UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA ar) GuiA DE TRABAIO # 1 FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS CARRERA: PSICOLOGIA Componente curicular: EL PSICOLOGO EN EL AMBITO HOSPITALARIO Fecha: 21/03/2017 ‘Tema: Aspectos Psicolégicos asociados a la hospitalizacién. TINTRODUCCION Los psicélogos dedicados al campo de la salud hemos tenido que invertir un buen tiempo de uestras practicas en demostrar y delimitar nuestro espacio profesional en los diversos hospitales 0 ccentros de atencién de salud de fos diferentes niveles donde nos hemos ido insertando. Lo elemental 8 a veces lo més dificil de ser comprendido, o como dijo la zorra de El Principito: "..Lo esencial es invisible para los ojos."(Saint-Exupéri) de, 1986, Pag. 93), Las ciencias sociales y en particular la Psicologia, se han ido posesionando de un espacio que antes. era solo ocupado por la medicina: el espacio de la salud, “el psicblogo es un especialista en tensiones de la relacién 0 comunicacién humana, y éste es e! ‘campo especifico sobre el que debe actuar."(Bleger, J, 1994, Pag. 38). Los psicdlogos llevamos varios afios ya trabajando en instituciones de salud y pudiéramos partir desde "lo que no debe ser", Para ir definiendo cual ha sido y “debe ser” el rol de la Psicologia como ciencia en un campo Particular que son las instituciones de salud. Algo que no debe ser y que lamentablemente ha ‘currido y alin ocurre en ocasiones, es sin dudas un indiscutible problema ético interprofesional que nos ha ido sucediendo a lo largo de todo este tiempo, y que han sido las falsas funciones atrbuidas al psicélogo, lo cual ha conformado en ocasiones una falsa imagen o imagen distorsionada del papel de la Psicologia en salud. El trabajo de la Psicologia en las instituciones de salud sélo se hace posible si existe un Srgano que coordine, regule, brinde una metodologia de accién, planifique y evaltie todas las actividades relativas a la atencién psicolégica que se efectiien en dicha institucién, AT OBJETIVoS 1.- Conocer los aspectos psicolégicos asociados a la hospitalizacion.. TIX PRODUCTO ESPERADO: Realizar guia de trabajo 1. 1. Identificar las caracteristicas de la salud y el rol del psicslogo en el hospital como organizacién para la salud. 2+ Deseribir el potencial Tatrogenico de la hospitalizacién. 3. Conoce los efectos secundarios de la hospitalizacién y su prevencién. IV BIBIOGRAFIA: Eduardo Remor., El Psicélogo en el ambiro hospitalario. Editorial Desciée de Brouwer, 20031 Aspectos psicolégicos asociados a la hospitalizacién Sofia Lopex Roig, Maria Angeles Pastor y Maria del Carmen Nei El hospital: una “organizacién para la salud” Introduccién Los hospitales son instituciones para el cuidado de la salud dentro de los sistemas sanitarios. Constituyen escenarios de interaccién en los que se representan las relaciones interpersonales a través de las cuales se desarrolla ia atencién a la salud, Counprencer la experiencia de la hospitalizacién supo- ne conocer el contexto social del que forman parte, Por ello, en el primer apartado situamos al hospital en el contexto actual, pero haciendo referencia también a su evolucién histérica. ‘Todo ello nos ayuda a comprender lo que ¢s hoy un hospital y cémo ha ido reflejando los cambios socioculturales, incluyendo el de la salud y su cuidado. En segundo lugar, hay que conside- tar las caracteristicas del hospital como organizacién y tener en cuenta los elementos que le conficren su particularidad. La configuracién fisica y social del hospital permite la consecucién de la meta organizacional, pero también implica la posibilidad de producir efectos psicosociales no descados en las personas a las que atiende. El impacto de la hospitalizacion es variable y se muestra en respuestas de estrés y en el desem: pefio del rol de enfermo hospitalizado. La importancia de las posibles conse: cuencias para la salud del individuo y las posibilidades de modificacién que aporta su conocimiento, son la Iinea directs‘ de este capitulo.82 EL PSICOLOGO EN EI. ASEHITO HOSPFTALARIO El Contexto Social a Nuestros hospitales no son entidades aisladas, sino organizaciones abier- tas que estén dentro de una cultura (occidental) que determina corrientes de pensamiento, ideologias y valores. La definicién de qué es Ia salud se cons- truye en el sistema social; y los hospitales reflejan y, a la vez proyectan, los valores y creencias sobre la salud, y, por tanto, cuindo, cémo y cuinto hay que invertir en cuidarla (Rodriguez Marin y Zurriaga, 19972). Por ello, com- prender un hospital es conocer el contexto socio-cultural en el que esti inmerso. Y en nuestro sistema social, sigue siendo el paradigma biomédico el ie de la atencién a la salud. Los avances téenicos centran los objetivos de atencidn, recursos y organizacién, de modo que el conocimiento y la técnica biomédicas son entendidos casi como los tinicos responsables de la salud. Y prevalece a pesar de que el aumento en el nivel de salud no sélo se produce por la mejora del conocimiento y la técnica, sino también muy significativa: mente, por la mejora de las condiciones sociales y ambientales y el cambio comportamental (Rodriguez Marin, Pastor y Lépez Roig, 1993). La conside- racién de los componentes psicosociales se produce de modo progresivo, aunque lento. Como ejemplo encontramos el surgimiento de especialidades, en el cntomo hospitalario, como la “Rehabilitacién” cuyo objeto supera el localismo de la mayoria de especialidades médicas y se centra en la calidad de vida de los pacientes con discapacidad; el reconocimiento de la necesidad de nuevas instituciones hospitalarias que cumplan funciones de acogida, cui- dados a enfermos crénicos, y atencién paliativa a enfermos terminales; o la dotacién progresiva de recursos en ¢l mismo sentido a la asistencia domici- Jiaria como alternativa complementaria a lo anterior. Es obvio que éste no ha sido sicmpre el marco en donde se configura el hospital. Actualmente se impone la “cultura hospitalaria” en el esquema de cuidado sanitario, Las’personas tienen una actitud mas positiva hacia los hos- pitales, como lugares de curacién y tratamiento. Pero el hospital moderno de los paises industrializados ¢s el resultado de una evolucién histérica, que comienza con la acogida hospitalaria, no necesariamente a enfermos y sin la existencia de médicos, hasta lo que hoy sc entiende como un recurso al que se tiene derecho de acceso en el sistema sanitario. Los hospitales eran lugares de caridad, centros de recogida de pobres, huérfanos y viajeros, y no necesariamente enfermos. Los antecedentes més remotos son los hospitales en el siglo IV, en donde los Obispos orientales acogian a moribundos. Hasta el siglo XVIII, se denominaban “hospitales” cuyo significado, que viene de “hospice” (hospicio), es el de “casa de acogi- da’, “lugar para moris”. El movimiento “Hospice” actual retoma esta acep cién al recuperar esa misma funcién de atencién a enfermos terminales,ASPEGIDS PSICOLOGICOS ASOCIADOS 4 LA HOSPFTALIZACION. 33 Los hospitales se mantuvieron asi hasta los siglos XVII 5 XIX. La tra dictonal atencién en fos hospitaies a todo tipo de personas dependientes, fue dlvivindose a casas de pobres y a hospitales. Con la Hustracién, los hospita les reflejan el cambio de enfoque generalizado respecto a la visién del hom bre, convirtiéndose en lugares seculares de atencién sanitaria, centrados en Jn curacién y el desarrollo de conocimiento. Gomienza aqui de modo pro- gresivo, la incorporacién de profesionales sanitarios de modo permanente; primero con la participacién de cirujanos, debido a las necesidades militares ys después, como respuesta a necesidades de formacién y docencia. El hos- pital empez6 a cumplir asi funciones de defensa y fomento de la poblacién; gestién de la asistencia a los necesitados como deber social, sin finalidad reli givsa, en el contexto de los derechos humanos; facilitacién del reconoci- tiento social de médicos y cirujanos; y consolidacién de su formacién pro- fesional a través de la ensefianza clinica (Valenzuela Candclario y Rodriguez Ocaita, 1993). La importancia de la formacién de los profesionales y la nece- sidad de que dicha formacién se dé sobre la base de la infraestructura hos- pitalaria existente, no es, por tanto, una cuestién moderna sino que fue un factor importante ya en los origenes de su evolucién histérica. En cualquier caso, el apoyo a los centros hospitalarios como parte de las “polfticas sanitarias” tuvo también sus dificultades. El hospital tuvo que hacer- sc su sitio compitiendo con la asistencia domiciliaria sin constituir una alter- nativa complementaria aceptable hasta mediados del siglo XIX. Su existencia era signo de que la sociedad no habfa avanzado en los principios de igualdad y solidaridad, visién que apoyaba la comente higienista, ya que seguia tra ‘aindose de lugares para gente miserable, que no podia costearse el tratamien- to en casa. Resulta curioso constatar la vigencia ce aigunos de ios hnechos Jos que hacen referencia las criticas de entonces (focos de infeccién “que agra- vaban los males y engendraban enfermedades peculiares”; dudas hacia el posible uso docente de los hospitales ya que “no es lo mismo ver enfermos que ver enfermedades”; “escaso sosiego para los pacientes”, entre otras). Aunque a finales del XIX ya eran imprescindiibles como centros sanitarios y docentes, hasta el siglo KX, no gozaron de buena reputacién. EI progres del conocimiento cientifico, sobre todo con el avance de la medicina de labo- ratorio y la bacteriologia, hizo de los centrus hospitalarios los protagonistas de 'a asistencia sanitaria profesionalizada. Las decisiones de admisién, cuidado y alta de pacientes dejaron de ser una cuestién de las Juntas de Beneficencia, para comenzar a aplicar criterios médicos. La participacién de los médicos en Ja gestién hospitalaria, la divisién del trabajo y la especializacién se hizo tam- bién efectivas en este siglo (Valenzuela Candelario y Rodriguez Ocafia, 1993).) EI. PSIGOLOGO EX EL. AMIITO HOSPITALARIO Los hospitales han evolucionado hasta cumplir actualmente funciones de curacién de enfermedades, prevencién y rchabilitacién. También son lugares de investigacién y de enseiianza a faturos profesionales, médicos en forma- cidn y personal de salud. Los sistemas de atencién sanitaria europeos, man- tienen el principio clisico de “beneficencia” al fundamentarse en la equidad y Solidaridad, constituyéndose en un derecho el acceso a la asistencia hospi: talaria, En nuestro pais, el sistema sanitario sigue el modelo de sistema nacio- nal de salud desde la promulgacién de la Ley General de Sanidad en 1986 Se reorganiza cn niveles asistenciales, ubicindose el hospital en el de atencién especializada y reordendndose en reas de salud que incluye zonas basicas con un hospital general de referencia. Caracteristicas de la Organizacién Hospitalaria EL Hospital es una organizacién y como tal tiene una estructura de rela- ciones, roles especificos y lineas de autoridad. Gonocer el contexto organi- zacional supone situarse en otro nivel del contexto social y poder explicar, desde otra perspectiva, la conducta de las personas que interactiian en él y la experiencia de estar hospitalizado. Siguiendo la propuesta cldsica de Mintzberg (1983), la estructura de una organizacién presenta una serie de partes basicas: el “vértice estratégico” donde se sitian los responsables globales de la organizacién (Direccién y Gerencia del hospital; Direccién Médica y de Enfermeria); el equipo “staff” que proporciona servicios de apoyo indirecto a Ia organizacién (como asun- tos econdmicos, entre otros); el “centro de operaciones”, los empleados que realizan el trabajo basico relacionado con el producto de la organizacién (per- sonal sauitario, personal de set vicio, mantenimicnto, administrativos, etc): la “linea media”, que conecta el “vértice estratégico” con el “centro de opera- Giones’, (como jefes de servicio, supervisores y coordinadores de unidad); y, por iiltimo, la “tecnoestructura” que incluye encargados de efectuar ciertas formas de estandarizacién (como responsables de sistemas informaticos, por ejemplo). Las relaciones entre las partes bisicas conforman diferentes estruc- turas, como la de los hospitales que es del tipo “Burocracia Profesional” (Robbins, 1993a) En una “Burocracia Profesional”, la fuerza del diseio de la organizacién se sita en el “centro de operaciones”; ya que ¢s donde se localizan los indi- viduos que presentan las habilidades criticas necesarias para la organizacién, Jas del personal de salud. Con el aumento de conocimientos, en los hospita les se han ido configurando un mayor ntimero de pucstos que requicren nive- les de preparacién y especializacién. Igual que en otro tipo de organizacio- pata— ASHES PSIGOLOGILOS ASOUIADOS A 1.) HOSPETALIZAGIONS 35 xiste una alta divisién horizonts', con alta departamentalizacis pero. s, un hospital presenta una estructura desceniralizada en donde ia direcci6n no tiene ora alternativa que la de ceder el control de modo impor cance, Fsta autonomia relativa del “centro operativo” permite a la organiza ci6n realizar sus actividades con eficiencia (Robbins, 1993b). Los profesio: nales de la salud, especialmente los médicos, tienen asi libertad para tomar las decisiones relativas a la atencién de los pacientes como mejor consideren, limitados s6lo por los estindares de su profesién; los cuales son de creacién propia y se adquieren en el proceso de socializacién profesional en el mismo entorno hospitalario (Rodriguez Marin y Zurriaga, 1997a) Asi, en la estructura hospitalaria coexisten dos lineas dle autoridad, la téc- nica 0 médica y la administrativa. Pero el personal médico tiende a dirigir !a actividad del resto del hospital, ya que posee y jerce la autoridad para tomar Jas decisiones, que estdn directamente relacionadas con la meta organizacio nal; mientras que las funciones administrativas de escalones superiores se oeupan de adaptar la gestidn para cumplir decisiones médicas. Asi, aunque cl médico esté bajo la autoridad de la gerencia y la direccién médica, existe Independencia cuando se trata de un asunto médico, Tiene, més que ningiin otro profesional del hospital, la posibilidad de saltarse las reglas y rutinas administrativas (Rodriguez Marin y Zurriaga, 1997a) Esta duplicidad de autoridad en el nivel superior llega a los escalones infe- riores de las lincas de autoridad. Los profesionales de la “linea media’, super: visores y coordinadores, han de encajar las exigencias de las correspondien: tes submetas, curar y gestionar; lo cual, en ocasiones, puede generar deman- das contradictorias. En otro sentido, también ocurre con otros profesionales como trabajadores sociaies, diciistas, con un papel menos directo en el cui- dado del paciente y una ubicacién menos definida en ambas lineas. El personal de enfermeria es un caso especial de subordinacién multiple. Su actividad profesional orientada hacia el cuidado, parte indispensable de la ‘meta organizacional, ests también bajo la autoridad de médicos, superviso res y administradores. Han de someterse a mayor ntimero de reglamentos explicitos de control, aunque en menor medida que otros grupos profesio~ nales; € igualmente, padecen la posible incompatibilidad de las demandas. Segtin la complejidad del hospital, es frecuente que otros profesionales, como fisioterapeutas, técnicos de laboratorio, de farmacia, etc., también ejerzan autoridad sobre el personal de enfermerfa. Estos profesionales de la salud pasan mds tiempo que otros con los enfermos, con frecuencia explicando procedimicntos y tratamjentos cuando el médico no lo hace; y, sin embargo, pueden experimentar conilictos y dificultades por la discrepancia entre su nes.36 FL PSIGPLOGO EN EL AMIBETO HOSPFTALARIO alto nivel de entrenamiento y su baja implicacin en la toma de decisiones, (Firth-Cozens y Payne, 1999: fino, 2002a). La necesidad de afrontar Ia. ambigiiedad de rol, el menor estatus, su tradicional consideracién como, final, la atencién al paciente. Ejemplos de sus estrategias, en este sentido, son la progresiva clevacién del nivel académico y la generacién de protocolos propios de actuacién, entre otros. : Un Irom es, finalmente, una organizacién at en donde una y,€0n frecuencia, con poco contacto unos con ottos y a su vez con el pacien te, Si bien la divisién det trabajo operativiza el funcionamiento de la organi- zacién (Robbins, 19932), el cuidado del paciente corre el peligro de estar & fragmentado, ¢ incluso descoordinado. Aunque los hospitales intentan mini- mizar este riesgo con el desarrollo de la “linea media”, la comunicaci6n direc ta entre dl personal disminuye errores, proporciona informacién importante y el feedback necesario a cada miembro del equipo (Sarafino, 2002b). Esa percepcién de falta de coordinacién cs, precisamente, una de las fuentes potenciales de estrés laboral para el personal sanitario (Lopez Roig, Terol, Pastor, y Rodriguez, 1993; Firth-Cozens y Payne, 1999) EI potencial iatrogénico de la hospitalizacién La aplicacién de tratamientos y, en general la actuacién médica, puede generar problemas de salud, bien sea por errores, riesgos inherentes a los tra- tamientos o por efectos colaterales normales, lo que se conoce como yatro- genia. Son las caracceristicas propias del hospital (fisicas, estructurales, socia- les, culturales) las que conducen a la consecucién de la meta organizacional, pero también en donde radica su potencial psicoiatrogénico, es decir, la posi- 4 bilidad de producir efectos psicosociales no deseados en las personas a las que atiende; todos ellos derivados de su estructura y de la red de interaccio- 3 nes sociales que produce; y con amplia variabilidad en el grado en que pue- 3 den ser modificados. El hospital ha sido descrito ampliamente como un estresor de tipo fisico, 4 cultural, social y personal (Rodriguez Marin, 1986; Taylor, 1986; Rodriguez 4 Marin y Zurriaga, 1997b); y lo es fundamentalmente para el paciente que | ingresa y las personas que le acompafian; no ast, para el personal que esté exento del efecto de falta de familiaridad con el entorno. Asi, lo que resulta cotidiano para el personal que tabaja en el hospital puede ser molesto y cestresante para los pacientes. La propia estructura arquitecténica, los tipicosASTECIUS PSICOLOGIGOS ASDEIADOS A L.A HOSPEIALIZACION olores, rid6s, aparatajes de apa mento a considerar. Bl disefio de esti pensado para favorecer el trabajo del personal; y resulia con frecuencia, amenazante, sombrio y hostil Una segunda fuente de impacto del medio hospitalario se produce por la inmersién en una cultura diferente, la “subcultura hospitalaria”, que como tal. conlleva valores, normas y simbolos propios,interiorizados por el perso. nal sanitario durante su entrcnamiento profesional y que se reflejan en la estructura fisica y social del hospital. Sus elementos son muy a menudo nue os, ambiguos ¢ incongruentes con los previamente aprendidos, impredeci bles y generadores de incertidumbre en los usuarios; todas ellas cualidades de la potencialidad estresante de cualquier acontecimiento (Lazarus y Folkman, 1986). El hospital le exige al enfermo un esfuerzo de aculturacidn, de asimilacion a la cultura hospitalaria, que entre otras, presenta un lengua je incomprensible por la cantidad de tecncismas y por el uso de una “erga” caracteristica entre los profesionales. La persona ha de adaptarse, ademas, ala rutina general hospitalaria (que ¢s rutina desde la perspectiva del personal, no del paciente): pruebas, explo- raciones; ritmos de comida, suefio, visitas. Experimenta una pérdida del eon. trol de actividades cotidianas que han de modificarse hacia la adquisicién de nuevos hbitos personales. Deja de tener intimidad en la realizacin de algu- ro de esos habitos. Su autonomia se ve restringida. Puede tener poca o nin- guna cleccién sobre sus ropas, tiempo de visitas, de comidas, Las luces se pagan a una determinada hora y ha de permanecer en cama. A partir de su ingreso, pasa a ser reconocido por las ropas, el mimero de cama, 0 su con. dicién, con ta consiguienie pérdida de identidad personal. Médicos y cnfer- meros hablan acerca de los pacientes como si no estuvieran presentes; mien- tras ellos han de mover partes de su cuerpo, responder a pruebas en partes de su anatomia informando sobre dolor u otros sintomas y contestar cues. tiones sobre orientacién témporo-espacial (Goffman, 1968). A todo lo amterior hay que afiadir los cambios en las relaciones sociales, En primer lugar, la hospitalizacién produce la ruptura con los roles habituales ¥ la limitacién en el uso de recursos sociales. En segundo lugar, la relacién médico-paciente, tradicionalmente més confidencial, se produce en presencia de otros (estudiantes, otros profesionales, otros pacientes). De este modo, su situacién particular, en relacién con el diagnéstico, prondstico y decisiones tcrapéuticas esté sujeta a la discusién pablica. Lo mismo ocurre con la reali zacién de prucbas y exploraciones. La consiguiente pérdida de intimidad per- sonal se suma a la pérdida de intimidad mds general, ya comentada, iencia agresiva, constituyen un primer ele las habitaciones, salas de espera y consultaa8 EL YSICOLOGO EN EL. AMLITTO HOSPITALARIO Ese nucvo orden institucional supone también la reorganizacién de las J relaciones profesional-paciente, por el desempeiio de un juego de roles dife rente. Gon sus redes habituales de apoyo disminuidas, el individuo se ve implicado en un j lado, el paciente ha de representar un nuevo rol, el de enfermo hospitaliza- do, Este rol es menos conocido, no existe una socializacién previa de ese papel, como ocurre con el de paciente y enfermo, sino més bien referencias imprecisas. Se acentia la dependencia del hospital y de su personal, y en ese sentido, la obligacién de cumplir érdenes y prescripciones (Rodriguez Marin, 1986). Por otro lado, el trato “despersonalizado” y el estilo de préctica “cen trado en el profesional” parecen agudizarse en el ejercicio de los roles profe- sionales en el medio hospitalario (Alder, 1999). Se han sugerido diferentes factores que explican la despersonalizacién de los profesionales en el trato. A ‘veces la actividad laboral es intensa, por ejemplo en situaciones de emergen cia, Tienen pesadas responsabilidades ¢ incluso trabajan con riesgos para su salud (productos quimicos, pacientes infecciosos, etc.). Sus decisiones con fre- cuencia tienen implicaciones vitales para los pacientes. El personal necesita protegerse emocionalmente cuando un paciente empeora 0 muere; 0 cuando ha de hacerle dafio. La despersonalizacién les permite distanciarse del sufti- miento del paciente, que les afecte menos emocionalmente y poder efectuar su trabajo (Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002). Sin embargo, pue- de ser un signo de mal afrontamiento de la sobrecerga laboral y un modo desadaptativo de manejar el estrés, por las consecuencias para el profesional y para el enfermo (Lépez Roig ct al., 1993; Peird, 1993). En cualquier caso, la funcionalidad emocional no es la tinica explicacién para el trato impersonal. Los procesos de percepcin social median en muchas ocasiones la interaccién. Por cjemplo, cuando la finalidad de la per- cepeién no es formarse una imagen personal detallada sino que se persiguen ciertos objetivos, la percepcién del individuo es mas simple, se basa mds cn Ja categoria a la que pertenece y los juicios y la actuacién estén més determi- nados por las cuestiones de rol (Hilton y Darley, 1991; cit. en Morales, 2000). Asi, el objetivo de las tarcas técnicas (explorar una parte del cuerpo, obtener tun pardmetro corporal, transmitir resultados o indicaciones a otros profesio- nales, etc.) puede centrar la atencién del profesional. Este proceso socioper ceptivo puede también explicar la experiencia de por qué el individuo llega a ser invisible para el personal (Goffman, 