EJEMPLO DE ENTREVISTA CLNICA

1.Saludar y recepcin
2. Datos bsicos establecer empata-Rapport

Nombre completo: ________________________Femenino ____Masculino___

Edad: _______________________________

Estado civil: ___________________________

Lugar y fecha de nacimiento________________________________________

_______________________________________________________________

Escolaridad: ___________________________

Direccin: ________________________ Telfono____________________

3. Recoleccin de datos Con quin vive?

Parentesco

Nombre

Ocupacin

Escolaridad

Como lo describiras
4. Motivo de la consulta, Especificar la demanda

Cmo se describe usted como persona?

Considera que tiene algn problema_________________________________

En este momento tiene preocupacin por algo_________________________

5. A acudido con anterioridad a tratamientos similares?

6. Estado de salud actual

Alimentacin

Sueo

Manifestaciones emocionales significativas

7. Contexto de vida

Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clnico), en las
etapas de su infancia adolescencia o adultez?

Algn evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio,

primer hijo, trabajo, prdidas o ganancias emocionales importantes?
Breve historia de los padres o equivalentes.

8. Expectativas

Qu espera lograr al acudir a su tratamiento psicolgico?

9.-Analisis Semitico

ASPECTO CORPORAL:

ARREGLO PERSONAL:

COMPORTAMIENTO: