En una evaluacin reciente de la

literatura de investigacin psicolgica y mdica sobre los

tests clnicos,Meyer, Finn, et al.(2000) llegaron a la conclusin
de que la evaluacin psicolgica resulta igual de predictiva
que los exmenes mdicos.

La evaluacin clnica es
un procedimiento mediante el que los clnicos, utilizando
tests psicolgicos, as como la observacin y las entrevistas,
elaboran un resumen de los sntomas y problemas de su
cliente.

El diagnstico clnico es el proceso mediante el que

un clnico alcanza una clasificacin sinttica general de
los sntomas del paciente, siguiendo un sistema claramente
definido como puede ser el DSM-4-TR, y o el ICD-10
(International Classification of Diseases, Clasificacin
Internacional de las Enfermedades) publicada por la OMS.

Durante la evaluacin clnica inicial, se intenta identificar

las principales dimensiones del problema del paciente, y
predecir el curso probable de los acontecimientos bajo
diversas condiciones. Es en esta etapa inicial donde hay que
tomar decisiones cruciales, tales como qu tratamiento se
aplicar, si el problema requerir hospitalizacin, si ser
necesario incluir en el tratamiento a otros miembros de la
familia, etc.

revisaremos algunos de los procedimientos

de evaluacin ms comnmente utilizados, y mostraremos
cmo pueden integrarse los datos obtenidos en
un cuadro clnico coherente, que permita adoptar decisiones
para el tratamiento. Esta descripcin general incluir
tambin la evolucin neurolgica y neuropsicolgica, la
entrevista clnica, la observacin conductual y la evaluacin
de la personalidad mediante el uso de test psicolgicos proyectivos
y objetivos.

vamos a revisar qu es exactamente

lo que un clnico intenta averiguar durante la evaluacin
psicolgica de un cliente.
LOS ELEMENTOS BSICOS DE LA EVALUACIN

Qu es lo que necesita saber un clnico? Por supuesto, lo

primero que necesita es identificar el problema. Se trata de
un problema coyuntural derivado de algn factor estresante
de carcter ambiental, como puede ser un divorcio o
el desempleo, una manifestacin de un trastorno ms permanente,
o una combinacin de ambos? Existe alguna evidencia
de que se haya producido un deterioro reciente en el
funcionamiento cognitivo? Cunto dura este problema y
cmo se est enfrentando la persona al mismo? Ha solicitado
anteriormente algn tipo de ayuda al respecto? Existen
indicaciones de que se trata de algn tipo de conducta
de auto-abandono y de deterioro de la personalidad o, por
el contrario, esa persona est haciendo todo lo posible para
enfrentarse con el problema? Cmo est afectando ese
problema a la capacidad de la persona para desempear sus
papeles sociales? Se ajusta el conjunto de sntomas a
alguno de los patrones diagnsticos del DSM-4-TR?

Relaciones entre evaluacin y diagnstico

Desde un punto de vista clnico, conocer el tipo de trastorno que tiene una persona
permite planificar y organizar el tratamiento apropiado.

Recogida de la historia social

En la mayora de los casos, resulta mucho menos importante

la asignacin a una categora diagnstica formal per
se, que disponer de una comprensin clara de la historia
individual, el funcionamiento intelectual, las caractersticas
de personalidad, y las presiones y recursos ambientales de
esa persona. Esto es, una evaluacin adecuada supone
mucho ms que una etiqueta diagnstica. Por ejemplo,
debera incluir una descripcin objetiva de la conducta de
esa persona. Cmo suele comportarse ante los dems? Se
observan excesos en su conducta, como comer o beber
demasiado? Existen deficiencias importantes, por ejemplo,
respecto a sus habilidades sociales? Su conducta es apropiada
y responde a las demandas de la situacin? Los excesos,
las deficiencias y los ajustes a la situacin, resultan
dimensiones esenciales que deben observarse para poder
comprender el trastorno que ha llevado a esa persona hasta
nuestra consulta.

FACTORES DE PERSONALIDAD. La evaluacin debera

incluir una descripcin de cualquier caracterstica de
personalidad importante. Responde habitualmente esa
persona de manera desviada ante determinados tipos de
situacin, por ejemplo, aquellas que exigen el sometimiento
a una autoridad legtima? Existen rasgos de personalidad o
patrones de conducta que predispongan a esa persona a una
conducta inadaptada? Llega a implicarse con los dems
hasta el punto de perder su identidad, o est tan absorta en
s misma que no le resulta posible establecer relaciones ntimas?
Es capaz de aceptar la ayuda de los dems? Es capaz
de expresar un afecto autntico, y de aceptar la responsabilidad
del bienestar de otras personas? Este tipo de cuestiones
constituye el ncleo de muchos de los esfuerzos de la
evaluacin.

EL CONTEXTO SOCIAL. Tambin resulta importante

evaluar el contexto social en el que acta la persona. A qu
tipo de demandas ambientales se enfrenta, y qu tipo de
apoyos y de factores estresantes existen en su vida? Por
ejemplo, para una esposa con la enfermedad de Alzheimer
resulta prcticamente imposible ser el cuidador principal
de unos nios, sobre todo si carece de ayuda.
Por lo tanto, resulta imprescindible integrar los diversos
y a menudo incompatibles elementos de informacin
que vamos obteniendo sobre los rasgos de personalidad, los
patrones de conducta, o las demandas ambientales, que
afectan a esa persona, dentro de un cuadro coherente y significativo.
Algunos clnicos se refieren a este cuadro como
una formulacin dinmica, debido a que no slo describe la
situacin actual, sino tambin incluye hiptesis sobre lo
que est provocando que esa persona acte de esa manera
desajustada. En este punto de la evaluacin, el clnico debera
disponer ya de una explicacin plausible, por ejemplo,
por qu un hombre normalmente pasivo y moderado estalla
repentinamente en clera y empieza a romper muebles.
La formulacin tambin debera permitir al clnico establecer
hiptesis sobre la conducta futura de su cliente. Cul es
la probabilidad de mejora o de deterioro de esos problemas
si se dejasen sin tratamiento? Sobre qu conductas deberamos
centrarnos de manera inmediata, y mediante qu
tratamientos? Qu cambios podemos esperar de un determinado
tipo de tratamiento?
Siempre que sea posible, las decisiones respecto al tratamiento
deberan adoptarse con el consentimiento y la
aprobacin del cliente. Sin embargo, cuando nos encontramos
ante un trastorno grave, puede que sea necesario
hacerlo sin su participacin o, en algunos casos extraordinarios,
incluso sin consultar a los miembros de la familia.
Como ya se ha dicho, resulta muy importante conocer cules
son los recursos y los puntos fuertes de nuestros pacientes;
en definitiva, qu pueden aportar al tratamiento para
mejorar todava ms su eficacia.

La influencia de la orientacin profesional

La manera en que los clnicos desarrollan el proceso de
evaluacin generalmente depende en gran medida de su
orientacin bsica respecto al tratamiento. Por ejemplo,
un clnico con una orientacin biolgica generalmente
un psiquiatra u otro mdico tender a utilizar mtodos
de evaluacin biolgica dirigidos a la bsqueda de cualquier
disfuncin orgnica subyacente, que pueda constituir
la causa de esa conducta inadaptada. Un clnico con
una orientacin psicoanaltica o psicodinmica probablemente
recurra a tcnicas no estructuradas para la evaluacin
de la personalidad, tales como las manchas de tinta de
Rorschach o el Test de Apercepcin Temtica (TAT), para
identificar conflictos intrapsquicos, o puede que simplemente
inicie la terapia, con la esperanza de que esos conflictos
aparezcan de manera natural como parte del
proceso de tratamiento. Un clnico con una orientacin
conductual intentar establecer cules son las relaciones
funcionales entre los acontecimientos ambientales o reforzadores
y la conducta patolgica, por lo que recurrir a
tcnicas como la observacin de la conducta y el autoinforme,
para identificar patrones inadaptados; para un
conductista de orientacin cognitiva, lo ms importante
sern los pensamientos ineficaces que supuestamente
estn detrs de esos patrones inadaptados. Un clnico de
orientacin humanista probablemente recurra a tcnicas
de entrevista para descubrir en qu punto se ha bloqueado
o distorsionado el desarrollo personal, mientras que un
clnico de orientacin interpersonal quiz recurra a tcnicas
como la confrontacin personal y la observacin conductual
para sealar las dificultades en las relaciones
interpersonales.

Confianza y entendimiento entre el clnico y el cliente

Para que la evaluacin psicolgica resulte eficaz y proporcione

una comprensin clara de la conducta y de los sntomas,
el cliente debe sentirse cmodo con el clnico. En una
situacin de evaluacin clnica, eso significa que el cliente
debe tener la sensacin de que los exmenes que est realizando
permitirn una mejor comprensin de sus problemas,
y debera saber tambin cmo se utilizarn esas
pruebas y cmo las incorporar el psiclogo a la evaluacin
clnica.

Los clientes necesitan estar seguros de que sus sentimientos,

creencias, actitudes e historia personal se utilizarn
de manera apropiada, se mantendrn absolutamente
confidenciales y slo podrn ser accesibles para otros terapeutas
que participen en el caso.

LA EVALUACIN DEL ORGANISMO FSICO

En algunas situaciones y ante ciertos problemas psicolgicos,

puede ser necesario realizar una evaluacin mdica
para descartar la posibilidad de que determinadas anomalas
fsicas sean las causantes del problema. Dicha evaluacin
incluir exmenes fsicos de carcter general y
especfico, dirigidos a valorar la integridad estructural
(anatmica) y funcional (fisiolgica) del cerebro en cuanto
sistema orgnico de mayor implicacin en la conducta
(Rozensky, Sweet, y Tovian, 1997).

El examen fsico general

Un examen fsico consiste en un conjunto de procedimientos

que la mayora de nosotros hemos experimentado
cuando nos han realizado un chequeo mdico.

Esta parte de la evaluacin resulta esencial para aquellos

trastornos que implican problemas fsicos, como pueden
ser los de tipo somtico, los derivados de la adiccin y los
sndromes cerebrales orgnicos.Adems, diversas condiciones
orgnicas, incluidas ciertas irregularidades hormonales,
tambin pueden llegar a producir sntomas conductuales
completamente similares a ciertos trastornos mentales, que
sin embargo, habitualmente tienen un origen fundamentalmente
psicosocial.

El examen neurolgico

Dado que algunos trastornos mentales tienen su origen en

una patologa del cerebro, puede ser interesante administrar
un examen neurolgico especializado (Thatcher, Lyon,
Rumsey, y Krasnegor, 1996). Se puede hacer un electroencefalograma
(EEG) que permita analizar los patrones de
ondas cerebrales durante el sueo y la vigilia. El electroencefalograma
es el registro grfico de la actividad elctrica
del cerebro.

EXPLORACIONES CEREBRALES ANATMICAS. La

tecnologa radiolgica, como por ejemplo la Tomografa
Axial Computerizada, conocida como TAC, es una de esas
tcnicas especializadas.Mediante la utilizacin de Rayos X,
un TAC genera imgenes de las zonas del cerebro que
podran estar daadas.

El TAC est siendo cada vez ms sustituido por las Imgenes

obtenidas mediante Resonancia Magntica (MRI).
Las imgenes obtenidas mediante esta tcnica suelen ser
ms precisas, ya que permiten distinguir variaciones muy
sutiles en el tejido blando. Por otra parte, la administracin
de este procedimiento resulta muchsimo menos complicada,
y adems no somete a radiacin al paciente.
LA EXPLORACIN MEDIANTE EL TEP: UN RETRATO METABLICO.
Otra tcnica de exploracin es el TEP, la
Tomografa por Emisin de Positrones. Esta tcnica permite
saber cmo funciona un rgano determinado (Mazziotta,
1996). Proporciona un retrato metablico al hacer
un seguimiento de compuestos naturales del cuerpo, como
la glucosa, a medida que van siendo metabolizados por el
cerebro o por otros rganos.

LA MRI FUNCIONAL. Tambin se est empezando utilizar

la tcnica conocida como imgenes por resonancia
magntica funcional (fMRI) para estudiar la psicopatologa.
La MRI est diseada para poner de relieve la estructura
del cerebro, pero no su actividad.

Por decirlo de una manera sencilla, el fMRI mide los cambios

en el flujo sanguneo de zonas especficas del tejido cerebral,
lo que a su vez es un reflejo de la actividad neuronal
que tiene lugar en esas zonas (Morihisa, 2001). De esta
manera, es posible representar la actividad psicolgica
que se est produciendo en ese momento, tal y como pueden
ser las sensaciones, las imgenes o los pensamientos,
descubriendo qu zonas especficas del cerebro se activan
mientras ocurren esos procesos.

El examen neuropsicolgico

Adems, el deterioro psicolgico y conductual

derivado de anomalas cerebrales puede manifestarse
antes de que la lesin orgnica del cerebro resulte
detectable mediante algunas de las tcnicas descritas. En
tales casos es necesario recurrir a otras tcnicas que permitan
medir la alteracin del funcionamiento conductual o
psicolgico derivado de la patologa cerebral. Esta necesidad
est siendo resuelta por los psiclogos especializados
en la evaluacin neuropsicolgica, que requiere la utilizacin
de diversos mecanismos diseados para medir la
actuacin cognitiva, perceptiva y motriz de una persona, al
objeto de evaluar la extensin y localizacin del dao cerebral
(Franzen, 2001; Spreen y Strauss, 1998).

LA EVALUACIN PSICOSOCIAL

La evaluacin psicosocial intenta proporcionar

una imagen realista de la interaccin de una persona con su
entorno social. Esta imagen incluye informacin respecto a
la personalidad del individuo y su funcionamiento actual,
as como informacin sobre los factores de estrs y los
recursos de proteccin de que dispone. Por ejemplo, al iniciarse
el proceso, el clnico debe actuar como si estuviera
resolviendo un puzzle, recogiendo tanta informacin como
sea posible sobre su cliente sobre sus sentimientos, actitudes,
recuerdos, hechos demogrficos e intentar encajar
las piezas para que adquieran significado. Formular hiptesis
que ir confirmando o descartando a lo largo de la
entrevista.

Entrevista de evaluacin

La entrevista de evaluacin, que suele considerarse como el

elemento central del proceso evaluador, consiste en mantener
una interaccin cara a cara con el cliente, a partir de la
cual el clnico puede obtener informacin sobre diversos
aspectos de su situacin, de su conducta y de su personalidad.
Esta entrevista puede consistir tan slo en unas cuantas
preguntas muy sencillas, o tambin adoptar un formato
ms extenso y pormenorizado. Tiene un carcter relativamente
abierto, de manera que el entrevistador va adoptando
en cada momento decisiones sobre la siguiente
pregunta a partir de las respuestas que va dando el cliente;
aunque tambin puede seguir un formato ms estructurado
que garantice que se recoger la informacin deseada.

ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS Y NO ESTRUCTURADAS.

Si bien muchos clnicos prefieren tener libertad

para ir haciendo preguntas siguiendo su propio criterio, la
investigacin ha demostrado que las entrevistas estructuradas
permiten obtener resultados mucho ms fiables. Entre
los clnicos existe un exceso de confianza respecto a la validez
de sus propios mtodos y juicios (Garb, 1989; Taylor y
Meux, 1997). Sin embargo, en la mayora de los casos
resulta mucho ms sensato recurrir a una entrevista cuidadosamente
estructurada en virtud de una serie de objetivos,
que permite explorar la presencia de determinados sntomas,
y que establece tambin el tipo de relacin que se debe
mantener con el cliente.
La fiabilidad de la entrevista de evaluacin todava
puede mejorarse recurriendo a escalas de estimacin que
permitan cuantificar los datos. Por ejemplo, puede resultar
interesante valorar al cliente en una escala de 3, 5 o 7 puntos
respecto a su autoestima, ansiedad y otras caractersticas.
Este formato tan estructurado resulta especialmente
eficaz para ofrecer una impresin global, un perfil del
sujeto y de su situacin vital, y poner de manifiesto la existencia
de problemas o de crisis especficas tales como
dificultades matrimoniales, dependencia de drogas, o fantasas
de suicidio que suelen exigir una intervencin teraputica
inmediata.

Los entrevistadores pueden cometer errores cada vez

que tienen que elegir preguntas y procesar la informacin.
De hecho, es frecuente que diferentes clnicos propongan
diagnsticos diferentes a partir de los datos que han obtenido
de un mismo paciente. Esta es la razn fundamental
por la que las ltimas versiones del DSM (la III, la III-R, la
IV, y la IV-TR) prefieren proponer una estrategia operacional
de evaluacin, que especifique cules sern los
criterios para el diagnstico, y proporcione directrices especficas
para llevarlo a cabo. El vuelo libre resulta poco
recomendable en este tipo de evaluacin. La estrategia operacional
permite un diagnstico ms fiable, aunque sea a
costa de una menor flexibilidad por parte del entrevistador.

http://pseaconsultores.com/search.php?filters=278

La observacin clnica de la conducta

Una de las herramientas de evaluacin ms tradicionales y

ms tiles es la observacin directa de la conducta de un
paciente (Cone, 1999). El principal objetivo de la observacin
directa es aprender todo lo posible sobre el funcionamiento
psicolgico de la persona, mediante la descripcin
objetiva de su conducta en diversos contextos. La observacin
clnica consiste en la descripcin objetiva de la conducta
de una persona su higiene personal, respuestas
emocionales, o cualquier depresin, ansiedad, agresin,
alucinacin, o delirio que ponga de manifiesto. Lo ideal
es que la observacin clnica tenga lugar en un entorno
natural, como el aula de clase o el hogar, pero lo normal es
que se desarrolle en la clnica o en el hospital (Leichtman,
2002). Por ejemplo, suele hacerse una breve descripcin de
la conducta del sujeto cuando ste llega al hospital, que se
pueden unir a ulteriores observaciones ms detalladas.

ESCALAS DE ESTIMACIN. Igual que ocurre con las

entrevistas, la utilizacin de escalas de estimacin permite
organizar la informacin e incrementar la fiabilidad y la
objetividad (Aiken, 1996). En efecto, la estructura formal de
una escala permite reducir al mnimo las inferencias subjetivas
del observador. Las escalas de estimacin ms tiles
son aquellas que no slo sealan la presencia o ausencia de
un determinado rasgo o conducta, sino tambin el grado
que alcanzan.

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) (Escala para la Valoracin de la Depresin
de Hamilton)
Tests psicolgicos

Los
tests psicolgicos suponen una forma ms indirecta para
evaluar las caractersticas psicolgicas. Este tipo de pruebas
cientficamente desarrolladas (por oposicin a las de carcter
ldico que suelen aparecer en las revistas o en Internet),
son conjuntos estandarizados de tareas o procedimientos
que permiten obtener una muestra de la conducta. La respuesta
de un sujeto ante un estmulo estandarizado se compara
con las de otras personas de caractersticas similares.A
partir de esta comparacin, es posible establecer inferencias
sobre la medida en que las caractersticas psicolgicas de
esa persona difieren de las del grupo de referencia. Este tipo
de pruebas son muy tiles para medir estrategias para
afrontar los problemas, la motivacin, caractersticas de
personalidad, la conducta adaptada a un papel social, los
valores, los niveles de depresin o densidad, as como el
funcionamiento intelectual.

Si bien los test psicolgicos son ms precisos y ms fiables

que las entrevistas y algunas tcnicas de observacin,
todava estn lejos de ser herramientas perfectas. Su valor
suele depender de la habilidad del especialista que tiene que
interpretarlos. En general, constituyen herramientas diagnsticas
muy tiles para los psiclogos, de manera anloga
a la contribucin de los anlisis de sangre, los rayos X o la
resonancia magntica, para los mdicos. En todos estos
casos, tales tcnicas permiten confirmar la presencia de
algn tipo de patologa en personas que aparentemente se
encuentran bien.
Dos grandes categoras de tests psicolgicos que se utilizan
en la prctica clnica son los tests de inteligencia y los
de personalidad.

TESTS DE INTELIGENCIA. Existe una amplia variedad

de tests de inteligencia. La Escala de Inteligencia de
Weschler para Nios Revisada (WISC-III) y la edicin
actual de la Escala de Inteligencia de Stanford-Binet, constituyen
dos instrumentos muy utilizados en el mbito clnico
para medir las capacidades intelectuales de los nios.
Probablemente la prueba ms frecuentemente empleada
para medir la inteligencia adulta sea la escala Weschler para
la Inteligencia Adulta Revisada (WAIS-III; Tulsky y Ledbetter,
2000). Incluye la evaluacin de la inteligencia verbal
y no verbal, y consta de once sub-escalas. Como ilustracin,
ofrecemos a continuacin una breve descripcin de
dos de ellas:

TEST PROYECTIVOS DE PERSONALIDAD. Existe

una gran cantidad de tests diseados para medir caractersticas
personales distintas a las intelectuales. Es habitual
dividir este tipo de pruebas en dos categoras, a saber, proyectivas
y objetivas. Los tests proyectivos apenas estn
estructurados, ya que se basan en diversos tipos de estmulos
ambiguos, tales como manchas de tinta, y no tanto en
preguntas verbales explcitas, de tal manera que las respuestas
que tiene que dar la persona no estn limitadas a la
variedad verdadero, falso o no sabe. Mediante la
interpretacin de este material ambiguo, las personas
ponen de manifiesto sus preocupaciones personales, sus
conflictos, motivos, formas de enfrentarse a la realidad, y
otras caractersticas de personalidad. El supuesto bsico
que subyace a estas tcnicas es que cuando las personas
intentan dar sentido a estmulos ambiguos y poco estructurados,
proyectan sus propios problemas, motivos y
deseos. Este tipo de respuestas son similares al juego de
descubrir a qu se parece una nube, pero con la importante
excepcin de que en este caso los estmulos son los
mismos para todos los sujetos. Esto es lo que permite
determinar el rango normativo de respuestas ante ese
material, lo que a su vez facilita la identificacin objetiva
de cualquier respuesta anmala. De esta manera, los tests
proyectivos pretenden descubrir de qu manera los aprendizajes
pasados y la personalidad de un individuo le
impulsan a organizar y a percibir la informacin ambigua
de su entorno. Algunas de las pruebas proyectivas ms
conocidas son el Test De Manchas De Tinta de Rorschach,
el Test de Apercepcin Temtica y los tests de completar
oraciones.

El Test de Rorschach. Esta prueba debe su nombre al

psiquiatra suizo Hermann Rorschach, que inici la utilizacin
experimental de las manchas de tinta para la evaluacin
de la personalidad en 1911. El test utiliza diez imgenes
de manchas de tinta, ante cada una de las cuales el sujeto
debe responder tras haber recibido las instrucciones
siguientes (Exner, 1993):
Las personas pueden ver diferentes cosas en estas manchas;
por favor dgame lo que ve usted, en qu le hace pensar,
o qu significa para usted.