MANUAL DE

NEONATOLOGIA

Secretaria de Estado da Sade

Agosto/2015
 SUMRIO

Apresentao
Aspectos Neonatais
I Exame fsico em Neonatologia
II Exame Neurolgico em Neonatologia
III Reanimao Neonatal
IV Analgesia e Sedao
V Sequncia rpida para intubao intra traqueal em UTI neo
VI Ateno humanizada
VII Cuidados Paliativos na UTI Neonatal
VIII Aleitamento Materno
IX Alimentao enteral em neonatologia
X Hipoglicemia Neonatal
XI Hiperglicemia Neonatal
XII Distrbios do Clcio e Magnsio
XIII Distrbios do Sdio e Potssio
XIV Distermias
XV Sopro cardaco e cardiopatias congnitas
XVI Disturbios respiratrios
XVII Encefalopatia hipxico isqumica
XVIII Infeco em neonatologia
XIX Enterocolite necrosante
XX Infeco congnita do RN
XXI Insuficincia Renal
XXII Ictercia
XXIII Triagem Neonatal
XXIV Problemas hematolgicos
XXV Medicaes no perodo neonatal
XXVI Exames laboratoriais parmetros
XXVII Grficos de crescimento intra-uterino
XXVIII Bibliografia recomendada
 APRESENTAO

No estado de So Paulo nascem cerca de 600 mil crianas a cada ano, que devem ser
tratadas com prioridade absoluta nas polticas de sade, a fim de que sejam
garantidos seus direitos previstos no Estatuto da Criana e Adolescente (Lei
8069/1990).
Esse manual tem por objetivo apoiar gestores e profissionais de sade para a
implantao da Linha de Cuidado da Criana. Trata-se de uma estratgia de ao
que busca a integralidade da ateno, um dos princpios do SUS, articulando a
produo do cuidado desde a ateno primria at os servios de maior
complexidade, no contexto de consolidao das Redes de Ateno Sade. Vale
ressaltar que, alm da articulao dos diferentes nveis de ateno no setor sade, faz-
se necessria a articulao com outros setores, pois a intersetorialidade fundamental
para a garantia dos direitos das crianas.
A Linha de Cuidado tem como foco principal a Primeira Infncia, pois a cincia nos
mostra que o os primeiros anos de vida das crianas so fundamentais para
estabelecer os alicerces de suas aquisies futuras. Pesquisas mostram que um beb
estabelece, em mdia, 700 conexes cerebrais por segundo, chegando a ter, aos 12
meses, o dobro de conexes de uma pessoa adulta. Porm, este desenvolvimento pode
no ocorrer plenamente se essas conexes no forem utilizadas e estimuladas. Sabe-se
que investimentos na Primeira Infncia, especialmente nos primeiros trs anos,
possibilitam a criao de sociedades mais harmnicas, acolhedoras e menos desiguais.
nosso dever oferecer a todas as crianas ambientes fsicos seguros, nutrio
adequada e relacionamentos estveis e responsivos, pois os mesmos provm benefcios
permanentes para a aprendizagem, para o comportamento e para a sade fsica e
mental.
Apesar dos avanos no Sistema nico de Sade (SUS) existem desafios que devem ser
enfrentados, pois impactam diretamente na sade das crianas. Esta Linha de
Cuidado foi elaborada para ajudar a enfrentar e superar esses problemas, por meio
de um conjunto de aes, procedimentos e reorganizao do processo de trabalho
centrado na criana. Esperamos que seja um instrumento efetivo para o alcance da
ateno integral sade e do pleno desenvolvimento das crianas paulistas. O
sucesso, porm, depende de cada um de ns, gestores, profissionais de sade, famlias
e sociedade.
 ASPECTOS NEONATAIS

I - EXAME FSICO EM NEONATOLOGIA

Para avaliao global do recm-nascido importante, alm da realizao
da anamnese materna e da determinao da idade gestacional, o conhecimento
de vrios conceitos e peculiaridades encontradas na Neonatologia:

Definies
Perodo neonatal: intervalo de tempo que vai do nascimento at o
momento em que a criana atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.
Perodo neonatal precoce: intervalo de tempo que vai do nascimento at o
momento em que a criana atinge 6 dias, 23 horas e 59 minutos.
Perodo neonatal tardio: intervalo de tempo que vai do 7 dia at o momento
em que a criana atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.
Idade gestacional: durao da gestao medida do primeiro dia do
ltimo perodo normal de menstruao at o nascimento; expressa em
dias ou semanas completos.
Pr-termo: menos do que 37 semanas completas (menos do que 259
dias completos).
Prematuro tardio: de 34 semanas a 36 e 6/7sem
Termo: de 37 semanas completas at menos de 42 semanas
completas (259 a 293 dias).
Ps-termo: 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais).

Idade ps-natal: o perodo de tempo que decorre do nascimento at a
data presente.
Idade corrigida: a idade ps-natal menos o nmero de semanas que
faltou para completar 40 semanas (subtrair da idade ps-natal a
diferena entre 40 semanas e a idade gestacional). usada para
avaliao do crescimento e desenvolvimento da criana aps o termo.
Peso de nascimento: primeiro peso do ou recm-nascido (RN) obtido
aps o nascimento. Nos casos onde o contato pele a pele da primeira
hora de vida foi estabelecido, realizar a pesagem a posteriori.
Baixo peso: peso ao nascer inferior a 2500 gramas.
Muito baixo peso: peso ao nascer inferior a 1500 gramas.
Extremo baixo peso: peso ao nascer inferior a 1000 gramas.
Relao do peso de nascimento com idade gestacional: reflete a
qualidade de crescimento fetal e permite a determinao de risco para
problemas perinatais. O ideal seria colocar o peso de nascimento em
grficos de percentis construdos com base racial, tnica, scio-
econmico-cultural e ambiental semelhantes. Entretanto, um grande
nmero de servios de neonatologia utiliza a curva de crescimento
intrauterino de Alexander et al. como padro de referncia para o
 crescimento fetal. Se o peso de nascimento se encontra entre o 10 e
90 percentil, para determinada idade gestacional, o RN considerado
adequado idade gestacional (AIG), se abaixo do 10 percentil, ele
pequeno para idade gestacional (PIG) e, se acima do 90 percentil, ele
grande para idade gestacional (GIG). Para determinar se o peso de
nascimento est adequado necessrio exatido na avaliao da idade
gestacional.

ROTINA DO EXAME FSICO

O exame fsico do RN deve ser realizado considerando-se as
caractersticas prprias de sua anatomia e fisiologia, integrado histria materna
e evoluo clnica da criana. O exame, de preferncia, deve ser conduzido em
ambiente tranqilo, aquecido, iluminado, respeitando o estado de sade da
criana, evitando manipulaes excessivas, principalmente nas que so mais
imaturas ou que estejam muito doentes. A avaliao deve ser delicada, breve,
porm completa. Pode ser tarefa difcil se no momento do exame o RN estiver
irritado ou necessitando de recursos especiais para a manuteno da vida.
Recomenda-se examinar o RN no intervalo das mamadas, inteiramente despido,
seguindo sequncia que evite mudanas exageradas de decbito e manobras
bruscas. Utilizar os recursos propeduticos habitualmente empregados em
crianas maiores: inspeo, palpao, ausculta e percusso. Deixar os
procedimentos desagradveis ou dolorosos, que provocam o choro, para o final
do exame, obtendo, assim, a colaborao da criana por maior tempo.
O exame pode ser diferenciado dependendo do tempo de vida do RN.
Descrevem-se a seguir a avaliao do RN na sala de parto e o roteiro do exame
fsico mais abrangente que, em geral, pode ser feito a partir de 12 horas de vida.

A - AVALIAO NA SALA DE PARTO

A primeira avaliao do RN realizada na sala de parto tem como objetivos

determinar a vitalidade, fatores de risco, deteco precoce de malformaes
congnitas, traumas obsttricos e distrbios cardiorrespiratrios que possam
comprometer a sade do neonato.
A primeira etapa desta avaliao inicia-se antes do nascimento e consiste
em adequada e detalhada anamnese com dados maternos e gestacionais, tais
como: idade da me, nmero de gestaes, paridade, tipos de parto, nmero de
abortamentos, de filhos, consanguinidade, realizao de pr-natal, amenorria,
doenas pregressas e gestacionais, uso de medicaes, consumo de drogas
ilcitas, fumo e lcool, resultados de exames laboratoriais, ecografias,
monitorizao fetal, trabalho de parto, anestesia, etc. O conhecimento destes
dados permite a deteco antecipada de situaes de risco que podem auxiliar na
recepo e assistncia do RN.
Imediatamente aps o nascimento o RN sadio deve estar em contato pele
a pele com sua me, aguardar cessar os batimentos do cordo 1-3 minutos para
realizar o clampeamento tardio do cordo e propiciar este contato pele a pele
durante uma hora, mostrando para a me os sinais que o beb est pronto para
mamar,dentro da primeira hora de vida. Neste momento procede-se o primeiro
exame fsico que deve ser objetivo e rpido, tendo como finalidade avaliar a
vitalidade do RN para tomada de deciso.

Condies vitais: realizada concomitantemente com as manobras de

recepo do RN quando so apreciadas a integridade cardiorrespiratria e a
neuromuscular. Para se demonstrar as condies de nascimento
estabelecido o ndice de Apgar no 1 e 5 minutos de vida que inclui a
avaliao da frequncia cardaca, esforo respiratrio, tono muscular,
irritabilidade reflexa e cor (Tabela 1).
Tabela 1 - ndice de Apgar
0 1 2

Frequncia cardaca Ausente < 100 > 100

Respirao Ausente Fraca, irregular Forte,choro
Tono muscular Flcido Alguma flexo Movimentos ativos
Irritabilidade reflexa Sem resposta Caretas Choro forte
Cor da pele Plida ou ciantica Rsea com cianose Completamente rsea
de extremidades
Adaptado de Apgar VA. Curr Res Anesth Analg.1953; 32: 260-7.

Desconforto respiratrio: avalia o esforo e ritmo respiratrio. A presena de

dificuldade respiratria pode revelar tanto comprometimento pulmonar (doena
de membrana hialina, aspirao de mecnio, pneumotrax, etc.) como
extrapulmonar (acidose, malformao cardaca, hrnia diafragmtica, atresia
de coanas, etc.).
Traumas obsttricos: leses de pele, de partes moles, fraturas, leses do
sistema nervoso central, do sistema nervoso perifrico e leses viscerais.
Defeitos externos: malformaes externas que exigem atendimento de
urgncia, como onfalocele, gastrosquise, extrofia de bexiga,
meningomielocele, sndrome de Pierre-Robin.
Exame dos orifcios: atresia de coanas; atresia anal, atresia esofgica.
Exame da placenta e cordo umbilical: as alteraes grosseiras na placenta
e cordo umbilical podem auxiliar no cuidado neonatal e contribuir para o
esclarecimento diagnstico de situaes como desnutrio, asfixia, infeces,
etc.

No RN com boa vitalidade, ou seja, RN a termo, com tnus normal, choro ou

respirao regular e movimentao ativa,com Apgar de 1 e 5 minutos acima de 7,
recomenda-se que aps 1 hora de contato pele a pele, sejam verificados:

Exame dos orifcios: permeabilidade dos orifcios naturais do corpo para o

diagnstico de fenda palatina, atresia de esfago e anomalias anorretais.
 Medidas do RN: realizar mensurao do peso de nascimento, A
Antoprometria (comprimento, permetro ceflico e torcico ) podero ser
postergados e realizados no momento antes do primeiro banho e comparar
essas medidas com curvas padres.
Determinao da idade gestacional: a estimativa da idade gestacional
permite a classificao do RN como a termo, pr-termo, ou ps-termo e auxilia
no estabelecimento de risco de comprometimento neonatal ou de
desenvolvimento em longo prazo. Esta estimativa feita atravs do clculo da
amenorria, que pode ser confirmada por vrios mtodos como a ecografia
fetal, avaliao clnica e/ou neurolgica, determinao da idade radiolgica
pelo aparecimento dos ncleos de ossificao, nvel de hemoglobina fetal,
eletrencefalograma, entre outros A discrepncia da idade gestacional entre os
vrios mtodos impe a necessidade de se considerar a melhor avaliao.
Dentre as vrias possibilidades, a primeira escolha se baseia na amenorria,
desde que a informao seja confivel, seguida por ecografia fetal precoce
(antes de 12 semanas) e pela avaliao clnica.

Classificao do recm nascido: realizada atravs da idade gestacional em

semanas em relao ao peso de nascimento utilizandose curvas de
crescimento intrauterinio como a de Alexander, 1966 ou a de Fenton, 2003.

A correlao entre peso- idade gestacional ao nascimento fornece uma

estimativa do padro de crescimento fetal, o qual pode ser expresso em percentis
16

Adequado para a idade gestacional (AIG): peso compreendido entre os percentis

10 e 90.
Grande para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90.
Pequeno para a idade gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10.

Esta avaliao geralmente envolve a obteno de medidas antropomtricas e sua

comparao com grficos ou tabelas de referncia, de acordo com a idade
gestacional (IG) e o sexo, sendo apresentados na forma de percentis ou escores
Z 17.
As medidas usualmente adotadas so:
- Peso (P)
-Comprimento (C)
-Permetro Ceflico (PC)

A anlise da localizao das medidas individuais dos RNs nos respectivos

grficos em questo, utilizados como referncia, permite avaliar a situao
nutricional de cada recm-nascido ao nascimento e pode sinalizar a qualidade
do crescimento intrauterino.
A monitorizao do crescimento no perodo extrauterino tambm pode ser feita
utilizando-se grficos de referncia como padro e poder sinalizar nveis de
risco nutricionais, alm de ocorrncia de deficincias no neurodesenvolvimento
a mdio e longo prazo.
A curva de Fenton representou um avano em relao s demais por ter sido
elaborada com dados mais atuais, partir de uma seleo mais rigorosa das
 fontes de dados, alm de ter uma amostra representativa bastante considervel.
Alm disso, torna-se possvel a monitorizao do crescimento de um RN pr-
termo desde 22 semanas de IG at 10 semanas aps o termo

Em 2013, Fenton apresentou uma reviso da curva de 2003, na qual procurou

harmonizar os dados com a curva da OMS a partir de 40 semanas, suavizando
os dados e mantendo a integridade de 22-36 semanas e com 50 semanas,
transformando-a na curva mais utilizada atualmente, no somente para
classificao do RN ao nascimento, como para acompanhamento do pr-termo
at que possa ser transportado para a curva da OMS

B- ROTEIRO DO EXAME FSICO NEONATAL

O exame fsico mais abrangente com o objetivo de se avaliar o bem estar e

a normalidade fsica da criana deve ser realizado com 12-24 horas de vida,
portanto, aps o trmino do perodo de transio. Nesse perodo, ocorre uma
srie de alteraes para a recuperao dos estresses causados pelo trabalho de
parto, pelo nascimento e pela adaptao s exigncias do meio extrauterino. Essa
transio requer ajustes do RN para tolerar a mudana de um meio lquido,
relativamente estvel (que proporciona nutrio e respirao adequada) para
ambiente no qual ele deve ser muito mais independente fisiologicamente. Os
neonatos a termo completam esse perodo em poucas horas; entretanto, para os
RN pr-termo, esse perodo pode ser mais longo e alguns podem necessitar de
assistncia especializada.
Segue abaixo a listagem dos itens que no podem faltar no exame
neonatal.

1. AVALIAO GERAL

1.1. Dados antropomtricos

Em geral, o peso, comprimento e permetro ceflico j foram verificados aps
a primeira hora de nascimento. Entretanto, dependendo da poca da
realizao do exame so necessrias novas medidas para avaliar variaes
com o tempo de vida e crescimento. Como so procedimentos irritantes para
o RN devem ser realizados ao final do exame.
1.2. Avaliao da idade gestacional
Os mtodos para avaliao da idade gestacional devem ser realizados
preferencialmente com 12 horas de vida.
Os mtodos de avaliao clnica mais utilizados em nosso meio so o de
Capurro, de fcil e rpida execuo, o de Dubowitz, mais complexo e
demorado e o New Ballard, o mais utilizado para RN prematuros.
Esses mtodos de avaliao se baseiam em parmetros fsicos e
neuromusculares que demonstram padro previsvel de maturao com o
decorrer da gravidez. Entre esses itens destacam-se:
Pele: inicialmente rsea, com vasos proeminentes em abdome, que
gradativamente tornam-se menos visveis; medida que vai adquirindo
quantidades progressivas de queratina, a pele apresenta-se cada vez mais
espessa, opaca e descamativa.
Vrnix: em grande quantidade no RN pr-termo, diminui com o progredir da
idade gestacional e torna-se cada vez mais esparso; no RN a termo, limita-se
s regies de dobras.
Lanugo: lanugem fina e longa comea a aparecer com 19-20 semanas;
abundante com 27-28 semanas e desaparece primeiramente na face, tronco e
membros; no RN a termo ausente ou escasso, podendo estar presente
apenas nos ombros.
Unhas: aparecem a partir da 20 semana; no RN ps-termo podem ser bem
longas.
Regio plantar: as pregas plantares surgem pela atividade muscular e
compresso intrauterina e se desenvolvem a partir dos dedos em direo ao
calcanhar.
Glndula e arola mamria: inicialmente imperceptvel, a arola torna-se
cada vez mais visvel e o mamilo puntiforme; com o aumento progressivo da
glndula mamria, a arola adquire contorno elevado.
Orelha: mole e plana, com pouca cartilagem, torna-se mais firme e encurvada
quanto maior a idade gestacional.
Genitlia externa feminina: depende em parte do estado nutricional fetal; o
clitris proeminente com 30-32 semanas; os grandes lbios, inicialmente
pequenos e separados, crescem em tamanho e volume e cobrem o clitris no
RN a termo.
Genitlia externa masculina: os testculos com 30 semanas podem ser
palpados no canal inguinal; na 37 semana encontram-se na poro superior
da bolsa escrotal e completam o trajeto com 40 semanas; as rugas do escroto
surgem na poro anterior com aproximadamente 36 semanas, e completam-
se com 40 semanas; no RN ps-termo, a bolsa escrotal apresenta-se pendular
e enrugada.
Tono muscular: aumento progressivo no sentido caudo-ceflico; com 28
semanas o RN apresenta-se hipotnico, com os 4 membros em extenso; com
30 semanas aparece leve flexo de ps e joelhos; o padro flexor progride
para coxa e quadril com aproximadamente 34 semanas; nesta fase os
membros superiores permanecem estendidos; com 35 semanas inicia a flexo
 dos cotovelos; com 40 semanas ocorre flexo dos 4 membros com resistncia
a extenso passiva.
ngulos flexores: tornam-se gradativamente mais agudos com o aumento do
tono flexor.
Reao de progresso tnica: surge inicialmente at membros inferiores,
com 32 semanas; segue at o tronco com 36 semanas e se completa at o
pescoo com 40 semanas.

1.3. Avaliao nutricional

A denominao pequeno para a idade gestacional (PIG) no sinnimo de
desnutrio fetal. A desnutrio um diagnstico clnico que independe da
adequao peso de nascimento e idade gestacional. As principais evidncias
clnicas da desnutrio incluem sinais progressivos de reduo do tecido
subcutneo e muscular. Dentre estes sinais destacam-se: bochechas
encovadas; queixo magro sem pregas gordurosas; pescoo fino com pele
enrugada e frouxa; pregueamento da pele dos braos e pernas, com pele
frouxa e fcil de ser levantada nos cotovelos, parte inferior das coxas, joelhos
e regio pr-tibial; espaos intercostais afundados e desaparecimento do
tecido adiposo no dorso; pele frouxa e fcil de levantar e pouca quantidade de
gordura com pele enrugada sobre o abdome e ndegas.

1.4. Sinais vitais

Temperatura: pode estar alterada em decorrncia da temperatura ambiente,
do tipo e quantidade de vestimentas, por alteraes infecciosas ou
neurolgicas.
Frequncia respiratria: pode-se avaliar por ausculta ou observao direta
os movimentos respiratrios durante no mnimo 1 minuto. A frequncia normal
no RN a termo varia de 30 a 60 inspiraes por minuto.
Frequncia cardaca: pode se alterar dependendo da atividade e estado do
RN. A variao normal em RN saudveis de 110-160 batimentos/minuto; no
pr-termo, geralmente a frequncia mais prxima dos 160 batimentos por
minuto.
Presso arterial: pode ser aferida com monitorizao intravascular direta ou
atravs de aparelhos oscilomtricos ou de Doppler. Nos mtodos no
invasivos importante a escolha adequada do tamanho do manguito, que
deve ter largura de 50 a 67% do comprimento do brao. A poro inflvel do
manguito deve circundar completamente o brao. Na falta de equipamento
eletrnico adequado para essa medida pode-se lanar mo de mtodo simples
de aferio: o mtodo de flush. Tal tcnica requer um esfigmomanmetro,
manguito e faixa elstica. Colocar o manguito no membro superior ou inferior,
comprimir a poro distal do membro com a faixa elstica, inflar o manguito,
retirar a faixa elstica do membro, que estar plido. A seguir, desinsuflar
lentamente o manguito e anotar a presso no momento em que o membro
comear a adquirir colorao rsea. O valor encontrado chamado de
presso de flush que tem certa correlao com a presso mdia. Existem
 vrias tabelas com os valores de normalidade da presso sistlica, mdia e
diastlica para as diferentes idades: gestacional, ps-natal e ps-conceptual
que podem ser comparados com os valores encontrados nas aferies.

1.5. Estado geral

Estado de alerta: um importante indicador de bem estar e compreende 5
estados ou nveis. Um mesmo RN pode ter o nvel de alerta modificado vrias
vezes durante o exame dependendo de fatores como idade gestacional, tempo da
ltima mamada, intensidade dos estmulos, etc.
Estado 1 (sono quieto): olhos fechados, respirao regular, sem movimentos
grosseiros.
Estado 2 (sono ativo): olhos fechados, respirao irregular, com ou sem
movimentos grosseiros.
Estado 3 (alerta quieto): olhos abertos, respirao regular, sem movimentos
grosseiros.
Estado 4 (alerta ativo): olhos abertos, respirao irregular, com movimentos
grosseiros, sem chorar.
Estado 5 (choro): olhos abertos ou fechados, chorando.
Atividade espontnea
Observar expresso facial, qualidade, amplitude, quantidade e simetria de
movimentos nos vrios estados de alerta da criana

Choro
Deve ser audvel, de timbre varivel e harmnico. A qualidade do choro, assim
como a intensidade de estmulos para consolar a criana tambm so fatores que
devem ser registrados. Deve ser audvel, de timbre varivel e harmnico. O choro
excessivo, difcil de acalmar, deve ser considerado como irritabilidade anormal.
Pode estar associado a alteraes clnicas (otite, clica, doena do refluxo
gastroesofgico) e neurolgicas (hiperexcitabilidade, alteraes metablicas,
sndrome de abstinncia, encefalopatias, meningites, etc.).
AVALIAO DO CRNIO E FACE
Crnio
Verificar o tamanho (permetro ceflico, distncia biauricular e anteroposterior),
forma da cabea, proporcionalidade com o rosto e o restante do corpo, aspecto e
dimenses das suturas e fontanelas, alm de leses como: bossa serosangnea,
cefalohematoma, hematoma subgaleal, depresso ssea e aplasia cutnea.
Permetro ceflico: medida da circunferncia do crnio realizada com a fita
mtrica passando pela glabela e proeminncia occipital externa.
Distncia biauricular: medida obtida da insero superior de uma orelha at a
outra, no sentido coronal.
Distncia antero-posterior: medida obtida da glabela at a proeminncia
occipital externa no sentido sagital
 Suturas: ao nascimento podem estar acavaladas. O fechamento clnico ocorre
entre o 6 e 12 ms de vida e o fechamento anatmico aproximadamente aos
30 anos. Se houver soldadura precoce de uma ou mais suturas
(craniossinostose), ocorrer alterao da forma do crnio (dolicocefalia ou
escafocefalia, braquicefalia, plagiocefalia, trigonocefalia, acrocefalia).
Fontanelas: devem ser palpadas com o RN tranquilamente sentado. A medida
da fontanela deve ser obtida a partir dos vrtices, no sentido sagital e coronal.
Existe ampla variao de tamanho da fontanela anterior ou bregmtica,
podendo variar de 1 a 4 cm em qualquer direo. Se houver cavalgamento de
suturas nas apresentaes ceflicas ela pode ser menor. A fontanela posterior
ou lambdide no costuma ser maior de 0,5 cm ao nascimento e se fecha no
primeiro ms de vida. O aumento da tenso da fontanela bregmtica pode ser
decorrente de aumento da presso intracraniana, como nas hidrocefalias e
nas meningites.

Cabelos
Observar a quantidade, comprimento, espessura, implantao, distribuio, cor,
posio e nmero de redemoinhos e reas de alopcia.

Fcies
Observar sinais de estresse, dor e caractersticas tpicas ou sugestivas de
sndromes genticas. Ateno especial deve ser dada para a face do RN,
observando-se a harmonia, simetria e proporcionalidade dos componentes da
face. Procurar caractersticas faciais peculiares que auxiliam no diagnstico de
sndromes genticas, como nas sndromes de Down, Potter, Crouzon, Apert.
Pele
Deve-se dar especial ateno a manchas do tipo caf com leite, reas
hipopigmentadas, hemangiomas ou malformaes vasculares, nevus, depresso
cutnea ou massas subcutneas, principalmente na regio da coluna vertebral e
crnio.

Padro respiratrio
Avaliar o ritmo e esforo respiratrio (gemncia, batimento de aletas nasais,
retraes intercostais e sub-diafragmtica) que podem refletir anormalidades
respiratrias, cardacas, metablicas e infecciosas.

Postura
Pode variar com idade gestacional, posio intrauterina e tono. Habitualmente, o
RN a termo assume postura assimtrica com a cabea voltada para um dos lados
o que desencadeia o reflexo tnico cervical assimtrico, com extenso do
membro superior para o qual a face est voltada e flexo do lado oposto, que se
modifica com a rotao lenta da cabea para o outro lado. Na posio centrada
da cabea o RN a termo deve manter postura simtrica com flexo de membros
superiores e inferiores. Nas situaes de compresso intrauterina, oligomnio
e/ou posio plvica, a postura do RN pode estar modificada.

2. EXAME FSICO ESPECFICO

2.1. Pele e anexos
Normalmente a pele do RN rosada com perfuso rpida. Pode apresentar
ictercia leve nos primeiros dias de vida ou cianose de extremidades
decorrente de temperatura ambiental baixa ou durante exame prolongado.
Deve-se observar alteraes de pele como pletora, palidez, m perfuso,
rendilhado cutneo, cianose generalizada, ictercia intensa ou de
aparecimento nas primeiras 24 horas de vida, descamao, edema, leses,
hematomas, equimoses, petquias, alteraes de pigmentao e tumoraes.
So comuns nos primeiros dias de vida a presena de milium sebceo e
eritema txico na pele dos RN. O milium consiste de pequenos pontos
branco-amarelados, localizados nas aletas nasais e regies genianas,
decorrentes de obstruo por secrees e distenso das glndulas sebceas.
O eritema txico apresenta-se como pequenas leses eritematopapulosas
esparsas, em geral em pequeno nmero que desaparecem em poucos dias.

2.2. Cabea e pescoo

Crnio
Deve-se verificar no s o tamanho e forma da cabea, mas tambm a
proporcionalidade com o rosto e o restante do corpo, o aspecto e dimenses
das suturas e fontanelas, e leses.
Dependendo da durao do trabalho de parto e do tipo de parto a cabea
pode apresentar aspecto moldado. Na apresentao ceflica, a distncia
biparietal est diminuda e a dimenso occipitomental aumentada. Na
apresentao plvica, poder ocorrer aumento da distncia occipitofrontal,
achatamento dos parietais, aparente aumento da regio frontal e
proeminncia da regio occipital.
Suturas: ao nascimento podem estar acavaladas. O fechamento do ponto
de vista clnico ocorre entre o 6 e 12 ms de vida e o fechamento
anatmico aproximadamente aos 30 anos. Se houver soldadura precoce
de uma ou mais suturas (craniosssinostose), ocorrer alterao da forma
do crnio (dolicocefalia ou escafocefalia, braquicefalia, plagiocefalia,
trigonocefalia, acrocefalia).
Fontanelas: devem ser palpadas com o RN tranquilamente sentado. Existe
ampla variao de tamanho da fontanela anterior ou bregmtica, podendo
variar de 1 a 4 cm em qualquer direo. Se houver acavalgamento de
suturas nas apresentaes ceflicas ela pode ser menor. A fontanela
posterior ou lambdide no costuma ser maior de 0,5 cm ao nascimento e
se fecha no primeiro ms de vida. O aumento da tenso da fontanela
bregmtica pode ser decorrente de aumento da presso intracraniana,
como nas hidrocefalias e meningites.
 Bossa serossanginea (caput succedaneum): a alterao mais
frequentemente encontrada aps o nascimento. Caracteriza-se por edema
de couro cabeludo, depressvel, de limites imprecisos que inicialmente se
restringe rea de apresentao do parto e que pode se deslocar para
outras regies conforme o decbito.
Cefalo-hematoma: uma coleo sangunea subperiostal, que se
desenvolve aps o parto e se expande durante o primeiro dia de vida
medida que o sangue se acumula. arredondado e limitado a um osso.
Ocasionalmente pode haver fratura subjacente.
Hematoma subgaleal: hemorragia abaixo da aponeurose epicraniana que
conecta os componentes frontal e occipital dos msculos fronto-occipitais.
Apresenta-se como massa de consistncia firme a flutuante, s vezes se
estendendo para o pescoo ou fronte, sua borda bem definida e
palpao pode apresentar crepitao, principalmente na periferia.

Cabelos
Deve-se observar a quantidade, comprimento, espessura, implantao,
distribuio, cor, posio, nmero de redemoinhos e reas de alopcia.
Face
Ateno especial deve ser dada para a face do RN, observando-se a
harmonia, simetria e proporcionalidade dos componentes da face. Procurar
caractersticas faciais peculiares que auxiliam no diagnstico de sndromes
genticas, como sndromes de Down, Potter, Crouzon, Apert.
Olhos: Ao se examinar os olhos do RN observar simetria, tamanho, forma,
posio do olho em relao rbita, cor e aspecto da conjuntiva, esclera,
crnea, ris e pupila, tamanho e inclinao das plpebras e movimento
ocular. Nas primeiras 48 horas, devido ao uso de nitrato de prata, so
comuns o edema palpebral e a presena de pequena quantidade de
secreo ocular. Com um oftalmoscpio pesquisar o reflexo vermelho.
Reflexo pupilar branco (leucocoria) pode ser causado por catarata,
retinoblastoma, hemorragia vtrea, entre outros. A constatao de qualquer
anormalidade nos olhos exige exame oftalmolgico completo.
Nariz: avaliar forma, tamanho, simetria, permeabilidade, rudos e secreo
nasal.
Orelhas: observar o formato, tamanho, inclinao, implantao, presena
de meato acstico externo e anomalias. O comprimento do pavilho
auricular medido no eixo vertical da borda mais superior do hlix at a
ponta do lobo e deve ser comparado com grficos de percentis
especficos. Grosseiramente, o comprimento da orelha o mesmo da
distncia entre o arco da sobrancelha e a base da aleta nasal. A posio
da orelha deve ser igual nos dois lados; sua implantao considerada
baixa se estiver situada abaixo do plano horizontal que passa pelo canto
interno dos olhos. A inclinao do pavilho auricular de
aproximadamente 15 posterior ao eixo verdadeiro da cabea. Um ngulo
maior de 20 indica rotao posterior.
 Boca: Examinar a boca, regio perioral e orofaringe com relao a
colorao, formato, tamanho e continuidade do septo nasal, lbios,
gengivas, palato mole e duro, vula, mucosa oral, lngua, presena de
massas e quantidade de saliva.

Pescoo
Em geral, o RN apresenta pescoo um pouco curto, dificultando a avaliao.
Para examinar essa regio necessrio promover rotao, extenso e flexo,
testando mobilidade, simetria da musculatura cervical e facilitando a
visualizao de massas, fendas, cistos e bcio.

2.3. Trax e abdome

Trax:
Forma e tamanho: normalmente o trax do RN simtrico, levemente
arredondado, com a distncia anteroposterior maior que sua largura. Como as
costelas so flexveis pode haver alguma assimetria decorrente de
compresses exercidas pelo brao do RN ou alguma parte do corpo de um
irmo gmeo dentro do tero. A circunferncia torcica no RN a termo, em
geral 1 a 2 cm menor que o permetro ceflico. Essa diferena pode ser
maior nos RN pr-termo, e inexistente ou inversa nos RN grandes para idade
gestacional.
Glndula mamria e mamilos: o tamanho das mamas varia com o peso e
idade gestacional. Geralmente so maiores em crianas grandes e nutridas e
menores nas RN pr-termo e desnutridos. A distncia entre os mamilos
tambm se modifica com a idade gestacional e circunferncia torcica. A
relao entre a distncia intermamilar e a circunferncia torcica deve ser
menor que 0,28. O ingurgitamento mamrio assim como a descarga de leite
provocada pela resposta aos hormnios maternos pode ocorrer no final da
primeira semana. Observar se existem mamilos extranumerrios na linha
mamria primitiva e sinais inflamatrios.
Padro respiratrio e movimento torcico: o ritmo respiratrio varia com as
fases do sono e atividade do RN. No sono ativo a respirao mais irregular
que no sono quieto, porm a irregularidade respiratria pode estar presente
em qualquer estado da criana. A respirao considerada peridica quando
h pausas respiratrias de pelo menos 3 segundos em cada ciclo respiratrio
de 10 a 18 segundos. Movimento torcico assimtrico pode indicar paralisia ou
hrnia diafragmtica.
Retraes: as subcostais e intercostais discretas podem ser normais em RN
saudveis devido elasticidade da parede torcica. Se mais intensas podem
refletir alterao do parnquima pulmonar ou de via respiratria baixa. As
retraes supraesternais e supraclaviculares nunca so normais e geralmente
so decorrentes de obstruo respiratria alta.
Ausculta: requer pacincia uma vez que a respirao pode ser superficial
dificultando a ausculta. Aguardar que a criana faa inspiraes mais
profundas para uma melhor avaliao. Na identificao de sons anormais
 deve-se auscultar as vias areas extratorcicas, pois podem refletir
transmisso de sons extrapulmonares (estridor ou chiado).

Sistema cardiovascular
Inicia-se pela avaliao de sinais gerais como cianose generalizada, ou
durante o choro, dispnia, taquipnia e perfuso perifrica. Deve-se palpar e
comparar a amplitude dos pulsos perifricos e no precrdio analisar frmitos e
o ctus cardaco. Na ausculta observar frequncia, ritmo, intensidade das
bulhas cardacas e sopros.

Abdome
Observa-se formato, tamanho, simetria, colorao, leses de pele, circulao
colateral, distenso, tumoraes e ondas peristlticas visveis. O abdome
ligeiramente proeminente quando comparado ao trax, levemente
arredondado, com o dimetro acima do umbigo maior que abaixo. comum
observar-se distase dos retos abdominais. O cordo umbilical normal
apresenta 2 artrias e uma veia e est localizado, aproximadamente, entre a
metade da distncia entre o apndice xifide e a snfise pbica. A palpao
abdominal deve ser feita de forma suave, com as mos aquecidas e quando o
RN estiver calmo ou dormindo, situaes em que o abdome estar mais
flcido. O fgado, em geral, palpvel de 1 a 3,5 cm abaixo do rebordo costal
direito, na linha hemiclavicular e sua borda mole e fina. O bao
habitualmente no palpvel. Em menos de 20% das crianas pode-se
palp-lo at 2 cm do rebordo costal esquerdo, com consistncia amolecida.
Os lbulos inferiores dos rins podem ser palpados quando o abdome bem
flcido.

2.4. Genitlia
Genitlia masculina:
Avalia-se tamanho do pnis, posio do meato uretral, prepcio, posio dos
testculos e aspecto da bolsa escrotal. O comprimento do pnis varivel
com a idade gestacional, devendo ter no mnimo 2,5 cm em RN com 40
semanas. Em crianas mais gordas, o pnis pode estar retrado e coberto
pela gordura suprapubiana. comum a aderncia blano prepucial que
dificulta a exposio do meato uretral. Ao nascimento, aproximadamente 4%
dos RN a termo apresentam descida incompleta dos testculos e 60% algum
grau de hidrocele.

Genitlia feminina:
Observa-se tamanho e localizao dos grandes e pequenos lbios, clitris,
meato uretral, abertura da vagina e distncia anovulvar.

2.5. Sistema musculoesqueltico

AVALIAO COLUNA E EXTREMIDADES

Coluna:
Examinar o RN em decbito ventral visualizando e palpando toda a extenso
da coluna e regio para vertebral. Observar desvios, deformidades, tumoraes e
alteraes cutneas.

Extremidades
Avaliar tamanho, proporo de membros e consistncia dos msculos.
Membros:
Com o RN em decbito dorsal verificar a movimentao dos membros com a
atividade espontnea e em reposta a estmulos. Observar: trofismo muscular;
proporo tronco/membros; simetria no comprimento e largura dos membros
superiores, inferiores, mos e ps; nmero, tamanho e simetria dos dedos
das mos e ps; distribuio das pregas palmares, plantares e digitais;
aspecto das unhas; sindactilia, polidactilia; mobilidade das articulaes;
limitaes articulares, artrogriposes ou luxaes. Avaliar com cuidado a
clavcula para deteco de fratura e os quadris procura de luxao.
Para avaliar a presena de luxao congnita de quadril realizam-se as
manobras de Ortolani e de Barlow. Ambas devem ser realizadas com o RN
em decubito dorsal em superfcie firme.
Na manobra de Ortolani flexiona-se o joelho e quadril em 90 graus,
segurando as pernas e as coxas do RN com as mos e apoiando o polegar
na face medial da coxa, na altura do pequeno trocanter e o dedo mdio no
grande trocanter. Ao promover a abduo das coxas, quando a cabea do
femur est luxada ocorre o deslizamento da mesma para dentro do acetbulo
provocando um ressalto na mo do examinador; no movimento de aduo da
articulao coxofemural a cabea do fmur desliza para fora e para trs
constatandos-se novamente o ressalto.
Na manobra de Barlow, com os quadris em abduo mdia, enquanto uma
mo segura a coxa com o polegar no pequeno trocanter e o dedo indicador na
face lateral da coxa apoiado no grande trocanter, a outra mo estabiliza o
quadril. Quando h instabilidade articular ocorre a entrada da cabea do
fmur no acetbulo ao se pressionar o grande trocanter, e a sada ao se
presionar o polegar na regio inguinal sobre a cabea do fmur.

CONSIDERAES FINAIS
A avaliao neonatal exige muita ateno, perspiccia e conscincia
do que importante buscar. Todos os achados devem ser anotados com detalhes
no pronturio da criana. Nunca se deve subestimar o significado de certos sinais.
Consider-los erroneamente como normais pode comprometer o diagnstico
precoce de certas doenas, retardar teraputicas ou deteriorar o estado de sade
do RN. Na dvida sobre algum sinal ou diagnstico, devem-se procurar
profissionais ou especialistas com maior experincia para poder esclarec-los ,
encaminhando o Recm nascido para um especialista em uma referncia na
regio.
AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL DO RECM-NASCIDO PELO
MTODO DE CAPURRO
Para realizar a avaliao da idade gestacional pelo mtodo de Capurro utiliza-se a
tabela abaixo. somatria dos pontos obtidos acrescenta-se 204 e divid-se por 7.
O resultado obtido corresponde idade gestacional em semanas.

Mamilo pouco Mamilo ntido; Mamilo Mamilo

visvel; sem arola lisa, puntiforme; puntiforme;
arola dimetro arola de
arola de
Formao
menor que bordo no
bordo
do
0,75 cm elevado, elevado,
mamilo
0 maior que
maior que
5 0,75 cm 0,75 cm
10 15
Fina e lisa Lisa, com
Grossa, com Grossa,
Fina, discreta sulcos apergaminhad
gelatinosa descamao superficiais, a, com sulcos
Textura
superficial descamao profundos
da pele
de mos e
5 10 ps 20
0 15
Chata, Pavilho Pavilho Pavilho
disforme, parcialmente parcialmente totalmente
Forma da
pavilho no encurvado no encurvado em encurvado
orelha
encurvado bordo todo bordo
superior
0 8 16 24
Ausncia de Dimetro Dimetro de Dimetro
Tamanho tecido menor que 0,5 0,5 a 1 cm maior que 1
da mamrio cm cm
glndula
mamria 10
0 5 15
Marcas mal Marcas bem Sulcos na Sulcos em
Ausentes definidas na definidas na metade mais da
metade metade anterior da metade
Sulcos
anterior da anterior e planta anterior da
plantares
planta sulcos no planta
0 tero anterior
5 10 15 20

Idade gestacional = (Somatria dos pontos + 204) / 7

Fonte: Capurro, H et al. J Pediatr, 93: 120-2, 1978.

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL DO RECM-NASCIDO PELO
MTODO DE NEW BALLARD (NEW BALLARD SCORE - NBS)
O NBS um mtodo de avaliao da idade gestacional de RN que analisa
seis parmetros neurolgicos e seis parmetros fsicos. A cada um dos
parmetros atribui-se uma pontuao, cuja somatria determinar a estimativa da
idade gestacional. A verso original foi modificada, agregando alguns itens que
permitem a avaliao de RN com idade gestacional at 20 semanas. A primeira
verso foi desenvolvida a partir dos mtodos de Farr, Dubowitz e Amiel Tison. A
correlao do NBS com a idade gestacional calculada pela amenorria de 0,97.

Momentos para sua realizao

Pode ser realizado at 96 horas de vida.
Apenas para os RN com menos de 26 semanas o momento mais adequado
para o exame est entre 12 minutos e 12 horas ps-natais, obtendo-se, nesse
perodo, maior concordncia entre o NBS e a idade gestacional calculada pela
amenorria .

Populao alvo
RN internados na unidade neonatal, no momento da realizao da primeira
avaliao clnica.
Excluem-se RN de alojamento conjunto, nos quais recomenda-se o uso
exclusivo do mtodo de Capurro.

EXAME NEUROLGICO
Atribuir os pontos conforme a figura abaixo.

Postura.
Com o RN em repouso observa-se a atitude dos 4 membros
0. Deflexo dos 4 membros
1. Flexo ligeira dos quadris e joelhos
2. Flexo moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexo do
antebrao.
3. Membros inferiores em flexo, quadris abduzidos, membros superiores com
alguma flexo (posio de batrquio).
4. Os 4 membros apresentam flexo igual e forte.

ngulo de flexo do punho

Flexionar a mo sobre o punho, exercendo presso suficiente para obter o
mximo de flexo possvel.
Medir o ngulo entre a eminncia hipotnar e a face anterior do brao.

Retrao do brao
Flexionar o mximo o antebrao durante 5 segundos
Estender o mximo atravs da trao das mos, soltando em seguida.
Observar o ngulo entre o brao e antebrao.
ngulo poplteo
Com o RN em decbito dorsal e a pelve apoiada na superfcie de exame, a perna
flexionada por completo sobre a coxa com uma das mos, e com a outra mo, a
perna estendida observando-se o ngulo obtido.

Sinal do xale
Com o RN em decbito dorsal, segura-se uma de suas mos, levando-a o
mximo possvel em direo ao ombro do lado oposto. Pode-se tambm levantar
o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localizao do
cotovelo.
Menos 1- cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto
0. Cotovelo atinge a linha axilar do lado oposto
1. Permanece entre a linha axilar do lado oposto e a linha mdia do trax
2. Cotovelo na linha mdia do trax
3. Cotovelo no chega linha mdia do trax

Manobra calcanhar orelha

Levar um dos ps o mximo possvel em direo cabea mantendo a pelve
sobre a mesa.
(NEW BALLARD SCORE - NBS)
Pontuao obtida e idade gestacional correspondente

-10 20semanas 20 32 semanas

-9 20 e 3 dias 21 32 e 3 dias
-8 20 e 6 dias 22 32 e 6 dias
-7 21 e 1 dias 23 33 e 1 dia
-6 21 e 4 dias 24 33 e 4 dias
-5 22semanas 25 34 semanas
-4 22 e 3 dias 26 34 e 3 dias
-3 22 e 6 dias 27 34 e 6 dias
-2 23 e 1dias 28 35 e 1 dia
-1 23 e 4dias 29 35 e 4 dias
0 24semanas 30 36 semanas
1 24 e 3dias 31 36 e 3 dias
2 24 e 6dias 32 36 e 6 dias
3 25 e 1dia 33 37 e1 dia
4 25 e 4dias 34 37 e 4 dias
5 26semanas 35 38 semanas
6 26 e 3dias 36 38 e 3 dias
7 26 e 6 dias 37 38 e 6 dias
8 27 e 1dia 38 39 e 1 dia
9 27 e 4dias 39 39 e 4 dias
10 28semanas 40 40 semanas
11 28 e 3dias 41 40 e 3 dias
12 28 e 6 dias 42 40 e 6 dias
13 29 e 1dia 43 41 e 1 dia
14 29 e 4 dias 44 41 e 4 dias
15 30semanas 45 42 semanss
16 30 e 3 dias 46 42 e 3 dis
17 30 e 6 dias 47 42 e 6 dias
18 31 e 1 dia 48 43 e 1 dia
19 31 e 4 dias 49 43 e 4 dias
50 44 semanas

Fonte: Ballard, JK; Koury, JC et al: J Pediatr 119: 417-423, 1991

Adaptado por Mezzacappa, M.A.M.S.
II - EXAME NEUROLGICO EM NEONATOLOGIA
Uma vez que as alteraes neurolgicas detectadas no perodo neonatal
podem refletir elevada morbi-mortalidade fundamental a avaliao detalhada do
exame neurolgico do RN. Para essa avaliao necessrio conhecer os
aspectos da maturao neurolgica nas diversas idades gestacionais para poder
diagnosticar corretamente os desvios da normalidade.
O exame fsico neurolgico do RN deve ser realizado considerando-se as
caractersticas prprias da idade integradas sua evoluo clnica e a histria
materna. O exame, de preferncia, tambm deve ser conduzido em um ambiente
tranqilo, aquecido, iluminado, respeitando o estado de sade da criana,
evitando manipulaes excessivas, principalmente nas que so mais imaturas ou
que estejam muito doentes. A avaliao deve ser delicada, breve, porm
completa. Pode ser tarefa difcil se no momento do exame o RN estiver irritado ou
necessitando de recursos especiais para a manuteno da vida. Deve-se realizar
a avaliao neurolgica com o RN inteiramente despido, no intervalo das
mamadas, seguindo sequncia que evite mudanas exageradas de decbito e
manobras bruscas. Manter a cabea da criana centrada na linha mdia para
anular o reflexo tnico cervical assimtrico e repetir as manobras vrias vezes
para se obter como resultado a mdia das respostas.

Obs:Estar atento para algumas condies que podem influenciar o exame neurolgico,
como sepse, distrbio metablico ou cardio-respiratrio; uso de medicaes como
sedativos, hipnticos, analgsicos; idade gestacional e idade ps-conceptual. Antes de
realizar o exame neurolgico propriamente dito, essencial realizar a avaliao global do
RN e do crnio e face, coluna vertebral e extremidades e do estado comportamental da
criana.

A - ESTADO COMPORTAMENTAL DO RECM-NASCIDO

Talvez seja o mais sensvel de todas as funes neurolgicas, pois
dependente da integridade de vrias reas do sistema nervoso central.
um importante indicador de bem estar da criana e segundo Prechetl
compreende os seguintes estados ou nveis.
Estado 1 (sono quieto): olhos fechados, respirao regular, sem movimentos
grosseiros.
Estado 2 (sono ativo): olhos fechados, respirao irregular, com ou sem
movimentos grosseiros.
Estado 3 (alerta quieto): olhos abertos, respirao regular, sem movimentos
grosseiros.
Estado 4 (alerta ativo): olhos abertos, respirao irregular, com movimentos
grosseiros, sem chorar.
Estado 5 (choro): olhos abertos ou fechados, chorando.
Estado 6: outro estado; descrever (exemplo: coma)
 O nvel de alerta pode ser modificado vrias vezes durante o exame
dependendo de fatores como idade gestacional, tempo da ltima mamada,
intensidade dos estmulos, etc.

B - NERVOS CRANIANOS
Para a avaliao da integridade dos nervos cranianos examina-se o RN
analisando:

Olfato (nervo I)
Aproximar ao nariz do RN um cotonete embebido em substncia de odor
forte como hortel, menta, cravo da ndia ou alho. Observar a resposta da criana,
como movimentos de sugar, caretas, modificao da atividade. Se a criana no
pode se mover observe modificaes transitrias da frequncia cardaca. No RN
com menos de 32 semanas a ausncia de resposta ao odor forte pode ser
normal.

Viso (nervo II)

A resposta visual varia de acordo coma a maturao da criana. Com 26
semanas, o RN pisca em resposta a exposio ao estmulo luminoso. Com 32
semanas, enquanto se mantm o estmulo luminoso a criana persiste com os
olhos fechados; nesta idade tambm tem a capacidade de fixar o olhar com um
estimulo visual. Com 34 semanas, aproximadamente 90% das crianas tem a
capacidade de seguir estmulo visual. Ao termo, a capacidade de fixar o olhar e
seguir um estmulo visual est bem desenvolvida. Para testar a resposta visual
(fixar e seguir) utilizam-se cartes com contraste claro/escuro ou objeto colorido
como uma pequena bola vermelha.

Pupila (nervo III)

O tamanho da pupila no RN pr-termo aproximadamente 3-4 mm, um
pouco maior que no RN a termo. A reao luz se inicia por volta de 30 semanas,
mas no consistente at 32-35 semanas.

Movimentos extraoculares (nervos III, IV, VI)

Observar a posio ocular, o movimento espontneo dos olhos e o
movimento ocular desencadeado pelo reflexo de olhos de boneca. Esta resposta
j pode ser observada desde 25 semanas de idade gestacional.

Sensibilidade facial e capacidade de mastigao (nervo V)

 Uma das maneiras de se avaliar a sensibilidade facial realizar uma
estimulao com picada de agulha na regio facial. A resposta esperada a de
caretas do RN.
A intensidade da mastigao, que envolve o masseter e o pterigide,
dependente da funo do nervo trigmeo e pode ser analisada pela suco e pela
fora da presso positiva quando se testa a suco com o dedo.

Motilidade facial (nervo VII)

Observar o aspecto da face em repouso, na movimentao, na amplitude e
simetria com os movimentos espontneos e provocados.

Audio (nervo VIII)

Avaliar a resposta a estmulos auditivos com a criana no estado de sono
quieto ou alerta quieto, sem qualquer outro estmulo. Podem ser usados guizos,
sinos ou a prpria voz do examinador. Observar reflexo de moro, mudanas de
estado, modificao da frequncia respiratria ou choro. Realizar o reflexo ccleo
palpebral e algum tipo de avaliao de triagem auditiva como emisses
otoacsticas ou PEATE.

Suco e deglutio (nervos V, VII, IX, X, XII)

A suco depende dos nervos cranianos V, VII e XII, e a deglutio dos IX
e X. Se a criana est se alimentando extremamente bem h pouca necessidade
de se avaliar a funo desses nervos, entretanto se houver dificuldade na
alimentao via oral est indicada a avaliao do RN. A suco e a deglutio
envolvem grupos musculares responsveis pela movimentao da mandbula, da
lngua e finalmente da deglutio com a interrupo da respirao. No RN a termo
saudvel, a coordenao de suco, deglutio e respirao pode levar 48 horas
para apresentar um padro e ritmo maduro. No pr-termo esse perodo pode ser
mais longo e apenas com 34-35 semanas h sinais consistentes de maturidade
na coordenao suco deglutio. O RN pr-termo tem menor habilidade para
coordenar a respirao com a suco e menor fora de propulso da lngua. A
avaliao neurolgica completa da suco realizada primeiro com a pesquisa do
reflexo de voracidade, que induz a criana a abrir a boca; a seguir introduzir o
dedo enluvado com a polpa digital voltada para cima e avaliar o vedamento labial,
a presso positiva, a presso negativa, a movimentao da lngua. O reflexo de
nusea, que depende dos nervos IX e X, pode ser testado com a introduo mais
profunda do dedo na boca do RN ou com uma haste de algodo. Avaliar a
cavidade oral com a ajuda de um abaixador de lngua e observar a movimentao
da lngua, contrao do palato mole, movimentao da vula e da musculatura da
faringe posterior. Problemas na coordenao de suco, deglutio e respirao
podem estar relacionados com imaturidade, insuficincia respiratria,
malformaes da regio oral, sndromes genticas, uso de medicaes e
hipotonia.
Atividade do esternocleidomastideo (nervo XI)
A funo do esternocleidomastideo a de fletir e rodar a cabea para o
lado oposto.
A atividade deste msculo difcil de ser avaliada no RN, principalmente
no pr-termo. Uma manobra til a de estender a cabea para o lado, com a
criana em posio supina. A rotao passiva da cabea revela a configurao e
o volume do msculo, e a funo pode ser estimada se a criana tenta fletir a
cabea.

Motilidade da lngua (nervo XII)

Avaliar o tamanho, simetria, a atividade em repouso e a movimentao da
lngua.

Paladar (nervos VII, IX)

raramente avaliado no exame neurolgico neonatal; Depende da funo
dos nervos VII (2/3 anteriores da lngua) e IX (1/3 posterior da lngua). O RN
capaz de discriminar paladares e demonstrar satisfao pela expresso facial,
frequncia de suco, ou alterao da frequncia cardaca. Pode-se testar o
paladar tocando-se as pores anterior e posterior da lngua com hastes de
algodo embebidas em algumas solues com sabores diversos.

C - EXAME MOTOR
Os principais itens a serem avaliados no exame motor so o tono muscular,
postura, motilidade, fora muscular e os reflexos osteotendinosos.
O tono reflete tanto a tenso como a resistncia muscular. Pode ser avaliado
pela resistncia manipulao passiva do membro com a cabea da criana
centrada na linha mdia e deve ser descrito como: normal, aumentado ou
diminudo. Vrias manobras de manipulao passiva dos membros ou segmentos
corporais podem ser utilizadas para quantificar o tono, como movimentos do tipo
calcanhar-orelha, cachecol, flexo-extenso, abduo-aduo, rotao, retorno
flexo depois da extenso de cotovelo ou joelho. Outro recurso para a
quantificao do tono o balano passivo do membro; quanto maior a amplitude
de movimento menor o tono.
O tono ativo tambm pode ser analisado por meio de observao da
movimentao da criana ou da resposta reflexa a vrios estmulos, como apoio
plantar, marcha, movimentao e controle de cabea, puxar para sentar, reflexo
plantar.
Tanto o tono ativo como o passivo variam com a idade gestacional e idade
ps-natal (Figuras 1 e 2). Com a maturao da criana h progresso do tono
flexor no sentido caudo-ceflico. Com 28 semanas h mnima resistncia a
manipulao passiva em todos os membros. Com 32 semanas comea a
aparecer tono flexor em membros inferiores. Com 36 semanas o tono flexor
proeminente em membros inferiores e palpvel em membros superiores. Com 40
semanas o tono flexor em todas as extremidades. A postura da criana reflete
essas alteraes.

Figura 1 Modificao do Tono Passivo de acordo com a idade

34 sem. 40 sem. 2 meses 5 meses 9 meses

Sinal do cachecol

ngulo 110 80 90 110 150

poplteo

Aumento do tono muscular no Diminuio do tono muscular no

sentido caudoceflico sentido celafocaudal
Adaptado de Amiel-Tison C. Neuromotor status. In: Follow-up Management of the High-risk Infant. 1
ed. Boston: Little Brown;1987.pp.115-26.
 Figura 2 Modificao do Tono Ativo de acordo com a idade
32 Sem. 36 Sem. 40 Sem. 2 Meses 5 Meses 7 Meses 9 Meses

Progresso Progresso cefalocaudal da

caudoceflica do tono performance motora
ativo C. Neuromotor status. In: Follow-up Management of the High-risk
Adaptado de Amiel-Tison
Infant.1 ed. Boston: Little Brown;1987.pp.115-26.

Para avaliar a simetria do tono entre os dois dimdios devem-se comparar as

respostas de ambos os lados nas manobras descritas acima e nas manobras de
rechao para membro superior e inferior. Tal manobra, para membro superior,
realizada com o RN em supino, e o examinador, segurando simultaneamente as
mos da criana na altura do ombro contralateral, solta ao mesmo tempo as mos
do RN; a resposta esperada a de queda dos membros ao mesmo tempo. Para
membro inferior a manobra de rechao consiste em fletir na linha mdia os ps
sobre as pernas, as pernas sobre a coxa e as coxas sobre o abdome.A seguir, o
examinador solta, ao mesmo tempo, os membros inferiores e a resposta esperada
a queda simultnea dos mesmos.
O reflexo osteotendinoso dependente da integridade das fibras nervosas
sensoriais aferentes e eferentes, das sinapses da medula espinal, das fibras
nervosas motoras eferentes, da juno neuromuscular e da fibra muscular.
A pesquisa dos reflexos basicamente a mesma que se realiza em crianas
maiores. Deve ser realizada com RN relaxado em posio supina. Analisar a
resposta reflexa com relao velocidade, fora, amplitude e variao de
movimentos produzidos alm da durao da contrao muscular e aumento da
rea reflexgena. Graduar a resposta em: ausente, hipoativo, normal, hiperativo e
reduplicado com resposta clnica.
Clono de ps com 5 a 10 batidas pode ser um achado normal em RN, desde
que simtrico e sem outros sinais de anormalidade neurolgica.
D - REFLEXOS PRIMITIVOS
Tambm so conhecidos como reflexos arcaicos ou primrios. A seguir so
descritos os principais reflexos a serem pesquisados.
Reflexo de preenso palmar
Pressionar a face palmar da mo do RN com o dedo do examinador ou
com lpis ou caneta. A resposta a flexo dos dedos. A resposta deve ser
simtrica. O incio do aparecimento da resposta a esse reflexo 28 semanas de
idade gestacional.
Reflexo de preenso plantar
Pressionar a face plantar do p do RN com o dedo do examinador ou com
lpis ou caneta. A resposta a flexo dos dedos. A resposta deve ser simtrica.
Reflexo cutneo plantar em extenso
Estimular a face lateral da planta do p. A resposta esperada a abertura
em leque dos dedos ou a abertura do primeiro dedo.
Reflexo de voracidade
Tambm conhecido como reflexo de busca ou dos pontos cardeais.
Estimular os lbios do RN em vrias posies (direita, esquerda, acima e abaixo)
com o dedo enluvado do examinador ou com a prpria mo do RN. A resposta
esperada a abertura da boca, desvio da cabea e movimentao da lngua em
direo ao estmulo. Obtm-se melhor resposta com o RN acordado e com fome;
a resposta pode ser diminuda nos RN pr-termo..
Reflexo de suco
O toque dos lbios da criana com o dedo enluvado provoca movimento
involuntrio de abertura da boca e preenso do dedo. A lngua reage em forma de
cnula e faz movimentos ondulatrios anteroposteriores..
Reflexo de Babinski
A compresso da palma das mos simultaneamente provoca a abertura da
boca, abertura ocular e movimento da cabea para frente, na linha mdia.
Desaparece com 3-4 meses de vida.
Reflexo tnico cervical assimtrico
Tambm conhecido como Magnus Kleijn ou espadachim. Com RN em
decbito dorsal manter o tronco centrado e promover a rotao e manuteno da
cabea para um dos lados. A resposta normal a extenso dos membros do lado
da face e a flexo dos membros do lado occipital. A resposta pode ser parcial ou
incompleta. A resposta aparece com 35 semanas de idade gestacional sendo
mais proeminente com 1 ms ps-termo.
Reflexo de Moro
Pode ser obtido por abrupto estmulo sonoro, luminoso ou sinestsico. Com
o RN em posio supina, tracionar rapidamente o lenol sob o RN ou provocar
abalo sbito no plano do leito ou tracionar levemente o RN pelos braos a poucos
centmetros do leito e soltar os braos permitindo que RN retorne ao leito. A
resposta esperada consiste na abertura das mos e extenso e abduo dos
membros superiores seguida pela flexo anterior dos membros superiores
(abraar) e choro. A abertura das mos est presente com 28 semanas de
gestao, a extenso e abduo com 32 semanas e a flexo anterior com 37
semanas. O choro aparece com 32 semanas. O reflexo de Moro desaparece com
6 meses de idade.

Reflexo de apoio plantar

Sustentar o RN na posio ereta tocando a planta dos ps no leito. Esta
manobra faz com que haja uma contrao dos msculos antigravitrios que
facilita a sustentao mantida. Com 32 semanas a reao de endireitamento
progride at membros inferiores, com 36 semanas at o tronco e com 40
semanas at o pescoo permitindo que a criana mantenha a cabea ereta por
poucos segundos.
Reflexo de marcha
realizado em seguida do reflexo de apoio plantar. Aps endireitar o
tronco, inclinar levemente a criana para frente o que desencadear movimentos
sucessivos de marcha dos membros inferiores de modo simtrico.
Reflexo de Galant
Tambm conhecido como encurvamento do tronco. Pode ser pesquisado
com RN em decbito ventral ou suspenso pela mo do examinador sob a face
anterior do tronco. Realizar um estmulo cutneo com o dedo no sentido
longitudinal a 3 cm ao lado da linha mdia vertebral desde a coluna lombar at a
cervical. A resposta obtida o encurvamento do tronco com a concavidade para o
lado estimulado. A resposta deve ser simtrica.

E - SENSIBILIDADE
A avaliao da sensibilidade raramente faz parte do exame neurolgico de
rotina. Pode ser testada com estmulos com picadas de agulha e a resposta a ser
observada compreende latncia, movimento dos membros, movimentos faciais,
choro e habituao. Pode ser til na avaliao de comprometimento da
sensibilidade nas crianas com mielomeningocele.
CONSIDERAES FINAIS
Na deteco de alteraes do exame neurolgico importante tentar
definir o local e a extenso do envolvimento neuropatolgico e desta forma
formular estratgias para a conduta diagnstica, teraputica e de reabilitao.
A avaliao neurolgica do perodo neonatal exige muita observao,
ateno e cuidado. Nunca se deve subestimar o significado de certos sinais.
Consider-los erroneamente como normais pode comprometer o diagnstico
precoce de certas patologias, retardar teraputicas ou deteriorar o estado de
sade do RN. Na dvida, sobre algum sinal ou diagnstico, no hesitar em
consultar o neuropediatra para poder esclarec-los, encaminhando aos NASF ou
aos servios referenciados para a regio.

III - REANIMAO NEONATAL

Em todo nascimento deve haver uma equipe treinada em reanimao

neonatal, com o material adequado disponvel, devidamente inspecionado e em
funcionamento.
Crianas que nascem em boas condies (a termo, com bom tnus,
respirando ou chorando e com lquido amnitico claro) no devem ser separadas
de suas mes aps o parto. importante que a pele seja enxugada com
compressas secas e a criana mantida em contato pele a pele com a me.

Na presena de lquido amnitico meconial, fluido ou espesso, o obstetra no

deve realizar a aspirao das vias areas, pois esse procedimento no diminui a
incidncia de sndrome de aspirao de mecnio, a necessidade de ventilao
mecnica nos pacientes que desenvolvem a pneumonia aspirativa, nem o tempo
de oxigenoterapia ou de hospitalizao.
A conduta do pediatra frente presena de lquido tinto de mecnio depende da
vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo aps o nascimento,
movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC
>100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao, colocar sob fonte de calor
radiante, posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo, aspirar o
excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10
e, a seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a
posio da cabea e, ento, avaliar a respirao e a FC. Se a avaliao resultar
normal, o RN receber cuidados de rotina na sala de parto.
Quando o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso, logo aps o
nascimento, no apresentar ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular
estiver flcido e/ou a FC <100bpm , o pediatra deve realizar a retirada do mecnio
residual da hipofaringe e da traqueia sob visualizao direta , sob fonte de calor
radiante. A aspirao traqueal propriamente dita feita atravs da cnula traqueal
conectada a um dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo,
com uma presso mxima de 100mmHg. Aswpirar o excesso de mecnio uma
nica vez; se o RN permanecer com FC <100bpm, respirao irregular ou apneia,
iniciar a Ventilaa com presso positiva(VPP)
Primeiros passos da reanimao:
Colocar o RN sob calor radiante.
Posicion-lo em decbito dorsal, com pescoo em leve extenso, para
manter a permeabilidade das vias areas. Se necessrio, aspirar
inicialmente a boca e depois as narinas, lateralizando a cabea para um
dos lados, mantendo o pescoo em leve extenso. A aspirao no um
procedimento isento de riscos; portanto, no deve ser realizada
rotineiramente em crianas hgidas, mas sim naquelas que necessitem de
reanimao.
Enxug-lo e remover campos midos.
Reposicion-lo e avaliar frequncia cardca e ritmo respiratrio.

A respirao deve ser regular e efetiva com expanso torcica visvel.

Respirao do tipo gasping ineficaz e requer interveno. A frequncia
cardaca deve ser maior que 100 bpm.

Ventilao com presso positiva (VPP)

Se a respirao for irregular ou ausente, iniciar ventilao com presso

positiva com mscara e reanimador neonatal em ar ambiente se RN com idade
gestacional maior ou igual a 34 semanas ou, com FiO2=0,4 se RN com idade
gestacional < 34 semanas. A frequncia da ventilao deve ser 40 60
ventilaes por minuto, com reavaliaes a cada 30 segundos.

Colocar oxmetro de pulso em mo direita em Rn pr-termo ou pulso radial

direito em Rn a termo. Conectar cabo no oxmetro somente aps colocar o
sensor no RN.
Se aps 30 segundos, RN permanecer com FC<100 ou no iniciar
respirao espontnea efetiva e regular, reavaliar tcnica e iniciar ou
aumentar oferta de oxignio de acordo com oximetria de pulso (vide
fluxograma reanimao).
Se no houver resposta em 30 segundos, reavaliar tcnica e considerar
intubao.
Massagem cardaca
Iniciar massagem cardaca se, aps 30 segundos de ventilao com
presso positiva efetiva, a FC estiver abaixo de 60 bpm. Realizar
massagem cardaca de forma coordenada com a ventilao, sendo uma
ventilao para cada trs compresses torcicas, portanto 30 ventilaes e
90 compresses por minuto.

Reavaliar a frequncia cardaca a cada 45-60 segundos e suspender a

massagem quando estiver acima de 60 bpm.
Quando o RN apresentar FC acima de 100 bpm e respirao espontnea
regular, pode-se interromper a ventilao e manter oxignio inalatrio com
FiO2 de acordo com oximetria de pulso (vide fluxograma reanimao). Se o
 RN foi ventilado com ar ambiente, no h necessidade de O2 inalatrio
aps suspender a ventilao.

Medicao

Se aps massagem cardaca e VPP o neonato permanece com FC menor

que 60 bpm, considerar a administrao de adrenalina, na concentrao de
1:10.000, diluda em soro fisiolgico. Pode-se usar 1 dose de 0,5 a 1 ml/kg via
endotraqueal. Se aps adrenalina endotraqueal no houver melhora da FC, deve-
se checar a efetividade da tcnica de ventilao e da massagem cardaca.
Estando a reanimao efetiva, pode-se repetir a adrenalina a cada 3-5 min em
veia umbilical na dose de 0,1 a 0,3 ml/kg e considerar o uso de expansores de
volume.
A soluo de escolha cristalide (soro fisiolgico 0,9% ou ringer lactato),
podendo-se usar sangue total O Rh negativo. Deve-se usar 10 ml/kg, em 5 a 10
minutos, injetado por seringa, na veia umbilical.
Se aps todos os passos a criana permanecer bradicrdica e/ou ciantica,
devemos considerar a possibilidade de pneumotrax, hrnia diafragmtica,
malformao de vias areas ou cardiopatia congnita. Aps estabilizao,
encaminh-lo UTI neonatal.
Quando h depresso respiratria com FC normal e RN corado aps
ventilao, associado histria materna de uso de opiide at 4 horas antes do
parto, deve-se considerar a hiptese de depresso respiratria por droga e
manter o RN em ventilao at que ele inicie ritmo respiratrio regular.

Os passos da reanimao encontram-se resumidos no fluxograma abaixo.

FLUXOGRAMA DA REANIMAO DO RECM-NASCIDO EM SALA DE

PARTO
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.
AVALIAO DE RISCO NEONATAL

SNAPPE II
(SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY-PERINATAL EXTENSION)

PROCEDIMENTO
Avaliao da gravidade da doena e risco de mortalidade neonatal.

FREQUNCIA
Deve ser realizado uma vez aps as primeiras 24 horas de vida, considerando
o pior momento.

MATERIAL
Tabela do SNAPPE II
Pronturio do RN

INDICAO
Todos os RN internados nas unidades de terapia intensiva ou de cuidados
intermedirios

TCNICA
Considerando os dados do pronturio do RN devem ser avaliados os itens
que constam no escore de SNAPPE II, para cada tem conferido um valor, e a
soma dos pontos deve ser colocada em local apropriado na ficha neonatal.
Para fins de clculo de adequao peso x idade gestacional e PIG < que o
percentil 3, considerar como idade gestacional definitiva aquela calculada pela
DUM ou pela ultra-sonografia fetal precoce (1 trimestre) quando a diferena
entre essa data e a determinada pelo exame do recm-nascido (New Ballard)
for inferior a uma semana. Se a diferena for maior que uma semana
considerar o New Ballard.

AGENTE
Mdico responsvel pelo atendimento do recm nascido.
SNAPPE II -(Considerar as primeiras 24 horas de vida, o pior momento)
VARIVEL PONTOS
1 - Presso Arterial Mdia
1- no avaliada 0
2- 30 0
3 - 20 29 9
4 - < 20 19
2 Temperatura
1 - > 35,6C 0
2 - 35 35,6C 8
3 - < 35C 15
3 - Razo pO2/FiO2
1 - no existente 0
2 - > 2,49 0
3 - 1 - 2,49 5
4 - 0,3 0,99 16
5 - < 0,3 28
4 - pH do sangue
1 - no realizado 0
2 - 7,20 0
3 - 7,10 - 7,19 7
4 - < 7,10 16
5 - Convulses mltiplas
1 no 0
2 - sim 19
6 - Volume urinrio
1 no medido (RN bem) 0
2-1 0
3 - 0,1 0,99 5
4- < 18
7 -Peso ao nascer
1 - 1000 0
2 750 999 10
3 - < 750 17
8 - PIG (ver tabela)
1 - percentil 3 0
2 - < percentil 3 12
9 - Apgar de 5 minutos
1-7 0
2-<7 18
TOTAL DE PONTOS

Referncia: Richardson DK et al. SNAP - II and SNAPPE- II: Simplified newborn illness
severity and mortality risk scores. J Pediatr. 2001;138: 92-100

Modificado: Jean- Yves Marandon Centre Chirurgical Marie Lnnelongue(France)

 Tabela para verificao do 3 percentil (PIG ) para SNAPPE

IDADE GESTACIONAL PERCENTIL 3

22 320
23 380
24 430
25 500
26 580
27 670
28 740
29 820
30 920
31 1030
32 1140
33 1280
34 1420
35 1580
36 1750
37 1920
38 2120
39 2350
40 2520
41 2660
> 41 2750

CRIB (CLINICAL RISK INDEX FOR BABIES)

PROCEDIMENTO
Escore de mortalidade neonatal, para RN com peso de nascimento inferior a
1500 gramas ou idade gestacional menor que 31 semanas.

FREQUNCIA
Deve ser realizado uma vez at 12 horas de vida.

MATERIAL
Tabela do CRIB
Pronturio do RN

INDICAO
Todos os RN internados nas unidades de terapia intensiva ou de cuidados
intermedirios com peso de nascimento inferior a 1500 gramas ou idade
gestacional menor que 31 semanas
TCNICA
Considerando os dados do pronturio do RN devem ser avaliados os itens que
constam no escore do CRIB; para cada tem conferido um valor, e a soma
dos pontos deve ser colocada em local apropriado na ficha neonatal

VARIVEL PONTOS
Peso ao nascer (g)
> 1350 0
851 - 1350 1
701 - 850 4
700 7
Idade gestacional (semana)
> 24 0
24 1
Malformao congnita
Nenhuma 0
No ameaadora vida 1
Ameaadora vida 3
BE mximo (mmol/l)
> -7 0
- 7 a 9,9 1
-10,0 a -14,9 2
- 15 3
FiO2 mnima
- 0,40 0
0,41 0,60 2
0,61 0,90 3
0,91 1,00 4
FiO2 mxima
- 0,40 0
0,41 0,80 1
0,81 0,90 3
0,91 1,00 5
TOTAL DE PONTOS
International Neonatal Network. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial
neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. Lancet. 1993;342:193-8

THE GOLDEN HOUR (A HORA DE OURO)

A hora de ouro da neonatologia definida como a primeira hora de vida de RN

pr-termo de extremo baixo peso (<1000g), onde condutas padronizadas, baseadas
em evidencias cientficas, so institudas na tentativa de melhorar a evoluo destes
pacientes.
As medidas tomadas visam prevenir doenas de alta morbidade que podem
ter origem ou serem afetadas por condutas iniciadas j em sala de parto.
Consideram-se estratgicas as condutas que possam prevenir ou minimizar a
broncodisplasia (BPD), hemorragia intracraniana (HIC), leucomalcia e retinopatia da
prematuridade (ROP).
A termorregulao com a manuteno da temperatura axilar dentro da faixa de
36,5oC a 37,5oC est relacionada a melhor estabilidade metablica e cardiovascular.
Em contrapartida, a hipotermia relaciona-se com alterao de fluxo cerebral,
alterao de tnus vascular pulmonar, distrbios de coagulao e aumento de
consumo de oxignio. Ao chegar a UTIN, o pequeno prematuro deve ser mantido em
incubadora de parede dupla previamente aquecida, preferencialmente com alta
umidiicao, at que se verifique a estabilizao da temperatura corporal.
Dentre as prticas ventilatrias destaca-se a utilizao precoce do surfactante
exgeno, como profilaxia dentro de 30 minutos de vida e como tratamento na primeira
hora de vida. prefervel promover a extubao do RN e uso de ventilao no
invasiva por pea nasal ou CPAP nasal associado ao uso de xantina assim que
possvel. Os pacientes mantidos em ventilao mecnica merecem ateno especial,
devendo-se manter a presso inspiratria em nveis adequados para se atingir o
volume corrente de 4 6 ml/kg. O controle gasomtrico seriado orienta os parmetros
mais adequados para se manter o pH entre 7,25 a 7,35, o pCO2 entre 45 a 55mmHg
e saturao de oxignio entre 89 a 94%. Os ajustes necessrios devem ser
ponderados na tentativa de minimizar as leses pulmonares.
A obteno do acesso venoso e arterial faz parte deste pacote inicial.
Preferencialmente, so realizados o cateterismo umbilical arterial e venoso obtendo-
se a primeira amostra de sangue para gasometria 15 minutos aps a administrao
do surfactante e os demais exames colhidos conforme anlise do caso. A instalao
do soro basal ainda na primeira hora de vida visa evitar a hipoglicemia e, ao se iniciar
precocemente a soluo de aminocidos juntamente com a soluo glicosada,
obtm-se controle metablico-nutricional mais adequado.
Aps toda a manipulao inicial com a administrao de surfactante, acesso
de linhas de infuso e realizao de exames complementares, o prximo passo o
de monitarizao de frequncia cardaca e saturao de oxignio por meio do
oxmetro de pulso. A conduta de manipulao mnima com exames fsicos a
intervalos mais longos a cada 12h para os RN estveis conhecida por hands off. A
colocao dos sensores adesivos para monitorizao cardacaca deve ser
postergada at 48 horas de vida,se possvel, para se evitar leso de pele.
Coletas regulares de gasometria e eletrlitos atravs do cateter arterial vo
direcionar a modificao dos parmetros ventilatrios, a possibilidade de extubao e
ajustes hdricos e hemodinmicos.
Aps estabilizao do quadro a famlia deve ser comunicada do estado geral
do beb e orientada sobre riscos e prognstico em relao ao nascimento prematuro.
A me dever ser encaminhada ao banco de leite para orientao sobre a ordenha e
armazenamento de leite materno conforme rotina do servio.

IV - ANALGESIA E SEDAO
Observa-se o aumento significativo dos procedimentos dolorosos a que os
recm-nascidos so submetidos. Frequentemente no recebem nenhum
analgsico ou sedativo durante toda a internao, resultando em piora da
qualidade de vida e sequelas futuras, tais como menor limiar dor e hiperalgesia.
As medidas para prevenir ou minimizar o desconforto e a dor so:
- Controle do ambiente: evitar luzes fortes e rudos altos.
 - Manipulao coordenada da criana: concentrar os cuidados, mdicos, de
enfermagem, fisioterapia e outros, em um s momento, para que a criana tenha
perodos de descanso e sono alternados com os de viglia;
- Agrupar as coletas de exames para que haja o mnimo possvel de punes;
- Contato pele a pele.

Avaliao da dor
No recm-nascido a avaliao da dor difcil e subjetiva e podem ser
observados sinais fisiolgicos e comportamentais.
Os fisiolgicos incluem frequncia cardaca e respiratria, saturao de
oxignio e dosagens hormonais, e podem estar associadas a outras variveis ou
prpria doena de base. Os sinais comportamentais como choro, mmica facial
e atividade motora so mais confiveis na avaliao da dor. O ideal uma
avaliao conjunta, que inclua tanto critrios fisiolgicos como comportamentais.
A escala de avaliao da dor do recm-nascido, NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale), utiliza basicamente sinais comportamentais, e pode ser aplicada pela
equipe de enfermagem. Dependendo da gravidade da criana, a avaliao pode
ser realizada a cada uma a trs horas, e pontuaes superiores a 3 devem ser um
sinal de alerta para a introduo de medidas de conforto, analgsicos ou
adequao da dose dos mesmos.

Tabela Avaliao de dor no perodo neonatal pela escala NIPS

0 Pontos 1 Ponto 2 Pontos

Expresso facial Relaxada contrada -
Choro Ausente resmungos Vigoroso
Respirao Relaxada diferente do basal -
Braos Relaxados fletidos / -
estendidos
Pernas Relaxadas fletidas / -
estendidas
Estado de conscincia dormindo / desconfortvel -
calmo
Define-se como dor pontuao maior ou igual a 4, em um mximo de 7.
Fonte: Laurence et al.

Classificao da dor
1- pouco intensa
-Colocao de prong nasal pea nasal para respirao com CPAP NASAL)
-Aspirao nasal/oral/traqueal
-Sondagem vesical
-Exame de fundo de olho
-Puno de calcanhar / venosa / arterial / lombar
-Injeo intramuscular (IM)
-Remoo de dreno torcico

2- moderada e intensa
-Acesso venoso central (flebotomia e puno de intracath)
-Drenagem e puno de trax
-Enterocolite necrosante
-Ps-operatrio de grandes cirurgias e crioterapia
-Intubao traqueal (sequncia rpida )

Tratamento

fundamental manter o recm nascido organizado, protegido em ninho e

ligeiramente enrolado.

Nos casos de dor pouco intensa sugerido:

1- suco no nutritiva: ainda que sem propriedades analgsicas, ajuda a criana

a reorganizar-se aps um estmulo doloroso.

2.Amamentao ou leite materno . No existe volume definido na literatura. A colocao

ao seio materno ou ingesto de pequenas quantidade de leite materno funciona como a
soluo de sacarose. Tcnica usada com frequncia para coleta da triagem neonoatal ou
de pequenas amostras de sangue.

3 - soluo de sacarose: utiliza-se sacarose 25% - dose nica, de 0,5 a 1,0ml - 2

minutos antes do procedimento, na poro anterior da lngua.

4-analgsicos no opioides:
- Paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dose de 6/6 horas; apresentao oral
- Dipirona: 10 a 15 mg/kg/dose de 6/6 horas; apresentao oral e endovenosa.

H ainda a possibilidade do uso de opioides de baixa potncia como o tramadol

na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dose de 6/6 horas; apresentao oral e endovenosa

Nos casos de dor moderada ou intensa sugerido o uso de analgscios opiides

potentes:

Citrato de Fentanil
Bolus: 1 a 2 mcg/kg/dose, endovenosa (EV), infuso lenta (15 minutos)
Infuso contnua dose 1 a 4 mcg/kg/hora, ajustado conforme necessidade da
criana.
Efeitos colaterais: depresso respiratria, vmitos, leo , reteno urinria, rigidez
de caixa torcica (mais comum nos casos de infuso rpida da droga).
Morfina
Bolus: 0,05 a 0,20 mg/kg/dose, de 4/4 horas, EV, infuso lenta (15 minutos)
Infuso contnua 0,05 a 0,2mg/Kg/hora, EV.
Efeitos colaterais: depresso respiratria, vmitos, reteno urinria, leo ,
hipotenso, broncoespasmo, convulses.

O esquema de retirada dos opiides (risco de abstinncia):

- tempo de uso inferior a 5 dias: retirar de forma abrupta
- tempo de uso maior que 5 dias ou doses elevadas: iniciar a metadona e retirar o
fentanil em 48 horas. Iniciar a reduo da metadona conforme a tolerncia da
criana, em geral 20% cada 2 dias.
 Clculo da dose em mg da metadona = 2 x (dose de fentanil em mcg x peso x
24)

Sedao

Os sedativos so indicados para induzir o sono, acalmar o paciente e

diminuir a atividade motora. Sua principal utilizao no perodo neonatal para
realizao de procedimentos que necessitem imobilidade do paciente, ou em
associao com opiides nos ps-operatrio de correes de hrnia
diafragmtica, atresia de esfago e defeitos de fechamento de parede abdominal
(gastrosquise e onfalocele).
Hidrato de Cloral: utilizado para procedimentos de curta durao, recomenda-se
o uso criterioso no perodo neonatal, devido aos efeitos colaterais de
hiperbilirrubinemia e acidose metablica..
Dose: 25-50 mg/kg, via oral (VO). Incio da ao em 30-60 minutos, com efeito de
2 a 8 horas.
Midazolan: benzodiazepnico bastante potente, podendo causar depresso
respiratria e convulses (principalmente se administrado em infuso rpida).
Dose: 0,05 a 0,15mg/kg/dose EV a cada 2-4 horas, em infuso lenta (30 minutos)
ou 0,05 - 0,06 mg/kg/hora em infuso contnua
0,2 a 0,3 mg/kg/dose, intranasal (IN)

O esquema de retirada dos benzodiazepnicos (risco de abstinncia) deve

observar o uso maior que 5 dias e nesses casos considerar o uso de lorazepan,
na dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/dia

V - SEQUNCIA RPIDA PARA INTUBAO TRAQUEAL NA UTI NEONATAL

A intubao traqueal um procedimento comum dentro da UTI neonatal, e

deve ser acompanhado por profissionais experientes e o uso de algumas
medicaes pode facilit-la e minimizar os traumas locais.
A Academia Americana de Pediatria recomenda a intubao traqueal sem
analgesia ou sedao apenas na sala de parto ou em situaes de risco de morte
associados falta de acesso venoso.
O protocolo de intubao traqueal com sequncia rpida consiste na
utilizao de 3 categorias de drogas:

Vagoltico: para prevenir a bradicardia durante a intubao

Atropina 0,02mg/kg/dose

Analgsico: para reduzir a dor e o desconforto da intubao

Fentanil 2,5 mcg/kg/dose
Incio de ao imediato, durao 30-60 minutos

Bloqueador neuromuscular: para facilitar o procedimento

Succinilcolina 2mg/kg/dose
Incio de ao 30-60 segundos, durao 4-6 minutos

Sequncia de aes:
- Separar material apropriado para intubao traqueal: cnulas traqueais,
laringoscpio, sondas para aspirao, mscaras faciais.
- Montar circuito do ventilador e programar os parmetros adequados para o RN.
- Oxigenao a 100% com VPP com mscara facial adequada;
- Administrar as drogas em bolus na seguinte ordem: atropina, fentanil e por
ltimo a succinilcolina
- Proceder intubao.

VI - ATENO HUMANIZADA AO RECM-NASCIDO

DEFINIO

O Mtodo Canguru um modelo de assistncia perinatal voltado para o cuidado

humanizado que rene estratgias de interveno bio-psico-social, fazendo parte do
cuidado progressivo nas Unidades neonatais, conforme estabelecido na portaria
930/2012; que define as diretrizes e objetivos para a organizao da ateno integral e
humanizada ao recm-nascido grave ou potencialmente grave , composto de 3 etapas,
sendo que a primeira j se inicia na UTI neonatal, ; a segunda na fase de cuidados
intermedirios at a alta hospitalar e a terceira o seguimento ambulatorial at que o
recm nascido atinja o peso de 2500g.
O contato pele a pele, no Mtodo Canguru, comea com o toque evoluindo at a
posio canguru. Inicia-se de forma precoce e crescente, por livre escolha da
famlia, pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente. Esse
Mtodo permite uma maior participao dos pais e da famlia nos cuidados
neonatais.
A posio canguru consiste em manter o recm-nascido de baixo peso, em
contato pele a pele, na posio vertical, junto ao peito da me ou pai ou de outros
familiares. Deve ser realizada de maneira orientada, segura e acompanhada de
suporte assistencial por uma equipe de sade adequadamente treinada.

Vantagens
aumenta o vnculo me-filho
reduz o tempo de separao me-filho
melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico-afetivo
do RN de baixo peso.
estimula o aleitamento materno, permitindo sua maior frequncia, precocidade e
durao
permite um controle trmico adequado
favorece a estimulao sensorial adequada do RN
contribui para a reduo do risco de infeco hospitalar
reduz o estresse e a dor do RN de baixo peso
propicia um melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade
possibilita maior competncia e confiana dos pais no manuseio do seu filho de
baixo peso, inclusive aps a alta hospitalar
contribui para a otimizao dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de
Cuidados Intermedirios devido maior rotatividade de leitos
Populao a ser atendida
Gestantes de risco para o nascimento de crianas de baixo peso
Recm-nascidos de baixo peso
Me, pai e famlia do recm-nascido de baixo peso

Normas Gerais:

1. A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente uma mudana de atitude

no cuidado do recm-nascido de baixo peso, com necessidade de hospitalizao.
2. O mtodo descrito no um substitutivo das unidades de terapia intensiva
neonatal, nem da utilizao de incubadoras, j que estas situaes tm as suas
indicaes bem estabelecidas.
3. O Mtodo no objetiva economizar recursos humanos e recursos tcnicos, mas
fundamentalmente aprimorar a ateno perinatal.
4. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do nascimento.
Durante o prnatal, possvel identificar mulheres com maior risco de recm-
nascidos de baixo peso; para elas devem ser oferecidas informaes sobre
cuidados mdicos especficos e humanizados.
5. Nas situaes em que h risco de nascimento de crianas com baixo peso,
Recomenda-se encaminhar a gestante para os servios de referncia, uma vez
que essa a maneira mais segura de ateno.
6. Na 2 etapa (alojamento conjunto canguru) no se estipula a obrigatoriedade
de tempo em posio canguru. Essa situao deve ser entendida como um fato
que ocorre com base na segurana do manuseio da criana, no prazer e na
satisfao da criana e da me.
7. Dever ser tambm estimulada a participao do pai e de outros familiares na
prtica da posio canguru.
8. A presena de bero no alojamento de me e filho, com possibilidade de
elevao da cabeceira, permitir que a criana ali permanea na hora do exame
clnico, durante o asseio da criana e da me e nos momentos em que a me e a
equipe de sade acharem necessrios.

Atribuies da equipe de sade:

orientar a me e a famlia em todas as etapas do mtodo
oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos
encorajar o aleitamento materno
desenvolver aes educativas abordando conceitos de higiene, controle de
sade e nutrio
desenvolver atividades recreativas para as mes durante o perodo de
permanncia hospitalar
participar de treinamento em servio como condio bsica para garantir a
qualidade da ateno
orientar a famlia na hora da alta hospitalar, criando condies de comunicao
com a equipe, e garantir todas as possibilidades j enumeradas de atendimento
continuado.
Aplicao do mtodo
O mtodo desenvolvido em trs etapas:

1 etapa
Perodo que se inicia no pr-natal da gestao de alto risco, seguido da
internao do RN na Unidade Neonatal. Nessa etapa, os procedimentos devero
seguir os seguintes cuidados especiais:
Acolher os pais e a famlia na Unidade Neonatal.
Esclarecer sobre as condies de sade do RN e sobre os cuidados que sero
dispensados, sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal.
Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal, sem restries
dehorrio.
Propiciar sempre que possvel o contato com o RN.
Garantir que a primeira visita dos pais seja acompanhada pela equipe de
profissionais.
Oferecer suporte para a amamentao.
Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas na
Unidade
Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para
o bem estar do RN.
Comunicar aos pais as peculiaridades do seu RN e demonstrar continuamente
as suas competncias.
Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos
primeiros cinco dias, oferecendo o suporte assistencial necessrio.
Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais
como odores, luzes e rudos.
Adequar o cuidado de acordo com as necessidades individuais comunicadas
pelo beb.
Garantir ao RN medidas de proteo contra o estresse e a dor.
Utilizar o posicionamento adequado do RN, propiciando maior conforto,
organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento.
Assegurar a permanncia da purpera, durante a primeira etapa:
- Auxlio transporte, para a vinda diria unidade (provido por Estados e/ou
Municpios).
- Refeies durante a permanncia na unidade (provido por Estados e/ou
Municpios).
- Assento (Cadeira) adequado para a permanncia ao lado de seu RN e espao
que permita o seu descanso.
- Atividades complementares que contribuam para melhor ambientao,
desenvolvidas pela equipe e voluntrios.

2 etapa
Na segunda etapa o RN permanece de maneira contnua com sua me e a
posio canguru ser realizada pelo maior tempo possvel. Esse perodo
funcionar como um estgio pr-alta hospitalar.

So critrios de elegibilidade para a permanncia nessa etapa:

1. Do RN
estabilidade clnica
 nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo)
peso mnimo de 1.250g

2. Da me
desejo de participar, disponibilidade de tempo e de rede social de apoio
consenso entre me, familiares e profissionais da sade
capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situaes de risco do
recm-nascido.
conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru

2.1 Permitir o afastamento temporrio da me de acordo com suas necessidades.

2.2 Acompanhar a evoluo clnica e o ganho de peso dirio.

2.3 Cada servio dever utilizar rotinas nutricionais de acordo com as evidncias
cientficas atuais.
2.4 A utilizao de medicaes orais, intramusculares ou endovenosas
intermitentes no contraindicam a permanncia nessa etapa.

So critrios para a alta hospitalar, com transferncia para a 3 etapa:

me segura, psicologicamente motivada, bem orientada e familiares
conscientes quanto ao cuidado domiciliar da criana
compromisso materno e familiar para a realizao da posio canguru pelo
maior tempo possvel
peso mnimo de 1.600g
ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta
amamentao exclusiva ou, em situaes especiais, me e famlia habilitados a
realizar a complementao da amamentao
assegurar acompanhamento ambulatorial at o peso de 2.500g
a primeira consulta dever ser realizada at 48 horas da alta e as demais no
mnimo uma vez por semana
garantir atendimento na unidade hospitalar de origem, a qualquer momento, at
a alta da terceira etapa.

3 etapa
Esta etapa se caracteriza pelo acompanhamento da criana e da familia no
ambulatrio e/ou no domiclio at atingir o peso de 2.500g, dando continuidade
abordagem biopsicossocial.

1. Ambulatrio de acompanhamento
So atribuies do ambulatrio de acompanhamento:
realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias bsicas o
grau de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento e o permetro ceflico,
levando-se em conta a idade gestacional corrigida
avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia e oferecer o devido
suporte
apoiar a manuteno de rede social de apoio
corrigir as situaes de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de
refluxo,infeco e apnias
orientar e acompanhar tratamentos especializados
 orientar esquema adequado de imunizaes

O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes caractersticas:

ser realizado por mdico e/ou enfermeiro que, de preferncia, tenham
acompanhado o beb e a famlia nas etapas anteriores
o atendimento, quando necessrio, dever envolver outros membros da
equipeinterdisciplinar
ter agenda aberta, permitindo retorno no agendado, sempre que a criana
necessitar
o tempo de permanncia em posio canguru ser determinado individualmente
por cada dade
aps a criana alcanar o peso de 2.500g, o seguimento ambulatorial dever
seguir as normas decrescimento e desenvolvimento do Ministrio da Sade

Recursos para a implantao;

1. Recursos Humanos
Recomenda-se que toda a equipe de sade responsvel pelo atendimento da
criana, dos pais e da famlia, esteja adequadamente capacitada para o pleno
exerccio do Mtodo.
A equipe multiprofissional deve ser constituda por:
Mdicos
pediatras e/ou neonatologistas (cobertura de 24 horas)
obstetras (cobertura de 24 horas)
oftalmologista
enfermeiros (cobertura de 24 horas)
psiclogos
fisioterapeutas
terapeutas ocupacionais
assistentes sociais
fonoaudilogos
nutricionistas
tcnicos e auxiliares de enfermagem (na 2 etapa, uma auxiliar para cada 6
binmios com cobertura 24 horas).

2. Recursos Fsicos
2.1 Os setores de terapia intensiva neonatal e de cuidados intermedirios
deveroobedecer s normas j padronizadas para essas reas e permitir o
acesso dos pais com possibilidade de desenvolvimento do contato ttil descrito
nas etapas 1 e 2 dessa Norma. importante que essas reas permitam a
colocao de assentos removveis (cadeiras bancos) para, inicialmente, facilitar
a prtica da posio canguru.
2.2 Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa devero obedecer Norma j
estabelecida para alojamento conjunto, com aproximadamente 5 m2 para cada
conjunto leito materno/bero do recm-nascido.
2.3 Recomenda-se que a localizao desses quartos proporcione facilidade de
acesso ao setor de cuidados especiais.
2.4 Objetivando melhor funcionamento, o nmero de binmios por enfermaria
dever ser de, no mximo, seis.
2.5 O posto de enfermagem dever localizar-se prximo a essas enfermarias.
2.6 Cada enfermaria dever possuir um banheiro (com dispositivo sanitrio,
chuveiro e lavatrio) e um recipiente com tampa para recolhimento de roupa
usada.

3. Recursos Materiais
3.1 Na 2 etapa, na rea destinada a cada binmio, sero localizados: cama,
bero (de utilizao eventual, mas que permita aquecimento e posicionamento da
criana com a cabeceira elevada), aspirador a vcuo, central ou porttil, cadeira e
material de asseio.
3.2 Balana para pesar a criana, rgua antropomtrica, fita mtrica de plstico e
termmetro.
3.3 Carro com equipamento adequado para reanimao cardiorrespiratria, que
dever estar localizado nos postos de enfermagem.

Avaliao do mtodo
Sugere-se que, periodicamente, sejam realizadas as seguintes avaliaes:
morbidade e mortalidade neonatal.
taxas de reinternao.
crescimento e desenvolvimento
grau de satisfao e segurana materna e familiar
prevalncia do aleitamento materno
desempenho e satisfao da equipe de sade
conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a criana
tempo de permanncia intra-hospitalar

CONSIDERAES FINAIS
A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente a uma mudana de atitude
por parte da equipe de sade e da famlia no manuseio do recm-nascido de
baixo peso com necessidade de hospitalizao. Este mtodo no substitui as
unidades de terapia intensiva neonatal, nem as incubadoras, quando necessrias,
visto que o uso desses recursos tem as suas indicaes bem estabelecidas. No
deve ser considerado que o mtodo objetive apenas economizar recursos
humanos e recursos tcnicos, mas fundamentalmente aprimorar aateno
perinatal. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do
nascimento. Durante o pr-natal, possvel identificar mulheres com maior risco
de recm-nascidos de baixo peso, para as quais devem ser oferecidas
informaes sobre cuidados mdicos especficos e humanizados. Nas situaes
em que h risco de nascimento de crianas com baixo peso, recomendvel
encaminhar a gestante para os servios de referncia.

Na segunda etapa, no se estipula a obrigatoriedade de tempo em posio

canguru. Essa situao deve ser entendida como um fato que ocorre baseado
na segurana do manuseio da criana, no prazer e na satisfao da criana e da
me.
Na terceira etapa, para maior segurana, recomenda-se a posio canguru
em tempo integral. Dever ser estimulada tambm a participao do pai e de
outros familiares na colocao da criana em posio canguru. A presena de
bero no alojamento dame e filho, com possibilidade de elevao da cabeceira,
permitir que a criana ali permanea na hora do exame clnico, durante o seu
asseio e o da me e nos momentos em que a me e a equipe de sade acharem
necessrios.

So atribuies da equipe de sade:

Orientar a me e a famlia em todas as etapas do mtodo.
Oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos.
Encorajar o aleitamento materno.
Desenvolver aes educativas abordando conceitos de higiene, controle de
sade e nutrio.
Desenvolver atividades recreativas para as mes durante o perodo de
permanncia hospitalar.
Participar de treinamento em servio como condio bsica para garantir a
qualidade da ateno.
Orientar a famlia na hora da alta hospitalar, criando condies de
comunicao com a equipe, e garantir todas as possibilidades j
enumeradas de atendimento continuado.

VII - CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI NEONATAL

INTRODUO
Os avanos tecnolgicos tm permitido o aumento nas taxas de
sobrevivncia de recm-nascidos criticamente doentes.
As unidades de terapia intensiva so ambientes sabidamente estressantes,
tanto para profissionais, quanto para pacientes e famlias.
O estresse deste ambiente aumenta o risco de sndrome de Burnout dos
profissionais destas instituies, seja nas unidades de adultos ou de crianas.
Para melhoria da qualidade do atendimento dos pacientes e sade de familiares e
profissionais necessrio que as rotinas institucionais sejam revistas e
modificadas de forma a promover a humanizao das unidades de terapia
intensiva.
Com esta linha de pensamento algumas rotinas podem e devem ser
implantadas nestas unidades de internao, conforme sugerido abaixo.

1. VISITAS ABERTAS
O Estatuto da Criana e do Adolescente, no seu Ttulo II, Captulo I, Art. 12,
define que: Os estabelecimentos de atendimento sade devero proporcionar
condies para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel,
nos casos de internao de criana ou adolescente.
No entanto, a experincia mostra que a visita aberta dos familiares, sem
limite de horrios, pode facilitar a comunicao da equipe com os familiares, com
um melhor entendimento dos pais quanto evoluo do quadro clnico, inclusive
durante a realizao de procedimentos invasivos e manobras de reanimao.
Estudos recentes mostram a necessidade de promover uma maior participao
dos pais na ateno criana internada na UTI.
possvel que o servio possa organizar-se de modo a liberar o horrio de
visita dos pais, com horrios especficos para a informao junto aos
profissionais, bem como horrios especficos para a visita dos demais familiares,
como irmos, avs e tios.
Neste processo, necessria uma orientao dos familiares com o objetivo
de diminuir o risco de visita de pessoas com quadros de doenas infecto-
contagiosas.

2. REUNIES DE FAMILIARES DE CRIANAS INTERNADAS

Com a maior permanncia dos pais na unidade de internao, possvel a
organizao de encontros entre pais e profissionais, seja de forma individual ou
em grupo. Nestas reunies podem ser esclarecidas dvidas quanto ao quadro
clnico, evoluo, perspectivas futuras e possveis problemas que a famlia possa
apresentar frente internao prolongada. Muitas vezes estas famlias
apresentaro problemas semelhantes queles enfrentados por familiares de
pacientes crnicos e necessitaro de ajuda neste processo.

3. CUIDADO PALIATIVO (CP)

Se, por um lado, os cuidados intensivos aos pacientes tm aumentado a
sobrevida, por outro lado no tem diminudo incidncia de sequelas graves, bem
como as deficincias fsicas e mentais, alm de dificultar o processo de morrer.
necessrio que a equipe esteja vigilante para que o tratamento respeite
os princpios bioticos da beneficncia, no-maleficncia, justia e autonomia, de
forma a proporcionar o melhor tratamento em benefcio do paciente.

Cuidados Paliativos Peditricos

Segundo a OMS, o cuidado ativo total do corpo, mente e esprito da
criana, e envolve tambm dar apoio famlia. Ele comea quando a doena
diagnosticada, e continua independentemente de haver ou no tratamento dirigido
doena. Os profissionais de sade devem avaliar e aliviar o sofrimento fsico,
psicolgico e social da criana. Segundo este conceito mais atual, os cuidados
curativo e paliativo so complementares (fig. 1).

Fig.1. Modelo conceitual de cuidados - Componentes complementares e

concomitantes de cuidados

CUIDADOS QUE BUSCAM

A CURA
CUIDADOS QUE PROLONGAM A
VIDA
CUIDADOS PARA CONFORTO E QUALIDADE
DE VIDA
CUIDADOS DE SUPORTE DA FAMLIA E
LUTO
CUIDADOS DE SUPORTE AOS
PROFISSIONAIS E SEU LUTO

DIAGNSTICO tempo MORTE

Fonte: modificado de: Feudtner C. Collaborative communication in pediatric

palliative care: A foundation for problem-solving and decision-making. Pediatr
Clin North Am. 2007; 54:583-607
 4. PRINCPIOS NORTEADORES DO CUIDADO PALIATIVO NEONATAL

Cuidados bsicos de enfermagem

Aquecimento da forma que melhor proporcionar a possibilidade de alta
hospitalar.
Alimentao enteral, quando possvel. Se a condio clnica da criana
permitir, preferencialmente via oral. Mas, em alguns casos pode estar indicada a
alimentao por sonda gstrica ou gastrostomia.
Hidratao endovenosa - soro de manuteno (via umbilical ou outra vaso
central ou venclise perifrica),quando no for possvel a alimentao enteral.
Manter suporte respiratrio j iniciado.
Tratamento sintomtico diante de desconforto aparente, de acordo com a
necessidade.
o Analgesia
Para avaliao da necessidade de tratamento da dor e eficcia do tratamento
institudo, necessria a utilizao sistemtica das escalas de avaliao de dor,
NIPS (tabela 1) e PIPP (tabela 2).
o Antibioticoterapia
o Anticonvulsivantes
o Sedao paliativa
Quando houver sintomas graves que no possam ser aliviados sem a diminuio
do nvel de conscincia (como o desconforto respiratrio que no melhore com o
tratamento especfico)

Tabela 1. ESCALA DE DOR NIPS (Neonatal Infant Pain Score)

Expresso Relaxados ou
Relaxada 0 Braos 0
facial imobilizados
Fletidos ou
Contrada 1 1
Estendido
Relaxadas ou
Choro Ausente 0 Pernas 0
imobilizadas
Fraco Fletidas ou
1 1
(resmungos) Estendida
Dormindo ou
Vigoroso 2 Conscincia 0
Acordado calmo
Respirao Normal 0 Desconfortvel 1
Alterada, irregular 1

Considerar presena de dor quando os pontos da escala somarem 4 ou mais.

Fonte: Modificado de Viana, DL, Dupas G, Pedreira MLG. A Avaliao da dor da
criana pelas enfermeiras na Unidade de Terapia Intensiva. Pediatria (So Paulo).
2006; 28(4):251-261.20
Tabela 2. ESCALA DE DOR PIPP (Premature Infant Pain Profile)
Pont
Pontos
os
Aumento da FC
Idade Aumento de
36 semanas 0 aps o 0
Gestacional 0 a 4 bpm
procedimento
32 a 35 sem. e
1 Aumento de
6 dias 1
5 a 14 bpm

28 a 31 sem. e Aumento de
2 2
6 dias 15 a 24 bpm
Aumento de
< 28 semanas 3 3
> 25 bpm
Estado de Acordado e
alerta ativo, olhos Queda de 0
observado por abertos a 2,4 %
0 0
15 segundos e com
antes do movimentos Queda na
procedimento faciais saturimetria
aps o
Acordado mas
procedimento
quieto,
Queda de
olhos aberto e 1
1 2,5 a 4,9 %
sem
movimentos
faciais
Dormindo e
ativo, olhos
Queda de
fechados e 2
2 5,0 a 7,4 %
com
movimentos
faciais
Dormindo mas
quieto, olhos
Queda de
fechados
3 7,5% ou 3
e sem
mais
movimentos
faciais

Imediatamente aps o procedimento observar durante 30 segundos os trs sinais

faciais abaixo. Considerar mximo se o sinal est presente por mais de 70%
deste tempo; moderado se presente entre 40 e 69% do tempo; mnimo se entre
10 e 39% e ausente se por menos de 9% do tempo de

pontos 0 1 2 3
Testa franzida Ausente Mnimo Moderado Mximo
Olhos espremidos Ausente Mnimo Moderado Mximo
Sulco nasolabial Ausente Mnimo Moderado Mximo

A escala vai de 0 a 21. Escores acima de 6 mostram dor leve e acima de 12

apontam a presena de dor moderada ou intensa.
Fonte: Modificado de Silva YP, Gomez RS, Mximo TA, Silva ACS. Avaliao da
Dor em Neonatologia. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57: 5: 565-574
 5.LIMITAO DE TRATAMENTO
H necessidade de criao de parmetros adequados para a limitao dos
tratamentos de sustentao de vida e a adoo dos cuidados paliativos.

Tomada de deciso
O processo de tomada de deciso deve ser precedido de discusso
profissional.
Recomenda-se que uma abordagem colegiada seja organizada em dois
nveis:
1) o mdico responsvel pelo paciente deve iniciar e formalizar o dilogo com a
equipe, em reunio na qual cada membro possa expressar seus pontos de vista.
No caso de discordncia, devem ser reconsiderados os pontos de
divergncia.

(2) o mdico responsvel deve tambm discutir sua opinio com pelo menos outro
mdico consultor, com quem ele no tenha vnculo hierrquico.
Se h dvida sobre o prognstico, precedentes judiciais indicam uma forte
presuno em favor de fornecer tratamento.
Nesta fase fundamental o respeito ao direito de autonomia do paciente
que, no caso de neonatos, passado aos pais. A contribuio dos pais ser
melhor medida que os profissionais possam reconhecer suas expectativas e
fornecer informaes baseadas em estudos de morbi-mortalidade e estatsticas
de seguimento.
Algumas aes podem promover a melhoria do processo: maior
conhecimentode profissionais e familiares sobre o processo de cuidado paliativo,
melhoria no suporte a profissionais, melhora na comunicao na UTIN, adoo de
um protocolo de CP e envolvimento do comit de tica.
A comisso do Feto e do Recm-nascido da Academia Americana de
Pediatira recomenda que o tratamento de suporte de vida seja considerado
inapropriado quando a condio da criana incompatvel com a vida ou quando
o tratamento julgado prejudicial ou no benfico ou ftil.
Os elementos consultivos de deliberao (opinio dos pais, resultado de dilogos
com equipe e consultoria mdica externa), os termos da deciso e as razes nas
quais foram baseadas devem ser documentados no pronturio mdico.

Papel dos pais no processo

O processo dever ser dividido em 3 estgios:
Deliberao: Junto com a equipe, os pais devem determinar o melhor
interesse de suas crianas e construir um projeto de vida ou de final de
vida para elas.
Deciso mdica: de responsabilidade do mdico
Implantao da deciso: tambm com envolvimento dos pais
Os pontos de vista dos pais podem variar amplamente segundo suas
experincias, etnia e religio. Mes com filhos anteriores saudveis podem
considerar o risco de deficincia aps a reanimao de uma criana de 24
semanas, diferentemente de uma me com mltiplas perdas.
No entanto, ainda discutvel se a deciso dos pais baseada em seus
prprios desejos ou no melhor interesse da criana.
Critrios para a tomada de deciso
Profissionais da rea da sade parecem mais propensos a aceitar a
limitao de tratamento frente a alguns diagnsticos como trissomias, anencefalia,
prematuridade extrema (23 a 24 semanas), hipoplasia de ventrculo esquerdo,
hipoplasia pulmonar, hemorragia de sistema nervoso central grau IV, desordens
genticas e falncia mltipla de rgos. Ou seja, quando crianas criticamente
doentes tm condies de limite de vida ou os esforos curativos no so mais
eficazes, os profissionais tm a compreenso de que necessrio proporcionar
apenas tratamentos para alvio de sintomas e conforto.

Levantamento realizado na Sua mostrou que os neonatos foram

considerados em processo de morte irreversvel, principalmente nos casos de
falncia mltipla de rgos ou quando apresentavam leses cerebrais severas
(principalmente hemorragia parenquimatosa), com desenvolvimento neurolgico e
futuras capacidades relacionais de prognstico sombrio. Neste estudo observou-
se que a suspenso do tratamento de suporte de vida foi mais frequente do que
no inici-lo (com exceo dos pacientes malformados).
Na Espanha observou-se que os bitos neonatais eram precedidos de
deciso de limitao de tratamento em 52% dos casos e os critrios
predominantes foram mal prognstico do ponto de vista de sobrevivncia e
qualidade de vida (atual e futura) malformaes congnitas, patologias
neurolgicas secundrias a asfixia perinatal e hemorragia intracraniana e/ou
leucomalcia periventricular. No se iniciou o tratamento em 46% dos casos e
retirou-se o suporte vital em 53%, sendo a ventilao mecnica o suporte retirado
mais frequente.

Situaes de conflito
Quando os pais insistem em intervenes que no so apropriadas, recomenda-
se:
1-identificar para a famlia os danos corporais e sofrimento a que se submete a
criana;
2- promover suporte emocional e
3- manter um bom relacionamento com a famlia a despeito da discordncia sobre
o suporte de vida.

Qualidade de vida
Muitas das discusses de limitao de tratamento consideram o critrio de
qualidade de vida (QV). A maioria dos estudos concorda que a QV futura
desempenha um papel na deciso de tratar.
O Conselho de Biotica de Nuffield sugeriu critrios teis para julgar a QV
previsvel: ser a criana capaz de sobreviver fora do hospital, ser a criana
capaz de estabelecer relaes com outros, ser capaz de ter prazer? Pobre QV
foi estimada com base em sofrimento e perspectiva de incapacidade de
comunicao verbal e no verbal.

Pacientes elegveis
Algumas diretrizes consideram a limitao do tratamento adequada, seja por no
iniciar ou por retirar o suporte de vida, nas seguintes situaes:
Estado vegetativo permanente quando existe leso cerebral profunda
 Situaes sem chance quando a criana apresenta uma doena to
grave que o tratamento no promove alvio do sofrimento, mas apenas
retarda a morte
Situaes sem propsito quando a sobrevida da criana implica em
deficincia fsica ou mental to grave que seria irracional faz-la suportar
esta situao
Situaes insuportveis quando a famlia sente que, em face da doena
progressiva e irreversvel, tratamentos adicionais no so mais do
suportados.

1. Malformao
Quanto a pacientes malformados, pode-se dividi-los em 6 grupos:
1. com potncial para recuperao total,
2. com anomalias que permitem uma vida quase normal,
3. com malformaes que exigem superviso permanente e/ou cuidados
mdicos,
4. com defeitos somticos e desenvolvimento mental subnormal,
5. com alteraes somticas graves e danos mentais,
6. com anomalias incompatveis com a vida
A tomada de deciso deve ser adaptada a cada um destes grupos.

Na figura 2, encontram-se alguns defeitos estruturais incompatveis com a vida

Fig.2 - Defeitos estruturais especficos, incompatveis com a vida
Hidranencefalia
Anencefalia
Holoprosencefalia
Trissomia do 13
Trissomia do 18
Triploidia
Agenesia renal bilateral
Sirenomelia
Nanismo com membros curtos
Acondrogneses tipo 1a e 1b
Acondrognese
Hipocondrognese tipo II
Fibrocondrognese
Atelosteognese
Sndrome de polidactilia com costela curta, tipo Saldino- Noonam
Displasia tanatofrica
Osteognese imperfeita tipo II
Sndromes complexas
Sndrome do ptergio mltiplo letal
Sndrome de Neu-Laxova
Sndrome de Meckel-Gruber
Fonte: modificado de: Godsmith JP, Harley GG, McGetting MC.Decises ticas na
sala de parto. In: Freed GE,Hageman JR.Clinicas de Perinatologia.1996.3:497-
515.

2. Prematuridade extrema
A tecnologia tem aumentado a sobrevida de recm-nascidos cada vez mais
prematuros, mas em algumas condies esta sobrevida ocorre com um aumento
das sequelas.
A Associao Mundial de Medicina Perinatal considera que, no caso de
nascimentos no limite da viabilidade, tratamentos de suporte de vida no devam
ser iniciados ou continuados se o mdico no pode esperar a preveno da morte
iminente ou minimizao de morbidade e maximizao do estado funcional.
< 23sem em geral, no reanimar
23 a 24sem avaliar o desejo dos pais
24 a 25sem realizar reanimao e reavaliao
>25sem realizar reanimao e cuidado intensivo
O Comit Nacional de tica Italiano considera que o recm-nascido tem
direito a cuidados como qualquer outro cidado, quando ele tem a possibilidade
de vida autnoma definida como a possibilidade de sobreviver fora do corpo de
sua me.
Algumas discusses bioticas sobre viabilidade baseiam-se no
aparecimento da conscincia, que menos provvel de existir em recm-
nascidos abaixo de 23 semanas, bebs anenceflicos e alguns com graves danos
cerebrais.
Acolhimento ao bito em UTI Neonatal
Para que seja possvel o Cuidado Paliativo, de essencial importncia o
cuidado do paciente e sua famlia durante o processo de morte. Faz-se
necessrio que o mdico e toda equipe de sade tambm aprenda a lidar com a
morte.
Para o cuidado com a famlia, mudanas devem ser feitas na rotina do
servio:
Fornecer orientaes clnicas do estado e evoluo do beb, de forma clara.
Assegurar que os pais sejam comunicados to logo quanto possvel, no caso
de sbita piora e/ou morte do beb
Liberar horrios de visitas para os demais familiares, inclusive irmos
menores.
Assegurar a permanncia da famlia junto ao beb o maior tempo possvel,
estimulando contato fsico (inclusive oferecer me segurar o RN no colo).
Se os pais no esto presentes no momento do bito, aguardar sua chegada
o mximo de tempo possvel (at 6 horas) antes de encaminhar a criana
para o setor de bito, para que possam fazer sua despedida.
Assegurar privacidade aos familiares aps o bito, em um espao reservado,
para que as famlias possam fazer seus rituais de despedida,
Disponibilizar uma caixa de memrias com lembranas significativas, como:
pulseira de identificao, clamp umbilical, mecha de cabelo, carto com
carimbo do pezinho e dados da criana, fotos, oraes e desenhos
encaminhados durante a internao.
Disponibilizar apoio espiritual de acordo com concordncia e opo religiosa
dos responsveis.
Orientar a famlia sobre as rotinas e procedimentos na ocasio do bito
encaminhando aos servios competentes para sua regularizao.
Esclarecer os pais ou responsveis quando houver necessidade de
necropsia.
Realizar reunio dos pais enlutados com os profissionais da equipe, para
esclarecimento de dvidas, orientao para futuras gestaes e
encaminhamentos para possveis tratamentos. Esta reunio pode ser feita
cerca de 2 a 3 meses aps o bito, sendo possvel a entrega de exames
como a necropsia.

VIII - ALEITAMENTO MATERNO

Devido s suas caractersticas nutricionais e imunolgicas, o leite materno

considerado o melhor alimento para os recm-nascidos nos primeiros meses de
vida. A Organizao Mundial da Sade, o Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF) e o Ministrio da Sade recomendam o aleitamento materno
exclusivo durante os primeiros seis meses, e a manuteno da amamentao
associada com alimentos complementares at o segundo ano de vida ou mais.
Estima-se que mais de 1.500.000 de bitos poderiam ser evitados em todo o
mundo se as crianas fossem alimentadas dessa maneira.
Alm de desempenhar papel fundamental na sobrevida infantil, o leite materno
tambm apresenta efeitos benficos para a me e para a famlia. Dentre as
principais vantagens destacam-se:
 Melhor digestibilidade devido a menor carga de soluto, melhor relao
lactoalbumina/casena e presena de enzimas como a lipase, protease e
amilase.
Predomnio da -lactoalbumina e ausncia de -lactoalbumina cuja
hidrlise mais lenta e altamente alergnica e responsvel pelas
clicas do lactente.
Baixa quantidade de fenilalanina e tirosina, cuja metabolizao
limitada no recm-nascido e presena de taurina que no existe no leite
de vaca.
Em comparao com o leite de vaca, o leite humano contm maior
quantidade de cidos graxos de cadeia longa e poliinsaturados,
essenciais para o desenvolvimento da retina e sistema nervoso central.
Contm vrios componentes imunolgicos (imunoglobulinas,
lactoferrina, lisozima, fibronectina, etc.) que protegem o lactente contra
uma srie de doenas infecciosas, agindo diretamente sobre algumas
bactrias patognicas ou favorecendo o crescimento de uma flora
intestinal que impede o desenvolvimento de agentes patognicos.
Diminui a probabilidade do desencadeamento de processos
alrgicos
seguro, pronto para ser consumido e na temperatura adequada.
A criana amamentada ao seio tem menor risco de obesidade,
trabalha melhor a musculatura orofacial favorecendo o desenvolvimento
adequado da arcada dentria.
Determina maior interao me/filho e forte ligao emocional que
facilita o desenvolvimento da criana e seu relacionamento com outras
pessoas
Proporciona involuo uterina materna mais rpida e
consequentemente menor perda de sangue
Protege a me contra anemia devido a menor sangramento no
puerprio e maior perodo de amenorria
Est associada a menor risco materno de cncer de mama e de
ovrio
um mtodo natural de planejamento familiar, com maior eficcia
nos primeiros seis meses, quando a criana est em aleitamento
materno exclusivo, em livre demanda, inclusive durante a noite, e a me
ainda est em amenorria (LAM do ingls lactational amenorrhea
method)
Proporciona economia de dinheiro que possibilita melhor
aproveitamento do oramento familiar
Diante das evidncias dos benefcios do leite materno e da crescente
preocupao com as reduzidas taxas de amamentao em todo o mundo, vrias
organizaes esto empenhadas em promover o aleitamento materno.

A OMS e o UNICEF, em 1989, publicaram uma declarao conjunta para a

proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno contendo dez passos que os
servios materno-infantis devem seguir para o sucesso dessa prtica. Em 1992,
lanou-se a Iniciativa Hospital Amigo da Criana, uma estratgia para impulsionar
a implantao dos dez passos em todas as maternidades.
 Em maio de 2014, o Ministrio da Sade publicou a nova portaria da IHAC, n
1153, que redefine os critrios de habilitao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana
(IHAC), como estratgia de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno e
sade integral da criana e da mulher, no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS).Estas maternidades, alm de cumprirem os 10 passos da IHAC, deveroI cumprir
a Lei n 11.265, de 3 de janeiro de 2006, e a Norma Brasileira de Comercializao de
Alimentos para Lactentes e Crianas na Primeira Infncia (NBCAL);garantir permanncia
da me ou do pai junto ao recmnascido 24 (vinte e quatro) horas por dia e livre acesso a
ambos ou, na falta destes, ao responsvel legal, devendo o estabelecimento de sade ter
normas e rotinas escritas a respeito, que sejam rotineiramente transmitidas a toda equipe
de cuidados de sade e cumprir o critrio global Cuidado Amigo da Mulher.
Esses passos compreendem:
Passo 1 - Ter uma norma escrita sobre o aleitamento materno, que deve ser
rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade.
Passo 2 - Treinar toda a equipe de sade capacitando-a para implementar
essa norma.
Passo 3 - Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do
aleitamento materno.
Passo 4 - ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora aps
o nascimento, conforme nova interpretao, e colocar os bebs em contato pele a pele
com suas mes, imediatamente aps o parto, por pelo menos uma hora e orientar a me
a identificar se o beb mostra sinais que est querendo ser amamentado, oferecendo
ajuda se necessrio
Passo 5 - Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao,
mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
Passo 6 - No dar a recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm do
leite materno, a no ser que haja indicao clnicamente aceitvel.
Passo 7 - Praticar o alojamento conjunto - permitir que mes e bebs
permaneam juntos 24 horas por dia.
Passo 8 - Encorajar o aleitamento sob livre demanda.
Passo 9 - No dar bicos artificiais ou chupetas s crianas amamentadas ao
seio.
Passo 10 -Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento
materno, para onde as mes devero ser encaminhadas, por ocasio da alta do
hospital ou ambulatrio.
Para a compreenso e implementao desses passos essencial o
conhecimento de alguns conceitos bsicos sobre o aleitamento materno:

ATITUDES QUE FAVORECEM O ALEITAMENTO MATERNO

Existe uma srie de atitudes, no perodo pr-natal, no parto e puerprio que
pode determinar o sucesso do aleitamento materno. Dentre essas atitudes pode-
se destacar:
 Orientao e esclarecimentos me e familiares sobre a
importncia e vantagens do aleitamento materno. Inform-los sobre
conceitos bsicos da anatomia e fisiologia da mama; mudanas das
mamas durante a gravidez, produo de colostro, mecanismo de
produo de leite aps parto; possveis problemas e dificuldades na
amamentao; manuteno da lactao; extrao manual do leite e
direitos da me e da criana durante a amamentao.
Exame das mamas para deteco de anomalias estruturais,
inflamatrias, infecciosas ou leses cirrgicas que possam afetar a
amamentao.
Incio precoce do aleitamento materno na primeira hora de vida,
ainda na sala de parto
Aleitamento materno em livre demanda, evitando horrios rgidos
de amamentao. A equipe dever mostrar me os sinais precoces de
fome: Mudana no nvel de atividade - acordar, mexer-se ;Movimentos com a
boca ;Movimentos de procura com a cabea ; Barulhinhos ;Pe as mozinhas
na boca. O choro um sinal tardio.de fome.
Manter o binmio me-filho em sistema de alojamento conjunto
Avaliar a mamada fundamental quando se assiste a dupla me e beb,
e, se necessrio, ajudar a me na tcnica adequada de posicionamento do
neonato e de abocanhar a mama
Avaliar os sinais que indicam que a pega est correta, possibilitando uma
suco eficiente.
A boca da criana est bem aberta.
O queixo da criana toca o peito da me.
Os lbios da criana esto virados para fora.
A criana suga, d uma pausa e suga novamente - com suces
lentas e profundas.
Observa-se mais arola acima que abaixo da boca da criana.
Durante a mamada, as bochechas permanecem arredondadas.
Evitar o ingurgitamento mamrio com amamentao a demanda e
remoo do excesso de leite
Evitar a suplementao desnecessria com gua, chs e outros
leites
Diminuir a ansiedade materna
Orientar a me a ter uma dieta equilibrada, sem restrio de
alimentos, e a beber gua a vontade.
Encaminhar para consulta precoce em ambulatrios de incentivo
ao aleitamento materno, onde as dvidas das mes possam ser
esclarecidas
Encaminhar a Programas comunitrios de incentivo e apoio ao
aleitamento materno
Em situaes especiais, como prematuridade, internao do neonato,
defeito congnito ou alterao neurolgica que perturbe a suco, ou ainda, a
volta da me ao trabalho, orientar sobre como manter a produo lctea e
evitar o desmame.
Combater a livre propaganda de leites artificiais para bebs, bem como
bicos, chupetas e mamadeiras respeitando o Cdigo Internacional de
Mercadizao de Substitutos do Leite Materno e a Lei n- 11.265, de 3 de
janeiro de 2006, que regulamenta a Comercializao de Alimentos para
 Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, e produtos de puericultura
correlatos.

CONTRA-INDICAES DO ALEITAMENTO MATERNO

So poucas as situaes em que pode haver indicao mdica para a

substituio parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situaes, o
aleitamento materno no deve ser recomendado:
Mes infectadas pelo HIV.
Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vrus linfotrpico humano de
linfcitos T).
Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alguns
frmacos so citados como contraindicaes absolutas ou relativas ao
aleitamento, como, por exemplo, os antineoplsicos e radiofrmacos.
Criana portadora de galactosemia, doena do xarope de bordo e
fenilcetonria.

J nas seguintes situaes maternas, recomenda-se a interrupo temporria da

amamentao:
Infeco herptica, quando h vesculas localizadas na pele da mama. A
amamentao deve ser mantida na mama sadia.
Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto
ou at dois dias aps o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as
leses adquiram a forma de crosta. A criana deve receber imunoglobulina
humana antivaricela zoster (Ighavz), que deve ser administrada em at 96 horas
do nascimento, devendo ser aplicada o mais precocemente possvel.
Doena de Chagas na fase aguda da doena ou quando houver
sangramento mamilar evidente.
Hepatite C quando houver sangramento mamilar evidente, quando indicado
tratamento medicamentoso ou com a co-infeco de HIV
Abscesso mamrio, at que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia
iniciada. A amamentao deve ser mantida na mama sadia.
Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupo temporria do
aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo
recomendado de interrupo da amamentao varia dependendo da droga 20.

ALEITAMENTO MATERNO EM SITUAES ESPECIAIS

Recm-nascidos que necessitam de cuidados especiais, como pr-termo, de
muito baixo peso, com cardiopatia, pneumopatia, alteraes neurolgicas ou com
malformaes congnitas, podem ter dificuldade em estabelecer uma adequada
amamentao. Esta situao pode ser decorrente de problemas relacionados
me ou s complicaes clnicas da prpria criana.
Os fatores que podem contribuir para que algumas mes enfrentem
dificuldades ou sejam desencorajadas a amamentar e que tambm podem
comprometer intensamente a produo lctea incluem a internao com
separao prolongada de seu filho; ansiedade relacionada condio clnica da
criana; desconhecimento sobre as vantagens e o manejo do aleitamento no RN
de risco; falta de motivao e de informao sobre a lactao, inabilidade na
ordenha do leite, falta de apoio familiar; outros filhos, domiclio em outra cidade
que dificulta a visita ao RN internado; problemas scio-econmicos; problemas de
sade e atitudes negativas da equipe de sade com relao ao processo de
amamentao.
Qualquer situao, como alteraes anatmicas, musculares ou neurolgicas,
que interfira na suco, na deglutio ou no padro respiratrio da criana
tambm pode levar suco ineficaz.
No RN pr-termo a combinao de vrios fatores pode comprometer a
qualidade da suco. Entre eles destacam-se o controle e tono muscular
diminudo, falta de estabilidade e de movimento adequado de mandbula, tono
oromotor diminudo, tendncia em posicionar a lngua no palato, dificuldade no
vedamento labial, menor capacidade de gerar presso negativa, problemas
respiratrios, apnia e inabilidade em controlar estado de conscincia.
A coordenao suco/deglutio est bem estabelecida entre 32 - 34
semanas de idade ps-conceptual, o que faz com que a alimentao dessas
crianas deva ser feita por gavagem em pequenos volumes de leite at que
estejam aptas a sugar.
Para se certificar que a criana possa sugar adequadamente sem risco de
aspirao importante realizar uma avaliao completa e detalhada da condio
clnica e do grau de maturidade dos reflexos orais. Iniciar a alimentao oral no
RN que apresente idade ps-conceptual 34 semanas, com reflexo de nusea e
de busca presentes, suco no nutritiva (que no envolve lquidos) adequada,
com bom padro de presso positiva e presso negativa, nmero de suces por
salva (mnimo 5-7), pausa respiratria entre as salvas; estabilidade autonmica e
tentativa de suco entre as mamadas. Se houver taquicardia, bradicardia e/ou,
apnia durante a suco est demonstrado que a criana no est pronta para a
suco nutritiva.
Para o sucesso do aleitamento materno nesses recm-nascidos necessrio
que suas mes sejam tratadas de maneira diferenciada por uma equipe
multiprofissional especialmente treinada e empenhadana amamentao de RN
pr-termo e outros RN em situaes especiais.
As estratgias empregadas nestes casos compreendem orientaes me, j
nas primeiras horas aps parto, sobre a importncia do aleitamento materno,
tcnicas para ordenha, armazenamento e transporte do leite materno.
Atitudes como propiciar um ambiente tranquilo, agradvel, silencioso; saber
ouvir e esclarecer as dvidas e expectativas maternas; explicar todos os
procedimentos e dificuldades; estimular a visita, o cuidar, o toque; permitir o
contato pele-a-pele (mtodo canguru) so essenciais para que a me fique menos
ansiosa, mais tranquila, participativa e preparada para manter a lactao e iniciar
a amamentao.
Para ajudar a me na amamentao importante auxili-la a manter a lactao
e a evitar a involuo do tecido mamrio durante o perodo em que a criana est
impossibilitada de mamar. Para isso necessrio o estmulo das mamas e
ordenha frequente do leite. Recomenda-se que a ordenha seja realizada a cada 3
horas, por pelo menos 20 minutos em cada mama, no mnimo 8 vezes ao dia,
com intervalo mximo entre cada ordenha de 4 horas. O leite ordenhado fresco
cru,desde que ordenhado sob superviso ,em ambiente adequado sem nenhum
processamento, pode ser guardado em geladeira (4 C) e utilizado em at 12
horas de me para filho. O leite materno ou humano pasteurizado e congelado a
20C negativos pode ser armazenado por at 6 meses.
Se possvel, assim que o neonato inicie a suco ao seio, manter me e filho
em sistema especial de alojamento conjunto tardio ou Alojamento Canguru;
supervisionar as primeiras mamadas at que me e beb estejam aptos a faz-lo
sem auxlio; garantir um ambiente tranquilo e posio confortvel para a me;
estimul-la a ter pacincia; auxili-la a posicionar o RN para sugar e a estabelecer
e reconhecer os sinais de que a pega est adequada. amamentar quando a
criana est em estado de alerta; utilizar tcnica para acord-la se necessrio;
no insistir mais do que meia hora.
Utilizar mudanas de posicionamento que favorecem o recm nascido ficar
mais alerta, como a posio de cavaleiro.
Nos casos de lactao insuficiente complementar a mamada atravs das
tcnica de translactao (tcnicas semelhante a de relactao) a fim de estimular
a suco e o aumento da produo lctea.
Relactao significa o restabelecimento da produo lctea por uma mulher
que tenha parado de amamentar por perodo varivel de tempo. Inclui, tambm,
aumento de uma produo lctea insuficiente ou mesmo a induo da lactao
em mulher no purpera. Consiste em fazer a criana sugar as mamas
frequentemente para estimular a produo lctea, mantendo-se suplementao
alimentar enquanto no h leite materno suficiente. Baseia-se no fato que quando
a criana suga h estimulao do eixo hipotlamo-hipofisrio a produzir tanto a
prolactina, responsvel pela produo e manuteno lctea, como a ocitocina,
responsvel pela ejeo do leite. Este procedimento tem sido aplicado em
purperas que deixaram de amamentar por algum problema, em mes com
produo insuficiente de leite, em mulheres que vo tentar a lactao adotiva (no
puerperal) e naquelas com filhos de alto risco para o desmame precoce como os
prematuros e os com separao me-filho prolongada.
Este processo pode ser demorado, dependendo da involuo mamria e,
portanto, da poca em que iniciado. mais difcil estabelecer o aleitamento
materno exclusivo quando se inicia a relactao aos trs meses ou mais de vida
do que com um ms ou menos, quando aps 48 horas j possvel reduzir a
suplementao lctea.
Para o sucesso da relactao so necessrias algumas condies primordiais
como me interessada em amamentar, paciente, disponvel e confiante; criana
com adequada capacidade de suco, alm de apoio da famlia e da equipe de
sade.
Sugere-se um mtodo que utiliza materiais simples para sua execuo, de fcil
aplicabilidade e aceitao pelas mes e equipe de enfermagem, podendo ser
aplicado em qualquer servio de sade, inclusive no prprio domiclio, aps
adequado treinamento da me. Consiste em colocar o leite a ser complementado
em seringa de 20 ml, sem o mbolo, pendurada como um colar no pescoo da
me e conectada uma sonda gstrica comum, n 4 ou 6, cuja extremidade distal
fixada mama, de modo que a criana ao abocanhar a arola, abocanhe tambm
a sonda. Com isso, enquanto o beb suga a mama, estimulando a produo de
leite, estar recebendo o contedo da seringa, o que lhe assegura a oferta
hidrocalrica. A quantidade de leite a ser complementada, assim como o intervalo
de cada relactao, dever ser avaliado individualmente de acordo com a
quantidade de leite materno, qualidade de suco do prematuro e curva de peso.
Assim que a produo lctea aumentar e houver ganho de peso pode-se reduzir
gradativamente a quantidade e/ou aumentar o intervalo da relactao. Como este
processo pode ser demorado, em alguns casos, pode-se dar alta ainda em
relactao com acompanhamento ambulatorial.
A alta hospitalar poder ocorrer assim que a amamentao esteja bem
estabelecida, com a criana em ganho de peso e a me segura nos cuidados do
filho. O retorno ambulatorial precoce (48-72 horas) garante o esclarecimento de
dificuldades encontradas no domiclio e propicia me a oportunidade de discutir
todas suas dvidas e encontrar o apoio necessrio para continuar a amamentar.

IX - ALIMENTAO ENTERAL EM NEONATOLOGIA

Os objetivos da alimentao enteral so proporcionar crescimento e incremento

de nutrientes semelhantes fase intraurerina (feto de referncia), prevenir
morbidade relacionada alimentao e melhorar os resultados nutricionais de
longo prazo.

Inicio da alimentao enteral

Iniciar a alimentao enteral o mais precoce possvel. S iniciar a alimentao
quando o quadro clnico-hemodinmico estvel, h evidncia de boa motilidade
intestinal, ausncia de sinais de intolerncia alimentar e presena de rudos
hidroareos (RHA) normoativos. Considerar como sinais de intolerncia: resduos
de 50% ou mais do volume administrado ou at 5 ml por 2 a 3 vezes; resduos
biliosos de 2 ml ou mais em prematuros com peso de nascimento 750 gramas e
maior de 3 ml nos demais RN; vmitos; distenso abdominal; diminuio dos
RHA; sangue oculto ou macroscpico nas fezes e presena de substncias
redutoras nas fezes (em 3 ou mais evacuaes consecutivas). Na presena de
algum sinal de intolerncia alimentar importante examinar cuidadosamente o
RN. Valorizar o estado clnico e a associao de mais de um sinal de intolerncia.
Para RN pr-termo de muito baixo peso, mesmo em ventilao mecnica,
quando as condies clnicas permitem recomenda-se a alimentao enteral
mnima. Tal conduta consiste no incio precoce da alimentao e a manuteno
de volume enteral mnimo (4-12ml/kg/dia). Enquanto no for possvel progredir a
dieta enteral, a nutrio parenteral (NP) dever ser usada para fornecer a maioria
dos nutrientes e a administrao de pequenos volumes de alimentos via enteral
garantir a estimulao do trato gastrointestinal.

Transio da alimentao parenteral para enteral

A velocidade da transio parenteral-enteral inversamente correlacionada ao
risco de enterocolite necrosante. Sugere-se o seguinte esquema:
>1500 g: aumentos de 25% do aporte hdrico em forma de leite ao dia,
preferencialmente o leite da prpria me ou de Banco de leite humano
Anxia grave e aps exsanguineotransfuso: 20% ao dia
< 1500 g sem complicaes: 1-2 ml/mamada/dia
 < 1500 g com complicaes: 1 ml 6/6h no 1 dia, 1ml 4/4h no 2 dia, 1ml
3/3h no 3 dia e a seguir aumentar 20 ml/kg/dia via enteral (intervalo 3/3
horas).
Nos RN pr-termo de muito baixo peso recomendada a transio de
aproximadamente 20 ml/kg/dia. Suspender a NP quando a enteral j tiver
alcanado 70-80% do volume hdrico ou quando a infuso da NP for inferior ou
igual a 1ml/hora.

Via de alimentao
Para a escolha da via de alimentao deve-se avaliar individualmente o RN
quanto ao peso, idade gestacional, presena de reflexo de voracidade, reflexo de
nusea e adequada suco no nutritiva. Quando a escolha for pela sonda
gstrica recomenda-se a infuso intermitente em bolus (mais fisiolgica). Iniciar a
alimentao porcom sonda gstrica com Idade gestacional <34 semanas e
quando houver incoordenao suco/deglutio e reflexo de nusea negativo.
Nos demais RN usar a via oral.
Nos casos de gastroparesia da prematuridade ou refluxo gastroesofgico no
controlado com medidas clnicas habituais pode-se optar pela infuso contnua
parcial (a cada 3 horas infundir o leite materno em bomba de infuso
continuamente por 1 hora e parar por 2 horas). A sonda entrica reservada para
os casos mais graves de retardo de esvaziamento gstrico ou de doena do
refluxo gastroesofgico. Nestes casos usar infuso contnua de leite por bomba
de infuso.
A via nasogstrica a prefervel, pois h maior facilidade para fixao e
conforto do RN. A via orogstrica ser reservada para as crianas que necessitam
de cateter nasal de oxignio.
Avaliar individualmente cada criana para o melhor momento de retirada
da sonda gstrica. Sugere-se como referncia a idade ps-conceptual >33sem,
reflexo de nusea positiva e suco no nutritiva adequada.

Tipos de leite
Para os RN com peso de nascimento superior a 1500 gramas e para os de
muito baixo peso que j alcanaram peso de 2000 gramas o leite de escolha o
materno da prpria me, na falta deste e na impossibilidade de usar leite humano
pasteurizado de doadora (LHP) optar por frmula lctea infantil modificada.
Para o neonato de muito baixo peso s o leite materno pode no ser suficiente
para suprir as necessidades aumentadas de protena, clcio e fsforo. Pode ser
necessrio que o leite materno ou LHP seja enriquecido com suplementos de leite
materno que complementem a quantidade desses nutrientes (iniciar a
suplementao aps o trmino da transio parenteral/enteral).
Na falta do leite materno/LHP utilizar frmula lctea especial para prematuro. A
diluio que fornea aproximadamente 70 Kcal/100 ml dever ser usada durante
a transio parenteral/enteral e a com aproximadamente 80 Kcal/100 ml
reservada aps o trmino da mesma. O suplemento do leite materno e as
frmulas especiais para prematuros podero ser suspensos quando RN atingir
2000g.

Volume
O volume a ser administrado ao RN depende da idade gestacional, tempo de
vida e quadro clnico. Em RN pr-termo, o excesso de volume hdrico est
associado broncodisplasia, persistncia de canal arterial, hemorragia
intracraniana e enterocolite necrosante. Fazer aumentos gradativos de volume
respeitando a necessidade hdrica diria e a condio clnica do RN. De maneira
geral inciar com: 60-70 ml/kg/dia no 1 dia, 80-90 ml/kg/dia no 2 dia, 120-130
ml/kg/dia no final da 1semana e 150-170 ml/kg/dia no final da 2semana.
A oferta calrica enteral de 120-130 kcal/kg/dia suficiente para proporcionar
taxas adequadas de crescimento na maioria dos recm-nascidos, o que
normalmente pode ser alcanada com 1-2 semanas de vida.

NUTRIO PARENTERAL
A nutrio parenteral um modo de proporcionar parcial ou completamente
as necessidades nutricionais requeridas para promover um crescimento
adequado ao recm-nascido (RN) impossibilitado de tolerar a alimentao enteral.
A tendncia atual com relao a NP estabelecer uma nutrio agressiva e
precoce, na tentativa de alcanar rapidamente ofertas nutricionais adequadas,
sem riscos para o RN. A NP em neonatologia individualizada para cada RN
respeitando-se suas necessidades nutricionais, idade gestacional, tempo de vida,
quadro clnico, hemodinmico e perfil laboratorial.

Incio
A recomendao iniciar precocemente, j nas primeiras horas de vida, com
rpida progresso do aporte de protena, gordura e glicose. O incio precoce leva
a um retorno mais rpido ao peso de nascimento, maior ganho de peso, maior
incorporao de nutrientes e menos desnutrio.
Indicaes: devem ser cuidadosamente ponderadas devido a suas
complicaes e custo. Algumas indicaes incluem:
RN 1800 g sem expectativa de receber alimentao enteral no perodo de
3 dias
RN > 1800 g sem expectativa de receber alimentao enteral no perodo de
5-7 dias

O volume a ser infundido depende do peso ao nascimento:

500 < 1000 g 80 - 100 ml/kg/dia
1000 <1500 g 70 90 ml/kg/dia
1500 g 60 - 70 ml/kg/dia
Aumentar o volume hdrico, em geral de 10 a 20% ao dia, at 120-150ml/kg/d ao
final da 1 semana

Objetivo: 90 kcal/kg/dia, balanceada entre protena (mximo 15%), carboidratos

(mx.60%) e lipdio (mx. 50%)

Via de administrao
Optar pela via central quando necessitar de concentrao de glicose >12%,
osmolaridade > 900 mOsm/L, tempo prolongado de parenteral ou dificuldade de
estabelecer acesso venoso perifrico. Independentemente da via de
administrao, aconselhvel manter uma via exclusiva para a administrao da
NP. Se houver necessidade de hemoderivados ou de outras medicaes
recomendada a utilizao de outro acesso venoso. Com isso, evita-se o risco de
contaminao e de incompatibilidade da NP com outras solues.

Necessidade calrica
Em geral, a necessidade calrica de 80-90% das calorias recomendadas
para a via enteral. O objetivo alcanar aporte calrico total 90 kcal/kg/dia,
balanceada entre carboidrato, lipdio e protena.

Necessidade hdrica
Avaliar individualmente cada RN com relao ao peso, idade gestacional e
quadro clnico. Evitar a restrio de volume ou o fornecimento excessivo de
lquidos. Para o aumento do volume hdrico, em geral de 10 a 20% ao dia,
observar: volume de diurese (manter entre 1-3ml/kg/hora), densidade urinria
(manter 1005-1010), perda de peso (tolerar perdas dirias de at 3-5%) e
natremia (ponderar aumento de volume se natremia > 145-150mEq/L).

Aminocido
Atualmente, dispe-se de solues especficas para neonatologia, com
composio adequada e balanceada de aminocidos essenciais,
condicionalmente essenciais e no essenciais. A soluo de aminocidos pode
ser iniciada nas primeiras horas de vida com 2 a 3 g/kg/dia com progresso de 0,5
g/kg/d at o mximo de 4g/kg/d para os PT< 750g e 3,5 g/kg/dia nos >750 g.

Lipdos
Proporcionam alto contedo calrico, so isotnicos e podem ser
administrados por veia perifrica e na NP 3 em 1; fornecem os cidos graxos
essenciais (C18), que no podem ser sintetizados e so precursores dos cidos
graxos insaturados de cadeia mais longa (C20). A infuso de 0,5-1,0g/kg/dia da
emulso lipdica previne a deficincia desses cidos graxos essenciais. A
administrao de lipdios pode ser iniciada, de preferncia, nas primeiras 24 horas
de vida, com 1 g/kg/dia com progresso de 0,5 a 1 g/kg/dia at o mximo de 3-
3,5 g/kg/dia. Em RN 28 semanas iniciar a infuso com 1 g/kg/dia e aumentar 0,5
g/kg/dia. Nestas crianas ter o cuidado de manter os lpides em 2 g/kg/dia, dosar
triglicrides e s aumentar a quantidade quando triglicrides <150 - 200mg/dL. Se
os nveis de triglicrides ultrapassam esse limite, reduzir a infuso de lpides para
0,5 1 g /kg/dia por 48 horas e s voltar a infuso lipdica quando estiver em
<150mg/dL. Nas situaes de recorrncia de hipertrigliceridemia, manter a infuso
em no mximo 0,08g/kg/hora (1,92g/kg/d). A estabilidade das emulses lipdicas
mantida por foras repulsivas mecnicas e eletrostticas que atuam contra a
coalescncia de micelas de leo dispersas por agente emulsificante para isso;
recomenda-se utilizar no mximo uma concentrao de clcio de 8 10 mEq/L e
a soma das concentraes de clcio e magnsio no deve ultrapassar 16 mEq/L.

Carboidrato
a principal fonte energtica para o feto e para o pr-termo recebendo NP. A
quantidade de glicose tolerada pelo pr-termo varia com a idade gestacional,
quadro clnico e infuso de aminocidos. Habitualmente inicia-se a infuso da
glicose na dose correspondente ao metabolismo intrauterino de 4-6 mg/k/min com
aumento progressivo de 1-2mg/kg/min, at o mximo de 12mg/kg/minuto
enquanto mantida a normoglicemia. Ajuste da infuso de glicose deve ser
frequente, ao menos 1 vez ao dia. Em casos de intolerncia a glicose em que a
glicemia atingir nveis superiores a 200mg/dL, reduzir a infuso de glicose de 8
para 6 mg/kg/minuto, de 6 para 4 mg/kg/minuto. Ponderar o uso de insulina nos
casos de hiperglicemia persistente, com nvel superior a 250 mg/dl e com a taxa
de infuso de glicose (TIG) to baixa quanto 4 mg/kg/minuto. Em RN PIG e filhos
de me diabtica iniciar com 6-8mg/kg/min

Sdio
Iniciar a partir de 24 horas de vida, com 2-4 mEq/kg/dia, se o nvel srico for
inferior a 135-140 mEq/L. Nos RN com peso de nascimento < 1.250 gramas iniciar
sdio aps 7 dias de vida, ou antes se natremia < 130 mEq/L associada a
excesso de perda de peso (maior 15%). Quando necessrio, o cloreto de sdio
pode ser substitudo pelo acetato de sdio para auxiliar no equilbrio cido-bsico,
pois rapidamente metabolizado a on bicarbonato.

Potssio: iniciar a partir de 48 horas de vida, aps estabilizao da diurese e

desde que a caliemia esteja normal. Em geral, as necessidades dirias esto
entre 2-3mEq/kg/dia

Minerais
O incremento intraterino no terceiro trimestre de gestao de 5-7,5 mEq
Ca/kg/dia e de 1-2 mMol P/kg/dia. Estas quantidades so impossveis de serem
alcanadas na alimentao enteral e parenteral, pois a oferta Ca/P limitada pela
solubilidade destes ons em soluo aquosa. O pH baixo e baixa temperatura
favorecem a solubilidade do sal monobsico de Ca e de P. A ordem de adio do
Ca e do P altera solubilidade e a soluo 3 em 1 pela presena de lipdio na
soluo pode elevar o pH provocando menor solubilidade. As condies que
favorecem a solubilidade com melhor reteno desses minerais so produto Ca x
P (mEq/L x mEq/L) < 300, relao Ca/P 1,7/1 (76 mg Ca/kg e 45 mg P/kg).
Frmulas contendo glicero-fosfato tambm podem ser usadas na NP com a
vantagem de melhorarem a liberao de clcio e fsforo, sem o risco de
precipitao. Como apresentam grande quantidade de sdio em sua frmula, esta
deve ser considerada no clculo total de sdio ofertado. A necessidade diria de
magnsio de 0,25-0,5 mEq/kg.

Oligoelementos
Para a suplementao ou quando limitada a 1 ou 2 semanas, somente a adio
de zinco (pr-termo: 400g/kg/d e RN a termo 250g/kg/d) e selnio (2 g/kg/d)
necessria. No uso da NP por perodo superior a 2-4 semanas acrescentar os
demais oligoelementos: cobre (20 g/kg/d), cromo (0,2 g/kg/d) e mangans
(1g/kg). Deve-se evitar o emprego de cobre e mangans se houver colestase e
de cromo se houver insuficincia renal.

Vitaminas
Para o pr-termo tem-se sugerido a utilizao de 40% das quantidades
recomendadas para o RN a termo.

Termo Pr-termo
VITAMINAS Dose/dia Dose/kg/dia
Vitamina A (UI) 2300 932
 Vitamina E (UI) 7 2.8
Vitamina K (g) 200 80
Vitamina D (UI) 400 160
Ac. Ascrbico (mg) 80 32
Tiamina (mg) 1,2 0.48
Riboflavina (mg) 1.4 0,56
Piridoxina (mg) 1.0 0.4
Niacina (mg) 17 6.8
Ac.Pantotenico 5 2.0
(mg)
Biotina (g) 20 0.8
Folato (g) 140 56
Vitamina B12 (g) 1.0 0.4

Cuidados na infuso da nutrio parenteral

A administrao da NP sempre deve ser realizada por bomba de infuso para
que haja maior segurana do gotejamento. Para se evitar os efeitos dos perxidos
e deficincias vitamnicas recomendado que a bolsa da NP seja protegida da luz
e o equipo de infuso seja opaco (fotoprotetor) .

Complicaes
As complicaes mais frequentes so as relacionadas com o cateter, como
infeco local, sepse, hemorragias, trombose e as complicaes metablicas
resultantes da capacidade metablica limitada do RN ou da prpria infuso e
composio das solues, como hipo e hiperglicemia, azotemia, hiperamonemia,
distrbios lipdicos, eletrolticos, minerais, vitamnicos e hepticos, principalmente
ictercia colesttica.

Monitorizao
A monitorizao clinica e laboratorial durante a NP tem como objetivos a
deteco precoce e tratamento das complicaes e avaliao da sua eficcia na
nutrio do RN. Infelizmente, a monitorizao laboratorial frequente leva a grande
espoliao sangunea que pode exacerbar a anemia da prematuridade e a
necessidade de transfuses sanguneas. Assim, importante ponderar, entre os
exames a serem colhidos, quais so os indispensveis e prioritrios para cada
situao. Assim sugere-se a verificao de peso dirio, comprimento semanal,
permetro ceflico semanal, Na, K, Ca e gasometria varivel, fsforo semanal,
ureia semanal, triglicrides semanal, albumina se necessrio, AST, ALT, GT
mensal, fita glicmica uma vez ao dia, glicosria e densidade urinria trs vezes
ao dia e hematcrito semanal.

X - HIPOGLICEMIA NEONATAL

O desejvel que os nveis glicmicos do recm-nascido sejam mantidos entre

60-80 mg/dl; glicemia abaixo de 40 mg/dl pode estar associado a sequelas
 neurolgicas. A glicemia de sangue total 15-18% mais baixa que a glicemia
plasmtica. Considera-se hipoglicemia quando a glicemia em sangue total
menor que 40mg/dl.

Etiologia:
Diminuio da produo e/ou reserva diminuda:
Recm-nascidos pr-termo tm maior risco de hipoglicemia por causa de menor
estoque de glicognio heptico e gorduras, alm de imaturidade das enzimas
gliconeognicas.
Recm-nascidos pequenos para a idade gestacional apresentam maior consumo
cerebral de glicose, uma vez que a relao crebro/corpo maior que no recm-
nascido adequado para idade gestacional; apresentam menor reserva de
gorduras e retardo na maturao das enzimas gliconeognicas.
Diminuio da produo e/ou aumento do consumo:
Situaes de estresse perinatal (asfixia ou diminuio do fluxo sanguneo fetal)
levam a maior liberao de catecolaminas com grande mobilizao de glicognio
heptico, e reduzida mobilizao de estoques perifricos. E ainda, pela gliclise
anaerbica h maior consumo de glicose. Na hipotermia h glicogenlise
aumentada.
Defeito no metabolismo dos carboidratos
Policitemia
Aumento do consumo - hiperinsulinismo
Filhos de me diabtica (FMD) apresentam maior risco de hipoglicemia por causa
de hipersinsulinismo, uma vez que nveis glicmicos maternos elevados podem
estimular a secreco pancretica de insulina fetal.
Na eritroblastose fetal h hiperplasia das clula do pncreas e hiperinsulinismo
Hiperinsulinismo secundrio a drogas -simpaticomimticas, utilizadas como
inibidores de trabalho de parto.
Na Sndrome de Beckwith-Weidemann ocorre hiperplasia das clulas do
pncreas, exoftalmo, macroglossia, feto macrossmico e onfalocele, sendo
frequente a ocorrncia de hipoglicemia (50% dos casos).
No adenoma de pncreas e na nesidioblastose h hiperinsulinismo muito
importante e de difcil tratamento.

Preveno:
A preveno da hipoglicemia pode ser realizada por meio de manuteno de
ambiente trmico neutro e incio precoce da amamentao.

Triagem:
Ainda que reconhecidas suas limitaes como mtodo de triagem para
hipoglicemia neonatal, a fita reagente aceita por sua praticidade e deve ser
iniciada na 2a hora de vida e a seguir de 6/6horas por 48 horas. Nos FMD e
demais casos em que ocorrem hiperinsulinismo, a triagem deve ser iniciada com
1 hora, depois s 2, 4, 6 horas, e a seguir a cada 6 horas. Valores na fita abaixo
de 40 mg/dl devem ser seguidos de confirmao diagnstica por meio de
dosagem laboratorial.

Tratamento:
O fornecimento inadequado de glicose ao crebro o fator determinante das
manifestaes clnicas na hipoglicemia. No h correlao linear entre os nveis
glicmicos e a intensidade do quadro clnico; no entanto a presena de sintomas
(apnia, cianose, hiperexcitabilidade, convulso ou coma) e/ou nvel de glicemia
srica menor que 20mg/dl requer tratamento imediato por sua elevada associao
com sequelas neurolgicas.
Nas situaes em que o recm-nascido est assintomtico e a glicemia abaixo de
40 mg/dl realizar o tratamento, preferencialmente com amamentao ou leite
materno ordenhado. Repetir a fita reagente em 60 minutos e se a glicemia
normalizou manter a monitorizao e a alimentao via oral.
O tratamento endovenoso est indicado na falha do tratamento oral e nas
hipoglicemias graves (<20mg/dl) ou sintomticas, em que se pretende uma rpida
elevao dos nveis glicmicos. A infuso rpida de 2 ml/kg de soro glicosado a
10% (SG10%) permite essa correo e deve ser continuada com a infuso
contnua de glicose (TIG: 0,3 - 0,5 g/kg/h). Nos recm-nascidos em condies de
alimentao enteral, esta poder ser mantida ou iniciada o mais precocemente
possvel.
A infuso rpida de soro glicosado a 10% eleva rapidamente, com relativa
segurana, os nveis glicmicos em situaes em que apesar dele a glicemia
mantm-se menor que 20 mg/dl ou persistem os sintomas; o bolus pode ser
repetido at que se obtenha a ascenso desejada ou melhoria dos sintomas,
sempre acompanhado de infuso contnua de glicose.
Se necessrio a TIG poder ser aumentada at 0,7 g/kg/h para se conseguir
glicemia acima de 40 mg/dl; se isso no for suficiente est indicado o uso de
corticosteroide (hidrocortisona 5mg/kg/dia EV de 12/12 horas ou prednisona
2mg/kg/dia via oral.) O corticosteroide tem efeito hiperglicemiante por reduzir a
utilizao perifrica da glicose, aumentar a gliconeognese e potencializar o efeito
do glucagon.
Uma vez estabilizados os nveis glicmicos acima de 60 mg/dl, deve-se proceder
a reduo gradual da TIG; quando o recm-nascido j estiver com aporte enteral
adequado e TIG menor 0,1g/k/h, suspende-se o aporte venoso.
 RN de risco: pr-termo, PIG, internado na UTI,
FMD, suspeita de hiperinsulinismo

Triagem de hipoglicemia por fita reagente com 2 e

6 horas de vida e a seguir 6/6 horas (exceto FMD e
suspeita de hiperinsulinismo*)

SINTOMAS

SIM NO

< 40 mg/dl < 20 mg/dl 20 - 39mg/dl 40 mg/dl

Tratar EV Tratar EV Amamentao Manter triagem

Repetir fita glicmica

60 minutos aps
amamentao

20 - 39 mg/dl
Iniciar e manter complementao (5-
10ml/kg/mamada) at a amamentao
estar estabelecida

Repetir fita glicmica 60 minutos

aps incio da complementao

< 40 mg/dl
(3 episdio)

Aps estabilizao da glicemia, iniciar a alimentao enteral com 25% do

aporte e diminuir proporcionalmente o aporte EV. Aumentar a transio de
acordo com a aceitao e fita glicemia > 60 mg/dl

* FMD e suspeita de hiperinsulinismo realizar a triagem com

1, 2, 4 e 6 horas de vida e a seguir 6/6 horas
XI - HIPERGLICEMIA

Definio:
Hiperglicemia no perodo neonatal definida como glicemia de sangue total
superior a 125 mg/dl (145 mg/dl de glicemia plasmtica).

Quadro clnico
frequente a perda urinria de glicose, com diurese osmtica e risco de
desidratao; h ainda aumento da osmolaridade plasmtica, com maior risco
de sangramento cerebral. Pode haver agravo nos episdios de apnia.

Fatores de risco
A hiperglicemia pode estar associada infuso de glicose e alguns fatores so
relevantes:
Prematuridade: recm-nascidos pr-termoe muito pequenos, principalmente
os menores de 1000 g, apresentam risco 18 vezes maior de hiperglicemia, em
comparao aos maiores que 2000 g. Isso se deve imaturidade nos
mecanismos reguladores, com secreo inadequada e resposta perifrica
alterada aos hormnios reguladores da glicemia, maior resistncia perifrica a
insulina, maior liberao de catecolaminas e produo endgena contnua de
glicose ainda que com aporte adequado.
Asfixia: na asfixia h estimulao alfa-adrenrgica e diminuio da resposta
insulnica.
Dor ou estresse: nas situaes de dor ou estresse, observa-se uma reao
endcrina-metablica com liberao de catecolaminas, cortisol, glucagon e
diminuio da insulina, levando a uma estado de catabolismo importante,
resultando em hiperglicemia.
Infeces graves: pode ocorrer tanto hipoglicemia como hiperglicemia; nesse
ltimo caso por liberao de citocinas ou endotoxinas, com diminuio da
utilizao perifrica da glicose, ou por liberao de catecolaminas que
antagonizam a ao da insulina, resultando em hiperglicemia.
Uso de drogas: as metilxantinas, teofilina e cafena, principalmente a primeira,
por aumentar a concentrao tecidual de AMP-cclico, que induz a
glicogenlise em tecido muscular e heptico, aumentam a possibilidade de
ocorrncia de hiperglicemia. Os corticosteroides aumentam a neoglicognese
e inibem a utilizao perifrica da glicose, levando ao acmulo de glicognio
heptico, podendo levar a hiperglicemia.
Nutrio parenteral: a utilizao de NP com infuses lipdicas pode alterar o
metabolismo de carboidratos, atravs da oxidao lipdica, levando ao
aumento dos cidos graxos, e consequente diminuio da atividade insulnica
em tecidos perifricos, reduo da taxa de gliclise e aumento da
gliconeognese, predispondo a concentraes de glicose mais elevadas.
Situaes mais raras como diabete mellitus neonatal e agenesia ou hipoplasia
de pncreas: a hiperglicemia independe da oferta de glicose. Diabete mellitus
neonatal ocorrncia bastante rara e geralmente transitria; os recm
nascidos desnutridos intratero so preferencialmente acometidos.
Caracteriza-se por hiperinsulinismo, perda progressiva de peso, poliria e
glicosria no perodo neonatal.
 Agenesia ou hipoplasia das clulas beta pancreticas. Na maioria das vezes
est acompanhada de outras malformaes.

Preveno
Usualmente a hiperglicemia autolimitada e no est associada a sequelas
importantes. O uso criterioso de glicose, levando-se em considerao
principalmente a idade gestacional e o peso dos recm-nascidos pode
minimizar em muito sua ocorrncia, assim como a monitorizao frequente
dos nveis glicmicos permite sua deteco precoce e acompanhamento.
A infuso concomitante de glicose e insulina tem sido usada para prematuros
de extremo baixo peso no sentido de fornecer maior aporte calrico e ganho
ponderal. Apesar de resultados satisfatrios ainda sua indicao rotineira tem
sido vista com cautela. Recentemente, para fins de melhor suporte nutricional,
o uso precoce e aumento rpido e gradual de lipdeos e protenas parece
reduzir o risco de hiperglicemia sem aumentar o risco de hipoglicemia.

Tratamento
Baseia-se nos nveis glicmicos, e uma vez que na maioria dos casos a
hiperglicemia autolimitada, desde que se garanta adequado controle
hidroeletroltico possvel tolerar nveis um pouco acima no normal, por curtos
perodos de tempo no sentido de se manter maior aporte calrico, deixando o
uso da insulina para os casos que no respondem a reduo da infuso de
glicose ou diurese osmtica importante. Glicemia acima de 250mg/dl mantida
por horas, pode leva a desidratao das clulas cerebrais, dilatao capilar e
sangramento do Sistema Nervoso Central, principalmente em prematuros na
primeira semana de vida.
Para hiperglicemia prolongada recomenda-se incio do tratamento com infuso
endovenosa de insulina 0,05-0,1UI/kg/hora, diluda em soluo salina com 1%
de albumina no sentido de se evitar a aderncia da insulina ao frasco.
tambm recomendado que se lave o equipo com 3 a 5 ml da soluo a ser
infundida.

Sugesto:
Glicemia < 150 mg/dl - acompanhar
Glicemia 150-250 mg/dl - reduzir a infuso de glicose at 0,12 g/kg/hora
(2mg/kg/min)
Glicemia > 250 mg/dl - administrar insulina; a insulina pode ser preparada
colocando-se 10 UI em 100 ml de soro fisiolgico para obter 0,1 UI de
insulina/ml; para ter 0,1UI/kg/hora deve-se administrar 1 ml/kg/hora
XII - DISTRBIOS DO CLCIO E MAGNSIO

HIPOCALCEMIA: Durante o terceiro trimestre de gestao, h grande transferncia de

clcio da me para o feto, com deposio de 150mg/kg de clcio elementar por dia, que
cessa ao nascimento. Para manter a homeostase extracelular, o RN ativa a reabsoro
ssea de clcio at obter aporte suficiente pela dieta. Sendo assim, ocorre inicialmente
queda dos nveis plasmticos, seguida de estabilizao por volta de 24 a 48 horas de
vida, com valor de clcio total de 7 a 8mg/dL para o RN a termo.

Quando a alimentao enteral se estabelece, o clcio srico se eleva lentamente, e, no

final da primeira semana de vida, atinge os valores da infncia (de 9 a 11mg/dL). No
plasma, o clcio est presente em diferentes formas. Aproximadamente 40% de clcio
esto ligados a protenas, especialmente albumina; 10% encontram-se na forma de
complexos com citrato, bicarbonato, sulfato ou fosfato; e 50% na forma ionizada. O clcio
inico a nica forma biologicamente disponvel.

A definio de hipocalcemia difere segundo a idade gestacional e peso de nascimento.2

Considera-se hipocalcemia: Para RN prematuros < 1.500g: quando os nveis plasmticos
de clcio total so inferiores a 7mg/dL ou de clcio inico so inferiores a 4mg/dL
(1mmol/L). Para RN a termo ou RN prematuros 1.500g: quando os nveis plasmticos
de clcio total so inferiores a 8mg/dL ou de clcio inico so inferiores a 4,4mg/dL
(1,1mmol/L). RN prematuros extremos, que possuem nveis de albumina baixos, podem
apresentar nveis de clcio total de 5,5 a 7,0mg/dL mantendo nveis normais de clcio
inico, na maioria das vezes no associados com clnica de hipocalcemia.

Etiologia A hipocalcemia pode ser classificada de acordo com o tempo de aparecimento.

Pode ser precoce (quando ocorre na primeira semana de vida, geralmente com dois ou
trs dias de vida), ou ter incio tardio (aps a primeira semana de vida). As etiologias so
distintas nas duas situaes. A hipocalcemia precoce mais frequente e decorre da
exacerbao da queda do clcio aps o nascimento.

As principais causas de hipocalcemia precoce so: Maternas: hipoparatireoidismo,

diabetes, toxemia, baixa ingesto de clcio. Fetais: asfixia, prematuridade, sepse,
desnutrio fetal, hipomagnesemia. Iatrognica: transfuso de sangue citratado
(anticoagulante), uso de bicarbonato. Cerca de 50% dos RN de mes diabticas mal
controladas desenvolvem hipocalcemia. Usualmente, o nvel mais baixo do clcio ocorre
entre 24 e 72 horas de vida. O controle adequado do diabetes materno reduz essa
ocorrncia para 17%. Quanto menor a idade gestacional, maior a possibilidade de
ocorrncia de hipocalcemia.
A hipocalcemia geralmente temporria, ocorrendo melhora em um a trs dias, com
aumento da oferta desse micronutriente, aumento da excreo renal de fsforo e melhora
da funo do hormnio da paratireoide. A hipocalcemia tardia est relacionada ao uso de
dieta com alto teor de fosfato, que impede a absoro de clcio pelo intestino. Tambm
pode ocorrer nas seguintes situaes: hipoparatireoidismo, nefropatia, deficincia de
vitamina D e uso de furosemide (calciria).

Diagnstico A hipocalcemia deve ser pesquisada na populao de risco.

frequentemente encontrada em RN pr-termo e anoxiados, que devem ter seus nveis
plasmticos de clcio monitorados.

Quadro clnico Nos RN pr-termo a hipocalcemia frequentemente assintomtica. As

manifestaes clnicas so decorrentes de aumento da irritabilidade neuromuscular. As
mais comuns so tremores, mas pode haver hiperreflexia, irritabilidade e crises
convulsivas (muito raro

Diagnstico laboratorial : A medida isolada da concentrao do clcio plasmtico total

pode ser enganosa, j que a relao entre clcio total e clcio inico nem sempre
linear. Quando as concentraes de albumina so baixas e, em menor grau, quando
existem distrbios do equilbrio cido-bsico, o valor do clcio total pode ser
artificialmente baixo. Ambas as situaes so frequentes em RN pr-termo e doentes,
razo pela qual especialmente importante a dosagem do clcio inico nesses RN.

Diagnstico diferencial O quadro clnico assemelha-se ao da hipoglicemia. Como

existe grande coincidncia entre os grupos de risco para hipoglicemia e hipocalcemia, a
glicemia deve sempre ser avaliada (teste beira do leito) quando se suspeitar de
hipocalcemia. Tambm deve-se investigar doenas do sistema nervoso central. Lembrar
que RN asfixiados podem apresentar tremores devido a dano cerebral

Tratamento A hipocalcemia precoce habitualmente assintomtica e resolve sem

tratamento. O incio precoce da alimentao, sempre que possvel, poder prover o clcio
necessrio para a estabilizao dos nveis plasmticos. Quando for cogitada a oferta
endovenosa de clcio importante considerar: A infuso de clcio sob a forma
endovenosa em bolo deve ser evitada. Est indicada quando h suspeita ou
confirmao de crise convulsiva por hipocalcemia (ou nas arritmias por hiperpotassemia).
Deve ser muito cuidadosa, com acompanhamento contnuo da frequncia cardaca. A
dose recomendada de 2mL/kg de gluconato de clcio a 10% em bolo EV em 5 a 10
minutos. Quando no houver melhora, a mesma dose pode ser repetida em 10 minutos,
sempre lembrando a possibilidade de associao com hipomagnesemia. A
infuso de clcio em bolo pode suprimir temporariamente a secreo de hormnio
paratireoideano (PTH) e estimular a secreo de calcitonina, o que dificulta a
manuteno posterior dos nveis plasm- ticos de clcio. O extravasamento da
soluo pode levar necrose tecidual.
Quando a hipocalcemia no for acompanhada de convulses, deve-se usar
45mg/kg/dia (5mL/kg de gluconato de clcio a 10%) no soro de manuteno. Se
for possvel utilizar a via oral ou enteral, pode-se utilizar essa via para fazer a
correo dos nveis de clcio. No entanto, deve-se respeitar a capacidade
gstrica do RN. No se deve ultrapassar a concentrao de 1% de gluconato na
soluo ofertada por essa via; concentraes mais elevadas so irritativas para o
trato gastrointestinal. Esses fatores podem limitar a via oral para a correo da
hipocalcemia. O tratamento por VO consiste em oferecer 0,5g/ kg/dia de soluo
de gluconato de clcio a 1%. Sugesto para o preparo de soluo (dose por
kg/dia): Soro glicosado a 5% 45mL. Gluconato de clcio a 10% 5mL.
Oferecer em 24 horas. Essa soluo representa aporte extra de lquido de
50mL/kg/dia. Portanto, importante que o RN tenha capacidade de receber esse
volume extra. O tratamento tambm deve visar, sempre que possvel, correo
da doena de base que levou hipocalcemia, como hipomagnesemia,
hiperfosfatemia e deficincia de vitamina D.

Prognstico Em geral, a hipocalcemia no deixa sequelas.

Preveno O grupo de risco (RN pr-termo e asfixiados) deve ser monitorado por
meio de dosagens de calcemia nos primeiros dias de vida. Deve-se oferecer
clcio desde o primeiro dia de vida a todos os RN do grupo de risco.

DISTRBIOS DO MAGNSIO

Hipomagnesemia neonatal frequentemente vem acompanhada de hipocalcemia,

uma vez que a deficincia de magnsio pode comprometer a secreo e ao
perifrica do PTH, alm de outros mecanismos. Considera-se hipomagnesemia
quando o nvel plasmtico de magnsio for inferior a 1,5mg/dL.

Etiologia A hipomagnesemia est associada asfixia, restrio do crescimento

intrauterino, exsangu- neotransfuso com sangue citratado, hiperfosfatemia e
hipoparatireoidismo. Pode ocorrer em situaes em que haja diminuio da
ingesto de magnsio (intestino curto, diarreia), ou aumento da excreo renal
(uso de furosemide).

Diagnstico O quadro clnico similar ao da hipocalcemia. O RN pode ser

assintomtico ou apresentar tremores, irritabilidade, hiperreflexia e/ou crises
convulsivas. O diagnstico confirmado por meio de dosagem laboratorial.
 Tratamento Devem ser tratados os RN sintomticos e com nveis sricos de
magnsio inferiores a 1,2mg/dL. Quando houver associao com hipocalcemia,
deve-se tratar a hipomagnesemia em primeiro lugar. O tratamento consiste em
usar 0,10,2mL de sulfato de magnsio a 50% IM. Como manuteno, devem ser
usados 20mg/kg/dia tambm sob a forma de sulfato de magnsio a 50% VO
(0,2mL).

Prognstico Assim como a hipocalcemia, o prognstico bom, sem sequelas

neurolgicas.

Hipermagnesemia Considera-se hipermagnesemia quando o nvel plasmtico de

magnsio for superior a 2,8mg/dL.

Etiologia Usualmente a hipermagnesemia encontrada em RN de mes com

quadro de toxemia gravdica (pr-eclmpsia) que necessitam usar sulfato de
magnsio. Tambm pode estar associada oferta excessiva na nutrio
parenteral.

Se a gestante recebeu sulfato de magnsio, o RN deve ser investigado para

hipermagnesemia.

Quadro clnico Inicialmente pode no haver sintomatologia, mas o quadro clnico

pode evoluir com hipotonia, letargia, hiporreflexia, poliria e desidratao. Nveis
muito elevados (maiores que 6mg/dL) tm efeito curarizante, levando a apneias e
parada cardaca por bloqueio AV.

Tratamento Nos casos sintomticos, deve-se monitorizar atentamente os sinais

vitais e a hidratao. Na presena de apneia, pode haver necessidade de
ventilao mecnica. Hidratao adequada e suspenso do magnsio que est
sendo administrado resolvem a maior parte dos casos. RN com nveis
plasmticos de magnsio acima de 4mg/dL podem ser tratados com furosemide
(que aumenta a excreo renal de magnsio). Em situaes de urgncia, deve-se
aplicar 2mL/kg de gluconato de clcio a 10%, em infuso endovenosa em bolo. O
gluconato de clcio bloqueia a ao do magnsio. Deve-se acompanhar a
frequncia cardaca durante todo o procedimento. Uma nova infuso pode ser
repetida 10 minutos aps a primeira se no houver resposta adequada. As nicas
formas de reduzir rapidamente os nveis plasmticos de magnsio so a
exsanguneotransfuso e a dilise peritonial, que raramente so necessrias.
Preveno A preveno da hipermagnesemia deve ser feita por meio da
monitorizao do grupo de RN cujas mes receberam sulfato de magnsio no
perodo pr-parto

Prognstico Est relacionado com as complicaes da doena. Na hipoxemia,

apneia ou parada cardaca causada por hipermagnesemia, pode ocorrer dano
cerebral.( Ateno Sade do Recm-Nascido Guia para os Profissionais de Sade 112 .
Mi n i s t r i o d a Sa d e)

XIII - DISTRBIOS DO SDIO E DO POTSSIO

HIPONATREMIA
Dosagem de sdio ( Na ) srico < 130mEq/L

CAUSAS:
Oferta hdrica aumentada;
Baixa oferta de sdio;
Redistribuio osmtica de gua ( p.ex. hiperglicemia);
Excreo renal de gua diminuda: imaturidade renal com diminuio da
taxa de filtrao glomerular (TFG), insuficincia renal aguda (IRA) e crnica
(IRC), insuficincia cardaca congestiva (ICC), sndrome da secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico ( SIHAD), drogas (indometacina,
corticosterides);
Perda renal aumentada de sdio: imaturidade tubular renal, uropatia
obstrutiva, alcalose metablica, IRA polirica, diurticos de ala, tiazdicos,
metilxantinas, drogas vasoativas.

DIAGNSTICO: Na < 130mEq/L e sintomas como vmito, letargia, convulso ( <

120mEq/L).
SIHAD: osmolaridade plasmtica diminuda, osmolaridade urinria aumentada,
hiponatremia, volume extracelular (VEC) normal, funo renal normal, frao de
excreo de sdio aumentada.

Normal = 280 320 Osm

TRATAMENTO:
Se hiponatremia associada a hipervolemia ( ICC / SIHAD) - restrio
hdrica.
Se hiponatremia no associada a hipervolemia ( Na > 120 mEq/L)
assintomtico - aumentar a oferta de sdio na hidratao.
 Se hiponatremia < 120mEq/L ou sinais neurolgicos ( alterao do sensrio
e convulso ) - furosemida ( 1mg/Kg EV), enquanto se repem as perdas
de Na com NaCl 3% (corrigir Na para 125mEq/L ). Esta estratgia leva a
uma perda de gua livre, sem alterao do sdio total do corpo.
Quando Na > 120mEq/L, e os sinais neurolgicos desaparecerem,
suspensa a correo com NaCl 3% e reiniciada a restrio hdrica isolada.

HIPERNATREMIA
Dosagem de Na srico > 150mEq/L

Hipernatremia com VEC normal ou diminudo

CAUSAS:
Oferta hdrica inadequada;
Oferta de sdio excessiva;
Perda de gua aumentada.
Extrarrenal: vmito, diarreia, perdas insensveis aumentadas.
Renal: uropatia obstrutiva, nefropatia hipocalmica, hipercalcemia,
imaturidade tubular renal, hipercalcemia.

DIAGNSTICO:
Perda de peso, taquicardia, hipotenso, acidose metablica, irritabilidade,
convulso.
A diminuio da diurese e o aumento da densidade urinria (DU) podem ocorrer.
No diabetes insipidus central ou nefrognico a urina pode estar diluda.

TRATAMENTO:
Correo da causa bsica com ajuste da oferta hdrica adequada para a
reposio das perdas insensveis de gua (PIA). Nos casos graves, sintomticos:
reposio EV do dficit de gua.
 No reduzir a natremia em mais de 0,5mEq/kg/hora.
Repor em 48 a 72 horas.
A soluo deve ter 20 25 mEq Na/L.
Reduo ideal: 10 15 mEq Na / L /dia

Hipernatremia com VEC aumentado

CAUSAS:
Excessiva administrao de solues isotnicas ou hipertnicas

DIAGNSTICO:
Aumento de peso, com edema. O RN pode apresentar frequncia
cardaca, presso arterial, diurese e DU normais, com excreo fracionada de
sdio aumentada.

TRATAMENTO:
Restrio na administrao de Na e de volume.

HIPOPOTASSEMIA
Dosagem de potssio ( K ) srico < 3,5mEq/L

CAUSAS:
Baixa oferta;
Aumento da captao celular de K: alcalose metablica, hipotermia,
aumento de insulina;
 Perda por dilise;
Excreo de K aumentada: diarreia, vmito, uso de sonda gstrica ou
enteral, uso de furosemida, tiazdicos, diurticos osmticos, anfotericina B,
aminoglicosdeos e corticosteroides, hiperglicemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, uropatia obstrutiva, estenose da artria renal.

DIAGNSTICO:
Anlise srica e urinria de eletrlitos;
Gasometria;
Arritmias cardacas e anormalidades no ECG: depresso do segmento ST,
prolongamento do intervalo QT , diminuio da amplitude da onda T,
aparecimento da onda U, bloqueio trio-ventricular, bradicardia;
Sintomas: vmitos, distenso abdominal, leo paraltico, letargia,
bradicardia, fraqueza muscular ( inclusive diafragma), rabdomilise.

TRATAMENTO:
Visa diminuir as perdas e aumentar a administrao do potssio.

Se K < 2,5mEq/L ou sintomtico: repor KCl 10%, EV, na dose de 0,3 - 0,5
mEq/kg/h de potssio em 4 a 6 horas, em bomba de infuso, sem ultrapassar a
concentrao mxima de 4 a 8 mEq/100 mL de soluo (usar SF);
Se K entre 2,5-3,5mEq/L: aumentar K para 3 a 5 mEq/kg/dia VO usando
KCl
xarope 6% ( 0,78 mEq K/mL) ou KCl 10% EV;
Em casos refratrios considerar hipomagnesemia e corrigir.

HIPERPOTASSEMIA
Dosagem srica de K > 6mEq/L, exceto em RNPT de muito baixo peso, quando
pode atingir 6,5. Afastar pseudo-hiperpotassemia por hemlise da amostra
sangunea.

CAUSAS:
1. Aumento da liberao do K intracelular: destruies teciduais, traumatismos,
cfalohematoma,
sangramento, hemlise intracelular ou extracelular, fenmenos
asfxicoisqumicos,
acidose metablica e hemorragia intraventricular;
2. Diminuio da excreo renal de K: insuficincia renal, oligria, hiponatremia e
hiperplasia adrenal congnita;
3. Associaes diversas: desidratao, transfuso sangunea, administrao
inadvertida
de KCl em excesso e exsanguineotransfuso

DIAGNSTICO:
RN pode ser assintomtico ou apresentar:
Bradicardia;
Taquiarritmia;
Instabilidade cardiovascular ou colapso.
ECG:
Onda T apiculada;
Achatamento da onda P;
Aumento do intervalo PR;
Alargamento do complexo QRS;
Depresso do segmento ST;
Bloqueio AV de 1o grau;
Taquicardia ventricular ou supraventricular, bradicardia e fibrilao.

TRATAMENTO:
1. Confirmar hiperpotassemia;
2. Traar ECG e monitorizar RN;
3. Estabilizar membrana cardaca com clcio:
Usar nos pacientes com hipercalemia com alteraes eletrocardiogrficas
ou K > 7,0 mEq/L;
Glu Ca 10% = 1 mL/kg (mximo 20 mL/ dose), diluir com AD 1 mL para
cada mL de Glu Ca, em acesso venoso calibroso, preferencialmente central,
repetir 1 a 2 vezes aps 5 a 10 minutos, se necessrio;
4. Transferncia do K do extra-celular para o intra-celular:
Insulina e glicose - incio de ao em 10 a 20 minutos: Fazer insulina
simples ( 0,1 UI/Kg, dose mxima 10 unidades ) com glicose 0,5 g/kg ( SG
10% - 5 mL/kg ), em 30 minutos;
Beta agonistas: Salbutamol 0,4 mg ( Aerolin soluo nebulizao 1
gota ) em 2 Ml soro fisiolgico, inalatrio, repetir 20 minutos aps, se
necessrio;
Bicarbonato de Sdio - incio de ao em 10 a 15 minutos: 1mEq/kg, IV em
15 minutos, repetir aps 10 a 15 minutos, se necessrio. Evitar nos PT <
34 semanas;
5. Remoo de potssio:
Suspender a oferta de K;
Diurtico de ala: furosemida 1 mg/kg IV (mximo 40 mg), pode ser
repetido aps 6 horas;
Resina de troca: Sorcal 1 g/kg, via retal, 6/6h. Diluir 1 g para 4 mL AD e
aplicar enema por sonda a 1-3 cm do esfncter anal. Evitar nos PT;
Dilise peritoneal.
XIV - DISTERMIAS

As distermias (hipotermia e hipertermia) so de grande importncia clinica

para o neonatologista, visto que podem levar a sintomas (gemncia, apnia,
taquicardia, taquipnia, alteraes de perfuso), que so quadros similares a
sepse e doena respiratria.
Define-se distermia como sendo temperatura cutnea menor que 36,5 C
(hipotermia) e maior que 37,5 C (hipertermia). Os primeiros minutos de vida so
de grande importncia, e a manuteno da temperatura deve ser uma
preocupao constante para quem recebe esses bebs.
Uma srie de medidas adotadas ao nascimento e nos primeiros dias de vida,
visa garantir ao recm-nascido um conforto trmico, ou seja, mant-lo com
temperatura corporal entre 36,5 e 37,5C.
Ambiente trmico neutro a faixa de temperatura ambiental na qual o RN
com temperatura corprea normal tem uma taxa metablica mnima e pode
manter uma temperatura corporal constante, apenas por controle vasomotor,
transpirao e postura. Abaixo dessa faixa, em que o limite inferior chamado
temperatura crtica, torna-se necessria uma resposta metablica ao frio para
repor a perda de calor. Acima dessa faixa, h um aumento da temperatura
corprea e da taxa metablica.
A avaliao da temperatura central pode ser feita preferentemente de forma
contnua (sensor na regio abdominal) ou pode ser aferida com frequncia por
via axilar, usando termmetro digital. A temperatura perifrica pode se obtida
nos membros, mais usualmente nos ps.
A - HIPOTERMIA
A Organizao Mundial de Sade classifica a hipotermia conforme a
gravidade em:
leve: temperatura entre 36,0 e 36,4C.
moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9 C
grave : temperatura menor que 32,0 C
A hipotermia pode ocorrer devido perda de calor para o ambiente que est
fora das condies ideais ou durante procedimentos demorados que expem o
beb ao frio. Ocorre tambm pela deficincia na termognese, ou seja, na
produo de calor pelo organismo, como por exemplo, em quadros de hipxia,
choque, hipoglicemia, infeco grave, leso cerebral, hipotiroidismo, uso de
benzodiazepnicos .
A importncia de um controle trmico efetivo inversamente proporcional ao
tamanho do RN. O estresse trmico tem sido associado com o aumento da
mortalidade e morbidade, principalmente no prematuro, por causa da
aumentada perda de calor e imaturidade ou ausncia dos mecanismos
termorregulatrios. O baixo peso ao nascer, a grande superfcie de pele em
relao massa corporal, a pobreza de tecido celular subcutneo e a postura
em extenso so alguns dos fatores que tornam o recm-nascido prematuro
particularmente vulnervel ao frio.
A criana perde calor por quatro mecanismos:
a) Evaporao a perda de gua atravs da pele e a principal forma de
perda de calor e depende da temperatura, umidade e velocidade do ar.
A secagem imediata do beb ao nascer, o banho dado apenas aps 6
horas do nascimento, em gua com temperatura em torno de 37C, so
procedimentos que evitam a perda de calor por evaporao. O recm-
nascido prematuro dever ser recebido em campos aquecidos, a
temperatura ambiente deve estar por volta de 26 C, deve ser colocado
em saco plstico imediatamente aps o nascimento, devendo ser
retirado somente quando estiver em incubadora aquecida.
b) Conveco a perda de calor da pele do recm-nascido para o ar ao seu
redor e depende da temperatura e velocidade do ar. Para minimizar esses
efeitos no deve haver corrente de ar no ambiente onde se encontra o RN e se
houver necessidade de reanimao, usar gases aquecidos.
c) Conduo a perda de calor para superfcies mais frias que esto em
contato direto com o corpo e pode ser minimizada quando se usam campos
secos e aquecidos durante a recepo. O contato pele a pele entre me e beb,
sob cobertor, uma pratica importante usada para minimizar a perda de calor
ao nascimento.
d) Radiao a perda de calor para objetos ou superfcies mais frias que no
esto em contato com o corpo do beb. O uso de incubadora com parede dupla
e cpula de acrlico pode minimizar esses efeitos, principalmente nos
prematuros extremos.
A maior perda de calor de um recm-nascido ocorre nos primeiros 10-20
minutos de vida. Sem medidas de controle trmico, o beb pode perder de 2 a
4 C de sua temperatura corporal.
 No recm-nascido a termo e vigoroso essas medidas so suficientes,
recomendando-se que sejam mantidos em contato pele a pele por no mnimo 1
hora ou mais, at que a temperatura corporal esteja maior que 36,5C. Os
cuidados de rotina devem ser realizados aps esse perodo e antes de serem
encaminhados para alojamento conjunto.

CUIDADOS PARA PREVENO DE HIPOTERMIA EM RN DE MUITO BAIXO

PESO

Preferencialmente, a sala de parto dever estar com temperatura de

25C e a sala de recepo 26C.
Assim que a criana nascer, deve-se envolv-la em campo aquecido,
cobri-la e lev-la sala de reanimao, onde ser envolta por saco
plstico e gorro.
Manter o recm-nascido com saco plstico e gorro durante toda a
manipulao e procedimentos. Fazer orifcio no plstico, retirar
membro inferior para carimbar e realizar a vacina e vitamina K.
Pesar o beb com o plstico e gorro (a balana j deve estar tarada
com o gorro)
Medir a criana com o membro inferior exposto pelo orifcio do plstico.
Retornar a criana para o bero aquecido com novos campos
aquecidos
Medir temperatura corporal e preparar a criana para transporte at a
UTIN
Colocar o recm-nascido na incubadora de transporte com os campos
aquecidos, gorro e plstico.
Na UTI, colocar o neonato em incubadora aquecida a
aproximadamente 37C, com lenis e plstico bolha aquecidos.
Medir a temperatura do beb e colocar em sistema de monitorizao
Vestir a criana com meias e luvas.
Em pequenos prematuros, o uso de protetores de pele com base em
petrolato (Aquafor), tambm diminui a perda de gua por evaporao,
diminuindo a necessidade hdrica do RN.
Enquanto a temperatura no estiver adequada, adiar o uso de Aquafor
Adotar cuidado com manipulao mnima
Se disponvel, realizar os procedimentos iniciais (intubao,
cateterismo) em bero aquecido com campos e roupas aquecidas.
Se houver necessidade de oxigenioterapia, utilizar oxignio aquecido e
umidificado.
Preferir incubadora de parede dupla ou a incubadora Vision para RN
de extremo baixo peso
 HIPOTERMIA

Hipxia
Perda de calor por ambiente Termognese Choque
inadequado e procedimentos deficiente Hipoglicemia
Infeco grave
Leso Cerebral
Vulnerabilidade para perda de calor: Hipotiroidismo
- Baixo peso ao nascer Benzodiazepnicos
- Grande superfcie de pele em relao massa corporal Sndrome de Menkes
- Pobreza de tecido celular subcutneo
- Postura em extenso

Excessiva perda de calor Evitar ou minimizar a perda de

calor com:

Recepo em bero de calor

a) Evaporao: radiante, secagem rpida, banho
Perda de gua atravs da pele 6-12h aps o nascimento e
temperatura da gua 37 C

b) Conveco:
Depende da temperatura e Sala sem corrente de ar,
velocidade do ar reanimao com O2 aquecido

c) Conduo:
Superfcies em contato direto
com o corpo Recepo em lenol seco e
morno, contato pele a pele

d) Radiao:
Objetos e superfcies mais Incubadora com parede dupla e
frias que no esto em contato cpula de acrlico
com o corpo
B - HIPERTERMIA E FEBRE

a) O recm-nascido pode apresentar temperatura corporal elevada por estar

em um ambiente muito aquecido, por excesso de roupas, baixa ingesto
hdrica, infeco ou alteraes nos mecanismos centrais de controle trmico,
por tocotraumatismos, malformaes ou drogas.
O uso de fototerapia tambm pode ser um fator que eleva a temperatura
corporal dos neonatos.
A avaliao clnica minuciosa sempre necessria quando um neonato est
hipertrmico.
b) Clinicamente pode-se estar diante de um beb hgido, enrubescido, com
temperatura do tronco igual s extremidades, sudortico, irritado; deve-se
ento adequar a temperatura ambiente, retirar excesso de vestimenta,
proceder a pesagem e avaliao da diurese, garantir ingesto hdrica
adequada.
c) No neonato com sepse, a febre geralmente associa-se a outros sinais
como vasoconstrio perifrica, extremidades frias, distrbios hemodinmicos
e outros sinais e sintomas associados infeco. Neste caso o rastreamento
laboratorial se faz necessrio e tambm o tratamento clnico especfico.
d) Em neonatos hgidos que persistem hipertrmicos apesar das medidas
tomadas, a investigao laboratorial para infeco tambm deve ser
realizada.

Teraputica:

Medicaes que podem ser usadas nos casos de hipertermia.

Dipirona

Dose: 10-15 mg/kg/dose

Intervalo: 6/6 horas
Via de administrao: oral ou endovenosa
Apresentao: ampola 500 mg/ml
gotas 500mg/ml
Paracetamol

Dose: 10-15 mg/kg/dose

Intervalo: 6-8 horas
Via de administrao via oral
Apresentao: gotas 200 mg/ml
HIPERTERMIA / FEBRE

RN ASSINTOMTICO RN SINTOMTICO

BAIXA INGESTA HDRICA INVESTIGAR INFECO

EXCESSO DE ROUPAS
AMBIENTE MUITO AQUECIDO

ADEQUAR AS CONDIES TRATAMENTO DA CAUSA

OBSERVAO CLNICA

RN MANTM TEMPERATURA ELEVADA

XV - SOPRO CARDACO E CARDIOPATIAS CONGNITAS

O sopro cardaco uma manifestao frequente no perodo neonatal, mas na

maioria das vezes no est associado a cardiopatias congnitas (CC) complexas
e graves, ocorrendo no perodo de transio da circulao fetal para ps-natal. A
fisiopatologia est relacionada a mudana de velocidade de circulao do sangue
entre os diversos compartimentos cardacos (valvas, septos, artrias), embora a
ausncia de sopros no afaste cardiopatia.
As principais causas de sopro no perodo neonatal esto relacionadas a
modificao das relaes entre a resistncia vascular pulmonar e a sistmica,
bem como ao fechamento do canal arterial. Nestes casos o sopro de pouca
intensidade, sistlico e geralmente localizado no rebordo costal esquerdo mdio a
alto e regio infraclavicular esquerda.
 Aps a queda do padro fetal comum aparecimento do sopro relacionado a
estenose fisiolgica de ramos pulmonares, causado pela desproporo entre o
tamanho do tronco e dos ramos pulmonares. Trata-se de sopro sistlico de baixa
intensidade, audvel na regio infraclavicular bilateral e dorso e costuma
desaparecer aps o 3 ms de vida.
Sopros de intensidade moderada ou importante, alterao na 2 bulha
cardaca (hiperfonese ou 2 bulha nica), presena de sinais de baixo dbito
sistmico com perfuso lentificada ou pulmonar, com cianose, podem estar
associados a CC. Nestes casos, o teste de oximetria de pulso pode ser til no
rastreamento de uma possvel cardiopatia canal dependente (descrito abaixo).
Os sopros devem ser classificados quanto a intensidade, localizao,
irradiao, timbre e durao e avaliados conforme a localizao no ciclo cardaco.
Desta forma, podem ser sistlicos, diastlicos, sistodiastlicos contnuos. Sopros
sistodiastlicos e diastlicos so sempre patolgicos.
Na criana mais velha, o sopro fisiolgico ou tambm conhecido como sopro
inocente mais comum sistlico, localiza-se no rebordo esternal esquerdo mdio
e apresenta baixa intensidade com 2 bulha normal. Outros sopros com
caractersticas benignas incluem o rudo venoso, continuo, causado pelo
turbilhonamento de fluxo da veia inominada na entrada da veia cava superior. O
sopro braquiceflico, sistlico ou sistodiastlico melhora na hiperextenso dos
ombros e desaparece com a rotao da cabea para o mesmo lado.
Os sopros sistlicos patolgicos so causados por estenoses valvares
anatmicas ou hiperfluxo valvar e por defeitos do septo interventricular. Os sopros
sistlicos de regurgitao so causados por insuficincias valvares. J os sopros
diastlicos podem ser aspirativos, por insuficincia pulmonar ou artica ou em
ruflar devido a estenose das valvas atrioventriculares.
Os sopros contnuos so causados pelo fluxo de sangue mantido durante
todo o ciclo cardaco entre uma cmara de alta presso e uma de baixa presso,
sendo o exemplo mais comum, a persistncia do canal arterial na criana mais
velha.
Sopros sistodiastlicos so raros e ocorrem por estenose e insuficincia da
mesma valva, ou nas fistulas coronariocavitrias com repercusso.
Na avaliao dos antecedentes importante considerar: histria familiar de
morte sbita ou CC, exposio intrauterina a agentes cardioteratognicos, diabete
mellitus materno, histria de febre reumtica ou Kawasaki e doena gentica
associada.
No exame fsico deve-se avaliar: sinais vitais, capacidade ao esforo,
manifestaes cardiocirculatrias ou respiratrias de insuficincia cardaca
congestiva (ICC). Os sinais que aumentam a chance de sopro patolgico no
lactente so: sopro holosistlico ou diastlico, intensidade maior ou igual a 3,
timbre rude, 2 bulha (B2) anormal, presena de cliks e piora do sopro quando o
paciente fica em p.
Na evidncia de sopro isolado com caracteristicas benignas, o teste da
oximetria de pulso no perodo neonatal pode auxiliar no rastreamento das
cardiopatias mais graves. A radiografia (RX) de trax e o eletrocardiograma
(ECG) podem auxiliar no diagnstico, porm o exame para definio o
ecocardiograma, que deve ser realizado de rotina nas criana abaixo de 1 ano.
A CC a anomalia congnita mais frequente, com prevalncia de 0,8% a
1,2% e a manifestao clnica determinada pelo tipo e gravidade do defeito
anatmico, repercusso intrauterina e alteraes da circulao neonatal durante o
perodo de transio, com o fechamento do canal arterial (CA) e queda da
resistncia vascular pulmonar (RVP). Cardiopatias graves, com circulao
pulmonar ou sistmica dependentes do canal, ou que apresentam circulao em
paralelo, costumam evoluir com descompensao nos primeiros dias de vida. So
antecedentes perinatais significativos: a presena de sndromes (ex: 21, 13, 18 e
Turner), uso de drogas cardioteratognicas (ex: difenil-hidantona, ltio e lcool),
doenas maternas (ex: diabete mellitus insulino-dependente, lupus eritematoso
sistmico) e infeces (ex: citomegalovirus, rubola, virus da imunodificincia
humana). Durante a gestao so relevantes o polidrmnio, retardo do
crescimento intrauterino (RCIU), anomalias extracardacas (principalmente de
membros, parede abdominal e SNC) alm de histria familiar de cardiopatia
congnita em parentes de 1 grau com risco de recorrncia em 2 a 5%. A
prematuridade aumenta o risco de CA e a persistncia de padro fetal devido
anxia neonatal ou sndrome de aspirao de mecnio, podendo evoluir com
disfuno miocrdica e hipxia neonatal.
Os sintomas da CC podem ser associados ou isolados, sendo os mais
comuns a cianose, insuficincia cardaca congestiva (ICC), choque cardiognico,
sopro cardaco e arritmias. Tambm podem ocorrer dispnia, taquicardia, ritmo de
galope, perfuso perifrica inadequada e assimetria dos pulsos dos membros
superiores e inferiores. No caso de ICC importante determinar a poca da
apresentao e presena ou no de cianose. Falncias mais graves e precoces
correspondem s leses obstrutivas do corao esquerdo; associao de cianose
e ICC significa gravidade. Por outro lado, nas grandes comunicaes
intercavitrias ou das grandes artrias a manifestao aparece aps a queda da
RVP, aumento de resistncia vascular sistmica e consequente aumento do fluxo
pulmonar, geralmente aps a 2-3 semanas de vida.
No exame cardiolgico inicial da sala de parto deve-se observar cianose
central, perfuso perifrica, padro ventilatrio, abaulamento precordial ou
frmito, FC (normal entre 100 e 170 bpm) e ritmo cardaco, pulsos femorais e
ausculta cardaca. A presena de sopro significativo costuma estar associada a
leses obstrutivas graves ou insuficincia valvar importante, embora muitas CC
graves como a transposio de grandes artrias (TGA) no se manifeste
imediatamente aps o parto. Com a queda da RVP, nos dias subsequentes,
aparecero os sopros secundrios ao shunt atravs de um defeito septal ou CA e
a intensidade do sopro das estenoses tende a aumentar. O sopro um achado
comum no exame fsico do recm-nascido (at 50% na primeira semana de vida)
e na maioria dos pacientes de carter benigno, entretanto, o sopro diastlico
sempre patolgico. Os sopros sistodiastlicos so raros, sendo o exemplo mais
comum o tronco arterial comum (TAC) com insuficincia da valva truncal. Os
sopros sistlicos em ejeo denotam CC de barreira e em regurgitao esto
associados s leses valvares e defeitos septais. O desdobramento da B2
considerado normal enquanto a B2 nica sustentada pode estar associada
valva semilunar nica (ex: atresia pulmonar ou artica) ou m posio dos
grandes vasos da base. Pulsos amplos esto presentes no CA com repercusso
hemodinmica, insuficincia artica e fstulas e os pulsos globalmente reduzidos
sugerem obstrues ejeo ventricular esquerda, comum na coarctao de
aorta, levando tambm ao diferencial de presso arterial (PA) entre membros
superiores e inferiores acima de 10 mmHg. Ritmo de galope (3 bulha patolgica)
pode ser difcil de diferenciar da 4 bulha normal de um RN taquicrdico, e pode
significar shunt esquerdo-direito (E-D) significativo ou disfuno miocrdica.
Os exames complementares incluem o RX de trax para anlise da
silhueta cardaca e padro de fluxo pulmonar (hiperfluxo, hipofluxo ou normofluxo
pulmonar) bem como do situs abdominal (posio do figado) e cardaco (posio
do corao) e lado do arco artico. Os RN que apresentam arritmia devem ser
submetidos a ECG e, embora costume ser sintoma isolado ou relacionado a
distrbios metablicos, algumas CC esto mais associadas a este achado, como
a TGA, corao univentricular e no defeito do septo atrioventricular (DSAV). O
ECG normal do RN demonstra dominncia das cmaras direitas (padro fetal).
Neste caso, a sobrecarga ventricular esquerda pode ser considerada altamente
sugestiva da presena de cardiopatia nesta faixa etria. Deve-se avaliar ainda a
FC e ritmo, eixo de P, QRS e onda T, intervalos de conduo intracardaco,
evidncias de sobrecarga ou dilatao de cavidades, evidncia de doena
pericrdica, isquemia, infarto ou anormalidade metablica. O ritmo sinusal
definido como presena de onda P positiva nas derivaes DI, DII e AvF. A
dominncia direita evidenciada por desvio do eixo do QRS para a direita (normal
entre 90 e 150), a presena de sobrecarga ventricular direita se manifesta por
onda R>15mm em V1 e onda S profunda em V6 e a sobrecarga esquerda por
onda S profunda em V1 e onda R ampla em V6. Na sobrecarga biventricular
temos onda R e S igualmente amplas em quatro ou mais derivaes precordiais.
O bloqueio divisional ntero-superiorpode estar presente nos defeitos do
coxim endocrdico (ex: CIV de via de entrada, DSAV e atresia tricspide) e a
sobrecarga atrial D importante sugere anomalia de Ebstein. O teste da oximetria
de pulso (triagem para cardiopatia congnita crtica tem sido utilizado em diversos
servios para triagem de CC. Deve-se realizar oximetria de pulso em membro
superior direito e qualquer um dos membros inferiores, entre 24 e 48 horas de
vida, antes da alta hospitalar, e, se uma das medidas for inferior a 95% ou
diferencial entre membro superior e inferior maior ou igual a 3%, o RN deve ser
submetido avaliao clnica e ecocardiograma para investigao de cardiopatia
canal dependente.
O teste de hiperxia tambm aplicado na impossibilidade de realizao
do ecocardiograma mais breve, e auxilia no diagnstico diferencial de CC ou
hipertenso pulmonar persistente (HPP) com patologias de origem pulmonar e
metemoglobinemia. Medir a PaO2 no membro superior direito inicialmente em ar
ambiente, se possvel, e aps administrar O2 a 100% por pelo menos 10 minutos
e colher nova amostra de sangue arterial. Se a PaO 2 atingida for maior que 200
mmHg o teste ser considerado positivo e o diagnstico de patologia primria
pulmonar. Se a PaO2 for inferior a 200 mmHg ser ento sugestivo de cardiopatia
congnita ou HPP, e se inferior a 100 mmHg este ser o diagnstico mais
provvel. Neste caso recomendvel iniciar prostaglandina E1 (PGE1) at que a
confirmao da patologia seja possvel.
 O ecocardiograma o mtodo de eleio para o diagnstico definitivo,
possibilitando avaliao anatmica e funcional minuciosa, bem como a
investigao da presso pulmonar. Tambm utilizado para guiar procedimentos
invasivos como a atriosseptostomia por catter balo para ampliao do shunt
intracardaco nas cardiopatias com circulao em paralelo (ex: TGA). O
cateterismo cardaco um mtodo invasivo que necessita de sedao e analgesia
para sua realizao e encontra-se cada vez mais est restrito a casos de
indicao teraputica (ampliao de shunt intracardaco ou dilataes valvares).
O principal diagnstico diferencial das CC cianognicas a persistncia de
circulao fetal, secundria a motivos variados como hipxia, acidose, hipotermia,
infeco pulmonar e outros. O RN mantm shunt da direita para a esquerda
atravs do forame oval e CA, perpetuando a situao de hipoxemia e cianose
importante. Observa-se extrema labilidade hemodinmica causada por pequenos
estmulos de manipulao. A ausculta cardaca revela B2 nica e sopro suave em
rebordo costal esquerdo correspondendo ao refluxo tricspide pela presso
sistlica elevada do ventriculo direito. O choque sptico tambm pode ser
confundido com CC, apresentando perfuso lentificada e maior extrao de O 2
perifrico, com consequente cianose clnica, alm de outros sinais sugestivos
como febre, hemocultura positiva e exames laboratoriais inespecficos de
sepsealterados.
A cardiopatia adquirida no perodo neonatal pode se apresentar na forma
de cardiomiopatia hipertrfica ou dilatada e inclui causas primrias (doenas
metablicas e de depsito ou idioptica) e causas secundrias (infeco,
isquemia neuromuscular, endcrinopatias, nutricionais e drogas). No caso da
leso hipertrfica, a mais comum esta relacionada ao filho de me diabtica e
costuma ter evoluo favorvel com resoluo do quadro em 6 a 12 meses. As
miocardiopatias dilatadas mais frequentes so as miocardites isoladas ou
associadas a doenas sistmicas como hepatite ou encefalite. Pode ter causa
infecciosa, mais comumente viral, porm tambm pode ocorrer devido a doenas
autoimunes. Por sua vez, a disfuno miocrdica do RN anoxiado costuma ser
transitria e tem boa recuperao.
A abordagem inicial segue as normas do suporte avanado de vida e o
tratamento inicial do choque deve ocorrer independentemente do diagnstico
anatmico da CC. Estabilizar a via area para ventilao e oxigenao
adequadas, manter acesso arterial (geralmente a artria umbilical), monitorizar
presso sangunea, controlar equilbrio cido-bsico e oxigenao e acesso
venoso (geralmente a veia umbilical), garantir infuso de volume, corrigir
distrbios metablicos e cido-bsicos e infundir inotrpicos quando necessrio
(dopamina, dobutamina, epinefrina e milrinone conforme os efeitos desejados).
Evitar oferecer quantidades elevadas de O2 durante a reanimao do RN com
cardiopatia canal dependente e iniciar o mais breve possvel a infuso de
prostaglandina artificial (PGE1; doseagem de 0,01 a 0,1 mcg/kg/min) para
manuteno da permeabilidade do CA. A melhora da saturao de oxignio
esperada aps 10 a 15 minutos do incio da medicao e a falta de resposta pode
significar que o diagnstico est incorreto ou que o canal no responsivo a
PGE1 (como nos pacientes com mais de 20 dias de vida) ou que no h mais CA.
Os principais efeitos colaterais da PGE1 so apnia (10 a 12% dos casos),
vasodilatao com hipotenso arterial sistmica, hipertermia (14%) e rash
cutneo (10%). Nas cardiopatias com fluxo pulmonar dependente de canal ou
circulao em paralelo, recomenda-se tambm utilizar medidas para
vasodilatao pulmonar como hiperventilao e alcalose e realizar manobras para
aumentar a saturao venosa mista, como a reduo do consumo de oxignio
(sedao, ventilao, etc), otimizar oferta de O2 (agentes inotrpicos, correo da
anemia), mantendo volemia adequada. Por outro lado, nas cardiopatias com fluxo
sistmico dependente do canal arterial como na sndrome de hipoplasia do
corao esquerdo (SHCE), deve-se manter uma relao de fluxo pulmonar sobre
fluxo sistmico (Qp/Qs) de 1,0 e evitar a queda da RVP e roubo de fluxo
sistmico atravs do CA. Tolerar hipercapnia permissiva (pH no limite inferior com
algum grau de hipxia) e utilizar a menor FiO2 possvel associada a manobras
ventilatrias para evitar a queda da RVP. Nas leses onde h retorno venoso
comprometido ao trio esquerdo (ex: SHCE com FO restritivo, drenagem anmala
total de VV, pulmonares (DATVP), subdiafragmtica, atresia mitral com FO
restritivo, TGA sem CIV e com FO restritivo), alm do suporte inotrpico, o uso de
PEEP mais elevado pode reduzir o edema pulmonar e melhorar a ventilao.
Nestes casos o uso de PGE1 pode causar instabilidade podendo ser necessrio
atriosseptostomia de urgncia. A oximetria deve ser medida nos membros
superiores, pois a medida dos membros inferiores reflete a saturao da artria
pulmonar menor do que a distribuda para o SNC e artrias coronrias.
Nas CC com mistura circulatria completa intracardaca (TAC, DATVP,
ventrculo nico), o RN pode ser ciantico, mas o sintoma dominante a ICC e o
aumento do fluxo pulmonar leva hipertenso pulmonar associada. J nas leses
com shunt E-D (PCA, CIV, DSAV) geralmente no h sintomas sistmicos
significativos, mas sim ausculta cardaca alterada por sopro ou sinais de ICC no
periodo neonatal tardio. No caso de leso ampla pode ser observado algum grau
de cianose at a queda da presso pulmonar. O tratamento cirrgico deve ser
individualizado para cada tipo de cardiopatia e paciente aps avaliao por equipe
especializada em cirurgia cardaca neonatal.

PERSISTNCIA DO DUCTO ARTERIOSO

Ao nascimento, ocorre inicialmente o fechamento funcional do ducto

arterioso, o qual depende de diferentes fatores, como aumento da concentrao
de oxignio atuando na contrao de sua musculatura lisa, da prpria massa
muscular disponvel e da queda nos nveis ou sensibilidade s prostaglandinas
circulantes, alm da diminuio no pH, presena de catecolaminas, bradicininas e
acetilcolina atuando como vasoconstritores. Estes fatores, associados queda da
resistncia vascular pulmonar e aumento da resistncia sistmica, determinam
uma inverso do fluxo sanguneo no ducto, que passa a ser pouco intenso da
esquerda para a direita. Nos primeiros dias de vida ocorre uma coalescncia da
parede mucoide do canal, diminuio da nutrio celular e necrose citoltica,
formando um cordo fibroso, que se torna o ligamento arterioso, e determinando
seu fechamento anatmico.

Os eventos relacionados ao fechamento do ducto arterioso podem no

ocorrer, sobretudo no recm-nascido pr-termo. Nestes casos permanecer um
importante fluxo de sangue da artria aorta para artria pulmonar determinando
uma sobrecarga ventricular esquerda, aumento do volume e presso diastlica
final do ventrculo esquerdo, elevao da presso atrial esquerda e
desenvolvimento de insuficincia cardaca congestiva. Estes acontecimentos
hemodinmicos determinam um aumento do fluxo sanguneo pulmonar com
aumento do volume injetado no ventrculo esquerdo, elevao da presso
sistlica (diferencial maior que 35 mmHg) e presso de pulso ampla e em martelo
d'gua. No recm-nascido pr-termo com doena de membrana hialina,
geralmente os primeiros sintomas so uma piora do estado respiratrio aps uma
melhora inicial por volta da primeira semana de vida ou manuteno persistente
de ventilao mecnica. Quando no apresenta doena respiratria associada, os
primeiros sintomas so os quadros apnicos, com aparecimento de sopro sistlico
ou contnuo, pulsos perifricos aumentados, precrdio hiperativo, taquicardia e
taquipnia. O raio X pode ser normal nas fases iniciais da doena e
evolutivamente so descritos os achados de cardiomegalia, congesto pulmonar,
artria pulmonar proeminente e aumento do trio esquerdo. No ECG observa-se
hipertrofia ventricular e atrial esquerda.

Em recm-nascidos com peso inferior a 1.000 gramas devem ser

considerados o tratamento clnico precoce, mesmo sem um quadro clnico
exuberante e/ou confirmao ultrassonogrfica, pois 80% deles desenvolvem uma
descompensao clnica associada ao canal arterial.

Nos recm-nascidos com peso superior a 1.000 gramas, ao diagnstico

clnico deve-se associar o exame ultrassonogrfico com a finalidade de descartar
outras possibilidades diagnsticas cardacas que poderiam apresentar sintomas
semelhantes persistncia de canal arteiral. Na ecocardiografia bidimensional
possvel a visualizao do ducto arterioso a partir da janela paraesternal como
uma continuao da artria pulmonar para dentro da aorta descendente. Seu
dimetro normal de at 1,5mm. Na ecocardiografia em modo-M pode-se obter a
medida do trio esquerdo, que aumentado altera a relao trio esquerdo/raiz de
aorta considerada aumentada quando acima de 1,3 em RN pr-termo. A
ecocardiografia Doppler bastante til no diagnstico da persistncia do ducto
arterioso (PDA). O fluxo de sangue da aorta para dentro da artria pulmonar
atravs do ducto arterioso determina um fluxo diastlico retrgrado na aorta
descendente e uma turbulncia na pulmonar.
Ser considerado PDA descompensado o recm-nascido que tiver um
quadro clnico compatvel com ICC. Nestes casos a ultrassonografia ir apenas
fazer o diagnstico diferencial com outras patologias cardacas. Quando se
confirma PDA o o exame ultrassonogrfico dever estar alterado. Na
impossibilidade de realizao do exame, a criana dever receber o tratamento
clnico preconizado.

O tratamento do PDA deve incluir medidas de suporte comum a todo o

recm-nascido gravemente enfermo, como suporte ventilatrio, controle hdrico
eletroltico, pressrico e nutricional. O tratamento especfico inclui:
Restrio hdrica: importante conduta no cuidado da PDA, melhorando o estado
clnico do recm-nascido. Tem a finalidade de diminuir a sobrecarga de volume
para os ventrculos. Utilizar menores volumes possveis que garantam ao recm-
nascido um boa perfuso renal que deve ser controlada com a densidade e
volume urinrio e dosagem diria de sdio srico. Para uma restrio mais efetiva
poder ser associado diurtico que diminuir o volume intravascular com
consequente queda da presso ventricular esquerda diastlica final e presso
venosa pulmonar. Utiliza-se frequentemente furosemda na dose de 2 mg/kg/dia.
Tambm pode-se associar droga vasoativa com a finalidade de melhor perfundir o
rim (dopamina 1 mg/kg/min).

Inibidores de prostaglandinas: o uso deste tipo de medicamento tem como

fundamento o papel das prostaglandinas na manuteno do ducto aberto. Uma
das opes teraputicas o ibuprofeno endovenoso (infuso lenta em 30
minutos) no seguinte esquema: dose inicial de 10 mg/kg, seguida de 2 doses de 5
mg/kg/dia de 24/24 horas. Outra alternativa seria o esquema de 0,2 mg/kg de
indometacina em 3 doses a cada 12 horas com administrao preferencialmente
endovenosa, porm a medicao na forma parenteral no est mais disponvel no
Brasil e a apresentao oral contra-indicada devido ao risco de enterocolite
necrosante.e . As complicaes do uso dos inibidores de prostaglandinas esto
ligadas s disfunes renais com oligria, aumento da uria e creatinina srica,
hiponatremia, diminuio da agregao plaquetria, hemorragia gastrintestinal e
intracraniana e deslocamento da bilirrubina nos locais de captao. Assim, o uso
destes medicamentos est contra-indicado principalmente nos casos em que h
aumento dos valores normais de uria e creatinina, plaquetopenia e enterocolite
necrosante.
Tratamento cirrgico est indicado na falha do segundo ciclo de ibuprofeno com a
criana mantendo descompensao clnica secundria PDA ou na
impossibilidade do uso da droga, ou seja quando uria > 30mg/dl, creatinina >
1,8mg/dl, volume urinrio abaixo de 0,6ml/kg/hora, contagem de plaqueta <
60.000/m3, evidncia de distrbio de coagulao, enterocolite necrosante e
quadros graves de hemorragia peri-intraventricular. Estudos colaborativos no
apontaram nenhuma vantagem da conduta cirrgica como primeira opo de
tratamento, e foram associados a alterao no neurodesenvolvimento e
retinopatia grave, muito embora o procedimento seja seguro e eficaz.

ARRITMIAS CARDACAS

TAQUICARDIA E RITMOS IRREGULARES

Compreende qualquer distrbio do ritmo cardaco ocasionado por alterao
na formao e/ou na conduo do estmulo cardaco. A incidncia estimada no
recmnascido de 0,4 a 1,2%. O sistema de conduo cardaco imaturo e
dependente de variaes da frequncia cardaca para manuteno de dbito
cardaco (DC) adequado. classificada em bradicardia, taquicardia ou ritmos
irregulares.
Hipxia, distrbios endcrino-metablicos, afeces do SNC, processos
infecciosos, doenas do colgeno, intoxicaes exgenas e cardiopatia congnita
corrigida ou no (anomalia de Ebstein, L-TGA e CIA) so fatores de risco. lcool,
anticolinrgicos (antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, atropina e
fenotiazinas) e os simpatomimticos (cafena, anfetamina, cocana e teofilina)
levam ao aumento da FC e os barbitricos, -bloqueadores, colinrgicos,
digitlicos, hipnticos-sedativos e narcticos sua reduo.
 Os sintomas dependem da idade do paciente, FC, durao dos episdios e
presena de doena cardaca associada. No feto, a taquicardia pode resultar em
ICC e hidropisia, sendo possvel o incio da teraputica, administrando-se drogas
antiarrtmicas em altas doses para a me e tratamento do feto via
transplacentria. O DC comprometido manifesta-se por irritabilidade, choro
montono, dificuldade de alimentao at sinais francos de choque cardiognico.
O eletrocardiograma deve ser sempre realizado podendo-se aumentar a
velocidade de registro para 50 mm/s ou mais e utilizar maiores voltagens (2N)
para melhor avaliao da morfologia do traado. Localizar a onda P (derivaes
DII e V1), seu eixo e morfologia, determinar a frequncia atrial e estabelecer a
relao da onda P com o complexo QRS, avaliar a morfologia do QRS e a
resposta teraputica adotada.
A arritmia sinusal a mais comum aps o parto; geralmente no
patolgica e podem ser identificados fatores relacionados. O ECG mostra onda P
com polaridade positiva em DI, DII e aVF (ritmo sinusal), durao do QRS normal
( 0,09 ms), intervalo R-R varivel (a maior FC at 100% superior menor para
faixa etria, geralmente estando abaixo de 220 bpm) e o PR constante, variando
com a respirao. O tratamento o da causa base.
A extrassstole um batimento cardaco ectpico que pode ter origem
ventricular ou supraventricular, sendo esta a forma mais frequente (at 30% dos
RN normais). Costuma desaparecer espontaneamente, no sendo necessria
teraputica especfica, apenas controle do fator desencadeante. Na
supraventricular observa-se onda P distinta do padro sinusal e a conduo para
o ventrculo se d por QRS normal ou aberrante. Pode ser causada por
hiperatividade adrenrgica, hipertireodismo, leses do SNC, distrbios
metablicos e estimulao da parede atrial diretamente por catter central. Na
forma ventricular apresenta QRS prematuro e aberrante, no precedido por
despolarizao atrial e deve ser investigada.
As taquiarritmias so classificadas, conforme a sua origem anatmica, em
supraventriculares (TSV) e ventriculares (TV). As TSV, formas mais frequentes,
tm durao do QRS at 0,09s (estreito) e so consideradas TV aquelas com
durao do QRS superior (largo). Geralmente ocorre em coraes
estruturalmente normais. A histria inespecfica e costuma ter incio e trmino
abruptos, no variando com a movimentao. A onda P est ausente ou tem
morfologia anormal, a FC costuma ser superior a 220 bpm no lactente.
A teraputica se baseia na reverso do episdio agudo com controle da FC e,
posteriormente, na profilaxia das recorrncias e dever ser institudo antes do
diagnstico especfico. A escolha do tratamento depende do mecanismo e tipo de
arritmia e sinais de comprometimento hemodinmico. Deve-se garantir a via
area e ventilao adequadas, se necessrio, com oxigenioterapia suplementar,
acesso venoso e suporte ciruculatrio, monitorizao eletrocardiogrfica continua.
Realizar ECG para avaliao da durao do QRS, classificando a arritmia em
QRS estreito ou largo e avaliar clinicamente a presena ou no de sinais de
instabilidade hemodinmica.
Na TSV com QRS estreito pode-se tentar a manobra vagal, que deprime a
conduo pelo n AV, at que se prepare a cardioverso eltrica (CVE) ou
farmacolgica; estas no devem ser retardadas pela manobra, nos pacientes
instveis. Nos RN e lactente aplica-se gelo na face por 10 a 15 segundos,
tomando-se o cuidado de no obstruir as vias areas, podendo ser repetida mais
uma vez ou utilizar outros mtodos (manobra de Valsalva provada pela induo
do reflexo do vmito atravs da aspirao gstrica com sonda ou colocao de
esptula na base da lngua). A massagem do seio carotdeo e a compresso
ocular podem causar complicaes e no devem ser utilizadas.
As cardioverses qumica e eltrica so os procedimentos de escolha para os
pacientes com sinais de hipoperfuso sistmica e devem ser realizadas o mais
rapidamente possvel. A cardioverso qumica realizada com adenosina, droga
eficaz e altamente segura, podendo ser utilizada com outros antiarrtmicos, e em
pacientes com disfuno miocrdica. Deve ser administrada em acesso venoso
prximo do corao, pela tcnica de injeo com 2 seringas, na dose de 0,1
mg/kg (mximo 6 mg), a seguir lava-se rapidamente a via de infuso com 5mL de
soro fisiolgico. Pode-se repetir o procedimento com o dobro da dose (dose
mxima de 12 mg). A adenosina bloqueia completamente a conduo pelo n AV
por cerca de 10 segundos, indicando que sua administrao foi adequada. Nas
arritmias confinadas ao trio, com a reduo transitria da resposta ventricular,
possvel, em alguns casos, a identificao da onda P e a definio sobre o ritmo
de base. A adenosina no uma droga recomendada nos pacientes que
possuem Sndrome de Wolff-Parkinson-White j diagnosticada ou taquicardia com
QRS largo e polimrfico pois pode levara fibrilao ventricular.
As taquicardias cujo mecanismo envolve o n AV (ex: taquicardia por feixe
anmalo) costumam responder manobra vagal e a agentes que agem no n AV
(como adenosina, propranolol e digoxina no periodo neonatal). Nas taquicardias
cujo mecanismo est restrito ao trio (taquicardia atrial ectpica, flutter atrial e
fibrilao atrial), a manobra vagal ou adenosina so pouco efetivos. O verapamil
no deve ser utilizado no periodo neonatal pelo risco de depresso miocrdica,
hipotenso e parada cardaca. Nas demais, possvel a utilizao de drogas que
atuam no tecido atrial ou anmalo como amiodarona, procainamida, propafenona
e quinidina.
A taquicardia com QRS largo deve ser tratada como ventricular (TV), sendo
definida como trs ou mais batimentos consecutivos que se originam nos
ventrculos com uma frequncia mnima 10% acima do ritmo sinusal basal e ser
sustentada quando durar mais de 30 segundos. Quando houver sinais de baixo
dbito considerada maligna e deve ser prontamente tratada. A CVE
sincronizada o tratamento de escolha no paciente instvel com pulso presente.
A cardioverso qumica com amiodarona (5 mg/kg em 20 a 60 minutos) ou
procainamida (15 mg/kg em 30 a 60 minutos) pode ser tentada nos RN que j
possuem acesso venoso. Na ausncia de pulso a conduta a mesma da parada
cardaca em ritmo passvel de tratamento eltrico (choque), estando indicada a
desfibrilao (2 a 4 J/Kg) e uso de epinefrina. Se no houver resposta, considerar
sulfato de magnsio intravenoso, 25 a 50mg/kg, na dose mxima de 2 g que pode
ser repetido uma vez.
A TV costuma estar associada a condies predisponentes como a
sndrome do QT longo, intoxicao ou uso de drogas (cocana, anfetamina,
antidepressivo tricclico, halotano, descongestionantes orais, antraciclinas,
organofosforados, macroldeos, e antiarrtmicos de uso habitual como propranolol,
amiodarona e procainamida) e a cardiopatias congnitas ou adquiridas
(miocardite, contuso miocrdica por traumatismo ou manipulao de cateteres
intracardacos, cardiomiopatia hipertrfica ou dilatada e displasia arritmognica do
ventrculo direito).
No lactente, o QRS alargado no to facilmente percebido devido a FC
basal mais elevada. No se identifica a onda P e h dissociao atrioventricular.
Geralmente o intervalo RR regular, mas pode ter amplitude varivel com
aspecto sugerindo TV do tipo torsades de pointes (TV polimrfica). A sndrome do
QT longo congnita ou adquirida pode estar associada com este tipo de arritmia.
Drogas tais como fenotiazinas, antidepressivos tricclicos, terfenadina,
eritromicina, espiramicina, sulfametoxazol-trimetoprim e vrios antiarrtmicos
podem causar alargamento do intervalo QT. So critrios maiores para
diagnstico da sndrome de QT longo o intervalo QT corrigido > 450
milissegundos, sncope induzida por estresse e histria familiar da sndrome. O
QT corrigido (QTc) pode ser calculado pela frmula de Bazett: QTc = QT medido /
intervalo R-R (Ateno: utilizar valores em segundos).
A CVE sincronizada deve ser realizada aps sedao e analgesia e, quando
necessrio, ventilao assistida, alm de monitorizao da PA e possibilidade de
marca-passo externo. Utilizar ps peditricas (peso < 10 kg), locadas no trax
superior a direita e pex cardaco com interface de baixa impedncia (gel de
eletrodo), no permitindo que uma p toque a outra para no haver perda de
energia. Ativar o circuito sincronizador (sync mode), selecionar a derivao que
fornea a onda R de maior amplitude, selecionar a carga inicial de 0,5 a 1J/kg,
conectar e posicionar as ps no trax do paciente, avisar a equipe da liberao do
choque, acionar os botes de descarga eltrica simultaneamente e durante o
tempo necessrio para que a carga seja disparada. Se no houver resposta,
realizar o 2 choque com o dobro da dose do primeiro (mximo de 2 J/kg), aps
um intervalo de 2 minutos. Se no houver resposta efetiva, considerar o uso de
amiodarona antes do 3 choque.
Aps a reverso da arritmia ou nos casos que no responderam s
manobras iniciais, devem-se iniciar drogas de manuteno para evitar novos
episdios ou manter a FC ventricular em nvel que permita um enchimento
ventricular adequado. As drogas de manuteno mais comumente utilizadas so
a digoxina, -bloqueadores e amiodarona, indicados pelo cardiologista infantil. Os
RN com diagnstico fetal de taquicardia e que j estiverem controlados por uso de
digital pela me devero manter essa medicao (dose oral de 8 a 15 mcg/kg/dia
em duas tomadas) e realizar a dosagem do nvel srico. O paciente dever ser
sempre encaminhado para acompanhamento especializado e avaliao
anatmica e funcional cardaca detalhada aps a alta. Nos pacientes estveis e
que apresentam taquiarritmia altamente recomendvel a avaliao de um
especialista que ajudar o direcionamento da teraputica especfica.

BRADIARRITMIAS
A bradiarritmia no definida por valores absolutos da FC, mas sim pelos
sinais de comprometimento da perfuso sistmica, hipotenso ou sinais de
falncia cardaca associado a uma FC inferior quela normal para a faixa etria. A
FC mnima para a idade pode variar conforme o estado clnico da criana,
devendo ter valores maiores, por exemplo, quando a criana estiver febril, no ps-
operatrio de cirurgia cardaca ou em vigncia de disfuno miocrdica.
A abordagem teraputica especfica imediata depende da gravidade dos sinais
e sintomas e a presena de cardiopatia congnita (CC) associada. Pacientes com
bloqueio atrioventricular (BAV) congnito e corao estruturalmente normal
podem ser completamente assintomticos, especialmente se a FC de escape for
maior e houver boa resposta cronotrpica estimulao. O BAV pode ser
congnito, relacionado a modificaes do tnus vagal ou adquirido, secundrio a
isquemia, infarto ou fibrose, uso de medicamentos ou drogas, toxinas, ps-
operatrio de cirurgia cardaca, nas doenas inflamatrias do miocrdio como a
miocardite, cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica. Anormalidades do ritmo,
particularmente as arritmias ventriculares, so consideradas fatores de risco.
Todo RN com FC abaixo de 60 bpm, aps as manobras iniciais de reanimao,
dever ser prontamente avaliado e monitorizado continuamente em UTI neonatal.
O ECG permite a diferenciao em ritmo sinusal (onda P positiva em DI, DII e
aVF) ou no sinusal e determina o intervalo PR (normal de 0,08 a 0,15 s) para
classificao em BAV de 1 grau, 2 grau (tipos I e II) e 3 grau.
Na bradicardia sinusal, a teraputica direcionada para o controle dos
possiveis fatores relacionados (hipxia, acidose, hipotermia, hipoglicemia,
medicamentos cronotrpicos negaticos, alteraes do SNC com hipertenso
intracraniana, distenso abominal importante, etc), podendo ser necessrio o uso
de drogas vasoativas beta e alfa andrenrgicas at a resoluo do fator
desencadeante. As pausas sinusais superiores a 3 segundos devem ser
cuidadosamente avaliadas.
O bloqueio pode ocorrer em qualquer nvel do feixe de conduo (n sinusal,
n AV, Feixe de His e feixes fasciculares). No BAV de 1 grau o intervalo PR est
aumentado, porm o estmulo sempre conduzido ao ventrculo (relao 1:1
entre P e QRS). Geralmente assintomtico e no requer tratamento. No BAV de
2 grau a despolarizao atrial no conduzida para os ventrculos e pode ser
classificado em Mobitz I ou II. No Mobitz I (bloqueio AV do tipo Wenckebach),
ocorre alargamento gradual do intervalo PR at que o estmulo atrial esteja
totalmente bloqueado. Trata-se de um ritmo benigno que costuma ser secundrio
a tnus vagal aumentado e no requer tratamento. No BAV de 2 grau Mobitz II,
ocorre falha sbita na conduo para o ventrculo, sem que haja aumento dos
intervalos PR precedentes e pode evoluir para BAV total, devendo ser
acompanhado com cautela. No BAV de 3 grau o estmulo totalmente
bloqueado, havendo dissociao entre a onda P e o complexo QRS. Est
associado a cardiopatia congnita em 50% dos casos (L-TGA e anormalidades
estruturais dos septos cardacos). Nos casos de BAV no associado a cardiopatia
deve-se considerar como causa as doenas do tecido conectivo materno,
principalmente o lupus eritematoso sistmico.
O RN dever permanecer em monitorizao cardaca contnua para
determinao do padro de resposta ventricular e realizar exames
complementares (RX Trax, ECG e ecocardiograma) com avaliao diagnstica e
funcional, pesquisa de anticorpos anti-Ro e anti-La no sangue do RN e sangue
materno. O ECG de 24 horas (Holter) documenta a FC mxima e a mnima e a
presena de outras arritmias associadas. Os seguintes fatores devem ser
observados para indicao de implante de marca-passo ainda no perodo
neonatal: sinais de ICC intrauterina ou logo aps o parto, FC basal inferior a 50
bpm, QRS de durao anormal, FC com resposta insatisfatria a estimulao
adrenrgica e presena de malformaes cardacas associadas. Nos casos de
BAV como complicao do ps-operatrio de cirurgia cardaca, pode-se aguardar
um perodo de 2 semanas para implante de marca-passo definitivo.
Na bradicardia aguda, com sinais de hipoperfuso sistmica, o tratamento
deve ser imediato por meio de ventilao adequada, oxigenao e massagem
cardaca. Adrenalina a droga de escolha durante a RCP na maioria das
situaes e pode ser feita por via intravenosa, intrassea ou intratraqueal. A
atropina a primeira opo nos casos de bloqueio cardaco por estimulo vagal,
mas tambm pode ser usado o isoproterenol. Quando no houver resposta ao
tratamento medicamentoso, em casos selecionados de BAV total ou funo
anormal do n sinusal poder ser necessrio o marca-passo transitrio de
emergncia. Nestes casos, a estimulao cardaca artificial neonatal se d por
eletrodos externos aderidos pele do paciente. Aps a ressuscitao inicial, se o
paciente mantiver FC abaixo do valor normal para idade e acima de 60 bpm mas
ainda com hipoperfuso tecidual ou bradicardia recorrente, considerar a injeo
contnua de adrenalina, dopamina ou isoproterenol.
No ps-operatrio de cirurgias com risco de BAV, como nos casos que
necessitam de circulao extracorprea ou com manipulao da regio dos feixes
de conduo, eletrodos de superfcie so implantados no epicrdio dos trios e
ventrculos e podem ser conectados a um gerador para estimulao cardaca
artificial e controle dos distrbios do ritmo cardaco. A estimulao atrial pode ser
usada se a conduo AV estiver preservada, porm mais seguro garantir a
estimulao ventricular at que o controle definitivo da FC seja institudo. Em
algumas situaes pode ser indicada a estimulao cardaca artificial permanente
com marca-passo definitivo, tais como o BAV congnito ou adquirido com FC
inferior a 55 bpm, a bradicardia sintomtica irreversvel aps cirurgia cardaca, a
doena do n sinusal e a sndrome do QT longo congnito. Lembramos que o uso
de cardioverso e desfibrilao podem danificar o marca-passo, levando perda
de comando. Nestes casos, deve-se proteger o gerador de pulsos atravs do
posicionamento invertido das placas de descarga eltrica, ou com a colocao de
um im sobre o gerador de pulsos. Ressonncia magntica tambm proibida
para os pacientes portadores de marca-passo.

XVI - DISTRBIOS RESPIRATRIOS

No perodo neonatal ocorrem vrios distrbios respiratrios, de maior ou

menor gravidade. A definio diagnstica importante para que medidas
teraputicas sejam realizadas de modo consistente. Entre tais doenas
respiratrias as mais comuns so a sndrome do desconforto respiratrio do
recm-nascido ou doena de membrana hialina, a taquipneia transitria do recm-
nascido, a hipertenso pulmonar persistente, a apneia, a sndrome de aspirao
meconial e a displasia broncopulmonar.

1- SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO RECM-

NASCIDO - DOENA DE MEMBRANA HIALINA

A sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido (SDR) ou doena de

membrana hialina (DMH) acomete principalmente os recm-nascidos pr-termo,
sendo incomum aps 38 semanas de gestao. A doena pode atingir at 50%
dos RN com idade gestacional entre 28 e 30 semanas. Ainda constitui importante
causa de morbi-mortalidade nos RN pr-termo e sua incidncia vem sendo
afetada por uma srie de fatores pr-natais, perinatais e ps-natais.
So fatores que interferem na manifestao da doena, na sua gravidade e
forma de apresentao:
 A- Promovem diminuio: retardo de crescimento intrauterino, sofrimento fetal
crnico, rotura prolongada de membranas e, especialmente, o uso materno
antenatal de corticosteroide e o uso profiltico ou teraputico precoce do
surfactante exgeno.
B- Promovem piora do quadro: diabete mellitus materno, gestao mltipla,
asfixia perinatal, hidropisia fetal e interrupes sbitas da gestao (como
sangramentos do terceiro trimestre e sofrimento fetal agudo e interrupo
iatrognica).
Fisiopatologicamente a doena se caracteriza por dficit de produo de
surfactante, o que leva a colapso alveolar progressivo e grave (microatelectasias
difusas), com consequente dificuldade de trocas gasosas e hipoxemia.
O diagnstico da condio feito por critrios clnicos e radiolgicos. As
manifestaes clnicas mais comuns so: taquipneia, retrao subcostal e tiragem
intercostal importantes, gemidos expiratrio e crises de cianose. Os achados
radiolgicos so provocados pelas microatelectasias e so observados pouca
expanso pulmonar, infiltrado micronodular difuso (vidro fosco) e
aerobroncogramas.
O tratamento envolve os cuidados gerais do RN pr-termo e a assistncia
respiratria.
Em relao assistncia respiratria deve-se garantir oxigenao e
ventilao adequadas, de modo a evitar tanto os efeitos danosos da
hipoxemia/hiperoxemia, bem como da hipocapnia/hipercapnia. Para tanto so
aceitveis valores de PaO2 entre 50 e 80 mmHg, permitindo-se valores de PaCO2
de at 55-60, desde que com pH >7,25.
O uso do CPAP presso de distenso contnua de vias areas deve ser
precoce e preferencialmente iniciado ainda na sala de parto, uma vez que ele
atua impedindo o colapso alveolar e recuperando reas atelectasiadas, com
melhora da capacidade residual funcional e maior estabilidade respiratria do RN.
Ao mesmo tempo, ocorre uma melhor estabilizao da caixa torcica, bastante
elstica nos RN pr-termo.
O uso do surfactante promoveu uma das maiores mudanas no atendimento
do RN pr-termo, com impacto importante nas taxas de mortalidade e incidncia
de sndrome do escape de ar e displasia broncopulmonar. Inicialmente utilizado
como terapia de resgate, j com a doena estabelecida, verificou-se nos seus
mais de 20 anos de uso, que a administrao precoce na primeira hora de vida
promovia uma melhor ao. Deste modo, surgiram protocolos de administrao
profiltica do medicamento em crianas de maior risco de desenvolvimento da
doena, sendo instilado na sala de parto ou no mximo em 30 minutos de vida,
com bons resultados. Abaixo, apresentado o fluxograma para tratamento da
SDR, segundo a idade gestacional.
RN 30 semanas de idade RN > 30 semanas de idade
gestacional gestacional

Reanimao em sala de parto CPAP 5 cm H2O

FiO2 0,3

Intubar (tubo para surfactante)

PaO2 > 50 mmHg
ou SaO2 > 87%
Surfactante (profiltico)
VPP para disperso
Na UTI, com acesso vascular Manter CPAP e
Extubar e instalar CPAP adequar FiO2
(RN: estvel, com respirao rtmica
e boa oxigenao/ventilao)

PaO2 < 50 mmHg ou SatO2 < 87%

FiO2 >0,30

Intubar
Administrar Surfactante
VPP para disperso
Extubar e instalar CPAP
(RN estvel, com respirao ritmica e boa oxigenao/ventilao)
 No entanto, estudos randomizados demonstraram que o uso precoce do
CPAP, desde a sala de parto, o elemento chave mais importante do tratamento
da doena, Assim, apenas naqueles RN com necessidade de FiO2 >0,3 estaria
indicada a intubao traqueal e instilao de surfactante, e posterior extubao e
recolocao da pea nasal e CPAP. Porm, tal prtica vlida especialmente nas
populaes com altas taxas de uso antenatal de corticosteroide e boa
familiaridade da equipe assistencial no manejo da pea nasal.

Cuidados no uso de surfactante e cuidados na extubao do RN pr-

termo
1. Nmero de doses: atualmente so preconizadas apenas duas doses, se
necessrio. Se eventualmente houver piora clnica que justifique uma
terceira dose, importante avaliar outras condies de deteriorao
respiratria do RNPT como edema pulmonar por abertura do canal arterial,
pneumonia, acmulo de secreo e hipertenso pulmonar persistente.
2. Intervalo entre doses: duas horas.
3. Doses:
Nome Comercial Frasco Dose (mg/kg)
Survanta 200 mg/8 ml 100
Alveofact 50 mg/1,2 ml 50
Curosurf 240 mg/3 ml 200
Exosurf 8 mg/8 ml 67,5

4. Modo de administrao: atravs de sonda inserida dentro da cnula

traqueal ou atravs de cnula traqueal com sonda inserida lateralmente.
Dividir dose ao meio e instilar lentamente, permitindo a recuperao da
saturao de O2 e/ou bradicardia, caso ocorram.
5. Aspirao da cnula: uma hora, se necessrio.
6. Ajustes aps administrao: promover a reduo do pico inspiratrio (risco
de barotrauma) e a seguir da FiO2. Controle gasomtrico com uso de
hipercapnia permissiva.
7. Cuidados na extubao: a fim de evitar apneia e reentubao, nos RN <
1.000g administrar xantinas antes da extubao e usar ventilao no
invasiva (VNI) por pea nasal por 12-24 horas, seguido por CPAP nasal.
Para os RN com peso de nascimento de 1.000g, extubao seguida de
uso de CPAP nasal presso de 5 cmH20.
8. Parmetros da VNI pico 18/20 mmHg, peep 5 cm H20, FR 30-40 irpm e
FiO2 controlado.
9. Como se programa a extubao o mais rpido possvel, o uso de opiides
e sedativos deve ser judicioso e individualizado.
2- TAQUIPNEIA TRANSITRIA DO RECM-NASCIDO
De modo geral, a taquipneia transitria do recm-nascido (TTRN) uma
doena respiratria neonatal de curso autolimitado e de boa evoluo,
acometendo principalmente recm-nascidos a termo ou prximos ao termo.
O quadro clnico constitudo por sinais de insuficincia respiratria, como
taquipneia e retrao subcostal e tiragem intercostal e episdios de cianose. O
que a distingue da SDR/DMH que ocorre em crianas mais maduras e os
quadros so normalmente menos graves. Fisiopatologicamente a doena
provocada por maior presena de transudato alveolar, o que acarreta distrbio de
troca gasosa em nvel capilar. So elementos para o diagnstico o antecedente
de parto cesreo, quadro clnico de intensidade leve a moderada e com resoluo
progressiva em 24-72 horas, sempre em FiO2 baixas (<0,40). Radiografia de
trax mostra infiltrado pulmonar peri-hilar com trama vasculobrnquica
aumentada, associado a demarcao de cisuras interlobares
O tratamento da doena basicamente de suporte, com uso de oxignio
inalatrio, em tenda ou capuz e cuidados gerais.

3- HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE

A hipertenso pulmonar persistente um quadro de insuficincia
respiratria aguda com hipoxemia grave, ocasionado por aumento da resistncia
ao fluxo sanguneo nos vasos pulmonares e associada presena de desvio
circulatrio (shunt) extrapulmonar direita-esquerda atravs do forame oval e/ou do
canal arterial.
Normalmente j ao nascimento ocorrem ajustes da circulao fetal (em
paralelo) para promover a circulao do tipo adulto (em srie) e, em reao
expanso e aerao pulmonar, fechamento do forame oval e canal arterial e
aumento expressivo da PaO2 sangunea, ocorre relaxamento da musculatura dos
vasos pulmonares levando a aumento expressivo do fluxo sanguneo nos
pulmes.
Quando essa transio no se completa nas primeiras horas de vida,
ocorre desenvolvimento da HPP. De acordo com o simpsio de Dana Point de
2008, trs condies podem estar associadas doena e que podem coexistir na
mesma criana. So elas:
1-Aumento da reatividade vascular e vasoconstrio dos vasos pulmonares, em
geral associados a sofrimento fetal agudo, asfixia grave ao nascer, sepse,
sndrome de aspirao meconial e acidose.
2-Aumento da muscularizao dos vasos pulmonares por hipoxemia prolongada
intrauterina ou ps-natal. Pode haver associao com uso materno antenatal de
antiinflamatrios no hormonais do tipo salicilato ou indometacina.
3-Diminuio do nmero de vasos pulmonares, hipoplasia pulmonar associada
presena de hrnia diafragmtica congnita e oligomnio ou amnio grave e
precoce.
Clinicamente a doena se manifesta por hipoxemia grave, com cianose
intensa e generalizada, que pode ser desproporcional ao grau de dificuldade
respiratria. Embora mais comum em crianas a termo, RN pr-termo podem
tambm apresentar a doena. Sopro cardaco pode estar presente (insuficincia
tricspide).
O diagnstico pode ser feito por:
1- Quadro de hipoxemia grave, traduzido por PaO2 < 100 mmHg com o paciente
em FiO2 de 1,0.
2- Diferena na PaO2 nos membros pr- e ps-ductal > 20 mmHg, desde que no
haja desvio circulatrio importante pelo forame oval.
3- Ecocardiografia: alm de afastar cardiopatia congnita como causa da cianose,
o exame permite mensurao indireta de presso sistlica de artria pulmonar e
as repercusses sobre as cmaras cardacas,como refluxo de vlvula tricspide,
fluxo pelo canal arterial e/ou forame oval da direita para esquerda e disfuno de
cmaras. Valor elevado isolado de presso de artria pulmonar no fornece o
diagnstico de HPP na ausncia de doena respiratria hipoxemiante grave, pois
a presso nesses vasos naturalmente elevada ao nascimento e diminui em
duasa quatro semanas, quando se observam valores de crianas mais velhas e
adultos.
O tratamento da HPP visa basicamente a manuteno de uma PaO 2
suficiente para evitar hipxia tissular e acidose, utilizando preferencialmente
oxignio na forma inalatria, mesmo que com fraes elevadas de 1,0; e, se o
paciente permitir, evitando-se a intubao traqueal e a ventilao mecnica pois
so fatores que podem contribuir para a piora do quadro.
A opo pela ventilao mecnica, deve levar em considerao tolerncia
de PaCO2 mais elevadas e PO2 menores (prximos a 50-70mmHg) a fim de se
evitar maiores danos ao parnquima pulmonar. No se recomenda a
hiperventilao, ou seja, produzir valores crticos de PaCO2 (20-30 mmHg) pois,
apesar de produzir vasodilatao pulmonar o efeito de curta durao e pode
haver constrio de vasos cerebrais.
Nos casos graves, com necessidade ventilao mecnica, est indicada a
teraputica com xido ntrico inalatrio (NOi) quando o ndice de oxigenao for
20. O gs promove vasodilatao direta dos vasos pulmonares, sem efeitos
sistmicos. a medicao de eleio nos casos graves de HPP. A dose de 20
ppm; deve-se titular a menor dose capaz de produzir oxigenao adequada e que
permita lentamente a reduo dos parmetros ventilatrios, especialmente o pico
inspiratrio. No desmame do gs e da FiO2 importante faz-lo de modo lento,
com pequenas mudanas ao longo de horas a fim de se evitar o rebote e piora do
quadro.
A hipertenso pulmonar grave tambm uma indicao para uso da
ventilao de alta frequncia, quando disponvel.

ndice oxigenao= (MAP) x FiO2 x100

PAO2 ps-ductal
Ainda como opes teraputicas na HPP podem ser citados os inibidores
da fosfodiesterase, que promovem dilatao dos vasos pulmonares. A milrinona
inibe a fosfodiesterase III e tem sido usada para o tratamento de casos graves de
HPP, especialmente nos locais onde no h disponibilidade de NOi, ainda de
custo elevado em nosso pas. No entanto, o uso pode produzir efeitos sistmicos
como hipotenso, por isso deve-se reforar o manejo hemodinmico do paciente.
O uso de expansor volumtrico associado ao uso de epinefrina em infuso
contnua pode contrabalanaar esse efeito, sem interferncia na circulao
pulmonar.
O sildenafil inibidor da fosfodiesterase V e foi considerado eficaz em
alguns casos, mas a indisponibilidade da apresentao parenteral do frmaco
dificulta seu uso, indicado como coadjuvante nos casos graves no responsivos
ao uso de NOi e/ou milrinona.

4-APNEIA
A apnia definida como pausa respiratria de durao superior a 20
segundos ou de durao menor que 20 segundos e acompanhada de bradicardia
(FC < 100bpm) ou hipoxemia/queda de saturao.
Podem ocorrer trs tipos: a central, quando h cessao dos movimentos
respiratrios; a obstrutiva, quando se observa esforo respiratrio sem
movimentao de gases atravs das vias areas; e a mista, quando a apnia se
inicia com o mecanismo obstrutivo e seguida de cessao dos movimentos
respiratrios.
Possveis causas secundrias de apneia no perodo neonatal so: asfixia
perinatal, convulso, hipoglicemia, hipermagnesemia, uso de drogas (fenobarbital,
opides e outros), sepse, meningite, insuficincia cardaca, doena do refluxo
gastroesofgico, obstruo de vias areas superiores.
A apneia da prematuridade acomete especialmente os RN menores de 34
semanas; inversamente relacionada idade gestacional e maturidade do
centro respiratrio do tronco cerebral.
Na investigao do RN com apneia devem ser levados em conta dados da
histria materna (uso de medicamentos e drogas), do parto (sinais de asfixia),
idade gestacional, uso de medicamento pelo RN, estado metablico e outros
sinais de sepse. Duas causas comuns de apneia e de fcil resoluo referem-se a
apneia provocada por mal posicionamento do RN, com consequente apneia
obstrutiva e a apneia provocada por distermia (hipotermia e hipertemia), que
melhora com a normalizao da temperatura da criana.
A avaliao laboratorial deve ser individualizada. Alm do exame fsico,
avaliar tempo de aparecimento, idade gestacional, outros sinais clnicos
sugestivos de leso do sistema nervoso central ou de sepse e uso de
medicaes. Podem ser teis: hemograma com contagem diferencial e de
plaquetas, dosagem de protena C-reativa, nveis sricos de glicose, sdio, clcio
e magnsio, gasometria, ecocardiografia nos RN com sopro cardaco e ecografia
cerebral nas crianas de risco para hemorragia peri- e intraventricular ou naqueles
RN com exame neurolgico alterado. Para os RN com apnia e suspeita de
refluxo gastroesofgico est indicada a realizao de pHmetria de 24 horas.
 O tratamento deve visar correo da causa bsica, quando possvel, e o
tratamento da crise de apneia. As xantinas (aminofilina e cafena) atuam
aumentando a sensibilidade do centro respiratrio ao CO 2 e melhorando a
contractilidade diafragmtica, sendo indicadas na apneia primria.
Doses:
aminofilina: dose de ataque de 5-6 mg/kg/dia e manuteno de 1-2 mg/kg/dose, 2
a 3 vezes ao dia.
cafena: ataque de 20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg/dose, 1 a 2 vezes ao dia.
As xantinas devem ser mantidas por 10 dias aps a ltima crise de apneia
ou, nos casos de recidiva aps suspenso, at se atingir a idade gestacional
corrigida de 34-36 semanas.
Nos RN com apneia primria que no respondem ao uso de xantinas e em
alguns casos de apneia secundria, recomenda-se o uso do CPAP nasal com
presso de 5 cm H20. A ao ocorre por estimulao irritativa de receptores
localizados nas vias areas superiores, bem como a manuteno de sua
permeabilidade, melhora da oxigenao e alterao do reflexo de Hering-Breuer.
Em caso de manuteno dos episdios e/ou episdios ameaadores vida,
recomenda-se a ventilao mecnica.

5-SNDROME DE ASPIRAO DE MECNIO

A sndrome de aspirao de mecnio (SAM) pode provocar quadros graves
de insuficincia respiratria determinada pela quantidade de mecnio no
parnquima pulmonar e pela frequente associao com HPP.
A doena ocasionada tanto pela obstruo dos pequenos brnquios e
pela pneumonite qumica que desencadeia nos alvolos e hiperreatividade
vascular com HPP.
O diagnstico de SAM feito pelos achados radiolgicos de reas de
atelectasia e condensao alternadas com reas de hipertransparncia pulmonar
hiperlucncia, produzindo aspecto de infiltrado pulmonar grosseiro.
Do mesmo modo que na HPP, o tratamento de SAM baseia-se em
oxigenioterapia e assistncia ventilatria suficientes para manter o RN bem
oxigenado e ventilado, mesmo tolerando-se valores mais limtrofes de oxigenao
como hipercapnia permissiva, pois a intubao traqueal e a ventilao mecnica
podem piorar o quadro. Deve-se da ateno redobrada aos riscos de HPP e
pneumotrax.
Nos quadros de hipoxemia severa, com necessidade de parmetros
ventilatrios elevados, recomenda-se a administrao de surfactante exgeno
uma vez que o mecnio pode inativar o surfactante pulmonar, bem como o uso de
ventilao de alta frequncia, quando disponvel.

6-DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

De acordo com a definio mais universalmente aceita atualmente a
displasia broncopulmonar (DBP) refere-se a um quadro de insuficincia
respiratria crnica que acomete RN pr-termo e que implica na necessidade de
 uso de oxignio com 28 dias de vida e/ou 36 semanas de idade corrigida. Em
relao gravidade da doena podem-se utilizar os critrios descritos abaixo.

Critrios diagnsticos para displasia broncopulmonar

IG < 32 SEMANAS 32 SEMANAS
Tempo de O2 > 21% por 28 dias ou mais
avaliao
O2 > 21 % por 28 dias ou mais
DBP Leve Ar ambiente com 36 semanas Ar ambiente com 56 dias de
ou na alta, o que ocorrer idade ps-natal ou na alta
primeiro
DBP Necessidade < 30% de O2 Necessidade < 30% de O2 com
Moderada com 36 semanas ou na alta 56 dias de idade ps-natal ou
alta
DBP Grave Necessidade 30% O2 e/ou Necessidade 30% O2 e/ou
presso positiva (CPAP/VM) presso positiva (CPAP/VM)
com 36 sem ou alta com 56 dias ou na alta
Jobe AH. Am J Respir Crit Care Med., 2001

So considerados fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento

de DBP: RN pr-termo de muito baixo peso, ventilao mecnica, volutrauma, uso
de oxignio, sepse e pneumonia, persistncia do canal arterial, excesso de oferta
hdrica, e possivelmente fatores genticos, entre outros. Algumas crianas no
expostas ao oxignio nos primeiros dias de vida tambm podem vir a apresentar a
doena.
O quadro clnico varia desde necessidade prolongada de O 2 suplementar
at quadros de insuficincia respiratria grave, com necessidade de ventilao
mecnica intensiva. Podem ocorrer crises de sibilncia, no raramente crises
graves, bem como ser acompanhada de HPP e hipertrofia de ventrculo direito, s
vezes evoluindo para cor pulmonale e hipertenso arterial sistmica.
O quadro radiolgico pode ser de discreto edema difuso, hiperinsuflao ou
passar de atelectasia e pequenas reas de enfisema, para reas densas,
fibrticas e enfisema multifocal, at o clssico aspecto de favo de mel, enfisema
difuso grave e hiperinsuflao.
A abordagem de preveno, procurando evitar tempos longos de
ventilao mecnica e picos inspiratrios elevados; tolerar saturaes de oxignio
mais limtrofes e hipercapnia permissiva. Evitar sobrecarga hdrica e tratar o canal
arterial quando com repercusso.
Duas classes de medicamentos podem ser usados nos quadros mais
graves. O uso de diurticos tem efeito discutvel na fase edematosa da doena e
os efeitos colaterais so importantes. O corticosteroide, por estar associado a
dano ao sistema nervoso central, passou a ser usado restritamente s crianas
com ventilao agressiva, na inteno de facilitar o desmame de ventilao
mecnica e permitir a extubao. Deve ser evitado nos primeiros 15 dias de
vida.. O uso de esquema de longa durao tem sido abandonado, e atualmente,
tem siso preconizado o esquema com doses baixas, conforme quadro abixo.
O uso de esterides inalatrios controverso, sendo reservado aos casos
de dependncia de oxignio em altas concentraes.

Esquema de uso dexametasona para broncodisplasia

Dose esquema longo 0,5 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias

0,3 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias
reduzir 0,03 mg/kg/dia, a cada 3 dias at
0,1 mg/kg/dia, depois 0,1 mg/kg/dia, em dias
alternados por 7 dias
Dose esquema curto 0,5 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias
0,25 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias
0,1 mg/kg/dia, 12/12 h, 1 dia
* pode ser repetido em 1 semana
Esquema de doses
baixas
Via de
Endovenosa ou oral
administrao:
Apresentao: frasco-ampola 4 mg/ml
elixir 0,1 mg/ml

XVII - ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA

A encefalopatia hipxico-isqumica (EHI) uma sndrome neurolgica

resultante da asfixia perinatal, por alterao de trocas gasosas placentrias ou
alteraes pulmonares ps-natais. Na situao de hipxia, o feto inicialmente desvia
sangue para crebro, miocrdio e adrenais, diminundo-o dos rins, pulmes, intestino
e msculos. medida que a hipxia progride, a metabolizao anaerbica da glicose
origina acidose, com queda da FC e PA e reduo do fluxo sanguneo cerebral. A
hipxia e a isquemia, por mecanismos citotxicos que incluem gliclise anaerbica,
diminuio de ATP, entrada de sdio e clcio na clula e liberao de glutamato e
liberao de radicais livres e enzimas, levam necrose celular.
Deve-se suspeitar de asfixia quando intrauterinamente o feto apresentar sinais
de sofrimento caracterizado por desaceleraes da frequncia cardaca ou
bradicardia sustentada. Logo ao nascimento, o recm-nascido com asfixia apresenta-
se deprimido e com Apgar baixo e pode necessitar de reanimao com mscara ou
tubo traqueal com presso positiva. O diagnstico inicial deve ser considerado
quando o tempo para restabelecer a respirao, aps a reanimao efetiva, for maior
do que 1 minuto, o pH do sangue de cordo umbilical for menor que 7,1 e o Apgar de
5 minuto for menor que 6. O pH pode ser obtido de gasometria at 1 hora de vida,
se a criana no recebeu bicarbonato.
Na UTI deve ser feita a monitorizao de FC, presso arterial, dosagem de
eletrlitos, glicemia capilar, oximetria de pulso e gasometria, diurese e exame de
urina, na busca de mioglobinria e/ou hematria se a urina se apresentar de
colorao anmala.
As medidas de suporte geral incluem restrio hdrica, que tem a finalidade de
reduzir o edema cerebral, minimizar a leso renal, e quando houver secreo
inapropriada de hormnio antidiurtico (SIADH). Manter a presso arterial conforme
os valores de normalidade para a idade gestacional e cronolgica dos recm-
nascidos.
A correo do choque deve ser feita com expanso volumtrica e uso de
drogas vasoativas para no perpetuar o insulto hipxico-isqumico.
A PaO2 deve ser mantida entre 50-70 mmHg e a PaCO2 entre 35-40 mmHg;
utilizar ventilao mecnica se h depresso do sistema nervoso central; a ventilao
adequada manter a autorregulao cerebrovascular e o fluxo cerebral adequado.
Deve-se prover suporte calrico e nutricional adequado via parenteral,
mantendo a glicemia em torno de 100mg/dl e ambiente trmico neutro, em que o
consumo de O2 seja mnimo.
Se o RN no apresentar diurese, avaliar a necessidade de expanso
volumtrica, uso de droga vasoativa e diurtico. Se aps essas medidas no houver
diurese, ponderar a necessidade de restringir volume e manejo da insuficincia renal
aguda, inclusive dilise peritoneal se for o caso.
Em caso de sangramentos e coagulao intravascular disseminada que pode
acompanhar a EHI, realizar transfuso de hemoderivados conforme a necessidade e
dados de coagulograma.
Iniciar alimentao enteral aps 72 horas de vida com 20% do aporte hdrico
e incrementos lentos e dirios de 20% devido ao risco de enterocolite necrosante.
Corrigir distrbios metablicos conforme sejam detecados - hipoglicemia,
hiperglicemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiperpotassemia.
Verificar presena de movimentos anormais e administrar anticonvulsivantes.
Realizar ecografia cerebral, a qual pode mostrar edema ou sangramentos.
Nos casos elegveis est indicado o uso de resfriamento, conforme descrito
abaixo.

PROTOCOLO ASSISTENCIAL PARA RESFRIAMENTO PARA ENCEFALOPATIA

HIPXICO-ISQUMICA
O resfriamento um recurso teraputico que confere alto grau de proteo
neuronal e tem se mostrado promissor dentro do escasso arsenal teraputico da EHI.
A base biolgica da neuroproteo est na diminuio do metabolismo energtico,
reduo da demanda de oxignio pelo crebro e da produo de radicais livres,
diminuio da densidade de aminocidos excitatrios, da ativao microglial, da
infiltrao leucocitria e da despolarizao isqumica.
Todo recm-nascido com idade gestacional maior ou igual a 36 semanas com
quadro de EHI confirmado ou suspeito e com menos de seis horas de vida deve ser
considerado potencialmente elegvel para resfriamento.
Entre os critrios de incluso, necessrio apresentar dois ou mais sinais
clnicos de EIH grau II ou III (Sarnat & Sarnat, 1976) associado a pelo menos uma
evidncia de asfixia perinatal a considerar: Apgar 5 no 10 minuto de vida,
necessidade de reanimao aps 10 minutos de vida, acidose grave com pH 7 na
primeira hora de vida e base excess (BE) 16mmol/L na primeira hora de vida.
So excludos os RN portadores de malformaes maiores, peso de
nascimento inferior a 1800 gramas e quadro clnico e laboratorial de coagulao
intravascular disseminada.
Manter o bero de terapia desligado e anotar o horrio do incio do
tratamento, da temperatura retal/axilar e sinais vitais. O RN dever ser coberto
com manta trmica e mantido em um bero desligado, sendo programado para a
temperatura de 33,5 C. Na ausncia de equipamento especfico, o resfriamento
poder ser iniciado com bolsas trmicas. Distribuir 2 bolsas trmicas congeladas
(tipo gelox), envolvidas em plstico, ao longo do corpo (face lateral do trax)
adicionando mais bolsas at atingir a temperatura < 34,5 C (Tabela 1).
Monitorizar padro de sinais vitais a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas
de vida, a cada 30 minutos na 2 e 4 horas e de hora em hora at terminar o
processo (com 72 horas). Se possvel, controlar continuamente a presso arterial
por cateter umbilical arterial e obter acesso vascular seguro (cateter umbilical
venoso duplo lmen). Cateterismo vesical de demora e controle gasomtrico,
glicmico e de eletrlitos, a critrio mdico.
A temperatura alvo de 33,5 C dever ser atingida em 90 minutos.
Manter o resfriamento por 72 horas. Interromper o tratamento diante de
quadro de hipoxemia persistente, arritmia com necessidade de tratamento e
coagulopatia grave.
Ao trmino do tratamento aumentar gradualmente a temperatura do
aparelho ou retirar as bolsas de gelo e deixar o RN reaquecer ao longo de 6 horas
(0,5 C/hora). Ligar o bero quando temperatura corporal estiver em 36,5 C. A
introduo de dieta alimentar dever seguir as recomendaes do servio,
conforme protocolo especfico.

Tabela 1 Encefalopatia hipxico-isqumica segundo Sarnat & Sarnat

modificado
AVALIAO ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA
NEUROLGICA MODERADA GRAVE
1. Nvel de conscincia Letargia Estupor ou coma
2. Atividade espontnea Atividade diminuida Sem atividade
3. Postura Flexo Distal Descerebrao
Extenso truncal (membros superiores
com rotao interna,
membros inferiores
estendidos com ps em
flexo plantar forada)
4. Tnus Hipotonia (focal ou Flcido
geral)
5. Reflexos Primitivos
Suco Fraca Ausente
Moro Incompleto Ausente
6. Sistema Autonmico
Pupilas Midrase Miose no reativa
Frequncia cardaca Bradicardia Varivel
Respirao Peridica Apnia
HEMORRAGIA PERI E INTRA-VENTRICULAR

Desenvolvimento e fatores associados

A hemorragia peri- e intraventricular (HPIV) doena de alta incidncia em
recm-nascidos pr-termo e ocasiona, em muitos casos, o desenvolvimento de
hidrocefalia ps-hemorrgica e outras sequelas neurolgicas graves, com elevado
custo social. Seu local de origem a matriz germinativa, localizada na regio
periventricular, que o stio de proliferao neuronal e origem do tecido de
sustentao cerebral e irrigada por um rico leito capilar que involui medida que o
recm-nascido se aproxima da maturidade. Vrios so os fatores associados ao
aparecimento das HPIV:, maternos/obsttricos, como sangramentos, parto vaginal
e trabalho de parto prolongado e neonatais, como necessidade de ventilao
mecnica, pneumotrax e distrbios de coagulao. Todos estes fatores tm em
comum a ocorrncia de um insulto hipxico-isqumico e alteraes no fluxo
sanguneo cerebral cuja regulao precria nos RN pr-termo, fazendo com que
os vasos da matriz germinativa se rompam facilmente.

Aspectos clnicos
A HPIV pode ser assintomtica ou apresentar quadro clnico inespecfico,
comum a outras doenas relacionadas prematuridade. So descritos quadros
agudos com deteriorao clnica em minutos ou horas, com profundo
estupor/coma, hipoventilao e apneia, convulses tnicas generalizadas, pupilas
e olhos no reativos aos estmulos luminosos. Estes sinais clnicos podem ser
acompanhados de hipotenso, abaulamento de fontanela, bradicardia,
descontrole trmico, queda de hematcrito, acidose metablica, alteraes no
equilbrio hdrico e homeostase da glicose e, mais raramente, com a sndrome de
secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. Ocorrem tambm apresentaes
mais leves com mudanas no nvel de conscincia, queda na atividade
espontnea, hipotonia e discretas alteraes na posio e movimentos oculares.

Rastreamento ultrassonogrfico
Todo recm-nascido com peso inferior a 1500 gramas e/ou idade
gestacional abaixo de 34 semanas deve ser submetido a um rastreamento
sistemtico na primeira semana de vida, perodo em que ocorrem mais de 90%
dos casos de HPIV. O mtodo de escolha a ultrassonografia cerebral por meio
de transdutores de 5 mmHz, usando como janela acstica a fontanela anterior em
planos coronais anteroposteriores e sagitais laterais.

Classificao: A HPIV pode ser classificada em 3 graus segundo a sua

distribuio em:
I - hemorragia restrita matriz germinativa;
II - hemorragia ventricular ocupando menos que 50% da cavidade
ventricular em plano sagital;
 III - hemorragia ventricular ocupando mais que 50% da cavidade ventricular
em plano sagital.
Uma anotao especial deve ser feita quando se observam leses densas
ou parenquimatosas.

Preveno
No h dvida de que o melhor tratamento da HPIV a preveno do parto
prematuro, por meio da deteco de mulheres com fatores de risco para o parto
prematuro e tratamento de possveis fatores causais com repouso e uso de
tocolticos. Do ponto de vista medicamentoso o nico tratamento
comprovadamente eficaz o uso racional de corticosteroide, que deve ser
indicado nas 48 horas que antecedem o parto. Na eminncia do nascimento de
um recm-nascido pr-termo a me deve ser transportada para um centro de
atendimento especializado para adequado acompanhamento obsttrico,
constante monitorizao e escolha correta da via de parto.
Tratamento de suporte
Todos os esforos devem ser feitos para evitar as flutuaes do fluxo
sanguneo cerebral e os fenmenos de hipoxemia/hipercapnia, por meio de
controle pressrico rigoroso, incentivo ao uso de drogas vasoativas, uso de
ventilao adequada e sincronizada, sedao/analgesia e manipulao racional
do recm-nascido, controle ambiental com reduo de rudos e luminosidade.
Devem ser feitos monitoramento e ajustes hidro-eletrolticos a fim de se evitar as
alteraes metablicas do sdio, potssio, clcio e glicose, acidose, expanses
de volume e alteraes renais. Controlar possveis distrbios hematolgicos e de
coagulao sangunea com uso de plaquetas e derivados do plasma. Controlar
processos infecciosos por meio de vigilncia e rastreamento de sintomas.
Tratamento agudo da HPIV
Ainda que raras, h situaes de queda abrupta do hematcrito com sinais
de choque hipovolmico e manifestaes cerebrais, como crises convulsivas. No
tratamento agudo da HPIV incluem-se tambm as questes ticas levando em
considerao os pssimos resultados neurolgicos em longo prazo nos casos
mais graves. No entanto, os dados clnicos, laboratoriais e de imagem muitas
vezes no permitem um prognstico acurado de cada recm-nascido em
particular.
Tratamento de sequelas neurolgicas
Tratamento de possveis quadros neurolgicos, por meio de seguimento
em ambulatrio de neurologia, fisioterapeutas, fonoaudilogos e outros
profissionais da sade para sua melhor integrao na sociedade.
Hidrocefalia ps-hemorrgica
Considerando-se a histria natural da hidrocefalia ps-hemorrgica, em
que aproximadamente 35% dos casos evoluem com dilatao progressiva e que
apenas 15% necessitam de derivao ventrculo-peritoneal, a conduta tende a ser
cada vez mais conservadora. Nos casos em que existe uma dilatao ventricular
lenta at 4 semanas a conduta tem sido expectante e realizao de ecografia
cerebral semanal seriada. Se aps este perodo continuar ocorrendo um aumento
lento ou se evoluir para um aumento rapidamente progressivo indica-se a
derivao ventricular. Nos casos em que j ocorre uma dilatao ventricular
rapidamente progressiva desde o incio do quadro tambm se indica a derivao.
Este aumento rapidamente progressivo definido como um aumento dirio do
ventrculo, em que as medies ultrassonogrficas no devem ultrapassar 1,5
cm quando medido em plano sagital no corpo do ventrculo lateral. Leva-se
tambm em considerao o aumento de permetro ceflico maior que 2
cm/semana, aumento na presso intracraniana verificada por medida no invasiva
ou por abaulamento de fontanela e disjuno de suturas. valorizado tambm o
quadro neurolgico e a presena de apneia. Quanto derivao, pode ser
externa, peritonial ou cardaca, considerando-se a quantidade de sangue e
protena na cavidade ventricular, presena de meningite, peso inferior a 1.000
gramas e gravidade do recm-nascido que pode no suportar o tempo cirrgico
elevado de uma derivao peritonial.

HIDROCEFALIA
uma doena de etiologia heterognea, na qual um distrbio na circulao
do lquido cfaloraquidiano (LCR) causa seu acmulo no sistema ventricular
resultando na sua dilatao progressiva. Na situao de atrofia ou leso
destrutiva do parnquima cerebral, o aumento ventricular ocorre de modo passivo.
Nestes casos, emprega-se o termo hidrocefalia ex-vcuo.
Pode ser classificada por diferentes pontos de vista. Esta classificao
baseia-se na etiologia e no tempo de aparecimento do quadro.
1-Congnitas: divide-se em fetal e neonatal. As etiologias das duas so bastante
semelhantes. A hidrocefalia fetal tende a ser mais grave e acompanhada em
cerca de 80% das vezes de outras anomalias congnitas. Estima-se que 60% dos
hidrocfalos evoluam para bito intrauterino. As etiologias mais frequentes so:
- Estenose do aqueduto de Sylvius: representa 1/3 das hidrocefalias
congnitas. Pode ser induzido por agentes teratognicos, infecciosos e genticos.
Em 5% dos casos a hidrocefalia est ligada ao cromossomo X. Esta doena
acomete o sexo masculino tendo como apresentao clnica: retardo mental,
paraplegia espstica e aduo do 1 dedo. frequente a associao com
anomalias do SNC, como agenesia do corpo caloso, tronco cerebral curto,
ausncia do trato piramidal. Est presente tambm nos casos de
mielomeningocele.
- Sndrome de Dandy-Walker: consiste na dilatao cstica do 4 ventrculo,
resultante de falha de desenvolvimento dos forames de Luschka e Magendie,
durante a vida fetal. Noventa por cento dos casos apresentam hidrocefalia dos
ventrculos laterais.
- Mielomeningocele e malformao de Arnold-Chiari II
- Infeces: vrios agentes infecciosos podem causar hidrocefalia, entre
eles a toxoplasmose (a mais frequente), virus (citomegalovirus,varola, caxumba,
varicela, adenovirus), sfilis.
 - Hidrocefalia comunicante: existe um bloqueio da absoro do LCR no
nvel das granulaes aracnoideas ou obstruo do espao subaracnoide
intracraniano. Durante o pr-natal recomenda-se a investigao sorolgica
materna; ultrassonografia com exame morfolgico e amniocentese ou
cordocentese para caritipo com finalidade de detectar anomalias associadas e o
sexo fetal. necessrio avaliao ultrassonogrfica intrauterina seriada para
acompanhar a progresso ou estabilidade da dilatao ventricular. A conduta
obsttrica de adiantar o parto e o procedimento de derivao ventrculo amnitica
controversa.
2- Ps-hemorragia peri e intraventricular: acomete RN pr-termo com
antecedente de hemorragia peri e intraventricular extensa.
3- Ps-meningite: Em RN com passado de meningite de qualquer etiologia
(purulenta, assptica, fngica). Deve ser distinguida de atrofia cerebral.
Quadro clnico: destacam-se macrocefalia, aumento rpido do PC e sinais de
hipertenso intracraniana, como vmitos, irritabilidade, prostrao, disjuno das
suturas cranianas, aumento da fontanela anterior, desvio do olhar para baixo. Os
sinais de hipertenso intracraniana so evidentes quando os mecanismos
compensatrios, representados principalmente pela macrocefalia so superados
pelo aumento da presso intracraniana. importante resaltar que 30% dos
portadores de hidrocefalia no apresentam sinal clnico.
Tratamento: com a avaliao clnica sugestiva e evidncia ao exame
utrassonogrfico cerebral de aumento progressivo do tamanho dos ventrculos, a
derivao ventrculo peritoneal o procedimento indicado, a ser realizado to logo
as condies clnicas permitam, na tentativa de preservar as estruturas no
lesadas. Os tratamentos clnicos e as punes esvaziadoras tm resultados
desvaforveis. O prognstico est relacionado etiologia (determinante maior), e
as seguintes condies esto associadas a defict neurolgico: aparecimento
precoce no perodo fetal, associao com epilepsia, infeco, tratamento tardio,
malformaes, anomalias associadas e o pequeno tamanho do manto cerebral
antes da DVP.
Complicaes: as mais frequentes so a infeco (ventriculite, meningite,
peritonite, infeco no trajeto subcutneo), a obstruo, fstulas liquricas, ascite,
perfurao de vsceras e desconexo do sistema.

CONVULSO NO PERODO NEONATAL

Alterao paroxstica da funo neurolgica (comportamental, motora e/ou
autonmica), que ocorre por uma descarga eltrica excessiva sncrona com
despolarizao de neurnios.
Alm do tipo de convulso, necessrio avaliar fatores de risco na histria
materna e familiar, condies de nascimento, exame fsico e neurolgico que
possam direcionar para o diagnstico etiolgico da convulso.
Classificao das convulses:
Convulso sutil: inclui nistagmo, piscar, desvio ocular, movimento de sugar,
mastigar, beijocas; movimentos de membros, como o de nadar, pedalar,
 boxear, rotao dos braos; fenmenos autonmicos abruptos, apneia,
taqui ou bradicardia, taquipnia, soluo, etc.
Convulso clnica: movimentos rtmicos inicialmente de 1 a 3/segundo
declinando progressivamente. Focal quando envolve grupos musculares da
face, membro superior ou inferior, musculatura axial ou hemicorpo. A
multifocal envolve varias partes do corpo, frequentemente com um padro
migratrio no ordenado.
Convulso tnica: flexo ou extenso sustentada de grupos musculares
axial ou apendicular. Focal: postura sustentada de membros ou assimtrica
de tronco e/ou pescoo. Generalizada: extenso tnica de membros
superiores e inferiores mimetizando postura de descerebrao ou postura
tnica de flexo de membros superiores com extenso de inferiores
mimetizando a postura de decorticao.
Convulso mioclnica: movimentos de velocidade rpida e predileo pelo
grupo muscular flexor. Focal, envolve msculos flexores de membro
superior. Multifocal, apresenta contrao assncrona de muitas partes do
corpo. Generalizada, quando h contrao da musculatura flexora bilateral
de membros superiores e, s vezes, tambm de inferiores.
O conhecimento das causas que determinam as convulses no perodo
neonatal essencial para auxiliar no diagnstico, tratamento e prognstico.
A encefalopartia hipxico-isqumica a causa mais comum de convulso
no perodo neonatal. Tem incio precoce nas primeiras 24 horas de vida,
60% das vezes nas primeiras 12 horas de vida.
Muitas leses cerebrovasculares isqumicas ou hemorrgicas podem estar
associadas a convulses. So encontradas em trauma de parto; asfixia;
coagulopatia; desidratao; policitemia e em RN pr-termo.
Entre os distrbios metablicos destacam-se a hipoglicemia e as
deficincias de ctions bivalentes. Outros distrbios, menos comuns, que
podem levar a convulses so a hipo e hipernatremia, erros inatos do
metabolismo (deficincia de piridoxina, aminoacidopatias, hiperamonemia,
etc.)
As convulses decorrentes de intoxicao, provocadas por injeo fetal
inadvertida de anestsicos locais, ou via transplacentaria, aparecem nas
primeiras 6- 8 horas de vida e usualmente so tnicas; h midrase
paraltica e ausncia do reflexo de olhos de boneca. Podem estar
associadas a apneia, bradicardia e hipotonia.
entre as infeces bacterianas destacam-se as meningites por
Streptococcus do grupo B e Escherichia coli. . Aqui incluem-se vrias
encefalites neonatais. As convulses por citomegalovrus (CMV) e
toxoplasmose ocorrem nos primeiros 3 dias de vida e as por Herpes
simplex so mais tardias.
Entre as malformaes cerebrais os defeitos de induo, segmentao,
proliferao, migrao, mielinizao e sinaptognese dos componentes
 neuronais podem contribuir com uma desorganizao cerebral e
consequentemente provocar convulses, que surgem em qualquer poca
do perodo neonatal ou mais tardiamente. Podem ser decorrentes de
defeitos genticos ou adquiridos.
Abstinncia a barbitricos, lcool, herona, cocana, metadona,
antidepressivos tricclicos, comumente presentes com alteraes
neurolgicas como tremores e irritabilidade.
Sndromes idiopticas de convulso benigna neonatal:
Convulso benigna familiar, de causa indeterminada, inicia-se
no 2 ou 3 dia de vida. No perodo interictal o RN permanece
bem e a frequncia das crises pode ser 10-20/dia. Histria
familiar presente.
Convulso neonatal benigna idioptica tambm conhecida
como convulso do 5dia.Inicia-se no final da primeira
semana em RN a termo saudvel; o tipo de convulso
clnica multifocal, ocorre frequentemente com apnia. Todas
as convulses cessam geralmente dentro de 15 dias.
Mioclonia benigna do sono ocorre somente durante o sono
quieto. Incio na 1 semana de vida. Mioclonia bilateral,
sncrona, repetitiva e envolve membros superiores ou
inferiores.
So poucas as convulses que no tm causas determinadas.
Com a realizao de adequada anamnese, exame fsico e neurolgico
possvel restringir o nmero de possibilidades diagnsticas e assim
racionalizar a realizao de exames.

Tratamento das convulses no perodo neonatal

Assegurar estabilidade das funes vitais: vias areas prveas,
oxigenao, ventilao, estado hemodinmico e nutricional. Corrigir os distrbios
decorrentes de convulses repetidas. Considerar a possibilidade de manter nveis
glicmicos um pouco maiores nas crianas com convulses frequentes, visto que,
h estudos demonstrando diminuio da glicose cerebral nessas situaes e o
efeito protetor do pr-tratamento com glicose. Cuidado, entretanto, com
hiperglicemia principalmente em pr-termos.
Nas situaes de convulses que acompanham doenas como meningite,
e meningoencefalites, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, distrbios da
natremia ou nas sindromes de abstinncia recomendam-se os tratamentos
especficos.
O tratamento com drogas anticonvulsivantes se justifica pelos efeitos
adversos das convulses na ventilao, circulao e metabolismo cerebral.
usado ainda para prevenir convulses futuras e dano cerebral. Convulso
prolongada pode levar a morte neuronal. No esperar pela realizao do
eletroencefalograma - tratar prontamente.
 Fenobarbital: droga de escolha para tratamento da convulso neonatal. A
dose necessria a suficiente para alcanar o mximo efeito anticonvulsivo com
o menor risco de alteraes cardiovasculares e respiratrias (nvel srico mximo
de 40 mcg/ml.). Iniciar fenobarbital sdico com dose de ataque de 20mg/kg
(aplicar EV em 10-15 minutos). Se persistir a convulso repetir 10mg/kg por mais
duas vezes a cada 10-15 minutos at a dose mxima de 40mg/kg. Com essa
dose 70% das convulses so controladas. Doses adicionais no tm benefcio.
Se a criana continuar convulsionando aps o fenobarbital, a 2 droga de
escolha a fenitona. Uma dose de ataque de 20mg/kg alcanar nvel
teraputico de 15-20mcg/ml. A combinao dos frmacos fenobarbital e fenitona
controla 85 % das convulses. Como ambos competem pelas enzimas hepticas
a adio de fenitona pode aumentar o nvel de fenobarbital. A fenitona pode
deprimir a funo miocrdica e provocar arritmia; por isso deve-se administr-la
lentamente, no mais do que 1mg/kg/minuto, com monitorizao cardaca. O pH
da soluo, de 12, irritante para a veia e deve-se infundir soluo salina aps
sua administrao.
Nos estados de mal convulsivo usar midazolam, potente benzodiazepnico
de ao curta com efeito ansioltico, relaxante muscular, hipntico e
anticonvulsivante. Realizar dose de ataque de 0,15 mg/kg, EV lento em 10-15
minutos e a seguir infuso contnua de 0,1-0,4 mg/kg/hora. Iniciar com doses
menores e aumentar de acordo com a resposta clnica; manter a infuso por 24-
48 horas com descontinuao lenta a seguir.
Em convulses que no cessam com a associao das 3 medicaes
anteriores, o que raramente ocorre, considerar a causa que est levando ao
estado de mal convulsivo. Caso seja conhecida, por exemplo, secundria a
encefalopatia hipxico-isqumica, existe a alternativa de se substituir o midazolan
por tiopental. Este barbitrico pode ser usado em dose de ataque de 1 mg/kg e a
seguir infuso contnua de 0,01mg/kg/minuto. Nas situaes em que no se
conhece a causa da convulso pensar em erro inato do metabolismo, que requer
investigao e tratamento especficos, ou deficincia de piridoxina. Esta ltima
pode ser confirmada com achados tpicos do eletroencefalograma (EEG) ou com
a cessao das convulses e normalizao do EEG aps a administrao
endovenosa de 50 a 100 mg de piridoxina. sugerido, nesses casos, dose de
manuteno de 50 a 100mg/dia de vitamina B6.
Manuteno: iniciar 12 horas aps a dose de ataque. Droga de escolha
fenobarbital 3-5mg/k/dia dividido em 2 doses. A via de administrao pode ser
oral se o RN no estiver gravemente doente. Se a fenitona tambm foi
necessria na fase aguda, ela tambm deve ser usada para manuteno, na fase
inicial, com dose endovenosa de 5-7 mg/kg/dia, e retirada aps estabilizao do
quadro. A utilizao da fenitona via oral no recomendada devido sua
absoro errtica.
A durao do tratamento anticonvulsivante em uma criana que
convulsionou no perodo neonatal est relacionada com a probabilidade de
recorrncia de crises convulsivas aps a suspenso da medicao. Na literatura a
incidncia de epilepsia nessas crianas varia de aproximadamente 10 a 30 %. A
deciso de se descontinuar a teraputica deve se basear em 3 pontos principais:
exame neurolgico, causa da convulso e EEG

XVIII - INFECO EM NEONATOLOGIA QUANDO PENSAR?

O diagnstico de infeco em recm-nascidos difcil, uma vez que os

sintomas so inespecficos, podendo fazer parte do quadro clnico de outras
doenas.

Entre os sinais e sintomas nos quadros de infeco destacam-se a

hipoatividade, instabilidade trmica, intolerncia glicose/hiperglicemia, apnia,
desconforto respiratrio, intolerncia alimentar, sangramento, instabilidade
hemodinmica, entre outros.
O quadro clnico pode ser de difcil diferenciao de outras condies que
afetam o recm-nascido e os sintomas isoladamente tm baixo valor preditivo
positivo, sendo o maior deles para hipotenso (31%).
Sendo assim, de fundamental importncia que se conhea o diagnstico
diferencial de cada sintoma que pode fazer parte do quadro clnico de infeco,
no sentido de avaliar os casos suspeitos e confirmar ou afastar este diagnstico
com maior segurana.

Queda do estado geral tambm relatada como hipoatividade. Trata-se de um

sinal inespecfico e subjetivo no quadro de sepse neonatal. Muitas vezes o ciclo
sono-viglia pode ser confundido com hipoatividade, uma vez que o RN
especialmente no primeiro ms de vida passa maior parte do tempo dormindo,
quando no incomodado. O RN pode parecer hipoativo por vrias razes,
podendo-se destacar:
Est em momento de sono
Acabou de mamar
Foi muito manipulado
Est hipotrmico
Est em uso de sedativos
Est com infeco

Concluso: antes de pensar em infeco considerar outros fatores que levam a

hipoatividade; no valorizar este dado isoladamente; reavaliar a criana repetidas
vezes. A equipe de enfermagem pode ser importante aliada nesta avaliao, uma
vez que tem maior contato com cada criana e consegue avaliar melhor o seu
comportamento.
A equipe mdica deve valorizar sempre a solicitao de uma enfermeira para
avaliar um RN, especialmente quando ela diz: esta criana no est bem; no
estou gostando de seu comportamento, troquei a fralda, passei o leite, troquei o
leito e a criana no reagiu, ela no assim....

Instabilidade Trmica/Distermia - define-se distermia como sendo temperatura

cutnea menor que 36,0C (hipotermia) e maior que 37,5C (hipertermia).
Nos quadros de infeco, a temperatura do RN pode estar normal, elevada ou
diminuda. A hipotermia mais frequente como manifestao de infeco em RN
pr-termo, enquanto que a hipertermia observada com maior frequncia em RN
a termo. Na presena de hipertermia, antes de pensar em infeco, devem ser
descartadas outras possibilidades que possam levar a este estado, como
temperatura elevada da incubadora, especialmente no RN pr-termo, excesso de
roupa e/ou baixa ingesta, especialmente em RN a termo nos meses de vero.

Hiperglicemia - definida como concentraes de glicose superiores a 125mg/dL

no sangue total ou 145mg/dL no plasma. Ocorre especialmente em RN pr-termo,
nos quadros spticos e diabete mellitus neonatal. Os quadros de sepse associam-
se a uma resposta inadequada a insulina. Descreve-se ainda hiperglicemia
secundria ao estresse cirrgico por aumento da secreo hormonal de
adrenalina, glicocorticides e glucagon associados supresso de insulina; ao
uso de teofilina e cafena por estimularem a glicogenlise; infuso exgena de
glicose ou lipdios por estimularem a gliconeognese; e a hipxia por estimulao
-adrenrgica e diminuio da resposta insulnica. EmRN pr-termo,
especialmente, a prescrio de uma velocidade de infuso de glicose acima do
tolerado ou um gotejamento inadequado de um soro ou NPPpode levar ao
aumento da glicemia, sem doena associada.
Concluso: hiperglicemia pode fazer parte do quadro clnico de infeco, porm
outras causas devem ser descartadas.

Apnia - Pausa respiratria com durao superior a 20 segundos ou com durao

menor associada bradicardia (frequncia cardaca <100bpm) ou cianose. A
apnia pode ser primria ou secundria, sendo a apnia primria mais frequente
em RN pr-termo. Ocorre em 25% dos recm-nascidos com peso de nascimento
<2500g e em 84% em RN com peso de nascimento <1000g. A apnia pode ser
secundria a vrias doenas ou situaes clnicas, entre elas:
Instabilidade trmica (hipotermia ou hipertermia)
Hipoxemia associada dificuldade respiratria
Obstruo de vias areas
Distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidose)
Hipovolemia, anemia
Drogas (anestsicos, tranquilizantes, anticonvulsivantes)
Persistncia de ducto arterioso
Refluxo gastroesofgico
Patologias do SNC - meningite, convulses, hemorragia e asfixia
Sepse

Concluso: antes de pensar em apnia como sintoma clnico de infeco

necessrio que descartar outras etiologias.

Desconforto respiratrio - Geralmente caracterizado por gemncia, taquipnia

(aumento da frequncia respiratria), retrao do esterno e/ou subcostal, e
cianose. Especialmente em recm-nascido pr-termo ou prximo ao termo, a
presena de desconforto logo aps o nascimento, pode ser devido sndrome do
desconforto respiratrio (doena de membrana hialina), taquipnia transitria ou
pneumonia de origem intrauterina. No primeiro momento s vezes difcil
descartar um quadro infeccioso, sendo necessrio conhecer os fatores de risco
maternos para infeco e a realizao de triagem infecciosa, incluindo exames
laboratoriais e radiolgicos.

Intolerncia alimentar - definida como a presena de um ou mais sinais, como:

resduo alimentar de 50% ou mais do volume administrado (para grandes volumes
de leite) ou at 5 mL por 2 a 3 vezes, resduos biliosos, vmitos, distenso
abdominal ou alas visveis no abdome. Sinais de intolerncia alimentar podem
estar presentes nas infeces graves com leo infeccioso, alm de outras
situaes como quadros obstrutivos intestinais e distrbios metablicos como a
hipopotassemia (geralmente quando K <2,5-3mEq/L).

Sangramento, coagulao intravascular disseminada (CIVD) - Os sinais de

sangramentos localizados ou generalizados podem fazer parte do quadro clnico
de infeco. Os casos de sepse grave podem evoluir com CIVD e nos casos de
enterocolite necrosante com frequncia observa-se sangue nas fezes. Outras
situaes como ingesto de sangue pelo RN durante o parto, fissuras de mamilo
na me, deficincia de vitamina K, trombocitopenia imune, intoxicao exgena
por heparina, podem levar a ocorrncia de vmitos ou evacuao com sangue,
sem necessariamente a presena de infeco. Sangramentos de etiologia
vascular podem incluir hemorragia de sistema nervoso central, hemorragia
pulmonar, malformaes arteriovenosas e hemangiomas.

Instabilidade hemodinmica/choque um estado de disfuno circulatria

aguda que resulta em transporte de oxignio e nutrientes insuficiente para
satisfazer as necessidades teciduais. A disfuno dos rgos se deve
inadequao do fluxo sanguneo e da oxigenao, tornando-se o metabolismo
celular predominantemente anaerbico, com produo de cido lctico e pirvico;
por este motivo, a acidose metablica muitas vezes traduz circulao inadequada.
Alm da taquicardia e hipotenso, o choque pode manifestar-se com palidez
cutnea, m perfuso perifrica, extremidades frias, reduo do dbito urinrio e
a letargia. Em RN pr-termo pode ocorrer hipotenso aguda com bradicardia sem
que haja taquicardia prvia.
Causas de choque: No perodo ps-natal imediato, a regulao anormal da
resistncia vascular perifrica uma causa frequente de hipotenso,
especialmente em RN pr-termo. O choque sptico considerado de causa
distributiva, em que anormalidades da distribuio circulatria podem causar
perfuso tecidual inadequada. Entre os fatores envolvidos na disfuno
circulatria do choque sptico destacam-se o efeito depressor direto de produtos
microbianos, incluindo as endotoxinas; a liberao de outros agentes vasoativos,
incluindo xido ntrico, serotonina, prostaglandinas entre outros. Embora o choque
sptico possa ser frequente em neonatologia, outras etiologias devem ser
afastadas, como choque cardiognico, neurognico e hipovolmico, sendo este
ltimo decorrente de perda de sangue total, plasma ou lquido extracelular.
Concluso: frente aos sinais e sintomas clnicos sugestivos de infeco, uma vez
afastados rapidamente outros diagnsticos , necessrio complementar a
investigao com exames laboratoriais visando o incio do tratamento o mais
breve possvel.
Manejo de RN de risco para infeco por Estrepotococo beta-hemoltico do
grupo B (Streptococcus agalactiae)

O cuidado do RN de risco para infeco por estreptococco beta-hemoltico

do grupo B (EGB) implica no conhecimento das indicaes e no indicaes de
profilaxia antibitica intraparto na gestante.

A profilaxia para preveno de Infeco para estreptococo do grupo B

indicada em:

RN anterior com doena invasiva por estreptococo do grupo B.

Bacteriria durante qualquer trimestre da gravidez atual (*).
Triagem (cultura) vaginal-retal positiva na fase tardia da gestao atual
()(*).
Estado de cultura para EGB desconhecido no incio do trabalho de parto
(cultura no realizada, incompleta ou resultado desconhecido) e qualquer
um dos seguintes fatores:
Parto com menos de 37 semanas de gestao ()
Rotura de membranas 18 horas
Temperatura materna intraparto 38,0C
Teste NAAT (teste de amplificao de cido nuclico)
intraparto
positivo para EGB (**)

A profilaxia de infeco por estreptococo do grupo B no indicada em:

Colonizao por EGB durante gestao anterior (exceto se h indicao

para profilaxia na gestao atual).
Bacteruria por EGB durante gestao prvia (exceto se h indicao para
profilaxia na gestao atual).
Triagem (cultura) para EGB negativa na gestao tardia durante a
gestao atual (), independentemente dos fatores de risco intraparto.
Parto cesrea realizado antes do incio do trabalho de parto em uma
mulher com membranas amniticas intactas, independentemente do
estado de colonizao por EGB ou idade gestacional.

Observaes:

1 NAAT = Nucleic acid amplification tests.

2 * a profilaxia antibitica no indicada nesta circunstncia se o parto for
cesrea, realizado antes do incio do trabalho de parto em uma mulher com
membranas amniticas intactas.
3 a poca de escolha para triagem pr-natal para EGB entre 35-37 semanas
de gestao.
4 se h suspeita de corioamnionite, a antibioticoterapia de amplo espectro que
inclui um agente sabidamente ativo contra EGB deve substituir a profilaxia.
6 ** o teste NAAT para EGB opcional e pode no estar disponvel em todos os
locais. Se o teste for negativo, mas h qualquer outro fator de risco intraparto
(parto < 37 semanas de gestao, rotura de membranas 18 horas, ou
temperatura 38,0C), ento a profilaxia indicada.

Manejo de RN de risco para infeco por Estrepotococo beta-hemoltico do

grupo B (Streptococcus agalactiae) - adptado do Centers for Disease
Control and Prevention - CDC - EUA

SIM Triagem laboratorial

RN com sinais de sepse? completa e tratamento
emprico**

NO

SIM Avaliao limitada#

Corioamnionite materna?
Tratamento emprico**

NO

Me com indicao de profilaxia NO Cuidados de rotina

de GBS (vide indicaes abaixo)

SIM

Me recebeu penicilina, SIM Observao por 48 h&

ampicilina ou cefazolina 4 h

NO

RN 37 sem e durao rotura SIM

Observao por 48 h&
membranas < 18 h

NO

RN com < 37 sem ou durao SIM Avaliao limitada#

rotura membranas 18 h Observao por 48 h

* Triagem laboratorial completa: 2 amostras de hemocultura, hemograma

completo, dosagem de protena C-reativa, RX trax se indicado e puno lombar
(citologia, bioqumica e cultura) se o RN estvel o suficiente para permitir
puno e se h suspeita de sepse).

** O protocolo do CDC orienta o uso de antibitico de amplo espectro dirigido para

cobertura das causas mais comuns de sepse (associao de penicilina cristalina
ou ampicilina + aminoglicosdeo (amicacina ou gentamicina) em RN com sinais de
sepse e em RN assintomtico, filho de me com corioamnionite. Em RN
assintomtico este protocolo orienta a suspenso do uso de antibitico em 48
horas se descartada infeco.

# Avaliao limitada para o CDC inclui coleta de hemoculturas ao nascimento, e

hemograma com diferencial de contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12
horas de vida.
& Se h sinais de sepse: coleta de culturas e incio imediato de antibioticoterapia.
Se clinica ou laboratorialmente no houver confirmao, suspendese
antibioticoterapia em 72 horas.
Corioamnionite clnica: sinais inespecficos de febre materna periparto sem
outro foco, tero sensvel ao toque, fisometria. ** O protocolo do CDC indica incio
de antibitico emprico em RN assintomtico, filho de me com corioaminionite
(nvel de evidncia CIII - indicao opcional).

CIII De acordo com o Sistema de Classificao Baseada em Evidncias

utilizado para determinar a fora de recomendaes apresentada neste guia do
CDC significa: C = Insuficiente evidncia de eficcia ou a eficcia no compensa
possveis consequncias adversas; quanto a qualidade da evidncia que suporta
a recomendao III = Evidncia de opinies de autoridades respeitadas baseada
na experincia clnica ou laboratrio, estudos descritivos ou relatrios de comits
de especialistas. Neste documento do CDC, para baixo nivel de evidncia IIIC o
grau de recomendao classificado como opcional.
O Royal Australasian College of Physicians considera que, no manejo do
estreptococo beta-hemoltico do grupo B, RN assintomticos, filhos de mes com
corioamnionite devem ser observados por tempo mnimo de 48 horas e realizado
triagem infecciosa e incio de tratamento somente se apresentar sintomas clnicos
de infeco.

Concluso: considerando o aumento de eventos adversos decorrente do uso de

antibiticos nos primeiros dias de vida como enterocolite e induo de resistncia
bacteriana, recomenda-se adotar a seguinte prtica:
1 Investigar e iniciar tratamento para infeco em RN sintomticos.
2 Descontinuar o uso de antibiticos em 48-72 horas nos casos em que for
descartada a hiptese de infeco, com base na evoluo clnica e exames
realizados para a triagem infecciosa:hemograma, protena C-reativa (PCR),
hemoculturas, cultura de lquido cefalorraquidiano (LCR).
3 Observar clinicamente RN assintomticos filhos de me com corioamnionite
por 48-72 horas; realizar investigao laboratorial e iniciar o uso de antibiticos
(penicilina e gentamicina/ou amicacina) se RN evoluir com sintomas de infeco.
INFECO NEONATAL PRECOCE
Definio: as infeces neonatais precoces so aquelas de aparecimento nas
primeiras 48 horas de vida. A transmisso ocorre durante a passagem pelo
canal de parto, por corioamiotite ou disseminao hematognica. O quadro
clnico normalmente multissistmico, com ou sem localizao (pneumonia
ou meningite). Os agentes mais comuns so: Streptococcus agalactiae
(estreptococo -hemoltico do grupo B), Listeria monocytogenes, Gram-
negativos entricos e enterococos.
Fatores de risco para aquisio perinatal: corioamnionite, fisometria, febre
materna periparto, leucograma materno alterado em amniorrexe prolongada,
infeco urinria e outros focos de bacteremia com menos de 48 horas de
tratamento.
Quadro clnico: representado por sinais iniciais vagos e inespecficos.
Instabilidade trmica, colorao cutnea alterada, hipoatividade, apneia,
hepatomegalia, desconforto respiratrio, distrbios hemorrgicos, alterao
da perfuso cutnea, bradicardia/taquicardia, vmitos/resduos
gstricos/distenso abdominal.
Investigao laboratorial: hemograma, protena C-reativa em dosagem seriada
(intervalo de 24 horas), 2 amostras de hemocultura e lquido cefaloraquidiano
para anlise quimiocitolgica e cultura.
Tratamento: associao de penicilina cristalina ou ampicilina + aminoglicosdeo
(amicacina ou gentamicina)promovem cobertura adequada para as bactrias
mais comuns. Forte suspeita ou infeco comprovada por Streptococcus
agalactiae: utilizar penicilina cristalina em doses mais altas que as habituais
(250.000-400.000 UI/kg/dia). Listeriose: benfica a associao de ampicilina
e amicacina devido ao sinergismo.
Tempo de tratamento: em casos no graves e sem localizao, manter
antibioticoterapia por 7 dias. Para pneumonia manter por 7-10 dias de acordo
com a evoluo e meningite por 1421 dias. importante ainda a correo de
outros fatores gerais enquanto se aguarda a ao antibacteriana, como
equilbrio trmico, hidroeletroltico e ventilatrio. Afastar outras causas que
podem mimetizar o quadro clnico.
Manejo do RN com suspeita de sepse precoce

Culturas negativas Culturas negativas Culturas positivas

Recm-nascido bem Quadro clnico sugestivo
Triagem negativa Triagem alterada

Suspender antibioticoterapia
Completar Tratamento
com 72 horas
INFECO NEONATAL TARDIA
As infeces consideradas tardias so aquelas de aparecimento aps 48
horas de vida e geralmente so decorrentes da contaminao do recm-nascido por
microrganismos do ambiente onde se encontra internado, podendo variar de servio
para servio.
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), todas
as infeces no perodo neonatal so consideradas infeces hospitalares (IH), com
exceo das transmitidas por via transplacentria, consideradas infeces
comunitrias. Dentro deste conceito, so consideradas IH de origem materna as
infeces cuja manifestao clnica ocorre at 48 horas de vida. As IH com
manifestao clnica a partir de 48 horas so consideradas IH adquiridas na unidade
neonatal.

VIAS DE TRANSMISSO DAS INFECES

O feto pode ser colonizado ou infectado intratero, atravs da placenta ou por
via ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana.
Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio de contato
direto com me, pessoas da famlia e do hospital; ou por contato indireto com
objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e transdutores. A ocorrncia
de infeco a partir da colonizao do recm-nascido depende do seu grau de
imunidade e da virulncia do microrganismo.
Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante na
colonizao e/ou infeco do recm-nascido, outras formas de transmisso devem
ser consideradas como: fludos contaminados como sangue e hemoderivados,
medicaes, nutrio parenteral, leite materno e frmulas lcteas; via respiratria,
principalmente em surtos de infeces virais como influenza e adenovrus; vetores
capazes de transmitir dengue, malria e febre amarela, sendo raras estas
ocorrncias em berrios.

Todas essas situaes se referem a fontes exgenas mais frequentemente

responsveis por surtos epidmicos. Por outro lado, a prpria microbiota do RN, que
sofre ao direta da presso seletiva de antibiticos, responsvel pela manuteno
da endemicidade das infeces hospitalares nas unidades neonatais.

FATORES DE RISCO PARA INFECO HOSPITALAR EM RECM-NASCIDOS

Entre os fatores de risco para IH inerentes ao RN incluem-se:

Peso ao nascimento - quanto menor o peso maior o risco de IH.
Defesa imunolgica diminuda - quanto mais prematuro o recm-nascido, menor
a imunidade humoral e celular.
Necessidade de procedimentos invasivos - quanto mais prematuro ou doente o
recm-nascido maior a necessidade de procedimentos invasivos, tanto os mais
simples como uma coleta de sangue para dosagem da glicemia, at os mais
complexos com intubao traqueal para ventilao mecnica, uso de cateter
central, drenagem de trax, tratamento cirrgico.
 Alterao da flora bacteriana, uma vez que durante a internao os recm-
nascidos so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes
resistentes aos antibiticos e altamente virulentas.

