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Auxiliar de enfermera en geriatra

TIPOS DE DOCUMENTOS EN EL MBITO


SANITARIO.

Mdulo 1-2

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ndice
1. Documentacin en el mbito sanitario 3

1.1. Documentacin sanitaria. La historia clnica 4

1.2. Documentacin administrativa 19

2. Demanda de atencin sanitaria por parte del paciente 21

2.1. Peticin de citas y citacin de pacientes 22

2.2. Consulta a demanda 23

2.3. Visita domiciliaria 23

2.4. Servicio de urgencias 24

2.5. rdenes de prioridad en la atencin 25

3. Archivo de la documentacin 25

3.1. Mtodos de archivo 26

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CONTENIDOS TERICOS.
1. Documentacin en el mbito sanitario.

En el mbito sanitario podemos distinguir dos tipos de documentos:

Documentos sanitarios: aqullos que se engloban dentro del expediente del


enfermo o la historia clnica y se refieren a datos sobre antecedentes
personales, pruebas diagnsticas, tratamientos, etc.

Documentos administrativos: aqullos en los que se recogen los datos relativos


a determinadas actividades de enfermera que no estn relacionadas
directamente con la asistencia al paciente; por ejemplo, el informe de peticin
de frmacos.

Para cumplimentar cualquier tipo de documento, sanitario o no, deben seguirse


las siguientes pautas:

- Brevedad. Deben anotarse los datos ms relevantes sin obviar ninguno, pero
evitando informacin innecesaria con el fin de dar al documento operatividad.

- Exactitud. Deben cumplimentarse los registros con precisin y seguridad; los


errores en documentos como stos (por ejemplo, en el apellido de un paciente)
pueden tener consecuencias muy graves, adems de repercusiones legales.

- Deletreo claro (legible). Aunque muchos documentos estn informatizados,


an hay bastantes que deben ser escritos a mano. En estos casos, deben
rellenarse con letra clara y escritura correcta para que puedan ser fcilmente
entendidos por todo el personal al que vayan dirigidos, evitando as errores de
interpretacin.

- Firma. Para que un documento sea considerado vlido debe ir firmado; de


esta forma, conoceremos el autor y su procedencia y podremos remitirnos a l
en caso de que tengamos alguna duda o necesitemos alguna aclaracin.

- Fecha. Ha de incluirse siempre en el documento, ya que nos aporta


informacin de la antigedad del mismo dando una importante referencia de
tiempo.

En la mayora de las ocasiones, un mismo documento ser cumplimentado por


ms de un profesional sanitario (auxiliar, DUE, mdico,...) Siempre que un
profesional escriba algo en un documento, debe especificar el puesto que
ocupa y la fecha de la anotacin. Adems, siempre deber firmarlo.

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1.1. Documentacin sanitaria. La historia clnica.

La historia clnica es el conjunto de datos personales del paciente, as como


otros documentos (informes mdicos, resultados de pruebas, etc.) relacionados
con un enfermo. Debe contener los antecedentes, la evolucin del paciente y
las pruebas a las que se le haya sometido.

Es de gran importancia mantener la historia clnica al da para evaluar el estado


actual del paciente y ver la progresin de su estado de salud.

Las razones por las que se hace la historia clnica de un paciente son:

Comunicacin. Al ser un documento escrito se evitan errores y malentendidos


permitiendo una mejor transmisin de la informacin de unos profesionales a
otros.

La historia clnica ayuda al personal facultativo a consultar y cambiar


diagnsticos, tratamientos, etc.; y al personal de enfermera, a revisar y
modificar planes de cuidados.

Documentacin legal. La historia clnica se considera un documento legal y


puede incluso ser presentado como prueba en un juicio, de ah la importancia
de registrar en ella absolutamente todas las intervenciones que hagamos sobre
el paciente.

Investigacin. Proporciona datos sobre respuestas a determinados


medicamentos, evolucin ante diferentes tratamientos, factores de riesgo,
influencia de los antecedentes personales sobre el desarrollo de determinadas
patologas, etc. As, el estudio de la historia clnica puede servir para descubrir
relaciones causa-efecto, para averiguar y combatir los efectos de determinados
factores sobre una poblacin y, en definitiva, para ampliar el campo de
conocimientos que se tienen sobre el estado de salud del individuo.

Estadstica. Desde este punto de vista, es un documento muy valioso, ya que


nos permite ver los datos de un conjunto de forma global. Se pueden obtener
informacin sobre ndices de natalidad, mortalidad, consumo de narcticos,
nmero de enfermos con una determinada patologa,... Este punto es
importante para el control epidemiolgico de las enfermedades y la deteccin
precoz de posibles brotes, permitiendo la aplicacin de medidas preventivas,
adems de una actuacin ms rpida y eficaz.

La historia clnica puede incluir una serie de documentos que variarn de una
ocasin a otra, dependiendo de las circunstancias de cada paciente. Por
ejemplo, no todas las historias clnicas contendrn certificado de defuncin u
hoja de intervencin quirrgica.

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Los ms significativos son los siguientes:

Ficha.

Cuando el paciente se dirige por primera vez a una consulta intra o


extrahospitalaria, el personal de enfermera cumplimenta un documento
llamado ficha. Esta ficha es la primera toma de contacto entre la entidad
sanitaria y el paciente y supone la inclusin de un nuevo enfermo en el cupo de
la consulta; es decir, en el nmero de pacientes asignados a un determinado
profesional.

En la ficha deben recogerse los siguientes datos:

- Datos personales bsicos.

- Nmero de la Seguridad Social.

- Nmero de la historia clnica que se le haya asignado en esa consulta.

- Fecha de la siguiente consulta, en su caso.

Hoja de anamnesis.

La hoja de anamnesis es una parte de la historia clnica donde se recogen


todos los datos personales, hereditarios y familiares del paciente, as como los
hechos que le han llevado a acudir a la consulta.

La anamnesis consta de:

Datos de la historia. stos son:

- El nmero de historia;

- El nmero de la Seguridad Social;

- Fecha de creacin de la historia.

Datos personales. Se recogen los siguientes:

- Nombre y apellidos;

- Domicilio;

- Telfono;

- Fecha y lugar de nacimiento;

- Situacin laboral;

- Estado civil;

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- Tiempo de residencia en la localidad.

Antecedentes familiares. Debe realizarse una composicin familiar mediante un


rbol genealgico, indicando:

- Patologas de la familia;

- Fallecimientos y sus causas;

- Enfermedades hereditarias existentes;

- Otros datos que se consideren de inters.

Antecedentes personales. En este apartado se recoge la vida clnica del


paciente.

Deben registrarse:

- Las hospitalizaciones o las intervenciones quirrgicas a las que haya sido


sometido;

- Las patologas que padece o ha padecido;

- En el caso de las mujeres, los antecedentes gineco-obsttricos (embarazos,


abortos,...)

- Otros datos de inters considerados crticos, como alergias, medicamentos


contraindicados y biografa vacunal.

Hbitos de inters sanitario. Este apartado aporta informacin sobre la relacin


individuo-medio, ya que aqu se anotan los datos relevantes sobre la forma de
vida del paciente. Estos datos son:

- Tabaco;

- Alcohol;

- Drogas;

- Tipo de dieta;

- Ejercicio fsico, etc.

Actividad laboral. Recoge informacin sobre:

- Ocupacin actual del paciente;

- Trabajos anteriores;

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- Riesgos laborales a los que puede estar sometido, como los ruidos, las
radiaciones, humos, agentes qumicos, etc.

Nivel de instruccin. Aqu se recogern datos sobre el nivel de estudios del


paciente.

Historia de la enfermedad actual. En este apartado anotaremos la descripcin


que nos haga el enfermo de lo que le ocurre. Es importante que logremos
concretar la fecha en que not los primeros sntomas y cmo stos han ido
evolucionado con el tiempo.

Hoja de exploracin.

En esta hoja se anota todo lo referente al reconocimiento que el personal


sanitario practica al paciente, as como las distintas pruebas que se le han
realizado (analtica, EKG, etc.)

Hoja de evolucin.

Este documento recoge la evolucin del paciente, cmo est reaccionando a


los tratamientos aplicados, si aparece alguna complicacin, etc. Se usa tanto
en atencin primaria como atencin especializada, pero es diferente en cada
mbito: en el hospital se hace a diario; en los centros de atencin primaria, se
rellena cada vez que el paciente acude a la consulta.

Hoja de tratamiento.

En esta hoja, comn a todos los servicios de salud, se anotarn los frmacos
que se le hayan prescrito al paciente, as como las pruebas diagnsticas que
se le vayan a realizar.

Hoja de informes de laboratorio.

Aqu se incluyen los resultados obtenidos en las pruebas complementarias que


se le hayan realizado al paciente.

Hoja de derivacin.

Este documento se utiliza cuando el profesional sanitario desea que el paciente


sea atendido por otros profesionales. Para ello, deber especificar los motivos
de la derivacin e incluir un resumen de su historia clnica. Es conveniente que
tanto consultor como consultado se queden con una copia de este documento.

Registro de enfermera.

Este documento lo cumplimenta el personal de enfermera. En l se incluye:


Valoracin inicial. Esta valoracin debe hacerse teniendo en cuenta las
necesidades bsicas del paciente y detectando los dficits que pueden
aparecer.

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Diagnstico de enfermera. Describe problemas de salud reales y/o potenciales
sobre los que puede actuar el profesional de enfermera. Son diagnsticos
dinmicos, ya que varan con el tiempo y, adems, mltiples. Nos van a servir
para la posterior elaboracin de los planes de cuidados.

Plan de cuidados. Es el conjunto de actuaciones que deben llevar a cabo los


profesionales de enfermera para solucionar los problemas detectados en la
valoracin inicial.

Hoja de administracin de medicamentos. En esta hoja se anotarn todos los


medicamentos que se administran al paciente y es copiada de la hoja de
tratamiento.

Se especificarn las pautas de administracin, la va y la dosis, as como la


aparicin de reacciones adversas en el caso de que existieran.

Este documento es exclusivo del registro de enfermera cuando el paciente


est hospitalizado. Hoja de constantes. Registra las constantes vitales
(respiracin, temperatura, tensin arterial y pulso).

En caso de hospitalizacin, las medidas de stas son tomadas diariamente y,


para una mejor visualizacin de la progresin, se grafican los datos. En
atencin primaria la toma de medidas se hace de manera peridica.

Hoja de intervencin quirrgica.

Este documento se compone de dos partes: una, a ser cumplimentada por el


cirujano; y otra, por el anestesista.

El cirujano indicar su nombre y el de sus ayudantes, as como el del


anestesista.

Tambin debe rellenar lo que se conoce como protocolo de intervencin, que


es un apartado donde debe incluirse la siguiente informacin:

- Posicin del paciente;

- Lugar a operar y modo de acceso al mismo;

- Tipo de intervencin y tcnica empleada;

- Drenajes colocados y si se mantienen o no tras la operacin;

- Medicamentos administrados y dosis;

- Complicaciones durante la intervencin;

- Evolucin de la intervencin quirrgica.

En cuanto al anestesista, debe anotar:

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- Premedicacin; esto es, la medicacin que se le pone al paciente antes de
entrar al quirfano (el anestesista debe valorar el efecto de la misma y reflejarlo
en este documento);

- Estado fsico general del paciente (el anestesista har una revisin por
aparatos);

- Tipo de anestesia empleada y formas de administracin;

- Control de constantes y su evolucin durante la intervencin quirrgica.

Estos documentos son especficos del hospital, ya que no se realizan


intervenciones en los servicios de atencin primaria.

Informe clnico de alta.

Una vez finalizadas las atenciones al paciente, se le dar el alta. Esta alta
puede ser por mejora o curacin del proceso patolgico o por defuncin.

Tambin puede ser voluntaria. En este caso, el paciente solicita su alta al


personal facultativo. Para que le sea concedida, el enfermo debe ser mayor de
edad, mantener intactas las facultades mentales y tener una patologa que no
suponga un riesgo de contagio para el resto de la poblacin.

En todos los casos, el profesional facultativo deber rellenar el informe clnico


de alta, donde indicar:

- Datos personales;

- Fecha de ingreso y resumen de la historia clnica;

- Diagnstico;

- Evolucin del estado de salud del paciente;

- Tratamiento que le ha sido aplicado durante su enfermedad y, si fuese


necesario, el tratamiento de continuacin tras el alta;

- Plan de cuidados que necesita tras el alta, si lo hubiera;

- Resultados de las pruebas que le hayan sido realizadas;

- Todas las incidencias acaecidas en el transcurso de su patologa;

- Fecha de alta y motivo de la misma.

Autorizaciones.

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Son una serie de documentos que el paciente debe firmar cuando se le va a
realizar alguna intervencin o prueba diagnstica que suponga un riesgo para
su vida.

Certificado de defuncin.

Es un documento legal que debe rellenarse cada vez que se produce un


fallecimiento y que tiene que estar firmado por el mdico que ha determinado la
muerte. Normalmente, se archiva una copia en el organismo gubernamental
correspondiente y otra se entrega a la familia para la resolucin de trmites
legales.

Informe de urgencias.

Este informe debe ser cumplimentado por el personal facultativo en los casos
en los que el paciente acuda a un servicio de urgencias.

En l debe indicarse:

- Fecha y motivo de la consulta;

- Constantes vitales y alergias;

- Diagnstico;

Pruebas a realizar y resultados de las mismas;

- Tratamiento;

- Destino del paciente: ingreso, alta, derivacin a otra unidad,...

La historia clnica contiene datos confidenciales del paciente que slo pueden
ser sacados a la luz con el consentimiento de ste. Por otra parte, aunque este
documento pertenece al centro asistencial, el enfermo tiene derecho a conocer
los datos registrados en l.

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1.2. Documentacin administrativa.

Entendemos por documentacin administrativa toda aqulla que se encuentra


en los centros asistenciales y que no es documentacin sanitaria.

Censo de personas.

El censo de personas es un control del nmero de pacientes que pasan por las
instalaciones sanitarias y que resulta de cuantificar los ingresos, traslados,
defunciones y altas. Este censo debe actualizarse continuamente y es de gran
valor estadstico.

Documentos relacionados con la gestin.

En este epgrafe se renen tanto los documentos enfocados a la gestin del


material como los referidos a la gestin de los recursos humanos.

Documentos para la gestin del material. Estos documentos sirven para


controlar la calidad de los recursos materiales, para ensear a profesionales
que no saben cmo usar dichos recursos, etc. Son los tambin llamados
manuales de calidad, que recogen de manera detallada la forma de realizar un
procedimiento (cmo usar un aparato, etc.)

Documentos para la gestin del personal. Son todos los documentos


relacionados con el personal, desde horarios, turnos, etc., hasta apertura de
expedientes correctivos, bajas,... Es decir, engloban todo lo referente a la
optimizacin de los recursos humanos para asegurar un correcto
funcionamiento del centro asistencial.

Otros documentos.

Justificantes. Cuando un paciente desea justificar su asistencia a la consulta, el


profesional que lo atiende podr entregarle un documento que lo certifique. El
justificante se emite a peticin del paciente y suele ser solicitado por
trabajadores que acuden al centro asistencial en horario laboral y tambin por
estudiantes. En este impreso debe indicarse fecha, hora, nombre del paciente y
centro al que ha acudido, junto con la firma del profesional responsable.

Peticin de dietas. Este formulario es exclusivo de la hospitalizacin y sirve


para informar a la cocina del hospital del nmero y tipo de dietas necesarias
para cada planta. Se entrega todas las maanas, pero es importante comunicar
cualquier variacin que se produzca a lo largo del da, como pueden ser altas o
bajas.

Peticin de esterilizacin. En este formulario se anotar el tipo de material a


esterilizar, la cantidad y la unidad de la que procede, para facilitar su
devolucin una vez esterilizado. En las observaciones es conveniente anotar si
el material a esterilizar

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Es considerado crtico, semicrtico o no crtico. En el caso de hospitales, puede
existir o bien una unidad de esterilizacin en cada planta o bien un centro de
esterilizacin para todo el hospital. En el caso de los centros de atencin
primaria puede existir una unidad de esterilizacin por centro o una para varios
centros. El documento de peticin de esterilizacin se cumplimenta en los
casos en los que hay una sola unidad de esterilizacin para todo un hospital o
para varios centros de atencin primaria. Cuando hay una unidad de
esterilizacin para cada planta de un hospital o el centro de atencin primaria
cuenta con una propia, la esterilizacin la hacen los auxiliares de enfermera y
no se requiere el documento de peticin de esterilizacin.

Peticin de farmacologa. Este formulario se refiere a las peticiones que las


distintas unidades asistenciales de un hospital hacen al servicio central de
farmacologa. En l se incluye la dosis del frmaco solicitado por persona y da
y se enva a la unidad de farmacologa diariamente, tras la revisin de los
tratamientos de los pacientes por parte del personal facultativo.

La peticin de farmacologa no existe como documento interno en los centros


de salud, ya que en stos slo se administra medicacin en los servicios de
urgencia. S existe como documento externo, tal y como se ver ms adelante
en la unidad dedicada a la gestin de los recursos materiales en una unidad /
servicio.

Partes de trabajo para el personal de mantenimiento. Son unas hojas que


deben rellenarse para solicitar la reparacin de alguna anomala de tipo
elctrico, mecnico, estructural... Esto es, por ejemplo, la reparacin de
enchufes, sistemas de calefaccin, tuberas, etc. En ellas debe indicarse la
localizacin de la avera, as como el servicio de mantenimiento al que
corresponda repararla (electricista, fontanero, albailes, etc.).

Informacin vacunal. Este impreso es exclusivo de atencin primaria y en l se


pone en conocimiento de la Administracin el nmero de vacunas
administradas.

Esta informacin se puede facilitar de dos formas distintas:

- Semanalmente: se indica el nmero de vacunas administradas de cada tipo.

- Mensualmente: se enva un informe detallado poniendo:

. Nombre y edad del paciente;

. Fecha de la administracin;

. Tipo de vacuna y nmero de lote de la misma.

Enfermedades de declaracin obligatoria. Este impreso es de carcter


confidencial y se utiliza para notificar aquellas enfermedades que han sido
declaradas por el Ministerio de Sanidad como enfermedades de declaracin
obligatoria por suponer un riesgo para la poblacin.

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En este impreso, adems de la enfermedad, deben incluirse los datos
personales del enfermo, los datos del responsable de la notificacin, as como
la fecha de los primeros sntomas y los resultados de las pruebas diagnsticas
que le hayan sido realizadas. Con todo ello se pretende lograr una vigilancia
estricta, debido a las consecuencias que la propagacin de la enfermedad
puede acarrear para el resto de la poblacin.

El conocimiento de la relacin de las enfermedades consideradas de


declaracin obligatoria es de vital importancia para todo el personal sanitario.

2. Demanda de atencin sanitaria por parte del paciente.


Las vas por las que un paciente demanda atencin sanitaria son cuatro:

- Concertando cita previa;

- Acudiendo a urgencias;

- Consulta a demanda;

- Visita domiciliaria.

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2.1. Peticin de citas y citacin de pacientes.

En el sistema de citacin debemos tener en cuenta dos factores: el paciente


que va a ser atendido y los profesionales que lo van a atender.

En principio, la postura de cada una de estas partes es diferente. En cuanto al


paciente, espera amabilidad ante una situacin angustiosa para l, como es la
de presentar un problema de salud. Adems, normalmente, desea ser atendido
por el facultativo de su preferencia. En cuanto al profesional, desea evitar una
sobrecarga de trabajo que pudiera disminuir la calidad de la atencin o
imposibilitar un nivel aceptable de organizacin y dinamismo en la consulta.

Peticin de citas.

La peticin de citas, en cualquiera de sus vertientes, supone la primera toma de


contacto entre el paciente y el centro asistencial, de ah que el trato al usuario y
el modo en que se lleva a cabo este procedimiento sean determinantes para la
posterior relacin entre el enfermo y la institucin sanitaria.

Para que esta relacin sea armnica es importante una buena organizacin del
centro que adecue la demanda poblacional existente con los recursos de que
dispone, con el objetivo de evitar esperas innecesarias por parte del paciente y
sobrecargas excesivas de trabajo por parte del profesional, las cuales podran
deteriorar esta relacin, as como la calidad del servicio prestado.

Cita previa.

ste es el mejor sistema para una buena organizacin del centro asistencial y
la forma ms eficaz de minimizar tanto los tiempos de espera de los pacientes
como la sobrecarga de trabajo del personal.

Consiste en que el enfermo concierta la cita, bien por telfono o bien en


persona, con anterioridad. Una vez que acude a la consulta, si fuera necesario
darle cita para una prxima visita, sta se le facilitara en ese momento.

Para que este sistema funcione perfectamente es necesario que la agenda de


citas est correctamente estructurada, de forma que se conozca el nmero de
pacientes que se pueden atender en un determinado periodo de tiempo, el
espacio reservado para citas a demanda, el nmero de enfermos asignados
ese da a cada profesional, el horario de cada consulta, etc.

En caso de tener que atender a pacientes sin cita previa, con el fin de evitar
negarles la atencin, se proceder del siguiente modo:

- Se intentar darles cita para otro da, exceptuando las situaciones de


urgencia, en las que los pacientes pasarn a los servicios que atienden este
tipo de casos.

- Se ver si queda algn hueco donde asignarlos en consulta a demanda.

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- En caso de no aceptar o no ser posible ninguno de los dos supuestos
anteriores, se plantear la situacin al profesional que deba atenderlos para
intentar llegar a un acuerdo entre ambas partes.

2.2. Consulta a demanda.

Es aqulla en la que el paciente acude a un centro asistencial con la intencin


de ser atendido en el da, sin encontrarse en una situacin de urgencia ni haber
solicitado cita previamente.

En la agenda de consulta se reservar espacio para este tipo de situaciones,


que han de tener siempre un carcter excepcional. La proporcin de consultas
a demandas debe ser mucho menor que las de cita previa, ya que un nmero
excesivo de ellas puede originar una desorganizacin del centro asistencial
creando esperas excesivas para los pacientes y requiriendo sobreesfuerzos
innecesarios para el personal.

2.3. Visita domiciliaria.

Es la consulta que se realiza en el domicilio del paciente cuando ste no puede


trasladarse al centro asistencial.

Existen dos modalidades para este tipo de consultas:

Programadas: son aqullas en las que el personal sanitario determina la


periodicidad segn las necesidades asistenciales del enfermo. Es importante
contactar telefnicamente con el domicilio del paciente antes de desplazarse
hasta l ya que, aunque ste debe encontrarse en casa sin posibilidad de salir,
puede ocurrir que se halle incapacitado para abrir la puerta y necesite de la
presencia de un familiar.

Al finalizar la consulta, se le indicar el da de la prxima visita o se le informar


de que dicha fecha le ser comunicada por telfono.

A demanda: son las situaciones no urgentes en las que el profesional debe


trasladarse al domicilio de un paciente, generalmente de los asignados a visitas
programadas, para contemplar alguna circunstancia especial. Se incluyen
tambin en este tipo las que se hacen por primera vez a pacientes nuevos que
vayan a pasar al listado de visitas programadas.

2.4. Servicio de urgencias.

El servicio de urgencias es el nico ofertado en centros asistenciales que no


requiere cita.

Es una atencin a demanda que debe estar prevista en la agenda del centro.

En atencin especializada hay un servicio especial de urgencias con horario


permanente.

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En el caso de los centros de atencin primaria, el servicio de urgencias se
organiza de una de las dos maneras que a continuacin se detallan:

- Un mdico en concreto se ocupa del servicio de urgencias;

- Cada uno de los mdicos que trabajan en el centro destinan una franja de su
jornada al servicio de urgencias, de forma que entre todos cubran todo el
horario del servicio.

El servicio de urgencias comprende tanto asistencia en el centro como fuera de


l, ya que en muchas ocasiones los pacientes no pueden desplazarse.

Existe un servicio especial de urgencias con unidades mviles perfectamente


dotadas para atencin in situ y traslados desde el lugar donde se haya
producido la urgencia hasta el hospital.

2.5. rdenes de prioridad en la atencin.

La prioridad de la atencin debe ser valorada por el personal sanitario siempre


dentro del mbito exclusivo de sus competencias y desde un punto de vista
objetivo y global; y no subjetivo y personal.

El personal facultativo podr priorizar la atencin a un paciente cuando le


deriva a otra unidad o servicio si cursa su peticin como urgente. En este caso,
se sigue un tratamiento especial, ya que el mdico considera que la orden debe
realizarse lo antes posible. Quien determina ahora la prioridad entre unas
rdenes urgentes y otras es el servicio que recibe la peticin.

Dentro de los diferentes servicios que se prestan en un centro asistencial,


aqul que requiere una mayor priorizacin en la atencin es el servicio de
urgencias debido a que es en ste donde se presentarn las situaciones ms
crticas.

El personal sanitario debe priorizar exclusivamente en su mbito de


competencia y segn la urgencia que requiera cada actuacin.

Es muy importante recordar que, a pesar de que el personal auxiliar y de


enfermera puede tener su propio criterio, siempre deber seguir las
indicaciones del personal facultativo

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3. Archivo de la documentacin.
El archivo es el espacio fsico donde se guardan ordenadas todas las historias
clnicas de las personas que han sido atendidas en un centro asistencial.

Sus funciones son:

- Archivar las historias clnicas que llegan, as como conservar las ya existentes
manteniendo un orden generalizado;

- Revisin y rescate de documentacin, empleando para ello el menor tiempo


posible;

- Suministro de las historias clnicas solicitadas a los diferentes servicios;

- Realizacin de estadsticas.

3.1. Mtodos de archivo.

El proceso a seguir para archivar la documentacin de un paciente es:

Apertura de historia clnica. Cada paciente contar con una carpeta que
contendr su historia clnica. En la portada de sta se registrar con claridad el
nombre del paciente y su nmero de historia.

Archivo de consulta o planta. En estos archivos se colocan las historias clnicas


de los pacientes mientras estn siendo tratados en una consulta o en una
planta de un centro hospitalario.

En las plantas hospitalarias, la carpeta del paciente permanecer en ella


durante toda la estancia del enfermo para poder ir adjuntando diariamente los
datos referentes a la evolucin, tratamiento y pruebas diagnsticas del mismo.

En el caso de las consultas, la carpeta permanecer all solamente el da en


que est previsto que se produzca la visita del paciente. Cuando el nmero de
pacientes es reducido, adems del archivo con la historia clnica, puede existir
en la consulta un pequeo fichero de pacientes donde slo se recogen los
datos personales que pueden ser interesantes para, por ejemplo, contactar con
el enfermo.

Archivo central. En l se encuentran todas las historias clnicas de los


pacientes que hayan pasado alguna vez por ese centro asistencial. Se ubica en
una habitacin dedicada exclusivamente a ello. Cuando el enfermo es dado de
alta, la historia pasa desde el archivo de planta al archivo central, que se divide,
a su vez, en dos partes:

- Archivo actual: contiene las historias clnicas abiertas durante un perodo


destiempo de entre 5 y 10 aos.

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- Archivo histrico: contiene historias clnicas cuyos titulares no vienen a la
consulta desde hace 10 aos.

La distincin entre archivo actual y archivo histrico se hace para agilizar la


bsqueda de historias clnicas, ya que si todas se conservaran en el mismo
lugar el volumen de las mismas sera tal que se ralentizara mucho el proceso
localizacin de una de ellas

3.1.1. Proceso de archivado.

Este proceso es diferente segn el tipo de archivo en el que nos encontremos:

Carpeta de historia clnica. Las diferentes hojas de la historia clnica siguen un


orden que viene determinado por cada centro de asistencia. Un ejemplo de
ordenacin de carpeta sera este:

- Datos personales del paciente y nmero de historia. stos van escritos sobre
la misma carpeta.

- Hoja de tratamiento.

- Hoja de evolucin.

- Registros de enfermera.

- Pruebas diagnsticas.

Si hay ms de una hoja de cada uno de estos documentos, se seguir un orden


cronolgico.

Archivo de consulta. Segn la poltica de cada centro asistencial, las carpetas


se ordenarn:

- Segn la agenda de citas de la consulta.

- Segn el nmero de historia.

- Por orden alfabtico segn los apellidos de los pacientes

Archivo de planta. En las plantas de los hospitales se ordenarn las carpetas


por nmero de habitacin. En caso de que exista ms de una cama por
habitacin, se ordenarn por nmero de cama.

Archivo central. En el archivo central las carpetas se podrn ordenar por


apellidos del paciente o por nmero de historia.

Por apellidos. El archivo estar dividido en tantas secciones como letras del
abecedario, de forma que cada historia clnica se archivar en una u otra
seccin segn la primera letra del primer apellido del paciente. Dentro de cada

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seccin, las carpetas se irn clasificando por orden alfabtico segn la segunda
letra, tercera, etc., del primer apellido.

En caso de que haya ms de un paciente con el primer apellido igual, la


clasificacin se har de la misma forma pero ordenando tambin segn el
segundo apellido.

Por nmero de historia. En este caso debemos diferenciar dos posibilidades:

. Clasificacin secuencial: consiste en archivar las carpetas correlativamente


segn el nmero de la historia.

. Clasificacin digito-terminal: segn este mtodo las historias se ordenan por


sectores y subsectores. El archivo est dividido en cien sectores que van del 00
al 99, incluyendo en cada uno de ellos las historias cuyos dos ltimos nmeros
coincidan con el sector. A su vez, cada sector est dividido en rdenes de
magnitud; esto es, 10, 100, 1000,10000, etc. Por ejemplo, la historia 5032 se
encontrar en el sector 32, subsector 1000; y la historia 30843 estar en el
sector 43, subsector 10000.

3.1.2. Aplicaciones informticas para archivo de documentacin


sanitaria.

Los grandes avances que se van produciendo en el campo de la informtica,


as como las ventajas que se derivan del uso de esta herramienta (ahorro de
tiempo y personal para conseguir las historias, ahorro de espacio, facilidad para
incorporar los datos, facilidad para compartir historias, etc.), hacen que se vaya
implantando cada vez ms en los sistemas de gestin de los centros
asistenciales. Adems, presenta otras ventajas adicionales:

- Lo que se introduzca en la historia de un paciente no se puede borrar, de


modo que se evita la prdida de datos, de anlisis, etc.;

- Permite interconectar, gracias a Internet, diferentes centros asistenciales de


modo rpido y fcil, favoreciendo as la comunicacin interasistencial. De
hecho, hoy en da hay ya redes a nivel nacional e incluso internacional para,
por ejemplo, la donacin de rganos.

Pero, a la vez que ventajas, tambin presenta inconvenientes, como son los
fallos informticos y elctricos que originan prdidas de historias, imposibilidad
de dar servicio en determinados momentos, etc.

La instauracin de esta herramienta en los centros asistenciales y hospitales es


incipiente; tanto es as que algunos an no disponen de ella. Adems, es un
proceso lento en lo que a su puesta en marcha se refiere, pues requiere el
introducir en el sistema todas las historias, datos, etc. existentes.

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