UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE

FACULTAD DE MEDICINA COLOMBIA SEMIOLOGIA

IPS: CIUDAD: FECHA Y HORA:

TIPO DE ATENCION: Numero:
MODALIDAD DEL SERVICIO :
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES: APELLIDOS:
TIPO DE IDENTIFICACION: No. IDENTIFICACION:
EDAD: GENERO: ESTADO CIVIL: OCUPACION:
GRUPO ETNICO: RELIGION: ESCOLARIDA
NATURALEZA RESIDENCIA: PROCEDENCIA:
DIRECCION: TELEFONO: REGIMEN EN EL SGSS:
RESPONSABLE ACOMPAANTE: ENTIDAD :________
TIPO AFILIA
DIRECCION/TELEFONO RESPONSABLE: PARENTESCO RESPONSABL
CAUSA EXTERNA: FINALIDAD:
MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS :

ANTECEDENTES ALERGICOS:

ANTECEDENTES TRAUMATICOS:

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y HEMOCLASIFICACIN:

HOSPITALIZACIONES

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS

M: FUM: CICLOS: DURACION: INICIO VIDA SEXUAL:____
G: ___p:___ A:___C:___MORTINATOS: HIJOS VIVOS: FECHA ULTIMA CITOLOGIA:
ANTECEDENTES PSICO SOCIALES

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ANTECEDENTES OCUPACIONALE

HABITOS DE VIDA SALUDABLES

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: MADRE:

HERMANOS: HIJOS: OTROS:

REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES

PIEL Y ANEXOS

CABEZA, CARA Y CUELLO

ORGANO DE LOS SENTIDO

BOCA Y FARINGE

CARDIO PULMONAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

LOCOMOTOR EXTREMIDADES:

NEUROPSIQUIATRICO

EXAMEN FISICO
TENSION ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA: FRECUENCIA
PULSO: SATURACION O2: PESO: TALLA: IMC:
ESTADO GENERAL:

PIEL Y ANEXOS:

CABEZA, CRANEO, CARA, CUELLO:

OJOS:

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NARIZ OLFATO:

OIDOS:

BOCA:

TORAX:

ABDOMEN:

GENITO URINARIO:

EXTREMIDADES:

NEUROLOGICO:

PSIQUIATRICO:

DIAGNOSTICO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
1. 4.
2. 5.
3. 6.
PRONOSTICO:

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1. 4.
2. 5.
3. 6.
ORDENES MEDICAS
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

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NOMBRE DEL PROFESONAL: FIRMA DEL PROFESONAL: REGIS

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OLARIDAD:

AFILIADO
NSABLE:

PLANIFICACION:
RESULTADO:

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CUENCIA CARDIACA:
TEMPERATURA:

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REGISTRO MEDICO

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