1968). Y, sin embargo, las tareas de atencibn a la salud se benefician de un tipo de proceso perceptivo en el que la atencién se dirige a la persona y no sélo a la accién que se ha de levar a cabo; en primer lugar porque, precisamente, puede proporcionar una infor- go de interacciones nuevo y que conoce poco. Por unASPEGIOS BSIGOLOGICDS ASQCIADOS A LA HOSPTTALIZACION, 29 macién ttl para la realizacién de las tareas; y en segundo lugar, porque con sstarfa la experiencia desagradabie de sentirse devaluado como persona, En linea con lo anterior y considerando cl medio social hospitalario on sentido mds amplio, la despersonalizacién puede reflejar una pauta mecani- zada, un habito 0 forma aprendida de trato en el proceso de socializacién pro: fesional en la institucién, comentado arriba. En este proceso, muchas de las conductas de interaccién se adquieren por modelado sin el ejercicio del and- lisis de su significado o sus consccuencias. Por ejemplo, una de las pautas diferenciales del medio hospitalario respecto a otros escenarios es la de hacer automdticamente salir al familiar de la habitacién cuando los médicos pasan visita en la planta, En determinadas situaciones esta pauta se explica por el Lipo de exploracién o la existencia de otros enfermos en Ia misma habitacin; sin embargo, se gencraliza sean cuales sean las condiciones de la visita médi- ca, sin que resulte realmente necesario; y a pesar de que, en muchos casos, cl familiar participa de forma activa en el cuidado del paciente y puede pro. porcionar informacién titil acerca de su proceso. Estas pautas de interaccién con los enfermos reflejan el estilo de prictica “Centrado en el Profesional” al que aludiamos antes. En este sentido, se han identificado estilos conductuales de interaccién que reflejan la disposicién hacia proporcionar o no control al paciente. Por ejemplo, el estilo de interac- cién “Centrado en el Paciente”, donde el profesional es menos controlador, hace preguntas abiertas con lo que permite al paciente abordar otras cues- tiones, evita jerga y tecnicismos y estimula Ia participacién en las decisiones; frente al “Gentrado en el Médico”, donde predominan las preguntas cerradas de sino, y se tiende por tanto a ignorar otros temas diferentes del inicial 0 central (cuando muchas veces ia cuestién inicial no es la ends relevante en t&~ minos diagnésticos) (Byrne y Long, 1976; Roter y Hall, 1987). La gestién del control de la situacién de enfermedad se concreta en la informacién y el grado de implicacién en las decisiones y en el cnidado. Lo importante es el ajuste entre lo que el paciente quiere y lo que el personal proporciona. Los médicos, por ejemplo, difieren en su actitud hacia la parti- cipacién de los pacientes en su proceso, aunque de modo explicito se sucla expresar lo contrario, Existe ademas una tendencia a juzgar erréneamente las preferencias de los pacientes acerca de lo que desean cuando son atendidos (ser curados, conocer detalles sobre su enfermedad, en qué consiste el trata- micnto, implicarse en las decisiones y actividades del tratamiento, ctc.), la cual como comentibamos es mucho mas acusada en el hospital. Las discre pancias entre médicos y enfermos en la informacién y la implicacién produ- cen incomodidad y conflicto; y aumentan la experiencia de estrés en loswo Lt PSICOLAXGO EN EL. AMIITO HOSPFTALARIO ag pacientes durante procedimientos diagnésticos y de tratamiento. Por tanto, 5 importante quc los profesionales valoren y consideren cudnta informacién ¢ implicacién quieren las personas a las que atienden (Sarafino, 2002a) En el proceso de comunicacién en la interaccién médico-paciente inter- vienen las habilidades de ambos para comunicarse. Pero el medio hospitala- rio favorece con intensidad la asimeufa que rige la interaccién. Con frecuen- a los profesionales utilizan una estrategia de desinformacién, con el uso de jerga y términos médicos, con lo que crean confusiGn c insatisfaccién y gene- ran ideas incorrectas. Ademds de los factores de habito y automatizacion, es posible que se considere mas beneficioso que el paciente-no entienda exacta- mente su enfermedad y su tratamiento con lo que se evitarg un sufrimiento innecesario. Por otto lado, esta estrategia acorta el tiempo de interaccién con Jo que se reduce la incidencia de reacciones emocionales de Ia persona ante Ja informacién, y, ademés, es un medio de elevar el estatus ¢ incluso evitar que se detecten posibles errores (DiMatteo y DiNicola, 1986) Sin embargo, los enfermos y familiares, ademas de desear percibir que el profesional que le atiende es competente, desean que su comportamiento refleje sensibilidad, calides y preocupacién por su persona; y estan mas satis- fechos con profesionales que no se muestran emocionalmente neutrales, que se muestran amigables, interesados en ellos como personas, empatizan con sus sentimientos, ¢ inspiran confianza, calma y competencia; y todo ello, no tanto con sus palabras, sino con su lenguaje corporal (Hall, Milburn, Roter y Daltroy, 1998). Las consecuencias ademas tienen que ver incluso con la competencia técnica: el estilo centrado en el paciente aumenta la posibilidad de realizar diagnésticos mis adecuados, ya que supone una mayor habilidad real para obtener informacién técnicamente significativa del paciente, y un mayor cumplimiento y, por tanto, éxito del tratamiento (Roter y Hall, 1987). La hospitalizacion: sus efectos sccundarios La primera consecuencia de la hospitalizacién es que su capacidad de impacto psicosocial se suma al padecimiento de una enfermedad. La capaci- dad estresora del hospital se ve potenciada por el hecho de que a él acuden personas que tienen una enfermedad; lo cual ya constituye una amenaza. ‘Aunque es dificil separar el estar hospitalizado de la causa por la que se ingre- sa, podemos entender que el primer efecto colateral no deseado de la hospi- talizacién es el padecimiento de estrés. Y la respuesta més frecuente ¢s la de ansiedad, seguida de depresi6n e irritabilidad en etapas posteriores. Las xes- puestas fisiolégicas de estrés, suponen cambios hemodindmicos y endocrinos que pueden agudizar Ia enfermedad que se padcce, o situar al enfermo enASPETOS PSICOLOGICO ASOGIADOS A LA HOSPTIALIZAGION 4 peores condiciones fisicas para afrontar, por ejemplo, una intervencién qui- ningica (Lopez Roig, Pastor, Rodriguez, Sanchez, y Belmonte, 1990; Lopez Roig, Pastor y Rodriguez Marin, 1998), Sin embargo, el estrés es la resultante de una apreci sujeto hace de un desequilibrio cncre sus recursos y capacidades y las deman: das de la situacién (Lazarus y Folkman, 1986). Por tanto, por muchas carac- teristicas “objetivas” que se puedan atvibuir a la hospitalizacién, ésta s6lo anadiré impacto estresante en funcién de procesos cognitivos de evaluacién por parte del paciente. Asf, el potencial iatrogénico del hospital se transfor mara en demandas estresantes cuando el individuo las perciba como tales y cuando interprete ademas que le faltan recursos para hacerles frente. El pro- pio nivel de salud y las caracteristicas de la enfermedad; el tipo de creencias, socioculturales, asumidas por el individuo, por ejemplo, en relacién con el significado de la hospitalizaci6n; sus expectativas, las experiencias previas, propias o vicarias, de estancia hospitalaria; la percepcién del hospital y del personal que le atiende; el apoyo social (de informacién, instrumental, emo- cional) de que dispone; los niveles educativo y econémico; las caracteristicas personales, como factores y estilos de respuesta cognitiva, emocional y com- portamental, entre otros, funcionan como recursos y moduladores que inter- vienen en el proceso de apreciacién que dard en su caso como resultado el padecimiento de estrés En este sentido, es importante tener en cuenta, la caracteristica personal de cexpectativas de control, por su modulacién del proceso en la vivencia de estar hospitalizado. Existe variabilidad entre los individuos en cuanto al grado en ‘que esperan que con su conducta sean capaces de modificar las con del entorno, La situacién mantenida en la que las propias respuestas 0 accio- nes no son contingentes con cambios en el entorno leva a la experiencia de indefensién 0 desamparo, descrita por Seligman. El medio fisico y social hos pitalario estd configurado, precisamente, de modo que el control situacional es altamente externo al individuo (Alder, 1999; Taylor, 1979). Por las condi- ciones comentadas arriba, la posibilidad de percibir control sobre el entomo es baja. Aquellas personas con altas necesidades de control tienen mis proba- bilidad de sufrir mayor impacto debido a la hospitalizacién. En un estudio rea lizado con enfermos quirirgicos, fueron los estresores relativos a la hospitali- zacién, més que los asociados a la enfermedad o a la amenaza de la interven: cién, los que predijeron la ansiedad informada por los pacientes en el periodo de ingreso y en los dias previos a la cirugia; y fueron ademis aquellos indivi duos con un locus de control més intemo los que estuvieron mis ansiosos en sa etapa (Lépez Roig, Pastor, Rodriguez Marin, Sanchez y Belmonte, 1991). ‘én cognitiva que el ‘ones2 FL PSIGOLOGO EN FL AMIETO HOSPTTALARIO La segunda consecuencia esti determinada por los esiuerzos que realizan los pacientes para afrontar fa hospitalizacién y las propias respucstas de estrés (Lazarus y Folkman, 1986). Los pacientes intentan con su conducta 0 con sus acciones cognitivas, modificar las condiciones del medio hospitalario, rea- preciarlas de otro modo y disminuir su estado de ansiedad. Asi, por ejemplo, buscan informacién acerca de su situacién (para poder anticipar, prepararse, imaginar, reestructurarse); intentan tomar parte en las decisiones que les afectan (tratamiento, realizacién de una prueba, del ingreso, entre otras); reinterpretan la situacién, se concentran en los aspectos positives; utilizan estrategias de distraccién; buscan y utilizan sus recursos de apoyo social con distintos fines (Rodriguez Marin, Lépez Roig, Pastor y Sanchez. 1991). El estrés que produce estar hospitalizado responde en gran medida a la desa- gradable experiencia de pérdida de control. Por ello, afrontar la hospitaliza- cidn es, en gran parte, realizar intentos de obtener el control perdido, es decir, de influir con cl comportamiento en alguno de los acontecimientos (Taylor, 1986); 0 de adaptarse a ellos. Asi, muchas de las respuestas de aftontamien- to mencionadas constituyen acciones dirigidas a obtener control (comporta- mental, cognitivo, de decisién y de informacién); a percibir aspectos de la hospitalizacién como més controlables, 0 menos relevantes; 0 a la evitacién de los mismos. Este conjunto de respuestas de afrontamiento forma parte de un reperto- rio mas amplio que incluye la representacién del rol de enfermo hospitaliza- do. El desempefio de este rol es el resultado de la posicién de enfermo en la estructura de relaciones del marco especifico del hospital y de la interaccién con. los profesionales que también desempeiian sus roles. Como ya hemos visto, el medio hospitalario favorece ef disefio de un roi de enfermo mas. dependiente, menos informado, menos auténomo y més vulnerable. Y los profesionales, aun existienco importantes diferencias individuales, aprenden y configuran sus roles en ese marco organizacional. La forma de desempeitar el “Rol de Enfermo Hospitalizado” varia de un individuo a otro. Hay personas que en el hospital obedecen las instrucciones, no hacen preguntas ni otro tipo de demandas y no se quejan. Mientras que otros individuos preguntan, demandan atencién, se quejan, argumentan 0 protestan. Existe mayor probabilidad de desempeiiar un rol més pasivo cuan: do las ideas previas que tienen los pacientes acerca de la conducta que han de desarrollar en el hospital también lo son. En un estudio se comprobé que las personas que estaban de acuerdo por ejemplo con que “lo mejor que uno puede hacer en el hospital es estar callado y hacer