que o associado ameaa de aborto, dilatao cervical,
clica forte, possvel eliminao de contedo uterino;
Abortamento incompleto: quando apenas parte do contedo
uterino foi eliminado. Apresenta clica intensa, sangramento
vaginal intenso e dilatao do colo uterino;
Abortamento completo: quando a totalidade do contedo uterino
foi eliminada. Geralmente, ocorre em gestaes com menos de
oito semanas. Apresenta histrico de sangramento vaginal e dor
abdominal, eliminao de tecido com subsequente diminuio da
dor e diminuio importante de sangramento vaginal;
Abortamento retido: Quando ocorre a morte do embrio ou feto e
este permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma
maneira geral, o colo encontra-se fechado, podendo ocorrer leve
sangramento, ausncia de contrao uterina;
Abortamento infectado: o processo de abortamento
acompanhado de infeco genital, tais como endometrite,
parametrite e peritonite. Com muita frequncia, est associado
manipulao da cavidade uterina pelo uso de tcnicas inadequadas
e inseguras de abortamento provocado. As manifestaes clnicas
mais frequentes so: elevao da temperatura, sangramento
genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais ou
eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos
rgos plvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante
dor. Deve-se sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina;
Abortamento habitual: so perdas espontneas e sucessivas de
trs ou mais gestaes. No mantm a gravidez at a viabilidade
ou a termo. Em gestantes com histria de abortamento habitual,
necessria uma anamnese detalhada para se detectar as possveis
causas associadas:
Malformaes uterinas (tero bicorno, tero septado, tero
didelfo);
Miomatose uterina;
Insuficincia istmocervical;
37
Insuficincia do corpo lteo;
Fatores imunolgicos;
Fatores infeccioso;.
Sndrome antifosfolpide;
Fatores genticos.
2.2.1 Diagnstico de enfermagem

Toda gestante com sangramento vaginal no 1 trimestre deve ser
submetida a exame abdominal e exame especular. Quando o colo estiver
fechado ou houver dvidas no diagnstico, est indicada a realizao de
uma ultrassonografia para a avaliao das condies do saco gestacional e
do embrio (BRASIL, 2010).
2.2.2 Intervenes de Enfermagem

Quando a gestante recebida na unidade de emergncia, as prioridades
consistem em avaliar os sinais vitais, o volume e a cor do sangramento.
Determinar a quantidade e a intensidade da clica ou das contraes
abdominais e avaliar o nvel de compreenso sobre o que est acontecendo
com ela.
importante que a enfermagem faa avaliaes contnuas em mulheres

que sofrem abortamento. Alm disso, essencial que a enfermagem
proporcione apoio emocional mulher e sua famlia.
A reao emocional pode variar, dependendo do seu desejo por esta

gravidez e de sua rede de apoio disponvel.
Oferecer explicao realstica sobre algumas das etiologias de abortos

espontneos pode auxiliar a famlia a entender o que est acontecendo e
talvez dissipar seus temores e seu sentimento de culpa.
Ajude a preparar a mulher para os procedimentos e tratamento, como

cirurgia para esvaziar o tero ou o uso de medicaes. Se a cliente for Rh
negativa e no sensibilizada, provavelmente ter a prescrio de Rho GAM
em 72 horas aps o aborto estar completo (RICCI, 2008).
A maioria das mulheres manifestar sensao de perda e passar por um

processo de luto quando acontecer um aborto espontneo. Ouvir com
sensibilidade e dar orientaes lhe permitir verbalizar os sentimentos e
fazer perguntas relacionadas com as futuras gestaes.
38
2.3 Placenta Prvia

Placenta prvia (PP) significa literalmente placenta primeiro e define
um distrbio no qual a placenta se implanta total ou parcialmente no
segmento inferior do tero. Sua classificao depende do grau de cobertura
ou proximidade do orifcio interno, da seguinte forma (RICCI, 2008):
Placenta prvia total: ocorre quando todo o orifcio cervical interno

est coberto pela placenta;
Placenta prvia parcial: ocorre quando o orifcio interno encontra-
se parcialmente coberto pela placenta;
Placenta prvia marginal: ocorre quando a placenta encontra-se na
margem ou na borda do orifcio interno;
Placenta prvia baixa: ocorre quando a placenta encontra-se
implantada no segmento inferior e encontra-se prximo do orifcio
interno, mas no o alcana.
Na figura a seguir podemos visualizar as diversas localizaes de placenta

prvia.
Figura 3: Localizaes da placenta prvia
39
A placenta prvia ocorre em 1 (uma) a cada 200 gestaes que chegam

ao terceiro trimestre, porm um achado ultrassonogrfico frequente em
exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestao. Contudo, at 90%
desses achados normalizaro at o termo, devido teoria da migrao
placentria. Isso ocorre devido combinao entre o crescimento
placentrio em direo ao fundo uterino, que mais bem vascularizado,
conferindo uma implantao placentria adequada. As complicaes
esto associadas hemorragia, descolamento da placenta ou cesariana de
emergncia (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
A principal causa de morbimortalidade a hemorragia. A

preveno e o tratamento efetivo da hemorragia minimizam a
gravidade do distrbio (ENKIN, 2005).
A etiologia da PP no conhecida. O processo iniciado pela implantao do

embrio no segmento inferior do tero. Nessa localizao a vascularizao
da placenta inadequada, o que possibilita que ela se ligue diretamente
ao miomtrio (placenta acreta), invada o miomtrio (placenta increta)
ou penetre no miomtrio (placenta percreta). A disfuno multifatorial
e est associada aos seguintes fatores de risco, conforme o Ministrio da
Sade (BRASIL, 2010) e Ricci (2008):
Cesariana anterior - principal fator de risco;
Idade materna avanada (> 30 anos);
Multiparidade;
Gestaes mltiplas;
Leso uterina;
Placenta prvia pregressa;
Aborto induzido pregresso;
Miomectomia para remover fibroide;
Tabagismo.
40
2.3.1 Manifestaes clnicas

Todas as placentas prvias so assintomticas antes do incio da
hemorragia. Apresentam sangramento vaginal vermelho vivo indolor, que
ocorre entre o segundo ou terceiro trimestres de gestao, o sangramento
inicial no intenso e cessa espontaneamente, porm reincidente. O
tero tem consistncia amolecida e no dolorosa palpao.
A ausculta das bulhas fetais encontra-se dentro da normalidade e o

sofrimento no ocorre a no ser que ocorra perda sangunea intensa, a
ponto de levar ao choque materno ou ao descolamento da placenta (ENKIN,
2005; RICCI, 2008).
Quais seriam ento os passos do exame fsico da gestante com suspeita de

placenta prvia?
Exame fsico na suspeita de placenta prvia:
Sinais vitais;
Palpao abdominal;
Medida da altura uterina;
Ausculta dos batimentos cardacos fetais;
Exame especular cuidadoso.
NO realize toque vaginal at conhecer a localizao exata da

placenta.
Para averiguar a placenta prvia, utiliza-se a ultrassonografia abdominal.

Ela ir mostrar a localizao placentria em relao ao orifcio interno do
colo do tero (BRASIL, 2010).
Saiba mais
Convidamos voc a consultar o Manual tcnico de gestao de
alto risco do Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
41
2.3.2 Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vigncia do
sangramento so:
Hematcrito e hemoglobina;
Tipagem sangunea ABO Rh;
Coagulograma: pode ser realizado teste do cogulo, com coleta de

10 ml de sangue em tubo seco deve se formar um cogulo firme
aps 710 minutos;
A coagulopatia condio rara na placenta prvia.
A conduta nos casos de placenta prvia vai depender do
volume do sangramento, da condio hemodinmica materna
e da idade gestacional.
Alguns cuidados de enfermagem podem ser apropriados para a mulher

que apresenta placenta prvia (RICCI, 2008):
Posicionar a mulher em decbito lateral para maximizar a

perfuso placentria;
Coletar o histrico detalhado para obter informaes sobre o
incio do sangramento, sua durao, a quantidade e os sintomas
associados;
Estabelecer acesso intravenoso perifrico a fim de permitir a
administrao de lquidos, sangue e medicamentos, conforme
prescrio;
Monitorar dbito para a avaliao adequada da perfuso renal;
Monitorar o volume de sangue perdido, nvel de dor e

contratilidade uterina;
Avaliar os sinais vitais maternos;
Monitorar os resultados de todos os exames laboratoriais;
Promover apoio emocional;
42
Proporcionar informaes verdadeiras sobre o diagnstico e

o tratamento e; explicar as intervenes e a justificativa para
promover mulher a compreenso sobre placenta prvia;
Evitar a realizao de exames vaginais que possam romper a
placenta ou provocar hemorragia;
Monitorar a frequncia fetal;
Preparar a mulher para a cesariana, quando necessrio.
2.4 O descolamento prematuro da placenta

O descolamento prematuro de placenta (DPP) definido como a separao
da placenta da parede uterina aps a 20 semana de gestao e antes do
parto (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
Essa separao pode ser parcial ou total e classificada em trs graus,

levando em conta os achados clnicos e laboratoriais, de acordo com a
classificao de Sher (BRASIL, 2010).
Grau 1:
Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa.

