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Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

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PROTOCOLO:
FIEBRE INTRAPARTO. FIEBRE PUERPERAL

Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du | Universitat de Barcelona.

FIEBRE INTRAPARTO

1. DEFINICIN
Se considera fiebre intraparto una temperatura termometrada 38C (persistente a pesar de
tratamiento antitrmico o 2 determinaciones separadas 4-6 horas) durante el parto o menos de 24
horas posparto. Se considera persistente una temperatura 38C que perdura o reaparece en las
4 horas despus de la administracin de un tratamiento antitrmico. En las primeras 24 horas
posparto la temperatura ha de ser superior a 38.5 C, o asociada a otros signos clnicos de
infeccin para considerarla clnicamente significativa.
Las causas de fiebre intraparto pueden ser no infecciosas (siendo la analgesia peridural la
principal causa) o infecciosas bacterianas o vricas (varicela, gripe y enterovirus los ms
prevalentes). Entre los factores de riesgo, se encuentran la nuliparidad, la rotura prematura de
membranas, la colonizacin por SGB, el parto prolongado, las exploraciones vaginales mltiples,
o cuadros infecciosos preexistentes. En gestaciones pretrmino la etiologa infecciosa es la ms
prevalente.

La fiebre intraparto puede provocar hipertermia en el neonato. La hipertermia incrementa el riesgo


de resultados neonatales adversos, tales como signos de depresin neurolgica (Apgar bajo,
hipotona), la necesidad de ventilacin asistida o de reanimacin cardiopulmonar y el riesgo de
sepsis.

2. DIAGNSTICO
2.1. ANAMNESIS y EXPLORACIN FSICA:
Identificar factores de riesgo intrnsecos maternos (antecedentes patolgicos) as como
factores de riesgo relacionados con el parto.
Toma de constantes (tensin arterial, pulso, temperatura).
Descartar mediante anamnesis y exploracin fsica por sistemas cualquier foco infeccioso
que justifique el cuadro febril (adenopatas, exploracin ORL, auscultacin pulmonar,
exploracin abdominal, signos de tromboflebits, etc.), y actuar segn orientacin clnica
(urinocultivo, radiografa de trax, frotis secrecin naso-farngea para deteccin virus
respiratorios-influenza, )
Valoracin de la monitorizacin fetal (registro cardiotocogrfico) y las caractersticas del
lquido amnitico (purulento, maloliente, etc). La taquicardia fetal puede ser reactiva a la
fiebre materna o por infeccin intrauterina.

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2.2. MANEJO
2.2.1.Una determinacin febril aislada <39C y paciente asintomtica (hemodinmicamente
estable, buen aspecto):
Anamnesis y exploracin fsica (ver 2.1). En caso de identificar algn foco, pasar
al punto 2.2.2. En caso de sospecha clnica de corioamnionitis, actuar segn
protocolo especfico.
Pruebas complementarias: No se requieren en caso de que la paciente presente
buen estado general.
Tratamiento antitrmico:
Paracetamol 1g endovenoso

2 lnea o en caso de alergia: Metamizol 2g vev. (Nolotil 1 ampolla ev).

2.2.2.Una determinacin febril en paciente sintomtica (o 39C) o 2 determinacin febril


(pico separado 4-6h o fiebre persistente 38C a pesar de antitrmico)

Anamnesis y exploracin fsica (ver 2.1). En caso de sospecha clnica de


corioamnionitis, actuar segn protocolo especfico.
Pruebas complementarias:
Analtica general que incluya hemograma, PCR y pruebas de coagulacin.
Dos extracciones para hemocultivo (espaciadas unos minutos y de dos venas
distintas) para aerobios y anaerobios.
Urinocultivo (mediante sondaje vesical).
Si posparto < 24 horas: Realizar ecografa ginecolgica (mismo protocolo de
actuacin que fiebre posparto, ver apartado 2.3)
En los casos de cuadro febril con foco se realizarn los pruebas de imagen o
cultivos especficos oportunos (ej. radiografa trax).
Tratamiento Antitrmico:
Paracetamol 1g endovenoso

2 lnea o en caso de alergia: Metamizol 2g vev. (Nolotil 1 ampolla ev)
Tratamiento Antibitico (empezar pauta antibitica emprica, ver Tabla 1):
o De eleccin:
< 37.0 semanas: AMPICILINA 2g/6h + GENTAMICINA 80mg/8h ev
37.0 semanas o posparto inmediato (<24h) de cualquier edad
gestacional: AMOXICILINA CLAVULNICO 1 g/6 h ev.
En caso de cesrea, aadir CLINDAMICINA 900mg/8h ev para
cobertura de anaerobios si pauta con Ampicilina y Gentamicina. Si
pauta con Amoxicilina-clavulnico, no es necesario aadir
Clindamicina.

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o Alergia a penicilina:
Intraparto: CLINDAMICINA 900 mg/8h ev + GENTAMICINA 80
mg/8h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de ndice de Masa
Corporal IMC- extremos - >40).
Pospartoinmediato (<24h): CLINDAMICINA 900 mg/8h ev +
GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de
IMC extremos).
En caso de estar en tratamiento por SGB positivo, se aconseja cambiar la
pauta a la descrita previamente como pauta de eleccin.

En caso de RPM (a trmino o pretrmino) de larga evolucin con tratamiento


antibitico y fiebre intraparto, sospechar corioamnionitis. En este caso se
recomendara pasar a antibiticos segn protocolo de RPM y corioamnionitis.

2.3. CONDUCTA OBSTTRICA INTRAPARTO

Opcin a parto vaginal, si se prev una buena evolucin, bajo cobertura antibitica.
Considerar indicacin de cesrea/abreviacin de expulsivo por indicaciones obsttricas o
en caso de persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antitrmico y antibitico.
En caso de alteraciones en el registro cardiotocogrfico (incluida la taquicardia fetal
persistente), se recomienda confirmar el bienestar fetal mediante pH de calota (si no
existe contraindicacin para el mismo).
Cursar cultivos de placenta de cara materna y fetal y anatoma patolgica de la placenta
en caso de partos pretrmino.
Informar a neonatologa.

2.4. MANEJO POSPARTO

Mantener tratamiento antibitico hasta 48h afebril y mejora de los parmetros analticos y
PCR (si gentamicina, pasar a 240mg/24h en dosis nica diaria).
En caso de cesrea, aadir Clindamicina 900mg/8h ev para cobertura de anaerobios si
pauta con Ampicilina y Gentamicina. Si pauta con Amoxicilina-clavulnico, no es
necesario aadir Clindamicina.
Si la evolucin clnica es correcta y la paciente se mantiene afebril, no es necesario
control analtico seriado posparto. En caso de franca alteracin analtica intraparto
(leucocitosis > 20000 o leucopenia, desviacin marcada a la izquierda, PCR >10mg/dL (o
> 100 mg/L segn las referencias de cada hospital), alteracin de la coagulacin, se
recomienda solicitar control analtico posparto incluso en caso de buena evolucin clnica
para confirmar la mejora analtica.

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A partir de las 48h afebril y mejora clnico-analtica, la conducta variar segn el


resultado de los cultivos:
o Cultivos negativos o pendientes: Puede suspenderse el tratamiento antibitico
completamente.
o Cultivos de placenta positivos: Mantener tratamiento antibitico durante 3-5 das
teniendo en cuenta el tipo de parto (va vaginal se puede contaminar la placenta)
y el tipo de microorganismo (que realmente pueda ser factor etiolgico). Puede
realizarse con pauta antibitica va oral si el antibiograma lo permite.
o Hemocultivo positivo: Actuar en funcin del estado clnico de la paciente, el
antibiograma y mantener tratamiento antibitico durante al menos 7 das. Puede
realizarse con pauta antibitica va oral si el antibiograma lo permite. Se
recomienda consultar el caso servicio de Infecciones/Microbiologa en caso de
duda o de no respuesta.

En caso de persistencia de la fiebre tras 72h de tratamiento se debe valorar cambio la


pauta antibitica por una alternativa, adems de una reevaluacin clnica y eventual
repeticin de cultivos. La nueva pauta antibitica se decidir conjuntamente con
Microbiologa y/o el Servicio de Enfermedades Infecciosas, en caso de duda.

Si evolucin correcta y la paciente es dada de alta sin resultado de cultivos, citar en


CCEE (OBSPUR o OBS RISC MIG) en 5-7 das para resultados y valoracin teraputica.
En caso de urinocultivo o hemocultivos positivos, se completar el tratamiento antibitico
apropiado segn antibiograma. En caso de cultivo de placenta positivo no es necesario
reiniciar tratamiento en una paciente asintomtica con buen estado general (puede
valorarse en funcin del tipo de parto y de microorganismo).

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FIEBRE PUERPERAL

1. DEFINICIN

Definimos fiebre puerperal cuando se constata una temperatura termometrada superior a 38 C,


en dos ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24 horas del parto hasta seis
semanas posparto.

Las principales causas de fiebre puerperal son:

1. Endometritis puerperal: Cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre uno y 10 das
posparto (lo ms frecuente es entre el 3er y 4 da posparto) consecuencia de la infeccin
posparto del tejido endometrial. Adems de la fiebre, aunque la presentacin clnica puede
ser muy variable, puede asociar dolor hipogstrico, dolor a la movilizacin uterina, tero
subinvolucionado, metrorragia persistente o loquios malolientes. Es un cuadro clnico
potencialmente grave que sin tratamiento puede evolucionar a una pelviperitonitis difusa e
incluso a una septicemia puerperal. Se trata de un cuadro habitualmente polimicrobiano
causado por una infeccin ascendente. Los microorganismos ms frecuentemente
implicados son:

- Aerobios (Escherichiacoliy otras enterobacterias, estreptococos., Enterococcusfaecalis,


Gardnerella vaginalis, Mycoplasmahominis*, Ureaplasmaurealitycum*). (* A pesar de ser dos
microorganismos que se aslan con frecuencia en los cultivos, su relacin causal directa con los cuadros
de endometritis no est bien definida).

- Anaerobios (Prevotellaspp., Bacteroides, fragilis, Peptostreptocuccusspp)

Cuando la endometritis aparece de forma precoz (primeras 24 horas posparto) es ms


frecuentemente monomicrobiana y los agentes causales ms frecuentes son:
Staphylococcusaureus, estreptococos beta-hemolticos del grupo A (S.pyogenes) y B
(S.agalactiae), Clostridiumspp.

Asimismo, en un 15% de los casos puede aparecer de forma tarda (entre la 1-6 semana
del puerperio). Los signos clnicos suelen ser ms leves y la mayora requerirn tratamiento
oral. Puede estar relacionada con una infeccin por Chlamydia trachomatis, aunque es muy
raro en nuestro medio.

2. Infeccin herida quirrgica (cesrea, episiotoma): La infeccin de la pared abdominal a


nivel de la herida quirrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesrea,
generalmente 4-7 das tras la intervencin. Los microorganismos causantes de la infeccin
pueden proceder de la propia flora cutnea (Staphylococcus Aureus) o vaginal que haya
contaminado el tero o la cavidad amnitica (flora aerobia y anaerobia como en la
endometritis puerperal).

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3. Mastitis puerperal: Infeccin del parnquima mamario, especialmente relacionado con la


lactancia materna. La fuente principal de microorganismos causales son la boca y faringe del
recin nacido (estreptococos y anaerobios) y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus
Aureus), por lo que es necesario un tratamiento antibitico de amplio espectro. El momento
de presentacin ms habitual es a las 2 3 semanas del inicio de la lactancia. Se estima que
ocurre en 2-10% de las madres que lactan pero el porcentaje de las que requieren ingreso es
mucho menor.
4. Pielonefritis aguda (ver protocolo especfico).
5. Otras infecciones sistmicas no relacionadas con el parto.
6. Tromboflebitis plvica sptica (se considera diagnstico de exclusin. A considerar
nicamente en los casos de persistencia del cuadro febril despus de haber descartado otras
causas de fiebre puerperal).

2. DIAGNSTICO

2.1. ANAMNESIS: Identificar factores de riesgo intrnsecos maternos (antecedentes patolgicos)


as como factores de riesgo relacionados con el parto (Tabla 2). En caso de fiebre intraparto,
cesrea o alumbramiento manual, confirmar si recibi antibioterapia (frmaco, dosis,
duracin).

Tabla 2. Factores de riesgo de fiebre puerperal

FACTORES DE RIESGO

MATERNOS - Inmunodepresin materna (diabetes mellitus, tratamiento


inmunosupresor, corticoterapia, VIH, enfermedades
sistmicas lupus eritematoso sistmico, esclerodermia-)
- SGB positivo
- Obesidad (infeccin herida quirrgica)

INTRAPARTO - Duracin, tiempo de amniorrexis, prematuridad.


- Cesrea (urgente > curso de parto >electiva)
- Parto instrumentado
- Alumbramiento manual
- Revisin manual de cavidad uterina

POSPARTO - Anemia (Hb< 8g/dl)


- Seroma/hematoma herida quirrgica, drenaje,
limpieza/cuidado insuficiente de la herida quirrgica

La profilaxis antibitica disminuye el riesgo de endometritis de forma significativa tras


diferentes procedimientos. Est indicada en el parto por cesrea (principal factor de riesgo de

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endometritis), alumbramiento manual, revisin manual u otra manipulacin de cavidad uterina


posparto. Como antibitico de eleccin se recomienda dosis nica parenteral de
CEFAZOLINA 2 g ev. Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA
240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de IMC extremos, >40). El frmaco que se
utilice como profilaxis, queda excluido para pautas teraputicas.

2.2. EXPLORACIN FSICA

Exploracin fsica por sistemas: es importante descartar cualquier foco infeccioso que
justifique el cuadro febril (signos menngeos, adenopatas, exploracin ORL, auscultacin
pulmonar, exploracin abdominal, signos de tromboflebitis, etc.).
Exploracin ginecolgica completa (valoracin de loquios, movilizacin cervical,
descartar masas anexiales, etc.).

2.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Analtica general que incluya hemograma, PCR y pruebas de coagulacin.
Ecografa ginecolgica transvaginal (aadir transabdominal en puerperio reciente).
Urinocultivo (obtenido mediante miccin espontnea o sondaje vesical).
Dos hemocultivos (separados en el tiempo unos minutos y de dos venas distintas).
En ausencia de foco aparente, o en caso de sospecha de endometritis: Cultivo
endometrial obtenido mediante aspirado endometrial:
o Previamente a la obtencin de la muestra, lavado vaginal y exocervical con suero
fisiolgico.
o Aspirado endometrial con una cnula de Cornier.
o Tras retirar la cnula, lavado de la porcin externa de la cnula con suero
fisiolgico antes de introducir el aspirado en el recipiente estril.
PCR de Chlamydia en el aspirado endometrial (escobilln FLOQSwabs sin medio de
transporte): slo en los casos de sospecha de endometritis de aparicin tarda (> 1
semana posparto) o sin respuesta clnica al antibitico.
En los casos de cuadro febril con foco se realizarn los cultivos especficos oportunos:
o Herida quirrgica: El aspirado de la herida quirrgica tiene mayor rendimiento que
el frotis)
o Leche materna: Obtener muestra por expresin en bote estril. Si no es posible,
realizar frotis.
Valorar la realizacin de pruebas de imagen ante sospecha clnica de origen del foco (ej
radiografa trax)
No es necesario solicitar de rutina frotis vaginal o endocervical por su elevada inespecificidad.

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3. CRITERIOS DE INGRESO
Sospecha de endometritis puerperal.
Cuadro clnico compatible con retencin de restos ovulares (metrorragia persistente,
subinvolucin uterina).
Patologa materna: incluye la inmunodepresin, tratamiento con inmunosupresores,
diabetes mellitus, anemia puerperal (definida por una hemoglobina inferior a 8 g/dl),
corticoterapia, enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia...).
Mal estado general.
Signos de alarma analticos: leucocitosis superior a 20000 leucos, desviacin marcada
a la izquierda, PCR muy elevada (>15-20mg/dL o >150-200mg/L) signos de sepsis
(leucopenia, afectacin coagulacin)...
Imposibilidad de acudir a tratamiento o seguimiento ambulatorio.
Factores sociales (barrera lingstica que imposibilita la comunicacin y el
cumplimiento).
Intolerancia tratamiento oral.
Fracaso de tratamiento ambulatorio.

4. TRATAMIENTO (Tabla 3)

El tratamiento antibitico depender de la sospecha diagnstica. Al ingreso, se debe reevaluar


tambin la necesidad de profilaxis tromboemblica ante la presencia de dos o ms factores de
riesgo, segn el protocolo vigente de profilaxis tromboemblica.

4.1. TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL:


Ingreso hospitalario en todos los casos.

