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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE.

2006; VOL 1 (1): 69-71

ARTCULO DE REVISIN

Corticoides prenatales: Beneficios y riesgos


asociados a su uso indiscriminado
Ximena Alegra Palazn

E l parto prematuro ocurre entre 7-10% de los


embarazos, siendo causa importante de morbi-
mortalidad, en relacin a un aumento en la inciden-
sulfitos, han demostrado muerte en placa cortical y
tlamo3. Baud en 1999 public un estudio retrospec-
tivo observacional, que incluy 833 recin nacidos
cia de sndrome de distress respiratorio (SDR), prematuros, donde dexametasona ms sulfito incre-
hemorragia intraventricular (HIV), ductus arterioso ment el riesgo de LPV versus betametasona4. Las
persistente (DAP), enterocolitis necrotizante (ECN), dosis utilizadas, elegidas desde un comienzo arbitra-
sepsis y retinopata entre otros1. El uso de corticoides riamente son para la betametasona 2 dosis de 12 mg
prenatales ha logrado grandes beneficios al ser intramuscular a intervalo de 24 horas y para la
utilizado adecuadamente, introducido por primera dexametasona 4 dosis de 6 mg intramuscular a
vez como terapia prenatal en 1972. El primer estudio intervalo de 12 horas5. El beneficio ptimo comienza
clnico controlado en relacin al uso de corticoide 24 horas despus de la iniciacin de la terapia y dura
prenatal y maduracin pulmonar fue realizado por 7 das. Se ha descrito que el efecto contina posterior
Liggins en 1969, Nueva Zelanda2. Actualmente, a a 7 das, pero con menor intensidad. La evidencia
pesar de los beneficios descritos en base a numero- actual sugiere una reduccin principalmente en
sos estudios experimentales en animales y estudios mortalidad, SDR, HIV, ECN aun si el tratamiento se
controlados, randomizados en humanos, el uso de ha iniciado antes de 24 horas del parto.
corticoide prenatal no tiene una cobertura cercana al
100%. Se han utilizado 2 tipos de corticoides:
betametasona y dexametasona, los cuales molecular- BENEFICIOS DE CORTICOIDES PRENATALES
mente son similares y cuya actividad biolgica es
idntica. Ambas atraviesan fcilmente la placenta y En base al metaanlisis de Crowley6, que incluy
poseen mnima actividad mineralocorticoidea e in- ms de 3.000 recin nacidos prematuros, al utilizar
munosupresora. La vida media de ambos es ms un curso de corticoide prenatal (2 dosis de betameta-
prolongada que el cortisol y metilprednisolona. La sona) se observ una reduccin en la mortalidad
dexametasona utiliza sulfitos como preservante, neonatal precoz en 40% (RR: 0,6; 95 IC: 0,5-0,8), SDR
componente que se ha asociado a mayor incidencia en 50% (RR: 0,5; 95% IC: 0,4-0,6), HIV en 50% (RR:
de leucomalacia periventricular (LPV). Estudios in 0,5; 95% IC: 0,3-0,9). Otros beneficios adicionales
vivo (animales) con el uso de dexametasona ms descritos en otros estudios7 han demostrado una
reduccin en ms de 40% en la presencia de ductus
arterioso persistente (RR: 0,56; 95% IC: 0,35-0,9) y
asociacin con reduccin en la incidencia de entero-
Servicio de Neonatologa, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis colitis necrotizante8. Recientes reportes han asociado
Tisn Brousse. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Univer- una mayor maduracin de piel, mejor balance
sidad de Chile. hidroelectroltico, menor incidencia de hiperkalemia,
Correspondencia : xalegria@yahoo.com

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esto ltimo, asociado a mayor maduracin de la curso simple versus mltiple, debiendo suspender el
bomba Na-K ATPasa9. estudio dado un incremento en la incidencia de HIV
Estudios randomizados y controlados a largo severa17. El metaanlisis de la base de datos Cochra-
plazo, 20 aos posterior al uso de un curso de ne, que incluy el estudio de Guinn (n=502),
corticoide prenatal, revelan ausencia de efectos McEvoy (n=37) y Murphy con el estudio piloto MACS
adversos en variables mdicas, psicolgicas e intelec- (n=12), ha concluido que no existe evidencia sufi-
tuales10. Evaluacin de factores de riesgo cardiovas- ciente en relacin a beneficios versus riesgos, para
culares a 30 aos de seguimiento revela que un recomendar la administracin de cursos repetidos de
curso de corticoide prenatal no tiene efecto adverso esteroides en mujeres a riesgo de parto prematuro.
cardiovascular11. Con la evidencia actual no se ha Actualmente, se encuentran en curso varios protoco-
demostrado mayor riesgo de infeccin ni supresin los, que estn comparando el uso de curso simple
importante adrenal, la cual regresa rpidamente a lo versus mltiple de corticoide prenatal.
normal al discontinuarse el tratamiento.

MOMENTO DE USO DE CORTICOIDE PRENATAL Y


EFECTOS ADVERSOS DE CORTICOIDES PRENATALES FARMACOCINTICA

Esto se ha demostrado con su uso indiscriminado, es En relacin al momento ptimo de uso de corticoide
decir, con la utilizacin de ms de un curso de prenatal la evidencia sugiere que debe ser utilizado
corticoide prenatal. En la literatura se ha descrito la en embarazos a riesgo de parto prematuro desde las
utilizacin de hasta 16 cursos12. Estos efectos adver- 24-34 semanas de edad gestacional (EG). Al evaluar
sos incluyen principalmente dao del sistema nervio- uno de los efectos benficos como lo es la reduccin
so central (SNC), sistema cardiovascular, desarrollo de la incidencia de SDR, esta reduccin es ms
pulmonar, sistema inmunolgico, desarrollo seo y marcada entre las 28-34 semanas EG, que entre 24-28
restriccin del crecimiento entre otros13. semanas de EG, pero cuando se presenta entre 24-28
A nivel del SNC se ha descrito una reduccin semanas de EG es significativamente menos severo
significativa del permetro ceflico dado por una que el SDR, que presentan los prematuros sin
disminucin del tamao cerebral. Este efecto txico antecedentes de uso de corticoide prenatal. El uso
puede ser directo o indirecto al interferir en la sobre las 34 semanas de EG no est recomendado
funcin de factores de crecimiento y mecanismos como prctica de rutina, dado que el SDR es menos
protectores en contra de la hipoxia e hipoglicemia. frecuente, menos severo y la evidencia no ha
El efecto degenerativo neuronal es dosis dependien- demostrado un mejor outcome 18.
te, donde mltiples dosis de corticoide prenatal Los corticoides administrados durante el embara-
causan alteracin de la migracin neuronal durante zo se unen a las protenas transportadoras en la
el desarrollo cerebral. Este efecto deletreo tambin circulacin materna dndose una distribucin mater-
se evidencia en el desarrollo de los vasos cerebrales no-fetal compleja que involucra equilibrio entre la
en respuesta al CO2. Clnicamente se ha traducido en forma unida y la libre. La betametasona y dexameta-
un mayor riesgo de parlisis cerebral14. sona se unen menos a las globulinas si se comparan
A nivel pulmonar, el exceso de corticoide prena- a otros esteroides. La enzima beta hidroxiesteroide
tal altera la alveolizacin (disminucin en el nmero deshidrogenasa presente en la placenta, tiene como
de alvolos), lo cual alterara el intercambio gaseoso, funcin limitar el acceso de esteroides maternos al
asocindose un incremento en la incidencia de feto inactivndolos, pero en relacin a beta y
displasia bronco pulmonar15. dexametasona, la enzima tiene poca afinidad. La
A nivel inmunolgico altera la funcin leucocita- forma libre del esteroide se une a un receptor
ria interfiriendo en la quimiotaxis, alteracin en la especfico, donde la presencia de este receptor
funcionalidad de inmunoglobulinas, por tanto mayor determina que un tejido responda o no al esteroide y
riesgo de sepsis1. su nmero limita la concentracin hormonal mxima
a medida que los receptores son copados. El aumen-
to en la velocidad de transcripcin se inicia aproxi-
EVIDENCIA ACTUAL DE CURSOS REPETIDOS madamente una hora despus de la administracin
intramuscular del esteroide. El mximo incremento
La literatura actual no recomienda el uso de cursos en el contenido de ARNm y protenas se da entre 24-
repetidos de corticoide prenatal14,16 dado los riesgos 48 horas, respectivamente. Por tal motivo el benefi-
a corto y largo plazo. Guinn evalu el efecto de cio es mximo si el parto se da despus de 48 horas

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CORTICOIDES PRENATALES: B ENEFICIOS Y RIESGOS ASOCIADOS A SU USO INDISCRIMINADO

de la primera dosis. La dosis recomendada copa 75% reduccin de la incidencia de SDR, sino tambin en
de los receptores, lo que produce respuesta en otras patologas como HIV y reduccin de mortali-
rganos blanco cerca del mximo, por tanto no se dad, entre otros. Recomiendan su uso en todos los
justifica dosis ms alta1. Los estudios han sido embarazos a riesgo de parto prematuro, desde las
realizados en su mayora con uso de corticoide 24-34 semanas de EG. La decisin de uso no debe
intramuscular. Escasa es la evidencia relacionada al ser retrasada por la disponibilidad de surfactante ya
uso de corticoide prenatal endovenoso, prctica en que el efecto es aditivo. En relacin a cursos
algunos centros norteamericanos slo cuando el mltiples, coinciden en permitir su uso slo en
parto es inminente, dado los beneficios de stos. La estudios controlados, randomizados, con el suficien-
dosis utilizada es 12 mg de betametasona endoveno- te poder para evaluar la seguridad y eficacia, minimi-
sa como dosis nica minutos antes del parto. zando la exposicin de la madre y el feto a los
posibles riesgos. Tambin recomiendan su uso en
gestacin mltiple, basados en el riesgo de parto
USO DE CORTICOIDES Y ROTURA DE MEMBRANAS prematuro aunque no exista fuerte evidencia de su
beneficio como el observado en embarazos nicos5.
Basados en los metaanlisis de Ohlson (1989) y
Crowley (1992), no se demostr un incremento en el
riesgo de infeccin fetal-neonatal al usar corticoide RECOMENDACIONES EN EL USO DE CORTICOIDES PRENATALES
prenatal en embarazos con rotura prematura de
membranas. Sus beneficios son menores si se com- Basados en los beneficios del uso de corticoides
para al uso en embarazos con membranas intactas. prenatales a nivel de mltiples sistemas del neonato,
Debe ser usado en ausencia de corioamnionitis19. se sugiere lo siguiente:
Utilizar un curso de betametasona, en embarazos a
riesgo de parto prematuro desde las 24-34 semanas
USO DE CORTICOIDES Y GESTACIN MLTIPLE de EG, equivalente a 2 dosis de 12 mg intramuscular
a intervalo de 24 horas.
No hay datos suficientes para valorar la efectividad Utilizar aunque el parto sea inminente. Puede
de corticoides en gestacin mltiple. Estudio multi- considerar usar una dosis de 12 mg endovenoso de
cntrico no revel beneficios19. betametasona, a pocos minutos antes del parto.
Usar en embarazo mltiple, con riesgo de parto
prematuro desde las 24-34 semanas de EG.
RECOMENDACIN DEL CONSENSO NIH Preferir betametasona a dexametasona, dado a que
AO 2000 Y ACOG la dexametasona viene diluida en componente con
sulfitos, a los cuales se ha asociado un rol en el
Ambas entidades reconocen los beneficios de corti- mayor riesgo de leucomalacia periventricular.
coide prenatal utilizado criteriosamente en base a un No debe utilizarse cursos repetidos fuera del contex-
curso prenatal, cuyos beneficios no son slo en to de estudios clnicos controlados.

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