Alm dos fatores de risco para IH inerentes ao RN, destacamos fatores de risco
inerentes ao local de internao:
Desproporo do nmero de RN internados e o nmero de profissionais de
sade.
Nmero de RN internados acima da capacidade do local.

DIAGNSTICO DAS INFECES

O diagnstico das infeces no recm-nascido muitas vezes difcil, uma vez
que a sintomatologia inespecfica e pode ser confundida com outras doenas
prprias desta idade. As infeces podem manifestar-se por um ou mais destes
sinais: queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apnia,
resduo alimentar, e outros sinais como insuficincia respiratria, choque e
sangramento.
Dessa forma, necessrio, alm da avaliao clnica, o apoio laboratorial
incluindo hemograma completo com plaquetas, PCR e coleta de culturas, em
especial de hemoculturas para nortear melhor o diagnstico e conduta.
Hemograma: especialmente nas primeiras 72 horas de vida o hemograma
pode ser alterado por influncias perinatais, relacionado ou no a quadro
infeccioso. A importncia do hemograma seu elevado valor preditivo negativo. A
plaquetopenia pode ser um sinal tardio na sepse.
PCR: aumenta com 24h de evoluo da infeco, atinge um pico mximo em
2 a 3 dias, permanece elevada at o controle da infeco e retorna ao normal com 5
a 10 dias de tratamento adequado. um exame que muito auxilia no diagnstico de
infeco bacteriana por seu elevado valor preditivo negativo (98%). Do ponto de
vista prtico quando a PCR colhida no momento da triagem normal, assim como
os exames seriados at 2 a 3 dias do incio do quadro, a chance de estar frente a
um quadro infeccioso bastante reduzida (2%).
Hemoculturas: colher preferencialmente duas amostras de acessos
vasculares distintos, com volume mnimo de 1 ml de sangue por amostra, pois
frequente nas unidades neonatais a sepse por estafilococo coagulase-negativo e a
positividade nas duas amostras, associado a sinais clnicos de infeco, corrobora
para o diagnstico de certeza da infeco. Em caso de isolamento do
Staphylococcus coagulase-negativo em somente uma amostra de hemocultura,
deve-se valorizar a evoluo clnica do paciente, em especial se houver crescimento
do agente nas primeiras 24 horas da coleta. O crescimento aps esse perodo
sugere contaminao.
Liquido cefalorraquidiano: a coleta recomendada pois h casos de
meningite com hemocultura negativa, especialmente nas suspeitas de infeco
adquiridas. Se as condies do RN no permitirem, postergar a coleta mas no
atrasar o tratamento.
Urocultura: recomendada, especialmente na investigao das infeces de
aparecimento tardio, sendo considerado padro ouro a coleta por puno supra-
pbica. A coleta por sondagem vesical pode ser utilizada na impossibilidade da
puno supra-pbica. Amostras colhidas por saco coletor tem valor somente quando
o resultado negativo.
 Radiografia de trax: quando indicado para o diagnstico de pneumonia.
Este diagnstico difcil em neonatologia e deve-se obedecer aos seguintes
critrios: exame radiolgico que mostre infiltrado novo ou progressivo, cavitao,
consolidao ou derrame pleural e pelo menos um dos seguintes:
a) Aumento da produo de secreo respiratria;
b) Mudana no aspecto da secreo respiratria, tornando-se mais purulenta;
c) Hemocultura positiva, presena de IgM ou aumento de 4 vezes o ttulo de
anticorpos sricos IgG contra determinado patgeno;
Isolamento do agente etiolgico atravs de lavado ou escovado brnquio-alveolar ou
bipsia;
d) Isolamento de vrus ou antgeno viral nas secrees respiratrias;
e) Histopatologia com evidncia de pneumonia.

Observaes
1. Os resultados de cultura de escarro e de secreo traqueal no devem ser
usados como critrios diagnsticos de pneumonia, exceto quando possvel a
quantificao do nmero de colnias.
2. A anlise de RX seriados mais til que uma radiografia isolada.

TRATAMENTO DAS INFECES TARDIAS

importante a manuteno do equilbrio trmico, hidroeletroltico e
ventilatrio enquanto se aguarda a ao dos antibiticos. Iniciar o tratamento
emprico com oxacilina e amicacina at obter resultado de culturas e antibiograma,
optando pela manuteno, ou no, do esquema inicial. Considerar uso prioritrio da
amicacina em relao s cefalosporinas de terceira gerao devido induo de
multirresistncia. Em algumas situaes algumas drogas so preconizadas:

Anaerbios: metronidazol (principalmente se houver acometimento do sistema

nervoso central) ou clindamicina.
Coliformes: aminoglicosdeos ou cefotaxima.
Streptococcus agalactiae: penicilina G cristalina.
Streptococcus grupo D no enterococo ou grupo A: penicilina G cristalina.

Enterococcus sp: ampicilina e gentamicina para promover sinergismo. Considerar

vancomicina para os produtores de betalactamases ou resistentes a
aminoglicosdeos.
Listeria monocytogenes: ampicilina e aminoglicosdeo para promover sinergismo.
Staphylococcus epidermidis: vancomicina.
Staphylococcus aureus: oxacilina ou vancomicina para os meticilinorresistentes.
Pseudomonas aeruginosa: amicacina ou ceftazidima.
Neisseria gonorrhoea: ceftriaxona.
Klebsiella sp: aminoglicosideo ou cefotaxima.
Acinetobacter sp: ceftazidima ou imipenem.
Bactrias gram-negativas ESBL positivas: carbapenmicos (meropen/imipenem)
Observao: para as bactrias gram-negativas multirresistentes dever ser
considerado o uso de cefepima ou imipenem/meropenem, relembrando que o
medicamento deve ser sempre guiado pelos testes de sensibilidade antibitica.
DURAO DO TRATAMENTO
.
Depende da gravidade do caso e da localizao.
Quadros com infeco localizada ou mnima (celulites/flebites) - manter
tratamento por 7 a 10 dias.
Artrite/osteomielite 14 a 21 dias, podendo ser ampliada de acordo com a
evoluo clnica e avaliao ortopdica.
Pneumonia quando causadas por bactrias gram-negativas, 10 a 14 dias de
tratamento e nas pneumonias estafiloccicas 21 dias no mnimo, podendo ser
ampliado o tempo de tratamento de acordo com a evoluo clnica. Sem agente
definido, utilizar 10 a 14 dias de tratamento.
Infeco do trato urinrio 7 a 10 dias. Nas infeces de trato urinrio (ITU) com
bacteremia secundria (urocultura e hemocultura positivas para o mesmo
microrganismo), manter tratamento por 10 dias e nas ITU sem complicao,
considerar suficiente 7 dias de tratamento com antibitico apropriado.
Onfalite 7 a 14 dias, a depender da extenso da doena local e de sintomas
spticos.
Meningite - 14 dias quando causadas por gram-positivos e 21 dias quando
causadas por bacilos gram-negativos
Abcesso cerebral 4 semanas. Considerar drenagem.
Abcesso heptico no mnimo 21 dias. Considerar drenagem.
Endocardite bacteriana 4 semanas. Considerar abordagem cirrgica.
Mediastinite 4 semanas. Considerar abordagem cirrgica.
Infeco de corrente sangunea sem confirmao laboratorial/sepse clnica
manter tratamento por 7 dias.
Infeco primria de corrente sangunea confirmada laboratorialmente O
tempo de tratamento est relacionado ao agente etiolgico e a permanncia ou
retirada do cateter central. Cateter central deve ser removido em recm-nascidos
com infeco de corrente sangunea (ICS) associada ao dispositivo, causada por
Staphylococcus aureus, bastonetes gram negativos, enterococos e fungos. Vale
ressaltar que as ICS por Staphylococcus coagulase-negativo so aquelas com maior
sucesso de tratamento sem remoo do cateter.

Embora exista a recomendao de retirada do cateter central, de acordo com

o agente etiolgico isolado, muitas vezes esta conduta adiada por causa de
condies clnicas do recm-nascido associadas dificuldade de um novo acesso
venoso. Todo recm-nascido em tratamento de ICS cujo cateter no foi removido
deve ser monitorado cuidadosamente com avaliao clnica e hemoculturas
adicionais. Nesta situao, o cateter central dever ser removido se houver
deteriorao clnica, persistncia ou recorrncia da infeco. As infeces de
corrente sangunea por Staphylococcus epidermidis ou outros Staphylococcus
coagulase-negativo no associadas a cateter central ou cujo cateter foi removido,
com boa evoluo clnica, podem ser tratadas por 5 a 7 dias. No entanto se houver
opo pela manuteno do cateter central, o tempo de tratamento dever ser
ampliado para 10-14 dias. Infeces de corrente sangunea por Staphylococcus
aureus, devido ao maior risco de complicaes infecciosas distncia, requer
tratamento mnimo de 14 dias, mesmo quando o cateter central foi removido. As ICS
por outras bactrias so geralmente tratadas com sucesso por 7 a 10 dias quando o
cateter central foi removido. Quando o cateter mantido, deve-se ampliar o tempo
de tratamento para 10-14 dias.

XIX - ENTEROCOLITE NECROSANTE

Definio: doena intestinal caracterizada por inflamao e necrose isqumica

intestinal, de consequncias graves ao recm-nascido, especialmente os pr-termo,
com alto risco de perfurao intestinal, peritonite e bito. Pode acometer qualquer
parte do intestino, sendo mais comum no leo terminal e em alguns casos o
processo necrtico pode acometer todo o intestino delgado e grosso.
Incidncia: varivel de acordo com a populao estudada, ocorrendo em cerca de
7% dos RN pr-termos de muito baixo peso, sendo a incidncia e a gravidade dos
casos inversamente proporcional ao peso e idade gestacional.
Fatores de risco: doena de patogenia ainda no esclarecida, sendo a
prematuridade o principal fator de risco. Outros fatores associados doena so:
colonizao bacteriana anormal, instabilidade circulatria sistmica ou mesentrica
(choque, persistncia de canal arterial, sepse), alimentao hiperosmolar, alterao
na produo de mediadores inflamatrios e anti-inflamatrios na mucosa intestinal.
Manifestao clnica: bastante varivel. Resduos gstricos frequentes (biliosos ou
no), distenso abdominal, vmitos, enterorragia franca ou sangue oculto nas fezes.
Sinais sistmicos, semelhantes sepse, podem estar presentes como palidez,
apneia, hipoatividade, distermia e sinais de choque. O quadro pode ser insidioso ou
se apresentar como quadro grave de perfurao intestinal e peritonite rapidamente
progressivos. O exame fsico mostra dor palpao abdominal, hiperemia de parede
abdominal, massa palpvel no abdmen (plastro).
Diagnstico: em todo RN com suspeita clnica deve-se realizar radiografia de
abdmen em duas posies (anteroposterior e em decbito dorsal com raios
horizontais). Com base em sinais clnicos e achados radiolgicos, a enterocolite
necrosante pode ser classificada em estgios, conforme a tabela abaixo (com base
na classificao de Bell).

Estgios Sinais Sinais RX

sistmicos gastrointestinais
IA (suspeita) apneia, resduo gstrico, normal ou
bradicardia, distenso distenso de
distermia, letargia abdomnal leve, alas intestinais
sangue oculto
nas fezes

IB (suspeita) apneia, sangue vivo nas normal ou

bradicardia, fezes distenso de
distermia, letargia alas intestinais
II A (comprovada) idem IB idem IB e rudos distenso de
intestinais alas
diminudos ou intestinais,sinais
ausentes com ou de leo,
 sem dor pneumatose
abdominal
IIB (comprovada) idem IIA + idem IIA e rudos idem IIA com ou
acidose hidroareos sem ascite
metablica e ausentes e dor
trombocitopenia abdominal
definida com ou
sem celulite de
parede
abdominal ou
massa palpvel

IIIA (avanada) idem IIB e idem IIB e sinais idem IIB e ascite
hipotenso, de peritonite definida
bradicardia, generalizada, dor
apneia grave, acentuada e
acidose mista, distenso
CIVD, abdominal
neutropenia e importante
anria

IIIB (avanada idem IIIA idem IIIA idem IIB +

perfurao) pneumoperitnio
Walsh MC, Kliegmann RM, 1986.

Observaes:
1- Importante: para alguns autores e estudos epidemiolgicos, o grau I
considerado como suspeita de enterocolite necrosante e so excludos dos dados
estatsticos.
2- As radiografias de abdmen devem ser realizadas periodicamente, conforme
evoluo clnica, nas primeiras 48-72 horas, perodo de maior risco de perfurao
intestinal.

Tratamento:
Jejum, sonda gstrica calibrosa, nutrio parenteral, antibioticoterapia de
amplo espectro, balano hdrico rigoroso pelo risco de desidratao e choque
hipovolmico.

Coleta de hemocultura, hemograma e PCR. Os esquemas antibiticos variam,

mas em geral so prescritos ampicilina mais aminoglicosdeo ou oxacilina
mais aminoglicosdeo. O uso de anaerobicidas (clindamicina, metronidazol,
cefoxitina) tem sido reservado aos quadros de perfurao e peritonite.

Choque: reposio volmica, uso de drogas vasoativas e ventilao

mecnica podem ser necessrias.

Analgesia fundamental no tratamento, sendo comum o uso de opiides.

 Os casos graves podem ser acompanhados de anemia e coagulao
intravascular disseminada, e necessidade de reposio de hemoderivados.

Avaliao deve ser conjunta com o cirurgio peditrico.

De acordo com o estgio da doena, o seguinte esquema de tratamento proposto:

ECN suspeita: se evoluo favorvel, hemograma e PCR seriada normais,
suspender antibiticos e reiniciar alimentao em 3 dias.

ECN comprovada: suporte nutricional parenteral e manter antibiticos e jejum

por 7-10 dias.

ECN avanada: suporte nutricional parenteral e manter antibiticos e jejum

por 14 dias.

Tratamento cirrgico: indicado formalmente nos casos de perfurao

intestinal. Plaquetopenia e acidose metablica persistentes ou em
agravamento, gs na veia porta, eritema de parede abdominal, imagem de
ala fixa ao RX e massa abdominal constituem outras indicaes cirrgicas.

Preveno: administrar leite humano (da prpria me ou de banco de leite humano

pasteurizado), dieta enteral precoce com leite humano, evitar uso inadequado ou
prolongado de antibioticoterapia na primeira semana de vida, considerar uso de
probiticos. Nos casos graves, que o recm nascido no tem condies se ser
alimentado precocemente por via enteral, pode-se fazer a colostroterapia para
colonizao do trato gastrointestinal com a flora do leite humano enquanto este tem
condies para ser instalada a nutio trfica. Consiste na instilao de gotas de
colostro fresco da prpria me 4 vezes ao dia pelo mnimo de 48 horas Deve ser
iniciada nas primeiras 4 a 6h de vida com o objetivo de atapetar a mucosa imatura
com IgA e permitir que as citocinas e os fatores de crescimento epitelial,os agentes
anti-oxidantes e todos os agentes anti-infecciosos cumpram sua funo no
organismo destes bebs to vulnerveis.(Rodriguez,2009,) ..
Em 2010, Rodriguez, Meier,et al, em um estudo piloto, demonstrou a segurana e a
viabilidade do uso de 0,2 a 0,4 ml ( 7 a 14 gotas) de colostro fresco ou refrigerado,
administrado na orofaringe a cada 2-3h/d , por 48h, iniciado nas primeiras 48h de
vida , mostrou ser uma medida fcil, barata e bem tolerada pelos RNPTMBP.(
Rodriguez, Meier,2010)
Um trip de aes determina a colostroterapia:a administrao orofarngea de
colostro e/ou higiene oral feita com colostro; o ataque colostral (a lavagem gstrica
feita com colostro) e o contato pele-a-pele precoce, que viabiliza o desafio da
manuteno da lactao em prematuros extremos.( Mattar, 2009;Guilherme ,2010).

XX - QUANDO PENSAR EM INFECO CONGNITA NO RN

As infeces congnitas representam uma importante causa de morbidade

em fetos e recm-nascidos. Elas esto associadas a trabalho de parto prematuro,
restrio de crescimento intrauterino e so causas significativas de bitos fetais. A
maior parte das crianas acometidas no apresentam sintomas ao nascer e os
sinais s aparecem tardiamente na infncia ou mesmo na idade adulta. Nos recm-
nascidos que apresentam sintomas ao nascimento, o quadro clnico bastante
varivel e podem ocorrer tanto leses isoladas como acometimento multissistmico
grave. No entanto, as manifestaes no so especficas e o diagnstico s pode
ser confirmado por exames laboratoriais especficos.
H cerca de quarenta anos, em 1971, surgiu o acrnimo TORCH para definir
uma srie de doenas infecciosas com aspecto clnico semelhante, e representado
por infeces causadas pelo Toxoplasma gondii, vrus da rubola, citomegalovirus e
herpes vrus. Posteriormente, houve acrscimo de um S final para incluir a sfilis
congnita e, ao O, atribuiu-se o significado de outros para designar uma srie de
doenas infecciosas que poderiam acometer o feto/recm-nascido no ambiente
intrauterino. Entre estas incluem-se as produzidas por vrus da varicela-zoster,
hepatites B e C, imunodeficincia humana, parvovrus, tuberculose, malria
congnitas, entre outros.
A maioria dos agentes da sndrome TORCHS produz um quadro clnico
semelhante, refletindo o acometimento multissistmico, especialmente do sistema
nervoso central. As manifestaes clnicas das infeces congnitas so
influenciadas por vrios fatores independentes, como efeito do microrganismo sobre
a organognese, idade gestacional, imunidade materna e modo de contaminao
incluindo a via intrauterina, leses infectadas no trato genital ou por meio da
amamentao.
Por outro lado, uma parcela considervel das crianas assintomtica ao
nascer e as infeces podem permanecer inaparentes durante longo perodo, com
manifestaes tardias (exemplo, coriorretinite por Toxoplasma gondii, surdez pelo
vrus da rubola).
Uma vez que as manifestaes clnicas podem ser superponveis , as
infeces congnitas so apresentadas por tipo de acometimento orgnico (Tabela
1).
 Tabela 1. Manifestaes clnicas de algumas infeces congnitas
selecionadas (adaptado de Shet)

Varicela-
Toxoplasmose Rubola CMV Herpes Sfilis Sepse
zoster
RCIU X X X X
Rash, petquias,
X X X X X X X
prpura
Ictercia X X X
Hepatomegalia X X X X X X X
Esplenomegalia X X X X X X X
Linfadenopatia X X
Microcefalia X X X X
Hidrocefalia X X X
Calcificaes
X X X X
intracranianas
Coriorretinite X X X X X
Catarata X X X
Surdez X X X X
Malformao
X
cardaca
Pneumonia X X
Anormalidades
X
esquelticas
RCIU retardo de crescimento intrauterino
CMV citomegalovrus

A seguir so apresentadas as manifestaes clnicas mais comuns nas infeces

congnitas e a correlao com agentes etiolgicos.

1- Recm-nascidos assintomticos
CMV apenas cerca de 10-15% so sintomticos ao nascer.
Rubola at dois teros dos RN podem ser assintomticos ao nascer mas
acabam desenvolvendo sequelas at os cinco anos de idade.
Toxoplasmose - A maioria assintomtica inicialmente, embora 80-90% dos
RN possam apresentar doena neurolgica e ocular tardiamente na vida.
Sfilis Mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao
nascimento, com surgimento de sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses
de vida.
Herpes simples a forma congnita manifesta-se ao nascimento e as formas
adquiridas no perodo perinatal apresentam sintomatologia entre 1-4 semanas
de vida.

2- Manifestaes oculares
So bastante comuns nas infeces congnitas e podem no estar presentes
ao nascimento, s ocorrendo tardiamente na infncia ou idade adulta. A maioria das
leses s pode ser diagnosticada atravs da fundoscopia. Esta avaliao deve ser
feita em todo RN com suspeita de infeco congnita, pois as infeces congnitas,
especialmente a toxoplasmose e a rubola, e perinatais so importantes causas de
diminuio da acuidade visual podendo levar a cegueira.

Toxoplasmose: 85% das crianas com toxoplasmose congnita subclnica

podem desenvolver coriorretinite. As formas mais comuns de acometimento
so placas de coriorretinite (79% dos casos de leses oculares), estrabismo,
nistagmo, atrofia de nervo ptico, microcrnea, microftalmia, catarata,
descolamento de retina.
Rubola: o achado clssico retiniano associado a retinopatia em sal e
pimenta devido ao aspecto de despigmentao do epitlio pigmentar
retiniano sem inflamao associada, ocorrendo em at 22% dos casos..
Outros acometimentos comuns so a catarata, glaucoma, microftalmia e
distrbios oculomotores.
Citomegalovirose: o acometimento ocular mais comum a coriorretinite, com
placas semelhantes da toxoplasmose, incidindo em 15-22% dos pacientes
sintomticos; esta leso pode vir a se desenvolver posteriormente. Outras
leses menos frequentes so hipoplasia de nervo ptico, coloboma de nervo
ptico, ciclopia e anoftalmia.
Sfilis: as manifestaes oculares so numerosas, sendo as mais importantes
aquelas que acometem o trato uveal e a retina, causando uvete
granulomatosa e coriorretinite. Esta ltima pode ser acompanhada de
vasculite, edema macular, maculopatia estelar, descolamento macular
disciforme, pseudorretinite pigmentar (sal e pimenta), descolamento
retiniano, entre outros. Pode ocorrer ainda opacidade de crnea, lcera de
crnea, glaucoma, atrofia ptica, rash cutneo em plpebras.
Herpes vrus: manifestaes oculares acometem cerca de 13% dos RN com
infeco congnita ou perinatal por herpes vrus. So relatados conjuntivite,
ceratite, iridociclite, atrofia de ris, sinquia posterior, coriorretinite, neurite
ptica, atrofia ptica, microcrnea e microftalmia.
Varicela-zoster: as alteraes oculares na sndrome da varicela congnita so
sutis e podem ser de difcil diagnstico. So descritos coriorretinite, hipotrofia
ou atrofia de nervo ptico, catarata congnita e sndrome de Horner.

3- Manifestaes do sistema nervoso central

O sistema nervoso central frequentemente acometido por infeces
adquiridas no perodo gestacional ou perinatal; as manifestaes so variadas e, em
geral, no possvel definir o agente pelo modo de apresentao. As infeces
congnitas e perinatais permanecem como a principal causa de surdez, perda
visual, paralisia cerebral e epilepsia no mundo todo.
As manifestaes neurolgicas mais comuns das infeces congnitas
consistem de microcefalia, hidrocefalia, convulso e anormalidades do tono
muscular. Sinais de meningoencefalite podem estar presentes nas infeces
causadas por CMV, rubola ou herpes vrus e se manifestam por irritabilidade,
letargia e fontanela tensa ou abaulada. A microcefalia comumente acompanha as
infeces congnitas por CMV, rubola, herpes vrus e varicela-zoster. A
macrocefalia, usualmente por hidrocefalia obstrutiva, vista na toxoplasmose
congnita. As crises convulsivas, focais ou generalizadas, podem ser manifestaes
inespecficas de vrios agentes.
Calcificaes cerebrais podem estar presentes nos casos de infeco por
CMV, toxoplasmose (trade clssica da doena - coriorretinite, calcificao e
hidrocefalia), infeces herptica e por varicela-zoster. O padro de calcificao
visto comumente periventricular ou prximo aos ncleos da base, porm podem
aparecer leses em qualquer lugar no interior do parnquima. Nos casos de
toxoplasmose e CMV estas calcificaes podem estar presentes ao nascimento ou
na evoluo da doena. Nas infeces por vrus herpes simples as calcificaes
envolvem distintamente o tlamo e os ncleos da base.
4- Manifestaes cutneas
CMV exantema petequial ou purprico esto presentes em 70% dos casos
sintomticos.
Toxoplasmose - exantema petequial ou purprico semelhante ao do CMV.
Rubola exantema purprico (blueberry muffin spot), indicativo de
hematopoese extramedular, caracterizado por ppulas de cor vermelho-
azuladas e descritas nos anos 1960 como secundrio s infeces por
rubola. Posteriormente, foi descrita tambm nas infeces por CMV e outras
etiologias no infecciosas.
Sfilis exantema maculopapular com descamao ou exantema petequial ou
purprico; vesculas e/ou bolhas, rotas ou no, presentes em palmas e
plantas especialmente. Placas mucosas ou condiloma plano podem
eventualmente estar presentes.
Herpes simples exantema vesicular difuso, agrupadas, de 2-4 mm de
dimetro, claras ou com evoluo para crostas e pstulas. No entanto, cerca
de 30% dos casos de herpes disseminado ou com meningoencefalite no
apresentam leses cutneas.
Varicela-zoster a forma congnita aparece com leses cutneas cicatriciais
em ziguezague (cicatrix) em distribuio de dermtomo. A forma perinatal
apresenta as leses clssicas da doena vesiculopustulosa disseminada
e quadro sistmico grave.

5-Hepatoesplenomegalia
O aumento do fgado e/ou bao sinal comum nas infeces congnitas com
manifestao precoce e no possvel distingui-las por esse achado.
Aproximadamente 70% dos RN com CMV congnito apresentam aumento leve a
moderado de transaminases hepticas e, ocasionalmente, hepatite grave.
Adenopatia costuma ser um achado da toxoplasmose e sfilis.

6-Distrbios hematolgicos
Plaquetopenia achado bastante frequente em todas as infeces
congnitas, no diferindo em gravidade.
Anemia um achado tambm bastante comum em todas as infeces
congnitas, e nos casos de parvovirose B19 ela pode ser intensa devido ao tropismo
por clulas precursoras eritrides e grave o suficiente para produzir insuficincia
cardaca fetal e hidropisia congnita.

7- Outras manifestaes
 Anormalidades esquelticas: a presena de leso destrutiva na metfise e
difise de ossos longos, como a metafisite, osteocondrite e periostite acompanhada
de reao periostal, bastante caracterstica da sfilis congnita, e so encontradas
em 75-100% das crianas sintomticas. O acometimento costuma ser bilateral,
simtrico e poliosttico. Em crianas infectadas e assintomticas ao nascer, podem
ser obervadas leses em 4 a 20% dos casos, justificando, portanto, a realizao do
exame radiolgico nos casos suspeitos. A banda epifisria pode estar presente
tambm em outras infeces congnitas, como nas infeces pelo vrus da rubola,
citomegalovrus e na toxoplasmose e ainda nas situaes de sofrimento crnico. A
reao periostal (periostite) necessita de 16 semanas para o diagnstico radiolgico
na sfilis congnita e no est presente na toxoplasmose.
Malformaes cardiovasculares como persistncia do canal arterial, estenose
de artria pulmonar e coarctao de aorta, podem estar presentes nos casos de
rubola congnita e so provocados por anomalias na proliferao e dano parede
vascular, causando leso obstrutiva.
Manifestaes multissistmicas ou generalizadas algumas crianas com
infeco congnita apresentam quadro multissistmico ao nascer, com aspecto
sptico, ictercia, hepatoesplenomegalia, petquias e plaquetopenia. A diferenciao
da sepse bacteriana precoce inespecfica pode ser difcil, sendo descrito o quadro
multissistmico nos casos de toxoplasmose, citomegalovirose e rubola congnita 15.
Os casos de doena disseminada pelo vrus herpes simples podem tambm
apresentar quadro stpico grave, com envolvimento orgnico mltiplo, incluindo
pulmes, fgado, suprarrenal, pele, sistema nervoso central e distrbio de
coagulao.

8- Alteraes do lquido cefalorraquidiano

As alteraes do lquido cefalorraquidiano incluem aumento de protena e

pleiocitose linfocitria. Nos casos de toxoplasmose congnita a proteinorraquia pode
atingir valores to altos como 1 a 2 g/dl. No possvel, no entanto, diferenciar o
agente pela intensidade da pleocitose e/ou da hiperproteinorraquia. Alm disso, o
resultado normal no afasta o diagnstico de infeco.
Os valores de referncia do lquido cefalorraquidiano para recm-nascidos
devem ser avaliados cuidadosamente devido interferncia da idade gestacional e
por apresentarem valores mais elevados do que os encontrados para lactentes. Para
o diagnstico de neurossfilis no perodo neonatal, o Ministrio da Sade e
Academia Americana de Pediatria consideram como alterados uma contagem
leucocitria >25/ml e proteinorraquia>150 mg/dl. A positividade de VDRL no lquor
determina o diagnstico, independentemente dos achados celulares/bioqumicos.

Diagnstico sorolgico e aspectos do tratamento e profilaxia das infeces

crnicas congnitas

Diante de um RN com quadro clnico suspeito, ou diante de evidncias

clnicas e/ou sorolgicas maternas de infeco crnica congnita, imprescindvel a
realizao de testes confirmatrios no recm-nascido. Em geral, so realizados
testes sorolgicos no sangue. Porm, exames mais sofisticados de biologia
molecular no sangue ou outros lquidos corporais so s vezes necessrios devido
passagem transplacentria de IgG materna ao feto, dificultando a anlise das
sorologias.
A seguir, discutem-se o diagnstico laboratorial e alguns aspectos da
abordagem teraputica das principais infeces congnitas encontradas no perodo
perinatal/neonatal.

1-TOXOPLASMOSE
Quando a triagem materna sugere infeco aguda por T. gondii, importante
verificar se h envolvimento fetal. A persistncia de ttulos IgM por meses dificulta a
interpretao do perfil sorolgico, sendo necessria a utilizao de testes
complementares. O PCR (reao em cadeia de polimerase) de lquido amnitico
possui especificidade e sensibilidade elevadas para diagnosticar a infeco fetal,
estando, no entanto, restritos a centros especializados de Medicina Fetal. O teste de
avidez para o T. gondii tambm auxilia na distino entre quadro agudo atual e
infeco mais antiga. Em caso de avidez alta indica infeco mais antiga e no caso
de avidez baixa indicativo de quadro mais recente. Nos casos de dvida quanto a
infeco aguda ou no, pode-se verificar se a me tem exames anteriores,
especialmente de outras gestaes. A presena de sorologia positiva anterior afasta
acometimento atual, pois somente em casos raros h acometimento em nova
gestao, exceto nas mes com HIV/Aids associado.
Na suspeita de toxoplasmose aguda materna deve-se realizar a investigao
do recm-nascido. H indicaes de tratamento antiparasitrio especfico nos casos
onde a PCR positiva, nos RN com sorologia IgM positiva e nos sintomticos. O
esquema constitui-se de ciclos alternados de sulfadiazina, pirimetamina e
espiramicina e deve se associar o cido folnico ao esquema trplice devido
mielotoxicidade das medicaes. A sorologia no deve ser colhida de sangue de
cordo umbilical, pois pode haver resultados confundidores. Colher LCR nos RN
com sintomatologia neurolgica bem como exame oftalmolgico essencial.
O seguimento sorolgico deve ser realizado aps o nascimento e com 1, 3, 6,
12 e 18 meses ou at excluso do caso, quando haver queda progressiva dos
ttulos de IgG at seu desaparecimento. Garantir acompanhamento oftalmolgico e
seguimento auditivo.

2- VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA ADQUIRIDA HIV/AIDS

A transmisso vertical a principal categoria de exposio, responsvel por
85,5% dos casos de AIDS em menores de 13 anos no Estado de So Paulo. No
entanto, a incidncia em crianas vem caindo desde 2008 para 1,4 casos por 100
mil crianas-ano em 2010.
Estima-se que a taxa de transmisso vertical do HIV est entre 20 a 40%,
dependendo da populao estudada; entretanto, esta taxa pode ser reduzida a
menos de 1%, por meio da adoo de um conjunto de intervenes mdicas. No
estado de So Paulo, cuja abrangncia do pr-natal elevada (97%) e a profilaxia
de transmisso vertical com antirretrovirais de 85,5%, (dados de 2006) a taxa de
transmisso vertical de 2,7%.
A transmisso do vrus pode ocorrer durante a gestao, intraparto e aps o
parto, pelo aleitamento materno. Em cerca de 65% dos casos a transmisso ocorre
durante o trabalho de parto e no ato do parto e nos 35% restantes a infeco se d
ainda no ambiente intrauterino, sobretudo nas ltimas semanas de gestao. A
amamentao acarreta risco adicional de 14%, podendo atingir at 29%
dependendo do momento da infeco aguda em relao amamentao.
A transmisso vertical est relacionada a mltiplos fatores tais como:
carga viral elevada, gentipo e fentipo do vrus.
estado clnico, imunolgico e nutricional materno, presena de outras
infeces associadas que podem favorecer a transmisso do HIV, como a
sfilis.
uso de drogas pela me
sexo inseguro; no uso de preservativos.
fatores obsttricos como sangramentos maternos.
fatores prprios do RN como prematuridade, baixo peso ao nascer.

Medidas profilticas contra a transmisso vertical

1- Terapia antirretrovial (TARV) em ciclos longos ou curtos

O Ministrio da Sade recomenda que a TARV seja administrada a todas as
gestantes infectadas pelo HIV, com associao de trs antirretrovirais,
independentemente da situao virolgica, clnica ou imunolgica.Na TARV
combinada so utilizadas drogas dos 3 grupos, ou seja, inibidores da transcriptase
reversa nucleosdeos e no nucleosdeos e inibidores da protease.
A indicacao de TARV na gestacao tem como objetivos: profilaxia da transmisso
vertical ou tratamento da infeccao pelo HIV.
A profilaxia antirretroviral indicada para gestantes assintomticas com contagem
de LT-CD4+ 350 clulas/mm3 e deve ser iniciada entre 14 e 28 semanas de
gestacao. A profilaxia deve ser suspensa aps o parto.
O tratamento antirretroviral deve ser iniciado independentemente da idade
gestacional em gestantes sintomaticas, ou gestantes assintomaticas com LT-CD4+
sugeridlulas/mm3 importante salientar que poucos dados so disponveis sobre
a repercusso do uso da TARV combinada em relao toxicidade fetal, alterao
da histria natural da infeco pelo HIV na mulher, desenvolvimento de resistncia
fetal e eventual transmisso de cepas resistentes para o feto, bem como sobre a
limitao de futuras opes teraputicas, para a mulher e a criana. Adicionalmente,
alguns antirretrovirais tm potencial teratognico em animais e so proscritos na
gestao como o efavirenz e a hidroxiuria.
Quando se perder a oportunidade de profilaxia no inicio da gestao, pode-se
inici-la com qualquer idade gestacional, inclusive na hora do parto. A profilaxia
intraparto e do RN devem ser realizadas ainda que apenas um teste rpido para o
HIV seja positivo. Ciclos curtos de TARV com diferentes drogas e diferentes
duraes tm sido estudados, tanto para a gestante quanto para o RN nos primeiros
dias de vida.

2- Cesareana

Os estudos no demonstraram diferenas nas taxas de transmisso vertical ao se

comparar cesariana eletiva e parto vaginal na preveno da transmisso do HIV,
quando a carga viral inferior a 1.000 cpias/ml em gestantes com esquema
antirretroviral combinado.
A cesariana eletiva indicada para gestantes HIV+ que no realizaram profilaxia
antirretroviral combinada durante a gestao, que usaram apenas monoterapia com
AZT ou que tenham sua carga viral, com 34 semanas ou mais de gestao,
desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml.A cesarea eletiva deve ser agendada
para a 38 semana de gravidez, evitando-se que a gestante entre em trabalho de
parto e que ocorra a ruptura prematura das membranas corioamnioticas.

3- Profilaxia com ZDV durante o parto

O Ministrio da Sade recomenda que toda gestante soropositiva para o HIV receba
infuso endovenosa de AZT do incio do trabalho de parto at o nascimento da
criana, independentemente do esquema antirretroviral utilizado no pr-natal, e do
nvel de carga viral. Para as gestantes com indicao de cesariana eletiva, a infuso
de AZT deve ter incio 3 horas antes da cirurgia e ser mantida at a hora do
nascimento.
Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira
hora, seguindo com a infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do
cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme quadro abaixo.
A concentrao no deve exceder 4mg/ml.

Quadro. Esquema posolgico da zidovudina injetvel (AZT) na parturiente

Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

4- Ateno ao recm-nascido de me HIV+
O Ministrio da Sade recomenda a seguinte sequncia de atividades para o
cuidado do recm-nascido de me HIV+, dependendo de suas condies ao
nascimento:
1. Limpar, com compressas macias, todo sangue e secrees visveis na
superfcie corporal do RN, logo aps o nascimento, e encaminh-lo imediatamente
para banho em gua corrente. contraindicado o primeiro banho em banheiras
peditricas.
2. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do recm-
nascido, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral, preferencialmente, ainda na
sala de parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas aps o
nascimento.
4. Dada a possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso
de AZT, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando
avaliao prvia ao incio da profilaxia e o monitoramento aps 6 e 16 semanas.
5. Manter o RN no alojamento conjunto em perodo integral, com intuito de
aprimorar o vnculo me-filho.
6. No amamentao e substituio do leite materno por frmula infantil, aps
o aconselhamento. Em situaes especiais, pode ser utilizado leite humano
pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministrio da Sade,
como o caso de recm-nascidos pr-termo ou de baixo peso.
7. So contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da criana por
outra nutriz), o aleitamento misto e o uso de leite humano com pasteurizao
domiciliar.
8. A criana deve ter alta da maternidade com consulta agendada em servio
especializado para seguimento de crianas expostas ao HIV. A data da primeira
consulta no deve ultrapassar 30 dias aps o nascimento. Devem-se anotar no
resumo de alta do recm-nascido as informaes do pr-natal, as condies do
parto, o tempo de uso do AZT injetvel na me, tempo de incio de AZT xarope para
o RN com dose e periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas, o tipo de
alimento fornecido criana e outras informaes importantes relativas s condies
do nascimento. Essas informaes devero ser anotadas em papel timbrado da
maternidade e encaminhadas ao servio de assistncia especializado (SAE),
juntamente com o resumo de alta.
10. Deve-se preencher, na ficha de notificao da Gestante HIV+ e Criana
Exposta, os dados inerentes ao nascimento da criana e envi-la ao ncleo de
vigilncia epidemiolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio.
11. A partir de 4 a 6 semanas de vida at a definio do diagnstico da
infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo P.
jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-
40mg/kg/dia de SMX ou 5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em duas doses dirias,
trs vezes por semana, ou em dias alternados.

O esquema posolgico da zidovudina para o recm-nascido, recomendada

pelo Ministrio da Sade o seguinte:
Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml Iniciar preferencialmente at a 2
hora psparto, na dose de 2mg/kg a cada seis horas, durante seis
semanas (42 dias).
Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o
medicamento por via oral, pode ser utilizado o AZT endovenoso, na
dose de 1,5mg/kg/dose, de 6 em 6 horas.
A dose de AZT apropriada para crianas prematuras, entre 30 e 35
semanas de gestao, de 1,5mg/kg, EV ou 2mg/kg VO a cada 12
horas na primeira semana e a cada 8 horas a partir da segunda
semana. Nos pr-termos menores de 30 semanas, a dose inicial a
mesma dos pr-termos maiores, porm somente aps a 4 semana de
vida o intervalo ser de 8 horas.

5. Diagnstico laboratorial
A pesquisa de anticorpos da classe IgG (mtodos de Elisa e Western-Blot)
prejudicada pela passagem passiva de anticorpos maternos. Sendo assim, no h
necessidade de colher sorologia logo ao nascimento, exceo situao de
crianas abandonadas. A manuteno de IgG alm dos 18 meses de vida
considerada diagnstica.
A deteco dos cidos nuclicos virais (reao de amplificao gnica em
cadeia catalisada pela polimerase- PCR) e a quantificao do RNA plasmtico
(carga viral) devem ser realizadas entre 1 a 2 meses de vida. Com 2 cargas virais
detectveis considerar a criana infectada pelo HIV.

3- HEPATITE B
Durante o perodo perinatal, o vrus da hepatite B (HBV) pode ser transmitido
ao feto/RN pela me portadora crnica ou com doena aguda durante a gestao. A
transmisso perinatal ocorre geralmente com exposio ao sangue durante o
trabalho de parto. A transmisso intrauterina do HBV rara, contabilizando menos
de 2 % das infeces perinatais. O risco da criana adquirir o vrus de me infectada
de 70 a 90% se a me for portadora de HBsAg e HBeAg, com DNA-PCR positiva.
O risco de 5 a 20 % para as crianas nascidas de mes HBeAg negativas.
A infeco perinatal apresenta risco de 90% de progresso para portador
crnico, provavelmente pela relativa imaturidade do sistema imune do RN, com
consequente dificuldade de clareamento dos vrus do hepatcito. O estado de
portador implica em possibilidade de transmisso da doena e predisposio para a
evoluo para hepatite crnica ativa, cirrose e hepatoma.
As manifestaes clnicas so ausentes ao nascimento podendo ocorrer no 3
- 4 meses de vida um discreto aumento de aspartato- e alanina aminotransferases e
hepatomegalia.
Fatores que favorecem a infeco vertical so:
 infeco aguda, ocorrendo tardiamente na gestao ou no momento do
parto;
histria de outros filhos portadores da doena;
me com altos nveis de HBsAg e HBeAg;
ausncia de anticorpos maternos anti-HBs e anti-HBe;
altos ttulos de anti-HBc na me;
altos nveis no cordo de HBsAg ou HBeAg;
no administrao da vacina e imunoglobulina ao nascimento.
O estado de portador crnico pode ser diagnosticado pela presena de
HBsAg persistente (alm de 6 meses) com ausncia de anti-HBs, associado ou no
presena de HBeAg.

Preveno da doena
Estratgia para preveno da aquisio perinatal da hepatite B:
1-Triagem de todas as mes para o HBsAg no pr-natal.
2-Imunizao universal de todos os RN antes da alta hospitalar.
3-Imunizao obrigatria do RN quando a me sabidamente HBsAg positiva.

Em nosso meio, por questes de custo, a triagem materna realizada no pr-

natal, somente em gestantes com risco para a doena. Estudos recentes mostram
que a vacinao isolada contra hepatite B, nas primeiras 12 horas aps o
nascimento confere proteo equivalente a obtida com aplicao conjunta de
imunoglobulina e vacina.
Sendo assim, a imunizao universal do recm-nascido, quando feita at 12
horas de vida constitui uma estratgia importante para a preveno da doena, por
reduzir em 84% a transmisso vertical da hepatite B.
Para RN a termo recomendam-se 3 doses da vacina, ao nascimento, 1 ms e
6 meses.
Nos recm-nascidos pr-termo ou RN com peso < 2000g, a resposta
sorolgica ps-vacinal, com produo do anticorpo anti-HBsAg, pode ser menor,
sendo recomendado o esquema com 4 doses da vacina: ao nascimento, 1 ms, 2
meses e 6 meses de vida.
A vacina contra a hepatite B deve ser administrada por via intramuscular (IM).
Em lactentes recomenda-se sua aplicao no msculo vasto lateral da coxa.
As vacinas contra hepatite B tem apresentado mais de 95% de resposta
sorolgica satisfatria aps o uso de 3 doses. Estudos em longo prazo com adultos
e crianas indicam que a memria imune permanece intacta por 15 anos ou mais, e
protege contra infeces clnicas agudas e crnicas por HBV. As dosagens (em
microgramas) e volumes (ml) so variveis de acordo com o fabricante, devendo-se
observar as orientaes contidas na bula e as normas estabelecidas pelo Programa
Nacional de Imunizao para cada situao especfica.

Me sabidamente HBsAg positiva no parto

Nas crianas cujas mes so comprovadamente HBsAg positivas, alm da
vacina, indicado o uso de imunoglobulina especfica para hepatite B (HBIG), de
modo a reduzir ainda mais o risco de transmisso vertical.
 O uso de imunoglobulina especfica contra a hepatite B confere proteo
temporria (3 a 6 meses), permanecendo o risco de infeco ps-natal; da a
importncia de realizar a vacinao concomitante nestes casos.
A imunoglobulina especfica deve ser administrada imediatamente aps o
nascimento, preferencialmente at 12 horas de vida, na dose de 0,5 ml IM de HBIG.
O esquema vacinal tambm deve ser iniciado com 10 mcg (0,5 ml) IM de Engerix-
B OU Recombivax 5 mcg (0,5 ml) IM.
Quando administrados imunoglobulina e vacina concomitantemente,
recomenda-se utilizar seringas, agulhas e locais de puno distintos. Deve-se
completar o esquema vacinal com 3 doses para RN a termo e 4 doses para
prematuros ou RN com peso < 2000g.

Me com estado sorolgico para HBsAg no conhecido

Nas gestantes sem investigao do estado sorolgico para hepatite B durante
o pr-natal, deve-se coletar amostra de sangue o mais rpido possvel aps sua
admisso no servio, e determinar sua condio em relao ao HBsAg,
principalmente em casos de prematuridade.
Se a condio materna para o HBsAg for desconhecida no momento do parto,
o RN pr-termo deve receber a vacina contra hepatite B ao nascimento. Se o peso
do recm nascido for 2000 gramas, pode-se aguardar o resultado dos exames
maternos; se HBsAg positivo, administrar a HBIG o mais precocemente possvel,
porm dentro dos sete dias de nascimento e em local diferente da vacina contra
hepatite B. Para neonatos pr-termo com peso inferior a 2000 gramas a
recomendao de que a HBIG seja administrada nas primeiras 12 horas aps o
nascimento, devido baixa resposta imunolgica.

Acompanhamento clnico dos neonatos nascidos de mes HBsAg positivo.

O acompanhamento das crianas nascidas de mes portadoras do HBV deve
ser realizado para definir o estado de infeco da criana. A avaliao sorolgica
dever ser feita 1 a 3 meses aps a ltima dose da vacina para hepatite B. Trs
situaes podem ser detectadas :

se a criana for HBSAg negativo e anti-HBs positivo, ser considerada imune

(resposta vacinal) ;
se a criana for HBsAg e anti-HBs negativos, deve-se reimunizar com 3
doses, com 2 meses de intervalo e retestar;
se a criana for HBSAg positivo e anti-HBs negativo, ser considerada
infectada, e ser encaminhada para seguimento em servio especializado.

Orientaes gerais
Apesar do vrus da hepatite B ser excretado pelo leite materno, os dados
disponveis at o momento, no contraindicam a amamentao.
A transmisso perinatal pode ocorrer quando a me HbsAg positivo atravs
de sangue e secrees.
Os filhos de mes HbsAg positivas ao nascimento devem ser lavados,
retirando vestgios de sangue ou secrees maternas. O profissional de sade ao
realizar esta manipulao, deve utilizar luvas e seguir os princpios de precauo
padro. No necessrio isolamento dos recm-nascidos.
4-VARICELA
Na varicela o principal determinante de gravidade o tempo do inicio do
quadro materno em relao ao nascimento do RN. A utilizao de imunoglobulina
especfica para varicela-zoster (VZIG - 125U) indicada para os RN cujas mes
desenvolveram a doena 5 dias antes e at 2 dias aps o parto; e o RN dever
permanecer em isolamento do 8 ao 28 dias aps o nascimento.

5-RUBOLA
O diagnstico na me pode ser feito por presena de IgM especfico at 12
semanas aps infeco, IgG especfico persistente ou PCR positivo para RNA viral
no lquido amnitico. No RN pode ser obtido por IgM especfico at 3 meses de
idade, IgG especfico persistente entre 6 e 12 meses de idade ou deteco do vrus
por PCR-RNA em secreo nasofarngea, urina, lquido cefalorraquidiano e sangue
at 1 ano de vida. O RN com rubola congnita em geral apresenta IgM reagente
que pode persistir por 6 a 12 meses, e servir como um marcador para o diagnstico
da infeco congnita. A eliminao viral por aproximadamente um ano pelo RN
infectado pode ser detectada atravs do PCR especfico, sendo outro mtodo para
diagnstico. No h tratamento especfico, e o seguimento deve ser direcionado
para a preveno das sequelas. O acompanhamento auditivo imperativo.

INFECO PELO CITOMEGALOVRUS (CMV)

O citomegalovrus o agente causal mais comum de infeco congnita. A
suspeita de infeco intrauterina por CMV em geral feita por meio de deteco de
alteraes fetais visualizadas pelo exame ecogrfico no pr-natal ou pela
investigao dos RN sintomticos (10%). O uso do PCR de sangue, urina e LCR
auxiliam no diagnstico, porm a determinao da carga viral (antigenemia)
associada s manifestaes clnicas que indicam a utilizao do antiviral
(ganciclovir). O quadro perinatal se deve principalmente a transfuso de
hemoderivados com perodo de incubao de 30 a 150 dias, tendo como quadro
clnico a sndrome sptica, hepatoesplenomegalia e pneumonite nos RN pr-termo
menores de 1.500 gramas.

6-INFECO PELO HERPESVIRUS (HSV)

A maioria das infeces neonatais por HSV ocorre durante o trabalho de parto
e parto de gestantes com eliminao genital do vrus sem histria prvia de infeco
herptica. As trs apresentaes da infeco herptica diferem em relao ao tempo
de aparecimento, manifestao clnica, gravidade e evoluo. O quadro de
encefalite de apresentao mais tardia de difcil diagnstico; a suspeita clnica
acompanhada por crise convulsiva, associada a alterao do LCR com pleocitose e
predomnio de linfcitos orienta para o tratamento antiviral (aciclovir) at a
confirmao diagnstica por cultura ou PCR. Considerar infeco por HSV como
diagnstico diferencial em RN sptico gravemente enfermo com coagulopatia,
alterao das enzimas hepticas, trombocitopenia, mesmo sem leses cutneas.
7-SFILIS CONGNITA
A sfilis congnita uma infeco causada pela disseminao hematognica
do Treponema pallidum da gestante infectada para o seu concepto, em qualquer
fase da gestao. A infeco materna no tratada, sobretudo quando recente
(doena com menos de um ano de durao; VDRL>1:8), pode afetar profundamente
a evoluo da gestao resultando em abortamento, bito fetal, hidropisia no
imune, parto prematuro e morte perinatal. A taxa de transmisso vertical da sfilis em
mulheres no tratadas de 70 a 100% nas fases primria e secundria, enquanto
que na doena com mais de um ano de durao varia de 20-40%. Sessenta a 70%
das crianas so assintomticas ao nascer. Assim mandatria a investigao nos
casos de infeco materna, no tratada adequadamente.
Nenhum RN deve deixar o hospital sem o conhecimento do resultado
negativo de um teste no treponmico materno colhido no momento do parto. A
triagem no parto atravs da coleta de sangue de cordo no recomendvel.
Na gestante o VDRL deve ser colhido na primeira consulta de pr-natal, s
28-32 semanas de gestao e no momento do parto. Fazer confirmao com teste
treponnico (FTA-ABS ou TPHA). Ttulos baixos de VDRL (<1:8) podem representar
aumento inespecfico associado gestao, cicatriz sorolgica, sfilis latente,
reinfeco ou reao cruzada. Quando o teste treponmico no foi realizado durante
a gravidez, recomenda-se tratar a gestante e fazer seguimento sorolgico do RN. Se
TPHA for negativo no necessria qualquer conduta com a gestante e RN.
A gestante considerada adequadamente tratada quando foi utilizada
penicilina benzatina nos seguintes esquemas: 2,4 milhes UI, em dose nica (sfilis
primria); 4,8 milhes UI, em 2 doses com intervalo de uma semana (sfilis
secundria) ou 7,2 milhes UI, em trs doses semanais, para sfilis terciria ou de
durao indeterminada. O tratamento considerado adequado quando alm da
droga, dose e durao corretos, o tratamento tenha sido institudo pelo menos 4
semanas antes do parto, sem evidncia de reinfeco ou recidiva.
O tratamento considerado inadequado quando foi utilizado qualquer
medicamento que no a penicilina, ou o tratamento foi incompleto, ou foi feito nos
ltimos 30 dias antes do parto e quando no houve queda nos ttulos de VDRL
materno aps o tratamento.

TRATAMENTO

Situao A - RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada

Em RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada,
independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, a investigao inclui
os seguintes exames laboratoriais: lquido cefalorraquidiano (citologia, bioqumica e
VDRL), hemograma com plaquetas e RX de ossos longos. Outros exames
complementares so recomendados quando o RN for sintomtico ou a doena
altamente provvel tais como avaliao oftalmolgica e auditiva (BERA),
ultrassonografia craniana, e dosagem de aminotransferases, bilirrubinas e gama-GT
e fosfatase alcalina (acometimento heptico).
O tratamento varia de acordo com a avaliao clnica e de exames
complementares, sempre com a utilizao de penicilina G (cristalina, procana ou
benzatina).
A1- Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina
50.000/kg/dose, EV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) ou a cada 8
horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; alternativamente, pode-se usar
penicilina G procana 50.000 UI /kg, 1X/dia, IM, durante 10 dias.
A2- Se houver alterao do LCR, o tratamento dever ser feito com penicilina G
cristalina - 50.000/kg/dose, EV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) ou a
cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias. A penicilina procana no deve
ser utilizada.
A3- Se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou do LCR,
realizar tratamento com penicilina G benzatina, 50.000 UI, IM, dose nica. O
acompanhamento do RN obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico
aps concluso do tratamento. Na impossibilidade de se garantir o
acompanhamento, o RN dever ser tratado como o esquema A1.

Situao B RN de mes adequadamente tratadas

Nestes casos realizar o VDRL do RN (em amostra perifrica e no de cordo
umbilical). Se este for reagente com titulao maior que a da me e/ou presena de
alteraes clnicas, realizar hemograma, RX de ossos longos e coleta de LCR.
B1- Se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas sem
alteraes do LCR, o tratamento dever ser feito como A1.
B2- Se houver alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A2.

Situao C- RN de mes adequadamente tratadas

Realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do RN.
C1- Se RN assintomtico e VDRL no reagente, realizar apenas acompanhamento
clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, realizar tratamento
com penicilina benzatina, IM, 50.000 UI/Kg, dose nica.
C2- Se RN assintomtico e VDRL reagente, com ttulo igual ou maior que da me,
acompanhar clinicamente e, na impossibilidade de seguimento, tratar como A1 (se
LCR normal) ou A2 (com alteraes do LCR).

Observaes:
1. Se mais de um dia de tratamento for perdido, o curso todo deve ser
reiniciado. Quando o LCR no for realizado, ou for de interpretao difcil,
considerar tratamento com penicilina parenteral por 10 dias.
2. A penicilina benzatina no promove nveis treponemicidas no LCR e pode ser
utilizada quando a me tem histria de tratamento adequado na gestao
e/ou quando o seguimento do RN for incerto.
3. Utilizar normas de precauo-padro para todos os casos de sfilis congnita
por at 24 horas aps o incio do tratamento com penicilina.
4. O uso de outros antimicrobianos no recomendado para o tratamento da
sfilis congnita. Casos em que foi usada ampicilina para tratamento de sepse
precoce, devem receber penicilina cristalina por 10 dias quando houver sfilis
congnita.
5. O seguimento dever ser feito conforme orientao abaixo:
consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do
6 ao 12 ms.
VDRL com 1 , 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o
seguimento quando houver dois exames negativos consecutivos.
 TPHA ou FTA-Abs aps 18 meses de idade para a confirmao do
caso.
se houver sinais clnicos compatveis com sfilis congnita, deve-se
repetir os exames sorolgicos, ainda que no esteja nos momentos
previstos acima.
diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at
os 18 meses de idade, reinvestigar o caso e iniciar tratamento.
acompanhamento oftalmolgico neurolgico e audiolgico semestral
por dois anos.
em casos de LCR alterado deve-se realizar nova puno lombar a
cada 6 meses at a normalizao dos parmetros; alteraes
persistentes indicam necessidade de avaliao clnico-laboratorial
completa e retratamento.
em casos de crianas tratadas de forma inadequada, deve-se convocar
a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento.
notificar o caso para a vigilncia epidemiolgica.
Algoritmo para condutas na gestante com sfilis

XXI - INSUFICINCIA RENAL

A insuficincia renal aguda (IRA) definida como uma deteriorao abrupta
da capacidade dos rins em manter a homeostasia dos fluidos corporais,
caracterizada por uma diminuio da taxa de filtrao glomerular (TFG) associada a
alteraes da funo tubular. Atinge cerca de 8-24% dos recm-nascidos (RN)
gravemente enfermos.
CLASSIFICAO E ETIOLOGIA
A IRA pode ser dividida em trs formas:
Pr-renal: cardiopatia congnita asfixia perinatal, enterocolite necrosante,
choque, hemorragia, hipxia, cirurgia cardaca, desidratao.
 Intrseca: necrose tubular aguda (drogas nefrotxicas, hipoperfuso, asfixia),
causas vasculares (trombose venosa ou arterial, necrose cortical),
pielonefrite, hemoglobinria.
Ps-renal: ureteral (ureterocele, obstruo ureteroplvica, anomalia de -
juno ureteroplvica, refluxo vesicoureteral primrio), bexiga neurognica,
leses compressivas extrnsecas (teratoma sacrococcgeo, hematocolpo),
obstrues intrnsecas (benzoar fngico), clculo renal.

INVESTIGAO
Investigar insuficincia renal diante de um RN comoligria, ou seja, dbito urinrio
menor que 0,5 a 1 ml/ kg/ hora aps 24 horas ou sem diurese nas primeiras 24
horas e principalmente aps 48 horas, conforme abaixo:

1- Considerar os antecedentes gestacionais como oligomnio inexplicvel, asfixia

pr-natal e uso materno de agentes nefrotxicos.
2- Verificar asfixia periparto e outros eventos como instabilidade cardiorrespiratria
com hipotenso, uso de drogas nefrotxicas e procedimentos invasivos.
3- Excluir as leses obstrutivas do trato urinrio com exame clnico e de imagem.
4- Verificar se h evidncias de sobrecarga circulatria, como hipertenso, edema,
insuficincia cardaca e ganho de peso.
5- Realizar um balano hdrico, levando-se em considerao o volume recebido e
suas perdas incluindo as insensveis.
6- Realizar avaliao laboratorial (uria, creatinina, eletrlitos sricos e urinrios,
gasometria venosa e sedimentos urinrios).
A sequncia sugerida para o diagnstico da IRA :

Alm da prova do volume, alguns ndices urinrios podem auxiliar na diferenciao

entre os quadros de IRA pr-renal e renal (Quadro 2).

Quadro 2. valores laboratoriais utilizados no diagnstico da IRA pr-renal e

renal

Pr-renal Renal
Osmolaridade urinria (mOsm/l) > 400 < 400

Sdio urinrio (mEq/l) 20 > 50

FENa* (%) <3 >3
IFR* * <3 >3
Osmol.urinria/Osmol.plasmtica > 1,2 0,8-1,2
FENa = excreo fracionada de sdio; IFR=ndice de falncia renal

Observaes:
Os nveis de creatinina podem no refletir a filtrao glomerular em recm-
nascidos pr-termo, ocorrendo uma elevao inicial de seus valores com
normalizao em 2 a 3 semanas de vida. Da mesma forma os valores da
FENa no tem sido um bom marcador para caracterizar os quadros de IRA
porque o sdio em geral est aumentando nessa populao.
 Os nveis sricos dos elementos analisados na IRA podem variar com a
idade.
Recm-nascidos de muito baixo peso apresentam fases de oligria transitria
que se resolvem espontaneamente e no respondem satisfatoriamente s
expanses de volume ou ao uso de diurticos.
O controle do volume urinrio fundamental para o diagnstico e conduo
da insuficincia renal, sendo recomendado que o dbito seja monitorizado por
sondagem vesical de demora.
TRATAMENTO
O tratamento da IRA deve visar o controle da causa bsica e terapia de suporte at
que as funes renais se restabeleam.

