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RM487-2010-MINSA Atenciones Obstetricas PDF
RM487-2010-MINSA Atenciones Obstetricas PDF
_ _ _ --
RillNlSTER10 DE SALUD
CONSIDERANDO:
Que, el artculo 2' de la Ley No 27657, Ley del IVlinisterio de Salud, establece
que el Ministerio de Salud es el ente rector el Sector Salud que conduce, regula y
promueve la intervencin del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el
desarrollo de la persona humana, a travs de la promocin, proteccin, recuperacin y
rehabilitacin de su salud y del desarrollo de un entorno saludable con pleno respecto
de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepcin hasta su muerte
natural;
@- o~\b@
expertos de los principales Hospitales de Lima y de las Regiones pilotos del
# + + ' " " ' *Aseguramiento
~ Universal. representantes del EsSalud y de la Sanidad de las Fuerzas
Armadas y Policiales;
w. olivera A. Con el visado del Director General de la Direccin General de Salud de las
Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesora Jurdica y del
Viceministro de Salud;
... . De conformidad con el literal 1) del artculo 8O de la Ley No 27657, ley del
Ministerio de Salud;
" - C O S T A S,
..
SE RESUELVE:
l. FINALIDAD.
Contribuir a la prevencin y control de la Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo, as
como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno
perinatal en el pas.
11. OBJETIVO.
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pas, de la atencin,
diagnstico y tratamiento de la diabetes mellitus que se origina en el embarazo, una de las
condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento
Universal segn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obsttricas
y neonatales (FON).
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. Definicin:
La diabetes es una enfermedad metablica crnica en la que hay insuficiencia de
insulina circulante que resulta en hiperglicemia y glicosuria, aumento del catabolismo
protico y graso y una tendencia a la cetoacidosis
Durante el embarazo, el metabolismo de carbohidratos es afectado por el feto (quien
consume glucosa y aminocidos de la circulacin maternal) y aumenta el cortisol, todo
lo cual desarrolla efectos antiinsulnicos'
5.2 Etiologa:
Aun son desconocidas las causas de la diabetes durante la gestacin, pero existen
algunas teoras al respecto.
- Durante el 1 Trimestre:
Hiperplasia y mayor sensibilidad de las clulas beta del Pncreas a la glucosa por
hormonas gestacionales.
Mayor sensibilidad a la insulina a nivel perifrico que origina disminucin de la
glicemia en ayunas y post prandial tarda.
- Durante el 2 O y 3" Trimestre:
I
Manual de Obstetricia; Pacheco Romero, Jos. Lima (1992). Editorial M. San Miguel V. Pg. 83
G U ~ A'TCNICA:
G U ~ ADE PRCTICA CL~NICA
PARA LA ATENCIN,DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE
ORIGINA EN EL EMBARAZO
B. lnsulinoterapia
Se comienza con insulina cuando:
Glicemia en ayunas 2 105 mgldl.
w Glicemia postprandial > 140 mgldl a las 2 horas.
Esquema general de la lnsulinoterapia
Iniciar la insulinoterapia con: 0 , l a 0,25 UIKglda administrando 213 de insulina NPH
(insulina neutra) por la maana y 113 de insulina NPH por la noche va subcutnea.
Si no se logra control de la glicemia realizar correcciones con insulina cristalina con
escala mvil.
Niveles medios de glicemia menores a 86 mgldl aumentan el riesgo de RCIU, mientras
que niveles mayores a 105 mgldl aumentan el riesgo de macrosoma.
Control Metablico (objetivos)
Se considera adecuado control metablico si la gestante cursa con:
Glicemias en ayunas < 90 nlgldl y menos de 105 mgldl en el resto de los perfiles
preprandiales en un mismo da.
Glicemias postprandiales de <140 mgldl a la hora y 4 2 0 mgldl para las 2 horas.
o Cetonuria negativa.
Normoglicemia al final del embarazo.
Finalizar el embarazo si:
Feto a trmino
Respuesta inadecuada al control metablico
Pre-eclampsia asociada
Sufrimiento fetal
Macrosomia fetal
Complicaciones del embarazo
Momento de interrupcin del embarazo
Sin insulino terapia: Parto a trmino.
Con insulino terapia: Induccin a las 38 semanas s i el control metablico ha sido
adecuado. De no ser as, evaluar madurez pulmonar fetal.
Si existe una patologa asociada y riesgo de parto pretrmino realizar maduracin
pulmonar fetal entre las 24 - 34 semanas con corticoides. si no los recibi
previamente (ver gua de parto pretrmino).
No existe beneficio con la prolongacin del embarazo, por el contrario, se presentan
ms macrosomas. Terminar la gestacin a las 38 semanas o antes si hay evidencia de
maduracin pulmonar, compromiso fetal o indicacin materna asociada.
Va de parto
Cesrea si el peso estimado ecogrfico es mayor a 4.000 gramos.
Vaginal si no existe contraindicacin obsttrica.
Manejo durante la induccin del trabajo de parto
Si no reciben insulina se tratan como a cualquier embarazada no diabtica.
GUIA T~CNICA:
G U ~ ADE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE
ORIGINA EN EL EMBARAZO
Si ya vena recibiendo insulina, colocar va venosa perifrica con Dextrosa 5%, dosar
glicemia cada 2 horas y administrar 1 Unidad de insulina corriente cada 10 mg. de
glicemia por encima de 100 mg.
Cesrea programada
Va endovenosa con ClNa 0.9%.
Suspender la insulina NPH, control de glicemia cada 2 horas, correccin con insulina
corriente
Manejo en el puerperio inmediato
Dieta completa.
Glicemia en ayunas 2 das, en caso de ser adecuados realizar test de tolerancia oral
con glucosa a las 6 semanas posparto. Si los perfiles son elevados enviar al
endocrinlogo.
6.4.3 Pronstico
El 40-70% de pacientes pueden repetirla en un embarazo posterior y hasta el 60%
tendr diabetes en el futuro, teniendo mayor riesgo las obesas.
6.5 COMPLICACIONES
Maternas:
Abortos espontneos
e Preeclampsia
Parto por cesrea
Polihidramnios
Fetales
e Restriccin de crecimiento intrauterino
e Sndrome de hiperviscosidad
e Membrana hialina
e Hipocalcemia e hipoglicemia
e Mortalidad perinatal
l-
Gestante
Cornuiiidnd
FONP
Identificacin de factores de
FONB
Confilma Orientacin / consejeria
diagnstico? Atencion prenatal
1 Evaluar maduracin
pulmonai de ser necesario
tl
Cesrea
GUIA TCNICA:
GLI~ADE PRACTICA CL~NICAPARA LA ATENCIN, DIAGNSTICOY 'TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE
ORIGINA EN EL EMBARAZO
24. Shaat N, Groop L. Genetics of gestational diabetes mellitus. Curr Med Chem
2007: 141569-83.
-. GU~A TECNICA:
1.
G U ~ ADE PRCTICA CL~NICAPARA LA ATENCIN, DIAGNCTICO Y
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MLTIPLE
\ F\NAL\DAD --- -- -~
.... ~ . -- - ~
II. OBJETIVO.
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atencin,
diagnstico y tratamiento de la gestante con embarazo mltiple, una de las condiciones
maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal
segn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obsttricas y
neonatales (FON).
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definicin:
Es la gestacin simultnea de dos o ms fetos en la cavidad uterina. Cuando se trata
de dos fetos se le conoce como embarazo gemelar, el mismo que puede ser
monocigoto o bicigoto, segn se origine en uno o en dos vulos.
5.2 Etiologa
VI CONSIDERACIONES ESPEC~FICAS
6.1 CUADRO CL~NICO
Desproporcin entre la altura uterina y la amenorrea.
Hiperemesis gravdica.
Exagerado volumen abdominal para la edad gestacional (a partir del segundo trimestre)
Auscultacin clara de diferentes focos de latidos cardiacos fetales y palpacin de
diferentes polos fetales.
6.2 DIAGN~STICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
Cuadro clnico
Examen ultrasonogrfico
Ecografia (eferentemente transvaginal) en el primer trimestre. Posteriormente se puede
realizar ecografia va abdominal.
6.2.2 Diagnstico diferencial
Polihidramnios
Superfecundacin
Macrosomia fetal
6.5 COMPLICACIONES
Hipertensin inducida por el embarazo.
Anemia.
Parto pretrmino.
Crecimiento discordante.
Sndrome de transfusin de gemelo a gemelo.
Muerte fetal de uno de los gemelos.
m. Anomalas congnitas.
Problemas del cordn umbilical.
Polihidramnios.
Comunidad
Y
Gestante
4I
-------.------------m-----------------
si
----------------------------------------------..-----------------------.------
FONB
1 7 I
Exanien de laboratorio
Ateiicion prenatal
Referir para atericin
del parto a partir de las
?h senianas
FONE
Atencin de patologas
l. FINALIDAD.
Contribuir a la atencin de la gestante con amenaza de trabajo de parto pretrmino y trabajo de
parto pretrmino, as como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y
mortalidad materno perinatal en el pais.
II. OBJETIVO.
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atencin,
diagnstico y tratamiento de la amenaza de trabajo de parto pretrmino y trabajo de parto
pretrmino, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan
Esencial de Aseguramiento Universal segn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en
base a las funciones obsttricas y neonatales (FON).
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definicin. Amenaza de trabajo de parto pretrmino: Es el proceso clnico sintomtico
que sin tratamiento, o cuando ste fracasa, podria conducir a un parto pretrmino.
Parto pretrmino (060):
Es el nacimiento que se produce despus de las 22 semanas de gestacin y antes de
completar las 37 semanas (menos de 259 dias), con independencia del peso al nacer.
5.2 Etiologa
Espontneo o sin causa conocida aparente (50%).
Ruptura prematura de membranas (25%).
Infeccin Urinaria.
Vaginosis Bacteriana.
Preeclampsia, eclampsia.
Placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta.
GUiA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CLiNlCA PARA LA ATENCIN,DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE TRABAJO DE
PARTO PRETRMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
6.2 DIAGN~STICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
Amenaza de Trabajo de parto pretrmino
Contracciones con una frecuencia de cuatro cada 20 minutos, o de 8 cada 60 minutos
junto con cambios progresivos del cuello uterino.
Incorporacin cervical 2 80%.
GUIA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA
CLINICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE TRABAJO DE
PARTO PRETRMINO Y 'TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
\\,.S,,
1'
' NST: siglas en ingls de Nonstress testing, prueba sin estrs, que mide la frecuencia cardaca fetal en
c.i , 5 ,
2 ~~respuesta
?,7A a los movimientos del feto.
G U ~ ATCNICA:
GLI~ADE PRCTICA CI-INICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE 'TRABAJO DE
PARTO PRETRMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
Toda paciente que acuda refiriendo la presencia de contracciones uterinas debe ser
observada bajo reposo absoluto por 2 horas con controles de dinmica, frecuencia
cardiaca fetal, funciones vitales y sntomas en caso de contracciones.
de no confirmarse la sospecha de amenaza de parto pretrmino informar sobre signos
de alarma, orientar sobre parto institucional y programar visita domiciliaria y10 citas de
atencin prenatal.
Referir con va endovenosa segura.
Ante la presencia de trabajo de parto pretrmino referir a FONE con va segura.
Maduracin pulmonar fetal entre las 24 - 34 semanas con corticoides si no los recibi
previamente.
Corticoides:
Betametasona: 12 mg va IM y repetir 12 mg IM a las 24 horas
GUIA TCNICA:
G U ~ ADE PRCTICA
CI-~NICA
PARA LA ATENCIN,DIAGNOSI'ICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE TRABAJO DE
PARTO PRETRMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
Signos de alarma
Contracciones persistentes.
Sangrado.
Prdida de lquido amnitico.
Alteracin de los latidos cardiacos fetales.
6.4.3 Pronstico
25% de pacientes vuelve a tener parto pretrmino.
Entre 6,7 - 32% de los recin nacidos pretrmino presentan dficits mayores, que
incluyen parlisis cerebral, retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales
severos que pueden complicarse con hidrocefalia progresiva y convulsiones crnicas; y
requieren programas especiales de educacin e intervenciones teraputicas individuales.
6.5 COMPLICACIONES
Materna: Compromiso del futuro obsttrico por cesrea pretrmino
Fetales: Hemorragia intracerebral, retinopata del prematuro, asfixia perinatal,
enterocolitis necrotizante, enc~'falopata hipxico - isqumica, displasia
broncopulmonar y muerte neonatal.
l. FINALIDAD.
Contribuir a la atencin de la gestante con polihidramnios, as como de sus complicaciones
asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pas.
II. OBJETIVO.
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pas, de la atencin,
diagnstico y tratamiento de la gestante con Polihidramnios, una de las condiciones maternas
incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segn nivel de
capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obsttricas y neonatales (FON).
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definicin. El polihidramnios .a veces denominado hidramnios, se refiere a la presencia
de una cantidad excesiva de lquido amnitico en relacin con la edad gestacional.
5.2 Etiologa
Idioptica (De causa no conocida): 50-65%.
Trastornos fetales (13%).
Malformaciones estructurales:
- Defectos estructurales del sistema nervioso central (espina bfida, meningocele,
anencefalia, teratoma sacrococcgeo).
- Obstruccin o atresia de porciones del tracto gastrointestinal (atresia esofgica,
atresialestenosis duodenal, etc.).
- Defectos de la pared abdominal (gastroquisis, hernia diafragmtica).
Abuso de sustancias.
Trastornos placentarios
Corioangioma placentario, fstula arteriovenosa.
Trastornos combinados
Isoinmunizacin.
Infecciones congnitas.
Anemias congnitas.
Arnniocentesis evacuadora:
La amniocentesis es un procedimiento invasivo, que alivia las molestias maternas,
provee Iquido que puede estudiarse (cariotipo, madurez pulmonar, gram y cultivo), y al
disminuir la compresin uterina mejora el flujo de las arterias espirales. Las
complicaciones de la amniocentesis pueden ser parto pretrmino, desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, puncin del feto e infecciones que son raras.
Se realiza bajo gua ecogrfica, con aguja peridural o espina1 de 18 Gauge a una
velocidad de 600-700 mllhora hasta 'lograr alivio sintomtico de la gestante o un pozo
vertical mximo entre 8 - 10. .. ..
siendo la ms usada de 25 mg cada seis horas va oral. Su empleo debe ser controlado
por el riesgo de cierre del conducto arterioso fetal u oligohidramnios, aumentado el
riesgo despus de las 32 semanas de gestacin. Se recomienda administrar tres cursos
de siete das cada uno, con intervalos de siete das libres de medicamento entre las
tomas.
6.4.3 Pronstico
Casi todos los casos son leves. Aproximadamente 20% se asocian con anomalas
fetales, mientras que 35% se clasifican como moderado o grave y requieren medidas
diagnsticas o teraputicas adicionales. El pronstico fetal es directamente proporcional
a la severidad del cuadro. En los casos en los que no se detecten malformaciones
congnitas el pronstico deber ser reservado ya que el polihidramnios es un factor de
riesgo independiente para la mortalidad perinatal y las complicaciones intraparto.
6.5 COMPLICACIONES
Parto prematuro.
m Rotura prematura de membranas.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Presentaciones anmalas.
m Prolapso de cordn umbilical.
Atona uterina, hemorragia postparto.
m Sntomas cardiopulmonares.
FONP
Identificacin de factores de riesgo
Referir para apoyo diagnstico ylo maiiejo especializado
FONB
Orientaciii/consejeria
b Contiiiuar CPN en establecimiento
de origen
No
Heiiiodiiiinicaineiite estable?
Edad gestacional 5 34seinaiias?
v
Iniciar iiianejo con AINES en
casos severos
Coiitiiiiiai- CPN en Realizar control ecogrtico
estableciiiiiento de origen semanal
Control ecografico cada 2 Atender parto si el volumeii del
semanas liquido aninitico es iiormal en
ltimo control ecogrfico
No
Hospitalizacin?
l. FINALIDAD.
Contribuir a la atencin del feto con alteracin del bienestar fetal, as como de sus
complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el
pas.
11. OBJETIVO.
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pas, de la atencin,
diagnstico y tratamiento de la alteracin del Bienestar Fetal, una de las condiciones incluidas
en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segn nivel de
capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obsttricas y neonatales (FON).
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definicin. Sndrome permanente o transitorio, caracterizado por disminucin del
oxgeno sanguneo fetal (hipoxia), que conlleva al incremento del dixido de carbono
(hipercapnea) y acidosis.
5.2 Etiologa:
Materna: Hipotensin, hipovolemia, rotura uterina, deshidratacin, hipoxemia, anemia,
trastornos hipertensivos del embarazo, hiperestimulacin uterina.
Placentarias: Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura del seno
venoso, rotura del seno marginal, insuficiencia placentaria.
Funiculares: Compresin (circulares, nudos, oligohidrarnnios), procidencia, prolapso,
hematomas, trombosis.
Fetales: Anemia, arritmias.
Evaluar el estado general materno - fetal y las condiciones obsttricas y decidir va del
parto a la brevedad posible.
En caso se decida por la va vaginal: Reposo en decbito lateral izquierdo o semi-
Fowler y auscultacin intermitente de la frecuencia cardiaca fetal.
Si e l parto es inminente terminar el embarazo va vaginal (se puede aplicar vacuum
extractor); en caso contrario cesrea.
Asegurar la presencia del equipo de Neonatologa al momento del parto.
Signos de alarma
Disminucin de movimientos fetales.
Presencia de meconio.
Taquicardia, bradicardia persistente.
a Desaceleracin tarda.
6.5 COMPLICACIONES
Parto por cesrea.
Acidosis.
Parlisis cerebral.
Muerte fetal.
Muerte neonatal.
f I
FONP
Ideiititicar factores de riesgo y sigiios de alarina
Autocontrol de moviniientos fetales
Alteracin de la frecuencia
cardiaca fetal o disininuciii Autocontrol de movimientos
de movimientos fetales? fetales
Via E V segura
Hidratacion
Oxigenoterapia
No
Sufrimiento fetal ?
Oxigenoterapia
Posicin deciibito lateral
Retirar uterotnicos
Tratar la causa
1
Parto inminente?
....................................................................................................................
v
FONE Hospitalizaciii
Cardiotocografia
Pruebas de bienestar fetal
Alta con cita
Autocontrol de
movimientos
Sufrimiento fetal ?
Vigilar signos
de alarma
Orientaci6n y
Cesirea consejeria