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Que esas estructuras trabajen de manera integrada porque existe esta

interaccin e integracin de numerosas actividades neuro cognitivas,


neuromusculares y msculo esquelticas. O sea desde que se genera la idea
de por ejemplo tengo hambre, no desayune hoy da, llega esa idea, la debo
conceptualizar a travs del lenguaje pero luego la debo materializar por lo
tanto se deben producir todos los gramas motores para llegar a producir cada
una de las palabras que componen esa frase.

Entonces vamos a tener este cuadro que es bastante claro en el sentido que
hemos ido conversando. Por un lado, vamos a tener lo cognitivo lingstico, por
otro lado la programacin motora y por otro lado la ejecucin motora del habla.

Sobre cognitivo lingstico ya hablamos acerca de la intencin comunicativa, o


sea, debe existir esto que yo quiera comunicar algo. Por otra parte, cognitiva y
lingsticamente yo organizo mi mensaje (la conceptualizacin del msje se
produce en el nivel semntico; en donde asocia los significados a determinados
elementos) en una oracin que sea adecuada gramaticalmente (pertinente
para lo que yo quiero decir), entonces toda esa conceptualizacin yo la voy a
realizar a nivel cognitivo lingstico, para organizar mi mensaje.

Luego pasa a la etapa de programacin motora, en donde ocurre la seleccin y


secuenciacin de programas sensorio motores que activarn la musculatura
del habla en tiempos apropiados de coarticulacin, intensidad y duracin. O
sea ac se generar los gramas o programas motores, por lo tanto, si hay una
afectacin a nivel de la programacin motora del habla, se afectara el habla?
SI. Y si hay una afectacin a nivel de la programacin motora del habla, que tr
es? Apraxia del habla.

Luego, una vez que est este patrn motor, gracias a la ejecucin motora, en
donde existe una coordinacin del SNC y SNP regulamos y ejecutamos estos
programas motores del habla, entonces ah, va a existir una transcripcin y
contraccin neuromuscular subsecuente a los movimientos del habla, o sea, a
travs de la ejecucin motora yo voy a saber con precisin de que manera
debo secuenciar los distintos movimientos del habla para producir un
determinado sonido, o sea, si yo emito el sonido a, es diferente la posicin de
todos los rganos articulatorios a que si emito el sonido l. Entonces, Qu
pasa cuando hay una alteracin a nivel de la ejecucin motora del habla? Tb
hay una alteracin del habla, llamada: disartria.

Ahora, lo entretenido es que estas patologas pueden coexistir. O sea, yo puedo


tener una persona con apraxia del habla pero tbn puedo tener una persona con
alteraciones a nivel lingstico como por ejemplo una afasia (es bastante
frecuente que la apraxia del habla coexiste con la afasia de Broca), asi como
tambin, puedo encontrar una persona con disartria mas alteraciones de la
deglucin. Entonces uno debe determinar lo que va a intervenir y lo que
genera mayores dificultades en la persona.

Entonces, es necesario tener claridad justamente de cules son los pasos que
ocurren en cada uno de estos elementos. La clave tambin siempre no olvidar
que la disartria y la apraxia son trastornos del habla, no del lenguaje.

Entonces, vamos a tener, distintos trastornos neurognicos de la comunicacin,


hablamos de neurognicos porque hay una lesin cerebral que va a generar en
el caso que afecte el componente cognitivo lingstico, afasias o bien tr
cognitivos comunicativos asociados a post TEC, demencia o lesiones de HD.
Tambin podemos encontrar mutismo

En cambio, si hay una alteracin a nivel de programacin y planificacin,


apraxia de habla y en cambio la ejecucin motora, disartria.

