STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN APPENDIKCITIS

1. Pengertian
Appendikcitis adalah suatu peradangan pada usus atau Appendix.

2. Etiologi
Obstruksi klasik dari lumen Appendix dan kemudian peradangan bakteri, sekitar 60 %
berhubungan dengan Hyperplasia limfoid pada anak, 35 % dengan kehadiran fekolit
dan 5 % berhubungan dengan benda asing atau tumor.

1. Tanda dan Gejala :

a. Nyeri berat pada perut kanan bawah
b. Mual mual
c. Muntah muntah
d. Nyeri tekan pada perut kanan bawah
e. Demam
f. Pusing
2. Analisa Data

NO DIAGNOSA KEMUNGKINAN MASALAH

KEPERAWATAN PENYEBAB DAN
DAMPAK
1 DS : Insisi perut kanan bawah Gangguan rasa
Klien mengeluh nyeri nyaman nyeri
daerah luka operasi , Incontinuitas jaringan
nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk Jaringan mengeluarkan zat
kimia Bradikinin, Serotinin,
Prostaglandin sebagai
DO : stimulasi nyeri
- Nyeri terukur
menurut persepsi Stimulasi ditangkap oleh
klien pada reseptor nyeri syaraf bebas
rentang 4-6
indek (0-10 ). Dialirkan menuju dorsal horn
- Ekspresi wajah pada spinal corn
meringis
- Klien Diteruskan ke talamus
memegangi sebagai pusat sensori otak
daerah nyeri
- T : 100/70 Alirkan ke kortex celebri
- N : 100 kali/ mnt dimana intensitas lokasi nyeri
ditentukan

2. DS : Dampak post operasi Resiko perubahan

Klien mengeluh lemas, pemenuhan
mual, kadang sampai Immobilisasi nutrisi
timbul perasaan penuh di
lambung. Perasaan pahit Penurunan sirkulasi darah ke
di lidah. gastro intestinal tract

DO : Mobilitas usus terganggu

- P
orsi makan tidak Mual
habis hanya 3-4
sendok bubur.
- B
ising usus 5x/menit
- B
B 47 Kg
- T
B 152 cm

3. DS : Dampak pasca operasi Gangguan

Klien menyatakan takut incontinuitas jaringan mobilitas fisik
nyeri bila beraktivitas
Peregangan otot abdomen
 DO :
- K Mobilisasi terganggu
ekuatan otot
ekstremitas atas
kanan kiri mampu
gerak normal
menantang gravitasi
dengan tahan tubuh
- K
ekuatan ekstremitas
bawah kanan kiri
menantang gravitasu
dengan sedikit
tahanan

5 5
3 4

- A
ktivitas makan, ganti
baju, gosok gigi,
mandi dibantu.
- T
D : 110/70 mmhg
- N
: 84x/menit
- R
espirasi : 20x/menit
4. Operasi hari ke 3 Adanya luka incisi pada perut Resiko infeksi
Pendekatan operasi
konvensional dengan Buffer opertahanan terganggu
insisi oblik perut kanan
bawah Tempat masuknya kuman
Panjang luka + 7 cm patogen melalui incisi
dengan hecting
subcuticulair
Operasi pada saluran
pencernaan

3. Perencanaan Keperawatan

N TGL & DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

O JAM
1. 23/02/2001 Gangguan rasa nyaman T:
08.00 WIB nyeri sehubungan dengan Nyeri dapat berkurang dlm waktu
terputusnya incontinuitas 1x 24 jam
jaringan, ditandai dengan :
DS : K:
 Klien mengeluh nyeri
daerah operasi, nyeri
dirasakan seperti ditusuk
tusuk
DO :
- Ekspresi wajah
meringis,memegang
daerah nyeri, nyeri
terukur menurut
persepsi klien skala 4-
6 (indeks 0-10 )
- Tanda- tanda vital :
T : 110/70
MmHg
N : 80 x/ mnt
R : 20 x/ mnt
S : 36 oC
2. 23/03/2001 Resiko perubahan nutrisi
10.00 WIB kurang dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan mual
ditandai dengan :
DS :
- Men
gatakan /mengeluh
mual
- Pera
saan penuh
dilambung
- Pera
saan pahit dimulut
- Klie
n mengeluh lemas
3. 23/02/2001 Gangguan mobilitas fisik
10.30 WIB sehubungan dengan nyeri
ditandai dengan :
DS :
Klien menghindari/ takut
untuk beraktifitas
DO :
Kekuatan otot
- Ekstremitas atas kiri
- Klien
meleporkan penurunan
intensitas nyeri
- Dapat
mengontrol nyeri
- Ekspresi
wajah tenang
- Tidak
memerlukan obat anti nyeri
- Skala
nyeri 1-4 (indeks 1-10 )
T:
Asupan nutrisi terpenuhi dalam
2x24 jam
K:
- Mual
berkurang
- Perasaan
penuh dilambung berkurang
- Perasaan
pahit dimulut tidak ada
- Porsi
makan dihabiskan
I:
Jelaskan dan bantu tindakan untuk
mengurangi mual
- Batasi
cairan jangan banyak minum
sebelum makan
- Sajikan
makan dalam keadan hangat
- Makan
sedikit- sedikit tapi sering
T:
Dalam waktu 24 jam klien dapat
beraktivitas
K:
Klien tidak merasa takut untuk
beraktivitas , dapat berjalan tanpa
bantuan
I:
 dan kanan, gerak - Hilan
normal menentang gkan bau yang tidak sedap /
gravitasi dengan menyengat contoh farpum
tahanan penuh - Perta
- Ekstremitas bawah hankan kebersihan oral
kiri dan kanan hygiene
mampu menentang - Anjur
gravitasi dengan kan pasien untuk
sedikit menghindarkan berbaring
- Kiri datar minimal 2 jam setelah
makan
5 5 - Obser
vasi tanda peningkatan dan
3 4 penurunan berat badan :
- Timb
- Tanda tanda vital ang berat badan
T: - Bisin
110/70 mmhg g usus, muntah-muntah,
N : 80 x/ hargai perasaan pasien dan
mnt keluhan klien, jelasakan
R : 20 x/ manfaat mobilisasi, kaji
mnt kekuatan otot
S : 36,5 - Anjur
o
C kan untuk melakukan
perawatan sendiri, makan ,
minum, gosok gigi, menyisir
rambut
- Laku
kan mobilisasi bertahap
- Dudu
k ditempat tidur
- Berjal
an
- Anjur
kan pasien untuk
meningkatkan mobilisasi bila
nyeri minimum lakukan
pendekatan preventif, berikan
oral ketika sebelum mobilisasi
- Kaji
respon abnormal terhadap
latihan ,hentikan apabila :
Penurunan frekuensi nadi,
tekanan darah sistolik,
respirasi meningkat/turun,
nyeri yang parah/ hebat

4 23/02/2001 Resiko infeksi sehubungan T :

08.30 WIB dengan adanya luka operasi Tidak adanya tanda- tanda infeksi
ditandai dengan : dalam waktu 48 jam
 DS :
DO :
- L
uka insisi panjang 7 Cm
- O
perasi saluran
pencernaan
- P
ost operasi hari ke- 3
- J
ahitan Subcuticuler
K:
Luka utuh, Pus tidak ada, edema,
Erithema, peningkatan suhu tubuh
tidak ada dan jahitan operasi
dibuka
I:
Pantau tanda- tanda infeksi:
- Edem
a, Erithema pus pemisahan
luka suhu tubuh
- Perta
hankan teknik septik dan anti
septik dalam perawatan luka
- Libat
kan klien dan keluarga untuk
menjaga , merawat luka
- Berik
an antibiotik sesuai intruksi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HAEMORHOID

1. Pengertian
Haemorhoid adalah parises vena pada rectum atau kumpulan dari pelebaran satu
segmen atau lebih

2. Tanda dan gejala

a. Perdarahan : Gejala perdarahan haemorhoid interna, sifat darah menetes.
b. Bila Haemorhoid membesar akan menyebabkan prolaps
c. Adanya cairan mukosa yang mengotori pakaian sehingga menimbulkan iritasi
kulit
d. Sakit sering timbul bila ada trombosit dengan oedema dan inflamasi

3. Etiologi
a. Teori Varicatis
b. Teori hiperplasia vaskular (Infeksi dan penyempitan )
c. Teori anal slide/ anal custhian ( bantalan anus ) merupakan penyebab paling sering
4. Analisa data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Varises pada anus Gangguan rasa
Mengeluh nyeri sakit nyaman nyeri
anus
DO :
Ekspresi wajah Os
meringis Bila mengedan
karena adanya benjolan

2 DS : Rasa sakit waktu defekasi, rasa Gangguan pola

Os mengeluh tidak dapat nyeri pada saat defekasi eliminasi buang
buang air besar air besar
DO :
Os gelisah, distensi
abdomen, buang air
besar susah

3 DS : Bab sering berdarah Potensial anemis

Os mengeluh BAB
sering disertai keluarnya
darah segar
DO :
Os mual

4 DS : Ketidaktahuan penyakit dan Gangguan rasa

Os banyak bertanya rencana pembedahan aman cemas
tentang penyakitnya
DO :
Ekspresi wajah tegang,
lemes, menunjukkan
kurang pengetahuan

5 DS : Adanya luka Potensial infeksi

Os mengeluh ada
benjolan dianus
DO :
Anus terluka, BAB
berdarah, anus
kemerahan dan kotor,
anus lecet

5. Rencana Kegiatan

NO DIAGNOSA TINDAKAN
1 Gangguan rasa nyaman T : Rasa nyeri teratasi setelah dilakukan tindakan
nyeri sehubungan dengan 2 hari dengan kriteria :
adanya varises pada anus nyeri anus hilang
yang ditandai dengan ekspresi tenang
benjolan hilang
I:
Kaji rasa nyeri dengan skala nyeri
Lakukan teknik relaksasi ajari klien untuk
melakukan teknik nafas dalam
Jelaskan pada pasien cara mengurangi
nyeri dengan alat posisi yang nyaman
disesuaikan dengan kebutuhan
Anjurkan untuk rendam bokong
Anjurkan pasien untuk tidak menekan
anus
Alihkan perhatian pada hal-hal ynag
menyenangkan
Konsul dengan dikter untuk pemberian
obat analgetik

2 Gangguan pola eliminasi : T : Pola eliminasi BAB teratasi dalam keadaan

BAB sehubungan dengan normal setelah dilakukan terhadap 1 hari dengan
pemberian obat rasa nyeri kriteria :
pada saat defekasi yang BAB lancar
ditandai dengan Os tenang
I:
Berikan diet yang seimbang
Jelaskan manfaat sayur dan buah-buahan,
makanan berserat untuk pergerakan usus-
usus yang normal
Anjurkan untuk banyak minum 1500
cc/hr
Atur posisi seoptimal mungkin untuk tidak
bedrest terus-menerus
Jelaskan kepada pasien penyebab
konstipasi
Anjurkan kepada pasien untuk jangan
menahan BAB
Kontrol pengeluaran faeces yang akurat
apakah keluar darah
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat laxahus, suupositoma

3 Potensial anemi T : Anemi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan

sehubungan dengan BAB 1 hari dengan kriteria :
sering berdarah yang Hb normal
ditandai dengan Os tidak pucat
BAB tidak berdarah
 I:
Monitor Hb pasien kalau perlu periksa Hb
sereal
Hindari terjadinya mengedan berlebihan
Anjurkan untuk menahan BAB
Kolaborasi dengan bagian gizi untuk
pemberian makanan yang sesuai dan
banyak mengandung zat besi
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian vitamin mineral penambah
darah atau tranfusi

4 Gangguan rasa aman T : Klien merasa aman, tidak takut/cemas dengan

cemas sehubungan kriteria :
dengan ketidaktahuan Os tidak banyak bertanya mengerti
tentang penyakit dan tentang prosedur perawatannya
bencana yang ditandai Os tenang
dengan I:
Observasi tingkat kecemasan
Jelaskan tentang keadaan penyakitnya dan
lasan dilakukan pembedahan
Anjurkan untuk mengungkapakan
perasaan dan jangan merasa sedih atau
takut bila di operasi
Libatkan keluarga dalam memberikan
support
Siapkan informasi tentang proses penyakit
dan program pengobatannya baik sebelum
pembedahan maupun sesudah
pembedahan
Alihkan perhatian pasien ke hal-hal yang
menyenangkan

5 Potensial infeksi bila T : Infeksi tidak terjadi dengan kriteria :

dengan adanya luka di Anus tidak terluka dan tidak berdarah
anus yang ditandai Benjolan di anus hilang, anus bersih
dengan : I:
DS : Observasi tanda-tanda infeksi dan alergi
Os mengeluh adanya Anjurkan untuik rendam bokong
benjolan di anus Perhatikan kebersihan kulit pasien dan
kebersihan lingkungan dan linen
DO : Anjurkan untuk rendam bokong dengan
Anus terluka
betadine
BAB berdarah Jelaskan hal-hal penyebab infeksi
Anus kemerahan, Atur posisi dimana daerah tertekan atas
kotor tulang sehingga tidak mengalami
Anus lecet kerusakan kulit/jaringan tulang daerah
bokong
6. Analisa data post operasi

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Post OP Tidak efektifnya
Os belum sadar jalan nafas

DO :
- Frekuen
si nafas lebih dari 20 x/
menit
- Os
ngorok

2 DS : Penggunaan obat Kesadaran belum

Os mengeluh pusing anestesi penuh

DO :
Os disorientasi kesadaran selang
seling

3 DS : Terputusnya Gangguan rasa

- Os kontinuitas jaringan nyaman nyeri post
mengeluh nyeri luka operasi Operasi
dianus
- Os
mengeluh nyeri jika
digerakkan
DO :
Ekspresi wajah meringis
kesakitan

4 DS : Tindakan Gangguan integritas

Os mengeluh luka operasi pembedahan kulit
dianus terasa panas dan gatal
DO :
Adanya luka operasi dianus,
terpasang tampon di anus,
sekitar anus kemerahan

5 DS : Puasa pasca bedah Gangguan

Os mengeluh lapar dan haus pemenuhan nutrisi
DO :
BU lemah kurang lebih 4x/ mnt,
Os belum BAB ( dianus masih
terpasang tampon )
7. Diagnosa Keperawatan Post Operasi

NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

1 Tidak efektifnya jalan T:
nafas berhubungan dengan Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan
post op Haemorhoid 1 hari
ditandai dengan :
DS : K:
Os belum sadar penuh - Os sadar
DO : - Nafas normal
- Fre - Ngorok hilang
kuwensi nafas lebih
dari 20 x/menit I:
- Os - Observasi TTV dan
ngorok keadaan umum
- Beri O2 secara
adekuat sesuai dengan kebutuhan
- Atur posisi kepala
untuk extensi atau miring tanpa bantal
- Bebaskan jalan nafas,
bila perlu lakukan suction
- Monitor bunyi
pernafasan

2 Kesadaran belum pulih T:

berhubungan dengan Kesadaran pulih
penggunaan obat anestesi
ditandai dengan : K:
DS : Kesadaran pulih, pasien ada reflek ketika
Os mengeluh pusing dicubit

DO: I:
Os disorientasi, kesadaran - Obs TTV dan keadaan
selang- seling umum
- Obs kesadaran dengan
mencubit lengan, memanggil nama pasien
- Hindari bicara yang
tidak penting
- Hindari keributan dan
ciptakan suasana yang tenang

3 Gangguan rasa nyaman T:

nyeri Post Operasi Klien merasa nyaman setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan perawatan selama 3 hari
terputusnya kontinuitas
jaringan yang ditandai K:
dengan : - Nyeri hilang
 DS : - Os tenang
Os mengeluh nyeri luka
operasi dianus, nyeri jika I :
digerakkan - OBS keadaan umum
dan TTV
DO : - Lakukan untuk
Ekspresi wajah meringis mobilisasi dengan bantu klien, posisi
kesakitan disesuaikan dengan kebutuhan klien
- Kaji rasa nyeri dengan
skala nyeri 0-5 :
0 : Tidak nyeri
1 : Nyeri tampa gangguan istirahat /
aktivitas
2 : Nyeri dengan tidak nyaman
3 : Nyeri dirasakan saat perubahan posisi
4 : Nyeri sekali dan bertambah bila
digerakkan
5 : Sangat nyeri ketika istirahat pun nyeri
- Anjurkan untuk
relaksasi dengan nafas dalam
- Alihkan perhatian
pasien dengan media seperti majalah/
tergantung pada hobby
- Lakukan sit bath/
rendam bokong, dengan air hangat +
bethadine setiap hari dan setiap sesudah
BAB kurang lebih 10 mnit lamanya
- Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian terafi analgetik

4 Gangguan integritas kulit T :

berhubungan dengan Kulit kembali pulih setelah dilakukan
tindakan pembedahan yang perawatan 5 hari
ditandai dengan :

DS : K:
Os mengeluh luka dianus - Luka operasi tidak
terasa panas dan gatal panas dan gatal
DO : - Tampon efektif
Adanya luka operasi - Luka operasi kering
dianus, terpasang tampon dan tidak ada tanda- tanda kemerahan
dianus dan sekitar anus
kemerahan I:
- Awasi tanda tanda
infeksi dan alergi sekitar luka seperti
kemerahan
- Anjurkan untuk aff
tampon dianus setelah 2x24 jam agar tidak
terasa panas dan gatal
 - Anjurkan pasien
untuk sith bath/ rendam bokong dengan air
hangat + bethadine setiap hari dan setiap
sesudah BAB kurang lebih 10 menit
lamanya
- Jaga kebersihan diri
dan lingkungan
- Ganti alat tenun dan
pakaian setiap hari khususnya pakaian
dalam
- Beri penyuluhan
perawatan lanjut untuk pemberian
terhadap obat analgetik dan antibiotik

5 Gangguan pemenuhan T:
nutrisi berhubungan Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan
dengan puasa pasca bedah perawatan selama 2 hari
yang ditandai dengan :
DS : K:
Os mengeluh lapar dan - Os mengeluh lapar
haus dan haus
- BU normal 4-12 x/
DO : mnt
- B - Os platus
U lemah kurang lebih 4
x/ mnt I:
- Os - OBS TTV dan bising
belum BAB (dianus usus tiap 15 mnt
masih terpasang - Atur pemberian infus
tampon ) secara adekuat
- Anjurkan untuk
sementara test feeding dengan cara minum
1-2 sendok tiap 15 menit sampai dapat
makan
- Memonitior adanya
distensi abdomen/ obat menjadi tegang
dan kembung
- Beri makan yang
banyak mengandung serat
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FRAKTUR

