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Lasesinsehainiciadocorrectamente

Acidosislcticaycomalactacidrmico

DEFINICINYETIOPATOGENIA arriba

Acidosismetablicaconaniongapelevadoyunaconcentracindellactatoensuero>5mmol/lquesedesarrollacomoconsecuenciadelaumentodel
metabolismoanaerbicodelaglucosa.Esunacomplicacinmenosfrecuentequeotrosestadoscomatososysedaconmayorfrecuenciaenladiabetestipo2.
Lamicroangiopataavanzada(especialmenteconinsuficienciarenal)puedefavorecersuaparicinenladiabetestipo1.Lamortalidad~50%.Laacidosislctica
noesunacomplicacinpatognomnicadeladiabetes.Apareceporlaaccindefactoresdesencadenantes(msadelante)yconmayorfrecuenciaenenfermos
enestadodeshock.

Tiposdeacidosislcticarelacionadaconladiabetes:

1)TipoA(anaerbica):apareceenlosestadosdehipoxiatisular(sepsis,shock,insuficienciacardaca,insuficienciarespiratoria).

2)TipoB(aerbica):causasdistintasdelahipoxia.Enenfermosdiabticospuedeasociarseacomplicacionesseverasdeladiabetes(p.ej.cetoacidosis),
insuficienciarenaloheptica,neoplasiasmalignasopuedeserunefectoadversodelametformina(Contraindicacionestabla15)odelaingestadedosis
altasdesalicilatosodealcoholmetlicooetlico.

Tabla15.Frmacosantidiabticosorales

Frmacos Dosificacin Comentarios

ypreparados

Derivadosdelabiguanida[1,01,5] a

Metformina Dosisinicialde0,5o0,85g/da1d,o0,5g2d(conla Ventajas:noproduceaumentodelamasacorporalnihipoglucemia,

comidaporlamaanayporlanoche).Sepuedeaumentar disminuyelainsulinorresistencia.Esconsideradacomofrmacodeeleccin
en0,5g/semanageneralmentehastaunadosisde21,0g eneltratamientodeenfermoscondiabetesmellitustipo2.
o30,85g,mx.3g/d.Encasodeefectosadversos
Desventajas:producediarrea,nuseas,vmitos,distensinabdominal,sabor
gastrointestinalesserecomiendatomarelfrmacodurantela
metlicoenlabocayexisteriesgodeacidosislcticaconelusoinadecuado.
comidaodisminuirladosisaunaanteriorbientolerada(ms
tardesepuedevolveraintentarelaumentodeladosis).En Contraindicaciones:hipoxemia(insuficienciarespiratoria,insuficiencia
elcasodepreparadosdeliberacinmodificadabifsica cardaca),isquemiadegrandesrganos(ictus,enfermedadcoronariaavanzada
administrarinicialmente0,5g1dconlacomidaporla einfartodemiocardio,isquemiadeextremidadesinferiores),insuficiencia
noche.Sepuedeaumentarladosisaraznde0,5g/semana, renal(TFG:<30ml/min/1,73m2noutilizarmetformina.3044no
hastaunmx.2g1d iniciartratamientoconmetformina,aunquesepuedecontinuarconsuuso
reduciendoladosisal50%,yconmonitorizacindefuncinrenalcada
3meses4559sepuedecontinuareltratamientoconmetformina,con
monitorizacindefuncinrenalcada36meses60monitorizarla
funcinrenalunavezalao),odaoheptico(encasodeexistirun
moderadoaumentodelaactividaddeenzimashepticas,p.ej.enesteatosis
heptica,sepuedeutilizar,peroconprecaucin)

Derivadosdelasulfonilurea[1,01,5] a

Glibenclamida Dosisde5/15mg/d,en12tomas,antesdelascomidas Reglasdedosificacin:empezarconladosismenor,aumentar

progresivamentecada12semanas.

Ventajas:actuacinrpida.