Vitalidade fetal preservada. Sem repercusses hemodinmicas e
coagulopatia. Geralmente diagnosticado no ps-parto com a identificao
do cogulo retroplacentrio.
Grau 2:
Sangramento genital moderado e contraes tetnicas. Presena de

taquicardia materna e alteraes posturais da presso arterial. Alteraes
iniciais da coagulao com queda dos nveis de fibrinognio. Batimentos
cardacos fetais presentes, porm com sinais de comprometimento de
vitalidade.
Grau 3:
Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotenso

arterial materna e bito fetal.
Grau 3A: Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.

43
A incidncia do DPP varia conforme a capacidade dos

profissionais em estabelecer o diagnstico. A rea descolada
pode se estender desde alguns milmetros at a totalidade da
placenta e a sintomatologia varia na mesma proporo.
O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestaes. uma das

piores complicaes obsttricas, com aumento muito importante da
morbimortalidade materna, por maior incidncia de hemorragia, anemias,
coagulopatias, hemotransfusoes, cesrea e histerectomia. A morte materna
de cerca de 6%.
O descolamento prematuro da placenta uma emergncia
clnica importante. Exige intervenes rpidas e efetivas para
evitar morbimortalidade materna e fetal.
Assim, dependendo da rea descolada, podem tambm ocorrer

complicaes perinatais, por exemplo: prematuridade, restrio de
crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e bito perinatal.
O DPP descrito como a principal causa de bito perinatal. A taxa geral de
mortalidade fetal de 20 a 40% (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
Sua etiologia ainda desconhecida, no entanto, h diversos fatores de

risco associados, tais como: extremos etrios <20 anos ou >35 anos;
nutrio inadequada; tabagismo materno; gestao mltipla; presso
intrauterina excessiva causada por hipertenso arterial; descolamento
prematuro pregresso em uma gestao anterior; traumatismo importante,
como acidente automotivo ou leso secundria violncia domstica;
uso de cocana e metanfetamina; etilismo e multiparidade; membranas
amniticas rotas prematuramente por tempo prolongado (>24h);
oligodrmnio; pr-eclampsia e; condio socioeconmica desfavorvel
(BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
44
A hipertenso responsvel por at 50% dos casos de DPP.

Tanto a pr-eclampsia quanto a hipertenso arterial crnica
so fatores de risco importantes para o DPP. A ausncia de
hipertenso no momento da chegada no exclui a etiologia
hipertensiva, j que a gestante pode estar hipovolmica.

O descolamento prematuro da placenta pode ocorrer em qualquer fase
da gravidez. O quadro clnico depende da extenso da rea descolada,
podendo apresentar dor repentina com intensidade varivel, localizada,
em geral, no fundo do tero. A hipertonia uterina um sinal frequente
nos graus mais intensos de DPP. H presena de sangramento vaginal
vermelho escuro em 80% dos casos, constituindo a hemorragia externa.
Em 20% ocorre hemorragia oculta ou interna, tendo em vista que o sangue
retroplacentrio fica retido (BRASIL, 2010; RICCI, 2008; ENKIN, 2005).
importante que o enfermeiro saiba da possibilidade
de sangramento oculto no DPP, porque uma situao
extremamente grave, tanto para a gestante quanto para o feto.
Algumas vezes pode ocorrer infiltrao sangunea intramuscular intensa,

atingindo todo o tero, que adquire colorao azulada ou prpura. Esse
sangramento responsvel pela apoplexia uteroplacentria ou tero
de Couvelaire, que ocasiona dficit contrtil, sendo importante causa de
hemorragia ps-parto (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
O enfermeiro deve estar atento na avaliao da gravidade da

hemorragia, pois o pulso radial pode se apresentar cheio e com a
frequncia dentro dos limites da normalidade, em discordncia
com o estado anmico. Esta caracterstica do pulso efmera,
pois logo se acelera e torna-se dbil, surgindo hipotenso e
delineando-se o estado de choque (RICCI, 2008; ENKIN, 2005).
45
O diagnstico de DPP clnico. A ultrassonografia pode ser realizada nos

casos em que h estabilidade hemodinmica materna e vitalidade fetal
preservada e, ainda, quando h dvida sobre a localizao placentria.
Pontos principais que devem ser observados durante o exame fsico para o
diagnstico de DPP, segundo Ministrio da sade (BRASIL, 2010):
Observar vias areas prvias, padres de respirao e circulao;
Sinais vitais: observar taquicardia e alteraes posturais da presso;
Exame obsttrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina;
Monitorao fetal: padro no tranquilizador;
Palpao abdominal: contraes tetnicas.
Saiba mais
Convidamos voc a consultar o Manual Tcnico Gestao de
Alto Risco, do Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
Exames laboratoriais que devem ser solicitados para a gestante com

diagnstico de DPP, conforme o Ministrio da Sade (BRASIL, 2010):
Hemograma com contagem de plaquetas;
Tipagem sangunea ABO Rh;
Coagulograma;
Exames de rotina para doena hipertensiva, se necessrios.
O DPP deve ser tratado imediatamente e de acordo com
sua classificao para promover o melhor desfecho tanto
para a gestante quanto para o feto. O papel do enfermeiro
muito importante na avaliao da gestante que apresenta
dor abdominal ou sangramento vaginal. A avaliao deve ser
realizada de forma atenta, pois constitui a base da conduta
clnica e da interveno.
46
2.5 A rotura uterina

A rotura uterina consiste em lacerao do tero. Pode ser classificada
em completa, quando h total rotura da parede do rgo, levando ao
risco de morte tanto da gestante quanto do feto, ou incompleta, quando
o peritnio parietal permanece intacto. Geralmente no apresenta
complicaes, podendo permanecer assintomtica aps um parto vaginal
(BRASIL, 2010).
A rotura uterina uma complicao muito grave em obstetrcia,
sendo uma importante causa de morbimortalidade materna e
fetal.
Sua incidncia varia muito dependendo do pas, podendo variar de 1 a cada

585 partos at 1 a cada 6.673 partos. Seu incio geralmente marcado apenas
por bradicardia fetal repentina e o tratamento exige interveno cirrgica
imediata para que se obtenham bons resultados. Observa-se que alguns
distrbios clnicos esto associados rotura uterina, tais como: cicatrizes
uterinas, cesarianas pregressas, rotura pregressa, traumatismo, gestao
molar invasiva pregressa, histrico de placenta percreta ou increta, m
apresentao fetal, induo do trabalho de parto com estimulao uterina
excessiva e uso de crack (RICCI, 2008).
O tratamento oportuno da rotura uterina depende da deteco
imediata, por isso o profissional enfermeiro deve ter o
conhecimento sobre as manifestaes clnicas do rompimento
uterino.

Sofrimento fetal sbito;
Dor abdominal aguda e contnua;
47
Sangramento vaginal;
Hematria;
Contorno anormal da parede abdominal;
Subida da apresentao ao toque vaginal;
Choque hipovolmico da gestante ou do feto.
2.5.2 Cuidados de enfermagem

A conduta inicial da enfermagem ser a mesma empregada em outras
causas de sofrimento fetal agudo. O parto urgente por meio de cesariana
est indicado. A morte materna uma possibilidade real se no houver
interveno rpida. Quanto ao neonato, aps a rotura, sua sobrevivncia
depende muito da velocidade com que o resgate cirrgico realizado.
Por isso importante que a enfermagem monitore os sinais vitais maternos,

observe a ocorrncia de hipotenso e taquicardia, pois estes sintomas
podem indicar choque hipovolmico; deve ainda auxiliar no preparo
para a cesariana de emergncia e alertar equipe do centro cirrgico, ao
anestesista e equipe neonatal quanto s necessidades intercorrentes.
importante permanecer calmo e assegurar-se que todo o possvel est
sendo feito para garantir um resultado seguro para o binmio me e filho.
2.6 A vasa prvia

Vasa prvia definida como o sangramento dos vasos sanguneos fetais
que atravessam as membranas amniticas passando pelo orifcio interno
do colo. Est associada insero anormal dos vasos fetais dentro das
membranas (Figura 2.6). uma causa rara de hemorragia, sua incidncia
maior em gestantes com implantao baixa da placenta e insero
velamentosa de cordo. A perda sangunea de origem fetal, fato este que
mostra a urgncia do seu diagnstico. As taxas de mortalidade fetal so
altas, em torno de 50% (BRASIL, 2010).
O diagnstico no pr-natal difcil porque o sangramento tem incio no

momento da rotura das membranas. O diagnstico no pr-parto pode ser
percebido no momento da realizao do toque vaginal e pela amnioscopia.
A USG com Doppler colorido pode ser considerada nos casos de gestantes
48
com Placenta Prvia e insero velamentosa de cordo (BRASIL, 2010).
Muitas vezes o diagnstico intraparto tambm muito difcil. So

descritos testes em que feita a deteco de hemcias fetais no sangue
exteriorizado, mas, na maioria das vezes, no h tempo para a realizao
desses testes, pois frequente a deteriorao dos batimentos cardacos
fetais no momento da rotura. Neste caso, a cesariana de urgncia est
indicada (BRASIL, 2010).
Figura 4: Vasa prvia
Fonte: http://drugline.org/medic/term/vasa-previa/
2.6.1 Cuidados de enfermagem

A enfermagem precisa conhecer os sinais e sintomas das sndromes
hemorrgicas que podem ocorrer durante a gestao e o parto para fazer
o diagnstico diferencial e tomar a conduta especfica para cada caso. No
distrbio da vasa prvia, o feto que dar o primeiro sinal, apresentando
seus batimentos cardacos alterados. A agilidade na ao de enfermagem
nos casos de urgncias/emergncias ginecolgicas e obsttricas ser o
diferencial para o sucesso do desfecho, preservando a vida da me e do filho.
49
Saiba mais
Para ter acesso ao resumo de condutas nos distrbios
hemorrgicos, consulte o Manual Tcnico Gestao de Alto
Risco do Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
2.7 Resumo
O cuidado de enfermagem mulher/gestante que apresenta algum
distrbio hemorrgico envolve uma srie de aes do enfermeiro que
podem colaborar para a sua recuperao. A unidade abordou temas sobre
as sndromes hemorrgicas relacionadas com abortamento, placenta
prvia, descolamento prematuro da placenta, rotura uterina e vasa prvia,
apontando aes desenvolvidas pelo enfermeiro.
2.8 Fechamento
Esta unidade discutiu o cuidado mulher que vivencia alguns distrbios
obsttricos. Oferece subsdios para que o enfermeiro possa prestar
assistncia qualificada nesse momento crtico da vida da mulher. A
enfermagem, ao oferecer cuidados adequados, pode colaborar para a
melhora dos indicadores de mortalidade materna no pas.
2.9 Recomendao de leitura complementar

BRUGGEMANN, O. M.; OLIVEIRA, M. E.; SANTOS, E. K. A. Enfermagem na
ateno obsttrica e neonatal. Curitiba: Progressiva, 2011.
50
51
UNIDADE 3
Os cuidados de enfermagem na parada cardiorrespiratria peditrica
Unidade 3 Os cuidados de enfermagem na

parada cardiorrespiratria peditrica
Ao final deste mdulo, o aluno ser capaz de identificar a parada
cardiorrespiratria e prestar o atendimento criana, seguindo o
Suporte Avanado de Vida (SAV), segundo as diretrizes da AHA (American
Heart Association) (2010), e tambm de elaborar um plano cuidado de
enfermagem.
3.1 Introduo
As emergncias na infncia acontecem por diferentes causas e podem
levar a criana a nveis variados de gravidade, sendo que o extremo
a parada cardiorrespiratria. A Parada Cardiorrespiratria (PCR) em
crianas geralmente o resultado progressivo de falncia respiratria
(caracterizada pela ventilao inadequada, oxigenao insuficiente ou
ambos) ou choque (inadequado fluxo sanguneo e insuficiente demanda
de oxignio).
Cabe ressaltar que o tipo de choque mais comum em pediatria o

choque hipovolmico. O diagnstico da PCR realizado pela presena
de inconscincia, ausncia de pulsos em grandes artrias e apneia ou
respirao agnica (gasping) (LANE, 2007; CAPOVILLA, 2002). Destaca-
se que os ritmos mais frequentes que levam a uma parada cardaca em
crianas so a fibrilao ventricular (FV) e a taquicardia ventricular sem
pulso (VT) (KLEINMAN et al., 2010b).
O atendimento PCR consiste na ressuscitao cardiopulmonar (RCP),

ou seja, procedimentos que seguem um protocolo pr-definido de aes
coordenadas e simultneas, tais procedimentos so determinados pela
American Heart Association (AHA). As ltimas diretrizes de 2010 de RCP
trouxeram novas recomendaes. Assim, destacamos (KLEINMAN et al.,
2010b):
A utilizao da capnografia/capnometria para confirmar o correto

posicionamento do tubo endotraqueal e para a avaliao e a
otimizao da qualidade das compresses torcicas;
O algoritmo de SAVP para a PCR foi simplificado;
A carga de energia de desfibrilao inicial que pode ser usada de

2 J/kg, a segunda carga administrada, e as subsequentes, devem
53
ser de, no mnimo, 4 J/kg. Cargas superiores a 4 J/kg (no devem

exceder 10 J/kg ou a carga adulta) tambm podem ser seguras e
eficazes, especialmente se administradas com um desfibrilador
bifsico;
O oxignio inspirado, aps o retorno da circulao espontnea,
deve ser para manter uma saturao de oxi-hemoglobina 94%
mas < 100% a fim de limitar o risco de hiperoxemia;
A AHA acrescentou novas sees sobre a ressuscitao de bebs
e crianas com defeito cardaco congnito, com ventrculo nico,
com paliao do ventrculo nico e com hipertenso pulmonar;
No se deve administrar clcio, exceto em circunstncias muito
especficas; deve-se limitar o uso de etomidato em choque sptico;
A definio de taquicardia de complexo largo foi modificada de >
0,08 s para > 0,09 s.
Alm disso, estas recentes diretrizes destacam que o

monitoramento das crianas e dos infantes pode ser feito via
eletrocardiografia, ecocardiografia e capnografia (KLEINMAN et
al., 2010b).
Quando se pensa em PCR, preciso que se

pense na Cadeia de Sobrevivncia Peditrica
da American Heart Association (AHA), O SAV inclui o emprego de
equipamento e tcnicas du-
representada na Figura 5, que demonstra os rante a RCP com o intuito de
passos a serem seguidos por meio dos cinco obter e manter a oxigenao,
elos. Sendo que os trs primeiros correspondem a ventilao e a perfuso
efetivas; a monitorizao do
ao Suporte Bsico de Vida (SBV) e os dois paciente; a obteno de acesso
ltimos ao Suporte Avanado de Vida (SAV). vascular e; a identificao e o
tratamento de causas da PCR
Cabe ainda destacar que o primeiro seria a (KLEINMAN et al., 2010b;
preveno, o segundo, o incio das manobras KATTWINKEl et al., 2010).
de RCP, o terceiro, o contato com o servio de
resgate, o quarto, o SAV, e o quinto, os cuidados
ps-parada (BERG et al., 2010).
54
Figura 5: Cadeia de sobrevivncia peditrica da AHA
Fonte: Kleinman et al. (2010)
A sequncia recomendada de RCP constitui no CAB (compresses torcias,

abertura de vias areas e boa respirao) (BERG et al., 2010).
O CAB deve ser realizado aps o profissional de sade diagnosticar que a