A) MANEJO HEMODINMICO
IRA pr-renal: se responderam ao volume, ajustar oferta hdrica.
IRA intrnsecas: oferta hdrica restrita s perdas insensveis (RN a termo 25
ml/kg/dia; RN pr-termo 50 a 100 ml/kg/dia) e a soma das perdas
gastrintestinais, diurese residual, perdas para terceiro espao e drenos.
Considerar: tempo de vida, fototerapia, incubadora, idade gestacional,
hipertermia.
Em paciente hemodinamicamente instvel: suporte com vasopressores e/ou
inotrpicos aps a fase de expanso de volume.

B) MANUSEIO ELETROLTICO
1. Hiponatremia dilucional: ajustar aporte de lquidos. Se Na <120 mEq/ l ou letargia
ou convulses, corrigir com soluo de NaCl 3% em 12 a 24 horas, sem ocasionar
aumentos superiores a 1 meq/Kg/hora no sdio srico.
A frmula utilizada para clculo: Na (mEq) = (Na desejado - Na atual) x peso (kg) x
0,6
2. Hiperpotassemia caracterizada no ECG por onda T apiculada, prolongamento do
intervalo P-R, desaparecimento da onda P, alargamento do complexo QRS,
depresso do segmento S-T, fibrilao ventricular, assistolia. Se o K srico est
aumentado para idade gestacional e ECG normal, suspender o aporte de
manuteno e fazer controle srico rigoroso. Se houver alteraes no ECG, utilizar:
Gluconato de clcio 10%: 50 a 100 mg/ kg, EV, em 5 a 10 minutos.
Bicarbonato de sdio 4,2%: 1 a 2 mEq/kg, EV, em 10 minutos.
Soluo polarizada glicose + insulina: 0,5 g de glicose/kg + 0,1 UI/kg de
insulina regular, em 2 horas.
Furosemide: 1 mg/ kg.
eta-agonistas: salbutamol na dose de 0,1 g/kg/min ou 4-5 g/kg/dose nica
EV em 20 minutos ou uso inalatrio na dose de 2,5 mg/kg/dose ou terbutalina
0,1 - 1,0 g/kg/min.
 Resinas permutadoras: 1g/kg, diludo em gua ou SG 5%, via retal/oral, a
cada 6 horas. Incio de ao: 1 a 2 horas, com durao de 4-6 horas.
Dilise peritoneal: indicada nos casos em que as medidas acima no
diminuem seu nvel ou modifiquem alteraes eletrocardiogrficas.
3. Hipocalcemia: se acompanhada de quadros neurolgicos graves, corrigir com
gluconato de clcio 10%, de 0,5 a 1 ml/kg, em cinco minutos, sob monitorizao
cardaca.
4. Acidose metablica: nos casos mais graves (pH < 7,2 e bicarbonato de sdio < 12
mEq/l), administrar mEq HCO3 = (15mEq/ L - HCO3 atual) x peso (kg) x 0,3.

C) SUBSTITUIO RENAL
Dilise peritoneal uma opo prtica, eficaz e de baixo custo. Alm da correo
dos distrbios hidroeletrolticos, permite otimizar o aporte nutricional do RN pr-
termo. As contra-indicaes relativas ao mtodo so: patologias abdominais como
enterocolite necrosante, derivao ventrculo-peritoneal e coagulopatias em geral .
Indicao da dilise peritonial
Estados hipervolmicos associados a insuficincia cardaca, edema pulmonar
ou hipertenso arterial que no melhoram com os procedimentos mais
conservadores.
Hiperpotassemia no responsiva ao tratamento convencional ou com
elevao rapidamente progressiva ou ainda em nveis mais baixos porm
associados a alteraes eletrocardiogrficas.
Hiponatremias graves com nveis < 120 mEq/L associados a quadros
neurolgicos.
Uremia sintomtica com vmitos intratveis, sangramento, pericardite,
convulso, hipoatividade e coma.
D) Hipertenso arterial
Na IRA a hipertenso geralmente causada por sobrecarga hdrica. Opes:
. nitroprussiato de sdio (0,5 5 mcg/kg/min), furosemida (1-4 mg/kg/dia), captopril
(0,05-0,1 mg/kg/dose).

XXII - ICTERCIA

A ictercia um dos problemas mais comuns no perodo neonatal e

secundria a nveis de bilirrubina indireta (BI) superiores a 1,5mg/dL ou de
bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL, desde que esta represente mais que
10% do valor de bilirrubina total (BT). Clinicamente se expressa como uma
colorao amarelada da pele quando os nveis sanguneo do pigmento excedem de
5 a 7 mg/dL. Neste captulo ser abordada apenas a bilirrubinemia indireta.

A bilirrubina formada a partir do metabolismo do heme pigmento, resultante

da remoo de hemcias envelhecidas (75%) e do catabolismo da mioglobina,
protenas e enzimas hepticos. Esse pigmento sob ao da enzima heme oxigenase
produz uma molcula de CO excretada pelos pulmes, uma molcula de biliverdina
e uma molcula de ferro incorporada s reservas do organismo. A biliverdina por sua
vez, j no sistema retculo-endotelial, sofre a ao da biliverdina redutase e se
transforma em bilirrubina nativa (IX Bilirrubina) que por sua vez se liga albumina
plasmtica. O conjunto bilirrubina-albumina atinge o fgado, sendo que apenas a
bilirrubina atravessa a membrana dos hepatcitos ligando-se a uma protena
denominada ligandina. No retculo endoplsmico liso do hepatcito a bilirrubina
conjugada com o cido glicurnico pela ao da enzima UDP-glicuronil-transferase,
em 2 passos, formando primeiro monoglicuronato, depois diglicuronato, que a
forma predominante. Esse processo deixa a bilirrubina, agora conjugada,
hidrossolvel, podendo ser excretada para os canalculos biliares. Atravs das vias
biliares, atinge a luz intestinal e, sob a ao das bactrias da flora local,
transformada em urobilinognio, o qual ou reabsorvido e excretado pelas vias
urinrias ou transformado em estercobilinognio e eliminado pelas fezes. Uma
pequena parcela dos glucurnides de bilirrubina que atingem a luz intestinal pode
ser hidrolisada pela -glucuronidase e retorna forma de bilirrubina nativa e cido
glucurnico. Essa bilirrubina, novamente no conjugada, atravessa a mucosa
intestinal, retorna circulao constituindo-se no chamado ciclo entero-heptico.
Na prtica, 98% dos RN apresentam nveis sricos de BI acima de 1mg/dL
durante a primeira semana de vida, o que, na maioria das vezes, reflete a adaptao
neonatal ao metabolismo da bilirrubina. a chamada hiperbilirrubinemia fisiolgica.

ICTERCIA FISIOLGICA OU PRPRIA DO RECM NASCIDO

Por ocasio da realizao do Projeto Colaborativo Perinatal realizado pela

Universidade John Hopkins, onde foram analisados 34.049 recm-nascidos com
peso superior a 2.500 gramas entre 1955 e 1961, observou-se que 95% dessas
crianas tiveram valores de bilirrubina total que no ultrapassava 12,9 mg/dl. Assim
sendo, estes valores passaram a ser considerados como fisiolgicos, presentes em
cerca de 50% a 70% da populao neonatal. Outro estudo realizado entre 1976 e
1980, em 2.297 recm-nascidos saudveis, os valores de BT tambm no excediam
a 13 mg/dL na maioria dos casos. importante frisar que esses estudos foram
realizados em RN com alimentao artificial, e no com leite materno.
Os mecanismos responsveis por esse aumento fisiolgico da bilirrubina so:
aumento da massa de eritrcitos fetais com uma vida mdia de 45-90 dias,
menor que a do adulto. Como o feto vive em um ambiente onde a presso
parcial de oxignio para saturar seus eritrcitos bastante baixa, ele
consegue um transporte adequado desse gs, aumentando sua massa de
eritrcitos. Assim ocorre um aumento de hemoglobina a ser transformada em
biliverdina nos primeiros dias de vida. Com isso ocorre uma produo de
bilirrubina a ser excretada, que chega a ser de 2-2,5 vezes maior que no
adulto.

baixa atividade das glucuronosil-transferases. Esse mecanismo importante

para que a bilirrubina produzida pelo feto no seja conjugada e assim seja
excretada por meio da membrana dos tecidos placentrios. Se a bilirrubina
fosse conjugada ela seria hidrossolvel, dificultando sua passagem via
membranas placentrias
 aumento da atividade da -glucuronidase intestinal (em torno de 10 vezes os
nveis do adulto), fazendo com que a poro de bilirrubina conjugada seja
desconjugada no feto, reentrando na circulao e com acesso placenta.

Assim, o aumento da presso parcial de oxignio na vida extrauterina, o que

reduz a necessidade de grande volume de hemcias e faz com que a quantidade de
bilirrubina produzida seja diminuda progressivamente; o rpido aumento da
capacidade de glucuronidizao heptica, uma reduo de -glucuronidase com a
colonizao intestinal e aumento do trnsito intestinal que diminui o contacto da -
glucuronidase com a bilirrubina conjugada, promovem gradualmente a normalizao
da excreo da bilirrubina formada.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA NEONATAL

As causas de hiperbilirrubinemia indireta podem ser devidas sobrecarga de

bilirrubina ao hepatcito ou as decorrentes da conjugao heptica deficiente.

SOBRECARGA DE BILIRRUBINA AO HEPATCITO

1. Doenas hemolticas:
Hereditrias
Imunes: incompatibilidade Rh (antgeno D), ABO, antgenos irregulares (c, e, E, Kell,
outros)
Deficincias enzimticas: deficincia de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase
Distrbios na membrana eritrocitria: esferocitose, eliptocitose
Hemoglobinopatias: alfa-talassemia
Adquiridas:
Infeces bacterianas (sepse, infeco urinria) ou virais

2. Colees sanguneas extravasculares:

Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrintestinal
Cefalo-hematoma, hematomas, equimoses

3. Policitemia:
RN pequeno para a idade gestacional
RN de me diabtica
Transfuso feto-fetal ou materno-fetal

4. Circulao ntero-heptica aumentada de bilirrubina:

Anomalias gastrintestinais, como obstruo, estenose hipertrfica do piloro
Jejum oral ou baixa oferta enteral
Ictercia por oferta inadequada de leite materno
DEFICINCIA OU INIBIO DA CONJUGAO DE BILIRRUBINA
Hipotiroidismo congnito
Sndrome da ictercia pelo leite materno
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2

DIAGNSTICO

Do ponto de vista laboratorial para a elucidao diagnstica devem-se obter:

Bilirrubina total e fraes indireta e direta

Hemoglobina, hematcrito, morfologia de hemcias, reticulcitos e esfercitos
Tipagem sangunea da me e RN sistemas ABO e Rh (antgeno D)
Coombs direto no sangue de cordo ou do RN
Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se me Rh (D ou Du)
negativo
Pesquisa de anticorpos maternos para antgenos irregulares (anti-c, anti-e,
anti-E, anti-Kell, outros) se me multigesta/transfuso sangunea anterior e
RN com Coombs direto positivo
Dosagem sangunea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase
Dosagem sangunea de hormnio tireoidiano e TSH (teste do pezinho)

Em cerca de 50% dos casos o diagnstico etiolgico pode no ser bem

estabelecido. De qualquer forma h necessidade de se tentar estabelecer o mais
rapidamente possvel o diagnstico das doenas hemolticas que determinam
rpido aumento de bilirrubina e podem, se no tratadas adequadamente, colocar em
risco a integridade do recm-nascido. De forma geral sempre que se observar
ictercia com aparecimento antes de 24 horas de vida, ou histria pregressa que
sugira tal diagnstico, devem-se realizar determinao de grupo sanguneo, fator
Rh, Coombs direto, contagem de reticulcitos e esfregao de sangue perifrico.
Doenas como Sndrome de Gilbert e deficincia de G-6-PD necessitam de exames
mais elaborados e que ainda no constam da rotina da maioria dos servios de
neonatologia.

AVALIAO DA ICTERCIA

A ictercia por hiperbilirrubinemia indireta apresenta progresso cefalocaudall.

Uma das formas de se avaliar a ictercia por meio das zonas de Kramer:

Zona 1: ictercia somente na faceest associada a valores de BI inferiores a 5mg/dL;

Zona 2: ictercia desde a cabea at a cicatriz umbilical corresponde a valores desde
5 at 12mg/dL.
Zona 3: ictercia at os joelhos e cotovelos podem apresentar valores de 8 a
16mg/dL.
Zona 4: ictercia em pernas e braos corresponde a valores de 10 a18 mg/dL
Zona 5; ictercia em planta de ps e palma das mos apresentam valores acima de
15 mg/dL

FOTO DO BONECO(ANEXO)

Essa ampla variabilidade de valores encontrada em cada zona demonstra que

no existe boa concordncia entre avaliao clnica da ictercia por mdicos e/ou
enfermeiros e valores de bilirrubina srica. A visualizao da ictercia depende, alm
da experincia do profissional, da pigmentao da pele do RN e da luminosidade,
sendo subestimada em peles mais pigmentadas e em ambientes muito claros, e
prejudicada em locais com pouca luz.
Desta forma, a dosagem da bilirrubina pode ser necessria. A determinao
adequada da bilirrubina srica depende de instrumentos laboratoriais
constantemente calibrados com soro humano enriquecido com bilirrubina no
conjugada prxima a 25mg/dL. A disponibilidade de micromtodo permite fazer a
anlise com 50L de sangue, em tubo capilar heparinizado. Com centrfuga de
micro-hematcrito, separa-se o plasma (5 minutos), sendo feita a leitura do
hematcrito e, a seguir, a medio da colorao do plasma em bilirrubinmetro, com
determinao da BT.

A avaliao da bilirrubina transcutnea realizada, de preferncia, na regio

esternal. Atualmente esto disponveis equipamentos de fabricao americana
(BiliCheck Respironics) e japonesa (JM-103 Minolta/Hill-Rom Air-Shields).
Esses instrumentos apresentam coeficiente elevado de correlao (0,91 a 0,93) com
a BT srica at valores de 13 a 15mg/dL em RN a termo e pr-termo,
independentemente da colorao da pele. Entretanto, valores iguais ou maiores que
14mg/dL devem ser confirmados pela mensurao srica de BT.

TRATAMENTO

Exsanguineotransfuso

Foi o primeiro tratamento proposto e que se mostrou eficiente no combate

hiperbilirrubinemia do neonato porque:
- promove rpida reduo dos nveis sanguineos de bilirrubina;
- remove grande parte das hemcias ligadas a anticorpos e prestes a sofre
hemlise;
- substitui a albumina ligada a bilirrubina circulante do RN por albumina de adulto,
passvel de ligar-se bilirrubina livre formada.
-repe as hemcias removidas por outras livres da ao dos anticorpos maternos.

A escolha do tipo de sangue para a exsanguineotransfuso depende da

etiologia da ictercia. Para a doena hemoltica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o
tipo sanguneo do RN, Rh (antgeno D e variante Du) negativo, ou tipo O Rh
negativo. No caso de incompatibilidade ABO, as hemcias transfundidas podem ser
as do tipo sanguneo da me (O) e o plasma Rh compatvel com o do RN ou
hemcias tipo O com plasma AB Rh compatvel. Quando a etiologia no for a
hemlise por anticorpos, pode-se utilizar o tipo sanguneo do RN.

A exsanguineotransfuso deve ser realizada em ambiente assptico, com o

RN sob calor radiante, em monitorizao contnua da temperatura e das frequncias
cardaca e respiratria. As trocas devem ser lentas com durao preconizada de 60
90 minutos, sem ultrapassar a velocidade de troca de 1 a 2mL/kg/min, e volume de
troca recomendado de 160mL/kg (cerca de duas volemias). Ao final do
procedimento, o RN deve ser mantido em fototerapia com infuso contnua de
glicose (46mg/kg/min), gluconato de clcio 10% (2mL/kg/dia) e sulfato de magnsio
10% (1mL/kg/dia). Devem ser monitorizados: glicemia, eletrlitos (Na, K, Ca e Mg),
pH e HCO3, bilirrubinas, hemoglobina, leucograma, contagem plaquetria.

A realizao de exsanguineotransfuso acompanha-se de elevada

morbidade, que inclui complicaes metablicas, hemodinmicas, infecciosas,
vasculares, hematolgicas, alm das reaes ps-transfusional e enxerto-
hospedeiro. Portanto, esse tipo de procedimento deve ser indicado com preciso e
praticado exclusivamente por equipe habilitada em cuidados intensivos neonatais.

Com os progressos havidos no emprego da fototerapia, a utilizao da

exsanguineotransfuso tem se tornado cada vez mais rara. Sua indicao se
restringe aos casos onde a BT>25, aps terem sido utilizadas as fototerapias de alta
intensidade ou em casos suspeitos de encefalopatia bilirrubnica.

Fototerapia.

A ao da fototerapia sobre a bilirrubina ocorre por dois mecanismos:

1-Foto-oxidao: que transforma a bilirrubina em produtos de degradao incolores,

no txicos e que so excretados na urina. Este processo tem papel pouco
importante na reduo dos nveis sanguneos.

2-Fotoisomerizao: que transforma a bilirrubina em ismeros mais polares,

hidrossolveis, passveis de serem excretados na bile sem a necessidade de
glucuronizao. Dois tipos de ismeros so formados: um configuracional, com vida
mdia bastante longa e que, uma vez chegando luz intestinal, reverte em grande
parte configurao anterior, perdesua hidrossolubilidade, atravessa a mucosa
intestinal e reentra nacirculao; uma pequena frao excretada, sendo pouco
importante na queda dos nveis de bilirrubinemia; outro, estrutural, tem vida mdia
bastante curta e, ao chegar ao intestino, completamente eliminado, sendo o
principal responsvel pela reduo dos nveis plasmticos de bilirrubina17.

A eficcia da fototerapia influenciada por trs caractersticas:

1) o comprimento de onda da energia emitida que deve estar na faixa entre
425 e 475 nm na qual a bilirrubina absorvida.
 2) a irradincia, isto , a energia emitida pela fonte. Sabe-se que, quanto
maior, melhores os resultados em reduzir os valores de bilirrubina.
3) rea irradiada, sendo que quanto maior a rea irradiada, melhores sero os
resultados..

Atualmente, os equipamentos de fototerapia mais eficazes utilizam como

fonte irradiante as lmpadas fluorescentes que podem apresentar diferentes faixas
de emisso. Apresentam a grande vantagem de irradiar reas significativamente
grandes de pele. A irradincia apresenta uma distribuio muito mais uniforme na
rea irradiada. As lmpadas mais usadas so: as do tipo luz do dia, que apresentam
irradiao numa ampla faixa do espectro, porm com valores entre 425 e 475 nm,
muito prximos aos limites inferiores da efetividade; as azuis comuns com emisso
semelhante s luz do dia, porm com emisso mais significativa na faixa de 425 a
475 nm; as azuis especiais so equipamentos de emisso quase que exclusiva na
faixa desejada de 425 a 475 nm e com efetividade muito maior que as anteriores, e,
finalmente, as lmpadas verdes emitem em faixa no especfica de absoro da
bilirrubina e de eficcia no consensual.
Esses equipamentos utilizam de forma convencional quatro a dez lmpadas
colocadas sobre o recm-nascido a uma distncia de 15 a 50 cm. Eles apresentam
uma irradincia espectral de baixa a mdia intensidade, na dependncia da distncia
e do tipo de lmpadas usadas. Em uma variante do convencional, as lmpadas so
colocadas sob um bero de acrlico, com ou sem a interposio de colcho. Este tipo
de aparelho necessita refrigerao das lmpadas e, como a distncia das mesmas
do dorso do neonato fica muito reduzida, a irradincia aumenta consideravelmente.
Dependendo do tipo de lmpada usada podemos obter irradincias desde mdia at
alta. Finalmente, h os equipamentos de fototerapia dupla, total ou intensiva, que
so constituidos por duas plataformas refrigeradas, com sete lmpadas cada. Uma
das plataformas colocada superiormente e a outra prxima ao fundo do bero. O
conjunto dotado de cortinas de reflexo laterais. Equipados com lmpadas azuis
especiais, podem atingir valores extremamente elevados de irradincia, superiores a
60 W/cm2/nm.
Outra modalidade de fonte radiante a constituda pelos diodos emissores de
luz (leds). Recentemente desenvolvidos, os de nitrito de glio apresentam emisso
na faixa do azul, sendo sua faixa de emisso bastante estreita sem radiaes
residuais na faixa do ultravioleta e do infravermelho. Alm de consumirem menos
energia que as lmpadas fluorescentes, tm durabilidade bastante maior. J existe
no mercado nacional aparelho utilizando leds de alta radiao cuja performance
equivale dos aparelhos convencionais usando oito lmpadas azuis especiais.
Os equipamentos que utilizam lmpadas halgenas esto em desuso pois
apresentam irradincia mdia com valores muito mais baixos e a rea irradiada
muito reduzida quando comparada com a das lmpadas fluorescentes.

Alguns cuidados so necessrios durante o uso de fototerapia:

- Verificar a temperatura corporal frequentemente, para detectar hipotermia ou
hipertermia.
- Verificar o peso diariamente.
 - Aumentar a oferta hdrica, pois a fototerapia pode provocar elevao da
temperatura, da frequncia respiratria e do fluxo sanguneo na pele, com maior
perda insensvel de gua.
- Proteger os olhos com cobertura radiopaca.
- No utilizar ou suspender a fototerapia se os nveis de BD estiverem elevados
ou se houver colestase, para evitar o aparecimento da sndrome do beb
bronzeado.
- Cobrir a soluo parenteral e o equipo com papel alumnio ou usar extensores
impermeveis luz, pois a exposio de solues de aminocidos ou
multivitamnicas ao comprimento de luz azul reduz suas quantidades. Adicional-
mente, a soluo de lipdeos altamente susceptvel oxidao quando exposta
luz, originando hidroperxidos de triglicrides citotxicos.

As indicaes para fototerapia so:

- Recm-nascido pr-termo < 34 semanas.

Pela ausncia de definio dos valores de bilirrubina total (BT) que podem ser
lesivos para RN prematuros internados em unidades neonatais, introduz-se a
fototerapia assim que houver expresso clnica de ictercia. Mantm-se a criana
com fototerapia convencional com lmpadas fluorescentes azuis especiais
(Philips 20WT52 ou Westinghouse 20W/BB). Controle de BT dirio. Se BT
continuar ascendendo investigar hemlise e introduzir fototerapia de alta
intensidade. Caso contrrio, manter fototerapia por no mnimo 96 horas e propor
suspenso quando a BT <10mg/dL.

- Ictericia nas primeiras 24 horas de vida

Considerando que a primeira hiptese de doena hemoltica do RN por
incompatibilidade sangunea (Rh, ABO, grupos raros) e deficincia de G6PD,
nveis de BT maiores ou iguais a 8 mg/dL (valor do percentil 95 para 24 horas em
uma curva de referncia para RN a termo e prximo do termo normais) indicam o
tratamento, enquanto completada a investigao para doena hemoltica.
Outra opo aguardar 6-8 horas e repetir dosagem de BT, se houver
aumento maior que 0,2 mg/dL/hora indicar fototerapia. Esta segunda opo
depende das facilidades locais para rpida obteno de nova dosagem de BT e
da disponibilidade de fototerapias de alta intensidade. Considerando o risco de
doena hemoltica indicar a fototerapia dupla com 14 lmpadas fluorescentes
azuis especiais (Philips 20WT52 ou Westinghouse 20W/BB) ou aparelhos de
fototerapia com superleds acoplados fototerapias com luz azul especial. Estes
sistemas devem apresentar irradincia de pelo menos 30 W/cm2/nm,
caracterizando fototerapias de alta intensidade. Controlar BT aps 6 horas de
incio da fototerapia.
A suspenso do tratamento deve levar em considerao 3 aspectos: nvel de
BT <10 mg/dL associado ao tempo de vida do RN de menor probabilidade de
rebote importante (pelo menos aps o 3-4 dia no RN a termo e 5-6 no RN
prematuro) e ausncia ou presena de doena hemoltica. Na indicao precoce
de fototerapia obrigatria a avaliao do rebote da BT 24 horas aps
suspenso da teraputica, sobretudo quando se confirmar a presena de doena
hemoltica e nos RN prematuros.
 - RN com idade gestacional > 34 semanas e ictercia aps 24 horas de vida
A Academia Americana de Pediatria utiliza fototerapia com valores de BT que
variam com o tempo de vida e com a presena de fatores de risco para
impregnao de sistema nervoso central (ver Figura). Indica-se fototerapia de
alta intensidade. Realizar controle de BT 6 horas aps o incio da fototerapia e,
se nveis claramente decrescentes, controlar a BT a cada 12 ou 24 horas. Manter
em fototerapia por pelo menos 24 horas e suspender quando BT < 10 mg/dL .
Aps 24 horas de suspenso da fototerapia pode-se colher BT para avaliar
possvel rebote (menos frequente que nas indicaes precoces de fototerapia).

Figura-Curva de indicao de fototerapia intensiva para RN de 35 ou mais semanas

de idade gestacional (modificado de Academia Americana de Pediatria, 2004). Baixo
risco = RN com 38 semanas sem fator de risco (FR), Mdio Risco = RN < 38
semanas com FR ou 35-37 6/7 semanas sem FR, Alto risco = RN entre 35-37
sem6diascom FR. Fatores de risco so condies que predispem impregnao
bilirrubnica: doena hemoltica, deficincia de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade
trmica, sepse, acidose, albumina < 3,0 g/dL. Na ausncia de fototerapia de alta
intensidade valores de indicao de fototerapia so 2-3 mg/dL menores que os
obtidos na curva

PROGNSTICO

A consequncia mais importante da hiperbilirrubinemia a encefalopatia

bilirrubnica (kernicterus). Apresenta uma fase mais aguda com letargia, hipotonia e
suco dbil. Evolui para hipertonia com hipertermia e choro agudo de alta
intensidade. A hipertonia manifesta-se com retroarqueamento do pescoo e do
tronco, progredindo para apneia, coma, convulses e morte. A encefalopatia
bilirrubnica na fase aguda em RN a termo pode, ocasionalmente, ser reversvel,
desde que haja interveno teraputica imediata e agressiva.

A forma crnica da doena conhecida pela ttrade: paralisia cerebral

atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia dentria, e,
ocasionalmente, deficincia mental. Na ressonncia magntica cerebral podem ser
observados sinais bilaterais e simtricos de alta intensidade no globo plido. A
identificao da perda auditiva deve ser realizada precoce e seriadamente com o
potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATE.

A preveno de encefalopatia bilirrubnica engloba vrias intervenes, desde

a assistncia pr-natal s gestantes Rh (D) negativo, at o acompanhamento da
ictercia aps a alta hospitalar.

Quanto preveno da doena hemoltica perinatal por incompatibilidade Rh, as

diretrizes do Ministrio da Sade indicam a administrao de imunoglobulina
humana anti-D dentro das primeiras 72 horas nas seguintes situaes:
Mes Rh (D negativo) no sensibilizadas (Coombs indireto anti-D negativo) com
partos de RN Rh (D positivo) e Coombs direto negativo.
Ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola.
Ps-amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilosidade corial.
Ps-sangramento durante a gestao.
Durante a gestao em mulheres Rh (D negativo) e com Coombs indireto negativo
com o pai do beb Rh (D positivo) entre a 28 e a 34 semanas.

ACOMPANHAMENTO APS ALTA HOSPITALAR

Todo recm-nascido no momento da alta dever ter sua bilirrubina avaliada

por meio de medida transcutnea ou srica se o valor da avaliao transcutnea for
maior que 14 mg/dL.

A seguir esses valores devem ser plotados em um normograma. O mais

utilizado o de Bhutani et al., baseado nos percentis 40, 75 e 95 da primeira BT
srica obtida entre 18 e 72 horas de vida de 13.000 RN norte-americanos com idade
gestacional de 35 semanas ou mais e peso ao nascer superior a 2.000g. Pelo
nomograma, o RN classificado de acordo com o risco em:

Zona de alto risco: valores acima do percentil 95

Zona de risco intermedirio alto: valores entre os percentis 75 e 95.
Zona de risco intermedirio baixo: valores entre os percentis 40 e 75.
Zona de baixo risco: valores abaixo do percentil 40
Baseado nesses valores propem-se os seguintes encaminhamentos:
Percentil de risco grfico Grupo de risco Conduta
de Bhutani

>P95 IG 35-37 6/7 e com Se BT< 15 mg/dL e retorno

FR* em 24h
Se BT 15 mg/dL manter
internado e observar
indicao de fototerapia
IG 35-37 6/7 e sem Retorno em 24h
FR*
IG 38 Retorno em 24h

P75-P95 IG 35-37 6/7 + FR* Retorno em 24h

IG 35-37 6/7 e sem Retorno em 48h
FR*
IG 38 Retorno em 48h

P40-75 e P < 40 IG 35-37 6/7 Retorno em 48h

IG 38 com FR* Retorno em 48h
IG 38 sem FR* Sem retorno

FR = fatores de risco:
- ictercia presente nas primeiras 24 h vida
- Amamentao exclusiva com perda de peso >8%
- Amamentao complementada
- Filhos prvios que utilizaram fototerapia
- Doenas hemolticas
- Filhos de me diabtica
- Cefalohematomas/equimoses
- Asiticos
Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT (mg/dL) em RN > 35 semanas com
PN >2.000g, segundo a idade ps-natal, para determinar risco de hiperbilirrubinemia
(Bhutani et al).

XXIII - TRIAGEM NEONATAL

Teste do Olhinho: Este exame Lei Estadual n 12551 de 05 de maro de 2007,

mas algumas maternidades e hospitais da rede pblica de sade do Brasil j o
oferecem. Ele deve ser feito nas primeiras 24 horas de vida do beb e se trata de
uma luz direcionada ao olho da criana a uma distncia de 20 centmetros, que deve
refletir um tom vermelho semelhante ao observado em fotografias com flash. Caso a
cor seja opaca, branca ou amarelada, significa que o recm-nascido possui alguma
patologia e que deve ser tratada. Em algumas doenas, no possvel observar o
reflexo ou sua qualidade ruim, esbranquiada. A comparao dos reflexos dos dois
olhos tambm fornece informaes importantes, como diferenas de grau entre
olhos ou o estrabismo. O teste do olhinho previne e diagnostica doenas como a
retinopatia da prematuridade, catarata congnita, glaucoma, retinoblastoma,
infeces, traumas de parto e a cegueira. Uma vez detectado como alterado, dever
ser encaminhado ao oftalmologista para acompanhamento e conduta, sendo que a
identificao precoce pode possibilitar o tratamento no tempo certo e o
desenvolvimento normal da viso.
Opacidades Pupilares
A leucocoria, ou pupila branca, uma condio geralmente associada baixa
viso. A investigao de sua causa importante e urgente. Histria clnica e exame
sob midrase so fundamentais para o diagnstico.
A catarata congnita corresponde existncia de opacidades no cristalino
presentes ao nascimento. Pode ser causada por infeces congnitas (rubola) ou
anomalias genticas. A catarata congnita deve ser removida o mais rpido
possvel, pois sua presena impede que a luz chegue at a retina, desse modo o
olho no aprende a ver, determinando a chamada ambliopia.
Retinopatia da Prematuridade: vide captulo dedicado ao assunto.
A persistncia do vtreo primrio hiperplsico uma malformao congnita.
Geralmente unilateral, o vtreo no formado, persistindo a estrutura original, que
opaca. Pode estar associada a outras malformaes oculares. O prognstico
visual muito pobre. Em alguns casos selecionados, a cirurgia do vtreo pode trazer
algum benefcio.
A vitreorretinopatia exsudativa familiar uma doena gentica autossmica
dominante. O quadro clnico semelhante ao da retinopatia da prematuridade, sem
histria de prematuridade e oxigenioterapia.
O retinoblastoma um tumor maligno raro da infncia, fatal se no for
tratado. Dificilmente surge aps o terceiro ano de vida. bilateral em 30% dos
casos. A transmisso pode ser hereditria (apresentao multifocal) ou espordica
(uniocular). O diagnstico precoce fundamental para o resultado teraputico.
Inicia-se como ndulo na retina, que aumenta, acomete o vtreo, o nervo ptico e o
sistema nervoso central. Metstases hematognicas atingem a medula ssea e
outros rgos. Casos iniciais so tratados com quimioterapia sistmica associada a
tratamentos locais (hipertermia, fotocoagulao, crioterapia, braquiterapia). Casos
avanados tm indicao de enucleao (retirada do globo ocular), e se houver
metstases associa-se quimioterapia sistmica e radioterapia.
Vrias outras anomalias da retina podem determirar leucocoria: coloboma,
displasia da retina, fibras mielinizadas, miopia elevada, prega falciforme, doena de
Norrie-Warburg, doena de Coats.

Teste do Coraozinho: realizado nas maternidades da rede pblica de sade,

o exame de oximetria de pulso, mais conhecido como Teste do Coraozinho, agora
ser realizado de forma universal como parte da triagem neonatal do Sistema nico
de Sade (SUS). A determinao do Ministrio da Sade para realizar o exame que
serve para detectar e prevenir problemas cardacos nos recm-nascidos em toda
rede pblica foi publicada no Dirio Oficial da Unio , portaria n 20, de 10 de junho
de 2014.
O teste permite identificar precocemente se o beb tem alguma doena grave no
corao e, em caso positivo, o paciente submetido ao exame de ecocardiograma
para confirmar o diagnstico. O procedimento simples, rpido e indolor. Consiste
em medir a oxigenao do sangue e os batimentos cardacos do recm-nascido com
o auxlio de um oxmetro instalado nos primeiros dias de vida no pulso e no p. De
acordo com dados da Sociedade Brasileira de Pediatria, cerca de 10 em cada mil
nascidos podem apresentar alguma malformao congnita e, entre esses, dois
podem ter cardiopatias graves e precisar de interveno mdica urgente.

Teste da Orelhinha: foi regulamentado pela lei federal n 12303 em 2010 e deve ser
feito, prioritariamente, durante o primeiro ms de nascimento. Ele realizado por
fonoaudilogos e dura de trs a cinco minutos. O exame indolor, pode ser
realizado com a criana dormindo e ocorre por meio de um pequeno fone colocado
na parte externa do ouvido do beb. Este fone capaz de gerar estmulos sonoros
que mostram como o ouvido do recm-nascido reage aos sons. Com a realizao do
Teste da Orelhinha dois resultados podem aparecer:
Se o ouvido do beb responder aos estmulos do exame, tudo est bem, ele
apresenta audio normal e deve iniciar a fala em torno de 1 ano de vida e ser
capaz de construir frases simples aos 2 anos. Caso isso no acontea, realizar uma
nova avaliao da audio.
Caso o ouvido do beb no responda aos estmulos do exame, ateno! O beb
dever ser encaminhado para um acompanhamento que inclui a realizao de
outros exames para esclarecer se o problema temporrio ou permanente.
Se por algum motivo o beb no realizou o teste na maternidade ou hospital: o
profissional de sade logo na primeira consulta dever encaminhar o beb para os
locais competentes em sua regio. A descoberta tardia pode dificultar o tratamento,
alm de prejudicar o desenvolvimento da criana. Seguir essas recomendaes faz
toda diferena para a sade auditiva da criana.

Teste do Pezinho: exame feito a partir de sangue coletado do calcanhar do beb

permite identificar doenas graves, como: o hipotireoidismo congnito, doenas
metablicas e doenas que afetam o sangue. Geralmente so doenas que no
apresentam sintomas no nascimento e, se no forem tratadas cedo, podem causar
srios danos sade, inclusive retardo mental grave e irreversvel. O sucesso desta
ao est diretamente relacionado com a realizao da coleta na idade ideal, que
aps as primeiras 48h de vida antes da Alta Hospitalar ou na primeira semana de
preferncia no 5 dia de vida. realizado nas Unidades Bsicas de Sade.

Visa deteco de quatro tipos de doenas em recm-nascidos:

Fenilcetonria: doena herdada dos pais onde as crianas que nascem com a
mesma no conseguem metabolizar a fenilalanina, uma substncia existente no
sangue. Assim, esta substncia se acumula no organismo, especialmente no
crebro, levando deficincia mental: O diagnstico e o tratamento precoce podem
evitar totalmente o retardo mental.
Hipotireoidismo Congnito: causado pela ausncia ou pela reduzida produo do
hormnio da tireide. Este hormnio importante para o amadurecimento e
funcionamento de vrios rgos, em especial o Sistema Nervoso Central. A falta do
hormnio provoca retardo neuropsicomotor acompanhado de leses neurolgicas
irreversveis, alm de outras alteraes corporais. O diagnstico e o tratamento
precoce podem prevenir o retardo mental nas crianas que apresentam esta doena.
Doena Falciforme ( Hemoglobinopatias) : prevalente na populao negra,
transmitida pelos pais, em que os glbulos vermelhos diante de certas condies
alteram sua forma tornando-se parecidos com uma foice, da o nome falciforme.
Estes glbulos alterados grudam-se uns nos outros, dificultando a passagem do
sangue nos pequenos vasos do corpo, levando ao aparecimento de: dor e inchao
nas juntas, anemia, ictercia e infeces. O portador da doena falciforme, desde
que diagnosticado precocemente e acompanhado periodicamente pela equipe de
sade, pode ter uma vida normal.
Fibrose Cstica: uma desordem gentica (autossmica recessiva) caracterizada
por infeces crnicas das vias areas, que leva ao desenvolvimento de
bronquiectasias, insuficincia pancretica excrina e disfunes intestinais,
anormalidades das glndulas sudorparas e disfuno genitourinria. A incidncia
estimada de 1:3.000 nascidos vivos entre caucasianos, caindo para 1:17.000 entre
afro-americanos e para 1:90.000 entre asiticos. Apresenta morbimortalidade muito
elevada, com apenas 34% dos pacientes chegando idade adulta e menos de 10%
ultrapassando os 30 anos de idade a sobrevida mdia de 28 anos.

Em 2014 foi implantada a fase IV do Teste do Pezinho, com a pesquisa da

deficincia de Biotinidase e Hiperplasia congnita da Supra Renal.
Deficincia de biotinidase, tambm conhecida como "deficincia mltipla de
carboxilases - incio tardio". A deficincia de biotinidase um distrbio herdado de
modo autossmico recessivo, causado por mutaes no gene que codifica a enzima
que libera dos alimentos e de protenas orgnicas a biotina (ou vitamina H). Os
sintomas podem aparecer de 1 semana a 2 anos, com mdia em geral ao redor dos
5 meses. A principal complicao da deficincia de biotinidase no tratada o
retardo mental. Estes pacientes tambm podem apresentar uma funo imunolgica
anormal, que leva a infeces de repetio. Tambm j foram descritos pacientes
com perda da viso, e outros que evoluram para paraparesia espstica.
Hiperplasia Adrenal Congnita: causa a diminuio da produo de um hormnio
essencial vida, o cortisol ou cortisona, naturalmente produzido pelas glndulas
adrenais. Os recm-nascidos com esta doena apresentam uma grave desidratao
nas primeiras semanas de vida e sem tratamento especfico a maioria deles evolui
para choque e bito. Para os que sobrevivem crise, frequente a ocorrncia de
dficits intelectuais, alteraes neurolgicas e, em casos extremos, at a paralisia
cerebral. Junto com a falta da produo de cortisona, existe um desequilbrio na
produo de testosterona, o que resulta em malformaes da genitlia externa em
recm-nascidos do sexo feminino. Esta malformao, que passvel de cirurgia
corretiva e de vida normal, pode causar erros de identificao de sexo civil ao
nascimento, cujo trauma psicolgico para as pacientes e familiares imensurvel.
Os mdicos observaram tambm que os bebs de sexo masculino, pelo fato de no
apresentarem a malformao genital, no chamam a ateno para o seu diagnstico
e possuem maior frequncia de bito em relao ao sexo feminino.
A triagem neonatal permite a identificao precoce dos erros de registro de sexo ao
nascimento nas meninas e o tratamento adequado lhes garantir adequada
qualidade de vida, inclusive com fertilidade normal. Vale pena ressaltar que as
medicaes utilizadas possuem baixo custo e tambm que muitos dos estados
brasileiros possuem centros de referncia em tratamento para a Hiperplasia Adrenal
Congnita.
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

A retinopatia da prematuridade (ROP): uma doena do desenvolvimento da

vascularizao da retina, que nos bebs que nascem prematuramente se encontra
incompletamente desenvolvida. Esse desenvolvimento fora do ambiente uterino
pode dar-se de forma anmala, levando a alteraes capazes de destruir a estrutura
do globo ocular e consequentemente cegueira.

Quanto menor a idade de gestao e quanto menor o peso ao nascimento, maior o

risco de aparecimento da doena, e potencialmente maior a sua gravidade. Esto
em risco sobretudo todos os nascimentos com menos de 32 semanas de gestao
e/ou com peso inferior a 1250 grs. O risco est tambm aumentado nos prematuros
com maior instabilidade cardio-respiratria no perodo neo-natal.
Com a melhoria dos cuidados neo-natais, tem aumentado de forma substancial a
sobrevivncia de prematuros com pesos e idades gestacionais cada vez menores, o
que leva necessariamente a um aumento no s da incidncia de Retinopatia, mas
tambm das formas mais graves da doena, capazes de provocar alteraes graves
da viso.
A ROP pode envolver outras reas do olho, sendo que vrios aspectos do
crescimento ocular e de suas funes so afetados. A miopia a desordem mais
comum nos casos de ROP com melhora. Outras patologias comuns so a ambliopia,
a anisometropia e o estrabismo.
A Retinopatia de prematuridade uma das principais causas mundiais de cegueira
infantil; a segunda causa nos EUA e a primeira em alguns pases com economias
emergentes como a China e alguns pases da Amrica latina, onde o aumento da
sobrevivncia dos recm nascidos de baixo peso se tem acompanhado de um
aumento marcado da incidncia de Retinopatia. Entre as causas de cegueira
tratveis fica em segundo lugar depois das cataratas.
No Brasil, entre os RN prematuros com menos de 1500gr ou menos de 32 semanas
de vida, 25 % podero ter ROP em qualquer estgio, e destes, em torno de 10 %
poder desenvolver a doena severa e vir a necessitar de tratamento. A
implementao de programas de triagem neonatal realizada por oftalmologistas
treinados para a deteco e tratamento precoce da ROP em hospitais no Brasil
contribuiria, em muito, para a diminuio dessa doena, e a cegueira infantil

Diagnstico

A ROP classificada de acordo com trs componentes: zonas, estgios e

presena ou ausncia de doena plus.

De acordo com as zonas:

Zona 1: mais posterior, incorpora uma rea com duas vezes distncia da
cabea do nervo ptico fvea.
Zona 2: anterior zona 1 (envolvendo-a).
Zona 3: est na parte temporal do olho, a mais anterior.

De acordo com os estgios:

Estgio 1: existe uma linha que divide a retina vascular da avascular.
 Estgio 2: elevao desta linha.
Estgio 3: presena de neovascularizao na demarcao das regies.

De acordo com a existncia da doena plus:

Doena plus diagnosticada quando a dilatao e tortuosidade dos vasos
retinianos notada no plo posterior. importante no diagnstico da ROP
reversvel, a qual ocorre quando j atinge zonas 1 e 2, com 5 horas contnuas ou 8
horas acumuladas no estgio 3, ou com a doena plus. O ponto limiar o ponto
onde o tratamento j pode ser indicado.
ROP diagnosticada pelo exame oftalmolgico regular, iniciado com 4 a 6
semanas de vida. A freqncia do exame determinada pelo oftalmologista e o seu
trmino dado quando houver maturidade suficiente dos vasos da retina. A doena
plus um pr-requisito para o tratamento e sua presena pode ser identificada pelo
exame oftalmoscpico ou atravs de cmera.
A Academia Americana de Pediatria e a Associao Americana de
Oftalmologia Peditrica e Estrabismo recomendam que o exame deva ser feito em
todas as crianas que pesem menos de 1500gramas ou com menos de 28
semanas de idade gestacional. Crianas com peso maior podem ser
acompanhadas se tiverem doena pulmonar ou qualquer outra patologia grave no
perodo neonatal.
Etiologia

Sua etiologia multifatorial, sendo a oxigenioterapia um fator importante para

sua incidncia e severidade. Com as tcnicas modernas de monitorizao do recm-
nascido, mesmo se sabendo quanto de oxignio se est dando ao paciente, no se
consegue prevenir a ROP. H evidencias de que o oxignio suplementar pode at
prevenir algumas das mais severas conseqncias da ROP, ou mesmo no ter
nenhum efeito sobre seu curso.
A transfuso sangunea pode aumentar o risco de desenvolvimento da ROP.
Isto porque, ao receber o sangue com hemoglobina de adultos a qual libera oxignio
para os tecidos, pode ocorrer leso ocular. No entanto, h uma corrente de
estudiosos que defende a idia de que estas crianas so mais acometidas por
estarem mais graves e, portanto, mais predispostas ao desenvolvimento da ROP.

Etiologia Molecular e Celular e Fatores de Risco

Os fatores genticos e moleculares so variveis importantes para predizer o

prognstico destas crianas.
O aumento significativo da PaO2 aps o nascimento (de 30 para 80) faz com
que os vasos retinianos, parcialmente formados (tpicos dos prematuros) sofram
vasoconstrico e conseqente isquemia da periferia da retina. Isto desencadeia
uma cascata de eventos moleculares que resultaro na ROP.
As citocinas tm importante papel no desencadeamento e no agravamento da
ROP. O conhecimento deste fato se deve ao aumento acentuado do Fator de
Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) no lado avascular da retina, sugerindo que
fatores locais como a isquemia e a hipxia elevem o nvel das citocinas.
As citocinas podem influenciar na gnese de outros problemas associados a
ROP, como a miopia, glaucoma, astigmatismo, etc.
 Outros fatores podem estar envolvidos na neovascularizao retiniana, tais como
Angiopoietina II e outros fatores angiognicos como desarranjo das integrinas e
dos componentes a matriz celular, os quais tambm podem estar envolvidos na
patognese da retinopatia diabtica.
Recentemente o gene Tubedown I foi clonado em laboratrio e pode ter
importante papel na regulao da neovascularizao associada ROP,
explicando assim porque algumas crianas tm quadros severos, enquanto outras
no.

Tratamento:

A doena regride espontaneamente na maioria das crianas. No entanto, em

crianas menores que 1250 gramas, o risco de desenvolvimento da patologia de
6%, sendo que 50% podem ficar cegas se no forem tratadas e 30% ficaro,
mesmo com o tratamento.
O tratamento deve ser feito, segundo o estudo CRYO-ROP, para toda retinopatia
da prematuridade, zona 1 e 2 com 5 horas contnuas ou 8 horas acumuladas no
estgio 3, ou com doena plus.
Ele consiste na ablao da retina perifrica avascular, sendo que a modalidade
que utiliza laser est sendo mais usada do que a crioterapia, visto que reduz o
risco de catarata. A crioterapia ainda usada nos casos de pobre dilatao
pupilar ou por preferncia do cirurgio.
Mesmo com resultado satisfatrio (com ou sem tratamento) menos de 20% dos
pacientes atingem uma acuidade visual 20/40. Isto ocorre porque na ROP h
alteraes no desenvolvimento da acuidade visual (mcula e/ou fatores corticais),
principalmente nos recm-nascidos que sofrem injrias neurolgicas, sendo estes
os mais fortes candidatos a desenvolver os piores graus da doena.

Seguimento:

Recomenda-se exame oftalmolgico nas crianas prematuras aos 6, 12, 18 e

24 meses e, a seguir, anualmente.31

A criana que apresenta deficincia visual deve ser encaminhada ao oftalmologista

logo que possvel, pois a prescrio de auxlios pticos e a interveno precoce no
devem ser postergados. No h idade mnima para a prescrio de culos. A
estreita interao entre neonatologistas, oftalmologistas e pais imprescindvel para
que o acompanhamento seja realizado satisfatoriamente.

Preveno

A preveno da cegueira por ROP requer abordagem multidisciplinar com

envolvimento de neonatologistas, equipe de enfermagem e oftalmologistas, no
sentido de implementar um programa eficaz de triagem e preveno da cegueira
pela ROP.
XXIV - PROBLEMAS HEMATOLGICOS

Durante o perodo neonatal nos defrontamos com uma variedade de problemas

hematolgicos que ameaam a vida, serias hemorragias ocorrem particularmente no
Setor de Terapia Intensiva, onde se encontram os RN de muito baixo peso. Neste
setor, os sangramentos respondem por aproximadamente 1% das internaes.

O RN particularmente susceptvel a sangramentos por vrias razes que incluem:

-Insuficincia fisiolgica dos fatores da coagulao (em quantidade e funo)

-Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguneos fetais e estruturas de

suporte.

-Exposio a trauma durante o nascimento.

-Aumento das incidncias de condies freqentemente associadas com

sangramentos como sepse e asfixia.

Uma razo apontada na falha de na preveno ou controle do sangramento neonatal

o pouco conhecimento que temos da hemostasia perinatal normal.
Qualitativamente, a hemostasia do RN difere em muitos aspectos da hemostasia do
adulto. Quantitativamente, estas diferenas no tem sido completamente
padronizadas, dificultando a interpretao dos resultados dos exames.

Os fatores da coagulao, em numero de 13, so essenciais no processo de

coagulao (hemorragias ocorrem quando suas concentraes esto inferiores a
50% do normal) Os fatores da coagulao so designados por um algarismo romano
(a letra a indica estado ativado). O sangue coagula quando o fibrinognio
convertido fibrina atravs da ao de uma enzima proteoltica, a trombina que por
sua vez resulta da protrombina por um processo enzimtico resultante da interao
do fator VII, fator X e do fator V.

Coagulao sangunea: Via intrnseca: requer os fatores XII, XI, IX, VIII, X e V
(acompanhe pela figura). O fator XIII estabiliza a fibrina, formando um coagulo
sangneo firme. A seqncia da reao lembra a formao de uma cascata, uma
atuando como enzima e outra como substrato.

Via Extrnseca: Muitos tecidos, particularmente a parede dos vasos sanguneas

contem complexos lipoproticos (Tromboplastina tecidual) que na presena do fator
VII capaz de ativar diretamente o fator X.
 A formao da protrombinase enzima capaz de declivar a protrombina em trombina,
pode ser formada por dois mecanismos diferentes:

Via extrnseca requer os fatores VII, X e V

Via intrnseca requer os fatores XII, IX, XI, VIII, e o fator plaquetrio 3 (F3P) e o X.

Observamos assim que os fatores X e V apresentam um trao comum aos do

sistema de formao da protrombinase.

Quanto ao sistema fibrinoltico: existe no plasma uma protena, o plasminognio que

d origem a plasmina, sendo responsvel pela lise da fibrina, assim como do
fibrinognio (PDF) e estes possuem ao inibitria sobre a hemostasia primria e a
coagulao.

provas clnicas da hemostasia:

hemostasia primria: contagem de plaquetas: considerar anormal < 150.000/mm3

(quase 10% dos RN pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentam
trombocitopenia na primeira semana de vida)

Tempo de sangramento (TS): prolongado na trombocitopenia, tromboastenia, CID

(coagulao intravascular disseminada). o mtodo mais sensvel e de maior
confiana na avaliao da funo plaquetria).Pode ser normal na hemofilia.

2.-Provas Clnicas da Coagulao: consulte sempre a cascata

a.-Prova da coagulabilidade global: _TC (Tempo de coagulao):

pode est prolongado na hemofilia severa, fibrinogenia, trombocitopenia e na

doena hemorrgica do RN por deficincia da vitamina K. No especfico por ser
um teste insensvel, nunca indic-lo na triagem dos distrbios congnitos da
coagulao.

b.-Anlise do Sistema Intrnseco: PTT (partial thromboplastine): Tempo de

tromboplastina parcial. Avaliao dos fatores XII,XI,IX,VIII,X,V,II e I. Est alterado na
deficincia destes fatores e na presena de PDF.

Anlise do Sistema Extrnseco: PT (Prothrombin Time): Tempo de protrombina

avalia os fatores V,VII,e o X.(Os fatores II,VII e o X so sintetizados pelo fgado na
presena da vitamina k).Assim podemos teoricamente localizar a deficincia do fator
invlido: - PT e PTT prolongados: Deficincia dos fatores II, V ou X
 * PT Prolongado e PTT normal: deficincia do fator II

* PT normal E PTT Prolongado: deficincia dos fatores XII,XI,IX ou VIII.(Observem

que h uma excluso de uma anomalia na via comum)

As deficincias dos fatores XII e XI so raras devendo somente

serem dosados se os fatores VIII (a sua deficincia leva a hemofilia A) e IX (a sua

deficincia leva a hemofilia B) forem normais.

Anlise da fase final da coagulao: TT (Thrombin time = Tempo de trombina):

estuda a formao da fibrina . Est prolongado na deficincia do fibrinognio, uso da
heparina e PDF.

De posse destes princpios bsicos, podemos compreender melhor o

desenvolvimento da hemostasia no RN prematuro e RN a termo

Exames Laboratoriais de Triagem para Avaliar os Distrbios do Sangramento

no Recm - Nascido

Teste Valores Condies em que o Comentrios a cerca do

Normais Exame mais Exame
Comumente Anormal

Nmero de 150.000 Trombocitopenia de

plaquetas por mm3 a consumo (imunolgica
400.000 ou mecnica) com ou
sem CID**

Tempo de 11 - 15 CID, deficincia de Efetuada pela

protrombina (seg.) vitamina K, microscopia de fase ou
insuficincia heptica. pelo contador de clulas
eletrnica

Tempo parcial de 30 - 40 CID, efeito da heparina,

tromboplastina recm - nado
(seg.) prematuro "doente",
hemofilia

Fibrinognio 175 - 350 CID Valores variam

(mg/dl) extremamente nos
 bebs prematuros

Produtos de < 10 CID

desdobramento da
fibrina (g/ml)

Tempo de 15 - 20 CID Inespecfico, no to til

protrombina (seg.) quanto ao fibrinognio e
ao produto de
desdobramento da
fibrina

DOENA HEMORRGICA DO RN ((Deficincia da Vitamina K)

A vitamina K (Vitamina da coagulao), necessria para a sntese heptica de

protrombina (fator II) e fatores VII, IX e X (fatores do complexo protombnico), alm
das protenas C e S inibidoras da coagulao e de outras protenas presentes nos
ossos, rins e pncreas.

Apresenta-se sob 3 formas isoladas:-

Vit. K1 (filoquinona) - Kanakion (suspenso aquosa coloidal); a vitamina natural,

lipossolvel encontradas nas folhas verdes dos vegetais, sementes, tubrculos e
frutas;

- Vit. K2 (menaquinona): a forma sintetizada pelas bactrias intestinais;

- Vit. K3 (menadiona): representa os derivados hidrossolveis, tais como, o Fosfato

(Synkavit) e o sulfato (Hykinone).

Existem 3 fatores importantes no desencadeamento da deficincia da Vit. K:

- Diminuio da ingesto de Vit. K;

- Diminuio da absoro intestinal;

- Diminuio da produo de Vit. K pelas bactrias do clon (modificao da flora

pelos antibiticos)

H evidncia que a Vit. K, seja deficientemente transportada pela placenta at o

feto: os estoques hepticos de Vit. K do feto humano so baixos, com concentraes
por volta de 1/5 da encontrada nas crianas mais velhas e nos adultos.

ANTICONVULSIVANTE MATERNO X DOENA HEMORRGICA DO RN

Drogas anticonvulsivantes (primidona, carbamazepina, hidantona e especialmente
barbitricos) administrados me, diminuem os nveis de fatores dependentes da
Vit. K. Estes anticonvulsivantes podem gerar enzimas microssmicas no fgado fetal,
o que aumentaria a degradao da vitamina K fetal, cujos nveis circulantes j so
baixos.

O sangramento nesses RN mais precoce (primeiras 24 horas) e mais graves

(tendem sangrar em cavidade pleural, crebro e fgado).

A profilaxia com Vit. K, na gestante discutido, devido ao deficiente transporte da

vitamina K atravs da placenta (os nveis dos fatores dependentes da vitamina K
esto abaixo de 50% dos valores nos adultos); no entanto tem sido proposto o uso
de Vit. K na gestante como forma de profilaxia da doena hemorrgica do RN.
Considerar cesariana nestes pacientes (um parto traumtico pode levar a macia
hemorragia subdural). questionvel o uso no pr-natal da vitamina K como
profilaxia da hemorragia peri/intraventricular.

ADMINISTRAO DE VIT. K E HIPERBILIRRUBINEMIA

A hiperbilirrubinemia, anemia hemoflica e Kernicterus, associadas Vit. K

pertencem aos anlogos sintticos da Vit. K, no devendo esses agentes serem
usados no perodo neonatal.

VITAMINA K E SEPSES

Os microrganismos gram-negativos ou seus produtos podem piorar a reao de

carboxilao da Vit. K no fgado. Assim, os testes anormais da coagulao na sepse
por gram-negativo no so especficos para CID e que um nmero significante de
pacientes pode ter uma coagulopatia no relacionada CID, podendo ser
responsiva Vit. K

CLNICA:

O sangramento pode ocorrer no l dia de vida (associado com o uso materno de

anticonvusivantes, tuberculostticos e anticoagulantes), mas mais freqente
ocorrer no 2 - 3 dia de vida: trato gastrointestinal (2/3 dos casos), cordo umbilical
(1/4 dos casos), local da circunciso, local da retirada de sangue fetal para a
realizao de pH, equimoses generalizadas (1/3 dos casos), exsudao sangunea
prolongada de puno venosa.
Nas crianas que no recebem Vit. K1 ao nascimento, e alimentadas
exclusivamente no seio (leite materno 1-2mg/l de Vit K1; o leite de vaca contem
6mg/l de Vit K1) tm sido descrito sangramento entre a 2 a e 12a semana de vida
(forma tardia), caracterizando-se esta forma pela complicao mais freqente e
grave que a hemorragia intracraniana (mais de 60% dos casos) com graves
seqelas neurolgicas. Ocorre duas vezes mais no sexo masculino. No estudo de
Pooni e cls, a hemorragia intracraniana ocorreu em 71% dos casos (a hemorragia
subdural foi o tipo mais comum, seguido pela hemorragia subaracnide;75% dos
casos tinham hemorragia em mltiplos. No estudo de DSouza e Rao, a ocorrncia
de hemorragia intracraniana foi de 93%, sendo que 57% morreram da doena e 36%
ficaram com sequela neurolgica. Cerca de 90% dos casos tem sido relatados na
literatura ocorrerem nos lactentes amamentados ao seio. A profilaxia com uma nica
dose oral do preparado parenteral parece ser incapaz de evitar a forma tardia da
doena hemorrgica, principalmente nos lactentes amamentado ao seio (com um
ms de vida o RN apresenta uma significante deficincia bioqumica da Vit. K),
sendo preconizado esquema de duas doses orais (ao nascer e no 4 dia de vida) de
um preparado novo de vitamina K1 oral, que o Kanakion MM (nesta formula a
vitamina K1 preparada com um cido biliar o cido glicoclico um
fosfolipdio). A Academia Americana de pediatria recomenda 1mg IM e continuar o
seio materno. No parece haver aumento de cncer infantil (leucemia linfoctica
aguda), com esta prtica. H relatos de RN prematuros que receberam Vit K1
endovenoso ao nascer e que apresentaram doena hemorrgica tardia (a via IM
confere maior durao do efeito do que a vida endovenosa) A via endovenosa
menos efetiva que a via IM na preveno da doena hemorrgica tardia . Outra
forma de evitar a doena hemorrgica do RN consiste em aumentar a ingesto da
Vit. K1 em lactentes amamentados exclusivamente ao seio, por suplementos
maternos de 5mg/dia por 12 semanas.

DIAGNSTICO
Clnico

Laboratorial:

* Teste de Apt (sangramentos gastrintestinais): sangue do RN ou sangue da me

aspirado pelo RN.