Tratamiento antibitico endovenoso:


o 1 eleccin: CEFTRIAXONA 1g/ 12-24 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 12 h
o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 900 mg/8h + GENTAMICINA 240 mg/24h
(adaptar a 3-5 mg/Kg /da en caso de IMC extremos, >40).Iniciar esta pauta aun
cuando estos antibiticos se hayan utilizado en la profilaxis quirrgica.
o Aadir Azitromicina 1g/semana vo durante 3 semanas si PCR de Chlamydia
positiva (se solicitar solo en los casos de endometritis de aparicin tarda
(>1semana posparto) y sin respuesta clnica al antibitico. La alternativa
endovenosa es Azitromizina 500mg vev/24h durante 2 das. Una segunda lnea
de tratamiento sera con Doxicilina 100/12h vo. durante 7 das (la doxiciclina
implica discontinuar la lactancia materna durante el tratamiento).
Legrado aspirativo en caso de:

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o Signos ecogrficos compatibles con retencin de restos placentarios (endometrio


heterogneo engrosado, evidencia de vascularizacin en el estudio Dopplero
presencia de hormona beta HCG positiva).
o Presencia de hematometra, cogulos o esfacelos intrauterinos.
Consideraciones ante legrado aspirativo por endometritis puerperal:

- Se realizar el legrado tras un mnimo de 6-12 horas de antibitico ev.

- No est indicado el uso de frmacos para dilatacin cervical (misoprostol) ni


ergticos.

- Se utilizar preferentemente la cnula aspiracin, minimizando el uso de legra de


Recamire.

- Enviar el material obtenido para estudio microbiolgico (en fresco) y


anatomopatolgico (formol).

4.1.1. SEGUIMIENTO CLNICO:

La pauta antibitica parenteral se mantendr al menos hasta 48 horas afebril.


Posteriormente, pasar a tratamiento antibitico va oral de forma emprica, modificando la
pauta segn el resultado de los cultivos y antibiograma.
o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875 mg/8 h va oral
o Alergia a penicilina:CLINDAMICINA 300 mg/8h vo

Completar 7-10 das (dependiendo de respuesta inicial al antibitico y estado


general/analtico) de tratamiento, pudiendo ser dada de alta con tratamiento antibitico
va oral. No es necesario realizar analticas seriadas de control si no existen signos de
sepsis en la primera analtica y no hay empeoramiento importante del estado clnico.
Si la evolucin clnica es correcta, la paciente puede ser dada de alta con tratamiento oral
emprico aunque no se disponga del resultado de los cultivos. Se programar seguimiento
en OBSPUR/OBS RISC MIG para resultado cultivos y valoracin de evolucin clnica.

Se considera un fracaso de tratamiento la no mejora clnica y/o persistencia de sndrome


febril tras 72 horas de tratamiento. En caso de persistencia de la fiebre se debe:
o Revalorar el foco infeccioso.
o Revisar resultados de cultivos.
o Valorar la realizacin de pruebas de imagen que puedan orientar/descartar otros
cuadros clnicos: retencin de restos, necrosis, hematomas sobreinfectados,
abscesos, tromboflebitis sptica.

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o Cambiar la pauta antibitica por una alternativa. La nueva pauta antibitica se


decidir conjuntamente con el Servicio de Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa en caso de duda.
o Si no se objetiva otra focalidad, se valorar de forma individualizada en estos
casos el tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular subcutnea a dosis
profilcticas durante 7 10 das ante la posibilidad diagnstica de tromboflebitis
plvica sptica. En caso de confirmacin diagnstica, valorar la pauta de
tratamiento conjuntamente con el servicio de hemostasia.

4.2. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN HERIDA QUIRRGICA (CESREA O EPISIOTOMA):

Valoracin de los criterios de ingreso.


Comprobar correcta vacunacin antitetnica.
Tratamiento antibitico

A. Pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario:


o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875 mg/8 h va oral x 5-7 das.
o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h vo + CIPROFLOXACINO
500mg/12h vo durante 5-7 d.
Valorar la administracin de la primera dosis de antibitico va endovenosa en urgencias.

En todos los casos se indicar una visita ambulatoria en OBSPUR/OBS RISC MIG en 3-5
das para informar sobre resultados de cultivos y valorar la evolucin clnica.

B. Pacientes CON CELULITIS y/o CRITERIOS DE INGRESO hospitalario:

o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 1 g/6 h ev.


o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 900 mg/8h ev + GENTAMICINA 240
mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de IMC extremos, >40).

Valorar desbridamiento quirrgico (cicatriz cesrea o episiorrafia) en caso de absceso o


dehiscencia de sutura sobreinfectada.

En casos seleccionados, con respuesta ptima al tratamiento antibitico, es posible


realizar nueva epifisiorrafia cuando desaparezcan los signos de infeccin local. El riesgo
de recidiva no aumenta si est controlado el proceso infeccioso y sin embargo mejora el
resultado tanto esttico como funcional. En estos casos seleccionados en los que se
plantee nueva episiorrafia se realizar mientras la paciente este recibiendo tratamiento
antibitico y si no fuera as se realizar profilaxis antibitica con CEFAZOLINA 2 g
preoperatoria. Se valorar realizar preparacin intestinal previa (enema 2 litros). La nueva
episiorrafia se realizar siguiendo la tcnica y materiales habituales. Se comprobar la
integridad de la mucosa rectal y el esfnter anal.

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4.2.1. SEGUIMIENTO CLNICO:


La paciente puede ser dada de alta despus de permanecer 48 horas afebril y confirmar que
presenta una buena evolucin clnica. Al alta hospitalaria se completarn 7-10 das de
tratamiento antibitico oral (modificando la pauta segn el resultado de los cultivos y
antibiograma):
o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875mg/8h vo.
o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h vo.
Si requiere curas de la herida puede ser remitida a C-ENF o IDona. En caso que la paciente
lo prefiera, puede realizar las curas en su CAP de referencia.

4.3. TRATAMIENTO DE LA MASTITIS PUERPERAL:

Valoracin de los criterios de ingreso


Tratamiento sintomtico y antiinflamatorio: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de
forma pautada y medidas fsicas (fro local).
Corregir la tcnica de amamantamiento. Se debe insistir, en la importancia de NO
interrumpir la lactancia materna y el correcto vaciado de la mama.
Tratamiento antibitico:
A. Pacientes SIN criterios de ingreso:

o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875mg/8h vo durante 5-7 das.


o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h vo durante 5-7 das.

B. Pacientes CON criterios de ingreso:


o AMOXICILINA CLAVULNICO ev 1 g/6 horas ev.
o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 900 mg/8 horas ev.

La paciente puede ser dada de alta si 48 horas afebril y presenta una buena
evolucin clnica. Al alta hospitalaria se completarn 7-10 das de tratamiento
antibitico oral (modificando la pauta segn el resultado de los cultivos y
antibiograma):
De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875mg/8h vo.
Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300-450mg/8h vo.

Desbridamiento quirrgico. Aproximadamente el 10 % de los cuadros de mastitis


desarrollan un absceso. En estos casos, es necesario el drenaje completo de la coleccin
purulenta. Por la coexistencia de celulitis prcticamente en la mayora de pacientes se
asociar el tratamiento antibitico previamente descrito en el punto anterior.

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Prevencin: Probiticos
La administracin de probiticos con Lactobacillus procedentes de la leche materna
(Lactobacillus fermentum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus gasseri), han demostrado
su eficacia en el tratamiento y en la prevencin de la mastitis puerperal. Por tanto, puede
recomendarse su administracin. En el momento de la aprobacin del presente protocolo
el nico probitico comercializado con esta indicacin es Lactanza (1 cpsula al da
durante toda la lactancia).

La mastitis recurrente es poco habitual. Puede deberse a un tratamiento incompleto y/o


problemas con la lactancia y correcto vaciado de la mama. En los casos de recidiva en la
misma localizacin y resistentes al tratamiento antibitico sera necesario realizar el
diagnstico diferencial con un carcinoma de mama.

4.4. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE PUERPERAL DE ORIGEN DESCONOCIDO (incluye


sedimento orina normal)

A. Pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: se propondr tratamiento antibitico oral


ambulatorio:
o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875 mg/8 h va oral x 5-7 das.
o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h vo+ CIPROFLOXACINO
500mg/12h vo durante 5-7 dias.
Valorar la administracin de la primera dosis de antibitico va endovenosa en urgencias.

En todos los casos se indicar una visita ambulatoria en OBSPUR en 3-5 das para informar
sobre resultados de cultivos y valorar la evolucin clnica.

B. Pacientes CON criterios de ingreso hospitalario:

o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 1 g/6 h ev.


o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 900 mg/8h ev + GENTAMICINA 240
mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de IMC extremos, >40).