1. Definisi
Terputusnya kontinuitas jaringan sebagian ataupun keseluruhan yang terjadi bila
tulang tidak kuat menahan benturan atau tekanan.
2. Tanda dan Gejala
Nyeri tekan
Deformmitas
Bengkak
Adanya patah tulang
Daerah fraktur tidak bisa digerakan
Keterbatasan gerak
Adanya perdarahan

3. Analisa Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS : Adanya kerusakan Gangguan rasa nyaman
Os mengeluh jaringan/terputusnya kontinuitas nyeri
nyeri jaringan

DO : Merangsang pengeluaran zat-zat

Ekspresi wajah bradikidin, histamin, serotin,
meringis prostaglandin dan substansi P

Hantaran rangsang ke dalam

syaraf delta A dan C di dorsal
horn

Melalui traktus Sp. Nothalmikus

menuju thalamus dan kortex
cerebri

Persepsi nyeri
2. DS : Adanya/timbul rasa nyeri yang Kurangnya
Os mengeluh tidak bertambah bila bergerak aktivitas/mobilisasi
bisa beraktivitas fisik
sendiri Klien mambatasi gerak
tubuhnya
DO :
Setiap gerakan Aktivitas yang dilakukan
selalu dibantu terbatas/minimal
3. DS : Kurangnya pengetahuan klien Gangguan rasa aman
Os selalu tentang keadaan dan prosedur cemas
menanyakan yang dilakukan
keadaannya
Stressor psikologi bagi klien
DO :
Os kelihatan Cemas
bingung dan
cemas

4. DS :- Adanya luka yang Resiko tinggi infeksi

terbuka/terputusnya kontinuitas
DO : jaringan
Adanya luka
Media kontaminasi dengan
kuman patogen

Resiko tinggi infeksi

5. DS : Terjadinya fraktur / patah tulang Perubahan nutrisi

Os mengatakan kurang dari kebutuhan
tidak nafsu makan Kerusakan jaringan sekitar tubuh
tulang dan otot-otot serta
DO : menimbulkan nyeri yang hebat
Porsi makan tidak
habis, hanya Respon nyeri menghambat
porsi yang habis intake makanan yang masuk

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

6. DO : Trauma jaringan tulang Resiko tinggi

Daerah luka perubahan perfusi
tampak biru Kerusakan pembuluh darah jaringan perifer
perifer

Aliran darah yang membawa O2

dan nutrisi terhambat

Terjadinya iskemik
jaringan/nekrosis
4. Diagnosa Keperawatan
NO DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
berhbungan dengan rusaknya
kontinuitas jaringan, spasme otot,
edema, ditandai dengan :
Os mengeluh nyeri dan ekspresi
wajah meringis
2. Kurangnya aktivitas / mobilisasi
fisik berhubungan dengan nyeri,
cedera jaringan sekitar ditandai
dengan :
Os mengeluh tidak bisa
beraktivitas sendiri dan setiap
gerakan selalu dibantu
3. Gangguan rasa aman cemas
berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang kondisi luka
ditandai dengan :
- Os selalu -
bertanya tentang penyakitnya
- Os
TINDAKAN
T:
Nyeri berkurang / hilang
I:
- Kaji tingkat
nyeri
- Tinggikan dan
sokong ekstremitas yang mengalami
fraktur
- Atur posisi
nyaman
- Lakukan
distraksi
- Ajarkan teknik
relaksasi dan cara nafas dalam
- Kolaborasi
pemberian analgetik
T:
Mempertahankan kemampuan pergerakan
fiosik
I:
- Pertahankan tirah
baring sesuai posisi yang dipesan
- Tinggikan
ekstremitas yang sakit
- Berikan penyangga
pada ekstremitas yang fraktur
- Pantau gips dan
traksi 1 jam pada kondisi awal dan
berikutnya setiap 4 jam
- Lakukan latihan
aktif pasif pada yang sakit
- Berikan dorongan
pada klien untuk melakukan aktivitas
sesuai kemampuan
T:
Klien tidak cemas
I:
Kaji tingkat
kecemasan klien
- Beri penjelasan
 kelihatan bingung dan cemas
4. Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan trauma
tulang, kerusakan jaringan,
ditandai dengan :
Adanya luka
5. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme jaringan tulang,
ditandai dengan :
- Os tidak
nafsu makan
- Porsi
makan tidak habis, hanya
habis porsi
tentang kondisi luka dan prosedur
tindakan
- Tanyakan kembali
tentang penjelasan yang telah diberikan
- Luangkan waktu
untuk klien mengungkapkan perasaan
- Ajarkan dan bantu
klien dalam mengatasi stressor yang
dihadapi
T:
Infeksi tidak terjadi
I:
- Observasi tanda-
tanda vital
- Monitor tanda-
tanda infeksi
- Gerakan teknik
aseptik dan antiseptik dalam tindakan
- Ganti balutan setiap
hari dengan alat steril
- Berikan antibiotik
sesuai dengan program pengobatan
T:
Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
secara adekuat untuk mempercepat
penyembuhan dan mencegah komplikasi
I:
- Kaji nutrisi yang
disukai dan tidak disukai
- Sajikan makanan
semenarik mungkin
- Sajikan makanan
dalam keadaan hangat
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang
tetap ditambah pemberian Vit B, Vit C
dan penambahan jumlah kalsium
- Berikan nutrisi
yang mengandung zat besi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
CC ( COMMOTION CEREBRI )

1. Pengertian
Commotion Cerebri adalah gangguan neurologik yang disebabkan karena
kerusakan jaringan otak berupa pendarahan di jaringan otak tanpa diskontinuitas
jaringan otak
Kerusakan segera dan tidak tetap pada fungsi saraf yang disebabkan tekanan /
kekuatan mekanik tidak terjadi perubahan struktur.

