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Tratamiento 2 Anos PDF
Tratamiento 2 Anos PDF
Ministerio de Salud. Gua Clnica Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 aos. Santiago:
Minsal, 2013
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
difusin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN ...........
1 edicin y publicacin: 2013
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INDICE
1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................................................................... 11
2.1. Tipos de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ....................................................................... 20
3. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 22
4. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 23
FLUJOGRAMA
GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 aos, 2013, Ministerio de Salud
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GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 aos, 2013 Ministerio de Salud
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GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 aos, 2013, Ministerio de Salud
RECOMENDACIONES CLAVE
Etapa Grado
Recomendaciones Clave
flujo recomendacin
El tamizaje auditivo oportunista y el tamizaje auditivo
selectivo son insuficientes en la deteccin de hipoacusia
congnita. Aproximadamente el 50% de los nios con
hipoacusia congnita no presentan factores de riesgo
identificables.
La implementacin de un programa de tamizaje auditivo
universal (TAU) permite diagnstico e inicio de terapia a
edades significativamente ms tempranas. Esto se reflejar en
mejores habilidades comunicacionales y de lectoescritura.
Para poder contar con un Programa de TAU eficiente se debe
Tamizaje Auditivo Universal
Grado
Etapa flujo Recomendaciones Clave
recomendacin
El planteamiento de la intervencin teraputica se enfocar
Habilitacin Auditiva:
emisin verbal
Terapia
La audicin nos conecta con el medio desde antes del nacimiento constituyndose desde
entonces como el medio principal para el desarrollo del lenguaje y la comunicacin en el ser
humano y por tanto como componente esencial para la creacin y mantencin de relaciones
interpersonales de todo tipo, socializacin y participacin en la esfera educativa y laboral.
En este sentido, es importante mencionar que, dado que las funciones de las distintas partes del
odo son conocidas, en la actualidad estamos en condiciones de identificar anatmicamente la
porcin anatmica que falla as como tambin la magnitud de la prdida auditiva que se explica
por la alteracin anatmica.
El primer Informe Mundial sobre la Discapacidad (OMS y Banco Mundial, 2011), presenta
informacin relativa a prevalencia de Discapacidad a partir de dos fuentes de estimacin: La
Encuesta Mundial de Salud y el Estudio de Carga Mundial de Morbilidad (2004). Ambas
herramientas permiten determinar una prevalencia de discapacidad mundial estimada, que va
desde el 15.6% y el 19.4%, respectivamente, para la poblacin de 15 aos o ms.
La conducta en trminos de habilitacin o rehabilitacin frente a una persona con algn grado de
discapacidad de origen auditivo depender, entre otros factores, del tipo de hipoacusia desde el
punto de vista de la alteracin anatmica, la magnitud de la hipoacusia y el momento de
aparicin de sta.
La hipoacusia congnita es aquella que se presenta desde el nacimiento. Puede ser de causa
gentica, en cuyo caso puede formar parte de un sndrome, es decir, ir acompaada de otros
signos y sntomas (hipoacusia sindrmica) o presentarse como un hecho aislado (hipoacusia no
sindrmica). En este ltimo caso puede ser de herencia autosmica dominante, autosmica
recesiva, ligada al sexo o por mutacin del ADN mitocondrial. Tambin puede ser de causa no
gentica siendo la etiologa principal en este grupo la hipoacusia secundaria a la infeccin por
CMV.
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GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 aos, 2013, Ministerio de Salud
por cada 21000 recin nacidos) y 3,5 veces ms frecuente que el hipotiroidismo congnito (1 por
The Join Committee of infant hearing (JCIH) ha sido desde 1972 la entidad que ha
definido los factores de riesgo para presentar hipoacusia congnita. Desde entonces,
estos han aumentado de 5 a 11 de acuerdo al informe de 2007. Adems, se elimin la
divisin entre neonatal y postneonatal en consideracin a la superposicin entre
hipoacusia congnita progresiva o de aparicin tarda. Estos indicadores son ampliamente
conocidos y considerados como los antecedentes determinantes.
a. Preocupacin por parte del cuidador en trminos de audicin, habla, retraso del
lenguaje o del desarrollo.
b. Antecedentes familiares de hipoacusia permanente en la infancia.
c. Todos los recin nacidos ingresados en unidad de cuidados intensivos por ms de 5
das: se incluye uso de ECMO, ventilacin asistida, ototxicos, diurticos de asa.
Independiente del tiempo de estada en unidad de cuidados intensivos
hiperbilirrubinemia que requiera exanguneo transfusin.
d. Infeccin intrauterina: CMV, herpes, rubeola, sfilis y toxoplasmosis.
e. Malformaciones crneo-faciales, incluyendo las que afectan pabelln auricular,
conducto auditivo externo y hueso temporal.
f. Hallazgos al examen fsico sugerentes de sndromes que incluyen hipoacusia
congnita como parte de sus caractersticas.
g. Sndromes que se asocian a hipoacusia congnita o hipoacusia de aparicin tarda
como neurofibromatosis, ostopetrosis, Usher, Waardenburg, Alport, Pendred y Jervell
y Lange-Nielson.
h. Desrdenes neurodegenerativos como el sndrome de Hunter, ataxia de Friedreich y
sndrome de Charcot-Marie-Tooth.
i. Cultivo positivo para infecciones postnatales asociadas a hipoacusia neurosensorial
incluida meningitis bacteriana y viral.
j. Traumatismo enceflico especialmente si compromete al hueso temporal.
k. Quimioterapia.
y consistentes los reportes que indican que la edad de deteccin de hipoacusia congnita en
b. Tamizaje Selectivo: se aplica slo a los recin nacidos con factores de riesgo para presencia
de hipoacusia. Cabe mencionar que slo alrededor del 50% de los recin nacidos con
hipoacusia congnita presenta alguno de los factores de riesgo descritos por The Join
Committee of infant hearing. Los dems casos se presentan en recin nacidos sin elementos
clnicos o antecedentes que hagan sospechar la presencia de hipoacusia congnita. Es
precisamente este ltimo grupo el que se diagnostica ms tardamente en ausencia de
tamizaje auditivo universal.27-29 Por los motivos anteriormente mencionados, la tendencia a
nivel mundial es el tamizaje auditivo universal dejando de lado otras estrategias.
c. Tamizaje Auditivo Universal (TAU): se aplica a todos los recin nacidos. Harrison y cols. 2003
publica un estudio que rene informacin sobre edad de diagnstico y momento de la
intervencin tras la implementacin de TAU en ms de 1000 hospitales de EEUU en
funcionamiento al ao 2000. Se entrevist a 141 padres de nios hipoacsicos de todo
EEUU, aproximadamente la mitad contar con TAU al nacer. Se determin que tanto la edad
de diagnstico como la de intervencin fueron significativamente menores en el grupo
sometido a TAU (24 a 30 meses v/s 2 a 3 meses, respectivamente). Esta diferencia es
especialmente evidente en los nios con hipoacusia profunda y sin otros factores asociados
que hagan sospechar dicha condicin.34 Evidencia ms reciente son los resultados de Elloy y
O`Donoghue, quienes comparan la edad de implantacin en nios con indicacin de
Implante Coclear en el perodo previo y posterior a la implementacin de TAU en Reino
Unido. Registran prospectivamente los casos del programa de implantes desde 1993 a 2009.
Previo a la implementacin de TAU la edad media de implantacin era de 44 meses y esta se
redujo a 18 meses tras la puesta en marcha del tamizaje universal 35. Adems, se observa
mejora en el pronstico como consecuencia de la intervencin temprana. Por lo tanto la
implementacin en trminos de cobertura es slo uno de los desafos del TAU.
grupo diagnosticado antes de los 6 meses de vida. Este resultado fue independiente de otros
factores como gnero, edad, condicin socioeconmica u otras discapacidades asociadas.16
Kennedy y cols. 2006, en la misma lnea, evala el efecto de la instauracin de TAU en el
lenguaje de los nios y determina que los nios con confirmacin diagnstica antes de los 9
meses de edad tienen puntajes significativamente ms ajustados a su edad cronolgica que
aquellos con diagnstico ms tardo. Agrega que los nios evaluados con TAU presentaron
puntajes significativamente mejores en lenguaje receptivo.36 Ms recientemente McCann y
cols. 2009, evala lectoescritura y habilidades comunicacionales comparando nios
hipoacsicos nacidos antes y despus de la implementacin de TAU en Inglaterra. Se observ
que los puntajes eran significativamente mejores en el grupo de nios que naci en el
perodo en que el TAU ya se encontraba implementado presentando stos, un evidente
desarrollo de lectoescritura y habilidades comunicacionales a la edad de ingreso a la
escuela primaria. Esto tiene directa relacin con la intervencin temprana que acompaa al
TAU.37
Es importante recordar que la funcin del tamizaje es distinguir sanos de sospechosos y que
por lo tanto los nios que sean referidos por la prueba que se utilice pasarn a la fase diagnstica
en la cual se confirmar la hipoacusia y se caracterizar desde el punto de vista anatmico y
funcional. La etapa diagnstica debe incluir un conjunto de evaluaciones profesionales y pruebas
audiolgicas entre otros, que entregarn la informacin necesaria para establecer el diagnstico
de hipoacusia, la magnitud de sta y el grado de discapacidad que implica para cada nio/a. Los
datos recopilados en esta etapa guiarn el proceso de habilitacin en cada caso.
Una vez diagnosticada y caracterizada la hipoacusia debe iniciarse la habilitacin auditiva. Las
audioprtesis forman parte de este proceso y la seleccin de ellas depender de la informacin
obtenida durante la etapa diagnstica. Se debe considerar la anatoma, la etiologa y la magnitud
de la perdida auditiva para definir la necesidad de ciruga y/o seleccionar, caso a caso, la
audioprtesis ms idnea ya sea implantable o no implantable as como tambin el momento de
la implementacin . Cabe mencionar que una misma persona puede requerir diferentes tipos de
audioprtesis en el proceso: por ejemplo audfonos inicialmente y posteriormente implante
coclear.
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La terapia es un factor muy relevante en el proceso de habilitacin auditiva. Esta debe estar
disponible para el nio en el contexto de su comunidad con el fin de facilitar el acceso, promover
la adherencia y facilitar la inclusin social. Si bien el objetivo inicial es la comunicacin oral en la
gran mayora de los casos, se debe tener presente que existir un grupo que requerir
entrenamiento en otras estrategias de comunicacin. As, debe seleccionarse una metologa y
establecerse una frecuencia y duracin de la terapia en funcin de las metas propuestas para
cada caso. El rol de los padres es clave tanto en el apoyo durante el proceso como en la toma de
decisiones teraputicas en relacin al nio/a.
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GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 aos, 2013, Ministerio de Salud
2. ALCANCES DE LA GUA
Los mbitos para los cuales se entregan recomendaciones son los siguientes:
a. Maternidad:
Tamizaje auditivo universal
b. Servicio de otorrinolaringologa:
Diagnstico
Adaptacin de audfonos
c. Centro implantador
Ciruga de audioprtesis implantables
Programacin de audioprtesis implantables
Esta gua no fue elaborada con la intencin de reemplazar las decisiones mdicas y teraputicas
que un profesional especialista y con experiencia en hipoacusia congnita y/o discapacidad de
origen auditivo puede realizar en el abordaje de los distintos casos que se le presenten. El
documento es, ms bien, un instrumento orientador en torno al proceso de deteccin, derivacin
e intervencin mdica y habilitatoria ideal segn la evidencia disponible, necesario de
implementar a nivel nacional y con participacin de los diferentes niveles de atencin en salud.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
3. OBJETIVOS
Preguntas orientadoras
- Qu mtodo de screening es el ms indicado para establecer la sospecha de Hipoacusia
congnita en la poblacin universal de recin nacidos?