4.4.1. SEGUIMIENTO CLNICO:


La paciente puede ser dada de alta si 48 horas afebril y presenta una buena evolucin clnica.
Al alta hospitalaria se completarn 7-10 das de tratamiento antibitico oral (modificando la
pauta segn el resultado de los cultivos y antibiograma):

o De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875mg/8h vo


o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h vo + CIPROFLOXACINO
500mg/12h vo.
Para seguimiento y resultados de cultivos si no se dispone al alta, remitir a la paciente a visita
ambulatoria (OBSPUR/OBS RISC MIG).

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Responsables del protocolo:


Servicio de Medicina Maternofetal S Ferrero, M Lpez, T Cobo, M Palacio.
Servicio de Microbiologa J Bosch/A. Gene
Servicio de Enfermedades Infeciosas J Mensa/C. Fortuny
Servicio de Farmacia G. Lpez
Fecha del protocolo y 02/07/08, 27/01/10
actualizaciones:
ltima actualizacin: 12.04.2016
Prxima actualizacin: Abril 2019
Cdigo Hospital Clnic: MMF-35-2008
Cdigo Sant Joan de Deu:

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Tabla 1. Tratamiento de la fiebre intraparto

Situacin paciente 1 ELECCIN ALERGIA PENI DURACIN (revisar antibiograma)

Gestante <37 s. Ampicilina 2g/6h vev+ Clindamicina 900 mg/8h ev +


Gentamicina 80 mg/8h ev*
Gentamicina 80/8h vev. Tras 48h afebril:
(si cesrea aadir
Clindamicina 900/8h vev.) . Mejora clnico-analtica y
cultivos pendientes: Suspender
Gestante 37s Amoxicilina-clavulnico Clindamicina 900 mg/8h ev + . Cultivos neg: Suspender
Gentamicina 80 mg/8h ev*
1g/6h ev . Cultivos placenta pos: Tto x 3-5
das

Purpera <24h Amoxicilina-clavulnico Clindamicina 900 mg/8h ev + . Hemocultivos pos; Tto x 7das
1g/6h ev Gentamicina 240 mg/24h ev

*En el posparto la dosis de gentamicina puede modificarse a 240mg/24h ev.

Tabla 3. Tratamiento de la fiebre puerperal

ORIGEN REGIMEN 1 ELECCIN ALERGIA PENI AL ALTA (revisar antibiograma)


ENDOMETRITIS Hospitalario Ceftriaxona 1 g/ 12-24 h ev + Clindamicina 900 mg/8h ev + Amoxicilina-clavulnico 875mg/8h
Metronidazol 500 mg/ 12 h ev Gentamicina 240 mg/24h ev vo hasta 7-10d
Azitromicina** Azitromicina** Alergia a penicilina:
Clindamicina 300 mg/8h vo 7-10d
INFECCIN Ambulatorio Amoxicilina-clavulnico Clindamicina 300 mg/8h vo +
HERIDA Ciprofloxacino 500mg/12h vo
875mg/8h vo 5-7d
QUIRRGICA 5-7 d.
Hospitalario Amoxicilina-clavulnico 1g/6h Clindamicina 900 mg/8h ev + Amoxicilina-clavulnico 875mg/8h
Gentamicina 240 mg/24h ev vo hasta 7-10d
ev
Alergia a penicilina:
Clindamicina 300mg/8h vo hasta
7-10d
MASTITIS Ambulatorio Amoxicilina-clavulnico Clindamicina 300 mg/8h vo
PUERPERAL 5-7 d.
875mg/8h vo 5-7d

Hospitalario Amoxicilina-clavulnico 1g/6h Clindamicina 900 mg/8h ev Amoxicilina-clavulnico 875mg/8h


vo hasta 7-10d
ev
Alergia a penicilina:
Clindamicina 300mg/8h vo hasta
7-10d
SIN Ambulatorio Amoxicilina-clavulnico Clindamicina 300 mg/8h vo +
FOCALIDAD Ciprofloxacino 500mg/12h vo
875mg/8h vo 5-7d
5-7 d.
Hospitalario Amoxicilina-clavulnico 1g/6h Clindamicina 900 mg/8h ev + Amoxicilina-clavulnico 875mg/8h
Gentamicina 240 mg/24h ev vo hasta 7-10d
ev
Alergia a penicilina:
Clindamicina 300mg/8h vo +
Ciprofloxacino 500mg/12h vo
hasta 7-10d
* Gentamicina: en caso de IMC extremos adaptar a 3-5mg/kg; ** Azitromicina: slo si cultivo positivo para chlamydia.

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