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Atencion Al Paciente Politraumatizado: Atención Al Politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco
Atencion Al Paciente Politraumatizado: Atención Al Politraumatizado. S. de Urgencias. H. Obispo Polanco
1. DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA:
Politraumatizado es todo paciente que presenta mltiples lesiones orgnicas o/y
musculoesquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que comprometen
su vida de forma inmediata o en las horas siguientes.
Epidemiologa:
Constituye la primera causa de muerte en menores de 45 aos.
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Atencin al politraumatizado.
S. de Urgencias. H. Obispo Polanco.
2. VALORACIN INICIAL:
El tratamiento de los pacientes politraumatizados es una tarea complicada que
requiere un conocimiento profundo, experiencia, destreza tcnica y capacidad de
liderazgo. En uno de los pacientes ms difciles a los que se enfrenta el mdico de
urgencias.
La estandarizacin de los cuidados conduce a una reduccin de la mortalidad y
morbilidad en los pacientes politraumatizados. La ATLS es una metdica de actuacin
en el politraumatizado, igual que la RCP lo es ante una PCR.
Los objetivos son:
Lograr la mayor supervivencia posible. Prioridad de la vida sobre la funcin y
sta sobre la esttica.
Disminuir las secuelas y/ o no hacer ms dao del que ya existe.
Estandarizar los cuidados
Optimizar la atencin
Mtodo para hacerlo se basa en: organizacin, liderazgo y actuacin
estructurada.
Los pasos a seguir mediante la metdica del ATLS son los siguientes:
1. Seguridad del reanimador y la vctima.
2. Valoracin y asistencia primaria: diagnostico y tratamiento de lesiones vitales.
3. Valoracin y asistencia secundaria: diagnostico secuencial de otras lesiones por
metmeras.
4. Valoracin terciaria: Reevaluacin completa para detectar lesiones inadvertidas u
ocultas.
Al llegar al lugar del suceso, una vez evaluado que es un lugar seguro,
obtendremos una primera impresin de lo sucedido y las posibles lesiones vitales. En
este sentido debemos conocer la biomecnica del trauma, ya que nos indicar la
probabilidad de lesiones graves y el tipo de stas ms frecuentes. Tabla 1
hemoneumottax.
Rodillas contra Luxacin de cadera, fractura de cadera o fmur,
salpicadero fractura de acetbulo
Cinturn de seguridad Fractura regin media de la c. lumbar. lesin de
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bici)
Paciente sepultado Asfixia traumtica.
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un ayudante que sujete, traccione e inmovilize la columna cervical por debajo del casco,
mientras que con un ligero vaivn anteroposterior lo extraeremos suavemente.
El empaquetamiento desde el suelo hasta el material inmovilizador (colchn de vaco,
tablero espinal o camilla de cuchara) lo realizaremos con ayuda de varios rescatadores.
La maniobra siempre ser dirigida por el que est a la cabeza del enfermo que controla
la columna cervical. Existen varios mtodos para movilizar en bloque al paciente:
maniobra de puente holands, o en bandeja.
Las lesiones deben ser categorizadas para dirigir al paciente al centro sanitario
adecuado (TCE, quemados, lesiones vasculares, etc).
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B: Ventilacin y Oxigenoterapia:
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C: Circulacin:
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D: Exploracin neurolgica:
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Debemos examinar a los pacientes de forma completa y para ello se debe hacer
una exposicin corporal completa sin ropa. Debemos tratar de evitar la hipotermia no
controlada, a la que el politraumatizado es muy vulnerable.
A continuacin se debe colocar una sonda vesical y otra nasogstrica en el paciente
grave.
Sonda naso gstrica: no en trauma facial o fracturas de base de crneo, si ha de
colocarse se har por va oral.
Sonda vesical: no si hay sangre en meato o hematoma en escroto que hagan
sospechar una rotura de la uretra. Si es necesario se colocar una talla vesical.
3. VALORACIN SECUNDARIA:
Tras la valoracin inicial, se realiza una valoracin secundaria ms
pormenorizada y de forma sistemtica de cabeza a pies. Se puede iniciar en la
ambulancia una vez realizada la evaluacin primaria, pero es sustancialmente en la
atencin hospitalaria donde se proceder a su examen.
Se recabarn datos de la atencin prehospitalaria sobre mecanismo y lugar del
accidente, historia clnica y los problemas detectados en la evaluacin primaria.
La evaluacin y exploracin primaria como hemos recordado anteriormente
debe ser dinmica y repetida peridicamente (10-15 min) en busca de lesiones de riesgo
vital. La monitorizacin debe ser continua en el box de urgencias.
La mortalidad global de TCE grave es casi del 40% y las secuelas de los que
sobreviven no son nada desdeables.
Clasificacin:
TCE leve Glasgow 15-14
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craneal, peasco-base de crneo). Por ltimo existen escalas que integran la imagen
radiolgica del TAC con la clnica para determinar el pronostico e identificar los
pacientes que van a evolucionar a muerte enceflica o coma prolongado en las prximas
horas.
La RX de crneo generalmente aporta poca informacin y su uso rutinario no
est justificado. Tiene indicacin en las fracturas-hundimiento craneales, cuerpos
extraos en cuero cabelludo y heridas penetrantes.
La RMN no suele ser practica a la hora de evaluar al paciente con TCE en estado
crtico. Tiene ms sensibilidad para detectar la lesin axonal difusa inicial no visible en
la TAC.
Factores de riesgo:
Alteracin de la coagulacin
Intoxicacin etlica y otras drogas
Alcoholismo crnico
Ancianos
Patologa neurolgica o neuroquirrgica previa
Demencia
Tratamiento anticoagulante y antiagregante (anticoagulantes,
clopidogrel).
Los pacientes con TCE y Glasgow 15 estables sin factores de riesgo asociado se
pueden darse de alta si la observacin en domicilio es adecuada. En los pacientes con
Glasgow 15 y algn factor de riesgo asociado sin focalidad en el momento de la
exploracin se solicitar TAC craneal inmediata o tras un periodo de observacin. En
algunos casos como pacientes anticoagulados/antiagregados sobre todo ancianos, puede
ser necesario un periodo de observacin hospitalaria de 24-48h con repeticin de TAC
antes del alta. Los paciente con TCE con Glasgow menor de 15 deben ser evaluados
mediante TAC craneal y dejados en observacin aunque el resultado de sta sea normal.
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Hemorragia subdural
Fractura con hundimiento, abiertas o de la base del crneo
Puntos clave:
La hipotensin arterial es un factor pronostico desfavorable en el TCE, se debe
mantener una PAS >90 mmHg. La infusin de lquidos para mantener la TA no
aumentan significativamente la PIC. La hipotensin rara vez esta relacionada
con el TCE salvo fases finales, debes buscar otra causa.
En ocasiones la ausencia de lesiones externas no indica que no existan
intracraneales.
En pacientes con TCE obnubilados-agitados puede ser necesario sedoanalgesiar
y aislar la va area aunque el Glasgow sea >9.
Debe identificarse precozmente los signos de HIC y herniacin cerebral (uncal,
central, cerebelosa-amigdalina) y actuar sobre ellos enrgicamente (postural,
manitol, furosemida, SSF hipertnico 7.5%, hiperventilacin, ciruga) No est
recomendado el tratamiento profilctico.
Los pacientes con TCE grave deben ser trasladados a un centro
neuroquirurgico.
Traumatismo facial:
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Traumatismo ocular:
Puntos clave:
En los pacientes con traumatismo facial masivo el tratamiento de la va area debe
ser agresivo para evitar un compromiso de sta. En los casos extremos puede ser
necesaria una cricotirotomia.
El tratamiento definitivo del traumatismo facial en el paciente politraumatizado
con lesiones mltiples puede retrasarse durante 24h o ms mientras se estabiliza al
paciente o se solucionan problemas ms crticos.
La TC tiene una funcin muy importante en la evaluacin inicial de los pacientes
con trauma facial.
En los pacientes con rotura del globo ocular debe evitarse las maniobras de
valsalva procediendo a una intubacin precoz en pacientes agitados.
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Podremos pensar en que estamos ante una lesin que ha provocado una columna
inestable cuando se cumplan dos de las siguientes condiciones:
- prdida de la integridad del cuerpo vertebral por fractura mltiple
- prdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior
- prdida de la alineacin de la columna por angulacin o traslocacin.
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LESION MEDULAR
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En estos pacientes se produce retencin urinaria por lo que se debe colocar una
sonda vesical para evitar una miccin por rebosamiento. El priapismo puede suele ser
un signo secundario de lesin medular.
El lesionado medular debe recibir atencin por neurociruga para evaluar una
posible actitud neuroquirurgica. El traslado debe incluir una inmovilizacin minuciosa
para no agravar ms las lesiones existentes.
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Puntos clave:
Todo paciente politraumatizado debe ser inmovilizado ante la sospecha de
lesin de columna-medular. Est inmovilizacin se retirar una vez descartada
la lesin por medios clnico-radiolgicos.
En los pacientes con lesin medular es necesario la evaluacin minuciosa y
repetida del nivel sensitivo, motor y reflejos.
En el paciente con sedacin-intubacin se nos puede pasar por alto una lesin
medular, debemos extremar las precauciones.
El shock medular es un diagnostico de exclusin en el politraumatizado, se
asocia caractersticamente a hipotensin con bradicardia y vasodilatacin.
Puede precisar drogas vasoactivas.
El lesionado medular tiene complicaciones especificas sobre las que debemos
actuar (ulceras por presin, leo paralitico, gastroparesia, insuficiencia
respiratoria aguda, hipotermia, retencin urinaria).
El tratamiento inicial se realiza precozmente con corticoides segn el protocolo
NASCIS III.
Los traumatismo torcicos son una causa importante de mortalidad. Las muertes
inmediatas se deben a rotura de la pared miocrdica o de la aorta torcico por fuerzas de
aceleracin-desaceleracin. Las muertes precoces son evitables con frecuencia,
comprenden el neumotrax a tensin, el taponamiento cardiaco, la obstruccin de la va
area y la hemorragia incontrolada mantenida.
Neumotrax a tensin:
Mecanismo valvular por el que el aire puede pasar al espacio pleural pero no
salir, con el consiguiente aumento de presiones, se colapsa totalmente el pulmn afecto
con abolicin del murmullo vesicular. La tensin del aire en el trax provoca tambin la
desviacin del mediastino y trquea al lado contralateral, ingurgitacin yugular (a veces
no presente si asocia shock hemorrgico), y se produce insuficiencia respiratoria severa
y shock, un bajo gasto cardiaco con inestabilidad hemodinmica como consecuencia
final. El diagnostico es clnico y ante la sospecha debe instaurarse tratamiento sin
demora.
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Neumotrax abierto:
Hemotrax
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Rotura de va area:
Contusin cardaca:
Lesin diafragmtica:
Contusin pulmonar:
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Fracturas costales:
Son las lesiones ms frecuentes en el trauma torcico (50%). El diagnstico
suele ser clnico y hasta el 50% de las fracturas no se ven en la Rx de trax inicial. El
estudio radiogrfico inicial es ms importante para descartar lesiones internas asociadas
que por la fractura costal en s.
Fractura de esternn:
Precisa de un fuerte impacto para producirse por lo que puede asociar otras
lesiones. Suele asociarse al cinturn de seguridad. La RX lateral de trax facilita el
diagnostico. Debe sospecharse la posibilidad de contusin miocrdica por lo que en
estos pacientes de proceder a realizar un ECG y determinacin enzimtica.
Observacin hospitalaria.
puntos clave:
Los nios son ms susceptibles a la contusin pulmonar por la mayor
distensibilidad de la pared torcica.
A menos que existan anomalas en el ECG inicial, no existe indicacin
para intentar confirmar el diagnostico de contusin miocrdica mediante
pruebas ms sofisticadas.
La Rx de trax en la sala de urgencias a menudo es de mala calidad, las
lesiones costales no son importantes en principio pero nos pueden hacer
sospechar lesiones intratoracicas ms graves.
La TAC torcica es el mtodo de eleccin para diagnosticar la lesiones
torcicas, una vez el paciente ha sido estabilizado.
La ecografa en la sala de urgencias es muy til a la hora de diagnosticar
neumotrax (sobre todo anteriores), hemotrax y taponamiento
pericardico. Adems permite guiar con seguridad la realizacin de la
pericardiocentesis.
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Protocolo e-FAST.
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Otros datos que nos pueden hacer sospechar lesin intrabdominal oculta son: la
anemizacin progresiva y cambios en la exploracin fsica.
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Sndrome retroperitoneal:
Es caracterstico de estas lesiones su escasa manifestacin clnica si no hay
afectacin vascular, en caso de haberla se produce importante inestabilidad clnica.
Los principales rganos lesionados son el rin, vas urinarias, segunda y tercera
porcin de duodeno, pncreas, y coldoco distal.
El diagnostico requiere alta sospecha clnica y se realiza mediante TAC abdominal.
puntos clave:
La exploracin fsica en ocasiones est dificultada en los traumatismos
abdominales cerrados.
Es necesaria la aplicacin de pruebas diagnosticas: la ecografa y el lavado
peritoneal son las ms rpidas para detectar/excluir la presencia de
hemoperitoneo en el paciente critico. Su misin es dirigir a quirfano al
paciente inestable.
La TAC abdominal tiene mayor sensibilidad para la lesin de rgano solido.
En ocasiones las lesiones de duodeno y vscera hueca pueden pasar
inadvertidas si no se administra contraste oral.
El espacio retroperitoneal puede albergar lesiones importantes con sangrado
masivo siendo causa de anemizacin y shock hipovolemico. Precisa alta
sospecha diagnstica.
El tratamiento inicial del traumatismo abdominal cerrado suele ser
conservador. Suele indicarse laparotoma exploradora en el traumatismo
penetrante.
Traumatismo renal:
Traumatismo vesical:
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Traumatismo de uretra:
Las lesiones de uretra posterior se producen por fracturas plvicas y cadas a
horcajadas.
En la mujer son poco frecuentes. Ante la sospecha por hematomas en escroto,
pene y la aparicin de sangre en meato urinario debe evitarse el sondaje vesical.
Fractura de pelvis:
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Fractura-luxacin de extremidades:
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Sndrome compartimental:
puntos clave:
Las lesiones musculo-esquelticas tienen prioridad baja, pero es necesario una
exploracin detallada porque pasan desapercibidas con frecuencia en la
evaluacin secundaria.
En ocasiones precisan actuacin urgente tras resolver los problemas vitales:
reduccin de luxacin de rodilla, fracturas abiertas, fmur y pelvis.
La fractura de pelvis puede asociarse a un sangrado cuantioso y lesiones de
rganos vecinos como la vejiga.
Debe comprobarse el estado vasculonervioso distal a la fractura antes y tras la
reduccin.
La pieza amputada debe envolverse en compresas, mantener agua con hielo y
trasladar con el herido.
El sindrome compartimental es una complicacin potencialmente grave a tener en
cuenta.
4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA
EVALUACIN SECUNDARIA.
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Radiologa simple.
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-RX macizo facial y orbitas: estudio inicial. completar con TAC si sospecha de lesiones.
- Rx de extremidades: en general AP y L incluyendo la articulacin distal y proximal.
Ecografa de urgencias.
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5. EVALUACIN TERCIARIA.
Consiste en detectar las lesiones que han pasado inadvertidas en las evaluacin
primaria y secundaria. Estas lesiones suponen un porcentaje importante y tienen
consecuencias aumentando la mortalidad tarda. Debe volverse a realizar una
exploracin fsica minuciosa y repasar en las pruebas diagnosticas realizadas en busca
de nuevos hallazgos.
La estandarizacin del reconocimiento terciario conduce a una disminucin de lesiones
inadvertidas y a una mejora del pronostico. Los politraumatizados ms graves y los
intubados presentan una mayor incidencia de lesiones inadvertidas.
6.1 MONITORIZACION:
Los sistemas de monitorizacin son de una gran utilidad en el politraumatizado y
complementan la exploracin y la vigilancia clnica. sin embargo hay que tener en
cuenta que los monitores no tienen una fiabilidad plena (fallan), pudiendo dar datos
errneos, por tanto hay que tratar al paciente y no a los datos del monitor.
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6.3 TRANSFUSIN.
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6.4 SEDOANALGESIA.
HIPNOTICOS:
ANALGESICOS:
Fentanilo: Dosis 1-5 mcg/kg iv
Menor hipotensin. Se utiliza tambin en la premedicacin durante la Intubacin.
Otras vas: SC, IM, IN
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RELAJANTES MUSCULARES
SUCCINILCOLINA:
Rpida y breve duracin. Ideal para secuencia de intubacin rpida.
Puntos clave:
La sedacin y la relajacin muscular nos dificultan la exploracin fsica,
siendo necesario recurrir a otras tcnicas diagnosticas. En estos pacientes
(intubados) son los de mayor riesgo por pasar por alto lesiones ocultas.
Una vez intubado el paciente, evitaremos la relajacin muscular salvo en
casos de refractariedad a la sedoanalgesia adecuada.
Son signos de mala sedo-analgesia: aumento de frecuencia cardiaca,
hipertensin arterial, asincrona con el respirador. siempre que usemos un
relajante muscular lo asociaremos a un hipntico.
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Un caso que merece especial mencin es la pauta de ventilacin en el paciente con TCE.
Se debe proceder a:
Conseguir una Sat O2 >95%.
Evitar hipoventilaciones (PCO2 >45 mmHg) e hiperventilaciones (PCO2<30
mmHg). El objetivo inicial es la normoventilacin con normocapnia. (PCO2
35+/-2 mmHg).
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7. SITUACIONES ESPECIALES.
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Control circulatorio:
Control de temperatura:
Los nios son especialmente sensibles a los cambios trmicos por tener menos
masa corporal y piel ms fina con escaso tejido subcutneo, pierden calor con facilidad.
Por lo tanto, durante la asistencia al politrauma infantil haremos un estrecho control de
temperatura mediante termmetro rectal . Nuestro objetivo ser restaurar la temperatura
normal del nio.
TCE:
Es ms frecuente en nios que en adultos.
La superior relacin cefalosomtica del nio explica la posibilidad de aparicin de
shock hipovolmico tras sufrir TCE. En el lactante a igualdad de lesin tiene mejor
tolerancia debido a la existencia de fontanela. Pueden asociar coagulopata de consumo
en alto porcentaje de casos.
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Traumatismo torcico:
El trax del nio es ms elstico que el del adulto y por tanto las fracturas
costales son poco frecuentes, por ello, si existen debemos suponer que el trauma ha sido
severo. Particularmente inters tiene la contusin pulmonar que en nios puede ser
importante incluso sin fracturas costales, ocasionando severa hipoxemia.
Traumatismo abdominal:
Traumatismo de extremidades:
Puntos clave:
El tamao del cuerpo del nio permite una mayor distribucin de las lesiones
traumticas, por lo que es frecuente el politraumatismo y la mayor prdida de
calor.
Los rganos internos del nio son ms susceptibles a la lesin por la ubicacin
ms anterior del hgado y bazo y la menor musculatura y masa del tejido
subcutneo protectora.
Los riones del nios estn menos protegidos y son ms mviles, lo que los
hace muy susceptibles a la lesin por desaceleracin.
Las placas de crecimiento no estn cerradas en los pacientes peditricos, lo que
produce fracturas de tipo Salter con posibles diferencias en la longitud de las
extremidades tras la consolidacin.
La proporcin cabeza/cuerpo es mayor en la infancia, el encfalo est menos
mielinizado y los huesos craneales son ms delgados, lo que contribuye a que
las lesiones craneoenceflicas sean ms graves. la musculatura del cuello es
ms dbil y las lesiones cervicales pueden ser ms graves.
En ocasiones la falta de disponibilidad de material adecuado al tamao del nio
dificulta la inmovilizacin correcta.
La exploracin en los nios puede ser dificultosa, mxime si estn intubados,
pudiendo pasar por alto lesiones ocultas en gran medida. Precisan mtodos
diagnsticos complementarios.
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Regla de Beaux: edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren, >
75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital.
Manifestaciones clnicas:
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Tratamiento:
Desvestir al paciente, enfriamiento que disminuye el dao tisular y calma el
dolor, se debe realizar con compresas empapadas en agua a 12 C.
Limpieza de la quemadura, con analgesia potente. Se recomienda limpieza con agua y
jabn neutro. El tejido necrtico desvitalizado debe desbridarse para minimizar el
riesgo de infeccin.
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Puntos clave:
Las quemaduras que afectan a la zona de la cara y vestbulo nasal, aunque
inicialmente estn asintomticos, deben permanecer en observacin porque
pueden requerir intubacin precoz por edema en la va area.
En los grandes quemados existe una gran prdida de liquido provocando
shock hipovolemico no hemorrgico. Las medidas barrera frenan esta
perdida, La reposicin de volumen deber ser agresiva.
En ocasiones puede ser difcil canalizar una va venosa perifrica en grandes
quemados. Se recurrir a la va venosa central.
La sedoanalgesia debe ser potente, sin olvidar que enfriar la quemadura con
agua produce gran alivio y confort.
7.4 HIPOTERMIA
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7.5 ELECTROCUCIN
Manifestaciones clnicas:
Pueden ir desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a
corriente hasta la muerte sbita por arritmia cardiaca fatal.
punto clave:
Lesiones aparentemente menores en la puerta de entrada y salida de la
electricidad, pueden ocultar graves lesiones sistmicas y fallo
multiorgnico.
8. BIBLIOGRAFIA TIL:
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SEMES edicomplet. Madrid 1999.
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