- Cules son los plazos, en cuanto a edad cronolgica del nio/a, para la ejecucin de cada
paso del Tamizaje?
- Cunto es el tiempo de duracin recomendado de esta etapa?
- Qu caractersticas debe tener un programa de Tamizaje Universal?
- Qu profesionales deben participar de un programa de Tamizaje Universal?
Shulman y cols., evala 55 programas de TAU de los respectivos estados norteamericanos con el
fin de identificar barreras que impiden la implementacin de un programa efectivo en todas sus
etapas.33 Se observ que el 92% de los recin nacidos estaban siendo sometidos a TAU y que el
2% eran referidos para estudio, lo cual es un resultado aceptable. Sin embargo otras fases del
programa estaban fallando. Slo el 62% de los nios derivados para estudio diagnstico lo
recibieron y de aquellos con confirmacin diagnstica de hipoacusia congnita slo el 68%
accedi a intervencin temprana. El estudio identifica 4 barreras:
Para la implementacin efectiva del TAU a nivel nacional se deben cubrir las siguientes etapas:
c. Seleccin de la o las pruebas de tamizaje a utilizar y si estas se harn en uno o dos tiempos
Se dispone de dos pruebas aptas para el tamizaje y que se han utilizado con resultados
favorables en este mbito a nivel mundial: emisiones otoacsticas (EOA) y potenciales
evocados auditivos automatizados (AABR). En el mbito nacional se seleccion AABR para los
recin nacidos prematuros cubiertos por el GES en caso de discapacidad auditiva (menores
de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas).
No existe un consenso sobre qu tipo de examen de tamizaje utilizar. Sin embargo, desde el
punto de vista prctico, el examen ms ampliamente empleado para este fin es la deteccin
de OEA. Esto se debe al menor costo del equipo y a que tcnicamente la obtencin del
registro de emisiones otoacsticas es ms sencillo que el de los potenciales automatizados
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de tronco. As el examen de tamizaje con OEA sera ms simple de realizar e interpretar por
f. Estructuracin del flujograma que seguirn los nios sospechosos de hipoacusia congnita
considerando los tiempos entre cada una de las fases de ste.
Algunos estudios describen algn grado de ansiedad en los padres de los nios que no pasan
en el tamizaje la cual se resuelve al completar el estudio diagnstico, otros estudios no
muestran este efecto.38-40
En consideracin a este punto se les debera explicar a las madres de todos los recin
nacidos en qu consiste el examen y sus beneficios. Se les debera informar que es un
examen inocuo y no invasivo haciendo nfasis en que no se trata de una prueba diagnstica,
sino que slo de un estudio de tamizaje. Adems se les informar que en el caso de que su
hijo requiera de estudio diagnstico, ste se llevar a cabo en el Servicio de
Otorrinolaringologa del Hospital que le corresponde. Toda esta informacin se debera
entregar adems por escrito. Una vez firmado el consentimiento informado, se proceder a
completar la ficha de registro, encuesta sobre factores de riesgo de hipoacusia y a la
aplicacin del examen de EOA mediante tcnica estandarizada, tras las primeras 48-72
horas de vida del recin nacido.
Si el nio no reporta factores de riesgo y presenta un examen normal en ambos odos (PASA)
se considera libre de hipoacusia congnita. Se le informa el resultado a la madre, se le
entrega el trptico informativo correspondiente al desarrollo auditivo oral normal del nio y
tcnicamente sale del flujograma.
Si el examen resulta alterado en uno o ambos odos (REFIERE) se le informa el resultado a la
madre, se le entrega el trptico informativo correspondiente y el nio es citado a un segundo
examen (nueva EOA o AABR) a los 7-10 das de vida (antes de 1 mes de vida). Si el nio
presenta un examen normal en ambos odos (PASA) se le informa el resultado a la madre, se
le entrega el trptico informativo correspondiente al desarrollo auditivo oral normal del nio
y tcnicamente sale del flujograma.
