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MALARIA
Dr. Orlando Nava Paz
ESQUEMA
Distribucin geogrfica
I. Historia - Situacin de malaria en el
II. Agente Etiolgico Mundo
III. Ciclo Evolutivo - Situacin de malaria en
IV. Fisiopatologa Amrica
Alteraciones en el eritrocito - Situacin de malaria en
Alteraciones posteriores al dao Venezuela
eritrocitario Factores epidemiolgicos en la
Alteraciones en los rganos transmisin
V. Sintomatologa - Hombre enfermo
Paludismo por P. falciparum - Vector:
- Infeccin aguda no complicada - Distribucin geogrfica
- Malaria severa y complicada: - Ciclo de vida
- Anemia severa - Fuentes preferidas de
- Malaria cerebral alimentacin
- Insuficiencia renal - Patrones de alimentacin y
- Fiebre biliosa hemoglobinrica descanso
- Ictericia y dao heptico - Especies
- Complicaciones metablicas - Hombre susceptible o receptor
- Edema pulmonar - Clima
- Diarrea Mecanismos de transmisin:
- Infecciones asociadas - Transmisin natural
Paludismo por P. vivax y P. ovale - Transmisin congnita
Paludismo por P. malariae - Transmisin por transfusin
- Transmisin por jeringas
Malaria en nios
IX. Tratamiento:
Malaria en el embarazo
Enfoque general
VI: Inmunidad:
Drogas antimalricas
Inmunidad Natural
Actividad de las drogas a las formas
Inmunidad Adquirida
del parsito
Inmunidad Pasiva
Esquemas de tratamiento
VII. Diagnstico:
Resistencia de Plasmodium a las
Diagnstico clnico
drogas
Diagnstico de laboratorio:
X. Control de la malaria
- Microscopia XI. Quimioprofilaxis
- Deteccin de antgenos XII. Vacuna contra la malaria
- Diagnstico molecular XIII. Bibliografa
- Serologa
- Exmenes complementarios de
laboratorio
VIII. Epidemiologa:
I.- HISTORIA
Figura 2
IV.- FISIOPATOLOGA
V.- SINTOMATOLOGA
Glucosa 6-P
deshidrogenasa
NADPH + H
NADP
2 GSH GSSG
(Glutation reducido) (Glutation oxidado)
4. Malaria en Nios.
5. Malaria en el Embarazo.
La malaria por P. falciparum en el embarazo lleva a una alta mortalidad del
feto y en algunos casos de la madre. Se ha hablado de un estado de
inmunodepresin en el embarazo, que favorece la infeccin, pero no es claro el
mecanismo. La enfermedad es ms severa en mujeres primigrvidas y no
inmunes y en mujeres VIH positivas. En la placenta hay secuestro y desarrollo de
los parsitos con obstruccin de la microcirculacin e interferencia de la nutricin
del feto. La madre desarrolla con facilidad edema pulmonar agudo e hipoglicemia.
Puede ocurrir muerte fetal o parto prematuro. Hay sufrimiento fetal, mal de-
sarrollo y nios de bajo peso al nacer. En reas de alta transmisin, las mujeres
han ganado un nivel de inmunidad para la malaria, la infeccin resulta en anemia
materna severa e infantes de bajo peso al nacer. En reas de baja transmisin, las
mujeres generalmente no han desarrollado inmunidad, la infeccin resulta en
enfermedad malrica severa, anemia materna, productos prematuros o prdida
fetal. Es poco frecuente la malaria congnita, aunque es posible el paso de los
parsitos por la barrera placentaria.
Al inicio del embarazo, la hiperpirexia y la malaria puede ser causa de
aborto. En el embarazo se desarrolla ms frecuentemente malaria cerebral y
otras formas de malaria grave, con alta mortalidad. La hipoglicemia puede llevar
a bradicardia fetal y la hiperpirexia a dao fetal. Tambin est asociado a edema
pulmonar y hemorragias post-parto. La anemia intensa o la sobrecarga de lquidos
pueden inducir a fallo cardaco agudo o edema pulmonar.
