Está en la página 1de 14

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Kelompok 10 K3LN Tanggal pengkajian : 6 April
2016

NIM : Ruangan/ RS/ PKM : PKM Kedung


Kandang

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny. N


2. Usia : 32 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Alamat : Jl. Muharto Gg 5B RT 06/RW 08, Kota Lama

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU


N TAH JENIS PENOLO JENIS KEADAAN BAYI MASALAH
O UN PERSALINAN NG KELAMIN WAKTU LAHIR KEHAMILAN
1 2002 Normal Dokter L BB = 3,5 Kg Sungsang
2 2006 Normal Bidan P BB = 3,6 Kg Tidak ada
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : tida terkaji

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada


jelaskan..

Riwayat ginekologi : Menarche : tidak terkaji Dismenorhea : tidak terkaji siklus


mens: lama haid 7 hari

Riwayat KB : IUD (karena ada jamur) Setelah konsultasi ke dr. diminta untuk
melepas IUD

Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : 14 Juli 2015 Taksiran partus : 21 April 2016

BB sebelum hamil : 54 kg TD sebelum hamil : tidak terkaji

Berapa kali periksa hamil : bulan ini sudah 2x ini periksa kehamilan
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G3 P2002 A000 Usia kehamilan : 36 Minggu

Keadaan umum : Sedikit lemas Kesadaran : compos mentis BB/


TB : 63kg/152cm

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x/m

Suhu : 36,8oC Pernafasan : 24x/m

Kepala Leher

Kepala normal
Mata pandangan kabur
Hidung normal
Mulut mukosa bibir terlihat pucat
Telinga normal
Leher sering pusing di tengkuk
Masalah khusus : Intoleransi aktivitas b.d status anemi

Dada

Jantung palpitasi
Paru normal
Payudara normal
Puting susu normal
Pengeluaran ASI sedikit keluar dan berwarna bening
Masalah khusus :-

Abdomen

Uterus
Tinggi fundus uteri 2 jari atas umbilicus, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II: Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala , DJJ 122x/mnt
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong, belum masuk PAP
Leopold IV : bagian masuk PAP sebagian besar masuk PAP (3/5)
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : normal
Masalah khusus : -
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : disiram biasa dengan air, kemudian dikeringkan dengan
handuk
Keputihan tidak ada
Jenis/ warna : -
Konsistensi : -
Bau :-
Hemorrhoid :-
Masalah khusus :-

Ekstremitas

Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada :+1/ +2/ +3
Masalah khusus : -

Eliminasi

Urine : 10x/hari
BAB : 1-2x/hari
Masalah khusus : gangguan eliminasi urin

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : 9 malam 3 pagi; atau bangun setengah 5 pagi jika bisa tidur
nyenyak
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi sifat - intensitas -
Sering terganggu tidur karena sering BAK

Masalah khusus : Gangguan pola tidur

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Baik tetapi sering lemas


Latihan/ senam : -
Masalah khusus : -

Nutrisi dan cairan sedikit sedikit tapi sering. Tidak suka makan ikan laut. Namun,
setelah mendapat konseling gizi, klien mengatakan ingin memaksakan diri makan
sumber protein dari laut untuk memperbaiki status kesehatannya.
Asupan nutrisi makan >3x/hari nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan > 1500cc/ hari cukup/ kurang
Masalah khusus : -

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : merasa khawatir dan takut karena kondisinya lemah,
sementara bayi sehat. Takut jika tidak bisa melahirkan secara normal. Klien
menyatakan kunjungan rutin kunjungan ANC. Klien mengatakan keinginannya
untuk melahirkan secara normal di puskesmas dengan bantuan bidan dan
membuat dirinya fit dengan berbagai macam cara dari sekarang. Klien
mengatakan setelah mendapat konseling gizi, klien akan memaksakan diri
mengkonsumsi sumber protein laut dan beberapa variasi makanan untuk
membantu meningkatkan Hb
Penerimaan terhadap kehamilan : baik
Masalah khusus : Ansietas

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : nyuci sambil duduk, tapi
mengangkat jemuran sendiri dan naik tangga

Persiapan persalinan : Ingin bersalin di PKM kedungkandang dengan bantuan


bidan dan lahir normal tanpa sobekan

Obat obatan yang dipakai saat ini : Vitamin, Ferosfat (Fe, asam folat, B12)

Hasil pemeriksaan penunjang :

Hb: 9,2

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

Intoleransi aktivitas b.d anemi


Gangguan eliminasi urin b.d BAK >10x/hari
Ansietas b.d status kesehatan terkini
Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri

Perencanaan kunjungan rumah : -


ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DS: Hb saat pemeriksaan bulan Intoleransi aktivitas b.d
-Klien mengeluhkan keadaannya lalu rendah ketidakseimbangan
yang lemas dan mengatakan suplai O2 dengan
mungkin ini bawaan bayi Ketidakseimbangan suplai O2 kebutuhan (status
karena kehamilan sebelumnya dengan kebutuhan anemi) ditandai dengan
tidak pernah selemah ini mengeluhkan
-Klien mengatakan sering pusing
Klien mengeluhkan sering ketidaknyamanan saat
di tengkuk dan pandangan
lemas melakukan ADL (pusing
kabur menyertai kelemahan
di tengkuk dan
yang dirasakan
Klien mengatakan lemas pandangan mata kabur)
disertai pusing di tengkuk dan dan keluhan sering
DO:
pandangan kabur merasa lemas.
-Hb bulan lalu = 10.9%

-Hb bulan ini = 9.2%
-Mukosa bibir terlihat pucat Mukosa bibir terlihat pucat

Intoleransi aktivitas

2 DS: Trimester III Gangguan eliminasi


-Klien mengeluhkan sering BAK urin b.d . kausa multiple
>10x/ hari Perubahan fisiologis (perubahan fisiologis
-Klien mengeluhkan rasa ingin a
(pembesaran uterus ; status pada trimester III) d.d
BAK sering tak tertahankan di b
metabolic meningkat ) BAK>10x/hari dan
malam hari hingga sering
nokturia
membuat klien terjaga
Menekan VUa; sensasi haus
-Klien mengatakan minum lebih
meningkat sehingga banyak
banyak daripada rata-rata
minumb
harian biasanya
-Klien mengatakan urin tidak pekat
dan berwarna jernih BAK >10x/hari

DO: Klien menyatakan rasa ingin
-UK 36 37 minggu BAK di malam hari
-Perut klien tampak besar karena
membuatnya terganggu
sudah trimester III

Gangguan eliminasi urin
3 DS: Klien anemi Ansietas b.d status
-Klien menyatakan khawatir kesehatan terkini
dengan kehamilan ketiganya Hb tidak mengalami (anemi) d.d melaporkan
karena kondisi klien yang peningkatan ketakutan dan
lemah kekhawatiran; tampak
-Klien mengatakan belum pernah
Saran untuk melahirkan di RS gelisah.
lemah seperti ini saat hamil
karena kemungkinan
sebelumnya
komplikasi
-Klien menyatakan ingin

melahirkan secara normal
-Klien merasa khawatir dengan Bertentangan dengan harapan
saran tenaga kesehatan untuk klien yang ingin persalinan
melahirkan di RS karena normal di puskesmas
kemungkinan komplikasi
Klien mengatakan takut
dengan kehamilannya yang
DO: ketiga ini dan khawatir jika
-Klien tampak gelisah harus melahirkan di RS
-Hb tidak mengalami peningkatan

(bulan lalu 10.9%; bulan ini
Klien tampak gelisah
9.2%)

Ansietas

4 DS: Kunjungan ANC rutin Kesiapan


-Klien menyatakan kunjungan rutin meningkatkan
kunjungan ANC Mengetahui status kesehatan managemen kesehatan
-Klien mengatakan keinginannya
terkini b.d kunjungan ANC rutin,
untuk melahirkan secara
menyatakan keinginan
normal di puskesmas dengan
Klien mengatakan untuk mengubah gaya
bantuan bidan dan membuat
keinginannya untuk hidup untuk mencapai
dirinya fit dengan berbagai
melahirkan secara normal di tujuan (modifikasi
macam cara dari sekarang.
puskesmas dengan bantuan nutrisi), dan
-Klien mengatakan setelah
bidan dan membuat dirinya fit menunjukkan
mendapat konseling gizi, klien
dengan berbagai macam cara kesungguhan untuk
akan memaksakan diri
dari sekarang patuh minum regimen
mengkonsumsi sumber protein
vitamin yang diresepkan.
laut dan beberapa variasi
Klien berusaha memodifikasi
makanan untuk membantu
asupan nutrisi dengan
meningkatkan Hb.
mengkonsumsi variasi
DO: makanan yang disarankan
-Kunjungan ANC rutin dilihat dari untuk meningkatkan Hb.
buku kunjungan rutin klien
-Klien menunjukkan bungkus
Klien menunjukkan bungkus
regimen vitamin yang telah
regimen obat yang telah
habis dan menunjukkan yang
berhasil dikonsumsi dan
baru diberikan oleh Bidan.
menyatakan akan terus
mengkonsumsinya sesuai
dengan yang diresepkan

Kesiapan meningkatkan
manajemen kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Keperawatan 1
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan (status anemi) ditandai
dengan mengeluhkan ketidaknyamanan saat melakukan ADL (pusing di tengkuk dan pandangan mata
kabur) dan keluhan sering merasa lemas.
Tujuan: Intoleransi aktivitas diminimalkan selama 30 menit.
Kriteria hasil:
NOC: Activity Tolerance; Fatigue Level
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Warna kulit pucat (-)
2 ADL tidak terganggu
3 Nyeri kepala di tengkuk (-)
4 Hb normal (N = 12 16.5)

Keterangan :
1. Penyimpangan sangat berat
2. Penyimpangan berat
3. Penyimpangan sedang
4. Penyimpangan ringan
5. Normal
NIC: Energy Management; Teaching : Prescribed Activity/ Exercise
1. Koreksi defisiensi status fisiologis (anemia) sebagai item utama
2. Konsultasikan dengan ahli gizi bagaimana caranya meningkatkan intake makanan yang
berenergi tinggi
3. Monitor intake nutrisi untuk menjamin sumber energy yang adekuat
4. Monitor adanya bukti kelelahan fisik dan psikologis yang berlebihan
5. Kaji level exercise klien (misal senam) dan pengetahuan klien terkait aktivitas/exercise yang
diresepkan
6. Informasikan kepada klien tujuan dan manfaat aktivitas/exercise yang diresepkan
7. Informasikan kepada pasien aktivitas apa yang sesuai dengan kondisi pasien
8. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas apa yang akan dipilih
9. Rencanakan aktivitas selama periode waktu klien sedang full energy
10. Sediakan aktivitas selingan untuk relaksasi
11. Monitor respon kardiorespirasi terkait aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, diaphoresis, pucat,
MAP, RR)
12. Bantu klien untuk menentukan periode aktivitas dan istirahat yang tepat.
Dx Keperawatan 2
Gangguan eliminasi urin b.d . kausa multiple (perubahan fisiologis pada trimester III) d.d BAK>10x/hari
dan nokturia

Tujuan:
Gangguan eliminasi urin diminimalkan selama 30 menit.
Kriteria hasil:
NOC: Urinary Elimination
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Frekuensi BAK berkurang
2 Nokturia berkurang

Keterangan :
1. Penyimpangan sangat berat
2. Penyimpangan berat
3. Penyimpangan sedang
4. Penyimpangan ringan
5. Normal
NIC: Urinary Elimination Management
1. Monitor eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volum dan warna
2. Monitor tanda dan gejala retensi urin
3. Beri pengetahuan kepada pasien resiko UTI dan apa saja tanda dan gejalanya
4. Beri pengetahuan pada pasien untuk minum 8 oz (240ml) cairan saat makan, di antara makan
dan pada sore hari
5. Instruksikan pasien untuk memonitor tanda dan gejala UTI

Dx Keperawatan 3
Ansietas b.d status kesehatan terkini (anemi) d.d melaporkan ketakutan dan kekhawatiran; tampak
gelisah.

Tujuan:
Ansietas diminimalkan selama 30 menit.

Kriteria hasil:
NOC: Anxiety level
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Ansietas verbal
2 Gelisah

Keterangan :
1. Penyimpangan sangat berat
2. Penyimpangan berat
3. Penyimpangan sedang
4. Penyimpangan ringan
5. Normal
NIC: Anxiety Reduction; Teaching : Disease Process; Health Education
1. Kaji dan dengarkan ungkapan keluhan klien dengan tepat

2. Tentukan harapan klien terhadap kondisi kesehatan klien saat ini

3. Cari tahu perspektif klien terhadap kondisi stress saat ini

4. Berikan informasi faktual tentang diagnosis, prognosis, dan treatment dari anemia dan komplikasi
persalinan kepada klien

5. Cari tahu dukungan sosial untuk mendampingi dan memberikan dukungan pada klien

6. Berikan dukungan bagaimana cara yang tepat menggunakan mekanisme pertahanan melawan
stress

7. Instruksikan keluarga klien untuk menggunakan teknik relaksasi

8. Kaji pengetahuan dan kebiasaan klien dan keluarga

9. Bantu klien dan keluarga untuk mengklarifikasi keyakinan dan nilai mengenai kesehatan

10. Gunakan strategi pendekatan atraktif untuk menarik perhatian dan membawa klien untuk
memahami saran dari nakes

Dx Keperawatan 4
Kesiapan meningkatkan managemen kesehatan b.d kunjungan ANC rutin, menyatakan keinginan
untuk mengubah gaya hidup untuk mencapai tujuan (modifikasi nutrisi), dan menunjukkan kesungguhan
untuk patuh minum regimen vitamin yang diresepkan.
Tujuan:
Intoleransi aktivitas diminimalkan selama 30 menit.

Kriteria hasil:
NOC: Prenatal Health Behavior
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Tidak menggunakan tubuh untuk kerja berat (angkat-
angkat)
2 Mampu mempertahankan intake nutrisi adekuat selama
kehamilan
3 Mampu mempertahankan penggunaan medikasi sesuai
yang diresepkan
4 Mampu memutuskan untuk meminta bantuan kepada
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kondisi klien terkini

Keterangan :
1. Penyimpangan sangat berat
2. Penyimpangan berat
3. Penyimpangan sedang
4. Penyimpangan ringan
5. Normal
NIC: Nutritional Counseling; Learning Readiness Enhancement; Decision Making Support
1. Diskusikan dengan klien terkait kebutuhan nutrisi dan persepsi klien terkait menu diet yang
direkomendasikan.
2. Diskusikan dengan klien makanan yang disukai dan tidak disukai.
3. Bantu klien mereview apa yang dimakan selama 24 jam.
4. Review bersama-sama klien pengukuran terakhir intake makanan dan outputnya,Nilai Hb, TD
dan perubahan BB.
5. Jelaskan mengenai pentingnya asupan nutrisi bagi klien.
6. Diskusikan tentang kebiasaan pembelian makanan dan anggarannya.
7. Beri dukungan pada pasien untuk membuat keputusan yang sesuai dengan pertimbangan klien
dan keluarga
8. Bantu klien menyadari keparahan kondisi
9. Bantu klien menyadari pilihan treatmen yang nanti akan diberikan saat partus
10. Bantu klien menyadari kerentanan terjadinya komplikasi
11. Bantu klien menyadari bagaimana caranya untuk mencegah komplikasi saat partus
12. Bantu klien menyadari bagaimana cara menghambat progresivitas penyakit seperti intake nutrisi
dan patuh regimen medikasi
13. Bantu klien untuk mengklarifikasi Nilai dan harapan yang mampu membantu dalam membuat
pilihan.
14. Informasikan pada klien beberapa alternative solusi dengan cara yang jelas dan suportif.
15. Bantu klien untuk mengidentifikasi manfaat dan kekurangan dari tiap alternative.
16. Familiarlah dengan kebijakan-kebijakan institusi dan prosedur yang berlaku.
17. Beri dukungan pada pasien untuk membuat keputusan yang sesuai dengan pertimbangan klien
dan keluarga
Dx. IMPLEMETASI EVALUASI
1 Mengukur kadar Hb pada klien S:
-Klien mengeluhkan keadaannya yang lemas dan
mengatakan mungkin ini bawaan bayi karena
kehamilan sebelumnya tidak pernah selemah
ini
-Klien mengatakan sering pusing di tengkuk dan
pandangan kabur menyertai kelemahan yang
dirasakan
O:
-Hb bulan lalu = 10.9%
-Hb bulan ini = 9.2%
-Mukosa bibir terlihat pucat
A:
- Perlu adanya kolaborasi dengan dokter
tentang pemberian zat besi untuk
meningkatkan kadar Hb pada klien
- Perlu adanya kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai intake nutrisi untuk meningkatkan
kadar Hb pada klien
- Ajarkan klien untuk menentukan periode
aktivitas dan istirahat yang tepat bagi ibu
hamil dengan kadar Hb yang rendah.
P:
- Lanjutkan intervensi
2 Menanyakan pada klien mengenai BAKnya S:
-Klien mengeluhkan sering BAK >10x/ hari
seperti dalam sehari berapa kali BAK,
-Klien mengeluhkan rasa ingin BAK sering tak
keluhannya saat BAK dan volume BAKnya.
tertahankan di malam hari hingga sering
membuat klien terjaga
-Klien mengatakan minum lebih banyak daripada
rata-rata harian biasanya
O:
-UK 36 37 minggu
-Perut klien tampak besar karena sudah trimester
III
A:
- Perlu diberikan edukasi pada klien mengenai
BAK yang normal dan abnormal pada bumil
trimester 3
- Perlu diberikan edukasi pada klien mengenai
tanda dan gejala UTI serta bagaimana
memonitorinya
P:
- Lanjutkan intervensi
3 Menanyakan keluhan dan harapan klien S
-Klien menyatakan khawatir dengan kehamilan
mengenai kondisi kehamilannya saat ini
ketiganya karena kondisi klien yang lemah
-Klien mengatakan belum pernah lemah seperti
ini saat hamil sebelumnya
-Klien menyatakan ingin melahirkan secara
normal
-Klien merasa khawatir dengan saran tenaga
kesehatan untuk melahirkan di RS karena
kemungkinan komplikasi
O:
-Klien tampak gelisah
-Hb tidak mengalami peningkatan (bulan lalu
10.9%; bulan ini 9.2%)
A:
- Perlu adanya edukasi dan evaluasi
bagaimana menggunakan tekhnik relaksasi
untuk mengurasi stress pada klien
- Perlu dievaluasi dukungan yang diperoleh
klien selama kehamilan
- Perlu diberikan edukasi pada klien mengenai
cara-cara yang mungkin bisa membantu klien
agar dapar bersalin normal seperti sering
sujud atau mengepel lantai dengan tangan
P:
- Lanjutkan intervensi
4 Memberikan informasi dan dukungan pada S:
-Klien menyatakan kunjungan rutin kunjungan
klien untuk sering mengontrol
ANC
kehamilannya yaitu seminggu sekali
-Klien mengatakan keinginannya untuk
melahirkan secara normal di puskesmas
dengan bantuan bidan dan membuat dirinya
fit dengan berbagai macam cara dari
sekarang.
-Klien mengatakan setelah mendapat konseling
gizi, klien akan memaksakan diri
mengkonsumsi sumber protein laut dan
beberapa variasi makanan untuk membantu
meningkatkan Hb
O:
-Kunjungan ANC rutin dilihat dari buku kunjungan
rutin klien
-Klien menunjukkan bungkus regimen vitamin
yang telah habis dan menunjukkan yang baru
diberikan oleh Bidan.
A:
- Perlu dievaluasi kembali mengenai
kunjungan rutin ANC
- Perlu dievaluasi kembali mengenai asupan
gizi klien
P:
- Lanjutkan intervensi