2. Tanda dan Gejala

a. Penderita mengeluh merasa lemah
b. Pusing
c. Mual dan muntah
d. Nyeri daerah epigastrium
e. Riwayat pingsan 10 menit

3. Analisa Data

NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1 DS : Benturan pada kepala Gangguan rasa
Klien mengeluh nyaman nyeri
nyeri / pusing Tekanan / kerusakan diare kepala/ pusing
didaerah kepala jaringan otak
DO :
Nyeri terukur Fungsi organ diotak terganggu
 menurut
persepsi klien Nyeri kepala/pusing
pada rentang 4-
6 indek (0-10 ).
Ekspresi wajah
meringis

2 DS : Kurangnya pengetahuan klien Gangguan rasa

Klien dan keluarga tentang penyakitnya aman cemas
bertanya tentang
penyakitnya Merupakan stressor psikologis
DO :
Klien tampak Klien menjadi cemas
bertanya
Klien tampak
cemas
Disorientasi
terhadap
lingkungan dan
orang

3 DS : Kondisi klien muntah muntah Potensial terjadi

Klien mengeluh gangguan
mual dan malas Pengeluaran cairan dan elektrolit keseimbangn
untuk minum yang berlebihan dalam tubuh cairan dan
DO : elektrolit
Klien muntah Mengganggu keseimbangan
muntah cairan dan elektrolit

4 DS : Tekanan / kerusakan fungsi organ Perubahan pola

Klien mengeluh dijaringan otak nutrisi kurang dari
mual nafsu makan kebutuhan
berkurang Merangsang medulla vomitting
DO : centre
Klien muntah
Porsi makan Mual dan muntah
tidak habis
Intake nutrisi kurang

5 DS : Respon nyeri/ pusing Gangguan

Klien mengeluh pemenuhan
sulit tidur Merangsang susunan saraf kebutuhan istirahat
DO : otonom mengaktivasi tidur
Klien tampak norepinephrine
lesu
Mata klien Saeaf simpathis terangsang untuk
merah mengaktivasi RAS mengaktivasi
Klien tidur kerja organ tubuh
tidak nyenyak
REM menurun
 Sering
terbangun Klien terjaga

4. Perencanaan Keperawatan

NO DIAGNOSA
1 Gangguan rasa nyaman nyeri:
kepala berhubungan dengan
adanya tekanan/ benturan
pada daerah kepala ditandai
dengan :
TINDAKAN
T:
Keluhan nyeri /pusing dapat teratasi
K:
Klien tidak mengeluh nyeri
Klien dapat istirahat dengan tenang

DS : I:
Klien mengeluh nyeri kepala/ Kaji tingkat nyeri
pusing Observasi TTV
Atur posisi tidur tampak bantal
DO : Ciptakan lingkungan tenang dan
Ekspresi wajah meringis
nyaman
Klien tampak lemah Ajarkan teknik relaksasi/ distraksi
Kolaborasi dengan Tim Medis

2 Gangguan rasa aman cemas T:

berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya ditandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh cemas atas
penyakitnya
DO :
Klien bertanya tanya
tentang penyakitnya
Rasa cemas hilang
K:
Klien menerima dan mengerti akan
penyakitnya
Komunikatif
I:
Kaji tingkat kecemasan klien
Bina hubungan saling percaya dengan
klien
Berikan penjelasan tentang kondisi
penyakitnya dengan klien : penyebab,
program pengobatan dan proses
penyembuhan
Libatkan keluarga untuk memberikan
support system

3 Potensial terjadinya gangguan T:

keseimbangan cairan dan Terpenuhinya keseimbangn cairan dan
elektrolit berhubungan elektrolit
dengan adanya mual dan
muntah ditandai dengan : K:
DS : Muntah berkurang
 Klien mengeluh mual dan
muntah
DO :
Klien muntah- muntah,intake
cairan peroral kurang
4 Perubahan pola nutrisi kurang T :
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan adanya
mual dan muntah ditandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh mual,Nafsu
makan tidak ada
DO :
Adanya muntah, porsi makn
tidak habis
5 Perubahan pola istirahat tidur
berhubungan dengan nyeri
kepala/ pusing ditandai
dengan;
DS :
Klien mengeluh tidur sering
terbangun
DO :
Klien tampak letih dan lesu,
mata terlihat merah
Adanya intake cairan peroral
I:
Kaji kemungkinan adanya tanda tanda
dehidrasi dan catat intake output klien
Pertahankan intake peroral
Observasi tanda tanda vital 2-4 jam
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terafi yang sesuai program
Terpenuhinya asupan nutrisi dalam jangka
waktu 1x24 jam
K:
Mual hilang
Porsi makan habis sesuai diit
Klien dan keluarga dapat menjelaskan
fungsi makan
I:
Anjurkan klien makan dalam keadaan
hangat
Sajikan makanan dalam keadaan hangat
Berikan makanan porsi kecil tapi sering
Kolaborasi pemberian untuk antiemesis
T:
Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dalam
jangka waktu 1x24 jam
K:
Klien dapat tidur sesuai kebutuhan (7-8
jam/ hari )
Nyeri hilang
Klien tidak lesu
Mata tidak merah
I:
Ciptakan lingkungan yang tenang
menjelang dan selama tidur
Kolaborasi untuk pemberian obat
analgesik
Atur posisi tidur senyaman mungkin
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HERNIA

I. Definisi
Hernia adalah menonjolnya suatu organ / struktur organ dari tempat yang
normal melalui sebuah defek kongenital

II. Macam macam hernia

1. a. Hernia Inguinalis inditik : Batang usus melewati cincin abdomen dan
mengikuti saluran sperma masuk ke dalam kanalis
inguinal

b. Hernia Inguinal Ditek : Batang usus melewati dinding inguinal bagian

posterior

2. Hernia Femoralis : Hernia yang batas usus melewati femoral

kedalam kanalis femoralis

3. Hernia Umbilikalis : Hernia pada orang dewasa yang terjadi di

dinding abdomen di sebelah sentral tepat diatas
umbilikus

4. Hernia Incisional : Batang usus atau organ lain menonjol melalui

jaringan parut yang lemah

5. Hernia Epigastrium : Hernia kecil dan tambahan jaringan peritonium

yang terjadi lewat selubung otot pada garis tengan
abdomen dibawah sternum
6. Hernia Scrotalis : Hernia pada scrotum