Si el examen resulta alterado en uno o ambos odos (REFIERE) se le informa el resultado a la
madre y se deriva al nio al Servicio de Otorrinolaringologa de su Hospital donde se
realizar el estudio diagnstico correspondiente.
Los recin nacidos con factores de riesgo de hipoacusia no beneficiarios del GES ingresarn
al programa de TAU. En el caso de presentar EOA ausentes seguirn el flujograma
correspondiente. En el caso de los nios que pasen las EOA se deber instruir a la madre con
respecto a la necesidad de seguimiento del nio hasta los 4 aos por el riesgo de hipoacusia
progresiva o de aparicin tarda. Se le har entrega de un trptico explicativo.
Los recin nacidos beneficiarios del plan AUGE (< de 1500 gramos o prematuros de < 32
semanas de gestacin) sern estudiados segn corresponda a la gua clnica ministerial.
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En forma paralela, sern tamizados con EOA y su resultado ser informado al mdico
i. Al mes de vida:
1. Tamizaje: % de nios sometidos a tamizaje antes del mes de edad corregida
(tamizados/recin nacidos) debe ser mayor al 95%
2. Referidos: % de nios sometidos a tamizaje que son referidos para diagnstico
(referidos/sometidos a tamizaje) debe ser menor del 4%
ii. 75 das:
1. Servicio de bsqueda de nios: para identificar a los nios que se pierden del
seguimiento a los 75 das de vida, % referido para servicio de bsqueda para nios
perdidos que fueron derivados a intervencin temprana (referidos a servicio de
bsqueda/perdidos del seguimiento a los 75 das) debe ser 100%
iii. 3 meses:
1. Diagnstico: % de nios que completan la evaluacin diagnstica a los 3 meses de
edad corregida (evaluacin diagnstica completa/nios referidos para diagnstico)
debe ser mayor al 90%
2. Hipoacusia: % de nios diagnosticados con hipoacusia congnita (nios con
diagnstico de hipoacusia congnita/recin nacidos) debe ser 0,1% a 0,3%
3. Adaptacin de audfonos: para los nios con hipoacusia congnita bilateral que
eligen amplificacin, % adaptado con audfonos a 1 mes del diagnstico (nios
adaptados con audfonos/candidatos a audfonos) debe ser mayor al 95%
iv. 6 meses:
1. Intervencin temprana: % de nios con hipoacusia congnita que se suman a un
programa de intervencin temprana a 6 meses de edad corregida (nios integrados
a intervencin temprana/nios diagnosticados con hipoacusia congnita) debe ser
mayor al 90%
Deem, Daz-Ordaz y Shiner revisan estos indicadores para 4 hospitales de Buffalo, EEUU
observando las cifras de 2007 y 2008. Los resultados fueron los siguientes:32
Tamizaje: cercano al 100% en los 4 hospitales (99,9% considerando los 4 hospitales)
Referidos: menor al 4% en los 4 hospitales (1,4% considerando los 4 hospitales)
Servicio de bsqueda de nios (75 das): todos los hospitales presentaron bajos ndices
en este punto indicando prdida de casos. Las responsabilidades estaban poco
definidas y los protocolos eran inconsistentes.
Diagnstico: ninguno de los hospitales lleg a 90% a los 3 meses de edad corregida.
Considerando a los 4 hospitales en total el 61,3% de los nios haba completado el
diagnstico a tiempo. Un 12% adicional lo complet durante el primer ao de vida. Se
observ que la adherencia de los nios con factores de riesgo al estudio diagnstico
no fue mayor que la del resto del grupo referido.
Hipoacusia: 0,11% de los nios sometidos a tamizaje, equivalente al 10,6% de los
nios que completaron el estudio diagnstico fueron diagnosticados con HNSCP (1 por
cada 1000 RNV). Si se incluyen las hipoacusias moderadas y unilaterales la cifra sube a
0,6% (6 por cada 1000 recin nacidos)
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MINSAL
Debe haber comunicacin fluida y directa entre los responsables de la
informacin de cada instancia. Estos adems sern los encargados de la
retroalimentacin al equipo de cada institucin con respecto al seguimiento y
desenlace de los casos.
