CNCER DE ENDOMTRIO

Cncer de endomtrio | O que ?

O cncer de endomtrio um dos tumores ginecolgicos mais frequentes. Acomete
principalmente mulheres aps a menopausa, em geral acima dos 60 anos. Apenas
20%, ou menos, das mulheres com cncer de endomtrio esto na fase de pr-
menopausa. Menos de 5% esto abaixo dos 40 anos de idade. O cncer de
endomtrio um tumor altamente curvel na maioria das mulheres.
ANATOMIA
O tero, que faz parte do sistema reprodutor da mulher, situa-se no centro da
pelve, tem continuidade com a vagina e est preso bacia atravs de lminas de
tecido conjuntivo, que so chamados de paramtrios. De cada lado do tero,
passam duas estruturas tubulares, os ureteres, que levam urina dos rins para a
bexiga.
Localizao do tero.

O tero se divide em duas partes, a inferior ou colo do tero, que fica em

contato com a cpula da vagina, e a superior ou corpo uterino. O corpo do tero
constitudo por uma camada muscular, mais externa, chamada miomtrio, e
por uma cavidade interna revestida por uma mucosa conhecida como
endomtrio, que descama e sangra durante a menstruao.

Na poro mais superior do corpo do tero esto localizadas as tubas uterinas, que
so dois canais ligados aos ovrios e no interior dos quais ocorre o processo de
fertilizao. Pequenos ligamentos colocam o tero em contato com os ovrios.
Detalhes anatmicos do tero

Pode-se originar numa leso pr-maligna (hiperplasia atpica) ou instalar-se j com

caractersticas malignas. Caso no seja reconhecido a tempo, o tumor crescer
localmente e, alm de infiltrar superficialmente a mucosa do endomtrio, poder
penetrar em direo camada muscular do tero, o miomtrio.

Depois de atravessar o miomtrio, o risco de as clulas malignas alcanarem

os linfonodos da pelve e do abdmen ser maior, e o tumor pode invadir os
rgos vizinhos: vagina, colo do tero, ovrios, reto, sistema urinrio e o interior
do abdmen. Mais raramente, as clulas podem atingir vasos sanguneos e se
disseminar para pulmes, fgado e osso
Crescimento local do cncer de endomtrio. Note que o cncer, ao crescer, passa a
invadir a mucosa e o miomtrio, at chegar, por proximidade, aos rgos vizinhos:
vagina, colo do tero, ovrios, reto, sistema urinrio, migrando para os linfonodos
plvicos.
Crescimento distncia do cncer de endomtrio. Note que o cncer pode comprometer
pulmes, fgado e ossos.

Carcinoma endometrioide

o tipo mais comum, responsvel por 80% a 90% dos casos. Ele se forma a partir
das glndulas presentes no endomtrio e costuma ser pouco agressivo.

Carcinoma seroso-papilfero

Representa o segundo tipo mais comum: aproximadamente 8% de todos os

tumores endometriais. Apresenta maior agressividade e maiores chances de
metstases, exigindo tratamentos mais radicais.

Carcinoma de clulas claras

responsvel por 1% a 3% dos casos. Costuma ser mais agressivo, mesmo quando
diagnosticado em fase precoce.

Sarcomas

Correspondem a aproximadamente 3% a 5% dos tumores do corpo do tero.

Originam-se na musculatura do corpo uterino (miomtrio) ou no tecido que
sustenta o endomtrio (estroma). Em geral, so mais resistentes quimioterapia e
radioterapia. Os sarcomas uterinos podem ser divididos nos seguintes subtipos:
leiomiossarcoma, carcinossarcoma, sarcoma indiferenciado, sarcoma estromal e
adenossarcoma.

Cncer de endomtrio | Fatores de risco

Os fatores de risco para o cncer de endomtrio so diferentes daqueles para o

cncer do colo uterino, agentes infecciosos como o Papilomavrus humano
(HPV) no desempenham um papel relevante no surgimento desse tipo de cncer.

Nos ciclos menstruais normais, a produo do hormnio progesterona controla os

efeitos do estrgeno e protege o endomtrio. Existem situaes, entretanto, que
rompem esse equilbrio hormonal e permitem que o estrgeno exera ao
continuada sobre o endomtrio, provocando proliferao anormal de suas clulas.

Exemplos dessas situaes incluem o uso de medicamentos (reposio hormonal e

tamoxifeno, este ltimo usado em cncer de mama) e a chegada mais tardia da
menopausa.
Fatores de risco que levam ao aparecimento do cncer de endomtrio.

Os fatores de risco mais conhecidos so:

Obesidade
A obesidade um fator de risco porque a gordura do corpo da mulher produz
hormnios, como o estrgeno, que podem estimular as clulas do endomtrio.
Terapia de reposio hormonal
A reposio hormonal em mulheres na fase da menopausa apresenta uma srie de
vantagens para melhorar a qualidade de vida, por evitar fogachos e secura vaginal,
aumentar a libido e evitar a osteoporose causada pela falta de estrgeno nos ossos.
Por outro lado, est associada a maior risco, embora pequeno, de tumores
relacionados exposio ao estrgeno, como o cncer de endomtrio e de mama.

Com relao ao endomtrio, esse risco pode ser contrabalanado com o uso
conjunto de progesterona. Nos casos em que a reposio hormonal realizada
adequadamente, com associao de estrgeno e progesterona, o risco de cncer de
endomtrio no estar aumentado. Entretanto, o risco de cncer de mama maior
quando se realiza reposio hormonal com estrgeno e progesterona comparado
com estrgeno isoladamente.

O uso de tamoxifeno, medicamento empregado no tratamento do cncer de mama

e que apresenta uma ao semelhante ao do estrgeno sobre o endomtrio,
aumenta o risco de cncer de endomtrio em torno de 1 para cada 500 a 1.000
pacientes.
Hipertenso arterial e diabetes
Essas doenas esto associadas ao cncer de endomtrio porque so mais comuns
em mulheres obesas.
Nuliparidade (nenhuma gravidez durante a vida)
Mulheres que no tiveram filhos naturalmente apresentam maior quantidade de
ciclos menstruais durante a vida, expondo, assim, o endomtrio aos hormnios por
mais tempo.
Dietas ricas em gordura animal
O papel da alimentao cada vez mais reconhecido como fator de proteo ou
risco para doenas. A ingesto de gorduras faz com que o organismo tambm se
exponha aos hormnios femininos encontrados em tecidos gordurosos.

[relacionados]
Histria familiar de cncer ginecolgico
Assim como o cncer de mama, o de endomtrio tambm apresenta caractersticas
genticas. Mulheres com parentes com cncer de mama, ovrio, intestino e
endomtrio apresentam maior risco de desenvolver a doena.
Hiperplasia do endomtrio
Alteraes menstruais e sangramentos anormais so comuns em muitas mulheres.
Em algumas ocasies, no entanto, eles exigem procedimentos como curetagem
(raspagem cirrgica do endomtrio, que reveste a parte interna do corpo uterino)
ou histeroscopia (exame que permite visualizar o endomtrio).

Por meio dessas intervenes, possvel realizar bipsias do endomtrio, para

anlise no microscpio. Os resultados podem mostrar mucosa normal, hiperplasia
tpica (quando h multiplicao exagerada das clulas endometriais, porm de
aspecto claramente benigno), hiperplasia atpica (quando j aparecem distores da
arquitetura celular) ou cncer de endomtrio. As hiperplasias tpicas so mais
comuns e no oferecem maior risco; j as hiperplasias atpicas so consideradas
pr-malignas.

Cncer de endomtrio | Sintomas

 preciso ficar atento aos sinais do corpo. Quando h algo de errado em seu
sistema, alguns sintomas tendem a surgir. Em mais de 95% das vezes, o
sangramento vaginal o sinal de alerta.

Nas mulheres em menopausa, esse sinal costuma ser identificado rapidamente

como digno de ateno; nas que ainda no chegaram a essa fase da vida, pode ser
confundido com menstruaes irregulares e, portanto, negligenciado.
[relacionados]

Outros sintomas tambm merecem a ateno:

Sangramento vaginal

Em mais de 95% das vezes, o sangramento vaginal o sinal de alerta. Nas mulheres
em menopausa, esse sinal costuma ser identificado rapidamente como digno de
ateno; nas que ainda no chegaram a essa fase da vida, pode ser confundido com
menstruaes irregulares e, portanto, negligenciado.

Dor plvica

Dores e sensao de peso na pelve geralmente ento associadas a tumores

maiores, que exercem presso sobre as estruturas vizinhas.

Massa plvica

Nem sempre os tumores de endomtrio apresentam sinais de alerta, como

sangramento ou dor, porque podem crescer para o interior do abdmen. O exame
clnico ou ginecolgico permitir identific-los.

Sintomas gerais

Diminuio do apetite, cansao e palidez eventualmente surgem mesmo na fase em

que a doena ainda est localizada.

Na doena avanada, o comprometimento de outros rgos poder provocar

obstrues intestinais, invaso da bexiga, alteraes urinrias, interferncia na
funo pulmonar com tosse e dificuldade para respirar, alm de alteraes da
funo heptica.

Cncer de endomtrio | Preveno

Contrariamente ao cncer do colo uterino, em que o exame de Papanicolaou
permite identificar leses pr-malignas, no existe exame semelhante para o cncer
de endomtrio.

Portanto, trata-se de doena que exige controle clnico e exame ginecolgico

peridico, com especial ateno quelas mulheres com maior risco ou com
sangramento anormal, especialmente na menopausa.

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Evitar situaes de risco, como a obesidade, controlar adequadamente a presso

arterial e o diabetes, estabelecer dietas pobres em gorduras animais e ricas em
frutas e vegetais e praticar exerccios fsicos regularmente so medidas preventivas
que diminuem o risco de desenvolver a doena.

Naquelas pacientes que tiveram bipsia de endomtrio com achado de hiperplasia,

o ginecologista dever orientar a melhor forma de tratamento, conforme a idade e
o desejo de manter o tero.

Cncer de colo do tero | Diagnstico

O exame de Papanicolaou uma das maiores armas da medicina para identificar
esse tipo de enfermidade, inclusive infeces pelo HPV, que podem ser tratadas
antes que se transformem em cncer.

Mas importante esclarecer que ele no faz o diagnstico diretamente. Quando o

resultado est alterado e h indicao de avaliaes mais detalhadas, vai ser
solicitado que a paciente faa uma bipsia (retirada de um pequeno fragmento da
leso).

Para visualizar melhor a rea afetada, os ginecologistas usam o colposcpio,

aparelho com lentes de aumento. Alm de fazer o diagnstico, importante
determinar a extenso do tumor, atravs do exame clnico e do toque retal. Para
completar a avaliao, tambm so empregados exames de imagem, como
ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica,
conforme o caso.

Estadiamento

O cncer de colo uterino tem quatro estdios, que esto descritos abaixo:
Estadiamento simplificado do cncer de colo uterino.

ESTADIAMENTO

O cncer de colo uterino tem quatro estdios, que esto descritos abaixo:

Requer a combinao de procedimentos como cirurgia, radioterapia

e quimioterapia, dependendo do estgio em que a doena se apresenta:

TRATAMENTO
Neste estdio, em que o cncer est confinado ao colo de tero, podemos separar
os tumores que apresentam pequenas reas de invaso (tumores com milmetros
de tamanho e microinvasivos Estdio IA) daqueles maiores, com tamanho acima
de 7 mm (Estdio IB).
Cncer confinado ao colo uterino e o tratamento especfico para estas fases da doena.

Estdio IA

Nos tumores microinvasivos (Estdio IA), a cirurgia poder ser conservadora, com
retirada de apenas uma poro do colo uterino, permitindo a preservao do rgo
para gestaes futuras. As duas tcnicas mais empregadas so a conizao e a
traquelectomia, mas tambm h a tcnica da histerectomia, conforme descrito a
seguir.

Conizao
O cirurgio retira o canal do colo de tero, desde sua abertura na vagina at a parte
que penetra a extremidade inferior do tero. Para que a cirurgia seja considerada
radical, todo o material deve ser examinado pelo patologista, para confirmar se o
tumor realmente era microinvasor e se as margens cirrgicas esto livres. Caso se
constate que o tumor era maior do que o esperado ou que as margens esto
comprometidas, haver necessidade de cirurgias mais amplas.

Traquelectomia radical

uma tcnica relativamente nova, realizada com o objetivo de retirar todo o colo de
tero, o tecido em seu redor e os linfonodos da bacia, para ter certeza de que o
cncer no os atingiu. Como o corpo do tero preservado, em cerca de 50% dos
casos h possibilidade de nova gravidez.

Histerectomia simples

importante mencionar que em mulheres no desejosas de futuras gravidezes

possvel realizar a remoo de todo o tero.
Estdio IB

Esses casos podem ser tratados pela cirurgia ou por radioterapia.

Histerectomia ampliada (Wertheim-Meigs)

O tratamento tradicional para os tumores com mais de 7 mm, porm ainda

localizados no colo, consiste na remoo do colo e do corpo uterinos, acompanhada
da retirada da parte superior da vagina, dos tecidos e ao redor do colo
(paramtrios) e dos linfonodos no interior da bacia. A retirada dos ovrios ser
necessria em alguns casos, mas na maioria das vezes eles podem ser preservados.

uma cirurgia relativamente grande e pode apresentar algumas

complicaes transitrias, como reteno e incontinncia urinria ou obstipao
intestinal. A preservao da vagina e da funo ovariana auxilia a manter a libido e a
vida sexual.

Radioterapia

Nas pacientes que no desejam cirurgias mais amplas, ou naquelas com

idade avanada ou com problemas de sade que contraindiquem a cirurgia,
podemos optar pela aplicao de radioterapia direcionada ao colo de tero,
como alternativa, sem prejuzo do resultado final. Existem duas formas de
administrar radioterapia: externa e interna.

Na radioterapia externa, o equipamento libera os raios ao redor da bacia para que

eles atinjam o colo de tero e os tecidos ao seu redor. Para isso, so utilizados
exames de tomografia, que calculam o trajeto da radiao at o colo uterino, com
prejuzo mnimo para os rgos sadios da bacia. O procedimento indolor e dura
cerca de 15 a 20 minutos diariamente, de segunda a sexta-feira, no total
aproximado de cinco semanas.

Na radioterapia interna, tambm chamada de braquiterapia, a fonte de radiao

colocada o mais prximo possvel das clulas tumorais. A tcnica reduz a
quantidade de radiao para os tecidos normais e, ao mesmo tempo, permite que
se possa utilizar uma dose mais alta de radiao por perodo mais curto do que o
da radiao externa. Para tanto, so introduzidas no interior do colo de tero
pequenas sementes de material radioativo. O procedimento exige sedao.

Em alguns casos de adenocarcinomas ou de tumores maiores, mas ainda limitados

ao colo, a radioterapia poder ser utilizada previamente cirurgia. A radioterapia
com ou sem quimioterapia tambm indicada quando o exame anatomopatolgico
(bipsia) revela caractersticas mais agressivas ou quando a leso est mais
avanada do que se esperava.

Embora as tcnicas de radioterapia tenham evoludo bastante na ltima

dcada, ainda pode ocorrer inflamao secundria das estruturas vizinhas ao
colo uterino, surgir secura vaginal, dor na relao sexual, estreitamento da
vagina, ardor no reto, sangramento retal, diarreia, urgncia para evacuar ou
urinar, sensao de ardor ao urinar e osteoporose dos ossos da bacia.
Estdios II, III e IVA
Nestas situaes, em que o tumor j cresceu alm do colo e invadiu
outras estruturas, a cirurgia no consegue ser radical e pode lesar os rgos das
proximidades. A administrao prvia (neoadjuvante) de radioterapia
e quimioterapia pode reduzir as dimenses do tumor o suficiente para torn-
lo opervel, porm o papel da cirurgia nesta fase da doena no est
bem estabelecido.
Cncer que invade estruturas bem prximas, como a vagina e o paramtrio, e o
tratamento especfico para esta fase da doena.

Cncer que invade estruturas vizinhas, porm mais distantes da pelve, e o tratamento
especfico para esta fase da doena.
Cncer que invade os rgos adjacentes, mostrando crescimento do tumor por
proximidade (Estdio IVA) e metstases para rgos distantes, como pulmes, fgado e
ossos (Estdio IVB), e o tratamento especfico para esta fase da doena.

Estdio IVB

Nesta fase da doena, em que as clulas tumorais se espalharam para rgos

distantes, como pulmes, fgado e ossos, atravs da corrente sangunea e/ou
linftica, a estratgia atacar as clulas malignas onde quer que elas estejam

O tratamento de escolha nesta situao a quimioterapia, administrada com o

objetivo de reduzir os tumores, possibilitando controlar a doena pelo maior tempo
possvel.

Mais recentemente, estudos mostraram benefcio da associao da quimioterapia

com drogas que inibem a formao de vasos sanguneos no tumor, sendo a
medicao mais conhecida chamada bevacizumabe.

Cncer de colo do tero | Recada

Determinadas caractersticas do tumor permitem avaliar sua agressividade e o risco
de recidiva da doena depois da cirurgia.
Fatores prognsticos do cncer do colo uterino.

Grau de diferenciao
Quando as clulas tumorais so muito semelhantes s normais, dizemos que so
bem diferenciadas (grau 1). Quando so mais indiferenciadas, so classificadas
como grau 2, e quando so muito indiferenciadas, como grau 3. Quanto maior a
indiferenciao, maior a agressividade e a probabilidade de recidiva.

Grau de invaso da espessura do colo de tero

Tumores que penetram a espessura do colo uterino tm acesso aos vasos linfticos
e sanguneos das camadas mais profundas e, por consequncia, maior risco de se
disseminar e recidivar localmente.

Invaso dos vasos ao redor do tumor

A invaso microscpica dos vasos sanguneos e linfticos no interior da massa
tumoral tambm aumenta o risco de recidiva.

Margens cirrgicas
Quando o tumor removido, importante avaliar quanto de tecido normal separa
suas bordas das margens cirrgicas. Quanto mais distante ele estiver das margens,
menor a chance de recidiva.

Invaso dos linfonodos da pelve

Esse um dos fatores de risco mais importantes para prever o risco de metstases.
Quanto maior o nmero de linfonodos comprometidos por tumor, mais grave a
doena.

Tipo de clula (tipo histolgico)

Alguns tipos de cncer do colo uterino, como o adenocarcinoma e o carcinoma
adenoescamoso, apresentam maior agressividade, em comparao com o
carcinoma epidermoide. A tabela acima resume os fatores prognsticos.

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