III. Tanda dan Gejala

1. Adanya benjolan diselangkangan / kemaluan
2. Benjolan itu bisa mengecil atau menghilang bila istirahat
3. Nyeri bila benjolan ditekan
4. Benjolan membesar / bila waktu defekasi atau miksi, batuk
dan mengendor
5. Adanya mual, muntah dan perut kembung

IV. Analisa Data Pre Operasi

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Adanya organ dan Gangguan rasa
Klien mengeluh nyeri pada pembuluh darah nyaman nyeri
benjolan/lokasi yang terkena, terjepit
nyeri bila benjolan
ditekan/digerakan

DO :
- Ekspres
i wajah meringis kesakitan
kettiak benjolan ditekan
- Adanya
benjolan di lokasi/daerah
yang terkena + benjolan
merah
- Klien
memegang daerah nyeri
- Suhu
tubuh, denyut nadi, respirasi
dan tensi meningkat

2 DS : Kurangnya Gangguan rasa

Klien banyak bertanya tentang pengetahuan tentang aman cemas
penyakit yang dideritanya penyakit
apakah akan dioperasi atau tidak
 DO :
- Ekspres
i waqjah tegang dan pucat
- Respira
si, nadi, tensi meningkat

3 DS : Obstruksi pada uretra Gangguan

- Klien dan terjadi anuria pemenuhan
mengeluh bila BAK sedikit- kebutuhan
sedikit eliminasi BAK
- Klien
mengeluh nyeri saat BAK

DO :
- Kandun
g kemih terus timbul
- Haemat
uria, anuria
- Ekspres
i wajah meringis kesakitan
bila sedang BAK

4 DS :
- Klien
mengeluh mual, muntah dan
abdomen kembung
- Bila
makan muntah dan terasa
mual
Gangguan
Peningkatan pemenuhan
peristaltik usus akibat kebutuhan nutrisi
radang (infeksi)
dimana usus terjepit

DO :
- Abdom
en kembung
- BU
lemah 4x/menit (normal
lebih dari 12x/menit)
- Denyut
nadi lambat

V. Analisa Data Post Operasi

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DO : Post op Tidak efektifnya
- Klien jalan nafas
belum sadar
- Frekuen
si nafas lebih dari 20x/menit
 - Klien
ngorok

2. DS : Penggunaan obat-obat Kesadaran belum

Klien disorientasi anestesi pulih

DO :
- Klien
mengeluh pusing
- Kesadar
an selang-seling

3. DS : Terputusnya Gangguan rasa

Klien mengeluh nyeri luka kontinuitas jaringan nyaman nyeri post
daerah operasi dan sakit bila operasi
digerakan

DO :
-
Ekspresi wajah meringis
kesakitan
- Klien
memegang daerah yang nyeri

4. DS : Tindakan pembedahan Gangguan

Klien mengeluh luka operasi integritas kulit
terasa panas dan gatal

DO :
- Adanya
luka operasi di.....(sebutkan
tempatnya) luka operasi
+ ....-....cm
- Luka
kemerahan

5. DS : Puasa pasca bedah Gangguan

Klien mengeluh lapar dan haus pemenuhan nutrisi
DO :
BU lemas + 4x/menit

I. Rencana Perawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas T:
sehubungan dengan post op yang Jalan nafas efektif setelah dilakukan
ditandai dengan : tindakan
- Klien K:
belum sadar - Klien sadar
 - Frekuens
i pernafasan lebih dari
20x/menit
- Klien
mengorok
2. Penurunan kesadaran sehubungan
dengan penggunaan obat anestesi
yang ditandai dengan :
- Klien
disorientasi
- Klien
mengeluh pusing
- Kesadara
n selang-seling
3. Ganguan rasa nyaman nyeri post
op sehubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
yang ditandai dengan :
- Klien
mengeluh nyeri luka operasi,
sakit bila digerakan dan
ekspresi wajah meringis
kesakitan serta klien
memegang daerah nyeri
- Frekuensi nafas
normal
- Ngorok hilang
I:
- Observasi tanda-
tanda vital dan keadaan umum
- Beri O2 sesuai
kebutuhan
- Atur posisi kepala
untuk ekstensi atau miring tanpa bantal
- Bebaskan jalan
nafas, bila perlu lakukan suction
- Monitor bunyi
pernafasan
T:
Kesadaran pulih
K:
- Klien sadar
- Klien ada reflek
ketika dicubit
I:
- Observasi
kesadaran dengan mencubit lengan dan
memanggil nama klien
- Hindarkan bicara
yang tidak penting
- Hindarkan
keributan dan ciptakan suasana yang
tenang
T:
Klien merasa nyaman setelah dilakukan
tindakan perawatan + 5 jam
K:
- Nyeri hilang, luka
operasi tidak pernah dipegangi lagi
- Klien tenang
I:
- Observasi TTV
dan keadaan umum
- Kaji rasa nyeri
dengan skala nyeri = 0-5
0 : tidak nyeri
1 : nyeri tanpa gangguan istirahat /
aktivitas

4. Gangguan integritas kulit
sehubungan dengan tindakan
pembedahan yang ditandai
dengan :
- Klien
mengeluh luka operasi terasa
panas dan gatal
- Adanya
luka operasi, luka operasi
+ ...-...cm
- Kulit
kemerahan
2 : nyeri dengan tidak nyaman
3 : nyeri dirasakan saat perubahan pasien
4 : nyeri sekali dan bertambah bila
digerakan
5 : sangat nyeri ketika istirahat pun nyeri
- Anjurkan untuk
mobilisasi dengan waktu klien
merubah posisi disesuaikan dengan
kebutuhan
- Anjurkan untuk
relaksasi nafas dalam
- Alihkan perhatian
pasien dengan media radio, majalah,
TV, tergantung pada hobbby pasien
- Lakukan masage
pada daerah sekitar nyeri
- Berikan kompres
hangat / dingin sesuai kebutuhan /
kondisi penyakit
- Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian obat-obatan
analgetik
T:
Tidak terjadi gangguan integritas kulit
setelah dilakukan tindakan perawatan + 7
jam
K:
- Luka operasi tidak
panas dan gatal
- Luka operasi
kering
- Tanda-tanda
infeksi : kulit tidak kemerahan
I:
- Awasi tanda-tanda
infeksi dan alergi
- Ganti alat tenun
dan pakaian setiap hari
- Jaga kebersihan
diri dan lingkungan
- Ganti balutan
setelah hari kedua dan selanjutnya
rutin setiap hari
- Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian obat
antibiotika

5. Gangguan pemenuhan nutrisi
berhubungan dengan puasa pasca
bedah yang ditandai dengan :
- Klien
mengeluh lapar dan haus
- BU
lemah + 4x/menit
- Klien
belum flatus dan BAB
- Beri penyuluhan
untuk tindakan perawatan lanjut
T:
Kebutuhan nutrisis terpenuhi setelah
dilakukan tindakan
K:
- Klien tidak
mengeluh lapar dan haus
- BU normal 4-
12x/menit
I:
- Observasi TTV
dan bising usus tiap 15 menit
- Atur pemberian
infus secara adekuat
- Anjurkan untuk
test feeding dengan cara memberi
minum 1-2 sendok tiap 15 menit
sampai dapat makan tanpa ada distensi
abdomen
- Monitor adanya
distensi abdomen
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BPH (BENIGNA
PROSTAT HYPERTROPI)

1. Pengertian
Hypertropi prostat adalah pertumbuhan yang progresif dari kelenjar prostat
sebagai akibat dari proses penuaan. Pembesaran prostat ini dapat mengakibatkan
obstruksi saluran kemih (Tomson 1993 : 997).
Hypertropi Prostat Benigna adalah pembesaran Adenomateous dari kelenjar
prostat (Barbara C long).
Hypertropi Prostat Benigna adalah tumor jinak dari kelenjar prostat bagian
paling dalam (medial prostat) membesar oleh karena pembesaran ke arah tepi-tepi
menimbulkan penyempitan uretra. Pembesaran tersebut dapat menyebabkan dorongan
sampai ke arah basis vesika urinaria sehingga mengakibatkan kesulitan miksi.

2. Etiologi
Penyebab secara pasti pada Hypertropi Prostat Benigna belum jelas tetapi ada
dugaan oleh faktor penuaan atau bertambahnya usia akan terjadi perubahan
keseimbangan testosteron dan estrogen, karena produksi testosteron menurun dan
terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Ada
puka sumber lain menyatakan kemungkinan fakta yang mendukung terjadi BPH
adalah aktivitas seksual yang berlebihan.

3. Tanda dan Gejala

Frekuensi berkemih bertambah
Berkemih pada malam hari
Kesulitan dalam hal memulai dan menghentikan berkemih
 Air kemih masih tetap menetes setelah selesai berkemih
Rasa nyeri pada waktu berkemih
Teraba distensi kandung kemih akibat retensi urine

4. Analisa Data Pre Operasi

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : BPH Gangguan rasa

- Klie
n mengatakan sakit saat
akan BAK
- Klie
n mengatakan panas di
bagian pinggang
DO :
- Klie
n terlihat meringis
- Klie
n terpasang kateter
- Skal
a nyeri 3
- TT
V .....
2. DS :
Klien mengatakan BAKnya
tidak lancar
nyaman nyeri
Pembesaran prostat
Penyempitan uretra
Merangsang pengeluaran
histamin, serotinin,
bradikinin dan
prostaglandin
Hipotalamus
Korteks serebri
Nyeri dipersepsikan
Pembesaran prostat Perubahan pola
eliminasi BAK
Penyempitan uretra

DO : Klien tidak dapat BAK

- Klie secara normal
n terpasang kateter
- Uri Terpasang kateter untuk
ne keluar melalui kateter mengeluarkan urine

3. DS : Nyeri Gangguan pola

Klien mengatakan sulit tidur istirahat tidur
karena nyeri Mengaktivasi RAS

DO : Klien terjaga
- Klie
n terlihat lelah Klien sulit tidur
- Klie
 n terlihat lemas
4. DS :
Klien mengatakan urine
berwarna merah
DO :
- Klie
n memakai kateter
- Uri
ne berwarna merah
- Leu
kosit 5000 ml
5. DS :
- Klie
n banyak bertanya
mengenai operasi
- Klie
n selalu merasa cemas
tentang keadaan
penyakitnya
DO :
- Klie
n tampak gelisah
- Eks
presi wajah tegang
- Klie
n selalu bertanya
tentang keadaan
penyakitnya
5. Analisa Data Post Operasi
NO DATA
1. DS : Incisi perut daerah sectio alfa
Klien mengatakan sakit di
daerah berkas operasi
seperti ditusuk-tusuk
DO :
Pembesaran prostat Potensial terjadinya
infeksi
Penyempitan uretra
Klien tidak bisa BAK
secara normal
Terpasang kateter untuk
mengeluarkan urine
Media yang cocok untuk
berkembangnya
mikroorganisme
Potensial infeksi
Kurang informasi tentang Gangguan rasa
keadaan penyakit yang aman cemas
diderita klien yang
menimbulkan reaksi
psikis
Merupakan stressor bagi
klien
Timbul kecemasan
Rasa cemas tinggi
ETIOLOGI PROBLEM
Gangguan rasa
(diatas blast) nyaman nyeri
Incontinuitas jaringan
Jaringan mengeluarjan zat
 - K kimia bradikinin, serotinin,
lien terlihat meringis prostaglandin sehingga
- S menstimulasi nyeri
kala nyeri pada
rentang 4-6 Stimilasi ditangkap oleh
reseptor nyeri syaraf bebas

Dialirkan menuju dorsal pada

spinal cord

Diteruskan ke thalamus
sebagai pusat sensorik otak

Dialirka ke korteks serebri

dimana intensitas lokasi nyeri
ditentukan
2. DS : - Tindakan operasi prostat Gangguan pola
eliminasi
DO : Proses irigasi
- K
lien terpasang kateter Terpasang kateter untuk
- U mengeluarkan urine
rine keluar melalui
kateter

3. DS : Kurangnya informasi tentang Gangguan rasa

- K perawatan selanjutnya yang aman cemas
lien selalu bertanya dapat menimbulkan reaksi
mengenai perawatan psikis
luka
- K Merupakan stressor bagi klien
lien selalu merasa
cemas tentang Timbul kecemasan
keadaan penyakitnya
Rasa cemas tinggi
DO :
- K
lien nampak gelisah
- E
kspresi wajah tegang
- K
lien salalu bertanya
tentang keadaan
penyakitnya