Preguntas orientadoras
- Cules son los mtodos diagnsticos ms sensibles y especficos?
- Cunto es el tiempo de duracin recomendado de esta etapa?
Evaluacin otorrinolaringolgica
PEATC
Este examen permitir conocer los umbrales auditivos del nio en cada odo. Es una prueba
objetiva y no requiere colaboracin del paciente para ser aplicada. Se debe considerar que
evala slo frecuencias agudas (2000Hz en adelante). Se realizar inmediatamente despus
de la impedanciometra en todos los nios que presenten curva A y tras la evaluacin y
tratamiento por otorrinolaringlogo en los casos con curva B o C. Si mediante PEATC se
detectan umbrales en 40dB o menos en ambos odos se descarta hipoacusia y el nio sale
del flujograma. Se le hace entrega del trptico informativo correspondiente. En el caso de
presentar umbrales sobre 40dB en uno o ambos odos se enva al nio a completar el resto
de las evaluaciones y se cita para nuevos PEATC en 3 meses. Adems se complementa el
estudio con otras evaluaciones y pruebas necesarias para confirmar nivel de audicin y
proponer ayudas tcnicas y estrategias de (re)habilitacin fonoaudiolgica.
Evaluacin fonoaudiolgica
Los nios con umbral por sobre 40dB en uno o ambos odos en el examen de PEATC sern
enviados a evaluacin fonoaudiolgica. Esta evaluacin inicial tiene como objetivo
establecer un punto de partida en trminos de comunicacin, tener un primer contacto con
la familia e introducirla en trminos de estrategias de (re)habilitacin fonoaudiolgica.
Audiometra conductual
Si bien el PEATC es la Prueba de Oro (gold standard) en el grupo de nios menores de 4 aos,
una de las limitaciones de este examen es su incapacidad para evaluar umbrales en
frecuencias graves. La audiometra conductual entregar informacin en este sentido. Dado
que los pacientes con hipoacusia congnita suelen presentar restos auditivos en frecuencias
graves y que la decisin audioprotsica se ver influida por la presencia o ausencia de estos,
es fundamental contar con la informacin que entrega esta prueba.
Imgenes
Este estudio se programar caso a caso a criterio del otorrinolaringlogo. El momento de su
realizacin depender de la audioprtesis que se indique. Se requerir de TAC de odos sin
medio de contraste en la mayora de los casos. En casos seleccionados se complementar
con RNM.
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GPC Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 aos, 2013, Ministerio de Salud
Otros
En ciertos casos se requerir estudios complementarios los cuales se solicitarn a criterio
del otorrinolaringlogo. Entre ellos EOA clnicas y potenciales de estado estable.
Una vez caracterizada la hipoacusia y de acuerdo a las condiciones anatmicas del nio se
planificar la estrategia de habilitacin auditiva. El primer paso consistir en optimizar la
audicin del nio mediante ciruga y/o audioprtesis. Cabe mencionar que este proceso debe ser
comprendido y aceptado por los padres o tutores del nio quienes firmarn el consentimiento
informado correspondiente.
Otro cuadro que podra observarse en el nio es el colesteatoma congnito, el cual puede
simular una OME. En este caso la ciruga va dirigida a erradicar el colesteatoma y como
objetivo secundario a intentar preservar la audicin.
Es muy importante que los padres o tutores del nio acepten la terapia propuesta por lo que en
cada etapa se ir discutiendo el tema con la familia con el fin de integrarlos en el proceso de
(re)habilitacin.
Nuevamente haciendo nfasis en que los padres o tutores deben aprobar la terapia
seleccionada antes de ponerse en prctica, se plantea como primera eleccin la siguiente
alternativa para cada caso: