PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

Nama Mahasiswa : Lidatu Nara Shiela

NIM : 122311101048
Tempat Pengkajian : Ruang Melati RS Paru Jember
Tanggal : 5 September 2016

I. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM :16004xxx
Umur : 64 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS :15 Agustus 2016
Pendidikan : SD Tanggal : 5 September 2016
Pengkajian
Alamat : Wuluhan, Jember Sumber Informasi : Pasien dan
keluarga pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Efusi Pleura (D) + Anemia + Adenocarsinoma Paru + Dsypneu

2. Keluhan Utama:
Nyeri area selang WSD

3. Riwayat penyakit sekarang:

Sebelumnya pasien memeriksakan diri di mantri yang ada di dekat
rumah, karena kondisi pasien tidak kunjung membaik maka pasien dan
keluarga membawa untuk memeriksakan diri di Rumah Sakit.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien hanya mengalami sakit kepala, flu, demam, nyeri pinggang,
dan sakit yang biasa terjadi. Pasien tidak pernah mengalami sakit
yang kronis dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, maupun plester
 c.Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mendapatkan imunisasi pada masa bayi,
balita dan anak-anak karena dulu belum ada imunisasi.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan bahwa sehari-hari pasien biasanya hanya diam di
rumah dan kegiatan lainnya adalah memasak. Pasien tinggal dirumah
berdua dengan suami karena anak-anaknya telah berkeluarga.

e. Obat-obat yang digunakan:

Obat-obatan warung untuk mengatasi sakit kepala, dan jamu-jamu
tradisional

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menurun maupun menular.
Anggota keluarga lainnya sebelumnya tidak ada yang memiliki penyakit
kronis seperti efusi pleura dan adenocarsinoma paru yang dialami pasien

Genogram:

Ny. M

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Menikah

: Pasien

: Tinggal Serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
 Sebelum MRS:
Persepsi pasien terhadap kesehatan adalah kesehatan merupakan
sesuatu yang penting, tetap pasien dan keluarga kurang memperhatikan
kondisi kesehatannya. Apabila merasa sakit, pasien tidak langsung
memeriksakan kondisinya tetapi mencoba mengatasi dengan obat-obat
warung.
Setelah MRS:
Pasien memiliki kesadaran yang lebih terkait kondisi kesehatan
dibandingkan dengan kondisi sebelum berada di Rumah Sakit. Pasien
memiliki keyakinan bahwa setelah sembuh akan meningkatkan perhatian
terhadap kondisi kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi 3-4 kali/hari 2-3 kali/ hari
makan
2 Porsi makan 1 piring/makan Makanan tidak habis,
hanya mampu
menghabiskan makan
atau porsi makanan
yang disediakan
3 Varian makanan Nasi putih, lauk Diit makanan
pauk, dan sayur.
4 Nafsu makan Baik Menurun
5 Lain-lain - -

3. Pola eliminasi:
BAK
Kriteria Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi sekitar 3-4 x/hari Terpasang kateter urine
Jumlah 2000ml
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Bau amoniak (khas urine) Bau amoniak (khas urine)
Alat bantu Tidak ada Kateter urine
Kemandirian mandiri Dengan alat (kateter urine)

BAB
Kriteria Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi Rutin setiap hari Tiga hari terakhir
belum BAB
Konsistensi Padat tetapi tidak Padat tetapi tidak
keras keras
Warna Warna feses khas Warna feses khas
kekuningan kekuningan
Bau Bau khas amoniak Bau khas amoniak
Alat bantu Tidak menggunakan Tidak menggunakan
alat bantu alat bantu
 Kemandirian mandiri Dibantu keluarga

4. Pola aktivitas & latihan

Pasien hanya beraktivitas di rumah seperti memasak, merapikan rumah,
dan tidak memiliki kegiatan lainnya seperti olahraga rutin (berjalan santai
atau senam)
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas,
3: dibantu alat, 4: mandiri

5. Pola Tidur & Istirahat

Sebelum MRS:
Pasien dapat istirahat dan tidur dengan nyenyak. Dalam sehari pasien
dapat tidur kurang lebih selama 6 jam. Terkadang pasien terbangun di
malam hari dan terkadang baru dapat tertidur setelah larut malam.

Setelah MRS:
Pasien mengeluhkan tidak bisa istirahat dengan nyaman dan tidur
dengan nyenyak karena rasa nyeri, panas, dan sesak yang dirasakan
pada dadanya

6. Pola kognitif & perceptual

Pasien mengalami penurunan kensentrasi dan fokus akibat rasa nyeri
dan sesak yang dirasakannya

7. Pola persepsi diri

Pasien merasa dirinya memiliki kesehatan yang baik, sehingga
sebelumnya tidak pernah mengalami sakit kronis seperti yang dialami
sekarang

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien merupakan istri dari Tn. N dan seorang ibu dari enam orang anak-
anaknya yang kini semuanya telah berkeluarga

Fungsi reproduksi
Pasien telah mengalami menopause

9. Pola peran & hubungan

Sebelum MRS:
 Pasien mampu menjalankan perannya sesuai dengan peran yang
seharusnya dan pasien memiliki hubungan baik baik dengan keluarga
maupun dengan orang lain

Setelah MRS:
Pasien merasa tidak bisa menjalankan perannya secara optimal. Pasien
yang memiliki peran sebagai istri menjadi tidak mampu untuk menemani
Tn. N dan hubungan pasien dengan tetangga dan kerabat juga menjadi
terbatas tidak seperti sebelumnya.