criana est em PCR. Para a verificao do pulso, o profissional no deve
exceder 10 segundos, e assim que perceber a ausncia do pulso deve iniciar
a RCP, com uma frequncia mnima de 100 compresses por minuto.
Saiba mais
Para mais informaes sobre este tema, convidamos voc a
consultar os seguintes sites, disponveis em: <http://www.
resus.org.uk/pages/pals.pdf> e <http://chemm.nlm.nih.gov/
pals.htm>.
3.2 Compresses torcicas e locais de verificao do

pulso:
A verificao do pulso em crianas (AHA, 2010; BERG et al., 2010):
Maiores de um ano at a puberdade: pulso carotdeo ou pulso

femural (Figura 6 e Figura 7).
55
Figura 6: Pulso carotdeo
Figura 7: Pulso Femural
56
Crianas abaixo de um ano: pulso braquial (Figura 8).
Figura 8: Pulso braquial
Aps verificar a ausncia de pulso, inicie as compresses torcicas antes

das ventilaes, e mantenha-as at o retorno da circulao espontnea ou
o trmino dos esforos de reanimao. Inicie a RCP com 30 compresses,
no mnimo 100/min, para ento realizar duas ventilaes, realize cinco
ciclos (KLEINMAN et al., 2010b; BERG et al., 2010; AHA, 2010). O nmero
de compresses variar conforme o nmero de profissionais de sade no
momento do atendimento, caso eu tenha dois profissionais de sade, a
relao compresso X ventilao ser de 15:2 e; caso, no momento haja
somente um profissional, ser de 30:2 (KLEINMAN et al., 2010b; BERG et al.,
2010; AHA, 2010).
A posio das mos no trax da criana tambm varia (KLEINMAN et al.,

2010b; BERG et al., 2010; AHA, 2010):
Crianas acima de um ano at a puberdade: Posicione a regio

hipotenar da mo na metade inferior do esterno, entre os mamilos
(Figura 9).
57
Figura 9: Compresses Torcicas: metade inferior do esterno, entre os mamilos.
Crianas abaixo de um ano: Trace uma linha imaginria entre

os mamilos e o esterno e use o dedo mdio e o anular, realize
as compresses aproximadamente um dedo abaixo da linha
imaginria (Figura 10).
Figura 10 - Compresses Torcicas: metade inferior do esterno, abaixo da linha mamria.
58
Figura 11 - Compresses Torcicas: metade inferior do esterno, abaixo da linha mamria.
Para que as compresses sejam efetivas, cabe destacar que no adolescente

deve-se comprimir o trax pelo menos 5 cm e na criana pelo menos 4 cm
ou 1/3 do dimetro anteroposterior (KLEINMAN et al., 2010b; BERG et al.,
2010; AHA, 2010).
59
3.3 Desfibrilador Externo Automtico

O DEA (Desfibrilador Externo Automtico) vem sendo cada vez mais citado
nas Diretrizes da AHA, pois um equipamento porttil e computadorizado
que possui no seu interior um software capaz de analisar o Eletrocardiograma
(ECG), incluindo a frequncia e o traado da onda cardaca (QRS), e ainda
libera energia (choque) aps a anlise de um ritmo chocvel, por meio de
um algoritmo programado (COSTA; MIYADAMIRA, 2008).
O DEA/DAE pode ser usado em pediatria, porm ressalta-se qu (KLEINMAN

et al., 2010b; AHA, 2010):
Em crianas de 1 a 8 anos, deve-se utilizar um sistema atenuador

de carga peditrico, se disponvel;
Caso o DEA no possua o sistema atenuador peditrico, deve-se
usar um DEA padro;
Para crianas com menos de 1 ano de idade, prefira o desfibrilador
manual. Caso no haja um disponvel, utilize o DEA com atenuao
de carga peditrica. Caso no tenha nenhum dos dois disponveis,
utilize um sem atenuador de carga;
A carga ideal de desfibrilao em pacientes peditricos no
conhecida, porm pode-se considerar uma carga inicial de 2 J/kg;
Nos choques subsequentes, os nveis de energia devem ser de, no
mnimo, 4 J/kg, podendo ser considerados nveis de energia mais altos,
desde que no excedam 10 J/kg ou a carga mxima para adultos.
3.3.1 Ventilao
Caso a criana chegue emergncia ou tenha uma PCR dentro do ambiente
hospitalar, sem suspeita de trauma, e ela esteja no responsiva, havendo
suspeita de estar sufocada, a via area deve ser verificada.
As duas formas que temos para isso so as manobras chin-lift (inclinao da

cabea - elevao do queixo - Figura 12) e jaw-thrust (elevao da mandbula
- Figura 13). Ressalta-se que em caso de suspeita de trauma de crnio ou
cervical, a manobra utilizada para a abertura das vias areas deve ser a de
elevao da mandbula (manobra jaw-thrust) (BERG et al., 2010).
60
Figura 12: Manobra chin-lift
Figura 13: Manobra jaw-thrust
O nmero de ventilaes que devem ser realizadas em lactentes menores

de um ano de idade e em crianas de 1 (uma) ventilao a cada 6-8
segundos, totalizando 8-10 vent./min. (KATTWINKEL et al., 2010; COSTA;
61
MIYADAMIRA, 2008). As ventilaes devem ser assincrnicas com as

compresses torcicas e; caso a criana ou o infante esteja entubado, deve-
se ventilar sem interromper as compresses (BERG et al., 2010; AHA, 2010).
Para que a ventilao seja realizada de forma adequada e positiva, h

necessidade de identificao e reconhecimento da funo de cada aparato
tecnolgico a ser utilizado.
Assim, destacamos as caractersticas de cada dispositivo utilizado para

ventilao no SAV (KLEINMAN et al., 2010a, 2010b).
Quadro 5: Dispositivo para ventilao no SAV
Bolsa Mscara um ou dois profissionais, sendo que quando empregada

por dois profissionais mais eficiente (Figura 3.10a e 3.10b);
utilizar a tcnica E-clamp (Figura 3.11) para segurar a
mscara;
para crianas maiores de 1 ano, utiliza-se bolsa mscara
de 1 litro, e menores de um ano, de 450-500 ml;
bolsa-mscara com reservatrio, pois com O2 a 10-15 L/
min, a frao de O2 ser de 60 a 95%;
bolsa mscara sem reservatrio e com O2 a 10L/min, a
porcentagem de O2 fornecida ser de 30 a 80%;
a FiO2 oferecida durante a RCP deve ser de 100%, e aps
deve ser adequada para que a saturao de hemoglobina
seja a 94%.
Tubo endotraqueal dispositivo padro ouro para ventilao em RCP;
idealmente realizada em menos de 10 segundos;
tubos com cuff ou sem cuff so aceitos para entubao de
crianas e infantes;
a presso do cuff deve ser menor que 20 a 25 cm H2O;
tubo endotraqueal sem cuff usado em uma situao de
entubao de emergncia, deve-se selecionar um tubo de
3,5 mm de dimetro interno (DI) para lactentes menores de
um ano de idade e de 4.0 de DI para crianas entre 1 e 2 anos
de idade. Aps 2 anos, o tamanho do tubo endotraqueal sem
cuff pode ser estimado pela frmula: Tubo endotraqueal
sem cuff (mm DI) = 4 + (idade/4);
tubo com cuff usado para entubao de emergncia de
infantes com menos de 1 ano de idade, deve-se selecionar
um tubo de 3,00 mm DI. Para crianas entre 1 e 2 anos de
idade, deve ser 3,5 mm DI. Aps 2 anos, estime o tamanho
do tubo pela frmula: Tubo endotraqueal com cuff (mm DI)
= 3,5 + (idade/4);
para verificar o posicionamento do tubo, a primeira
escolha a capnografia e depois a ausculta pulmonar.
Mscara larngea uso ainda limitado em pediatria.
62
Figura 14: Tcnica E-clamp
Figura 15: Tcnica E-clamp com dois profissionais
63
3.4 Vias de administrao de medicao

