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Gua para el

Anlisis de
Causas de
Accidentes
OBJETO

Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevencin, los


incidentes y accidentes ocurren. Por este motivo se deben investigar y
analizar, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su
repeticin o la aparicin de consecuencias ms graves.
Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para
entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una prdida.
El anlisis permitir averiguar con alta fiabilidad cmo ocurri el suceso, as
como identificar las causas reales, que es el objetivo fundamental no
alcanzado con la cumplimentacin del parte de accidente.
Proporcionar, adems, la base para decidir la probabilidad de repeticin y la
gravedad potencial de la prdida, considerados como dos factores claves
para determinar el tiempo y dinero que se invertir en implantar medidas
correctoras.
Una vez identificado el conjunto causas que dan lugar a la aparicin de los
riesgos, se determinarn las posibles medidas ms eficaces y ms completas
para minimizar o eliminar el riesgo. De otra forma, el riesgo aparecer una y
otra vez, aunque lo sea con sntomas diferentes.
Por otra parte , el artculo 16.2 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales,
establece la obligacin de analizar las causas de los accidentes:
"Cuando se haya producido un dao para la salud de los trabajadores o
cuando, con ocasin de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las
medidas de prevencin resultan insuficientes, el empresario llevar a cabo una
investigacin al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos".

Si la empresa hubiera realizado la evaluacin de riesgos con anterioridad al


accidente que aqu se estudia, se deber revisar, de acuerdo al artculo 6 del
Reglamento de los Servicios de Prevencin (R.D.39/1997): "Se deber revisar
la evaluacin correspondiente a aquellos puestos de trabajo afectados cuando se
hayan detectado daos a la salud de los trabajadores".

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN PARA EL ANLISIS DE CAUSAS DE


ACCIDENTES
El proceso a seguir cuando se produzca un accidente con lesin ser como
sigue:
1. Una vez garantizada la atencin mdica del accidentado el Encargado
comenzar la investigacin preliminar, recabando la mayor informacin
posible de una inspeccin por la zona, de los testigos, o de cualquier persona
que pueda conocer las circunstancias del suceso.
2. Con los datos recopilados rellenar los apartados que le correspondan del
Informe de Investigacin de Accidentes antes de 24 horas y entregar una
copia al Dpto. de Personal. Si el accidente es muy grave sta accin se har
de forma inmediata.
3. El Dpto. de Personal cumplimentar el parte oficial, cuando se trate de un
accidente con lesin a personal propio.
4. El propio Encargado junto con el Jefe de rea y el Encargado de Seguridad
(en caso de haberlo) cumplimentarn el resto del Informe dejando los datos
que puedan corresponder al Servicio Mdico, o que no sea posible conocer
en aquellos momentos.
5. Una vez cumplimentado el Informe, ste quedar en poder del Encargado
de Seguridad en el plazo ms breve posible. Una copia del informe se har
llegar al Director de Departamento, otra al Servicio de Prevencin.

CUMPLIMENTACIN DEL FORMULARIO

1. Lugar del accidente


En este apartado se incluir el lugar y Centro de Trabajo donde ha
ocurrido el accidente:
Ejemplo: Cocina

2. Fecha
Fecha en que sucedi el Accidente.

3. Hora Accidente
Hora aproximada en que ocurri el accidente.

4. Experiencia en el puesto
Aos/meses de experiencia del trabajador en este puesto de trabajo
Ejemplo: 26 meses

5. Experiencia en ese trabajo


Experiencia en la realizacin de este trabajo durante el que ocurri el
accidente
Ejemplo: 4 meses

6. Equipos de proteccin individual


Equipo, complemento o accesorio utilizado por el trabajador para que le
proteja de uno varios riesgos:
Ejemplo: Guante de cota de malla, gafas para evitar proyecciones de
objetos, mascarillas protectoras en la manipulacin de cloro, etc.