- 1 volume de fezes ou vmitos com 5 volumes de gua

- Centrifugue a mistura e separe o sobrenadante rseo - claro

- Adicione 1 ml de NaOH a 1% a 5 ml do sobrenadante (NaOH a 1% = NaOH a 0,25

N);
- Misture e observe a modificao da cor aps 2 min.:

a) se permanecer rseo: Hb fetal

b) rseo para amarelo - amarronzado; HbA (sangue da me)

* Contagem de plaquetas: (normal > 150.000 / mm3,

- tempo de protrombina (PT) e tempo de Tromboplastina parcial (PTT) prolongados

Frisando: PT - Prothrombin Time: mede a formao da trombina a partir da

protrombina em presena dos fatores V, VII e X (prova da via extrnseca a partir de
fator tecidual).

PTT - Partial Thromboplastin Time (avalia o sistema intrnseco da coagulao: XII,

XI, IX, VIII, X, V, II e I).

PLAQUETAS
NORMAIS

PT PROLONGADO

PTT PROLONGADO

Considerar deficincia de Vitamina K

Se no foi administrado Vitamina K, administre 5 mg EV e repetir o PT e PTT 4 e 8

horas aps

Sangramento parou Sangramento no parou

PT PT

DIMINURAM PTTPROLONGADOS PTT

Diagnstico: deficincia de Vit. K Considerar:

-deficincia congnita do fator V

- deficincia congnita do fator X

- deficincia congnita do

fibrinognio

Para confirmar: Dosar o fator V, X e Fibrinognio

NO RN QUE SANGRA, CONSIDERAR:

1- Somente PT prolongado: deficincia congnita do fator II (protombina) ou do fator

VII;

2- Somente PTT prolongado: deficincia congnita dos fatores VIII, IX, XI, ou XII

3- PT, PTT, contagem de plaquetas normais: deficincia do fator XIII ou defeito na

funo plaquetria

4- RN com doena hemorrgica gravemente enfermo: diagnstico diferencial com

CID: PT, PTT e TT prolongados, presena de PDF, hemcias fragmentadas,
hipofibrinogenemia.

TRATAMENTO:

- Profiltico: Vit. K1 (Kanakion): 1 mg IM

- Curativo: Para os RN e as mes com uso de anticonvulsivantes: Vit. K1 (Kanakion)

: EV (para evitar o risco de hematomas) 2 a 5 mg (o aumento dos fatores da
coagulao ocorre em 2 - 4 horas; no esperar completar correo das
anormalidades da coagulao).

Sangue fresco (20 ml/Kg) : avaliar o grau de sangramento.

Plasma fresco (15 ml/Kg) : se persistir sangramento (at de 12/12 horas).

NOTA: Aps a exsangneotransfuso, fazer 1 mg EV de Vit. K1

XXV - MEDICAES NO PERODO NEONATAL

1 ANTIBITICOS MAIS USADOS NO PERODO NEONATAL

Peso de nascimento
< 1200 g 1200 g 2000 g > 2000 g
Antibitico
0-
0 a 7 dias > 7 dias 0 a 7 dias > 7 dias
4semanas
Ampicilina-meningite
50 mg/12 h 50 mg/12 h 50 mg 8 h 50 mg/8 h 50 mg/6 h
(mg/Kg)

Ampicilina - outros
25 mg/12 h 25 mg/12 h 25 mg/8 h 25 mg/8 h 25 mg/6 h
(mg/Kg)

Cefalotina (mg/Kg) 20 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/8 h 20 mg/8 h 20 mg/6 h

Cefazolina (mg/Kg) 20 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/8 h 20 mg/8 h 20 mg/8 h

Cefotaxima (mg/Kg) 50 mg/12 h 50 mg/12 h 50 mg/8 h 50 mg/12 h 50 mg/8 h

Ceftazidima (mg/Kg) 50 mg/12 h 50 mg/12 h 50 mg/8 h 50 mg/8 h 50 mg/8 h

50 mg/12
Ceftriaxone (mg/Kg) 50 mg/24 h 50 mg/24 h 50 mg/24 h 50 mg/12 h
h

Clindamicina (mg/Kg) 5 mg/12 h 5 mg/12 h 5 mg/8 h 5 mg/8 h 5 mg/6 h

Eritromicina (mg/Kg) 10 mg/12 h 10 mg/12 h 10 mg/8 h 10 mg/12 h 10 mg/6 h

Gentamicina (mg/Kg) # 2,5 mg/15 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/8 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/8 h

20 mg/12
Imipenen (mg/Kg) 20 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/8 h
h

Meropenen (mg/Kg) - 20 mg/12

20 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/12 h
sepse h

Meropenen(mg/Kg) -
40 mg/8 h 40 mg/8 h 40 mg/8 h 40 mg/8 h 40 mg/8 h
meningite

7,5 mg/12
Metronidazol (mg/Kg) 7,5 mg/48 h 7,5 mg/24 h 7,5 mg/12 h 7,5 mg/12 h
h

Oxacilina (mg/Kg)
50 mg/12 h 50 mg/12 h 50 mg/8 h 50 mg/8 h 50 mg/6 h
meningite

Oxacilina (mg/Kg)
25 mg/12 h 25 mg/12 h 25 mg/8 h 25 mg/8 h 25 mg/6 h
outros
PenicilinaG(UI/Kg) - 50.000/12
50.000/12 h 50.000/12 h 50.000/8 h 50.000/6 h
meningite h

Penicilina G (UI/Kg) 25.000/12

25.000/12 h 25.000/12 h 25.000/8 h 25.000/6 h
outros* h

Penicilina Benzatina 50.000/24

50.000/24h 50.000/24 h 50.000/24 h
(UI/Kg) h

Penicilina Procana 50.000/24

50.000/24 h 50.000/24 h 50.000/24 h
(UI/Kg) h

10 mg/12
Vancomicina (mg/Kg) # 10 mg/12 h 10 mg/12 h 10 mg/8 h 10 mg/8 h
h
# Variao de dose e intervalo de acordo com nvel srico
* Para infeces por Streptococcus -hemoltico administrar 250.000-400.000
UI/Kg/dia
 Amicacina
Idade
Idade ps-natal Dose Intervalo
gestacional
(dias) (mg/kg) (horas)
(semanas)
0-7 18 48
29 8-28 15 36
29 15 24
0-7 18 36
30 a 34
8 15 24
35 Qualquer 15 24

Cefepima
Pr-termo e termo 14 dias de Pr-termo e termo > 14 dias de
vida: vida
30 mg/kg/dose, 12/12 horas 50 mg/kg/dose, 12/12 horas

Cefoxitina
Dose 100mg/kg/dia
Intervalo 8/8 horas
Via de administrao Endovenosa, infuso em 30 minutos
Apresentao frasco 1g

Cefuroxima
Dose 50 mg/kg/dose
Intervalo 12/12 horas
Via de administrao Endovenosa, infuso em 30 minutos
Apresentao frasco 1g

Teicoplamina
Dose 10 mg/kg/dose
Intervalo 24/24 horas
Via de administrao Endovenosa, infuso em 30 minutos ou IM
Apresentao frasco 200 mg ou 400 mg
Apresentaes e diluies dos antibiticos:
Antibitico Apresentao
Ampola 100 mg/2 ml
Amicacina
Ampola 500 mg/2 ml
Frasco-ampola 500 mg
Ampicilina
Frasco-ampola 1 g
Cefalotina Frasco-ampola 1 g
Cefazolina Frasco-ampola 1 g
Frasco-ampola 500 mg
Cefepima Frasco-ampola 1 g
Frasco-ampola 2 g
Frasco-ampola 500 mg
Cefotaxima
Frasco-ampola 1 g
Ceftazidima Frasco-ampola 1 g
Frasco-ampola 500 mg
Ceftriaxone
Frasco-ampola 1 g
Clindamicina Ampolas 300 mg / 2ml
Ampolas 10 mg / 1ml
Gentamicina
Ampolas 40 mg/ 1 ml
Imipenen Frasco-ampola 500 mg
Frasco-ampola 500 mg
Meropenen
Frasco-ampola 1 g
Frasco-ampola 500 mg/100 ml
Metronidazol
Bolsa plstica 500 mg/100 ml
Oxacilina Frasco-ampola 500 mg
Vancomicina Frasco-ampola 500 mg
Diluio e cuidados na administrao
Diluir em SG 5% para 5 mg/ml e infundir
EV em 30 minutos
Diluir 1 frasco para 50 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em bolus
Diluir 1 frasco para 100 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em bolus
Diluir 1 frasco para 100 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em bolus
Diluir em SG 5% (500 mg+5ml~90mg/ml;
1g+10ml ~90mg/ml; 2g+17.2ml
~100mg/ml) e infundir EV em 30 minutos
Diluir 1 frasco para 100 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em 30 minutos
Diluir 1 frasco para 100 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em 30 minutos
Diluir 1 frasco para 100 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em 15-30 minutos
Diluir 1 ml em 24 ml de SG 5% (6mg/ml),
infuso EV em 30 minutos
Diluir em SG 5% e infundir EV em 30
minutos
Diluir em 100 ml de SG 5% e infundir EV
em 30 minutos
Diluir 1 frasco para 50 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em 30 minutos
Infundir EV em 60 minutos
Diluir 1 frasco para 50 mg/ml com gua
destilada, infuso EV em bolus
Diluir 1 frasco para 5 mg/ml com SG 5% e
infundir EV em 60 minutos

Nvel srico
Pico 15-25g/ml (30 minutos aps o fim da infuso EV ou 1 hora aps IM)
Amicacina
e vale 4- 6 g/ml (30 minutos antes da prxima dose)
Pico 5-10 g/ml (30 minutos aps o fim da infuso EV ou 1 hora aps IM)
Gentamicina
e vale 1-2 g/ml (30 minutos antes da prxima dose)
Pico 20-40 g/ml (30 minutos aps o fim da infuso EV ou 1 hora aps
Vancomicina
IM) e vale 5-15 g/ml (30 minutos antes da prxima dose)
2 OUTROS ANTIMICROBIANOS

Aciclovir
Dose 10-20 mg/kg/dose
Intervalo 8/8 horas
Via de administrao Endovenosa, infuso lenta em 60 minutos
Concentrao da infuso deve ser < 7mg/ml
Apresentao frasco 250 mg
Obs: aumentar o intervalo das doses em Pr-termo < 34 semanas e em insuf. renal
ou heptica

Anfotericina B
Dose 1,0 mg/kg/dia em 4 a 6 horas
Dose total: infeco disseminada: 25-30 mg/kg
colonizao de cateter sem doena:10-
15mg/kg
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: frasco-ampola 50 mg
1 diluio: 10 ml com gua destilada
2 diluio: com SG5% na concentrao mxima de
0,1mg/ml
Fluconazol
Dose ataque: 25 mg/kg/dose
Dose manuteno: 12 mg/kg/dose
Intervalo: a cada 3 dias na primeira semana; a seguir
24/24 horas
Via de administrao: endovenosa, em 30 min, ou via oral
Apresentao Soluo para uso endovenoso 2mg/ml

Nistatina suspenso oral

Dose: 100.000 200.000 UI/dose
Intervalo: 6/6 horas
Via de administrao: Via oral
Apresentao 100.000 UI/ml

Espiramicina
Dose: 50 mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: oral
Apresentao: comprimido 250 mg
Pirimetamina
Dose inicial: 2 mg/kg/dia por 1-3 dias
Dose manuteno: 1 mg/kg/dia
Via de administrao: oral
Apresentao: comprimido 25 mg

Sulfadiazina
Dose 50100 mg/kg/dia
Intervalo: 6 a 8 horas
Via de administrao: oral
Apresentao: comprimido 500 mg

Sulfametoxazol-trimetoprima para profilaxia de pneumocistose

Dose 750 mg base sulfametoxazol/m2/dia
Intervalo: 12/12 horas 3x/semana em dias
consecutivos ou 2 , 4 e 6 feira
Via de administrao: Oral
Apresentao: Suspenso 200 mg/5 ml
sulfametoxazol e 80 mg/5ml
trimetropima
Zidovudine
Dose endovenosa: 1,5 mg/kg/dose
Dose via oral 2 mg/kg/dose
Incio do tratamento Nas primeiras 2 horas de vida
Durao do tratamento 42 dias de vida
Intervalo das doses
RN 35 semanas: 6/6 h de 0 42 dias de vida
RN 30-34 semanas: 12/12 h de 0 a 14 dias de vida
8/8 h de 15 a 42 dias de vida
RN < 30 semanas: 12/12 h 0 a 28 dias de vida
8/8 h de 29 a 42 dias de vida
Apresentao: Suspenso oral 10 mg/ml
Ampola 10 mg/ml
Cuidados na diluio: Diluir em SG 5% em concentrao < 4mg/ml
Infuso em 60 minutos

3 ANTICONVULSIVANTES

Fenitona
Dose de ataque: 20 mg/kg
 Dose manuteno: 5-7 mg/kg/dia
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: endovenosa, com infuso lenta em 15-30 minutos
Apresentao: ampola 250 mg/5 ml (diluir em soro fisiolgico)
Nvel teraputico 10-20 g/ml
Obs: no recomendada a administrao oral devido absoro errtica. Dosar
nvel inicial aps 48 horas da dose de ataque. Podem ser necessrios 5-10 dias para
se atingir valores estveis

Fenobarbital
Dose de ataque: 20-30 mg/kg com infuso EV lenta
Dose manuteno: 3-5 mg/kg/dia
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: inicialmente EV, e assim que possvel via oral
Apresentao: Fenobarbital sdico (produto artesanal)
10 mg/ml (uso EV)
Fenobarbital 100mg/ml
Gotas (soluo a 4 %) 1mg/1 gota
Nvel teraputico 1530 g/ml

Midazolan (para estado de mal convulsivo)

Dose de ataque: 0,15mg/kg infuso EV lenta (15minutos)
Dose manuteno: 0,10,4 mg/kg/hora
Via de administrao: endovenosa contnua
Apresentao: ampola 15 mg/3 ml

Tiopental sdico (para estado de mal convulsivo)

Dose inicial: 1,0 mg/kg com infuso EV lenta
Dose manuteno: 0,01 at 0,1 mg/kg/minuto
Via de administrao: endovenosa contnua
Apresentao: frasco de 500 mg ou 1 g

4 - BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Alcurnio
Dose: 0,2 mg/kg/dose
Dose contnua: 0,1 mg/kg/hora
Intervalo: cada 4 horas ou a critrio mdico
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 10 mg/2 ml
Atracrio
Dose ataque: 0,30,4 mg/kg
Dose contnua: 5 10 mcg/kg/minuto
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 5 mg/ml ou 10 mg/ml

Pancurnio
Dose: 0,05-0,1 mg/kg/dose
Dose contnua: 0,40,6 mcg/kg/minuto
Intervalo: cada 4 horas ou a critrio mdico
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 4 mg/2 ml

Succinilcolina/suxametnio (sequncia rpida para intubao traqueal)

Dose: 2 mg/kg/dose
Via de administrao: Endovenosa
Apresentao: Frasco 100 mg

5 DIURTICOS

Espironolactona
Dose: 1,5 mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: oral
Apresentao: comprimido 25 e 100 mg

Furosemide
Dose: 0,5-1mg/kg/dose (mximo 4mg/kg/dia)
Via de administrao: endovenosa ou oral
Intervalo: At 6/6 horas
Apresentao: ampola 20 mg/2 ml
comprimido 40 mg

Hidroclorotiazida
Dose: 1-2 mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
 Via de administrao: oral
Apresentao: comprimidos 50 mg

6 DROGAS DE EFEITO CARDIOVASCULAR

Adenosina
Dose: 0,1 mg/kg
Se no reverter: 0,2 mg/kg
Se no reverter: 0,2 mg/kg
Via de administrao: Endovenosa em blus rpido (usar sistema de
torneira de 3 vias - infuso rpida de soro
fisiolgico imediatamente aps a dose de
adenosina). Ao imediata.
Apresentao: Ampola 6 mg/2ml

Adrenalina (1:10.000)
Dose: 0,10,3 ml/kg/dose
Intervalo: repetir 2 a 3 vezes
Via de administrao: endovenosa ou endotraqueal
Apresentao: ampola 1 mg/ml (1:1.000)
1:10.000: diluir 1ml + 9ml soro fisiolgico

Adrenalina (para choque)

Dose inicial: 0,1 mcg/kg/minuto
Incrementos de 0,1 at o mximo de 1,0 mcg/kg/min.
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 1 mg/ml
Diluir em soro fisiolgico NaCl 0,9%

Amiodarona
Dose de ataque: 5 mg/kg em 30 minutos
Dose de manuteno 10-20 mg/kg/dia
Via de administrao: Endovenosa para fase aguda e oral para
manuteno
Apresentao: Ampola 150mg/3ml (50 mg/ml)
Gotas 200 mg/ml (aproximadamente 30mg/gota)

Atropina
Dose: 0,010,03 mg/kg/dose
Dose mxima: 1 mg
Intervalo: cada 2-5 minutos at efeito desejado
 Via de administrao: endovenosa ou endotraqueal
Apresentao: ampola 0,25 mg/ml

Captopril
Dose: 0,05-0,2/kg/dose
casos +graves usar at 0,5mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: Oral (1 hora antes da mamada)
Apresentao: comprimidos 12, 5 mg e 25 mg

Digoxina
Dose de ataque para digitalizao
Prematuros: 20g/kg/dia (iniciar com 10g/kg, a
seguir 2 doses de 5 g/kg cada 6 h)
RN Termo 30g/kg/dia (iniciar com 15g/kg, a
seguir 2 doses de 7,5 g/kg cada 6h)

Dose de manuteno (iniciar 12 h aps trmino da dose de ataque)

Prematuros: 3 - 4g/kg/dose
RN Termo 4 - 5g/kg/dose

Intervalo: 12/12 horas

Via de administrao: oral
Apresentao: Elixir peditrico 50 g /ml
Nvel srico 12 ng/ml

Dobutamina
Dose: 5-20g/kg/minuto
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 12.500g/ml
Diluio: em soro fisiolgico (pode ser infundida
conjuntamente com dopamina)

Dopamina
Dose: dopaminrgica: 1-5 g/kg/minuto
-adrenrgica: 5-15 g/kg/minuto
-adrenrgica: > 20 g/kg/minuto
Via de administrao Endovenosa
Apresentao: ampola 5.000 g/ml
Diluio: em soro fisiolgico (pode ser infundida
conjuntamente com dobutamina)
Esmolol
Dose: 50200 g/kg/minuto
Via de administrao: Endovenosa
Apresentao: ampola 1 ml = 250 mg

Hidralazina
Dose endovenosa: 0,10,5 mg/kg/dose cada 6 horas
Dose via oral: 0,25-1,0 mg/kg/dose cada 6-12 horas
Apresentao: comprimidos 25 ou 50 mg
ampola 20mg/ml

Hidrocortisona para choque

Dose: 2 mg/kg/dia
Via de administrao: endovenosa
Intervalo 12 horas 3 dias
Apresentao: frasco 100 mg

Ibuprofeno
Dose 10mg/kg dose inicial
5 mg/kg /dia 24/24 horas 2 doses
Administrao Endovenosa em 30 minutos
Apresentao Frasco ampola 10mg/ml (produto por
manipulao)

Indometacina
Dose: Tabela 1
Via de administrao: endovenosa em 30 minutos
Intervalo 12 horas (ciclo de 3 doses)
Apresentao: ampola 1 mg/ml para uso EV (diluir
para 2 ml com gua destilada, usar
imediatamente, no reaproveitar a
diluio)

Tabela 1 Dose de Indometacina

Tempo de vida 1 dose 2 dose 3 dose
< 48 horas 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg
2 7 dias 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg
> 7 dias 0,2 mg/kg 0,25 mg/kg 0,25 mg/kg

Isoproterenol
Dose Inicial 0,05 mcg/kg/minuto at 0,5
mcg/kg/minuto
 Administrao Endovenosa contnua
Apresentao Frasco ampola 0,2 mg/ml

-Metildopa
Dose: 2,510 mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: Oral
Apresentao: comprimidos 250 mg ou 500 mg

Milrinona
Dose: manuteno 0,5-0,75 mcg/kg/minuto
Pr-termo < 30 semanas
Dose: manuteno 0,2 mcg/kg/minuto
Via de administrao: Endovenosa
Apresentao: 1mg/ml
Diluio: em soro fisiolgico ou soro glicosado 5%

Noradrenalina (para choque)

Dose 0,05-1mcg/kg/minuto
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 1 mg/ml
Diluio: em soro fisiolgico ou soro glicosado 5%

Prostaglandina E 1 (Alprostadil)
Dose: iniciar com 0,01g/kg/minuto, podendo chegar
at 0,1 g/kg/minuto ou mais para se obter
resposta teraputica com aumento da PaO2. A
dose de manuteno deve ser a menor
possvel, para se manter o efeito desejado,
com 0,01-0,05 g/kg/minuto
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: 500 g/ml
Diluio: Em soro fisiolgico ou soro glicosado 5%
(preparo cada 24 h)

Sildenafil
Dose: 0,5 mg - 2 mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: oral
Apresentao: Comprimido: 25 e 50 mg
7 DROGAS DE ATUAO NO APARELHO RESPIRATRIO

Adrenalina (para laringite ps-extubao)

Dose: 1mg diluida em 3 ml de soro fisiolgico
Via de administrao: inalatria
Apresentao: ampola 1 mg/ml

Aminofilina
Dose inicial: 5 mg/kg
Dose de manuteno: 2 mg/kg/dose
Intervalo: 8 - 12 horas
Via de administrao: endovenosa (infuso em 30 minutos)
via oral
Apresentao: ampolas 24 mg/ml
soluo 10 mg/gota
Nvel teraputico apnia do prematuro: 712 mcg/ml

Citrato de cafena
Dose ataque 20 mg/kg
Dose de manuteno: 5-10mg/kg/dia (iniciar 24h aps ataque)
Intervalo: 24 horas
Via de administrao: oral
Apresentao: soluo 1% (produto artesanal-10mg/ml)

Cloridrato de oximetazolina (para laringite ps-extubao)

Dose: 10 gotas (0,12mg) em 4ml soro fisiolgico
Via de administrao: inalatria
Apresentao: soluo nasal peditrico (0,25mg/ml)

Dexametasona para Broncodisplasia:

Dose esquema longo 0,5 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias
0,3 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias
reduzir 0,03 mg/kg/dia, cada 3 dias at
0,1 mg/kg/dia, depois 0,1 mg/kg/dia, em
dias alternados, por 7 dias
Dose esquema curto* 0,5 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias
0,25 mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias
0,1 mg/kg/dia, 12/12 h 1 dia
Via de administrao: endovenosa ou oral
Apresentao: frasco-ampola 4 mg/ml
 elixir 0,1 mg/ml

Dexametasona para laringite ps-extubao

Dose: 0,25 mg/kg/dose
Intervalo: 6/6 horas por 24 horas
Via de administrao Endovenosa ou oral
Apresentao: Frasco-ampola 4 mg/ml
Soluo 0,1 mg/ml

Equivalncia entre corticosterides

Medicamento Potncia Dose equivalente (20mg)
Hidrocortisona 1 20
Acetato de cortisona 0,8 25
Prednisona 4 5
Prednisolona 5 4
Metilprednisolona 5 4
Triancinolona 5 4
Dexametasona 2 0,75
Betametasona 2 0,5

Fenoterol
Dose inalatria: 1 gota para cada 3 kg
Intervalo: dependendo do caso usar at 3/3 h
Apresentao: gotas 0,25 mg/gota

Salbutamol
Dose: 0,5 mg/kg/dia
Intervalo: 6/6 horas
Via de administrao: oral
Apresentao: soluo oral 2 mg/5ml
xarope 2mg/5ml

Terbutalina
Dose contnua: 0,1-1,0 g/kg/min (diluir em SG 5%)
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 0,5 mg/ml
8 SEDATIVOS E ANALGSICOS

Dipirona
Dose: 10-15 mg/kg
Intervalo: 6/6 horas
Via de administrao: oral ou endovenosa
Apresentao: ampola 500 mg/ml
gotas 500mg/ml

Fentanil
Dose de ataque: 1-4g/kg (analgesia)
5-50g/kg (anestesia)
Infuso intermitente 1-4g/kg a cada 2-4 horas
Infuso contnua: 1-5g/kg/hora
Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 50g/ml

Hidrato de cloral
Dose sedativa: 10-15mg/kg/dose
Dose hipntica: 25-50mg/kg/dose
Intervalo: 6-8 horas (sedativa)
Via de administrao: via oral ou retal
Apresentao: Hidrato de cloral (artesanal)
soluo a 10% (100 mg/ml)

Lorazepan
Dose 0,050,1 mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
Via de administrao: via oral
Apresentao: Comprimido 1 e 2 mg

Midazolan
Infuso EV intermitente: 0,05-0,15mg/kg/dose a cada 2-4 horas
infuso EV em 15 minutos
Infuso EV contnua: 0,03-0,06mg/kg/hora
Dose (oral ou sublingual): 0,3-0,5 mg/kg
Apresentao: ampola de 15 mg/3 ml
Para dose anticonvulsivante observar sub-tem: Anticonvulsivantes
Morfina
Dose EV intermitente: 0,05-0,20 mg/kg/dose a cada 4 horas
Dose EV Infuso contnua: 10-15 g/kg/hora
Dose VO 0,3-0,6 mg/kg/dose
Apresentao: ampola 2mg/2ml e 10mg/ml
comprimido de 10 mg

Paracetamol
Dose: 10-15 mg/kg/dose
Intervalo: 6-8 horas
Via de administrao via oral
Apresentao: gotas 200 mg/ml

Tramadol
Dose: 0,5 1 mg/kg/dose
Intervalo: 4 ou 6 horas
Via de administrao via oral ou endovenosa
Apresentao: Soluo oral (gotas) 50 mg/ml = 30gotas
ou 100mg/ml = 40 gotas
Cpsula: 50mg
Ampola: 50 mg/ml

9 IMUNOBIOLGICOS

Imunoglobulina humana antivaricela-zoster

Dose: 125 UI
Via de administrao: intramuscular
Apresentao: frasco-ampola 125 UI/1,25 ml

Imunoglobulina humana especfica antitetnica

Dose: 250 UI
Via de administrao: intramuscular
Apresentao: frasco-ampola 250 UI/ml
Imunoglobulina hiperimune anti-hepatite B
Dose: 0,5 ml
Via de administrao: Intramuscular
Apresentao: HBIG -(disponvel nos centros de referncia para
imunobiolgicos especiais (CRIEs)

Palivizumabe (anticorpo monoclonal humanizado especfico para vrus

sincicial respiratrio -VSR)
Dose: 15 mg/Kg
Intervalo: cada 30 dias iniciando antes do comeo da
sazonalidade do VSR respiratrio (em nosso
meio ocorre de maio a setembro)
Via de administrao: Intramuscular (face antero - lateral da coxa)
Apresentao: frasco-ampola: 100 mg

Vacina anti-hepatite B
Dose: 0,5 ml
Intervalo:
RN 36 semanas ou 2000g ao nascimento, 1, 2 e 6 meses de idade
Demais crianas: ao nascimento, 1 e 6 meses de idade
Via de administrao: Intramuscular (msculo vasto lateral da coxa)
Apresentao: Engerix-B 10 g/0,5 ml
Recombivax 5 g/0,5 ml

10 ANTAGONISTAS

Flumazenil (antagonista para benzodiazepnicos)

Dose: 510 mcg/kg push lento
Intervalo: repetir a cada 1 minuto at RN acordar
Dose mxima: 50 mcg/kg
Via de administrao: EV push lento - veia grosso calibre
Apresentao: Ampola 0,1 mg/ml

Naloxone (antagonista narcticos opiides)

Dose: 0,1 mg /kg/dose
Via de administrao: endovenosa ou intramuscular ou endotraqueal
Apresentao: ampola 0,4mg/ml

Neostigmine (antagonista bloqueador neuromuscular)

Dose: 0,040,08 mg/kg/dose
 Via de administrao: endovenosa
Apresentao: ampola 0,5 mg/ml

Sulfato de Protamina (antagonista de heparina)

Dose: 1 mg protamina para cada 100 UI heparina
infundida nas ltimas 4 horas.
Se a infuso de heparina foi suspensa h
mais de 2 horas utilizar apenas 25 % da dose
de protamina.
Via de administrao: endovenosa infuso lenta
Apresentao: ampola 10mg/ml

11 MISCELNEA

Acetato de fludrocortisona
Dose: 0,05-0,15 mg/dia
Intervalo: 6/6 horas
Via de administrao: via oral
Apresentao: comprimidos 0,1 mg

Albumina
Dose: 0,51 g/kg
Via de administrao: endovenosa em 2 horas
Apresentao: Albumina 20% (20g 100 ml)
Reconstituio a 5% Albumina 20% 5ml + SG 5% 15 ml

Bicarbonato de sdio p
Dose para reposio: Individualizar
Intervalo: 4 vezes ao dia longe do leite
Via de administrao: oral
Apresentao: P 12 mEq/grama

Colrios cicloplgicos
Tropicamida 1% Pingar 1 gota em cada olho, 15/15 minutos, 4 X
Fenilefrina 2,5 % Pingar 1 gota em cada olho, 15/15 minutos, 4 X
(diluir 0,25 ml do colrio 10%
+ 0,75 ml A D)
Cloreto de potssio
Dose para reposio: 0,5-1,0 mEq/kg/dia
Intervalo: 2-4 vezes ao dia
Via de administrao: oral com alimentao(irritante gstrico)
Apresentao: xarope 60 mg/ml = 0,8 mEq/ml

Dipiridamol
Dose: 0,4-0,6 mg/kg/dose
Intervalo: 12/12 horas
Total de doses 3 doses ou at desmame do xido ntrico
Via de administrao: Endovenosa em 15 minutos
Apresentao: 5mg/ml

Enoxaparina sdica
Dose para RN pr-termo 1 mg/kg/dose de 8/8 horas
Dose para RN termo 1,5 mg/kg/dose de 12/12 horas
Via de administrao: subcutnea
Apresentao: 10 mg/0,1ml

Glucagon
Dose: 0,2 mg/kg/dose
Via de administrao Endovenosa, Intamuscular ou
subcutnea
Apresentao Frasco 1 mg

Insulina
Dose: 0,050,1UI/kg/hora
Via de administrao endovenosa
Apresentao Insulina regular: frasco-ampola
100UI/ml

L-tiroxina
Dose: 8-10 g/kg/dia
Intervalo: 1 vez ao dia
Via de administrao: oral
Apresentao: comprimidos de 25, 50 e 100 g
Metadona (abstinncia a opiide)
Dose: Titular dose com base na escala de
abstinncia
ou 0,05 a 0,2 mg/kg/dose
Intervalo: 12-24 horas
Via de administrao: VO ou EV
Apresentao: Ampola 10 mg/ml; comprimido 510 mg

Pancreatina (enzima pancretica)

Dose: 500 mg p/cada 6 g de triglicrides (TG)
cadeia longa
Leite materno 3g TG cadeia longa/100 ml
Frmula semi elementar - 50% TG cadeia
longa
Intervalo: Imediatamente antes de cada mamada
Via de administrao: VO

Pomada para proteo da pele (frmula manipulada)

Vaselina slida 30%
Vaselina lquida 30%
Lanolina 10%
gua destilada 30%
Passar no corpo 3 vezes ao dia, nos primeiros 15 dias de vida, nos RN < 1250 g

Ranitidina
Dose endovenosa: RN termo 1,5 mg/kg/dose 8/8 horas
RN < 32semanas 0,5 mg/kg/dose 12/12 horas

A infuso deve ser lenta (30 minutos) diluda

em soro fisiolgico ou soro glicosado 5% na
concentrao mxima de 2,5mg/ml
Dose via oral: 2,0 mg/kg/dose 8/8 horas
Apresentao: ampola 50 mg/2ml
ampola 50 mg/5ml
xarope 15 mg/ml
Resina permutadora de ons
Dose: 1 g/kg/dose
Intervalo: 6/6 horas
Apresentao: Sorcal: envelope 30 g
Diluio: Diluir 1 envelope em 60 ml de gua
Obs. Se uso retal realizar clister com soro fisiolgico morno, 30 minutos aps cada
administrao.

Sulfato Ferroso
Uso profiltico para: Todo RN com peso de nascimento < 2000 g
Incio; A partir de 60 dias de vida ou quando dobrar
o peso de nascimento
Dose: Vide Tabela 2
Intervalo: 1 ou 2 vezes ao dia
Via de administrao: Oral (no intervalo da mamada)
Apresentao: Gotas: 25 mg Fe elementar/ml
1gota ~ 1mg Fe elementar

Tabela 2: Dose profiltica de sulfato ferroso

Peso nascimento Quantidade de ferro elementar
1500 2000 gramas 2mg/kg/dia
1000 < 1500 gramas 3mg/kg/dia
<1000 gramas 4mg/kg/dia

XXVI - VALORES BIOQUMICOS SANGINEOS

1. Valores de referncia (mdia 2 DP) para clcio ionizado em RN a termo

Idade (horas) Ca 2+ (mmol/l)

01 - 12 1,24 0,114
13 - 24 1,19 0,122
25 - 48 1,21 0,132
49 - 72 1,22 0,138
73 - 99 1,29 0,168
99 - 120 1,35 0,120
121 - 144 1,37 0,120
146 - 168 1,38 0,158
178 - 264 1,40 0,102
Fonte: Wantrup, J; Kromer,J ;Pryds, O; Kastrup,KW: Scand J Clin Lab. Invest. 48:
255 - 260, 1988.
2 . Valores de referncia (mdia 2 DP) para clcio ionizado em RN pr termo

Idade (horas) Ca 2+ (mmol/l)

05 - 12 1,21 0,160
13 - 19 1,17 0,124
25 - 48 1,21 0,156
51 - 72 1,28 0,182
77 - 99 1,34 0,140
108- 140 1,38 0,128
150 - 185 1,40 0,156
Fonte: Wantrup, J; Kromer,J ;Pryds, O; Kastrup,KW: Scand J Clin Lab. Invest. 48:
255 - 260, 1988.

3 . Protenas totais e fraes eletroforticas em recm-nascidos (g/dl)

Sangue de Nascimento 1 semana 1-3 meses

cordo
Protenas totais 4,78-8,04 4,67-7,0 4,40-7,60 3,64-7,38
Albumina 2,17-4,04 3,2-4,8 2,90-5,50 2,05-4,46
Alfa - 1 0,25-0,66 0,1-0,3 0,09-0,25 0,08-0,43
Alfa - 2 0,44-0,94 0,2-0,3 0,30-0,46 0,40-1,13
Beta 0,12-1,56 0,3-0,6 0,16-0,60 0,39-1,14
Gama 0,81-1,61 0,6-1,2 0,35-1,30 0,25-1,05
Fonte: Fanaroff, A.A.; Martin, R.J.; Merkatz. In Behrman Enfermedades del feto y del
recin nascido: Perinatologia - neonatologia. 3ed.Buenos Aires. Editorial Mdica
Panamericana, 1985, 1313
4 . Valores normais da concentrao de creatinina (mdia 2DP) durante o
primeiro ms de vida.

Fonte: Rudd PT, Hughes EA, Placzek MM et al. Reference ranges for plasma
creatinine during the first month of life. Arch Dis Child 1983;58:212.
5 . Valores bioqumicos normais no sangue de recm-nascidos a termo

Determinaes Sangue de cordo Sangue capilar

(mdia e desvio padro) (mdia e desvio padro)
1-12 hs 12-24 hs 24-48 hs 48-72 hs
Sdio (mEq/l) 147 (126-166) 143 (124-156) 145 (132-159) 148 (134-160) 149 (139-162)
Potssio (mEq/l) 7,8 (5,6-12) 6,4 (5.3-7.3) 6,3 (5.3-8.9) 6,0 (5,2-7.3) 5,9 (5,0-7,7)
Cloreto (mEq/l) 103 (98-110) 100,7 (90-111) 103 (87-114) 102 (92-114) 103 (93-112)
Clcio (mg/dl) 9,3 (8,2-11,1) 8,4 (7.3-9.2) 7,8 (6.9-9.4) 8,0 (6,1-9.9) 7,9 (5,9-9,7)
Fsforo (mg/dl) 5,6 (3,7-8,1) 6,1 (3.5-8.6) 5,7 (2,9-8.1) 5,9 (3,0-8.7) 5,8 (2,8-7,6)
Uria (mg/dl) 29 (21-40) 27 (8-34) 33 (9-63) 32 (13-77) 31 (13-68)
Protena total (mg/dl) 6,1 (4,8-7.3) 6,6 (5.6-8.5) 6,6 (5,8-8.2) 6,9 (5.9-8.2) 7,2 (6,0-8,5)
Glicose (mg/dl) 73 (45-96) 63 (40-97) 63 (42-104) 56 (30-91) 59 (40-90)
cido lctico (mg/dl) 19,5 (11-30) 14,6 (11-24) 14,0 (10-23) 14,3 (9-22) 13,5 (7-21)
Fonte:Acharya, PT & Payne, WW: Arch Dis Child, 40: 430, 1965.
6 . Valores bioqumicos normais no sangue de prematuros com peso de nascimento de 1500-1750 gramas durante as
primeiras 7 semanas de vida
1 SEMANA 3 SEMANA 5 SEMANA 7 SEMANA
Determinao Mdia DP Variao Mdia DP Variao Mdia DP Variao Mdia DP Variao
Sdio (mEq/l) 139,6 3,2 133-146 136,3 2,9 129-142 136,8 2,5 133-148 137,2 1,8 133-142
Potssio (mEq/l) 5,6 0,5 4,6-6,7 5,8 0,6 4,5-7,1 5,5 0,6 4,5-6,6 5,7 0,5 4,6-7,1
Cloreto (mEq/l) 108,2 3,7 100-117 108,3 3,9 102-116 107,0 3,5 100-115 107 3,3 101-115
CO2 (mM/l) 20,3 2,8 13,8-27,1 18,4 3,5 12,4-26,2 20,4 3,4 12,5-26,1 20,6 3,1 13,7-26,9
Clcio (mg/dl) 9,2 1,1 6,1-11,6 9,6 0,5 8,1-11,0 9,4 0,5 8,6-10,5 9,5 0,7 8,6-10,8
Fsforo (mg/dl) 7,6 1,1 5,4-10,9 7,5 0,7 6,2-8,7 7 0,6 5,6-7,9 6,8 0,8 4,2-8,2
URIA (mg/dl) 9,3 5,2 3,1-25,5 13,3 7,8 2,1-31,4 13,3 7,1 2,0-26,5 13,4 6,7 2,5-30,5
Proteina total (g/dl) 5,49 0,42 4,4-6,26 5,38 0,48 4,28-6,7 4,98 0,5 4,14-6,9 4,93 0,61 4,02-5,86
Albumina (g/dl) 3,85 0,3 3,28-4,5 3,92 0,42 3,16-5,26 3,73 0,34 3,2-4.34 3,89 0,53 3,4-4,6
Globulina (g/dl) 1,58 0,33 0,88-2,2 1,44 0,63 0,62-2,9 1,17 0,49 0,48-1,48 1,12 0,33 0,5-2,6
Hemoglobina (g/dl) 17,8 2,7 11,4-24,8 14,7 0,21 9-19,4 11,5 2,0 7,2-18,6 10,0 1,3 7,6-13,9
Fonte: In Avery, GB; Fletcher, M A; Mac Donald, MG - Eds.- Neonatology: Pathophysiology and management of the newborn. 4 ed.
Philadelphia, J B Lippincott Company, 1994, 1390. Adaptado de Reichelderfer TJ: Clin Chem 14: 272, 1968.
VALORES HEMATOLGICOS NORMAIS

1. Valores normais (Mdia 2DP) da srie vermelha durante o primeiro ano de vida em recm-nascidos a termo

Hemciasx10/l Hemoglobina(g/%) Hematcrito(%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl)

Recm-nascido 5,2 (4,1-6,4) 19,4 (15,4-23,4) 57,6 (46,6-68,5) 109,1 (100,7-117,5) 36,7 (33,6-40,0) 33,6 (32,0-35,2)

15 dias 4,5 (3,5-5,5) 15,5 (11,7-19,3) 47,3 (36,6-58,2) 103,7 (96,5-110,9) 34,0 (30,4-37,6) 32,8 (30,2-35,4)

1 ms 3,8 (2,8-4,8) 12,3 (9,0-15,5) 38,3 (28,5-48,1) 99,0 (91,6-106,6) 31,9 (28,6-35,4) 32,2 (29,4-35,0)

3 ms 3,8 (3,2-4,4) 10,6 (9,0-12,2) 33,3 (28,5-38,1) 87,2 (81,4-93,0) 27,7 (24,7-30,7) 31,8 (29,0-34,6)

6 ms 4,3 (3,8-4,8) 11,5 (10,5-12,5) 35,0 (35,4-38,6) 80,5 (74,3-86,3) 26,5 (23,9-29,1) 32,8 (30,8-34,8)

9 ms 4,5 (4,0-5,0) 11,9 (10,9-12,9) 36,7 (33,5-39,9) 80,2 (73,8-86,6) 26,1 (23,5-28,7) 32,5 (30,9-34,1)

1 ano 4,6 (4,1-5,1) 12,0 (11,0-13,0) 37,5 (34,1-40,9) 80,5 (74,1-86,9) 25,7 (23,1-28,3) 31,9 (30,2-33,5)
Fonte: Lasplasas, MB et al: Rev Esp Pediatr 46(3): 223-227, 1990.
2. Valores normais (Mdia 2DP) da srie vermelha durante o primeiro ano de vida em recm-nascidos prematuros

Hemciasx10/l Hemoglobina(g/%) Hematcrito(%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl)

Recm-nascido 4,9 (3,9-5,9) 19,5 (13,9-23,1) 54,6 (43,0-65,0) 111,4 (99,4-123,4) 37,5 (33,4-41,7) 33,6 (31,4-35,8)
15 dias 4,2 (3,2-5,2) 14,6 (10,7-18,7) 44,5 (34,2-55,0) 105,6 (97,6-113,6) 34,7 (30,1-39,3) 33,1 (28,7-37,5)
1 ms 3,4 (2,6-4,2) 11,0 (8,0-14,0) 34,5 (25,5-43,7) 100,7 (92,1-109,3) 33,1 (27,7-36,5) 32,0 (28,6-35,4)
3 ms 3,8 (3,0-4,5) 10,5 (8,7-12,3) 33,0 (27,0-39,0) 86,0 (79,6-92,4) 27,4 (25,0-29,8) 31,8 (29,8-33,0)
6 ms 4,2 (3,8-4,6) 11,2 (10,0-12,4) 34,3 (30,3-38,3) 79,8 (73,2-86,4) 26,0 (23,0-29,0) 32,5 (29,9-35,1)
9 ms 4,5 (4,0-4,9) 11,5 (10,3-12,7) 35,8 (31,6-40,0 79,6 (74,0-85,2) 25,6 (23,4-27,8) 32,1 (30,5-33,7)
1 ano 4,6 (4,0-5,1) 11,7 (10,7-12,7) 36,8 (32,8-40,8) 79,7 (73,7-85,2) 25,3 (22,9-27,7) 31,7 (30,5-33,0)
Fonte: Lasplasas, MB et al: Rev Esp Pediatr 46(3): 219-222, 1990.
3. Valores hematimtricos no perodo neonatal.
Fonte: modificado de Zipurski & Blachette, 1978

3.1 Mdia 2 desvios-padro dos valores de hemoglobina no RN a termo

Hemoglobina g/dl

3.2 Mdia 2 desvios-padro dos valores de reticulcitos no RN a termo

Reticulcitos %

Dias de vida

Dias de vida
3.3 - Mdia 2 desvios-padro dos valores de hemoglobina no RN pr-termo
(<36semanas)
Hemoglobina g/dl

Dias de vida

3.4 - Mdia 2 desvios-padro dos valores de reticulcitosno RN pr-termo

(<36semanas)
Reticulcitos %

Dias de vida
Dias de vida
4 . Nmero de neutrfilos totais nas primeiras 60 horas de vida.

5 . Relao de neutrfilos imaturos/neutrfilos totais.

6 . Fatores que tm efeito significativo nos valores dos neutrfilos
Complicaes Durao do Diminuio dos Elevao dos Imaturos I/T
efeito anormal neutrfilos neutrfilos totais
(hs) totais totais elevados
Hipertenso materna 72 76% 0 6% 24%
Hemorragia perintraventricular 120 62% 23% 31% 92%
Asfixia (Apgar de 5 minuto 5) 24 14% 28% 28% 57%
Reticulocitose (aps 14 dias de vida) 144 25% 10% 25% 75%
Doena hemoltica > 28 dias 0 47% 53% 42%
Hipoglicemia assintomtica(<30 mg/dL) 24 0 44% 63% 63%
Ocitocina intra parto 6 horas 120 0 27% 50% 77%
Febre materna sem doena no RN 24 0 46% 65% 77%
Ps operatrio 24 0 100% 90% 50%
Trabalho de parto difcil 24 0 67% 81% 86%
Convulses 24 0 71% 71% 86%
Pneumotrax em DMH no complicada 24 0 80% 80% 80%
Sndrome de aspirao de mecneo 72 0 78% 56% 33%
Durao do trabalho de parto 18h, rotao com frcipe, extrao de ndegas e segundo estgio do trabalho de parto 10
minutos
No associada a hipoglicemia, hemorragia intracraniana ou asfixia
DMH = doena de membrana hialina I/T = relao de neutrfilos imaturos/neutrfilos totais
Fonte: Monroe, B L et al. J Pediatr, 95 (1): 91, 1979.
 + Valor ao nascer ~500 neutrfilos

7. Nmero de Neutrfilos totais para RN MBP segundo o tempo de vida

(Mouzinho)
8 . Valores de coagulograma em RN termo e pr-termo
Recm-nascidos a termo (> 36 semanas)
Tempo de vida
Prova dia 1 dia 5 dia 30 dia 90
TP (segundos) 10-15 10-15 10-14 10-14
TTPA (segundos) 31-54 25-60 32-55 29-50
RNI 0,5-1,6 0,5-1,4 0,5-1,2 0,5-1,2
TT (segundos) 23,5 23,1 24,3 25,1
Fibrinognio (g/l) 1,6-3,9 1,6-4,6 1,6-3,7 1,5-3,7
Plaquetas 100.000 - 450.000

Recm-nascidos prematuros ( 30 - 36 semanas)

Tempo de vida
Prova dia 1 dia 5 dia 30 dia 90
TP (segundos) 10-16 10-15 10-14 10-15
TTPA (segundos) 27-79 26-74 26-62 28-50
RNI 0,6-1,7 0,5-1,4 0,5-1,1 0,5-1,3
TT (segundos) 19-30 18-29 18-29 19-30
Fibrinognio (g/l) 1,5-3,3 1,6-4,1 1,5-4,1 1,5-3,5
Plaquetas 100.000 - 450.000

Recm-nascidos prematuros (<31 semanas)

Idade gestacional
Prova
19 - 27 sem 28 - 31 sem
TP (segundos) ----- 14 - 17
TTPA (segundos) ----- 80 - 168
Fibrinognio (g/l) 0,6-1,4 1,6 - 5,5
Plaquetas 100.000 - 450.000

Obs TP: Tempo de protombina

: TTPA: Tempo de tromboplastina parcial ativada
TT: Tempo de trombina
RNI: Relao protrombnica

(Modificado de
Andrew, M., et al.: Development of the hemostatic system in the neonate and young
infant. Am. J. Pediat. Hematol. Oncol. 12: 95, 1990.)
VALORES DO LQUIDO CEFALORAQUIDIANO (LCR)

Valores normais de LCR

RN termo RN pretermo
Mdia 8,2 9,0
DP 7,1 8,2
Leuccitos (mm3) Variao 0 - 32 0 - 29
2 DP 0 - 22,4 0 - 25,4
% Polimorfonucleares 61,3 57,2
Mdia 90 115
Protena (mg/Dl)
Variao 20 - 170 65 - 150
Mdia 52 50
Glicose (mg/dl)
Variao 34 - 119 24 - 63
Fonte: Sarff, LD et al. J Pediatr 88(3): 474, 1976

VALORES URINRIOS

ELETRLITOS (dependente da oferta) VALORES

Sdio (mEq/l) 18-60
Potssio (mEq/l) 10-40
Cloro (mEq/kg/dia) 1,7 -,8,5
Bicarbonato (mM/l) 1,5 -2,0
Clcio (mM/kg/dia) < 2,0

OUTROS COMPONENTES
Creatinina (mg/kg/dia prematuros (2 a 12 semanas) 8,3 -19,9
termo (1 a 7 semanas) 10 -15,5
Protena traos
Uria (mg/l) (dependente da oferta) 300 -3000
Fonte: In AVERY, GB; FLETCHER, MA; MAC DONALD, MG - Eds Neonatology:
Pathophysiology and management of the newborn. 5th ed. Philadelphia, JB
Lippincott Company, 1999, 1504.
VALORES DE NORMALIDADE DE T 4 LIVRE E TSH

Valores de normalidade de T4 livre para prematuros na primeira semana de

vida (mdia SD)

Idade gestacional T4 L (ng/dL) T4L (pmol/L)

(semanas)
25-27 1.4 0.4 18 5.2
28-30 2.0 0.7 25.7 9.0
31-33 2.4 0.7 30.9 9.0
34-36 2.8 0.8 36 10.3
37-40 3.8 (2-5.3)
Adaptado: Adams LM; Emery JR; Clark SJ; Carlton EI; Nelson JC. J Pediatr 1995
Jan; 136(1):122-7

Valores de normalidade de T4 livre e TSH para RN termo (mdia SD)

T4 L (ng/dL) TSH (mUI/L)

1 semana 2.2 0.5 9.7 6.7
3 meses 1.3 0.2 3.0 1.6
6 meses 1.2 0.2 2.7 1.3
12 meses 1.0 0.2 2.5 1.2
Adaptado: Lu FL; Yau KI; Tsai KS; Tang JR; Tsao PN; Tsai WY. Chung Hua Min Kuo

Hsiao Erh Ko I Hsueh Hui Tsa Chih 1999 Jul-Aug; 40(4):255-7.

Valores de normalidade de T4total e TSH para RN termo (mdia SD

T4 total (mcg/dL) TSH (mcUI/mL

Sangue cordo 10.9 (7-13) 9.5 (2.4-20)
24-72 horas 17.2 (12.4-21.9) 7.3 (<2.5-16.3)
2 semanas 12.9 (8.2-16.6)
6 semanas 10.3 (7.9-14.4) 2.5 (<2.5-6.3)
Adaptado: Moshang Jr, T & Thornton PS Endocrine Disorders of the newborn. In
Neonatology: Pathophysiology Management of the newborn - Avery GB, Fletcher
MA'MacDonald MG - 5th ed. Philadelphia, 1999, 879
VALORES DE ESTEATCRITO
VALORES DE PRESSO ARTERIAL
1 . Medidas de presso arterial sistmica no RN, no 1dia de vida, segundo a idade
gestacional.

Fonte: Zubrown, AB; Hulman, S; Kushner H; Falkner, B. J Perinatol 15(6):470, 1995.

2 . Medidas de presso arterial sistmica no recm-nascido no primeiro dia de vida
segundo o peso de nascimento.

Fonte: Zubrown, AB; Hulman, S; Kushner H; Falkner, B. J Perinatol 15(6):470, 1995.

3 . Medidas de presso arterial sistmica no recm-nascido segundo a idade ps
conceptual.

Fonte: Zubrown, AB; Hulman, S; Kushner H; Falkner, B. J Perinatol 15(6):470, 1995.

XXVII - GRFICOS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO

CURVA DE REFERNCIA AMERICANA DE CRESCIMENTO FETAL

(ALEXANDER,1966)

Idade Peso (gramas)

gestacional
Meninos Meninas Meninos e Meninos e
Semanas
P10 P10 meninas P50 meninas P90
20 270 256 412 772
21 328 310 433 790
22 388 368 496 826
23 446 426 582 882
24 504 480 674 977
25 570 535 779 1138
26 644 592 899 1362
27 728 662 1035 1635
28 828 760 1196 1977
29 956 889 1394 2361
30 1117 1047 1637 2710
31 1308 1234 1918 2986
32 1521 1447 2203 3200
33 1751 1675 2458 3370
34 1985 1901 2667 3502
35 2205 2109 2831 3596
36 2407 2300 2974 3668
37 2596 2484 3117 3755
38 2769 2657 3263 3867
39 2908 2796 3400 3980
40 2986 2872 3495 4060
41 3007 2891 3527 4094
42 2998 2884 3522 4098
43 2977 2868 3505 4096
44 2963 2853 3491 4096
Alexander GR; Himes JH, Kaufman R, Mor J, Kogan M. A United States Nacional
reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87(2):163-8.
 CURVA PERCENTILAR DE PERMETRO CEFLICO
SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL* - SEXO MASCULINO

PC(cm) Percentis
IG Nmero de
MDIA DP P3 P10 P25 P50 P75 P90 P97
(sem) casos
23 153 21.3 1.0 NDa 20.0 20.6 21.3 22.0 22.7 NDa

24b 451 22.2 1.1 20.1 20.8 21.5 22.2 23.0 23.6 24.3

25 722 23.1 1.1 20.9 21.7 22.4 23.2 23.9 24.6 25.3

26 881 24.1 1.3 21.8 22.5 23.3 24.2 25.0 25.7 26.4

27 1030 25.2 1.3 22.6 23.5 24.3 25.2 26.0 26.8 27.6

28 1281 26.1 1.4 23.5 24.3 25.2 26.1 27.1 27.9 28.6

29 1505 27.0 1.4 24.3 25.2 26.1 27.1 28.0 28.8 29.6

30 1992 27.9 1.5 25.1 26.1 27.0 28.0 29.0 29.8 30.6

31 2460 28.9 1.5 26.0 27.0 27.9 28.9 29.9 30.8 31.6

32 3677 29.8 1.5 26.9 27.8 28.8 29.9 30.9 31.8 32.6

33 5014 30.7 1.6 27.7 28.7 29.7 30.8 31.8 32.7 33.6

34 7291 31.6 1.6 28.5 29.5 30.5 31.6 32.7 33.6 34.6

35 6952 32.4 1.6 29.2 30.3 31.3 32.4 33.6 34.5 35.5

36 7011 33.2 1.7 29.9 31.0 32.1 33.2 34.3 35.3 36.3

37 6692 33.8 1.7 30.6 31.7 32.7 33.9 35.0 36.0 36.9

38 8786 34.4 1.7 31.2 32.2 33.2 34.4 35.5 36.4 37.3

39 8324 34.6 1.6 31.5 32.5 33.5 34.6 35.7 36.6 37.6

40 7235 34.8 1.5 31.8 32.8 33.8 34.8 35.9 36.8 37.7

41 2538 35.1 1.5 32.0 33.0 34.0 35.0 36.1 37.0 37.8
a- no disponvel pelo pequeno tamanho amostral
b- distribuio assimtrica esquerda

Fonte: New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Olsen,IE
et al. Pediatrics 2010, 125 (2): e214 -e24.
 CURVA PERCENTILAR DE PERMETRO CEFLICO
SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL* - SEXO FEMININO

PC(cm) Percentis
IG NUMERO
MDIA DP P3 P10 P25 P50 P75 P90 P97
(sem) DE CASOS
23 133 20.8 1.2 NDa 19.5 20.1 20.9 21.6 22.2 NDa

24 438 21.7 1.1 19.6 20.3 21.0 21.8 22.5 23.2 23.8

25 603 22.7 1.2 20.4 21.1 21.9 22.7 23.4 24.1 24.8

26 773 23.5 1.2 21.2 22.0 22.7 23.6 24.4 25.1 25.9

27 966 24.5 1.3 21.9 22.8 23.6 24.5 25.4 26.2 27.0

28 1187 25.5 1.5 22.7 23.7 24.6 25.5 26.5 27.3 28.1

29 1254 26.5 1.5 23.6 24.6 25.5 26.5 27.5 28.4 29.2

30 1606 27.5 1.5 24.6 25.6 26.5 27.5 28.5 29.4 30.2

31 2044 28.4 1.5 25.5 26.5 27.4 28.4 29.4 30.3 31.1

32 3007 29.3 1.5 26.5 27.4 28.3 29.3 30.3 31.2 32.0

33 4186 30.2 1.5 27.3 28.3 29.2 30.2 31.2 32.1 33.0

34 5936 31.1 1.6 28.1 29.1 30.1 31.1 32.2 33.1 34.0

35 5082 31.9 1.6 28.8 29.8 30.8 31.9 33.0 34.0 34.9

36 4690 32.6 1.7 29.4 30.5 31.5 32.7 33.8 34.8 35.8

37 4372 33.3 1.7 30.1 31.1 32.2 33.3 34.4 35.4 36.3

38 5755 33.8 1.6 30.7 31.7 32.7 33.7 34.8 35.7 36.7

39 5978 34.0 1.5 31.1 32.0 33.0 34.0 35.1 36.0 36.9

40 5529 34.2 1.5 31.4 32.3 33.3 34.3 35.3 36.1 37.0

41 1906 34.5 1.5 31.7 32.6 33.5 34.5 35.5 36.3 37.1
no disponvel pelo pequeno tamanho amostral

Fonte: New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Olsen,IE et al.
Pediatrics 2010, 125 (2): e214 -e24
Curvas de crescimentos com percentis de crescimento intra-uterino para peso,
comprimento e permetro ceflico (FENTON, 2013)
Utilizadas desde o nascimento at 50 semnas de IG corrigida
 CURVA DE CRESCIMENTO PS-NATAL
Curva para acompanhamento de peso em RN de muito baixo peso*

P
E
S
O

(g)

Idade ps-natal (dias)

Curva para acompanhamento do comprimento em RN de muito baixo peso*

C
o
m
p
r
i
m
e
n
t
o

(cm)

Idade ps-natal (semanas)

* Fonte: Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright
LL et al., Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants.
Pediatrics.104:280-289,1999.
Curva para acompanhamento do permetro ceflico em RN de muito baixo peso *
Permetro ceflico (cm)

Idade ps-natal (semanas)

* Fonte: Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright
LL et al., Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants.
Pediatrics.104:280-289,1999.

VALORES DE TAMANHO DE PNIS SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL

Fonte: Feldman KM, Smith DW. Fetal phallic growth and penile standards for
newborn male infants J Pediatr. 86:395-398,1975
COMPARAO ENTRE OS RESULTADOS DE IGG PARA TOXOPLASMOSE

1. Comparao entre os resultados de IgG para Toxoplasmose obtidos pela tcnica

imunoenzimtica AxYM com os da reao de imunofluorescncia
Ttulo UI/ml mdia Desvio padro
1/16 5,8 2,1
1/256 19,9 10,8
1/1.000 55,1 33,9
1/ 4.000 179,0 123,0
1/8.000 626,0 449,0
1/16.000 1.769,0 813,0
1/32.000 2860,0 996,0
1/64.000 7.418,0 2.756,0
Ensaio imunoenzimtico por micropartculas (AxSYM-Abbott)
Este teste o que vem sendo utilizado pela Rede Bsica de Sade em Campinas2.
Correlao entre ttulo do teste VIDAS Toxoplasmose IgG e do Teste de
imunofluorescncia IF-IgG

A correlao verificada pode ser expressa como:

log T = 1,35 x log UI

Exemplo resultado = 344 UI/ml = ~ 1/ 2.048

log t = 1,35 x log 344
log t = 1,35 x 2,537
log t = 3,424
t = 2.657 (portanto o ttulo referencial aproximado 1/ 2.048)

Tabela de valores referenciais

Valores expressos em Valores convertidos para

UI/ml ttulo
13 No reagente
46 1/ 8
7 10 1/ 16
11 17 1/ 32
18 28 1/ 64
29 47 1/ 128
48 79 1/ 256
80 131 1/ 512
132 223 1/ 1.024
224 372 1/ 2.048
373 660 1/ 4.096
661 1.045 1/ 8.192
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10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa
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Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids.
Braslia : Ministrio da Sade, 2009.