Las afasias, por definicin, es un tr del lenguaje, que afecta las distintas
modalidades del lenguaje Cules son esas modalidades lingsticas? :
Comprensin, expresin, lectura y escritura. Les digo esto porque la
afasia se tiende a asociar solo con lenguaje oral, pero hay algunas personas
que tienen muchas dificultades en la lectura y escritura, cosa que no pasa en la
apraxia o disartria a no ser que este asociado a la afasia, por lo que va a ser
clave determinar si es que existe una coexistencia de trastornos, porque hay
muchos enfoques o mtodos de intervencin que se utiliza como estrategia en
la apraxia o disartria del habla; la lectura y la escritura, y si el sujeto tiene
afasia, va a tener afectado estas habilidades y por lo tanto, yo voy a tener que
recurrir a otras tcnicas para el abordaje de la apraxia y la disartria. Por eso es
tan importante una buena atencin fonoaudiolgica, para establecer los
diagnsticos diferenciales, etc. Y eso lo podemos concretizar mucho ms si
estamos pensando en un trastorno cognitivo comunicativo, particularmente,
cuando es asociado a TCE o a demencia, porque en esos cuadros muchas de
las reas de la fonoaudiologa tambin se pueden ver afectadas; deglucin,
habla, voz. Los pacientes con TEC sobre todo en donde nos podemos encontrar
muchas alteraciones.

Vamos a tener niveles importantes en el sistema funcional del habla normal,


por una parte

- Nivel de intencin comunicativa; y aqu son importantes los aspectos


afectivos y los cognitivos. Los aspectos afectivos son importantsimos el
sistema lmbico. Desde el punto de vista de la atencin comunicativa, es
clave la corteza pre frontal, porque me permite crear la intencin, y
porque razn se hace hincapi en esto? Porque hay ciertos cuadros en
que hay afectaciones a nivel de la corteza pre frontal (pacientes
frontalizados) que son pacientes que tienen dificultades en la conducta y
en el comportamiento y una de las caractersticas, dependiendo de que
zona de la corteza pre frontal est afectada, es que puede que quizs no
tengan la facultad de crear la intencin Cmo uno puede notar eso?
Generalmente son personas que se expresan cuando uno les hace
preguntas, entonces ah uno puede observar que hay estas dificultades
para crear las intenciones comunicativas, o sea, espontneamente no
inician un dilogo.

- Nivel de contenido; en nuestro sistema semntico, tenemos la


representacin mental del mundo, y eso facilita la accin comunicativa
cuando estoy conversando con alguien con quien tengo un conocimiento
compartido. Entonces toda esta representacin mental del mundo est
en mi sistema semntico, es nuestra enciclopedia mental. Recuerden
que el sistema semntico es nico, a que me refiero con esto? Nosotros
como fonoaudilogos tendemos a realizar distintos estimulos de input;
utilizamos imgenes, estmulos auditivos, grafa, entonces si yo a una
persona le muestro una imagen de una manzana, o bien, le muestro el
cartel que dice manzana, le puedo pasar la manzana, y bajo esas tres
modalidades le puedo decir que me diga el nombre y lo que es, yo
espero que me diga que es una manzana y una fruta. Entonces, gracias
a todo el sist del procesamiento lingstico, va a poder decirme que esa
una manzana, pero para decirme que es una fruta, independiente de la
modalidad de estimulo, va a utilizar igual este sistema semntico,
entonces independiente de la modalidad del estimulo que este
recibiendo. Por esa razn, uno utiliza distintas modalidades de estmulos,
porque el si este de procesamiento lingstico es mucho mas amplio

- Nivel de representacin: o del signo lingstico; sistema convencional


de signos con todos sus niveles del lenguaje.

- Programador motor: en donde ocurre este cambio de switch, en que


va a existir un cambio del cdigo simblico, a un cdigo motor, aca se
constituye un programa motor, esta programacin motora del habla
ocurre a nivel de la tercera circunvolucin frontal, van a participar reas
premotoras con la finalidad de acceder a los engramas motores ya
pasados (los que tienen informacin) . nosotros desde pequeos
estamos expuestos a recibir informacin. Todas aquellas cosas que en el
fondo tienen una mayor frecuencia de uso es mas fcil activarlas,
entonces, desde el punto de vista de la programacin motora del habla
hay dos elementos sper importantes; uno que tiene que ver con lo
espacial (esto me gua hacia donde se van a movilizar los msculos) y lo
otro lo temporal (la secuencia en que se realizaran los movimientos).
Esto hace mucho sentido cuando nosotros producimos palabras, y por lo
tanto, si yo digo mesa, refrigerador la palabra refrigerador es mucho
mas compleja, pero tambin desde el punto de vista espacial y temporal,
porque la secuencia en que yo tengo que realizar un determinado
movimiento en la palabra refrigerador requiere mas precisin para
producir esta palabra sin errores, en cambio, mesa que es de dos silabas
CVCV es mas fcil. Entonces es clave lo espacial y lo temporal, cuando
ya describamos el cuadro de apraxia de habla, justamente hay algunas
apraxias en donde hay mas dificultades del engrama motor de toda la
informacin espacial y otros pacientes tienen mayores caractersticas de
dificultades en el engrama motor temporal.

- El nivel de ejecucin: yo ya tengo mi engrama motor, tengo tambin


espacialmente y temporalmente como debo realizar mis movimientos,
entonces, a nivel de ejecucin se regulan y ejecutan los programas
motores del habla participan distintas estructuras: componentes
estrucutrales (msculos abdominales, msculos, cartlagos y huesos de
la pared del torax, estrcuturas larngeas, msculos lenguas), estructuras
nerviosas (van a permitir que yo pueda ejecutar estos distintos
movimientos). Para producir habla, lo primero que necesitamos es el
aire, o sea una capacidad pulmonar que me permita tenr un fuelle de
aire lo suficientemente alto para generar una presin subglotica y luego
a nivel de la laringe producir la fonacin, pero luego que fonamos el
sonido es apenas audible, en donde se enriquece con armnicos para
poder ser mas audible y donde ocurre todo eso? En las cavidades de
resonancia, y posteriormente, ese sonido llega a la cavidad oral en
donde se produce la articulacin, finalmente, produzco ese sonido que
tiene patrones rtmicos asociados o caractersticas prosdicas. Por esa
razn, son tantos los componentes estructurales participantes. (BUSCAR
ESTRUCTURAS EN EL CUADERNO).

Entonces, estos componentes estructurales deben estar regulados por


estructuras nerviosas que van a controlar los componentes estructurales para
la ejecucin del habla. Estas estructuras nerviosas son: rea motora primaria,
vas cortico bulbar y cortico espinal, sistema cerebeloso, _________, par craneal
5, 6, 7 12, y nervios espinales. Estas estructuras nerviosas controlan los
componentes estructurales para la ejecucin del habla

Por qu ser tan importante el saber la participacin de cada una de estas


e(x) nerviosas cuando vayamos a caracterizar las disatrias? Porque
dependiendo del tipo de la lesin es el tipo de la disartria, y por ende las
caracterisitcas que vamos a observar, entonces, a diferencia de la apraxia del
habla que como cuadro diagnostico es uno solo, tenemos diferentes tipos de
disartrias. Entonces ah debemos aprender a identificarlos y hacer los
diagnosticos diferenciales.

Procesos motores bsicos del habla

- Prosodia
- Respiracin
- Fonacin
- Articulacin
- Resonancia

Le deglucin NO es un proceso motor bsico!

Para producir sonidos requiero de una cantidad de aire que me permita fonar,
que se produce con la frecuencia fundamental, y gracias a que las cavidades
de resonancia, ese sonido se va a enriquecer de armnicos y va a ser mucho
ms audible, para llegar a nuestra cavidad oral, donde a partir de la
articulacin yo voy a poder llevar este sonido a los distintos fonemas y formas
palabras, frases, y cada una de esas palabras con la prosodia adecuada.

Respiracin: es lo ms bsico, es la materia prima, la musculatura que


participa es la espiratoria (producen la exhalacin; corriente de aire que
provoca la vibracin de las CV de la laringe en aduccin generando la fonacin.
Recuerden que los pliegues vocales estn revestidos pos mucosa y al pasar el
aire se produce vibracin, y el sonido, que es una onda sonora, tiene
propiedades como la amplitud, duracin, frecuencia de la onda, entonces
vamos a producir este sonido gracias a esta materia prima, entonces, vamos a
encontrar pacientes que tiene algn tr de habla , pueden tener afectacin a
nivel espiratorio, no tienen control respiratorio, entonces no les alcanza el aire
para producir una determinada cantidad de palabras, hay una serie de
elementos que uno debe intervenir fono audiolgicamente para mejorar esta
capacidad vital a nivel pulmonar) y la inspiratoria . el tipo respiratorio
adecuado es el costo diafragmtico, porque hay una mayor expansin de toda
la caja torcica en donde puedo incorporar mas aire. Ustedes van a observar
que la gran mayora de los pacientes presentan costal alto, entonces ah la
capacidad de aire es mucho menor entonces uno debe promover cambiar el
patrn respiratorio a uno costo diafragmtico; entrenar el tipo respiratoria, la
coordinacin fono respiratoria. Entonces las e (x) importantes en el proceso
motor bsico serian el diafragma, musculatura torcica y abdominal.

Tenemos este fueye que nos permite fonar, y esta fonacin, va a ser un
proceso por el cual se van a producir sonidos a travs de la vibracin de los
pliegues vocales (excepto las consonantes fonas) y se genera la frecuencia
fundamental como les comentaba, que el resultado de este proceso lo conoces
como voz, entonces el aire sale de los pulmones, llega a la laringe, requiere de
una presin subglotica de al menos 10 cm de agua para que los pieglues
vocales entren en vibracin gracias al efecto de bernoulli, producindose una
frecuencia fundamental. Obviamente los pieglues vocales deben estar en
aduccin para producir sonido, en cambio si estn en abduccin pasa el aire. Y
obviamente estos elementos de cierre y apertura son muy complejos, estn
muy coordinados para producir una frase larga por ejemplo, o si yo le pido al
sujeto tomar aire, va a comenzar a contar del uno lo mximo que pueda,
entonces ah vamos a ver cual es la cantidad de aire que tiene y de que
manera va a fonar, y dependiendo del cuadro al que estemos abordando
vamos a tener distintas caractersticas a nivel de este proceso bsico, porque
quizs vamos a tener cuadros de disartria en que los pliegues quizs estn con
una tensin tal que hay una dificultad para producir un sonido de manera
suave, porque tambin es importante que lo pliegues vocales deben tener un
acercamiento suave porque si es fuerte genera ataque vocal duro, en donde
hay un contacto muy duro en los pliegues vocales que puede generar la
aparicin de un ndulo en el borde libre. Entonces, si una persona est fonando
con un ataque vocal duro, debo tratar de normalizar ese ataque vocal
suavizndolo, pero que pasa si ese ataque vocal es soplado? Hay escape de
aire antes de fonar, es cuando estamos disfnicos, y nuestra intensidad
disminuye, y hay disartrias en donde esa es las caractersticas, entonces uno
debe hacer ejercicios para facilitar este acercamiento, en cambio, en las
disartrias espsticas (voz estrangulada) en que los pliegues vocales estn muy
tensos, uno debe suavizar.

Resonancia: permite que se amplifique este sonido que se produce en la


laringe, con la frecuencia fundamental, pero debemos enriquecerlo de
armnicos para poder amplificarlos. Se va amplificando de forma selectiva,
este tono fundamental se va a enriquecer y es lo que determinar el timbre de
la voz. El timbre de voz es diferente entre una persona a otra porque tenemos
estructuras diferentes. Desde el punto de vista de la resonancia debemos
recordar cmo est funcionando el velo del paladar