7. Haba recibido instrucciones detalladas de cmo realizar el


trabajo?
Contestar segn proceda
Explicar el tipo de instrucciones recibidas, la formacin que ha recibido
el trabajador (por parte de empresas especializadas, por parte de
proveedores, de encargados, etc...) y esquemticamente el contenido
de las mismas.
Ejemplo: cuando el trabajador se incorpora al puesto de trabajo, el
encargado/chef le instruye sobre las distintas particularidades del
trabajo y comprueba que realiza las tareas de forma adecuada. Va
aumentando la dificultad de las tareas en funcin de la experiencia que
se va adquiriendo. No se han dado instrucciones concretas de cmo
cortar la pieza de carne.

8. Descripcin del lugar del accidente


Describir de la forma ms detallada posible el entorno del accidente;
interior/exterior, ruido e iluminacin ambiental, orden y limpieza,
espacio libre disponible, otros trabajadores presentes en el rea, etc...
Ejemplo: El accidente ocurri en la cocina, en uno de los bancos de
trabajo del cuarto fro de carnes, de unos 14 m 2 . El nivel de iluminacin
es adecuado ya que dispone de luz natural. Haba otro trabajador en la
misma sala. El rea de trabajo estaba despejada de materiales y/o
alimentos y el suelo estaba casi seco.

9. Descripcin del accidente


Breve comentario sobre cmo se produjo el accidente:
Ejemplo: Cuando se proceda al corte de un filete, el trabajador se
produjo un corte con el cuchillo de fileteado en la mano que sujetaba la
pieza. El trabajador estaba hablando con el compaero.

10. Objeto, sustancia o mquina causante de la lesin


Tipo de herramienta, mquina, objeto, sustancia, etc... que caus las
lesiones y/o que se estaba utilizando o manipulando durante el
accidente.
Ejemplo: cuchillo para cortar los filetes.

11. Naturaleza de la lesin y Parte del cuerpo afectada


Naturaleza: fractura, herida, quemadura, electrocucin, etc...
Parte: brazo, mano, pierna, cabeza, etc....
Ejemplo: herida (corte); en un dedo

12. Posibles causas del accidente


Enumerar y explicar las posibles causas del accidente; preguntarse
sobre el por qu de cada uno de los hechos, as como de sus
antecedentes llegando a determinar las causas principales
desencadenantes del accidente. Dichas causas son siempre mltiples,
puesto que unas hacen referencia a las condiciones tcnicas, otras al
comportamiento humano, y otras a la organizacin del trabajo.
Ejemplo: Las posibles causas del accidente pueden ser; distraccin ya
que estaba hablando con el compaero mientras utilizaba el cuchillo
para cortar; falta de afilado en la hoja, que haca que debiera aplicar
una fuerza mayor para realizar el corte; apoyo deficiente de la pieza de
carne; no usar equipos de proteccin individual (guante de malla).

13. Posibles acciones preventivas


Enumerar y explicar las posibles acciones correctoras o preventivas que
se adoptarn para evitar otros accidentes; una vez se han descrito las
causas y detectado los factores desencadenantes del accidente, la
siguiente medida es subsanar las deficiencias apreciadas, tanto de nivel
tcnico, como humano y de organizacin.
Ejemplo: Informar al trabajador sobre la obligacin de uso de guante de
malla metlica durante los trabajos de despiece y deshuesado de carnes;
mejorar el mantenimiento de las herramientas de corte, aumentando la
periodicidad del afilado para mantener la hoja en buen estado; incidir en
la importancia de no distraerse durante los trabajos de corte o cualquier
otro trabajo que pueda representar riesgo de accidentes; comprobar
peridicamente que los trabajadores siguen procedimientos de trabajo
seguros en las operaciones de corte, etc...

14. Primeros auxilios


Acciones tomadas en el lugar del accidente desde que se produce el
accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario.
Haba trabajadores con formacin en Primeros Auxilios?
Ejemplo: Un compaero presente en el lugar del accidente le coloc una
gasa. Fue acompaado hasta el centro asistencial ms cercano. En el
centro de trabajo haba una persona formada en primeros auxilios pero
no fue necesaria su colaboracin.

15. Posibilidad de repeticin del accidente


Probabilidad subjetiva de que se repita el accidente en un plazo de 6
meses en caso de que no se tomen las medidas preventivas necesarias.
Alta: Si el suceso es fcil que pueda repetirse.
Media: Si el suceso puede repetirse de cuando en cuando, pero no
frecuentemente.
Baja: Si es muy difcil que pueda producirse otro suceso similar por las
mismas causas
Ejemplo: Alta (si no se emplea guante de malla es bastante probable que
se repita el accidente en un plazo medianamente breve)
16. Gravedad potencial
Debe Indicarse la gravedad en funcin de la lesin o dao que podra
haber causado el suceso, no en base a los daos realmente producidos.
Alta: Si el suceso podra haber causado muerte, incapacidad
permanente o prdida de un miembro.
Media: Si el suceso podra haber causado una lesin o enfermedad
que resulte en una incapacidad laboral transitoria.
Baja: Si el suceso podra haber causado nicamente lesiones o
enfermedades menores, que no hubieran dado lugar a baja.
Ejemplos: Media (un corte con un cuchillo mientras se hacen tareas
puede causar una lesin que resulte en una baja). Una cada de altura de
3 metros tiene una gravedad potencial ALTA ya que es probable que haya
lesiones graves, aunque en el accidente haya tenido consecuencias leves.

17.- Accin prevista, responsable y fecha de inicio


Se identificarn los responsables de que cada accin correctora se lleve a
cabo, ya sean de formacin, de organizacin, tcnicas, etc. Asimismo se
indicarn las fechas deseadas de ejecucin dentro de las posibilidades y
limitaciones lgicas.
INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE (1) N ............

EMPRESA LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA HORA ACCIDENTE

/ / :
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO EXPERIENCIA EN EL PUESTO CATEGORIA PROFESIONAL

TRABAJO QUE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE

EXPERIENCIA EN ESE TRABAJO ( AOS, MESES):

EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL

DEBIA USARLO LO USABA ERA EL ADECUADO

SI NO SI NO SI NO

HABIA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CMO REALIZAR EL TRABAJO?


SI NO DE QUIEN:

INSTRUCCIONES RECIBIDAS. FORMACIN E INFORMACIN RECIBIDAS:

HABIA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE SIMILAR ANTERIORMENTE

SI NO CUANTOS? FECHA/S:

DESCRIPCIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

OBJETO , SUSTANCIA O MQUINA CAUSANTE DE LA LESIN NATURALEZA DE LA LESIN PARTE DEL CUERPO AFECTADA

GRAVEDAD DE LA LESIN
LEVE GRAVE MUY GRAVE FALLECIMIENTO
...
POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE (Ver listados de causas)

1.-

2.-

3.-

4.-

POSIBLES ACCIONES PREVENTIVAS

PRIMEROS AUXILIOS (acciones tomadas desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario) Hay trabajadores con
formacin en Primeros Auxilios?

POSIBILIDAD DE REPETICIN DEL ACCIDENTE

MUY ALTA ALTA MEDIA BAJA MUY BAJA

GRAVEDAD POTENCIAL(3)

MUY ALTA MEDIA BAJA

ACCION PREVISTA: RESPONSABLE: FECHA DE INICIO: / /


PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGO:

FECHA: FIRMA:

NOTAS: (1) Se excluyen los accidentes de trfico y los "in itinere"

(2) Se consideran daos a equipos instalaciones, materiales productos quedando excluidos los costos por prdida de horas.

(3) Cual hubiera sido la gravedad de la lesin considerando la situacin ms probable.


LISTADOS DE CAUSAS

I.- Causas inmediatas. Listado de actos inseguros y condiciones inseguras

A ACTOS INSEGUROS C CONDICIONES INSEGURAS


1. Operar equipos sin autorizacin. 1. Protecciones y resguardos
2. No sealar o advertir. inadecuados.
3. Falla en asegurar adecuadamente. 2. Equipos de proteccin inadecuados o
insuficientes.
4. Operar a velocidad inadecuada con
equipos, mquinas, etc. 3. Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.
5. Poner fuera de servicio los
dispositivos de seguridad. 4. Espacio limitado para desenvolverse.
6. Eliminar los dispositivos de seguridad. 5. Sistemas de advertencia
insuficientes.
7. Usar equipo defectuoso o inadecuado. 6. Peligro de explosin o incendio.
7. Orden y limpieza deficientes en el
8. Usar los equipos de manera lugar de trabajo.
incorrecta. 8. Condiciones ambientales peligrosas:
9. Emplear en forma inadecuada o no gases, polvos, humos, emanaciones
usar el equipo de proteccin metlicas, vapores.
personal. 9. Exposiciones a ruido.
10. Instalar carga de manera incorrecta. 10. Exposiciones a radiaciones.
11. Almacenar de manera incorrecta. 11. Exposiciones a temperaturas altas o
12. Levantar objetos de forma bajas.
incorrecta. 12. Iluminacin excesiva o deficiente.
13. Adoptar una posicin inadecuada 13. Ventilacin insuficiente.
para hacer la tarea.
14. Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran operando.

15. Hacer bromas pesadas.


16. Trabajar bajo la influencia del alcohol
y/u otras drogas.
17. Falta de Coordinacin en operaciones
conjuntas.
II.- Causas bsicas de prdidas. Factores personales

A CAPACIDAD FSICA/FISIOLGICA D TENSIN MENTAL O SICOLGICA


INADECUADA 1 - Sobrecarga emocional.
1- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. 2 - Fatiga debido a la carga o las limitaciones de
inadecuados. tiempo de la tarea mental.
2- Capacidad de movimiento corporal limitada. 3 - Obligaciones que exigen un juicio o toma de
3- Capacidad limitada para mantenerse en decisiones extremas.
determinadas posiciones corporales. 4 - Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin
4- Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. trascendencia.
5- Sensibilidad a determinados extremos 5 - Exigencia de una concentracin/percepcin
sensoriales (temperatura, sonido, etc.). profunda.
6- Visin defectuosa. 6 - Actividades "insignificantes" o "degradantes".
7- Audicin defectuosa. 7 - rdenes confusas.
8- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, 8 - Solicitudes conflictivas.
olfato, equilibrio). 9 - Preocupacin debido a problemas.
9- Incapacidad respiratoria. 10 - Enfermedad mental.
10 - Otras incapacidades fsicas permanentes.
11 - Incapacidades temporales. E FALTA DE CONOCIMIENTO
1 - Falta de experiencia.
B CAPACIDAD MENTAL/SICOLGICA 2 - Orientacin deficiente.
INADECUADA
3 - Entrenamiento inicial inadecuado.
1- Temores y fobias.
4 - Reentrenamiento insuficiente.
2- Problemas emocionales.
5 - rdenes mal interpretadas.
3- Enfermedad mental.
4- Nivel de inteligencia.
F FALTA DE HABILIDAD
5- Incapacidad de comprensin.
1 - Instruccin inicial insuficiente.
6- Criterio inapropiado.
2 - Prctica insuficiente.
7- Escasa coordinacin.
3 - Operacin espordica.
8- Bajo tiempo de reaccin.
4 - Falta de preparacin.
9- Aptitud mecnica deficiente.
10 - Baja aptitud de aprendizaje.
G MOTIVACIN DEFICIENTE
11 - Problemas de memoria.
1 - El desempeo subestndar es ms gratificante.
2 - El desempeo estndar causa desagrado.
3 - Falta de incentivos.
C TENSIN FSICA O FISIOLGICA
4 - Demasiadas frustraciones.
1- Lesin o enfermedad.
5 - Falta de desafos.
2- Fatiga debido a la carga o duracin de la
tarea. 6 - No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo.

3- Fatiga debido a la falta de descanso. 7 - No existe inters para evitar la incomodidad.

4- Fatiga debido a sobrecarga sensorial. 8 - Sin inters por sobresalir.

5- Exposicin a riesgos contra la salud. 9 - Presin indebida de los compaeros.

6- Exposicin a temperaturas extremas. 10 - Ejemplo deficiente por parte de la supervisin.