4. DS : Dampak post op, incontinuitas Gangguan

jaringan mobilisasi fisik
DO :
- K Peregangan otot abdomen
lien terlihat lemas
 - K Mobilisasi terganggu
lien harus bedrest 2
hari post op

5. DS : - Adanya luka incisi pada perut Potensial

terjadinya infeksi
DO : Buffer pertahanan terganggu
Luka op terbuka
Tempat masuknya kuman
patogen melalui incisi

5. Rencana Perawatan Pre operasi

NO DIAGNOSA PERAWATAN RENCANA ASUHAN

KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri T:
sehubungan dengan adanya Rasa nyaman terpenuhi dalam jangka
pembesaran prostat ditandai dengan : waktu 1 hari
DS :
- Klien
mengatakan sakit saat akan BAK
- Klien K:
mengatakan panas di bagian - Nyeri
pinggang berkurang
- Klien tampak
DO : tenang
- Klien terlihat
meringis I:
- Klien - Observasi
terpasang kateter TTV setiap 8 jam
- Skala nyeri 3 - Jelaskan pada
- TTV ....... klien tentang penyebab nyeri
- Ajarkan teknik
relaksasi
- Lakukan
teknik distraksi
- Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian
analgetik
2. Perubahan pola eliminasi BAK T:
sehubungan dengan pembesaran Pola BAK klien normal
prostat, ditandai dengan :
DS : K:
Klien mengatakan BAK nya tidak Klien beradaptasi dengan pemasangan
lancar kateter selama 3 hari

DO : I:
- Urine keluar - Lakukan
 sedikit-sedikit perawatan kateter
- Klien - Pertahankan
terpasang kateter kepatenan kateter
- Anjurkan pada
klien agar tidak bergerak secara
tiba-tiba dan terlalu bebas
- Palpasi
kandung kemih terhadap distensi
jika keluaran sedikit

3. Gangguan pola istirahat tidur T:

sehubungan dengan teraktivasinya Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi
RAS akibat nyeri ditandai dengan : dalam jangka waktu 3 hari
DS :
Klien mengatakan sulit tidur karena K:
nyeri - Tidur nyenyak
- Klien terlihat
DO : segar
- Klien terlihat
lelah I:
- Klien terlihat - Anjurkan klien
cemas melakukan relaksasi sebelum tidur
- Ciptakan
lingkungan yang nyaman bagi
klien untuk tidur
- Anjurkan klien
minum susu hangat sebelum tidur

4. Potensial terjadinya infeksi T:

sehubungan dengan meningkatnya
pemaparan luka terhadap lingkunga
akibat pemasangan alat ditandai
dengan :
DS :
Klien mengatakan urinenya berwarna
merah
DO :
- Klien
memakai kateter
- Urine
berwarna merah
- Jumlah
leukosit ........
Infeksi tidak terjadi dalam jangka
waktu 3 hari
K:
Tidak ada tanda-tanda infeksi
- I:
Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang tanda-tanda infeksi
- Lakukan
perawatan kateter
- Catat kateter
urine, laporkan jika keruh dan
berbau

5. Gangguan rasa aman cemas T:

sehubungan dengan kurangnya Rasa aman cemas teratasi dalam
informasi tentang keadaan jangka waktu 1 hari
penyakitnya ditandai dengan :
 DS : K:
Klien selalu merasa cemas tentang Klien tampak tenang
keadaan penyakitnya
I:
DO : - Beritahu klien
- Klien tentang penyakitnya dan teknik
tampak gelisah pengobatannya
- Ekspresi - Ajarkan teknik
wajah tegang relaksasi

8. Rencana Perawatan Post Operasi

NO DIAGNOSA PERAWATAN RENCANA ASUHAN

KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri T:
sehubungan dengan adanya luka post Rasa nyaman klien terpenuhi dalam
operasi ditandai dengan : jangka waktu 3 hari
DS :
Klien mengatakan sakit di daerah K:
bekas operasi - Nyeri
berkurang
DO : - Klien nampak
- Klien terlihat tenang
meringis
- Skala nyeri I:
4-6 - Observasi
TTV
- Ajarkan teknik
relaksasi
- Lakukan
teknik distraksi
- Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian
analgetik

2. Gangguan pola eliminasi BAK T:

sehubungan dengan terpasangnya Pola eliminasi BAK klien normal
kateter ditandai dengan : dalam jangka waktu 3 hari

DS : -
DO : K:
- Urine keluar Klien bisa BAK dengan teratur tanpa
melalui kateter kateter
- Klien
terpasang kateter I:
- Beritahu klien
tentang perawatan penyakitnya
 - Ajarkan teknik
relaksasi

3. Gangguan rasa aman cemas T:

sehubungan dengan kurangnya
informasi tentang perawatan
selanjutnya, ditandai dengan :
DS :
Klien selalu bertanya tentang
perawatan luka
DO :
Klien tampak gelisah / cemas
Rasa aman cemas teratasi dalam
jangka waktu 1 hari
K:
- Cemas
berkurang
- Klien tampak
tenang
I:
- Beritahu klien
tentang perawatan penyakitnya
- Ajarkan teknik
relaksasi

4. Gangguan mobilisasi fisik T:

sehubungan dengan dampak post Mobilisasi fisik normal dalam jangka
operasi incontinuitas jaringan, waktu 3 hari
ditandai dengan :
DS : K:
DO : Klien dapat beraktivitas
- Klien terlihat
lemas I:
- Klien harus - Ajarkan
bedrest 2 hari post op mobilisasi pasif
- Bantu klien
dalam memenuhi ADL

5. Potensial terjadinya infeksi T:

sehubungan dengan adanya luka Infeksi tidak terjadi dalam jangka
terbuka ditandai dengan : waktu 1 hari
DS : -
DO : K:
Luka operasi terbuka Tanda-tanda infeksi tidak ada

I:
- Lakukan
perawatan luka dengan
menggunakan teknik septik dan
aseptik
- Observasi
tanda-tanda infeksi