lo que se le dice”, se con- formaron mucho mds con las normas hospitalarias y fueron menos deman-ASPRLETOS PSIGOLGGICOS ASOUIADOS A 1e\ HOSPTIALIZAGION 43 dantes con el personal quc aquellos que pensaban que “cooperarfan mejor si ‘acerlo” (Lorber, 1975} conocian las razones por las que tienen: que Existe, asi mismo una amplia variabilidad respecto a fo que el paciente quiere, en cuanto a informacién y al grado de implicacién en su propio pro- ceso. En general, con la edad la probabilidad de desco y buisqueda de infor: iacién disminuye y aumenta la preferencia por que sea el médico quien tome las decisiones. Pero por otro lado, recibir la cantidad de informacién y tipo de participacién deseada estimula el ajuste del individuo y la satisfaccién con el tratamiento médico (Rodriguez Marin et al., 2000; Sarafino, 2002a) Desde la perspectiva de los profesionales, las personas con un estilo mas pasivo son percibidas y etiquetadas como “Buenos Pacientes”, ya que facil tan su mangjo y el desempefio de su trabajo. Mientras que los individuos mas activos y demandantes son percibidos como “Malos Pacientes’, ya que son mds dificiles de manejar porque no cumplen tan ficilmente las normas, precisan més explicaciones, etc. Esta percepcién de pacientes “problema” se acenttia mds aun en el caso de que la enfermedad no sea grave, ya que el per- sonal interpreta que estan reclamando mas atencién y tiempo de lo que requiere su condicién (Lorber, 1975; Taylor,1979). Desde la experiencia del enfermo, la conducta de “Buen Paciente” puede corresponder cfectivamente a un individuo adaptado; es decir, a personas cuyas expectativas y preferencias estan ajustadas con lo que el entorno le proporciona. La mayorfa de pacientes hospitalizados no son pacientes problema, sino que tratan de considerar y reconocer que el personal tiene trabajos dificiles. Otros son “buenos pacientes” porque consideran las consecuencias de desagradable con el personal; no quieren aparecer como gente molesta, que demanda 0 depende demasiado ya que pueden no atenderles bien (Sarafino, 2002b). Los ambientes hospitalarios tienden a hacer ereer a los pacientes que la implicacién en sus procesos de cuidado y tratamiento es irrelevante, que estén a merced del personal y que no es posible cjercer control. Por ello, la conducta de “Buen Paciente” puede reflejar, finalmente, un proceso de inde: fensidn: la experiencia de que sus demandas o sus intentos de obtener infor macién y control no tienen efecto. Por su parte, la conducta del “Mal Paciente” puede estar indicando que la persona estd ansiosa, incluso aunque su enfermedad no sea grave; puede ser signo de “reactancia” © respuesta ante ante la irritacién provocada por la pérdida de libertad y control que supone Ia estancia en un hospital (Taylor, 1979); © puede indicar simplemente que el individuo esta intentando obtener control ¢ informacién, segiin sus necesidades, expectativas y preferenciasMa EL PSICOLOGO EN EL. AMUITO HOSPETALARIO Ambos estilos conductuales. tendran diferentes consecuencias en el con texto de la interaccin. En general, la conducta de “Mal paciente” tiene mas probabilidades de generar conflictos en las relaciones con el personal; al con. trario que un estilo mas pasivo. El personal responde de diversas maneras ante los “pacientes problema”: de forma amable, dando confianza o explica- ciones; ignorando su conducta problematica; atendiendo mas rapido a sus- demandas; en unas ocasiones administrando sedantes y en otras el alta pre- ‘matura (Sarafino, 2002b). Pero también los intentos de mantener el control pueden ser exitosos y, llevar a obtener més informacién, mas autonoma, participacién en las decisiones, etc. Por ello, las consecuencias de este tipo de desempetio de rol pueden ser buenas para la salud (Taylor, 1986). En térmi- nos generales, los pacientes que habitualmente quieren o ejercen un rol acti: vo, se recuperan mejor y mds répido que los que prefieren un rol pasivo (Sarafino, 2002a). Si la conducta de “Buen Paciente” refleja un grado importante de desam- paro, las consecuencias para su estado de salud pueden ser muy negativas: xno preguntan y, por tanto, no tienen informacién; y tampoco refieren deter- minados sintomas clinicos importantes. A ello hay que sumar las consecuen- cias de la depresién concomitante que acompafia al desamparo en mayor 0 menor grado, la insatisfaccién del paciente con el personal y la experiencia hospitalaria, y la falta de motivacién para el cumplimiento de protocolos de tratamiento y seguimiento durante la estancia en el hospital o posteriores al alta (Sarafino, 2002b; Taylor, 1986). Intervencién psicosocial en el hospital: prevenir los efectos secundarios La intervercién psicosocial en el hospital ha de atender a todos los ele- mentos de su potencial estresor, incluyendo una fase de evaluacién y un plan: teamiento de actuacién en los niveles y objetivos posibles. En primer lugay, las modificaciones ambientales pueden hacer que peque- ios cambios produzcan grandes efectos. Tal es el caso de los cambios en dis- ribucién espacial, iluminacin, asignacién de espacios adecuados para la entrevista, actividades de interaccién y elementos decorativos, entre otros En segundo lugar, el andlisis de las pautas rutinarias (limpieza, comidas, acceso y horario de visitas), puede llevar a la conclusién de que, sin entor- pecer ni sobrecargar la labor de los multiples profesionales que desarrollan sus tareas, con algunas modificaciones se mejora la autonomia al aumentar Ja capacidad de eleccién del enfermo. Quiz uno de los ambitos en el que mas objetivos pueden plantearse es el de Ja interaccién social. El personal sanitario, necesita incorporar la mejora assassination,ASPE(:IDS PSICOLOGICOS ASOCIADOS A 1.A HOSPTIALIZACION 4 de la interaccién personal, como parte de sus objetivos profesionales. Para na de tener conocimientos sobre el papel det comportamiento y de los mejora de la salud; entre ellos, factores psicosociales en e! mantenimiento y de los procesos de estrés y percepcibn de control, sus efectos y modos de ele var dicho control. En el nivel de las unidades 0 servicios, es pertinente la deteccién de los cestresores mas frecuentes para los pacientes (y para los profesionales). De este andlisis se deduciran estrategias de modificacién individual y grupal. En xeneral, es posible detectar en todos los dmbitos la necesidad/posibilidad de: Modificacién del entorno fisico Modificacién en las pautas de interaceién en tareas rutinarias: informa- cién anticipada sobre lo que se va a hacer; identificacién del profesional, con- tacto ocular; reducir la “espera sin control” dando indicaciones de por qué y cirinto tiempo. Protocolizar la informacién sobre pautas de actuacién mas comunes. Entrenamiento en habilidades de comunicacién. Manejo de la informacién rutinaria Manejo de la informacién amenazante. Grupos de discusién y entrenamiento en atencién centrada en el paciente. Prevencién del estrés laboral. Los hospitales son instituciones en la “cima” de la asistencia médica. Sin embargo en la red tecnolégica de procedimientos y maquinaria, se mueven personas. La aplicacién del conocimiento cientifico no es incompatible con ener en cuenta que un hespital es, ante todo, un lugar de personas. Referencias Comentadas + Rodriguez Marin, J. y Zurriaga, R. (Eds.) (1997). Burés, Enfermedad y Hospitalizacion. Granada: EASP. La lectura de este libro permitiré ampliar los contenidos que se han tra tado en este capitulo, La temitica se centra tanto en los aspectos estruc: turales y funcionales del hospital como en todos los procesos psicosocia: les (estrés, afrontamiento, respuesta del pacientes a la hospitalizacién, entre otros) que surgen en el Ambito hospitalario, *Sarafino, EP. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and effects on patients. En E.P. Sarafino (Ed.), Health Pychology. Biopscharocal interactions (pp. 305-332). Nueva York: John Wiley and Sons.46 1H PSIGOLOGO EN EL. AMBETO HOSPTTALARIO Esta lectura, revisa algunos de los trabajos empiricos sobre los efectos que ; s i i producen en dl ps procesos que surgen en este te el funcionamiento, kat ructura det hospital y los Referencias Bibliograficas Alder, B. (1999). The experience with hospitals. En M. Porter, B. Alder y C. Abraham (Eds.), Aychology and Sociology Applied to Medicine (pp. 98-99). Edinburgh: Churchill Livisgnston. Byrne, PS. y Long, BEL. (1976). Doctors talhing to patients. London: Her Majesty's Sationery Office. DiMatteo, M. R. y DiNicola, D.D. (1986). Relationship of physicians’ non- verbal communication skill to patient satisfaction, appointment noncom: pliance, and physician workload. Health Pychology, 5, 581-594. Firth-Cozens, J. y Payne, R. (1999). 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Sarafino (Ed.), Healthth Aportaciones de la 2 Psiconeuroinmunologia a la Psicologia Hospitalaria_ ae Sara Ulla Introduccién: Algunos Apuntes sobre Ia Psiconeuroinmunologia ‘Muchas situaciones pueden desencadenar una respnesta de estrés, ya su vex, tal respuesta estard modulada por infinidad de variables tanto situacio- nales como personales, Cuando una persona esta hospitalizada, las probabi: lidades de que tal respuesta tenga lugar se muldiplican, precisamente por las. caracteristicas situacionales; y si, ademas, esa persona esté sufriendo una enfermedad 0 algin proceso que amenaza su vida o que supone un fuerte pacto para el organisme, -permitanos el lector la licencia~ la respuesta de estrés est servida, El papel que puede desempefiar la psicologia hospitalaria para evitar que esta respuesta alcance niveles desadaptativos de frecuencia, intensidad 0 duracién es absolutamente primordial y, sin duda, esencial para cl bienestar de los pacientes. A lo largo del capitulo que ahora comenzamos, trataremos de presentar los datos y argumentos en que nos basamos para realizar estas afirmaciones. Hace ya mds de dos décadas, comenzaron a publicarse investigaciones de corte novedoso en las que se trataba, por una parte, de identificar los nexos entre el sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmunitario. Por ova parte, se establecia también como objetivo fundamental la determina- cién de los posibles vinculos que pudieran existir entre ese entramado de sis- temas y ciertos factores de indole psicolégica, por cuanto éstos pudieran Ile var a variaciones en el sistema nervioso y, por esa via, derivar en fluctuacio:ot HAL PSIGOLOGO EN EL, AMISITO HOSPTTALARTO nes en el endocrino y el inmunitario. Este nuevo Ambito, que se denomind (PND, ba ace Ginientos acerca de Ia influencia del comportamiento y ias emociones sobre Psiconeuroinmunologs 1 del sistema la actividad y elica Kiccolt-Glaser, MeGuire, Robles y Glaser, 2002; Solomon, 2001). Esta disciplina ha ocupado un importante puesto dentro del estudio de la psicologia de la salud. Su relevancia se debe a diversos factors, entre los que destacamos los siguientes a) Posce un extenso campo de la interaccién entre sistemas fisiolégicos altamente complejos por su exten: sidn, diversidad y sus procesos, asf como por sus implicaciones y efectos sobre otras estructuras. Jado en poco tiempo sélidos cono inmunitario (Ader, Felten y Cohen, 2001; aplicacién, ya que se dedica al estudio de \) Abre nuevas areas de estudio sobre el control de enfermedades que hasta hace pocos afios no se planteaban y que, por ejemplo, han mostrado en reiteradas ocasiones la capacidad de ciertas intervenciones psicologicas para aumentar la esperanza de Kemeny, Fawzy, Elashoff, Morton, Cousins y Fahey, 1990; Kiecolt-Glaser y Glaser, 1999; Spiegel, Boom, Kraemer y Gotthel, 1989) 0 para modular el eurso de la enfermedad en seropositivos al virus de inmunodeficiencia huma- na (VIH) (Antoni, Bagget et al., 1 vida de los sujetos con cdncer (Fawzy, 991; Antoni, Gruess et al., 2000) ©) Cabe destacar, por tiltimo, su gran capacidad de integracién de cono- cimienios derivados de distintas disciplinas que hasta ese momento se desa- rrollaban de manera independient te, Estudiando los sistemas en su interac~ cién y no de manera aislada, nos acerca a una perspectiva global del funcio- namiento del organismo y de los miento y las emociones. efectos que sobre él cjercen el comporta- Podriamos establecer tres lineas esenciales de investigacién en torno a las cuales agrupar la mayorfa de los estudios en este Ambito. En primer lugar, distinguiremos aquella encaminada a la identificacién de la naturaleza de las ‘conexiones, tanto anatémicas como fisiolégicas, entre los sistemas implicados ¥ que estd basada en tres grandes en los que se observan y evalian las variaciones en ciertos pardmetros immu hnitarios tras la lesion estimulacién de dreas cerebrales como la corteza, el hipotilamo o las estructuras limbicas, cuyos resultados nos informan de conexiones entre ambos sistemas. estimulacién cerebral tienen consecuencias inmunitarias, produciendo vari ciones -bien por aumento 0 bien por disminucién- en la capacidad de proli- feracién o actividad de algunas subpoblaciones leucocitarias (Cross, Brooks, Roszman y Markesberry, 1982; Kaname, Mori, Sumida, Kojima, Kubo y tipos de estudios. Por una parte, aquellos Se ha podido observar que la lesién y IaAPOREACIONES DEA PSICONEUKOINMUNOLOGIA A La PSICOLOGIA 51 Tashiro, 2001). El segundo tipo de estudios tiene por objeto la identificacién de inervaciones de los érganos det si decir que se han encontrado terminaciones nerviosas autondmicas tanto en los érganos linfoides primarios como en los secundarios, que podrian estar modulando Ia actividad de estos Grganos a través del mayor 0 menor flujo sanguineo 0 aporte de diferentes sustancias (Felten, Belliger, Carlson y Livnat, 1985; Guillermin, Cohn y Melnechuk, 1985). Por ultimo, mencio- naremos un tiltimo grupo de trabajos dirigidos al estudio de las comunica: ciones hormonales entre los tres sistemas mencionados (Ader y Cohen, 1985), habiéndose obtenido resultados que informan de que las células y Grganos inmunitarios tienen receptores para determinadas hormonas (hor mona del crecimiento, insulina) y neurotransmisores (endorfinas, encefali nas). A su vez, también se ha podido identificar la capacidad de las células inmunitarias para producir y secretar hormonas como la adrenocorticotréii- ca, fa prolactina o la hormona del crecimiento; resultados que ponen de manifiesto el cardcter reciproco de la interaccién ent el sistema nervioso, el inmune y el endocrino (Blalock, 1984) En segundo lugar, otra de las grandes lineas de estudio de la Psiconeuro- inmunologfa esté dirigida al estudio de los procesos de condicionamiento clé sico de las respuestas inmunitarias. Esta ticne sus orfgenes en estudios reali- zados a principios del siglo XX en la Europa del Este por investigadores que continuaban la nea de trabajos de Pavlov sobre Gondicionamiento Clésico (Metalnikov y Chorine, 1926). A partir de esos estudios y otros muchos rea- lizados a partir de los afios 70 (Ader y Cohen, 1975}, se han obtenido resul- ados coincidentes que informan de que: a) se puede condicionar la zespucs- (a inraune; b) el condicionamiento puede ser de naturaleza tanto inmunosu- presora como inmunoactivadora; ¢) puede realizarse tanto en mucstras ani- males como en humanas; y d) se ha observado tanto para respuestas humo- rales como cclulares (Bovbjerg, Redd, Maier, Holland, Lesko, Niedzwiecki, Rubin y Hakes, 1990; Rubio, Hernandez, Gézar y Ulla, 1996; Stockhorst, Spennes-Salch, Kérholz, Gobel, Schneider, Steingriiber y Klosterhalfen, 2000). Por iiltimo, podriamos distinguir una importante serie de trabajos dedi- cados al estudio de los efectos de las emociones sobre el sistema inmune y de la eficacia de intervenciones psicolégicas para contrarrestar 0 prevenir esos efectos. Estos trabajos vienen arrojando en los iiltimos afios importantes resultados que indican que una respuesta de estrés excesivamente intensa, sostenida o reiterada podria resultar un factor modulador de la inmunocom- petencia, poniendo a los individuos en un estado de mayor vulnerabilidad ante los agentes patégenos tanto externos como internos. Esta ultima linea cma inmu c. En este sentido podemos52 HL SIGOLOGO EN FB, AMMETO HOSPITALARIO de estudio sera objeto de interés y base de nuestro planteamiento a lo largo del presente capitulo. Qué variables psicolégicas afectan a la funcién inmune? Hasta el momento se han desarrollado numerosos estudios en los que se han tratado de identificar los correlatos inmunoldgicos de determinacas emociones. Una de las emociones que més investigacién ha suscitado en | Psiconeuroinmunologia ha sido el estrés por poscer claros correlatos en cl sis tema nervioso a través del eje Hipotdlamo Hipéfisis-Adrenal (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1991; Valdés y Flores, 1990). Sobre el estrés sabemos que, efecti vamente, ejerce importantes efectos sobre la funcién inmune, habiéndose encontrado. resultados coherentes en estudios realizados con animales (Anisman, Lu, Song, Kent, McIntyre, Merali, 1997; Moynihan, Ader, 1986) y con humanos; en ambiente natural (Mills, Ziegler, Patterson, Dimsdale, Hauger, Iwin y Grant, 1997) y de laboratorio (Moya-Albiol, Salvador, 2001); y siendo el estrés de cardcter tanto agudo (Bosch, de Geus, Ligtenberg, Nazmi, Vecrman, Hoogstraten y Nicuw Amerongen, 2000) como erénico (Vedhara, Cox, Wilcock, Perks, Hunt, Anderson, Lightman y Shanks, 1999) En general, los resultados ponen de manifiesto el efecto inmunosupresor § del estrés hallado en la actividad de diferentes subpoblaciones linfocitarias, en la capacidad de proliferacién o en la efectividad y agresividad de la respuesta inmune. No obstante, existe todavia cierta controversia en relacién con los ele- mentos 0 funciones del sistema inmune que se ven afectados por el estrés, pues parece haber diferencias en femcidn del tipo -agudo 0 crénico-, de ta existencia de alguna enfermedad de basc 0 de ciertas variables psicolégicas. En relacién con el cardcter de la respuesta, los resultados apuntan a que el estrés agudo se relaciona con un aumento dela fancién inmune, mientras que el estrés sostenido ~crénico- estarfa relacionado con una disminucién en la inmunocompetencia, afectando a la actividad y capacidad de proliferacién de diversas subpoblaciones linfocitarias y a distintos indicadores de Ia respuesta inmune inespecifica (Dhabhar y McEwen, 1999). No obstante, en este senti do todavia hay controversia pues algtin estudio ha observado efectos diferen- ciales del estrés en funcién del indicador inmunitario que seleccionemos, de modo que el mismo estresor podrfa estar aumentando ciertos elementos de la funcién inmune y suprimiendo otros (Ader y Cohen, 1975). Este posible efecto diferencial del estrés agudo y crénico resulta, sin duda, congruente con las caracteristicas del Sindrome General de Adaptacién que describié Selye (1956). Segtin este autor, la primera fase -alarma~ ocurrirfaAPOKIACIONES DI L.A ISIGONEUROINMUNOLOGIA A LA PSIGOLOGEA 53 inmediatamente después del reconocimiento de la situacién como amena zante, en {a que se producitfa una liberacién masiva cle corticosteroides y que prepararia al organismo para poder superar la situacién. En este momento, parece perfectamente esperable y adaptativo que, en concordancia con el res. to de los sistemas, el sistema inmune experimente una elevacidn y, con ella, tun aumento de la capacidad de respuesta del organismo ante posibles agen. tes patégenos o heridas. Mas adelante, tras un mantcnimiento de la respues ta de estrés, la capecidad de resistencia del organismo se veria superada, y éste experimentaria un estado de agotamiento por el cual los érganos y sis- temas diana se verian especialmente afectados, experimentando alteraciones funcionales o estructurales de diversa indole. También es perfectamente con. con el sindrome descrito por Selye que, en esta fase, el sistema inmu- he experimente, al igual que otros sistemas, una dismimucién en su capaci dad de respuesta, Como recogen Vargas, Oviedo y Trujillo (2002), ademas del estrés, tam- bign otras caracteristicas psicolégicas han recibido la atencién de la Psiconeuroinmunologia por su posible papel mediador en la respuesta de estrés de los sujetos. Entre ellas cabe destacar, en primer lugar, los estudios acerca de ciertas disposiciones personales como son la resistencia, la autocft cacia o cl estilo atribucional. Los resultados han puesto de manifiesto una relacién entre la personalidad resistente y el estado de salud percibido por los sujetos, de modo que las personas con mds resistencia tendrfan una mejor percepcién subjetiva de su propio estado de salud (Kobasa, 1979). No obs- fante, Hamamos la atencién sobre la jmportancia de interpretar estos datos con cautela, ya que no ha sido suficientemente constatado que las catacteris- cas —variables~ que se agrupan bajo el término de personalidad resistente configuren una entidad empirica sélida y no tinicamente un conglomerado de factores agrupados que podrian estar explicando el estado de salud de for- ‘ma ciertamente independiente unos de otros. Otros estudios han encontrado una relacién entre la autoeficacia y la fun- cién inmune, habiéndose observado que una mayor autoeficacia guarda rela- cién con Ia proliferacién de ciertas subpoblaciones de linfocitos T (Wiedenfeld, O'Leary, Bandura, Brown, Levine, Raska, 1990). Avanzando en las investigaciones sobre disposiciones personales, encontramos el estudio del Papel mediador del estilo atribucional en sus tres dimensiones -intemalidad, estabilidad y especificidad-. En este sentido se han comparado dos tipos dife. rentes de estilo atribucional bajo los términos de optimismo y pesimismo. En cl caso del pesimismo -descrito como un estilo atribucional intemo, estable y global ante los acontecimientos negativos-, se han encontrado relaciones cona FI, PSIGOLOGO EN RL. AMIBETO IOSPEEALARIO tun mayor riesgo de padecer enfermedades (Carver y Schicier, 2001) y reduc- cién de la inmunocompetencia (Peterson, Seligman, Vaillant, 1988) En ed lado contrario, el optimismo parcee estar asociado con una mejor competen- cia inmune (Segerstrom, Taylor, Kemeny, Fahey, 1998), aunque los resultados ‘en ocasiones se han visto modulados por el carécter agudo 0 crénico del estrés (Scheier, Weintraub, Carver, 1986). Otra caracterfstica psicolégica que puede modular la influencia del estrés sobre la inmunocompetencia es el esti lo de afrontamiento. Si bien los resultados coinciden en un beneficio sobre la salud del estilo activo de afrontamiento, en comparacién con un estilo ten- | dente a la evitacién o a la negacién (Billings, Folkman, Acree, Moskowitz, 2000}, se han encontrado ciertos resultados controvertidos en el caso del VIHISIDA, en los que la negacién y la evitacién se han asociado con mas Ientas progresiones de la infeccién y mejor estado de salud (Antoni, August, LaPerriere, Baggett, Klimas, Ironson, Schneiderman y Fletcher, 1990). En concordancia con los resultados que acabamos de mencionar también estarian los estudios que han detectado una influencia de la percepcién de control sobre el nivel de estrés (Remor, Ulla, Arranz y Carrobles, 2001) y sobre la funcién in mune, de forma que aquellos sujetos que tenfan unos nive- Jes més bajos de control percibido eran los que informaban de mayores nive- les de estrés y peores resultados en los indicadores inmunitarios (Laudens- lager, Ryan, Drugam, Hyson y Maier, 1983; Ulla, 2001). “También el apoyo social se ha mostrado modulador de la respuesta de estrés, por su papel mediador en el impacto que los acontecimicntos negati- vos producen en las personas. A través de esta via, se podria influir también sobre la funcién inmune y, efectivamente, se ha observado que el apoyo social es un factor predictor del éxito de los trasplantes de médala ésca a otros érganos, asi como del restablecimiento de Ia competencia inmune tras un tratamiento de quimioterapia (Chacko, Harper, Gotto y Young, 1996; Molassiotis, Van Der Akker, Milligan y Goldman, 1997). Otros estudios tam- bign han podido observar la influencia del apoyo social sobre la salud en general y sobre la capacidad de respuesta inmune en particular, siendo los sujetos con menor apoyo social aquellos que mostraban de forma reiterada peores niveles en los indicadores inmunes evaluados (Glaser, Kiccolt-Glaser, Speicher, Holliday, 1985; Vedhara, Shanks, Anderson, Lightman, 2000) Otra variable que a su vez ha suscitado investigacién vinculada al estrés y ala funcidn in mune ha sido la depresién. En este sentido hay mayores dife- Tencias que en el caso del estrés, ya que los distintos niveles que pueden ser considerados desde dnimo deprimido hasta un cuadro de depresién mayor— encicrran también correlatos fisiolégicos diferentes. No obstante, a través deAPOKTACIONES DE LA PSIGONELIMOINMUNOLOGIA A L.A HSICOLOGIA meta-andlisis cn los que se han seleccionado las investigaci icos, si han podido encontrar asociacién entre Ia depre sién y la funcién inmune (Herbert y Cohen, 1903; Weiss, 1992). En esta direccién también podemos hablar de los estudios tealizados con personas en proceso de duelo que acababan de perder a algtin scr querido, en quienes de forma sistemitica se han observado decrementos en distintos indicadores de la iamunocomperencia @Bartrop, Luckhurst, Lazarus, Kiloh y Penny, 1977: Goodkin et al., 1996; Irwin, Daniels, Smith, Bloom y Weiner, 1987) sitcrios metodo! Correlatos inmunitarios de las intervenciones psicoldgicas ¢Podemos modular la inmunocompetencia? Analizando de forma conjunta los trabajos que han abordado el estudio de relaciones entre las variables psicolégicas y la funcién inmune, observa- mos que Giertas disposiciones y estadas psicoldgicos se asocian de forma rei terada con un empcoramiento de la salud, del pronéstico y de la inmuno- competencia. Entre ellos, destacan la presencia de estrés 0 depresién, la carencia de apoyo social, un determinado estilo atribucional ~que pueda ser slobalmente conceptualizado como pesimista~, bajos niveles de autoeficacia, bajos niveles de percepcién de control sobre los acontecimientos que suceden alrededor del sujeto 0 una baja resistencia (resilieny). Desde hace muchos afios, ¢s bien sabido que todas estas caracteristicas suponen un factor de ries- 80 para el bienestar psicoldgico del sujeto y que sus opuestos ~ausencia de estrés y depresién, alta percepcidn de autoeficacia, etc. se relacionan con un mayor indice de bienestar y mejor estado de salud percibida. Pero ahora vemos que no sélo es la percepcién del sujeto sole su propio estado la que se ve afectada, sino que indicadores estrictamente fisiolgicos también refle jan has diferencias, A partir de que se conocieran los primeros resultados acerca de esta influencia, se pusicron en marcha estudios destinados a la modificacién de tales variables psicoldgicas con el objetivo tiltimo de lograr la modulacién de ciertos pardémetros del sistema inmunc. Hasta la fecha se han logrado éxitos con diversas enfermedades como lupus eritematoso, céncer, artritis reumatoi- de 0 procesos infecciosos (para una revisién ver Ader, Felten y Cohen, 2001). No obstante, en este tipo de investigaciones hay importantes considera: ciones metodolégicas que no podemos obviar. Parece claro que si lo que pre- tendemos es investigar Ia competencia del sistema inmune ante diferentes estados emocionales, hay ciertas cuestiones a tener en cuenta en la eleccién de los participantes. Una opcién consistiria en contar con sujetos que sufran algiin tipo de estado emocional alterado (estrés, depresién) sobre el que des-~ FLISIGOLOGO EN EL AMBLO HOSPTALARIO. pués actuaremos para restablecer un eSado adaptative y comparar su ies. Puesia Inmune con la de sujctos que no sufran ningiin tipo de alteracién, {Acti se nos presenta un obvio probiema de comparacién intersujetos, ya que ts evaluacion que realicen dos individuos ante un mismo evento puecle ser radicalmente diferente y, por tanto, también lo serd la cascada de reacciones Gel organismo que pudiera verse suscitada por las emociones que exper? ‘mente cada uno ellos. Por ello, aunque complejo, resulta crucial la adecuada valoracién psicol6gica de los participantes para después ponderar de forma ajustada los resultados inmunes si los hubiere. Ejemplo de este caso serian lag investigaciones realizadas con participantes sanos, en los que se induce’ la actividad del sistema inmune mediante algiin tipo de intervencién como pequeias incisiones cuténeas o inyeccién de algiin antigeno (Kiecolt- Glaser, Marucha, Malarkey, Mercado y Glaser, 1996). Otra posibilidad interesante ~dada Ia gran complejidad para estudiar la actividad del sistema inmune. tadica en el estudio de sujetos que tengan alguna alteracién inmunomediada de base y que serd la que gufe la eleccién de los indicadores de eficacia, Por cllo, es muy frecuente encontrar que estos estudios se realizan con sujetos 4 ue sufren algiin tipo de enfermedad o infeccién latente, en las que el siste. 4 ima inmune est comprometido de forma directa, como en el VIH/SIDA, enfermedades oncolégicas 0 autoinmunes, herpesvirus 0 asma, El planteamiento en todos estos estudios que venimos comentando radi- c@ en que si podemos producir luctuaciones en el sistema inmune mediante intervenciones psicolégicas, podriamos también contribuir a la mejora de los Suletos enfermos con métodos inocuos y carentes de efectos yatrogénicos. Es ids, seria posible intervenir sobre sujetos sanos 0 con infecciones lateates Para procurarles un cierto estado de profilaxis medianté el mantcnimiento de la estabilidad en su estado de inmunocompetencia. No obstante, tampoco debemos hacer una interpretacién triunfante de los resultados de las investigaciones ya que, aunque alentadora y grata, seria ingenua y no estaria tomando en consideracin la juventud del imbite de cstudio, la enorme complejidad de los procesos estudiados, ni las muchas Gifcutades tedricas y metodolégicas que se plantean al investigar en Psiconeuroinmunologia. Especialmente interesante para el correcio conoc Gicnto del estado de la cuestiGn es el meta-andlisis realizado por Miller y Cohen (2001), en el que llevaron a cabo una revision sistematica de los ests dios que habian hipotetizado que las intervencioncs psicol6gicas podrian modular la respuesta inmune en humanos. Dividieron los resultados en fun. Gién del tipo de intervencién distinguiendo entre: a) intervenciones dirigias al manejo de estrés; b)intervenciones diigidas a favorecer que las personasAPORTAGIONES DE LA PSIGONKUKOINMUNOLOGIA ALA PSICOLOGIA 57 hablaran y revelaran acontecimientos dolorosos, estresantes 0 desagradables; © hipnosis; y d) condicionamicnto elisico de las respucstas inmunes. Los resultados apuntan a tina baja influencia de tas intervenciones para el mane: jo de estrés y la relajacién sobre el sistema inmune, y no muestran resultados fiables en In direccién esperada, En relacién con la intervencién para la reve lacién de acontecimientos, slo se hallan pruebas indirectas; pero si se encuentran resultados positivos en relacién con la hipnosis y los procesos de condicionamiento, en los que se puede afirmar la existencia de una modula cidn de la respuesta inmunitaria. En general los autores toman estos resulta- dos con cautela y afirman que, dada la sensibilidad del meta-andlisis al mime 10 de estudios incluidos, han de ser tomados como preliminares, Ademés, sefialan que en la gran mayorfa de ensayos clinicos han procedido sin expli. citar el marco teérico en que basan su investigacién, lo que representa un importante problema ya que estos marcos son los que han de definir los dise- iios de los estudios. Por ello, si bien este estudio no pudo arrojar resultados claros acerca de la influencia de las intervenciones psicolégicas, si desvelé la importancia de resolver cucstiones metodolégicas y conceptuales para poder avanzar en el conocimiento y posibles aplicaciones terapéuticas de la Psiconeuroinmunologia. éSignifica esto que no podemos afirmar nada en rclncién con la eficacia de las intervenciones psicolégicas? Consideramos que no, La sensibilidad de la técnica del meta-anilisis deriva en la imposibilidad de obtener resultados conjuntos estadisticamente significativos, pero existen estudios desarrollados con una correcta metodologia que avalan la influen- ia; y si no disponemos de validez estadistica, st disponemos de validez expe- imental. No podemos ignorar los resultados de numerosos esipos de inves tigacién, algunos de los cuales llevan muchos afios consiguiendo resultados Positivos en el sistema inmune a través de este tipo de intervenciones, en las que sc incluyen distintos médulos: entrenamiento en relajacién, reestructu- racién cognitiva, habilidades de afrontamiento, habilidades sociales, resolu- cin de problemas y manejo de las emociones (Antoni, Cruess et al., 2000) Por consiguiente, aunque haya todavia muchas preguntas por responder, podemos afirmar que ciertas emociones e intervenciones psicoldgicas afectan a la funcién inmune, La Psiconcuroinmunologia nos abre una puerta que comunica a través de nexos fisiolégicos y anatémicos el bienestar psicoldgi- co y el estado inmunitario. Aunque, lamentablemente, no ha permeabilizado de forma dptima el mbito aplicado, al menos en nuestro pais. Abandonemos ahora el Ambito de la investigacién en Psiconeuroinmunologfa y pasemos a considerar algunas caracteristicas del escenario hospitalatio y de los procesos que tienen lugar en él.sa LANGE Pad, AMMEN HOSTTEALAREO éCuuil es In realide! hospitalaria? Las razones por lis que una persona puede estar hospitalizada son enor inemente dispares, abrigndose ue amplio alxinico citre el cami de La. victa, desde la pareurienta hasta cl enfe ede médula dsea que espera s ta el que rccibe un coracdn que le permita seguir viviendo, En todos los casos, y sea cual facre la razén que causé su ingreso, cuando alguien estd bospira- cierto compromiso para su salud y su arganismo se ve vul- guna. circunstancia natural o artificial, por lo que los procevoe a, Para zllo, el organismo tiene su propio sisterna de curacién, que! fambidn puede convertirse en. uh potente sistema de agresidn: el sisterna inmune. De hecho, por muchos tratamicntos farmacelégicos © quinirgicos| que se apliquen, si este sistema no funciona y no responce adccuadamente, la vida del pacieme esta en claro peligro. Ademis del compromise pars la propia salud, podemos identificar otros factores caracteristicos ent las personas que se cneaeniran hospitalizadas como, por ejemplo, Ia aparicién de emaciones suscitadas por La propia siacién de hospitalizadén (Rodrigue: Marin y Zurriaga, 1997). No es probable encom tar a pacientes: a quicnes les deje impasibles su paso por el hospital; si sw situacién no reviste gravedad o, induse, no estén cnfermos ~caso de las muje- res que van a dar a luz, donantes de méduta dsea, eic-, estin en un ambien: te que les es extraio y el propio comexto: hospitalario puede elicitar emocio- nes de ansicdad o estrés, Sila enfermedad o la sintaciém en que se encuentra el paciente reviste cierto peligro ~lo que es frecuente, ya que en caso. contra: fio e! tratamiento de eleccién es de cardcter ambulatorio~, a la situacidn, de hospitalieacién se afiaden otras emociones suseitndas por el compromiso de su propia salud y su propia vida, pudiendo aparecer clevados indices de temar, estrts, ansiedad, estado de dnimo depresivo o derivar en alteraciones psicopataligicas como trastornos de adaptacién por ansiedad o por depre- Sidn, 0 en clagravamientn de una siuacién preménbida. Nos centraremos de forma especial en el estrés por ser ésta In variable que mds investigacidn ha. suscitado en Psiconeuroinsmnologia, la que ocupa un lugar central por su: efecto sobre el sistema inmune ~aunque pueda ser modulada por otras Eacto- res-, ¥ sobte La que, como hems vist, se han obtenide datns muds sélidos. n general, podemos establecer cuatro sitwaciones o circunsiancias ante las que se podrix desencadenar una respuesta de estrés: 2) exposiciin a est mulos aversives; b) expasicién a estimulos diseriminadores. de estimulos aversives; c) situaciones de haja o nula prediciibilidad: yd) skuaciones dey q APORTAGIONES DE LA ISICOREUROINMUNOLOGIA A LA PSIGOLOGIA eo) baja o nula controlabilidad (Ulla, 2001). A lo largo de los demis capfeulos” dei presente volumen, se detallariin las condiciones y circunstancias especifi- eas que se dan en diversas patologias y que configuran los distintos escena rios especilicos que rodean a los pacientes, asi como cuestiones especificas relacionadas con la hospitalizacidn. Por ello, en este momento y a modo de cjemplo, s6lo analizaremos una de las situaciones que pueden llevar asocia- do un elevado nivel de estrés que, a su vez, pudiera derivar en una dismi nucién de la inmunocompetencia. En esta direccién, crecmos especialmente paradignnitico el periodo que rodea a la comunicacién del diagndstico, esto cs, no s6lo el momento en que se proporciona la informacién, sino también el periodo previo de incertidumbre desde que se detectan los primeros sin tomas y signos. A este respecto, es destacable que, el lapso percibido como mils estresante por los pacientes oncolégicos, haya sido el comprendido entre cl momento en que el médico de atencién primaria deriva al paciente al hos- pital y el momento en que éste ¢s admitido en la unidad de oncologta y se realizan las pruebas diagndsticas (Risberg, Sorbye, Norum, Wist, 1996) Siguiendo la caracterizacién de las situaciones que acabamos de mencio- rar, este perfodo que rodea al diagndstico es de muy baja predictibilidad por cuanto el paciente desconoce -al menos antes de obtener la informacién- su situacién, gravedad, pronéstico y posibles acciones terapéuticas a las que hhabré de someterse; y de baja controlabilidad ya que el paciente ha de acep- tar decisiones que estén {integra o mayoritariamente bajo el control médico. Pueden producirse condiciones aversivas en el proceso diagnéstico, teniendo cl paciente que someterse a pruebas molestas 0 dolorosas como endoscopias, biopsias o punciones. A ello se suma que, generalmente, la posibilidad de un diagnéstico es en si misma discriminadora de faxturos estimulos aversivos, ya que en muchos casos se deberdn Hevar a cabo intervenciones quinirgicas 0 tratamientos agresivos. Iin este sentido, no podemos olvidar que el carécter de aversividad no sélo radica en el carécter doloroso de las intervenciones, sino que, muy al contrario, se extiende a una gran cantidad de estimulos que puedan suponer para el paciente una pérdida o un daiio, existicndo en ello una altisima variabilidad interindividual. ‘Vemos que ese periodo cumple todos los requisitos para poder desenca- denar una respuesta de estrés, cuya intensidad y duracién vendria modula- da por otro tipo de factores como el tipo de patologia, las caracteristicas psi: coldgicas del paciente ~abordadas més arriba 0 el contexto en el que se desarrolle todo este procesu. Hemos tomado como ejemplo el momento del iagnéstico, pero obtendrfamos andlisis similares con otras situaciones como los tratamientos largos o agresivos, intervenciones quiniirgicas en las que seSera an 8 £4 AMINED HOSPEEATARIO. Proceda a la extirpacién o amputacién de érganos, cjidos o miembros; inter: venciones @ tratamicntos que supongan cambios importantes o incapacida. des en el desarrollo normal de la vida del paciente a partir de ese momento; diagnésticos que supongan cl afrontamiento de una enfermedad ce caricter terminal, etc. De este modo, épodemos ignorar el conocimiento procedente de la Psiconeuroinmunologia? ¢Podemos ignorar que cuando un sujeto tiene un alto nivel de extrés, muy probablemente su competencia inmune diame nuird? GPodemos obviar la influencia de su bienestar pricoligico eohr recuperacién fisiolégica? Sten la prictica dela medicina se esperara a tener absoluta certeza de los Prosesos sobre los que se interviene, la mayoria de las intervenciones ¥ ti, tamnientos que se realizan en la actualidad estarian todavia archivados en los cajones de los investigadores, esperando a una mayor acumulacidn de resul tados en la misma direccién. Podemos identificar con cierta facilidad accin anilisis. Tomemos un ejemplo: la intervencién quirtrgica de eleccién ante ux Ancer de pulmén es -con cierta independencia del tamaiio tumoral la resee ci6n del ISbulo pulmonar comprometido y no tinicamente del segmento afec- ‘ado por la neoplasia. En este caso, si bien es cierto que se dispone de exta: de conocimicnto metodolégicamente correcto que permita afrmar taxadire Tiente los beneficios comparados de la lobectomta sobre la segmentectomia, Ello no obsta para que ~afortunadamente- en aras a una mejor proteccién de la vida del paciente, se leven a cabo todas las intervenciones que se hayan tnosuado clinicamente eficaces en alguna medida, incluso cuando la inte. Nencién elegida pudicra conllevar mayores riesgos ulteriores. En el caso de las intervenciones psicolégicas, Ia ecuacién costes-beneficios es mucho wade rentable, puesto que no se dan efectos secundarios y, en el peor de los casos, aun Bi no se lograra la modulacién del sistema inmune y la mejora de la salud, siempre se estarian consiguiendo mejoras en el bienestar psicolégico de los sujetos y el aumento de sus estrategias para alrontar las tituacionee cstresantes, relajarse, solucionar problemas, etc. Ello -junto con la sélida acu. tmulacién de resultados en la direceién que venimos considerando- nos debe, va llevar a una actitud proactiva en la que se implantaran por defecto esis tipo de intervenciones, aun a riesgo de no tener éxito sobre la inmunocoms Petencia. No obstante, esto estd todavia muy lejos de la realidad: y hay una amplia diferencia entre los criterios de implantacién de acciones ter apéuticasAPOKTAGIONES DEL PSICONEUROINMUNOLOGIA AL PSICOLOGIA 6 de cardcter médico y de cardcter psicoldgico «ute, frecuentemente, poco 0 ver con criterios de eficacia, eficiencia o efectividad. Interviniendo en distintos niveles Padiera derivarse de forma légica de nuestro discurso que, una vez sen- tadas las relaciones entre emociones y funcién inmune y comentadas algunas de las posibles intervenciones elicaces, el paso siguiente seria el diseiio y esta- blecimiento de un plan de accién, a partir del cual, por defecto, se preseri- biera la atencién psicoldgica a los pacientes que estuvieran hospitalizados y, por qué no, a Jos que estuvieran en otros centros sanitarios con una altera- cidn de su salud, Sin embargo, esto estaria obviando factores esenciales de la realidad sobre la que deberiamos actuar y, por tanto, tendria una elevada probabilidad de fracaso. En primer lugar, no podemos olvidar que para implantar cualquier plan de accién, necesitamos recursos tanto humanos como econémicos; la realidad nos informa de que, lamentablemente, en la mayoria de los hospitales de nuestro territorio y en Ia fecha en Ia que escri- bimos, no podemos contar con un equipo suficiente de psicdlogos para aten- der a las necesidades de todos los pacientes. En segundo lugar; tampoco podemos ignorar que las intervenciones psicoldgicas, a diferencia de las médicas, precisan como pieza esencial la participacién del paciente y su voluntad de cambio, y la realidad nos dice que no todos los pacientes, ni tam- poco sus familias, estarin completamente dispucstos a confiar en nosotros y ponerse en nuestras manos. La figura del psicélogo no esta todavia normali- zada en el escenario sanitario espafiol como lo estin los médicos, enferme- ros, auxiliares, celadores, etc. Por ello todavia algunos pacientes cuando ven. «un psicdlogo en el equipo consideran que hay una razon extraordinaria que motiva su presencia y ello es causa, en ocasiones, de susceptibilidad 0 rece Jo, Hay todavia un camino por recorrer hasta que la actuaci6n del psicdlogo, para proteger la salud de los pacientes, se considere tan necesaria como la de un médico 0 un enfermero. Por ello, antes de poner en marcha cualquier intervencién, deberemos hacer un anilisis detallado de la realidad, écudles son nuestras posibilidades? éSobre qué o quién vamos a actuar? éGudles son nuestros objetivos? Como veremos, para prevenir 0 combatir el estrés, podremos establecer distintos niveles de actuacién, No cs este el lugar para hacer una detallada descripcién de las interven- ciones para controlar el estrés pues, para ello, ya disponemos de numerosos manuales (Lazarus, 2000; Mckay, Davis y Fanning, 1998). No obstante, si nos permitiremos hacer un breve abordaje de las acciones especificamente adecuadas para el contexto hospitalario que pueden amortiguar la respuestaw EL PSIGOLOGO EN Et. AN {0 HOSPTIALARIO de estrés del sujcto. No es, tampoco, nuestra pretensién desarrollar un lista: do exhaustivo de posibles acciones, sinc Gnicamente explicitar algunas de las posibles lineas de actuacién que, por su grado de generalidad, pudicran ser aplicables en distintos contextos hospitalarios. Probablemente, las intervenciones de carcter més amplio para prevenir el estrés de los pacientes hospitalizados podriamos localizarlas en instancias politicas ¢ institucionales. No cabe duda de que hay multitud de decisiones de este tipo que afectan al contexto hospitalario y al bienestar de los pacien tes; por ejemplo, el nimero de camas que tendrd un hospital, aspectos rela cionados con la arquitectura, y que hoy sabemos, que afectan directamente al estrés —luminosidad, hacinamiento, ruido- organizacién de turmos y rota: cién del personal cuidador, organizacién y flexibilidad del horario de visitas, permanencia de allegados junto al paciente, etc. Todas estas cuestiones y otras muchas estarian claramente relacionadas con aquella seccién de la psi cologia organizacional que se ocupa de la salud y que, sin duda, pueden modular el bienestar de los pacientes y también su nivel de estrés. En este caso, habria que conjugar el interés de los pacientes los intereses organiza- cionales y el buen funcionamiento del centro sanitario para que este tipo de acciones no fuera en detrimento de la propia calidad hospitalaria ‘Tila 1. Pasiblesintervenciones relacionadas con decisones polticas y gestén institucional, Politico e institucional + Decisiones sobre elementos arquitecténicos y ergonémicos + Cuestiones que afecten a la satisfaccién laboral de los cuidadores. + Cuestiones orgunizativas relativas a la movilidad de los pacientes -y posibilidad de salidas transitorias (una mafana, un fin de semana). Guestiones que afecten a la posibilidad del paciente de controlar su ccontexto mis inmediato (vestimenta, comida, control de visitas). + Questiones relacionadas con el apoyo de los allegados (horario de visitas, posibilidad de pernoctar junto al paciente). + Gestién adecuada de recursos sociales y sanitarios a favor de los pacientes y sus familias. 2 Avanzando un paso adelante, considerariamos las decisiones y actuacio- nes encaminadas a proporcionar la mejor formacién a los profesionales no especializados en Psicologfa. En muchas ocasiones, los psicdlogos estén vin- culados al Servicio de Psiquiatrfa y realizan intervenciones con los pacientes de todo el hospital tras las peticiones de interconsulta. En estos casos, sonAPORTAGIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGIA 4 4 PSICOLOGIA @ ouros profesionales Sunitarios los que deciden cudndo un paciente precisa svencién psicoldgica. La falta dk del comportamiento, junto con la limitacién de los recursos humaros, leva 1 que los psicdlogos atiendan, mayoritariamente, casos de carécter clinico en jos que ha aparecido sintomatologia manifiesta de relevancia y que, son nxis fécilmente detectables por profesionales no especializados. Por ello, en este nivel de actuacién, la intervencién para prevenir cl estrés tendrd que slizarse, fundamentalmente, a través de la formacién de los profesionales anitatios, algunos de cuyos posibles objetivos se detallan en la Tabla 2 rmaci6n para la deteccién de alicraciones Jems, Cuadro 2: Posibles intervenciones en asesorta y formacién de otros profesionales, Formacién y asesoria de otros profesionales + Detecciéin de casos con cicrtas alteraciones del comportamiento y 10 ‘inicamente sintomatologia psicopatoldgica | + Habilidades de Counseling (detenidamente abordado en otro capitu- Jo de este libro. +. Favorecer un adecuado apoyo de la familia y allegados y control de situaciones que puedan clicitar mayores niveles de estés | + Adopeién, por defecto, de procedimientos que permitan al paciente | ir paulatinamente prediciendo los acontecimientos futuros y asi poder realizar ensayos de conducta adaptativa ~abierta o encubier- ta. + Adopcidn, por defecto, de procedimientos que permitan cierto gra- do de control ambiental a los pacientes. Afortunadamente, cada vez en mayor medida, los servicios hospitalarios ademés del de psiquiatrfa~ disponen de uno o varios psicélogos en sus filas. Ello permite la realizacidn de intervenciones de cardcter preventivo, tanto primarias como secundarias o terciarias. Para ello seré necesaria una exhaus- tiva y certera labor de cribaje que permita identificar a los sujetos mas vul: nerables, asi como una evaluacién psicolégica especializada para identificar aquellos que ya tengan patrones de comportamiento no adaptativos. Asi, se podrian implantar -y de hecho en muchos lugares se esté real sndo- programas de cardcter grupal para prevenir cl estrés 0 para minim zarlo o eliminarlo cuando éste ya haya aparecido. En el caso de las interven ciones grupales -como se comenté més arriba~ hay un importante cimulo de conocimientos en relacién con las intervenciones de cardcter cognitivo: conductal para manejo del estrés, que incluyen diferentes médulos en los quecoarenin! Babilidades espeuificas. Adicionalmente, habia otro impoitan taitiere de objctivns a cubrir a través de programas grupiles encarn dos al piurol del estes yal ineremcnio de las recursos del patience pra alone 1b simmacitin de enfermedec (Tats J “Table 3. Pisbtes tervicones ele cancer gaat Intervencioncs grupales + Programas de prevencisi del esinés hospialario + Programas de prevencidn del esués ante deteriiinadas intervenciones (quirtirgicas, rasplantes de drganos,crasplante de més dacs) + Programas cncamsinados a la jreparacidn de la vucta casa tras la. gas hospitaliaciones + Organizacién de grupos de autozyuda + Programas destinadas a familiares a El timo nivel que abordaremos en este dackiméntoinduye en sl mismo tmultitd de técnicass nos referimos a la intervencin psicoldgaea ln vidu ada. En cste caso, se nos abren numerosas posibilidades, Pudicndo di ¢ implantar intervenciones que maximicen kis competencias, destrezas, acti- Lud’ ¥aptioudes mis ndecusdlss para a stuacia,y que psibiiten al paien ic desarmllar conducts aapeativas, evitando asi anlicipaciones negatvas y [abusstts emocionales inadecuadas o permiciosas. Sin duda, la revise do ths tdcnicas psialdigicas excece por completo el objetivo del preserve capitu 4 Por lo que, por moxivos obvos, nos linitaremos a lista algunos clog objetivos posiblcs de intervencién de cardeter més general No obstante, nos detendenos en uni de ella. Serd en at intervenciones INE responder al paradigms de aprendizaje por condicionamiemto dlasico, Sts, no slo pueden ser vtles para desenndicionar wimitos © nauseas aso, Siadas a I mera visidn de las bolsas de los sucros de la quimioterapia o ftrns elementos del contexto horpitairi, sine que también podemos cncon tar ots infinidad dle wos al paradigma de condicionamiento clision, Por poner algtin ejemplo, recordaremos-l gran mimero de Personas que tienen [chit ante ccrtosesuimulossanitarios ante lug que su sistema simpico am te fuertes respucsias de activacién, Enire las muds conovidlas ext4 la Fobia a las SeuRS aunque, aformmadamentc, para los casos ‘uc roquieren tfatainicnto. ndovenoso freewente exsten dlispasiivas de Facil acceso que evstan que fos Pscientes sufran comiimios pincharos. Pero ta realidad hospitalaria nog iorwe IISIGOROGD YAH), AMMMET HH MERSELEAL Ake» 5 wna cnfermedad fisica~ y se paste atcnder enfermedades 4 atender caler os. Sin embargo, la brecha emtve ta meclicina y la psicologia signe ubicrea| nuestros dis actualidad, y derivado ite log resultivdos procedentes de tir Psico- umologia, conocertios que In atencién. psicoldgica beneficia a ta! ¢ ignormudo las caracteristicas eis complejas ‘ionarniento fisioldgica y de los correlacos immunoldgices de lis crao- clones, podsiamos estar omitiento tin elemento importante para la salud del Paciente, Si hay alguna acciém que se presenta terapénticamente adecuada, fluc puede procurar la estabilidad o mejora del estado del paciente y éea ne se propordona éno estariamos faltande al criterio de cxectencia en ta id a los pacientes? Osi cl paciente ne mejora al ritmo que podria con tal accién © inichaso empeara, éno estarfamos incurriendo en el mismo crror: En los tkimos tiempos, los médicos estin escribiende articulos accrea de Ja relevaneia de las cmociones; y las revistas médicas de mayor tirsda nacio- nal c internacional publican doounentos que hublan de la impartancia del bie- estar psicolégico y In influencia def comporamient sobre la salud. En este PUN, nos parcce importante unimos cn esa reivindicacién de las emociones de los pacientes, de Li familia y del equipe: sanitario: pero también dcbemos afirmar que hace aitas que ya habia siclo puesto de manifiesto en lax mds pres: ligiosas revistas de Psicologia y se disponia de potentes datos cmpiricos, Ademis daremos un pase mus alld, reivindicando también que tal labor del cuidado picasecial de los pacientes y sus famiias la debe llevar a cabe un psi edloge, puics G cl profesional especializado para ello, En este sentide, resulta paratkijico que, si bien se maneja desde hace aftos el concepto de salud desde tun punto de vista Dsica, psicotigice y social, no haya dotacién de recursos humanos especializados en el dmbito sanitario para atender las necesidades ‘que tal conceprualizaciéin implica. De tal escasea de recursos se deriva quc, en la mayoria de los casos, scan lox médicos y profesionales de enfermeria quie nes deban atender todas las necesidades —médicas, paicolégicas y sociales- del | Paciente, Sin embargo, consideramos que no podemes dejar semejante tarea a la improvisation de kis pprofesionalcs. ‘Tampoco podemos confiar er quien gjercicio prolongado de la profesién sanitaria eapacitara para el cuidado ade euado de las emociones de los pacientes, ya que es posible que sc haya reali zado durante sucha tiempo de forma inadecuada. Una vex mas, llegumos a un punto en que la labor del psicdlogo es esencial en el drmbite sanitario, ya que dcbenin ser tambien psichlogos quienes habrin de formar en tales hal lidades de manejo de reac les. los otros profesionales, asi ‘como en habilidades de manejo de otras sitimaciones dificilesAPORIACIUNES DE LA PMICONEUROINMUNOLOGIA A LA PSICOLOGIA or queremos insistir en que la atencién i cegral de los pacientes bandono del paradigma biomédico y mecanicista, precisa de importantes adaptaciones por parte de todo el sistema, desde las institucio- nies hasta los profesionales. Por consiguiente, sera preciso, que todos los pro- fesionales implicados en el ambito de la salud ~politicos, gestores, asesores, formadores, técnicos, ete.- realicen su adaptacién al nucvo paradigma, des die su propia parcela de actividad y en estrecha colaboracién con otros pro- fesionales para poder ast atender de forma éptima a las necesidades de los pacientes y sus familias, asegurando la adaptacién a la dificil situacién que supone cnfrentarse a una enfermedad o una hospitalizacién. Agradecimicnios La autora desea expresar su gratitud al doctor Juan Carlos Rumbero, del Servicio de Cirugia Tordcica del Hospital de Graces, Bilbao, por su colabo- racién en el proceso de elaboracién de este documento. Referencias comentadas + Ader, R., Felten, D.L., y Cohen, N. (2001). Bychoneuroimnunology (3* ed). Nueva York: Academic Press. Este es un libro de referencia esencial. Ha ido incorporando en sus tres cdiciones la miis puntera investigacién para el conocimiento del avance de 1a Psiconeuroinmunologia en los iiltimos afios. Encierra tanto estudios de cardcter bisico como aplicado, que sin duda resultan esenciales a cual- quier lector que se quiera adentrar en el complejo ¢ interesante mundo de 'a Psiconeuroinmmnologia, *Glaser, R. y Kiecolt-Glaser, J. (1994). Handbook of fauman stress and immu- nity, San Diego: Academic Press. En este libro se recogen numerosos ¢ importantes trabajos en los que se analiza la influencia que tiene el estrés sobre el sistema inmunitario, Los trabajos se han realizado fundamentalmente con sujetos humanos, aun- que también se incorporan algunos con modelos animales que ofrecen resultados especialmente relevantes. *Miller, G.E., y Cohen, $. (2001). Psychological interventions and the immune system: a meta-analytic review and critique. Health Pyctology, 20 (1): 47-63. Meta-andlisis que aborda la eficacia de las intervenciones psicolégi68 FI. PSICOLOGO BN EL AMET HOSPrTALARIO sobre la actividad del sistema inmunitario. Es un documento interesang no séto para conocer la efectividad diferenci ra obsee var las dificultades con las que se encuentra la intervencién y Ia investi gacién en este Ambito. *Antoni, M.H., Gruess, D.G., Cruess, S., Lutgendorf, S., Kumar, M Ironson, G., Klimas, N., Fletcher, MA., y Schneiderman, N. (2000) Cognitive-behavioral stress management intervention effects on anxict 24-Hr urinary norepinephrine output, and T:cytotoxicisupresor cells o time among symptomatic HIV.infected gay men. Journal of Consulting a Clinical Pychology, 68 (1), 31-45. Este es un trabajo de cardcter empirico que presenta los avances de la investigacién de uno de los grupos mas importantes en el escenario inter nacional. Analiza la cficacia sobre marcadores especificos del sistem: inmune de scropositivos al HTV de un programa cognitive conductual. Referencias bibliogréficas Ader, R., y Cohen N. (1975). Behaviorally conditioned immunosuppression: Pychosomatic Medicine, 37 (4), 333-340. Ader, R., y Cohen, N, (1985). CNS-immune interactions: conditioning phe nomena. Behavioral and Brain Sciences, 8, 379. Ader, R., Felten, D.L., y Cohen, N. (2001). Ayctoneuroinnunology (3% ed) Nueva York: Academic Press. Anisman, H., Lu, Z.W, Song, C., Kent, P, Melntyre, D.C., y Merali, Z4 (1997). Influence of psychogenic and neurogenic stressors on endocrine and immune activity: Differential effects in fast and slow seizing rai strains. Brain, Behavior é& Immunity, 11 (1), 63-74. Antoni, M.H., August, S., LaPerriere, A., Baggett, H.L., Klimas, N., Ironson, G,, Schneiderman, N., y Fletcher, M. A. (1990). Psychological and neu roendocrine measures rclated to functional immune changes in anticipa- tion of HIV-1 serostatus notification. Rychosomatic Medicine, 52 (5), 496- 510. Antoni, M.H., Bagget, L., Ironson, G., Laperriere, A., August, S., Klimas, N., Schneiderman, N., y Fletcher, M.A. (1991). Cognitive-bchavioral stress management intervention buffer distress responses and immunological changes following notification of HIV-1 seropositivity. Jounal of Consulting and Clinical Pychology, 59 (6), 906-915. Antoni, MH., Gruess, D.G., Cruess, S., Lutgendorf, $., Kumar, M., Ironsc G., Klimas, N., Hetcher, M.A., y Schneiderman, N. (2000). CognitiveAPORTAGIONES DF 1.4 PDIUINERIKUINSIUNUELIA A LA FOIGUE B84 -havioral stress management inter nition effects on anxiety, 24-Hr uri . lary norepinephrine ou ytotoxicisupresor cells over time Mong symptomatic HIV-infected gay men. Journal of Consulting and Clinical Pychology, 68 (1), 31-45. Bartrop, R.W,, Luckhurst, E., Lazarus, L., Kiloh, L.G., y Penny, R. (1977) Depressed lymphocyte function after bereavement. Lancet, 1 (8016), 834- 836, Billings, D.W,, Folkman, S., Acree, M., y Moskowitz, J.T. (2000). 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