7- Insuficiente oxgeno. 11 - Retroalimentacin deficiente en relacin al


desempeo.
8- Variaciones en la presin atmosfrica.
12 - Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
9- Restriccin de movimientos. correcto.
10 - Insuficiencia de azcar en la sangre. 13 - Falta de incentivos de produccin.
11 - Ingestin de drogas.
III.- Causas bsicas de prdidas: Factores del trabajo

A SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTE D MANTENIMIENTO DEFICIENTE


1- Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas. 1 - Aspectos preventivos inadecuados para:
2- Asignacin de responsabilidades poco claras 1.1. ...evaluacin de necesidades
conflictivas. 1.2. ...lubricacin y servicio
3- Delegacin insuficiente o inadecuada. 1.3. ...ajuste/ensamblaje
4- Definir polticas, procedimientos, prcticas o 1.4. ...limpieza o pulimento
lneas de accin inadecuadas. 2 - Aspectos correctivos
5- Formulacin de objetivos, metas o estndares 2.1. ...comunicacin de necesidades
que ocasionan conflictos. 2.2. ...programacin de trabajo
6- Programacin o planificacin insuficiente del 2.3. ...revisin de las piezas
trabajo.
7- Instruccin, orientacin y/o entrenamiento. E HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
8- Entrega insuficiente de documentacin de INADECUADOS
consulta, d e instrucciones y de publicaciones
gua. 1- Evaluacin deficiente de las necesidades y los
9- Identificacin y evaluacin deficiente de las riesgos
exposiciones a prdidas. 2- Preocupacin deficiente en cuanto a los
10 - Falta de conocimiento en el trabajo de factores.
supervisin/administracin. 3- Estndares o especificaciones inadecuadas.
11 - Ubicacin inadecuada del trabajador, de 4- Disponibilidad inadecuada.
acuerdo a sus cualidades y a las exigencias 5- Ajustes/reparacin/manutencin deficientes.
que demanda la tarea. Sistema deficiente de reparacin
12 - Medicin y evaluacin deficientes del y recuperacin de materiales.
desempeo. 7- Eliminacin y reemplazo inapropiados de
13 - Retroalimentacin deficiente o incorrecta en piezas defectuosas.
relacin al desempeo.
F NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO
B INGENIERA INADECUADA 1 - Desarrollo inadecuado de normas para:
1.1. ...inventario y evaluacin de las
1- Evaluacin insuficiente de las exposiciones a exposiciones y necesidades.
prdidas. 1.2. ...coordinacin con quienes disean el
2- Preocupacin deficiente en cuanto a los proceso.
factores humanos/ergonmicos. 1.3. ...compromiso del trabajador.
3- Estndares, especificaciones y/o criterios de 1.4. ...estndares/procedimientos/reglas
diseo inadecuados. inconsistentes.
4- Control e inspecciones inadecuadas de las 2 - Comunicacin inadecuada de las normas:
construcciones.
2.1. ...publicacin
5- Evaluacin deficiente de las condiciones ptimas 2.2. ...distribucin
para operar. 2.4. ...entrenamiento
6- Evaluacin deficiente para e l comienzo de una 2.5. ...reforzamiento mediante afiches, cdigo
operacin. de colores y ayudas para el trabajo.
7- Evaluacin insuficiente respecto a los cambios 3 - Manutencin inadecuada de las normas.
que se produzcan. 3.1. ...seguimiento del flujo de trabajo
3.2. ...actualizacin
C DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 3.3. ...control/procedimiento/reglamentos
1- Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos. G USO Y DESGASTE
2- Investigacin insuficiente respecto a los 1 - Planificacin inadecuada del uso.
materiales y equipos. 2 - Prolongacin excesiva de la vida til del
3- Especificaciones deficientes para los vendedores. elemento.
3 - Inspeccin y/o control deficientes.
4- Modalidad o ruta de embarque inadecuada. 4 - Sobrecarga o proporcin de uso excesivo.
5- Inspecciones de recepcin y aceptacin 5 - Manutencin deficiente.
deficientes. Empleo del elemento por personas no
6 - Comunicacin inadecuada de las informaciones calificadas o sin preparacin.
sobre aspectos de seguridad y salud. 7 - Empleo inadecuado para otros propsitos.
7 - Manejo inadecuado de los materiales.
8 - Almacenamiento inadecuado de los materiales. H ABUSO Y MALTRATO
9 - Transporte inadecuado de los materiales. 1 - Permitidos por la supervisin.
10 - Identificacin deficiente de los puntos que 1.1. ...intencional
implican riesgos. 1.2. ...no intencional
11 - Sistemas deficientes de recuperacin o de 2 - No permitidos por la supervisin.
eliminacin de desechos. 2.1. ...intencional
2.2. no intencional

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