10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum MRS:
Apabila memiliki masalah pasien cenderung memendam sendiri masalah
yang dialami dan mencoba untuk mencari jalan keluar atas masalah apa
yang dialaminya. Sesekali pasien bercerita dan berdiskusi dengan Tn. N
yang merupakan suami pasien untuk menyelesaikan masalah yang
dialami.

Setelah MRS:
Pasien memiliki sistem koping stress yang baik dimana pasien tidak
merasa gelisah dengan hospitalisasinya saat ini dan memiliki keyakinan
bahwa akan mendapatkan kesembuhan dan dapat segera pulang

11. System nilai & keyakinan

Sebelum MRS:
Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah shalatnya sesuai
dengan ketentuan dan keyakinan yang diyakini.

Setelah MRS:
Pasien beragama islam. Pasien merasa setelah berada di Rumah Sakit
pasien kurang mampu menjalankan ibadah shalatnya secara optimal
seperti biasanya.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran Compos Mentis, nyeri dan sesak pada bagian dada, terpasang
infus PZ 7 tpm
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 60 X/mnt
- RR : 28 X/mnt
- Suhu : 36,5 0C

Pengkajian Fisik
1. Kepala
I : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, terdapat uban, tidak
ada benjolan
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P:
 A:

2. Mata
I : bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera putih, kelopak simetris,
konjungtiva merah muda, penurunan fungsi penglihatan
P : tidak ada nyeri tekan
P:
A:

3. Telinga
I : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada edema
P : tidak ada nyeri tekan pada telinga
P
A

4. Hidung
I : hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada sekret, tidak ada massa
P : tidak ada nyeri tekan
P
A

5. Mulut
I : mukosa bibir pucat, warna gigi agak kekuningan, kebersihan gigi dan
mulut kurang
P : tidak ada nyeri tekan
P
A

6. Leher
I : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
distensi vena jugularis
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P
A

7. Dada
Paru
I : ada penggunaan otot bantu pernafasan
P : nyeri tekan pada dada kanan (terpasang selang WSD)
P : ada pembesaran paru
A : redup pada paru bagian kanan

Jantung
I : bentuk tidak simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P : pekak
A : bunyi normal, terdengar S1 dan S2

8. Abdomen
 I : tidak ada benjolan, bersih, tidak ada aciter
A : terdengar bising usus
P : tidak ada nyeri tekan
P :terdengar bunyi timpani

9. Urogenital
Pasien terpasang kateter

10. Ekstremitas
Pasien mampu menggerakkan ekstremitas atas dan bawah, tidak ada
nyeri tekan

11. Kulit dan kuku

I : kulit sawo matang, tidak ada benjolan, kuku kurang bersih, kuku
panjang, tidak ada clubbing finger
P : tidak ada nyeri tekan pada kulit, CRT <2 detik, turgor kulit elastis
P
A

12. Keadaan lokal

Kondisi pasien saat ini compos mentis, terpasang infus PZ pada tangan
kanan, terdapat insisi untuk pemasangan selang WSD pada dada bagian
kanan

V. Terapi
Infus PZ 7 tpm
Inj. Santagesic k/p
p.o vip albumin 3x1
fe 2x1
Codein 3x20
Terpasang WSD
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
nilai Satuan
1. Sitologi Tampak adanya Kelas 5 18 Agustus 2016
sel-sel ganas
2. K 3,3 mmol/L 27 Agustus 2016
3. LED 53 mm/jam 29 Agustus 2016
4 Hb 10,7 Mg/dL
5. Eritrosit 3,92 Juta/uL
6. Hematokrit 33 %
7. Eosinofil 1,1 %
8. Neutrofil 82,7 %
9. Limfosit 6,5 %
10 Monosit 9,3 %
.

05 September 2016
Pengambil Data,

(Lidatu Nara Shiela)

NIM 122311101048
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DO: Pemasangan Nyeri
Pasien terlihat meringis selang WSD
dengan memegangi dada
bagian kanan yang
terpasang selang WSD

DS:
Pasien mengatakan, rasa
nyeri dan panas di dekat
selang
2. DO: Intake nutrisi tidak Ketidakseimbangan
Pasien hanya mampu adekuat nutrisi: kurang dari
menghabiskan sampai kebutuhan tubuh
porsi dari makan, pasien
terlihat tidak nafsu makan

DS:
Pasien mengatakan,
kurang enak makan
karena sakit di dada
Pasien mengatakan, rasa
sesak membuat susah
untuk makan
3. DO: pasien makan dengan Ketidakmampuan Defisit perawatan
disuapi, pasien tidak menghabiskan diri: makan
mampu menghabiskan makanan secara
makanan dan hanya mandiri
mampu makan sampai
porsi

DS:
Pasien mengatakan, tidak
nafsu makan, makan selalu
tidak habis dan makan
semampunya saja
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Nyeri 5 September 9 September
2016 2016
2. Ketidakseimbangan 5 September 9 September
nutrisi: kurang dari 2016 2016
kebutuhan tubuh
3. Defisit perawatan diri 5 September 9 September
2016
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut NOC: - Gunakan
berhubungan dengan - Kontrol nyeri pendekatan yang
pemasangan selang - Tingkat nyeri tenang dan
WSD ditandai Kriteria Hasil: menyakinkan
dengan pasien - Mengenali kapan - Lakukan
tampak memegangi
nyeri terjadi pengkajian nyeri
dada bagian kanan,
- Menggambarkan komprehensif
pasien tampak
meringis, pasien faktorpenyebab yang meliputi
mengeluhkan nyeri nyeri lokasi,
pada bagian yang - Melaporkan nyeri
karakteristik,
terpasang selang yang terkontrol durasi, frekuensi,
WSD - Bisa istirahat
kualitas,
dengan nyaman
intensitas dan
faktor pencetus
- Observasi
adanya respon
non verbal terkait
ketidaknyamana
n
- Ajarkan prinsip-
prinsip
manajemen nyeri
- Kolaborasikan
pemberian
analgesik bila
diperlukan
2. Ketidakseimbangan NOC Manajemen nutrisi
nutrisi: kurang dari - Nafsu makan - Monitor intake
kebutuhan tubuh - Status nutrisi: makanan/ cairan
berhubungan dengan asupan makanan - berkolaborasi
intake nutrisi tidak dan cairan bersama ahli gizi
adekuat ditandai - Berat badan: terkait diit yang
dengan pasien massa tubuh diperlukan
hanya mampu Kriteria Hasil: - Motivasi pasien
menghabiskan - Adanya hasrat/ untuk
sampai porsi keinginan untuk mengkonsumsi
makan, pasien tidak makan makanan yang
nafsu makan, pasien - Intake nutrisi sesuai kebutuhan
sering menunda terpenuhi sesuai - Bantu pasien
untuk makan. kebutuhan untuk memilih
- Menyenangi makanan yang
 makanan lunak, lembut,
- Adanya dan tidak
rangsangan untuk mengandung
makan asam sesuai
dengan
kebutuhan.
3. Defisit perawatan NOC: - Tentukan status gizi
diri: makan - Perawatan diri: pasien dan
berhubungan dengan makan kemampuan untuk
ketidakmampuan - Status nutrisi: memenuhi
menghabiskan asupan makan
makanan secara kebutuhan gizi
dan cairan - Informasikan pasien
mandiri
- Status menelan mengenai
Kriteria Hasil: kebutuhan nutrisi
- Mampu - Tawarkan makanan
menyiapkan ringan yang padat
makanan yang gizi
akan disantap - Monitor kalori dan
- Mampu asupan makanan
menghabiskan
makanan
- Intake nutrisi
terpenuhi sesuai
kebutuhan
- Adanya
rangsangan untuk
makan

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan pemasangan selang WSD ditandai
dengan pasien tampak memegangi dada bagian kanan, pasien tampak meringis,
pasien mengeluhkan nyeri pada bagian yang terpasang selang WSD
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
06 JAM:
September
2016
08.00 - menggunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan
08.15 - melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
 lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan
faktor pencetus
- mengobservasi adanya respon
09.00 non verbal terkait
ketidaknyamanan

07
september
2016 - mengobservasi status nyeri
11.30 pasien
- mengobservasi adanya respon no
11.45 verbal terkait ketidaknyamanan
- mengajarkan prinsip-prinsip
12.00 manajemen nyeri
- mengobservasi status nyeri
22.50 pasien
- mengobservasi adanya respon no
23.00 verbal terkait ketidaknyamanan

08
September
2016 - mengobservasi status nyeri
06.30 pasien
- mengobservasi adanya respon no
06.45 verbal terkait ketidaknyamanan
- mengajarkan prinsip-prinsip
07.00 manajemen nyeri

DIAGNOSA: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan pasien hanya
mampu menghabiskan sampai porsi makan, pasien tidak nafsu makan,
pasien sering menunda untuk makan.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
06 JAM:
September
2016
07.30
- Memonitor intake makanan/ cairan
10.00
- Motivasi pasien untuk
mengkonsumsi makanan yang
sesuai kebutuhan
10.30 - Bantu pasien untuk memilih
 makanan yang lunak, lembut, dan
tidak mengandung asam sesuai
dengan kebutuhan
07
september
2016
13.00 - Memonitor intake makanan/ cairan
13.15 - Motivasi pasien untuk
mengkonsumsi makanan yang
sesuai kebutuhan

08
September
2016
- Memonitor intake makanan/ cairan
07.00 - Motivasi pasien untuk
07.15 mengkonsumsi makanan yang
sesuai kebutuhan