As vias de administrao na RCP podem ser: intravenosa (IV), intrassea
(IO) e endotraqueal (ET) (KLEINMAN et al., 2010b; KATTWINKEL et al.,
2010; PEDREIRA; HARADA, 2009).
Para a administrao de medicaes via terapia intravenosa, precisaremos

puncionar dois acessos, os mais calibrosos possveis, caso a criana no
tenha nenhum acesso. Caso a criana j tenha um acesso venoso central, d
prioridade ao uso deste acesso. Destaca-se que no recomendado tentar
puncionar um acesso venoso central no momento da PCR (KLEINMAN et
al., 2010b; KATTWINKEL et al., 2010; PEDREIRA; HARADA, 2009).
Caso a criana seja difcil de acesso venoso perifrico e no tenha um

acesso venoso central previamente, outra forma de se administrar
medicaes por via intrassea. A via intrassea uma via rpida e segura.
Alm disso, todas as medicaes podem ser administradas por esta via,
incluindo hemoderivados (KLEINMAN et al., 2010b; KATTWINKEL et al.,
2010; PEDREIRA; HARADA, 2009).
Saiba mais
Aps voc ter estudado as vias de administrao em PCR,
o convidamos a assistir um vdeo em que realizada uma
puno intrassea. Assista em: <http://www.youtube.com/
watch?v=NiMREdptAww>
A via endotraqueal restringe as drogas administradas, pois s se administra

drogas lipossolveis por esta via (lidocana, epinefrina, atropina, naloxone
LEAN). Para a administraao, preciso tomar alguns cuidados, tais
como (KLEINMAN et al., 2010b; KATTWINKEL et al., 2010; PEDREIRA;
HARADA, 2009):
64
Parar brevemente as compresses torcicas no momento

em que for administrar a medicao;
Administrar os medicamentos;
Instilar pelo menos 5 mL de SF 0,9%;
Realizar posteriormente 5 ventilaes de presso positiva
consecutivas;
Alm disso: a dose das medicaes atropina, lidocana e
naloxone devem ser dobradas ou triplicadas, enquanto que para
a epinefrina, a dose deve ser aumentada em dez vezes a dose
intravenosa (0,1 mg/kg ou 0,1 ml / kg de 1:1000 concentrao).
A AHA estabeleceu algoritmos de atendimento PCR, que indicam como

a esta deve ser realizada de forma sistemtica. Assim, h algoritmos para
o ritmo no chocvel (assistolia) e ritmo chocvel (Fibrilao Ventricular
e Fibrilao Ventricular sem Pulso). Como h tambm algoritmos para a
bradicardia e taquicardia (KLEINMAN et al., 2010b).
3.4.1 Cuidados ps-parada

Aps a criana ser reanimada, h a necessidade de ser relatado todo o
processo da RCP e de planejar os cuidados ps-reanimao. O relato
deve levar em considerao as possveis complicaes, a causa da PCR, o
estado clnico da criana e, ainda, a tentativa de evitar leses secundrias
(KLEINMAN et al., 2010b).
No h um consenso do momento ideal para o trmino das manobras

de RCP; porm, segundo as Diretrizes da AHA (2010), deve-se considerar
o tempo de RCP, o nmero de doses de medicaes administradas
(adrenalina), se a parada foi ou no testemunhada, se a criana recebeu
atendimento em curto intervalo de tempo, a causa da parada, condies
clnicas pr-existentes e se a criana apresentou alguma resposta durante
a RCP (KLEINMAN et al., 2010b).
A presena da famlia durante a RCP outro fator que vem sendo discutido.
Estudos apontam que a presena dos pais durante o atendimento lhes
proporciona maior conforto e melhor aceitao no processo de luto.
Ainda ressaltam a necessidade da equipe de sade estar preparada para o
acolhimento a estas famlias (BRITTO; STAPE, 2005; MAXTON, 2008).
65
3.5 Resumo
Esta unidade apresentou os cuidados de enfermagem na parada
cardiorrespiratria peditrica. Dentre os principais contedos, vimos como
se identifica uma parada cardiorrespiratria na criana, as principais
mudanas da teraputica estabelecidas no Guidellines da AHA de 2010 e
os principais cuidados de Enfermagem.
Nosso estudo tambm caracterizou e descreveu a necessidade do uso de

dispositivos tecnolgicos utilizados no SAV.
Assim, esta Unidade oferece subsdios para um cuidado de enfermagem

adequado e especializado no momento de uma PCR em pediatria.
3.6 Fechamento
Esta unidade discutiu o SAV, o cuidado em PCR e os dispositivos utilizados
para garantir um cuidado especializado e seguro a uma criana/adolescente
em PCR. Oferecendo assim subsdios para que o enfermeiro possa prestar
um cuidado qualificado nesse momento crtico.

LEAO, C. D. A.; CALDEIRA, A. P.; OLIVEIRA, M. M. C. Atributos da ateno
primria na assistncia sade da criana: avaliao dos cuidadores. Rev.
Bras. Sade Mater. Infant., v. 11, n. 3, p. 323-334. 2011.
NAGAHAMA, E. E. I.; SANTIAGO, S. M. A institucionalizao mdica do

parto no Brasil. Cinc. sade coletiva, v. 10, n. 3, p. 651-657. 2005.
AHA (American Heart Association) . Circulation journals. Disponvel em:

<http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S876.extract>
AHA (American Heart Association) . Circulation journals. Disponvel em:

<http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S862.full>
66
67
UNIDADE 4
O cuidado de enfermagem nas urgncias e emergncias psiquitricas
Unidade 4 O cuidado de enfermagem nas

urgncias e emergncias psiquitricas
Ao final deste mdulo, o aluno ser capaz de ter desenvolvido sua capacidade
crtica, reflexiva e tcnica na assistncia aos sujeitos em situaes de crise
psquica, fundamentado em um contexto tico, poltico e socioeducativo.
4.1 Introduo
A Reforma Psiquitrica Brasileira surge com um intenso processo
de discusso coletiva relacionada sade mental, envolvendo o
questionamento dos conceitos institudos e a construo de novos
referenciais tericos e polticos no contexto da psiquiatria (ALMEIDA, 2011).
Pode-se entender esta mudana como um sistema, sendo este entrelaado
e dinmico, que se configura a partir do territrio subjetivo e existencial
dos sujeitos. Este processo se configura pela incorporao do Paradigma
de Ateno Psicossocial ao olhar o fenmeno da loucura, tendo como
estratgia a desinstitucionalizao e o fechamento gradativo dos hospitais
psiquitricos e a criao de servios substitutivos extra-hospitalares.
O Paradigma de Ateno Psicossocial (PAP) se coloca como

norte da Poltica Nacional de Sade Mental, sustentando
com isso seus princpios e aes em diferentes campos, o
prtico, o poltico, o social e o cultural. Para que possamos
transformar nosso entendimento frente Sade Mental, a
partir da PAP, se faz necessria uma viso ampliada quanto
ao sofrimento psquico e principalmente quanto crise. Neste processo
histrico, muitas teorias buscaram oferecer respostas diversas, vrias no
apresentaram resolubilidade e consistiram em procedimentos de violncia
e tentativas de normalizao, alm de terem contribudo para um circuito
eterno de dependncia do hospital psiquitrico (COSTA, 2007).
O sofrimento psquico pode ser entendido como um processo
de prticas sociais que conduzem esse indivduo a um estado
de desorganizao e despadronizao social, ou seja, de crise.
69
4.2 A crise psiquitrica

Nesta unidade ser abordado o entendimento da crise psquica a partir
do paradigma psicossocial e princpios do SUS, que contrape o modelo
tecnicista de atendimento.
Para esta compreenso, importante pensar na emergncia como um

conjunto de interesses afetivos e prticos contrastantes, em que o sujeito e
sua crise so uma parte e no a totalidade da situao. preciso entender
a crise como um momento de extrema angstia e ansiedade, com
caractersticas de extravasamento das relaes sociais e paralisao de
tempo e espao da vida para cada sujeito; mas, ela tambm pode ser um
momento de transformao, criao e principalmente de potencialidades
de vida. Com isso, o estado de agudizao da sintomatologia psiquitrica
que deve ser suprimido com a maior agilidade possvel se descaracteriza,
tornando-se um momento que deve ser cuidadosamente investido em seu
potencial transformador e criativo (JARDIM; DIMENSTEIN, 2007).
Todo processo de crise se apresenta como uma caracterstica importante

da vida humana, como um processo vital, em que vm tona os momentos
de descontinuidade do cotidiano a fim de possibilitar novos arranjos
existenciais. Ou seja, ela pode levar a readquirir a liberdade de ser quem
se , de recordar alguma qualidade humana bsica, uma capacidade
insuspeita de amor, solidariedade ou alguma outra parte de direito como
seres humanos na vida (RODRIGUES et al., 2010). Mas sempre importante
entender que o processo clnico ou psquico de crise pode ser iniciado por
diversos fatores, sendo necessrio avali-los com profundidade a fim de
analisar a melhor forma de intervir.
A crise considerada integrante do modo como o sujeito
se coloca em relao s situaes conflitivas (subjetivas e
socioculturais) que vivencia.
4.2.1 Tipos de crises:

Crise orgnica: exige agir a partir de dados objetivos estabelecidos.
Crise subjetiva: exige o desejo de saber fazer o outro falar.
70
Saiba mais
Para aprofundar mais as definies deste tpico sugerimos a
leitura do artigo Risco e crise: pensando os pilares da urgncia
psiquitrica, de Katita Jardim e Magda Dimenstein. Disponvel em:
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1677-
11682007000100011&script=sci_arttext>
4.3 Elementos norteadores para a interveno na crise

Entendendo a interveno em
crise como um processo de valo-
res e princpios vitais, necess-
rio que toda a ao seja avaliada
singularmente. O cuidado in-
condicional se caracteriza como
um momento de encontro entre a objetividade tcnica e a subjetividade da
vida. Para isso, se faz necessrio, no momento da interveno na crise, saber
fazer o sujeito falar.
Fazer o outro falar trazer luz o efeito de significao
produzido pela articulao dos significantes particulares para
cada sujeito, a fim de que tais efeitos possam ser interpelados.
Conforme Ferigato, Campos e Ballarin (2007), a interveno nas situaes

de crise necessita de alguns elementos norteadores para a ao. So eles:
A postura do profissional
Toda prtica profissional tem de ser pautada por continncia, acolhendo

o paciente no momento de seu sofrimento mais intenso e agindo de
acordo com esta experincia. Para isto, o profissional precisa aceitar a
realidade de sofrimento do sujeito e a partir disso tentar transform-la
em outras possibilidades de realidade mais feliz e criativa. Ou seja, dar
71
valor a experincia vivenciada pelo sujeito a partir da sua realidade sem

necessariamente sustentar e fortalecer a sua crise.
A valorizao do sujeito
Implica levar em considerao sua condio de ser humano, e no

apenas de doente ou sujeito em crise; significa respeitar seu tempo, sua
individualidade e singularidade, que nem sempre vo ao encontro das
expectativas dos profissionais, dos familiares e da sociedade em geral.
A escuta teraputica
Escutar se coloca como medida de extrema importncia em uma

interveno, pois esta ao se caracteriza como o momento de aproximao
e criao de vinculo com o sujeito em crise. Essa escuta deve ser ampliada
a todos os tipos de linguagem (verbal ou no) e desprendida de qualquer
julgamento moral. fundamental salientar que nem sempre ao escutarmos
o outro teremos uma resposta imediata para diminuir sua angstia; e se,
por um lado, isso gera uma grande angstia a quem ouve, por outro lado,
a nsia por uma resposta ou por um instrumento de cura, pode privar o
profissional de escutar.
A corporeidade do sujeito em crise
Entender o sujeito a partir de sua identidade e no apenas de sua doena

faz olharmos ele tambm em sua expresso corporal e com isso termos
o cuidado que se deve ter a cada interveno direta na corporeidade do
sujeito em crise: seja na administrao medicamentosa, nos cuidados da
higiene, no toque ao falar ou em atividades especficas como massagens,
relaxamentos, entre outros. O processo de sofrimento do sujeito e sua
relao com o corpo devem ser sempre lembrados.
O auxlio psicofarmacolgico
No processo de sofrimento psquico, a medicao tem o papel de no

modificar, por si prpria, o curso natural do problema do sujeito, mas de
estabelecer condio de relao diferente entre o sujeito e seu problema,
entre sujeito e equipe, sujeito e meio ambiente.
72
4.4 Intervenes bsicas nas situaes de crise

Conforme Saraceno, Asioli e Tognoni (2001), o profissional em uma
interveno de crise precisa levar em conta as diversas possibilidades
imaginveis, avaliando o sujeito em sua complexidade. Para que isso
ocorra, necessrio entender que a crise psquica composta por
especificidades que se diferem das situaes clnicas e por isso necessitam
de estratgias diferentes.
Quadro 7: Percepes entre crise clnica e psquica
CLNICAS PSQUICAS
Nem sempre o sujeito, sendo muitas

O sujeito em crise ou por meio vezes outras pessoas;
QUEM PEDE de outras pessoas. Nem sempre o sujeito est presente e de
acordo.
Sintomas Psiquitricos Agudos;

PROBLEMA Sintomas Agudos. Conflitos Interpessoais, Problemas Sociais,
Subjetividade.
Escuta/Continncia; Anlise da Situao;

Diagnstico;
INTERVENO Terapia Correta.
Avaliao dos Recursos Disponveis;
Tomada de deciso.
Fonte: Saraceno, Asioli e Tognoni (2001)
Sendo assim, a partir agora sero discutidas algumas situaes e suas

possveis formas de interveno.
4.4.1 Casos clnicos:

Caso1: Agitao delirante
Marcelo mora na rua e acredita que foram introduzidos chips no seu corpo,
que se conecta com todo um sistema eltrico/eletrnico, sendo usado
como cobaia para experincias secretas. Escuta vozes que lhe do ordens
de misses que precisam ser realizadas. Com isso, fica inquieto, no dorme,
anda de um lado para o outro e passa o dia inteiro nas ruas se conectando
com os postes de luz.
levado para a emergncia pelo SAMU, por chamado da comunidade,

mas recusa-se a entrar no consultrio com o profissional de Sade, por
acreditar que faz parte de uma conspirao contra ele.
73
Identificao do quadro:
Agitao e ansiedade graves, devido alterao do afeto que se

configura por uma experincia emocional imediata e relacionada
geralmente aos estmulos externos, ou seja, s vozes;
Alterao da percepo dos sentidos, com a presena de
alucinaes auditivas que se configuram pela criao real de algo
que inexiste. No caso de Marcelo, as vozes que ouve;
Pensamento com produo mgica com contedo de delrios que
se configuram a partir de ideias em desacordo com a realidade,
em que acredita possuir um chip que faz parte de experincias
secretas;
Experincia particular com grande intensidade emocional.
Como agir ou o que fazer?
importante criar um clima acolhedor com uma atitude afetiva, escutando

e tentando fazer o sujeito falar, a fim de entender o que ele est passando.
Para isso, preciso do profissional calma e valorizao da experincia que o
sujeito em crise est vivenciando, para que se possa conseguir criar algum
vnculo e com isso propor algumas estratgias.
O uso dos antipsicticos importante para a diminuio da ansiedade e

no como conteno.
O delrio pode causar grande perplexidade, sofrimento e medo, o

sujeito pode sentir-se encurralado e sem escapatria. Por causa
disso, pode comportar-se de forma auto ou heteroagressiva.
Caso Clnico 2: agitao manaca
Joo, 23 anos, faz faculdade de direito em uma cidade longe de sua famlia e
mora com um amigo. Na ltima semana passou a estudar continuamente
utilizando vrios livros e no parava nem para dormir. Falava coisas
incoerentes e estava sempre se colocando como um advogado importante
para diversas pessoas. E no respondia nada o que lhe perguntavam. O
colega, preocupado, chamou o SAMU para que Joo fosse avaliado.
Ele ficou mais agitado com a presena da equipe e embora no se mostrasse

agressivo, no atendeu ao convite para acompanh-los. A equipe optou
74
pela conteno mecnica, levando-o ao Pronto Atendimento. L, a equipe

procurou mais uma vez conversar com ele, sem obter muitos dados.
Verificaram os sinais vitais: normais. Havia ligeira desidratao.
Agitao e alterao de humor, sendo este uma disposio

subjetiva e duradoura, relacionada ao temperamento do indivduo.
E com caracterstica eufrica com presena de ideias de grandeza
no que diz ser advogado importante;
Fala continuamente e no escuta devido acelerao do curso do
pensamento, o que no permite parar - insone, sendo no caso o
falar e o estudar continuamente.
Respeitar e permitir o desenvolvimento da crise, cuidando para que ele no