Articulacin: tenemos el sonido que ya viene modificado en trminos de


armonicos; esta la frecuencia fundamental enrequecida con armnicos, pero
tenemos que este sonido debe ser modificado en trminos de la impedancia a
partir de los distintos articuladores, y ah debemos recordar que hay
articuladores fijos (paladar duro, dientes) y articuladores mviles (lengua),
entonces, vamos a tener que la lengua, por una parte es el mas importante
pero tambin el mas sensible a sufrir algn tipo de alteracin producto de un
ACV, entonces podemos ver pacientes con este dao, que quedan asimetra a
nivel lingual, que tiene problemas para llevar la lengua a distintos lugares y
que tienen problemas para generar sonidos a nivel del habla. Tambin puede
afectar en pacientes con parlisis facial que necesiten mas presin intraoral se
ver afectado, entonces, sin duda todos estos rganos a minuto de evaluarlos
es clave observarlos a nivel estructural como funcional. Y obviamente la
articulacin va a depender del tipo de palabras que produciremos, vamos a
tener lo ms simple: sonidos voclicos, consonnticos, silabas, dfonos, y con
ello es tambin importante la materia de la palabra y tambin cuando debo
articular frases. Y haciendo una diferenciacin entre las palabras que debo
articular de manera voluntaria y automtica (das de la semana, meses,
nmeros)
Prosodia: importante desde el punto de vista de la comunicacin, persona
monotonal: es fome, plana, aburre. Entonces es clave el aspecto meldico que
le doy al habla y que esta muy asociado con aspectos lingsticos y
emocionales, porque que pasa cuando uno est triste? La prosodia disminuye,
es muy distinto a cuando ests eufrico. Aqu hay 3 cosas importantes:
patrones de acentuacin, entonacin y ritmo, son importantes en particular
cuando estamos frente a la intervencin de una persona que presenta disartria
o apraxia del habla y debo intervenir la prosodia, porque debo considerar por
un lado el acento, el que implica que hay una mayor intensidad, entoncacion o
altura tonal en una determinada silaba o ubicacin de la palabra mam ah
claramente hay mayor nfasis en aquella silaba que esta acentuada. Entonces,
que pasa con una persona que tiene alt a nivel prosdicos y debe leer una
frase en que est con acentos? Lo mas probable es que no logre colocar nfasis
en los grupos que estn acentuados, entones uno debe trabajar eso. La
entonacin, relacionada con la percepcin a lo largo del enunciado de los
cambios de frecuencia de vibracin de los pliegues vocales, estos cambios,
crean la meloda del discurso; est nublado hoy dia? est nublado hoy da.
Es la misma frase pero dicha con una entonacin diferente, lo que nos permiti
determinar que una era interrogativa y la otra una afirmacin. Y el discurso
como tal, se enriquece de los distintos patrones rtmicos y meldicos de las
diferentes palabras gracias a la acentuacin, pausas, inflexiones verbales que
uno realiza. Y estos elementos prosdicos pueden afectar el habla, o sea, uno
nota de inmediato cuando una persona no tiene una prosodia adecuada,
porque tambin se puede ver afectado el ritmo, que es determinado por los
acentos y pausas, asi como los fenmenos de duracin en general. Entonces,
una de las formas con las que se trabaja la prosodia es justamente a travs de
la lectura, en donde se van marcando o pauteando el texto, para que la
persona logre las diferentes inflexiones, y tambin trabajando con las distintas
frases declarativas, interrogativas, negativas.

Dependiendo del tr de habla, es el proceso motor bsico que se ver afectado.


En general, en las disartrias se dice que estaran afectados TODOS en mayor
o menos medida. En cambio, en la apraxia del habla, estarn afectados
principalmente la articulacin y la prosodia.

En relacin al habla, hay 3 conceptos tambin importantes:

- Naturalidad
- Comprensibilidad
- Eficiencia
NATURALIDAD: DESCRIPCION TOTAL DE LA EXACTITUD PROSDICA. El habla
es natural si est conforme desde los estndares de velocidad, ritmo,
entonacin y patrones de acentuacin. Entonces si yo a ustedes los hago a
hablar va a ser una naturalidad del habla porque va a existir un patrn
meldico, ritmo, una velocidad adecuada, porque vamos a ver en general que
en los tr de habla en general las personas tienden a hablar mucho ms rpido,
por lo tanto hay una velocidad de habla aumentada. E habla de una persona va
a ser considerada poco natural cuando tiene un carcter extrao, como
consecuencia de una alteracin motora del habla.