Desventajas:riesgodehipoglucemiamayorqueenotrosderivadosde
sulfonilureas.Aumentodelamasacorporal

Dosisde80320mg/d,divididoen2tomas,30minantesde Reglasdedosificacin:generalmenteempezarporlamenordosis,
lascomidas.LoscomprimidosMRde30mgseadministran
Gliclazida
1d(duranteeldesayuno),aumentandoladosis
progresivamente(en30mgcada2semanas),hastaun
mx.120mg/d
Glimepirida 1mg1d(justoantesdeldesayuno),yaumentar
progresivamentecada12semanas,generalmente14mg
(mx.6mg)1d
aumentarprogresivamentecada12semanas,enfuncindelaglucemia.
Dependiendodelpreparadolatomadelfrmacoseharjustoanteslaprimera
comidaprincipal(preparadosutilizados1d)o2d(antesdelascomidas
principales).Sisehaomitidounadosisdelfrmaco,nosedebeaumentarla
dosissiguiente
Ventajas:actuacinrpida,yfcildosificacindelospreparadoscon
liberacinmodificada.
Desventajas:aumentodelamasacorporalyriesgodehipoglucemia(sobre
todoenpersonasmayores,encasodeactividadfsicaexcesivaocomo
consecuenciadeinteraccionesconelcidoacetilsaliclico,otrosAINE,
sulfonamidas,anticoagulantesoalcohol)
 Glipizida 2,520mg1d(antesdeldesayuno).Siseadministran
>15mg/ddividirloen2dosis(antesdelascomidas
principales).EncasodecomprimidosGITSde520mg/d1
d(duranteeldesayuno)

Gliquidona(no 1560mg/d(duranteeldesayuno).Encasodeadministrar
estdisponible dosismayores(generalmentehasta120mg/d),dividirlasen
enChile) 23tomas

Inhibidoresdelaglucosidasa[0,51,0] a

Acarbosa Dosisinicialde50mg3d(justoantesdelacomida).Se Ventajas:disminucindelaglucemiaposprandialeinsulinemia.Utilizadaen

puedeaumentarestadosiscada24semanas,generalmente monoterapianoproducehipoglucemia.Deformaindirectadisminuyela
hasta100mg3d,mx.600mg/d sntesisdetriglicridos

Desventajas:sntomasgastrointestinalesfrecuentes(seincrementanen
casodeincumplimientodeladieta).Siseproducehipoglucemiaelenfermo
debeingerirglucosa,cuyaabsorcinnoestalterada

AgonistadelreceptornuclearPPAR[1,01,5] a

Pioglitazona Dosisdeiniciode15o30mg/d(mx.45mg/d),1xd Seutilizasobretodoenenfermosconinsulinorresistencia:

1)enmonoterapia(silametforminaestcontraindicadaomaltolerada)

2)enterapiacon2frmacosasociadaametformina,yencasode
contraindicacinparasuusoconderivadosdelasulfonilurea

3)avecescomotercerfrmacojuntoconmetforminayunderivadodela
sulfonilurea

4)entratamientocombinadoconinsulina,siexistencontraindicaciones
paraeltratamientoconmetformina(valorarelriesgodeaparicinde
edema).

Ventajas:disminuyelainsulinorresistencia,enmonoterapianoproduce
hipoglucemia,ydisminuyelaconcentracindecidosgrasoslibresensangre.

Desventajas:puedeproducirretencindeaguayedema,tambinfavorece
ladescompensacinopuedeprecipitarlaaparicindeinsuficienciacardaca
(hayquetenerprecaucinenenfermosconcualquierfactorderiesgode
insuficienciacardacacongestiva,p.ej.antecedentedeinfartodemiocardio,
oedadavanzada).Noutilizarenenfermosconinsuficienciacardaca,
independientementedesuestadio,nienenfermosconinsuficienciarenal.
Aumentaelriesgodeaparicindelcncerdevejiga,dealteracionesdela
funcinheptica(necesariamonitorizacin),tambindegananciadepesoyde
fracturasenmujeres

Frmacosinhibidoresdecotransportadorsodioglucosatipo2(flozinas) a

Dapagliflozina 10mg1d,independientementedelacomida Registradaparasuusoendiabetesmellitustipo2enadultos,enmonoterapia

encasodeintoleranciaocontraindicacinparautilizarmetforminayen
combinacinconotrosfrmacos,incluidalainsulina

Ventajas:unadosificacinfcil,noproducenhipoglucemia(utilizadosen
monoterapia)niaumentodelamasacorporal

Canagliflozina 100mg1d(mx.300mg1d),independientementede Desventajas:aumentodelriesgodeinfeccindeltractourinarioyde

lascomidas pielonefritis,hipotensin,ydeshidratacin.Noadministrarloapersonasque
tomandiurticodelasayentodoslosestadosenloscualesexistariesgode
deshidratacin(p.ej.enfermedadesdeltractodigestivo,sobretododecurso
agudo)oenlasquenosedeseequeseproduzcaunadisminucindela
tensinarterial.Porlomenosunavezalaovalorarlafuncinrenal.Nose
debeutilizarelfrmacoencasodedisminucindelaclaramientodecreatinina
<60ml/minoTFG<60ml/min/1,73m2

a ReduccinesperadadelporcentajedeHbA1c(enpuntosporcentuales)enmonoterapia

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO arriba

Sntomas:debilidadimportante,nuseasyvmitos,dolorabdominal.Enlaanamnesis:ingestadesustanciastxicas,alcoholotratamientoconmetformina
sinrespetarlascontraindicaciones.

Signos:respiracindeKussmaul,estuporcondelirioycoma,deshidratacinmoderada,oliguria,hipotermia,hipotensinyshock.
 DIAGNSTICO arriba

Criteriosdiagnsticos

Eldiagnsticoseestablecebasndoseenlosresultadosdelaspruebasdelaboratorio:hiperglucemialeve(avecesglucemianormal),concentracindecido
lcticoensuero>7mmol/l(aumentaconelempeoramientodelafuncinrenal),pHsanguneodisminuido<7,35,concentracindebicarbonatos<10
mmol/l,aniongap>16mmol/l,habitualmentehipercalemiaconnatremianormal(enalcohlicospuedecursarconhiponatremia).

Diagnsticodiferencial

Cetoacidosis(elevadosnivelesdeglucosaycuerposcetnicos,sinsntomasdeshock,pHraramente<7,0),SHH(hiperosmolaridadsignificativa,nivelesdecido
lcticonormales,pHnormal),intoxicacinalcohlica(sinevidentereduccindepH,glucemianormal,sinsntomasdeshock,nivelesdecidolcticoensuero
<5mmol/l),otrostiposdecoma(heptico,urmico),otrascausasdeshock.

TRATAMIENTO arriba

1.Prevencinytratamientodeshock:

1)HidratarconelfinderepleccionarelvolumenvascularsiguiendolasmismasreglasqueenelcomacetoacidticoySHH.

2)Encasodehipotensin,laperfusiniv.decatecolaminaspuederesultarinefectiva.

2.Mejoradelaoxigenacindelasangreytratamientodelahipoxia:aplicaroxigenoterapiaoventilacinmecnicacuandoseanecesario.

3.Reduccindehiperglucemia:

1)InfusindeinsulinacomoeneltratamientodeSHH.

2)Trasalcanzarunaglucemia<11,1mmol/l(200mg/dl)infusindeglucosaal5%.Despusdenormalizarlaglucemiainfusindeglucosaal10%
ycontinuarlainfusindeinsulina.

4.Correccindeacidosis:bicarbonatosdicoiv.cap.19.2.1

5.Hemodilisis:avecesindicadaparaeliminartxicosylactato.

6.Tratamientodelfactordesencadenante.

PREVENCIN arriba

Respetarlascontraindicacionesparaeltratamientoconmetforminaylasprecaucionesfrenteaprocedimientosconmediosdecontrasteocirugasenpacientes
tratadosconestefrmaco.Encasodedudasdeterminarlaconcentracindecidolcticoensuero.