perca o autocontrole e faa coisas que no possa dar conta, como qualquer
coisa referente advocacia. Para que possa fazer uma interveno mais
efetiva necessrio que se tomem atitudes diretivas a fim de que se
consiga escutar as propostas. importante a utilizao de medicao
benzodiazepnica para diminuir a sua acelerao de pensamento.
importante cuidar, pois cansar-se ou irritar-se com o sujeito
em crise devido a sua pouca ou total rejeio a escuta, dificultara
o processo de interveno. Entender que o pensamento est
acelerado e por consequncia, dificuldade de concentrar-se aos
estmulos.
Caso clnico 3: Depresso
Homem de 55 anos de idade trazido ao pronto-socorro, em um dia

chuvoso, pelo resgate, pois estava pendurado em torre de transmisso de
sinal de TV. Apresentava-se choroso, com sentimentos de culpa, com olhar
de tristeza, monossilbico e todo molhado. Ao ser indagado porque estava
na torre de transmisso, refere desejo de dar cabo vida, pois no tem
mais porque viver aps a morte do filho em um acidente.
75
Alterao no processo do Humor com caractersticas de tristeza

exacerbada acompanhada de choro e sentimento de culpa sem
justificativa;
Alterao no processo de linguagem com caractersticas
monossilbicas e algumas vezes mutismo;
Alterao de ateno com hipovigilncia, ou seja, pouca
capacidade de se atentar a estmulos externos. Alm disso,
presena de hipertenacidade, ou seja, se fixa em o estmulo interno
no pensamento, como Joaquim que fica remoendo diariamente o
acidente que matou seu filho;
Alterao de pensamento com curso inibido e contedo composto
de ideao suicida;
Tendncia ao isolamento, ao abandono das atividades dirias,
inclusive dos cuidados de higiene.
Escutar, evitando estimular a atividade para no aumentar a culpa. Deve-

se falar claramente com o sujeito dos seus pensamentos de morte, pois
evitar este assunto no costuma ser produtivo e pode aumentar a angstia
do sujeito. importante manter vigilncia e ateno psicolgica para
enfrentar a situao. Em quadros de risco eminente de suicdio deve ser
considerada a hiptese de hospitalizao domiciliar ou hospitalar.
H fatores que aumentam o risco de suicdio, como: depresso,
alcoolismo, esquizofrenia, condies clnicas, fatores
psicolgicos. Se existiram tentativas anteriores, h risco maior
de uma nova tentativa.
O tratamento medicamentoso, com prescrio mdica, pode ser iniciado

com medicao Benzodiazepnica e/ou hipnoindutores. Os antidepressivos
no tem eficcia em situaes de crise, j que estes tem resposta lenta (15
a 20 dias em mdia) e em alguns casos devem ser usados com cautela, pois
podem produzir uma sbita virada para a sndrome manaca.
76
Medo do suicdio faz enfatizar a vigilncia e no a ateno

psicolgica.
4.5 Os quadros de intoxicao/abstinncia por

lcool e outras drogas
Caso clnico:
Um homem de 44 anos chega ao pronto atendimento tendo bastante

dificuldade de responder s perguntas feitas, com taquicardia e sudorese,
vendo bichos voando em volta da sua cabea. Estava muito inquieto e
amedrontado com a situao. Afirmou que bebe desde os 18 anos e no
ltimo ano estava fazendo uso dirio. Devido a brigas em casa com sua
esposa estava cinco dias sem beber.
Apresenta crise de abstinncia por lcool, contendo alterao de

conscincia, apresentando ligeira obnubilao, ou seja, apresenta-
se desperto, mas com diminuio dos nveis de conscincia;
Apresenta prejuzo de ateno com dficit na concentrao
(tenacidade) e vigilncia;
Presena de alucinaes visuais, que geralmente esto
relacionados a animais e surgem ou se intensificam ao anoitecer.
Acolher o sujeito e auxili-lo no processo de hidratao, verificao dos

sinais vitais e anlise nos membros de possvel neuropatia perifrica.
Em casos como o apresentado, o uso de medicao antipsictica se faz
necessrio a fim de diminuir o processo de psicose. J em casos que no
apresentem sinais de sndrome de abstinncia, mas sim de intoxicao por
lcool e/ou outras drogas, basta aguardar. Os sintomas psquicos passam
quando passam os efeitos das drogas.
77
Os quadros de abstinncia por outras drogas podem apresentar-
se ainda sob a forma de excitao do SNC: ansiedade,
hiperatividade motora, insnia, labilidade emocional. Medicar
com benzodiazepnicos.
4.6 Os quadros ansiosos

Caso clnico:
Maria, de 32 anos de idade, d entrada no pronto-socorro chorando

incontrolavelmente, com queixa de falta de ar, tontura, formigamento nas
extremidades dos membros superiores, boca seca e medo de morrer. Refere
que episdios semelhantes aconteceram em outros momentos da vida e
que no consegue controlar. Est acompanhada pelo marido que afirma
que ela faz isso para aparecer.
Presena de alteraes de comportamento com presena de choro

compulsivo e sinais fsicos;
Presena de alterao do pensamento com a sensao de morte;
Prejuzo nas relaes sociais devido dificuldade das pessoas de

acreditarem na crise, como o marido.
Acolher o sujeito e auxili-lo no processo de hidratao, verificao dos

sinais vitais e anlise nos membros de possvel neuropatia perifrica.
Em casos como o apresentado, o uso de medicao antipsictica se faz
necessrio a fim de diminuir o processo de psicose.
Em casos que no apresentem sinais de sndrome de abstinncia, mas

intoxicao por lcool e/ou outras drogas, basta colocar o paciente
em repouso, estimular a ingesta de lquidos e aguardar. Seus sintomas
psquicos passam quando passarem os efeitos das drogas.
78
Saiba mais
Para aprofundar mais as definies deste tpico, sugerimos
como referncia o filme - Rquiem para um Sonho. <http://
www.adorocinema.com/filmes/filme-26602/>
4.7 Resumo
O cuidado ao sujeito em situao de crise psquica composto por uma
construo de saberes e aes complexas que possibilitaro uma maior
resolubilidade dos casos. A unidade abordou o tema sobre a forma de
compreenso da sade e por consequncia a crise psquica, a fim de
sensibilizar e transformar as prticas a partir de uma clnica inovadora.
Alm disso, apontamos alguns princpios norteadores que podem auxiliar
os Enfermeiros e os demais profissionais de sade nas intervenes
em situaes de crises de agitao delirante; agitao manaca; crises
depressivas; quadros de intoxicao por lcool e outras drogas e; quadros
ansiosos.
4.8 Fechamento
Esta unidade discutiu o cuidado pessoa em situao de crise psquica,
oferecendo subsdios para que o profissional Enfermeiro possa,
primeiramente, sensibilizar-se para as aes de emergncia em sade
mental, gerando com isso a possibilidade de intervenes qualificadas
e complexas. Com esse processo, a enfermagem poder auxiliar na
desconstruo do imaginrio social da loucura e melhorar a resolubilidade
da assistncia oferecida pelos servios de sade do pas.
79

BOFF, L. Crise: Oportunidade e crescimento. Campinas: Verus, 2002.
BONFADA, D. Servio de atendimento mvel de urgncia (SAMU) e

assistncia s urgncias psiquitricas. 2012. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) - Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2012.
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Sade Mental e as premissas do Modo Psicossocial. Sade em Debate, Rio
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da interveno no servio psiquitrico territorial. In: AMARANTE, P. (Org.)
Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial 2. Rio de Janeiro: Nau,
2005. p. 161-194
OLIVEIRA, J. M.; Lima, R. P. O exame do estado mental. Pelotas: UFPEL, 2000.
80
Encerramento do mdulo
Caro aluno, ao encerrar o estudo deste mdulo voc aprofundou
conhecimentos referentes aos temas relacionados ao abdmen agudo;
parada cardiorrespiratria em pediatria; s sndromes hemorrgicas que
tem relao com o abortamento, placenta prvia, ao descolamento
prematuro da placenta, rotura uterina e vasa prvia; assistncia aos
sujeitos em situaes de crise psquica. Assim sendo, voc esta capacitado
para determinar as possibilidades de diagnstico, prescrio e execuo dos
principais cuidados de enfermagem ao indivduo atendido em situao de
urgncia ou emergncia, tendo sua capacidade crtica e reflexiva apoiada
em conhecimentos cientficos.
Destacamos aqui a importncia prioritria das aes desenvolvidas

pelos enfermeiros e enfermeiras nestas situaes, com especialmente na
tomada de decises rpidas, suporte equipe, manejo e provimento de
equipamentos, assim como treinamento continuado.
Considerando a exigncia atual de permanecermos em dia com as novidades

da cincia e das inovaes tecnolgicas voltadas para o atendimento das
demandas de sade, especialmente quelas relacionadas Enfermagem
em Urgncia e Emergncia, incentivamo-lo prosseguir no conhecimento
atualizado da temtica.
81
Referncias
AHA (American Heart Association). Destaques das Diretrizes da
American Heart Association 2010 para RCP e ACE. American Heart
Association, 2010. Disponvel em: <http://www.heart.org/idc/groups/
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82
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TALBOT L.; MEYERS-MARQUARDT, M. Avaliao em cuidados crticos. Rio

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84
Minicurrculo dos autores
Antonio de Miranda Wosny
Graduado, Mestre e Doutor em Enfermagem pela Universidade Federal
de Santa Catarina UFSC. Professor Associado IV da UFSC desde
01/07/1977. Integrante do Ncleo de Extenso e Pesquisa em Enfermagem
na Promoo da Sade NEPEPS, do X Programa de Ps-Graduao
em Enfermagem da UFSC. Coordenador da Disciplina Processo de Viver
Humano I - Sociedade e Meio Ambiente no Curso de Enfermagem da UFSC.
Coordenador da Disciplina Plantas Medicinais nas Prticas de Sade no
Departamento de Enfermagem da UFSC. Professor integrante da Disciplina
Cuidado de Enfermagem ao Indivduo Adulto em Condio Crtica de
Sade, desenvolvendo o contedo terico Cuidados de Enfermagem nas
Intoxicaes Agudas e superviso de grupos de estgio em Enfermagem na
Emergncia para adultos no Hospital Universitrio da UFSC.
Endereo na Plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/0953522885304613>
Alexsandro Barreto Almeida

Professor Substituto da Graduao em Enfermagem da UFSC e Professor da
Graduao em Enfermagem da UNIDAVI. Mestrado pelo Programa de Ps-
Graduao da UFSC na rea de concentrao Filosofia, Sade e Sociedade.
Especializao em Sade Mental Coletiva, Modalidade Residncia, pela
Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul. Graduao em Enfermagem
pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Experincia na rea
de Enfermagem, com nfase em Sade Mental e Sade Coletiva, atuando
principalmente nos seguintes temas: ateno bsica em sade, cuidado
ao sujeito em sofrimento psquico e ateno ao sujeito em crise psquica.
Endereo na Plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/9927309262592225>.
85
Patrcia Kuerten Rocha
Professora Adjunto II da Graduao em Enfermagem da UFSC e Professora
da Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Doutorado e Mestrado pelo
Programa de Ps-Graduao da UFSC na rea de concentrao Filosofia,
Sade e Sociedade. Especializao em Terapia Intensiva Peditrica,
Modalidade Residncia, e Especializao em Emergncias pela Universidade
Federal de So Paulo. Graduao em Enfermagem pela Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC). Experincia na rea de Enfermagem, com nfase
em Enfermagem Peditrica, atuando principalmente nos seguintes temas:
segurana do paciente, tecnologia, modelos de cuidado.
Endereo na Plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/9095501173645841>
Vitria Regina Petters Gregrio

Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina,
especializao em Administrao Hospitalar pelo Centro So Camilo
de Desenvolvimento em Administrao e Sade. Especializao em
Enfermagem Obsttrica, Perinatal pela Universidade do Vale do Itaja.
Mestrado e Doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa
Catarina. Atualmente Professor Adjunto da Universidade Federal de Santa
Catarina e membro da diretoria da Associao Brasileira de Obstetrizes
e Enfermeiros Obstetras. Tem experincia na rea de Enfermagem, com
nfase em Enfermagem Obsttrica. Atuando principalmente nos seguintes
temas: Enfermagem Obsttrica, Enfermagem Neonatolgica, Histria da
Enfermagem.
Endereo na plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/7824481770495455>
86

LC Urgencia Emergencia Obstetrica

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Curso de Especializao em

Linhas de Cuidado em Enfermagem

Mdulo IX: Cuidado nas urgncias/emergncias cirrgicas,

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

Edio, distribuio e informaes:

M9 - O Cuidado nas Urgncias e Emergncias Cirrgicas, Gineco-obsttricas,

W837c WOSNY, Antonio de Miranda

1. Urgncia e Emergncia. 2. Enfermagem Assistncia.

Catalogado na fonte por Anna Khris Furtado D. Pereira CRB14/1009

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Antonio de Miranda Wosny, Dr.

Unidade 1 Os cuidados de urgncia e emergncia nos quadros de abdmen agudo.........11

Unidade 2 Os cuidados de enfermagem nas urgncias/emergncias

Unidade 3 Os cuidados de enfermagem na parada cardiorrespiratria peditrica. ..........53

Unidade 4 O cuidado de enfermagem nas urgncias e emergncias psiquitricas.............69

Encerramento do mdulo ...................................................................................81

Unidade 1 Os cuidados de urgncia e emergn-

Assim, define-se como um quadro clnico abrangendo mltiplos rgos

A histria, o exame clnico, os exames laboratoriais e de imagens

O cliente com abdmen agudo confirmado ou interrogado

A dor abdominal uma manifestao comum presente em cerca de 1,5%

Portanto, o quadro de abdmen agudo um problema de sade cotidiano

Convm lembrar que a dor a manifestao fundamental na definio do

Assim sendo, os profissionais de enfermagem que atuam no setor de

Existem populaes especficas no qual o espectro de doena

As dificuldades no exame peditrico, essencialmente no que concerne

A dor abdominal na mulher pode estar filiada patologia ginecolgica.

Os idosos apresentam desafio diagnstico maior. A frequncia e a gravidade

Na prtica, observamos que o abdmen agudo traumtico pode ser

O abdmen agudo no traumtico pode ser classificado de diversas

Vejamos a seguir, no quadro 1, os principais distrbios abdominais agudos.

Quadro 1: Sntese dos Distrbios Abdominais Agudos

Apendicite aguda, adenite mesentrica, diverticulite aguda, distrbios

Abscesso heptico ntegro ou roto, abscessos pancreticos, colangite

DISTRBIOS Dismenorreia, endometriose, endometrite, prenhez ectpica rota, ruptura

Rotura de aneurisma aortoilaco, heptico, renal, esplnico, entre outros;

DISTRBIOS PERITONEAIS E Abscessos intra-abdominais, peritonite primria, hemorragia

Os casos de pacientes com abdmen agudo tambm podem ser classificados

Quadro: 2: Classificao dos tipos de casos de abdmen agudo

Inflamatrio Obstrutivo Perfurativo Vascular Ginecolgico

1.4 A avaliao clnica de enfermagem

1.4.1 O histrico clnico

pacientes idosos ou com alteraes de nvel de conscincia deve ser

1.4.2 Queixa principal

Caracterstica, localizao, incio e durao da dor;

Eventos associados. Por exemplo: ciclo menstrual, patologias

Assim, muito importante perceber como a dor abdominal gerada

1.4.3 Exame fsico geral

O exame fsico requisito importante para o diagnstico de enfermagem.

O nvel de conscincia (Escala de Glasgow, reflexo e sensibilidades),

1.4.5 Exame fsico Abdominal

QUADRANTE SUPERIOR DIREITO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO

Fonte: Adaptado de Talbot (2001, p. 140)

Figura 1: Regies do abdmen

Extremidade pilrica do estmago.

LOMBAR DIREITA UMBILICAL LOMBAR ESQUERDA

Fonte: Adaptado de Morton e Fontaine (2011, p. 1004)

Assim, outras observaes e procedimentos fundamentais ao exame

O exame fsico abdominal, como um procedimento especial devido

A bexiga deve estar esvaziada, espontaneamente ou por sondagem

Promover um ambiente aquecido, pois calafrios podem promover