Hay personas que han sufrido ACV o alteracin que pierden la naturalidad del
habla, uno los escucha y es raro o diferente.

En cuadros mas moderados o severos uno deja para el final la naturalidad del
habla porque se traduce en algo casi mas bien esttico, si bien le sujeto tiene
perdida de naturalidad su habla es funcional.

INTELIGIBILIDAD: Es cuanto va a entender el interlocutor en relacin al habla


que produce el emisor, pero lo importante es que la inteligibilidad considera
nica y exclusivamente la seal acstica, o sea, si es que yo los escucho hablar
a ustedes, voy a determinar que tan inteligible es su habla, que tanto yo
entiendo solamente escuchndolos, es como si yo me tapara los ojos y por lo
tanto no los mirara, no soy capaz de ver su cara (expresiones) y solo me baso
en la seal acstica y veo que tan capaz soy de comprender ese mensaje. Este
concepto de inteligibilidad, es independiente del tr articulatorio, que quiere
decir esto? Que una persona puede tener una distorsin consonntica
importante (distorsiona los sonidos) pero su habla puede ser inteligible en su
100%, la inteligibilidad se mide con escalas las que me arrojan un porcentaje,
entonces yo digo el habla de pepito es inteligible en un 50% lo que quiere
decir que de un total de sus enunciados, solamente yo comprendo la mitad.
Gracias a estas escalas puedo establecer que tan inteligible es el habla de esta
persona.

VELOCIDAD: numero de palabras que un sujeto expresa por un minuto. Una


persona normal es capaz de hablar a una velocidad normal de 150 palabras por
minuto. Cmo puedo medir la velocidad del habla en una persona? Lo
primero, debo asociarla a tiempo cronometrarla, generalmente la podemos
medir a travs de la lectura de un texto, y de ah saco el coeficiente de cuantas
palabras dice por minuto. Y si una persona, tiene aumentada la velocidad del
habla, implica que dice muchas ms palabras por minuto, que pasa con la
inteligibilidad? Se reduce, entonces ese % ya no ser 100, dependiendo de la
velocidad del habla.

COMPRENSIBILIDAD: Cuanto yo como receptor, voy a entender en relacin al


habla de mi paciente sobre la base de la seal acstica ms toda la
informacin adicional que pueda contribuir a comprender ese mensaje
(ejemplo: expresin facial, tableros, etc.) considera a interaccion comunicativa.

Lo que nosotros buscamos es que la persona que tenga problemas motores del
habla, llegue a ser comprensible e inteligible y con velocidad adecuada que
permite que el oyente entienda este mensaje. Entonces, si pensamos en una
disartria severa, en donde la persona no se va a poder comunicar a travs del
habla, va a requerir otro sistema de comunicacin tablero grafico) ah voy a
estar apuntando a la comprensibilidad. En cambio, en una disartria moderada,
el %de inteligibilidad se recude aun 40% y yo debo mejorar eso, disminuyendo
la velocidad del habla. Por eso estos conceptos son importantes, porque
dependiendo de la severidad del cuadro, es que cosas yo voy a intervenir

Trastorno motor del habla: alteracin del habla que resulta de una
alteracin neurolgica que afecta la planificacin, programacin, control y
ejecucin del habla. Corresponden a disartrias (ejecucin) y apraxias del habla
(programacin y planificacin).

Los trastornos motores del habla

Corresponden al tr de la comunicacin ms frecuente alcanzando 41% del total


de los tr adquiridos de comunicacin, o sea, es altsimo. La prevalencia
entonces es muy alta (41%).

En Chile, la principal etiologa son los ACV. La prevalencia de los ACV es


altsima, por lo que la probabilidad que lleguen a la clnica con problemas
motores es alta. El ACV es la segunda causa de muerte, y arriba de 65 aos es
ms frecuente. Se espera de que el 50% de los pacientes con ACV, tengan tr de
habla.

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