VI.- INMUNIDAD
VII.- DIAGNSTICO
VIII.- EPIDEMIOLOGA
Cada vez est ms claro que hay que incluir a los adultos infectados por el
VIH en los planes de prevencin y tratamiento del paludismo, adems de los
nios menores de 5 aos y las mujeres embarazadas. La sinergia del paludismo y
el VIH/SIDA contribuye a la morbilidad y la mortalidad en las zonas de alta
prevalencia de estas dos infecciones, como es el caso del frica subsahariana. La
prevencin y el tratamiento del paludismo aportan beneficios de salud inmediatos
y puede limitar los aumentos transitorios de la carga viral de VIH durante los
episodios de paludismo, con lo que contribuye a limitar el avance y la transmisin
del VIH.
Las entidades del territorio venezolano que aportan el mayor nmero de casos
son: Bolvar, Territorio Federal Amazonas, Sucre, Delta Amacuro, Zulia, Barinas,
Apure y Anzotegui. Los tres primeros estados concentran el 91.5% de toda la
morbilidad por paludismo en Venezuela. Llama la atencin que el Edo. Sucre est
sobrepasando al Edo. Bolvar en nmero de casos.
IX.- TRATAMIENTO
1.- Enfoque General: El tratamiento de la malaria no debe iniciarse hasta
que el diagnstico sea confirmado por estudios de laboratorio. El tratamiento
presuntivo sin la confirmacin del laboratorio, debe reservarse para
circunstancias extremas (fuerte sospecha clnica, enfermedad severa,
imposibilidad de obtener confirmacin pronta del laboratorio).
El tratamiento debe estar guiado por tres factores principales:
1. La especie de Plasmodium infectante. Lo cual es importante debido a:
Infecciones por P. falciparum pueden causar enfermedad severa
progresiva o muerte.
Infecciones por P. vivax y P. ovale, requieren tratamiento para las
formas latentes (hipnozoitos) que permanecen en el hgado y
pueden causar recadas.
Especies de P. falciparum y P. vivax, tiene diferentes patrones de
resistencia a drogas en diferentes regiones geogrficas
2. El estado clnico del paciente. Pacientes diagnosticados con malaria no
complicada pueden ser efectivamente tratados con antimalricos orales.
Sin embargo, pacientes quienes tienen uno o ms de los siguientes
criterios clnicos: alteracin de la conciencia/coma, anemia normoctica
severa, insuficiencia renal, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria
aguda, colapso circulatorio, coagulacin intravascular diseminada,
sangramiento espontneo, acidosis, hemoglobinuria, ictericia, convulsiones
generalizadas repetidas y/o parasitemia de ms del 5%; son considerados
con enfermedad severa complicada y deben ser tratados agresivamente
con terapia antimalrica parenteral.
3. La susceptibilidad de la droga hacia el parsito infectante, determinada por
el rea geogrfica donde la infeccin fue adquirida. Permite escoger la
droga o la combinacin de drogas apropiadas y el curso del tratamiento.
Si el diagnstico de malaria es sospechado y no puede ser confirmado o si
el diagnstico es confirmado pero la determinacin de especies no es posible,
debe iniciarse inmediatamente tratamiento efectivo contra P. falciparum.
Otro factor importante en la decisin para tratamiento es el estado inmune
del husped. Individuos no inmunes tiene un riesgo incrementado de
complicaciones graves y muerte. Por lo tanto infecciones sintomticas en este
tipo de huspedes, especialmente aquellas debidas a P. falciparum, deben ser
tratadas inmediatamente.
Por otra parte, en los individuos con cierto grado de inmunidad, el riego de
complicaciones graves y muerte es mnimo. Por lo tanto, infecciones sintomticas
en este tipo de huspedes, incluso aquellas debidas a P. falciparum, no demandan
una respuesta teraputica intensa o rpida como en los individuos no inmunes.
2.- Drogas Antimalricas:
Hidroximetilquinolenas. (Quinina, Mefloquina). Los alcaloides derivados
de la Cinchona constituyen un antimalrico natural llamado quinina. Su uso
actual radica en el tratamiento de infecciones causadas por P. falciparum
resistentes a las 4-aminoquinolenas. Tiene dos presentaciones el sulfato
para administrar por va oral y el diclorhidrato para la va parenteral. La
quinina acta sobre el ciclo eritroctico de la malaria. Es un antimalrico de
accin rpida, se absorbe por el intestino y alcanza niveles mximos en el
plasma, entre 1 y 3 horas. Se distribuye por la mayor parte de los lquidos
del organismo y en el L.C.R. La concentracin es de aproximadamente el
7% de la del plasma. Es metabolizada en el hgado y se excreta por la
orina, parte sin modificar y parte como un metabolito hidroxilado, despus
de 48 horas es poca la cantidad que permanece en el organismo. Los
efectos txicos de la quinina se conocen con el nombre de cinconismo,
que se puede presentar a dosis teraputicas, pero es ms acentuado en
individuos que reciben sobredosis, en casos de insuficiencia renal y en
pacientes hipersensibles. El cinconismo es reversible al suspender la droga.
Los sntomas ms frecuentes estn relacionados con el odo, como tinitus,
disminucin de la agudeza auditiva y vrtigos. Se presentan tambin
alteraciones visuales como visin borrosa, fotofobia, diplopa, escotomas,
midriasis y ceguera nocturna. Los sntomas gastrointestinales ms
frecuentes son: nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. En casos
graves existen sntomas originados en el sistema nervioso, como cefalea,
excitacin, confusin mental, delirios y prdida del conocimiento. Rara vez
se presentan sntomas graves a nivel hematolgico y cardaco
La mefloquina, producto sinttico que se administra en una dosis nica,
se absorbe rpidamente, pero la eliminacin es lenta, la cual se hace por la
orina como droga inmodificada y en forma de metabolito. Los niveles en el
plasma aumentan gradualmente cuando se administra semanalmente. S u
vida media es ms larga que la de otras drogas antimalricas, en promedio
3 semanas.
Con las drogas que actan nicamente sobre las formas asexuadas de la
sangre, se consigue slo una curacin clnica o supresiva de los sntomas en
infecciones por P. vivax y P. ovale, pues no obstante suprimir la sintomatologa de
la enfermedad, no previenen las recadas a partir de las formas tisulares, que
requieren otras drogas para la curacin radical. Por el contrario se consigue una
curacin radical de la malaria por P. falciparum y P. malariae, en las cuales no hay
persistencia de las formas hepticas.
Das
Medicamento No. das
Da 1 Da 2 Da 3
4 mg/kg/peso
Artesunato 3 4 mg/kg/peso 4 mg/kg/peso
Cuadro 1.
Criterios clnicos, de laboratorio y parasitolgicos asociados con mal
pronstico o que indican el desarrollo de complicaciones en un paciente con
infeccin malrica
Recomendaciones Generales
a) Paciente sin criterio de malaria grave pero con algn factor de riesgo
(embarazo, nio, esplenectoma o imposibilidad de vigilancia)
Cuadro 3
Plasmodium falciparum
Estudios de resistencia en Venezuela
XI.- QUIMIOPROFILAXIS
Dosis peditricas:
Mefloquina <15 kg: 5 mg/semana
15-19 kg: 1/4 tableta/semana
20-30 kg: tableta/semana
31-45 kg: 3/4 tableta/semana
>45 kg: 1 tableta/semana
La vacuna fue segura y bien tolerada; 92% de los nios recibieron las tres
dosis. Los efectos adversos fueron leves o moderados y de corta duracin.
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